Атрезия кишечника. Атрезия и стеноз тонкой кишки

Содержание статьи:

Каждая мама знает, что такое колики в животе у новорождённого малыша. Порой болезненное состояние крохи утомляет родителей и приводит к безысходности. Многие думают, что подобное не является отклонением от нормы - через это проходит каждый маленький ребёнок. Необходимо просто набраться терпения, малыш подрастёт и всё вскоре пройдёт. Но на самом деле нужно внимательно присмотреться к крохе, ведь очень часто под обычными коликами в животе могут скрываться серьезные заболевания. Одним из таких недугов является кишечная непроходимость.

Это вид патологии, в результате которой неправильно происходит процесс продвижения съеденной пищи в ЖКТ. У детей заболевание чаще всего бывает врожденным и в 25 % случаев формируется ещё на этапе внутриутробного развития.

Причиной развития кишечной непроходимости является неправильное формирование органов пищеварения. Например, удлинение определённого участка кишечника или сужение его просвета (стеноз), аномальное сужение, заращение или отсутствие естественных каналов и отверстий в организме. В этом случае, патология определяется как «атрезия». Можно сказать, что одно заболевание провоцирует другое. Более подробно о кишечной непроходимости у новорождённых поговорим дальше.

Причины кишечной непроходимости у новорождённых

• Пилоростеноз - является сужением одного из отделов желудка. При данной патологии нарушается поступление пищи, а именно молока в желудок малыша, о чем свидетельствует обильное срыгивание после еды, в виде фонтанообразной рвоты.
• Дефекты соседних органов, например, поджелудочной железы.
• Опухоль , образовавшаяся в просвете кишечника, провоцирует формирование и развитие так называемой обтурационной непроходимости.
• Гельминты вызывают обе формы непроходимости: частичную и полную. Наличие в организме гельминтов приводит к выделению токсинов, что и вызывает боли разной интенсивности.
• Перенесённая операция. Показанием для хирургического вмешательства является спаечный процесс в том же отделе брюшной полости. У новорождённых такое бывает редко, чаще - у старших детей.
• Инвагинация. Сталкиваются с ней, как новорождённые, так и старшие дети грудного возраста. Под данным понятием стоит понимать патологию, при которой часть одной кишки врастает в другую. Статистика показывает, что нарушение более распространено среди мальчиков. Стоит отметить, что чаще инвагинация проявляется у детей до года жизни.
• Неправильная перистальтика в органах кишечника у маленьких детей. Это связано с низким уровнем калия в крови. Врачи называют явление «динамической непроходимостью».
• Копростаз - данное понятие подразумевает собой скопление каловых масс в кишечнике.

Симптомы и формы кишечной непроходимости у новорождённых

1. Острая. В данном случае, возникает схваткообразная боль в животе. Она может резко исчезать после нескольких минут, затем ощущения становятся более интенсивными и повторяются примерно каждые 10 мин. Это объясняется тем, что несмотря на задержку пищи в кишечнике, организм всё же пытается выполнять свои функции. Происходит процесс сокращения стенок кишечника, который пытается продвинуть всё содержимое в нём дальше. Именно из-за этого и возникают боли в животе. Острую непроходимость могут характеризовать и другие симптомы. Например, вздутие живота и задержка газов, тошнота и рвота, которая вначале происходит в результате нарушений всех процессов в кишечнике, а потом продолжается из-за интоксикации организма.
2. Хроническая. Нередко непроходимость кишечника у новорождённых может перерастать в хроническую форму. Сильно выраженных симптомов здесь нет. Врач может заподозрить такую форму болезни, если ребёнок по каким-то причинам не набирает в весе. Иногда появляется тошнота и рвота с примесями жёлчи, частые вздутия живота, особенно в верхней части.
3. Рецидивирующая. Причиной появления рецидивов при данном заболевании является заворот отдельных участков толстого кишечника. Также они могут возникать из-за возможного ущемления внутренних грыж и т.д. Появляются те же классические симптомы: внезапные боли в области живота, тошнота, рвота и запор. Единственная разница в том, что все вышеперечисленные симптомы могут внезапно появляться, усиливаться, а затем утихать.

Кишечная непроходимость у новорожденных: диагностика и лечение

Самый простой метод диагностики данного заболевания у маленьких детей - рентген обследование. На специальном оборудовании можно будет не только точно определить наличие заболевания, но и понять, на какой стадии оно находится. Однако, для полной диагностики этого недостаточно, ведь рентген не всегда показывает достоверную информацию. В таком возрасте у детишек (особенно недоношенных) часто возникают нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. В комплексе с рентгеном врач назначает дополнительное исследование - лапароскопию. Но учитывая то, что это всё-таки оперативное вмешательство (хотя и не большое), делают его только в исключительных случаях.

После определения диагноза, доктор выбирает тактику лечения, скорость которого напрямую влияет на результативность. Как правило, при врожденной непроходимости, единственный метод лечения в любом возрасте и на всех стадиях - это вмешательство хирурга. Вылечить данное заболевание таблетками невозможно. То же самое происходит и в случае наличия спаек, а также скопления кала в кишках. Чем раньше родители определят наличие проблемы и обратятся к специалисту, тем меньше последствий будет. Если упустить момент и довести состояние до омертвения кишки, то единственным вариантом будет удаление конкретного отрезка этого органа.

При обращении на начальном этапе, чаще всего, врач назначает курс консервативного лечения. Например, если у малыша заболевание произошло из-за гельминтов или динамической непроходимости, курс будет направлен на устранение основной причины:

1. Очистные клизмы для улучшения деятельность кишечника.
2. Зонды, вводимые в желудок. Они там находятся постоянно, это дает возможность снизить нагрузку на ЖКТ.
3. Препараты для повышения количества калия в организме.

Как делать массаж малышу при кишечных коликах, смотрите здесь:

Симптомы непроходимости кишечника зависят от ее уровня. При высокой кишечной непроходимости рано возникает рвота (рвота с примесью желчи - всегда тревожный симптом). Вздутие живота обычно выражено незначительно. Наоборот, низкая кишечная непроходимость проявляется после первого дня жизни, когда возникает резкое вздутие живота и рвота. На непроходимость кишечника указывает отсутствие отхождения мекония.

2. Как проводится дифференциальный диагноз непроходимости кишечника у новорожденных?

Осматривают область заднего прохода, чтобы исключить его атрезию. Затем производят обзорную рентгенографию брюшной полости. Степень наполнения кишечника газом зависит от уровня непроходимости. Попыток дифференцировать непроходимость тонкой и толстой кишки не предпринимают.

а) Высокая непроходимость (газа в кишечнике мало) :
- Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки.
- Незавершенный поворот кишечника с заворотом средней кишки.
- Атрезия тощей кишки.

б) Низкая непроходимость (газа в кишечнике много) :
- Атрезия подвздошной кишки.
- Мекониальный илеус или мекопиальпая пробка.
- Болезнь Гиршпрунга

3. В каких случаях показано контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта?

При перитоните или наличии свободного газа в брюшной полости незамедлительно производят диагностическую лапаротомию. При незавершенном повороте кишечника контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выявляет отсутствие типичной подковообразной формы двенадцатиперстной кишки; переход ее в тощую происходит в правом верхнем квадранте живота. Петли тонкой кишки расположены справа внизу.

Нередко имеется расширение двенадцатиперстной кишки с уровнем жидкости. При атрезии двенадцатиперстной кишки видна растянутая двенадцатиперстная кишка, оканчивающаяся слепо. Ирригоскопия оказывает большую помощь в диагностике непроходимости толстой кишки, а при мекопиальиом илеусе - даже терапевтическое воздействие.

Данные ирригоскопии по типу непроходимости :
а) Атрезия подвздошной кишки . Микроколоп; заброса бария в терминальную часть подвздошной кишки нет.
б) Мекониальный илеус . Микроколоп; заброс бария в терминальную часть подвздошной кишки с дефектами заполнения.
в) Мекониальпая пробка . Толстая кишка нормальных размеров; крупные дефекты наполнения в левой ее половине.
г) Болезнь Гиршпрунга . Сужение прямой и сигмовидной кишок; расширение проксимальных отделов толстой кишки.

4. Какова клиническая картина атрезии тощей кишки? Чем отличается атрезия двенадцатиперстной кишки от атрезии тощей?

Атрезия желудочно-кишечного тракта может локализоваться па любом уровне: в двенадцатиперстной кишке (50%), тощей (45%) или толстой (5%). Атрезия двенадцатиперстной кишки обусловлена тем, что на 8-10 неделе внутриутробного развития не произошла ее реканализация. Причина атрезии тощей и толстой кишок - нарушения внутриутробного развития сосудов брыжейки.

а) При атрезии двенадцатиперстной кишки первым симптомом бывает рвота с примесью желчи (в 85% случаев атрезия локализуется ниже фатерова соска). В первый день жизни значительного вздутия живота нет. Приблизительно в 25% случаев атрезии двенадцатиперстной кишки сопутствует трисомия 21-й хромосомы. Классический признак атрезии двенадцатиперстной кишки - два газовых пузыря на обзорной рентгенограмме брюшной полости - растянутый желудок и верхняя часть двенадцатиперстной кишки.

При стенозе двенадцатиперстной кишки или незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки газ обнаруживается и в тонкой кишке. В таком случае необходима контрастная рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для исключения незавершенного поворота кишечника с заворотом средней кишки. Для коррекции атрезии двенадцатиперстной кишки накладывают дуоденодуоденальный анастомоз.

б) При атрезии тощей кишки рвота с примесью желчи и умеренное или резкое вздутие живота возникает на второй-третий день жизни. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет растянутые кишечные петли с уровнями жидкости; ирригоскопия - микрокодов. Заброса бария в растянутые кишечные петли нет. С другими пороками развития атрезия тонкой кишки сочетается редко. Для коррекции атрезии накладывают анастомоз конец в конец с ограниченно резекцией кишки или без нее.

в) При атрезии толстой кишки рвота с примесью желчи возникает после второго дня жизни; имеется умеренное или резкое вздутие живота. Меконий не отходит. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются растянутые кишечные петли с уровнями жидкости, указывающие на низкую кишечную непроходимость; при ирригоскопии - микрокодов, причем толстая кишка как бы “обрезана”. Приблизительно в 20% случаев атрезия толстой кишки сочетается с пороками развития сердца, костно-мышечной системы, стенки живота, других отделов желудочно-кишечного тракта. Для устранения атрезии толстой кишки делают ее ограниченную резекцию с наложением первичного анастомоза.

5. Клиническая картина незавершенного поворота кишечника с заворотом средней кишки. Показано ли при нем экстренное хирургическое вмешательство?

На 6-12 неделе внутриутробного развития кишечник выходит из брюшной полости, растет, а затем возвращается в нее, поворачиваясь при этом против часовой стрелки, и фиксируется. При незавершенном повороте кишечника нарушается процесс его поворота и фиксации. Последняя происходит неправильно, вследствие чего узость основания брыжейки предрасполагает к завороту кишки. Вращения средней кишки вокруг снабжающей ее кровью верхней брыжеечной артерии (незавершенный поворот кишечника с заворотом средней кишки) приводит к обструкции кишки с нарушением кровообращения (странгуляционной непроходимости).

В связи с угрозой ишемии кишки показано экстренное хирургическое вмешательство. Промедление грозит некрозом всей средней кишки и смертью. При незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки у здорового до того новорожденного или у более старшего ребенка, не имеющего в анамнезе хирургических операций, возникает рвота с примесью желчи, вздутие живота и шок той или иной степени. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет два газовых пузыря и газ в дистальной части тонкой кишки.

При тяжелом состоянии ребенка никакие другие исследования не нужны. Показана лапаротомия. Если диагноз вызывает сомнения, а состояние ребенка стабильное, производят контрастное рентгенологическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Ирригоскопия не показана. Она позволяет диагностировать незавершенный поворот кишечника, но исключить заворот средней кишки с ее помощью невозможно. При лапаротомии производят коррекцию незавершенного поворота кишечника с резекцией тонкой кишки или без нее, в зависимости от тяжести ишемического повреждения кишки.

6. Что такое мекониальный илеус? Чем он отличается от мекониалыюй пробки?

а) Мекониальный илеус представляет собой закупорку терминального отдела подвздошной кишки вязким липким меконием. Почти всегда мекониальный илеус связан с муковисцидозом, хотя описаны его случаи у недоношенных в отсутствие муковисцидоза. Муковисцидоз наследуется аутосомно-рецессивно. В результате трех основных парных делений на 7-й хромосоме нарушается транспорт хлоридов в апикальных мембранах эпителиальных клеток. Сочетание повышенной вязкости слизи, образуемой измененными железами слизистой кишечника с недостаточностью поджелудочной железы приводит к повышению вязкости мекония и закупорке им просвета терминальной части подвздошной кишки. У 15% новорожденных с муковисцидозом развивается мекониальный илеус.

На 2-3-й день жизни возникает непереносимость пищи, рвота с примесью желчи и вздутие живота. Живот при пальпации мягкий, тестоватый. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны многочисленные расширенные кишечные петли без уровней жидкости (низкая кишечная непроходимость), иногда нижний правый квадрант живота имеет вид матового стекла (симптом Нейхаузера). Ирригоскопия выявляет микрокодов и многочисленные мелкие дефекты наполнения в терминальной части подвздошной кишки (густой меконий). В противоположность большинству форм кишечной непроходимости у новорожденных, при мекониальном илеусе к хирургическому вмешательству прибегают только при неэффективности консервативного лечения, сочетанию с другими пороками развития (например, атрезией кишки) или осложнениях (завороте или перфорации кишки).

При неосложненном мекониальном илеусе в 60% случаев эффективны клизмы с амидотризоатом натрия (гастрографин) и промывания прямой кишки. Цель хирургического вмешательства, если оно показано, - удаление мекония, закупоривающего кишку, путем ее ограниченной резекции или энтеростомии с эвакуацией мекония и промывания дистальной части кишечника.

б) При мекониальной пробке имеет место закупорка толстой кишки густым меконием. В отличие от мекониального илеуса мекопиальная пробка редко (менее чем в 5% случаев) связана с муковисцидозом. Иногда она наблюдается при болезни Гиршпрунга, поэтому при ней обязательно делают аспирационную биопсию прямой кишки, чтобы исключить последнюю. Кроме того, всем больным определяют концентрацию хлоридов в ноте или проводят генетическое исследование для исключения муковисцидоза.

7. Что такое болезнь Гиршпрунга и энтероколит Гиршпрунга?

Нейроны, иннервирующие кишечник, происходят из нервного гребня. На 5-12-й неделях беременности клетки нервного гребня мигрируют в краниальном и каудальном направлении и рассеиваются в стейке кишки (в мышечном слое они образуют сплетение Ауэрбаха, в подслизистом - Мейсснера). Болезнь Гиршпрунга - следствие нарушения миграции клеток нервного гребня, из-за которого интрамуральные нервные сплетения кишечника не развиваются. Неполноценность иннервации приводит к повышению тонуса толстой кишки и ее непроходимости, скорее функциональной, чем механической.

Обычно болезнь Гиршпрунга наблюдается как изолированный порок развития, по у 10% больных имеется трисомия 21-й хромосомы. У новорожденных с болезнью Гиршпрунга наблюдается нарастающее вздутие живота, рвота, замедленное отхождение мекония или его отсутствие в первые 48 часов жизни. В более старшем возрасте характерны постоянные запоры, вздутие живота, истощение. Объективный осмотр выявляет только резкое вздутие живота. Рентгенологические данные указывают на низкую кишечную непроходимость. Ирригоскопия облегчает диагноз.

Так как болезнь Гиршпрунга поражает наиболее дистальные отделы всегда, а проксимальные - в различной степени, при ирригоскопии выявляется спастическое сокращение прямой и сигмовидной кишок и расширение проксимальных отделов толстой кишки. В пользу диагноза болезни Гиршпрунга свидетельствует замедленная (более 24 часов) эвакуация контрастного вещества. Аганглиоз, выявленный при аспирационной биопсии прямой кишки, подтверждает диагноз. Хирургическая коррекция заключается в резекции пораженного аганглиозом сегмента (прямой кишки и дистальных отделов ободочной) с наложением анастомоза.

Энтероколит Гиршпрунга возникает вследствие застоя кишечного содержимого, избыточного размножения бактерий и повреждения слизистой. В отсутствие лечения он может быстро прогрессировать, приводя к сепсису, шоку и даже летальному исходу (в 10% случаев). В большинстве случаев он развивается у неоперированных больных, но иногда встречается и после радикальной хирургической операции.

8. Что такое инвагинация? Какова терапевтическая тактика при ней?

Инвагинация представляет собой внедрение проксимального отрезка кишки в просвет дистального. Инвагинация кишки приводит к ее отеку, нарушению кровообращения и обструкции. Около 2/3 случаев инвагинации наблюдается у детей до 2 лет. Очевидно, это обусловлено идиопатической гипертрофией лимфоидной ткани терминальной части подвздошной кишки с ее внедрением в слепую (илеоцекальная инвагинация).

Об инвагинации следует подумать, если у здорового до того ребенка 6-9 месяцев появляются схваткообразные боли в животе, рвота и кровянистый стул. Живот обычно вздут. В правом нижнем квадранте или в средней части живота пальпируется объемное образование или возникает ощущение пустоты в правой подвздошной области (симптом Данса (Dance)). При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживаются симптомы низкой кишечной непроходимости или объемного образования в правом нижнем квадранте живота. Введение в прямую кишку бария или воздуха используется не только с диагностической, но и с лечебной целью.

Ирригоскопия выявляет непроходимость толстой кишки. В вышележащий отдел кишечника барий не попадает. Расправление инвагинации путем осторожного повышения гидростатического давления бариевой взвеси (резервуар с пей поднимают не более чем на 30 см) или давления воздуха (не выше 120 см водного столба) бывает успешным в 90% случаев. При клинической картине сепсиса или перитонита такое расправление противопоказано из-за риска перфорации кишки. Если попытка гидростатического расправления не удалась, показана лапаротомия и ручное расправление. Реже возникает необходимость в резекции кишки и наложении анастомоза. В 5% случаев наблюдается рецидив инвагинации.

P.S. Данса симптом (J.B.H. Dance, 1797-1832, франц. врач) - ощущение пустоты, возникающее при пальпации в правой подвздошной области; признак илеоцекальной инвагинации, обусловленный перемещением инвагинированного участка кишки в правое подреберье.

9. Какие пороки развития не всегда вызывают кишечную непроходимость у новорожденных и остаются недиагностированными?

Хотя в большинстве своем эти пороки диагностируются в первую педелю или в первый месяц жизни, все они, кроме атрезии кишки, могут остаться недиагностированными до старшего детского и даже взрослого возраста.

а) Стеноз двенадцатиперстной кишки . В отличие от атрезии при стенозе имеется только сужение кишки, а не полная обструкция. В первые годы жизни, пока ребенок получает молоко, молочные смеси или кашицеобразную пищу, оно может не проявляется. При перемежающихся болях в животе и симптомах обструкции выхода из желудка показано контрастное рентгенологическое исследование верхних отделах желудочно-кишечного тракта, особенно детям с трисомией 21-й хромосомы.

б) Незавершенный поворот кишечника . В 1/3 случаев незавершенный поворот кишечника диагностируется после первого месяца жизни. Он сопровождается перемежающимися болями в животе и обычно диагностируется при контрастном рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При возникновении кишечной непроходимости у детей, не подвергавшихся хирургическим вмешательствам в брюшной полости, следует подумать о незавершенном повороте кишечника с заворотом средней кишки.

в) Мекониальный илеус . Дети с муковисцидозом часто страдают запорами. Сочетание запоров и болей в правом нижнем квадранте живота указывает па низкую кишечную непроходимость. Клизма с амидотризоатом натрия используется не только с диагностической, по и с лечебной целью.

г) Болезнь Гиршпрунга . В 1/3 случаев заболевание диагностируется в возрасте старше 1 года. Длительные запоры, не поддающиеся лечению, являются показанием к биопсии прямой кишки, особенно у больных с трисомией 21-й хромосомы. Инвагинация. В 1/3 случаев инвагинация возникает после 2 лет жизни. У 1/3 больных с инвагинацией старше 2 лет имеются предрасполагающие к ней патологические изменения (полип, опухоль, гематома, дивертикул Меккеля).

Тонкий кишечник принимает участие не только в процессах пищеварения, как это может показаться простому обывателю. Кроме переваривания и всасывания веществ, попадающих в организм вместе с пищей, на кишечник возлагается еще и эндокринная функция. Клетки кишечника способны синтезировать пептидные гормоны, такие как кишечный глюкагон, секретин, некоторые виды пептидов и полипептидов, мотилин, панкреозимин и др. В свою очередь гармоны, синтезируемые кишечником, обеспечивают регуляцию деятельности системы пищеварения и других систем организма. Кроме этого, кишечник играет далеко не последнюю роль в иммунных процессах. Также как костный мозг, лимфатические узлы, селезенка и слизистая оболочка бронхов он выполняет функцию источника иммуноглобулинов. Помимо этого в кишечники присутствуют различные субпопуляции Т-лимфоцитов, ответственные за реализацию клеточного иммунитета. Исходя из этого, становится понятным, какой серьезный вред организму могут нанести патологии кишечника, вызывающие сбои в его работе. И одной из таких патологий является атрезия тонкой кишки – врожденное заболевание тонкого кишечника. Атрезия тонкого кишечника обнаруживается у 1 на 1 300-1 500 новорожденных детей. Очень часто атрезии сопутствует нарушение процесса кишечного вращения. Для тонкого кишечника наиболее характерными являются такие формы атрезии, при которых образуется фиброзный тяж или обнаруживается полное разобщение слепых концов, имеющих дефект брыжейки. Во втором случае около 50% пациентов имеют внутриутробный заворот кишок и адгезивный перитонит.

Причины возникновения атрезии тонкой кишки могут быть разными. Возникновение атрезии может быть связано с различными факторами, среди которых следует отметить:
- Внутриутробные заболевания плода, в частности внутриутробная странгуляция и внутриутробный перитонит;
- Воздействие эндогенных и экзогенных факторов. Речь идет о применение матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, а также о проникновении возбудителей инфекций сквозь плаценту, в частности листериоза;
- Наследственная предрасположенность;
- Преждевременные роды.

Виды атрезий тонкой кишки

В зависимости от особенностей заболевания на сегодняшний день существует 4 типа атрезий тонкого кишечника. Первый тип атрезий подразумевает наличие тонкой мембраны в кишке. Чаще всего такая мембрана не единична, то есть кишка разделяется множественными мембранами. Второй тип атрезии тонкой кишки представляет собой наличие длинного плотного канатика, расположенного между слепыми краями кишки. При третьем типе атрезий выявляется полное отделение двух слепых краев кишки. Четвертый тип атрезий характеризуется отсутствием большей частью проксимального отдела, за счет атрезии двенадцатиперстной и тощей кишки. Тонкая кишка при данном типе атрезии выглядит как очищенная кожура дольки яблока.

Клиническая картина заболевания и симптомы

Самым первым симптомом наличия атрезии тонкой кишки является рвота, которая в большинстве случаев наступает еще до начала вскармливания новорожденного. При этом в рвотных массах может содержаться желчь, а чуть позже и фекальные массы. Рвотные массы при атрезии тонкого кишечника имеют ярко выраженный зловонный запах. Кроме рвоты, у пациента может отмечаться незначительное вздутие живота в верхней части, при наличии высокой атрезии. Сильным вздутием живота сопровождается низкая атрезия. В случаях наличия вздутия живота у новорожденного сразу после рождения, существует вероятность обнаружения мекониевой непроходимости кишечника, либо же перитонита, сочетаемого с атрезией подвздошной или тощей кишок. При этом может быть видна перистальтика тонкого кишечника, а также раздутые петли кишечника.

Диагностика атрезии тонкого кишечника

Для диагностирования этого заболевания используется рентгенологическое исследование. На обзорном снимке органов, размещенных в брюшной полости, хорошо просматриваются множественные уровни жидкости в верхней части и затемнения в нижней. В зависимости от уровня атрезии, картина на снимке может иметь характерные особенности: чем ниже уровень атрезии тонкой кишки, тем шире уровни и тем больше их количество. Дифференциальная диагностика проводится при паретической динамической кишечной непроходимости, которая возникает чаще всего у новорожденных вследствие инфекционного токсикоза, независимо от его этиологии. Характерной особенностью паретической непроходимости является ослабление перистальтики. В этом случае на рентгеновских снимках видны множественные уровни жидкости, в которых можно увидеть большое количество газа. При помощи динамического рентгеноконтрастного обследования выявляется пассаж контрастного вещества, что позволяет отклонить диагноз механической непроходимости.

Лечение атрезии тонкой кишки

Больным с диагнозом атрезия тонкой кишки показано проведение операции. Перед операцией необходимо провести специальную подготовку пациента, длительность которой может зависеть от степени дегидратации. Сама операция по удалению атрезии представляет собой верхнюю поперечную лапаротомию, которая позволяет обнаружить пораженные заболеванием участки кишки по всей длине кишечника. Во время операции проводится резекция участков кишки, где обнаруживается атрезия, и соединение участков кишечника при помощи однорядных П-образных швов атравматическими хирургическими иглами.

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Способ осуществляется следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки и в его просвети до илеоцекального угла помещают микрокатетер. После резекции расширенной части приводящий отдел тонкой кишки анастомозируют в бок отводящего, отступя 6 - 8 см от его конца, который выводят на переднюю рюшную стенку через отдельный разрез в виде кишечной стомы. В послеоперационном периоде, начиная с 2 - 3 сут., ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки. Смесь вводят в течение 5 - 10 дней до появления самостоятельного стула. Введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому. 4 ил.

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных. Среди причин врожденной кишечной непроходимости, требующей хирургического лечения в первые дни жизни, атрезия тонкой кишки наблюдается в 42% случаев. Послеоперационная летальность при этом пороке развития по данным как отечественных, так и зарубежных авторов превышает 50% Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения этой патологии. В монографии "Хирургическая гастроэнтерология детского возраста" (А.Г. Пугачев. М. Медицина, 1982, с. 288) на с. 121 и 122 описан способ лечения атрезии тонкой кишки, который осуществляется следующим образом. После лапаротомии петли тонкой кишки выводятся в рану. Расширенный приводящий отдел тонкой кишки (фиг. 1, позиция 1) резецируется на протяжении 10 15 см. Отводящая кишку (фиг. 1, позиция 2) после отсечения слепого конца промывается теплым изотоническим раствором. Затем между приводящим и отводящим отделами тонкой кишки накладывается прямой анастомоз "конец в конец". Этот способ обладает следующими недостатками. Во -первых, несмотря на резекцию дистального конца приводящей кишки остается значительное несоответствие между его диаметром и диаметром отводящей кишки, что значительно затрудняет наложение анастомоза по типу "конец в конец". Во -вторых, этот способ не учитывает нарушение моторно -эвакуаторной функции отводящей кишки, которая не функционировала в период внутриутробного развития с момента формирования атрезии. Наложение прямого анастомоза с функционально неполноценной, а в ряде случае гипоплазированной отводящей кишкой может привести к несостоятельности этого анастомоза и развитию перитонита. Известен способ лечения атрезии кишки, который заключается в выведении на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной стомы приводящего (фиг. 2, позиция 1) и отводящего (фиг. 2, позиция 2) отделов тонкой кишки после предварительной резекции их слепых концов ("Оперативная хирургия", под редакцией проф. Литтманна, Академия наук Венгрии, Будапешт: с. 477 и 478). Этот способ является операцией выбора при тяжелом состоянии ребенка, когда выполнение радикального хирургического вмешательства противопоказано. Недостатком этого способа является то, что, устраняя непроходимость кишечника, он не восстанавливает непрерывность желудочно -кишечного тракта. В ближайшем послеоперационном периоде эти дети требуют дополнительное вмешательство, направленное на соединение приводящего и отводящего отделов тонкой кишки. Прототипом изобретения является способ лечения атрезии тонкой кишки. Этот способ заключается в резекции расширенной части приводящего отдела тонкой кишки и наложения Т -образного анастомоза конец приводящего отдела (фиг. 3, позиция 1) в бок отводящего (фиг. 3, позиция 2), отступя 10 см от его слепого конца. Затем слепой конец отводящей кишки резецируется и выводится на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В зарубежной литературе этот способ известен как операция Бишоп-Коопа. Энтеростома при этом способе лечения выполняет декомпрессирующую функцию, снижая внутрипросветное давление в зоне анастомоза, и тем самым предупреждает его несостоятельность. Недостатком этого способа является то, что восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящего отдела тонкой кишки происходит в течение длительного времени и может приводить к значительный потерям кишечного содержимого через Т-образную стому, мацерации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка. Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении атрезии тонкой кишки, обусловленных длительной потерей кишечного содержимого через стому. Эта цель достигается путем введения в послеоперационном периоде в просвет отводящего отдела тонкой кишки через микрокатетер глюкозо-полиглюкиновой смеси, обладающей высокой осмотической и гидрофильной активностью. Осуществление способа поясняется на фиг. 4. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию. Резецируют слепой конец отводящего отдела тонкой кишки на протяжении 2 3 см. В просвет отводящего отдела на всем его протяжении до илеоцекального угла помещают микрокатетер (фиг. 4, позиция 1) диаметром 2 мм с боковыми отверстиями, располагающимися на расстоянии 10 см друг от друга. Затем резецируют расширенную часть приводящего отдела тонкой кишки на протяжении 10 15 см. После этого приводящий отдел (фиг. 4, позиция 2) анастомозируют в бок отводящего отдела (фиг. 4, позиция 3), отступя 6 8 см от его конца. Конец отводящего отдела тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез и формируют кишечную стому (фиг. 4, позиция 4). Лапаротомную рану послойно ушивают. Катетер фиксируют к коже передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде, начиная с 2 3 сут. ежедневно в просвет отводящей кишки вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40% глюкозы и 33% полиглюкина. Оба препарата разрешены к использованию в клинической практике. Количество вводимой смеси соответствует объему просвета отводящего отдела тонкой кишки, который определяется по формуле V ПR 2 x L, где П постоянная3,14; R радиус просвета отводящей кишки; L длина отводящего отдела тонкой кишки. 40% -ный раствор глюкозы обладает высокой осмотической активностью (1000 мосмоль/л). Вследствие этого жидкая часть плазмы из кровеносного русла (осмотическая активность плазмы 310 мосмоль/л) поступает в просвет отводящей кишки и диаметр последней увеличивается в 1,5 2 раза. Полиглюкин, обладая высокой гидрофильностью, препятствует обратному всасыванию воды и удерживает вышедшую в просвет кишки жидкость длительное время. Проводимые ежедневные "тренировки" отводящей кишки способствуют более быстрому восстановлению ее моторно-эвакуаторной функции. Заявляемый способ апробирован в клинике детской хирургии РГМУ у больных с атрезией тонкой кишки. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Б. история болезни N 5958/432, мальчик, поступил в клинику детской хирургии на 2-е сут. после рождения с диагнозом: Врожденная полная кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена правосторонняя трансректальная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружена атрезия тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейца. Слепой конец приводящего отдела тонкой кишки расширен до 3,5 см в диаметре. Дистальный отдел спавшийся диаметром до 6 мм и длиной около 35 см. Слепой конец отводящей кишки резицирован и в его просвет введен микрокатетер до илеоцекального угла. Затем приводящая кишка после резекции ее расширенной части анастомозирована в бок отводящей, отступя 7 см от ее конца. Конец отводящей кишки выведен на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области в виде кишечной стомы. На 2-е сут. после операции через катетер в отводящий отдел тонкой кишки начато введение глюкозо-полиглюкиновой смеси в количестве 10 мл, что соответствовало объему просвета кишки (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cм 3). На 8-е сут. после операции количество отделяемого по стоме значительно уменьшилось, появился самостоятельный стул и катетер из просвета отводящей кишки удален. На 14-й день послеоперационного периода стома перестала функционировать, стул самостоятельный 3 4 раза в сут. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. Таким образом, глюкозо-полиглюкиновая смесь вводиласьв просвет отводящей кишки в течение 7 сут. после операции до восстановления ее моторно-эвакуаторной функции, о чем свидетельствовало появления у ребенка самостоятельного стула. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: введение в просвет функционально неполноценного отводящего отдела тонкой кишки глюкозо-полиглюкиновой смеси в послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению его моторно-эвакуаторной функции и тем самым предупреждает значительные потери кишечного содержимого через Т-образную стому, приводящие к развитию послеоперационных осложнений: мацирации кожных покровов вокруг стомы и истощению ребенка.

Формула изобретения

Способ лечении атрезии тонкой кишки у новорожденных, включающий резекцию участков тонкой кишки и наложение Т-образного анастомоза конца приводящего отдела тонкой кишки в бок отводящей с выведением свободного конца последней в виде стомы, отличающийся тем, что через стому в отводящий отдел тонкой кишки на всем его протяжении помещают микрокатетер, через который в послеоперационном периоде ежедневно вводят глюкозо-полиглюкиновую смесь, состоящую из равных объемов 40%-ного раствора глюкозы и 33%-ного раствора полиглюкина, в количестве, равном объему отводящей кишки, в течение 5 10 суток до появления самостоятельного стула.

Атрезия и стеноз тонкой кишки бывают разных форм. Чаще они локализуются в области подвздошной кишки. По частоте атрезия тонкой кишки среди других врожденных пороков развития кишечника занимает третье место. Один случай атрезии и стеноза тонкой кишки приходится на 8500 живых новорожденных.

Клиника и диагностика . Клиническая картина непроходимости тонкой кишки зависит от уровня непроходимости и при наличии стеноза - от степени сужения. При высокой тонкокишечной непроходимости клиническая картина будет близка к таковой непроходимости двенадцатиперстной кишки; при низкой непроходимости - к клинической картине непроходимости толстой кишки. Наиболее характерным симптомом для высокой атрезии тонкой кишки является рвота с примесью желчи и зелени, которая появляется вскоре после рождения ребенка и затем становится повторной, возникающей и после кормления, и между кормлениями. Живот увеличивается в объеме, особенно в верхней половине. Небольшое количество мекониевидного стула может отходить в первые дни, что иногда вводит в заблуждение в отношении диагноза полной тонкокишечной непроходимости.

При непроходимости в области подвздошной кишки, особенно в терминальной части подвздошной кишки, ранним симптомом будет отсутствие отхождения мекония. Из прямой кишки может выделяться небольшое количество белесоватой слизи, но мекония не будет. Рвота появляется к началу 2-х суток от рождения. Она так же, раз возникнув, больше не прекращается. Живот весь увеличен в объеме. Иногда кожные покровы лоснятся и становятся отечными. Это наблюдают при присоединении перитонеальных явлений.

При поступлении больного с подозрением на атрезию тонкой кишки в желудок вставляют постоянный зонд и промывают его до чистых вод. Ставят очистительную клизму для выяснения характера мекония. Полезно ставить очистительную клизму с 3 % раствором панкреатина для того, чтобы растворить возможную мекониевую пробку, которая также может вызывать клиническую картину непроходимости. В неясных случаях проводят пальцевое обследование прямой кишки для исключения атрезии ее.

12. Рентгенограмма новорожденного с тонкокишечной непроходимостью (описание в тексте)

Диагноз подтверждают при рентгенологическом обследовании. Кроме обзорной рентгенографии, произведенной в вертикальном положении новорожденного (в прямой и правой боковой проекциях), при которой выявляют уровни жидкости в расширенных петлях тонкой кишки и арки (рис. 12), производят ирригографию с бариевой взвесью либо йодолиполом. Ирригографию с контрастным веществом полезно производить только в том случае, если у ребенка не отходил меконий. Если меконий, даже в небольшом количестве, отходил, ирригография малоцелесообразна. В случае атрезии подвздошной кишки при ирригографии находят суженную толстую кишку и расширенные петли тонкой кишки (положительный симптом «тонкой» толстой кишки). Этот симптом является абсолютным подтверждением полной кишечной непроходимости. При подозрении на низкую тонкокишечную непроходимость не назначают контрастного рентгенологического исследования через рот, так как это удлиняет сроки диагностики порока развития.

Лечение оперативное. До операции проводят коррекцию водно-солевого обмена и нормализуют функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Операцию выполняют под наркозом и капельным переливанием жидкостей.

Операция заключается в наложении анастомоза «конец в конец» между приводящей и отводящей кишкой. После операции зонд из желудка не удаляют и систематически (каждые 3-4 ч) отмывают желудок 1 % раствором соляной кислоты до чистых вод. В первую неделю после операции новорожденный находится в основном на парентеральном питании. Питание начинают с 5-10 мл раствора глюкозы каждые 2 ч, в том случае, если в желудке полностью не будет застойного содержимого и функция желудочно-кишечного тракта восстановлена. Затем добавляют сцеженное грудное молоко дробно каждые 2 ч, начиная с 5-10 мл и постепенно увеличивая количество молока на каждое кормление. При рвоте вставляют постоянный желудочный зонд.

Швы после операции снимают на 9-10-й день. Если операция прошла без осложнений, ребенок впоследствии развивается соответственно здоровым детям.

Справка для операционной сестры . Минимальный набор инструментов и порядок операции аналогичны, как при мекониевом илеусе. Отличие заключается в том, что не производят промывание просвета кишки раствором панкреатина. Резецируют 10-12 см расширенного атрезированного конца тонкой кишки, расширяют суженный участок кишки и срезают конец его под углом. Накладывают анастомоз конец в конец. Дренирование брюшной полости обязательно.