Физикального обследования больных различного возраста. Физикальные методы исследования кардиологического пациента

Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребенка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).

При осмотре лица ребенка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта.

Осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

Особенности голоса, крика и плача ребенка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребенок делает первый глубокий вдох, расправляющий легкие, и громко кричит. Осиплость голоса отмечается при стенозирующем ларинготрахеите.

Осмотр зева

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребенка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.

У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.

Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму и участие вспомогательной мускулатуры вдыхании.

Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах легкого и бронхоэктазах с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстает.

Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорожденного возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.

Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания.

ЧДД (табл. 7-3) удобнее подсчитывать за I мин во время сна ребенка. При обследовании новорожденных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем младше ребенок, тем выше ЧДД. У новорожденного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.

Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3-3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старше года - 4 сердечных сокращения.

Пальпация

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность (рис. 7-9). Чем меньше возраст ребенка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.

Голосовое дрожание - резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично (рис. 7-10). Затем ребенку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.).

Перкуссия

При перкуссии легких важно, чтобы положение ребенка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто- нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку.

Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.

Непосредственная перкуссия - перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента.

Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки (рис. 7-І I).

- Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.

Так как межреберные промежутки у детей раннего возраста узкие (по сравнению со взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам (рис. 7-І2).

Определение границ легких

Определение высоты стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2-4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку (рис. 7-14а).

Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости лопатки по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу легких у детей дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки легких находятся за ключицами (см. рис. 7-146).

Определение нижних границ легких проводят по всем топографическим линиям (рис. 7-15). Нижние границы легких представлены в табл.7-4.

Подвижность нижнего края легких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края легкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация

детей до 3-6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания) (рис. 7-17).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.

Узкий просвет бронхов.

Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Бронхофония - аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»), Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками легких.

удовлетворительное;

средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

Сознание:

• спутанное;

  отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).

Степени угнетения сознания:

Поведение:

адекватное;

неадекватное.

Настроение (эмоциональное состояние):

спокойное;

печальное;

замкнутое;

сердитый.

Положение:

активное (сам встает, сам обслуживает себя);

пассивное (без помощи не может изменить положение);

вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:

прижав колени к животу (перитонит);

положение легавой собаки (менингит);

дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

положение на больном боку (при воспалении плевры);

положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).

Рост

Температура

Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а,следовательно - течение заболевания.

нормостеник;

астеник (дыхательная система, ЖКТ);

гиперстеник (ССС, эндокринная система).

Телосложение:

правильное;

неправильное (непропорциональное, деформация).

Походка:

неизмененная;

спастическая (при поражении ЦНС - как робот);

атактическая (при поражении периферической нервной системы);

утиная походка.

Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;

цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);

тургор - это степень эластичности;

влажность: неизмененная, сухая, влажная;

дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.

Подкожно-жировая клетчатка:

в норме 1-3 см у пупка;

отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).

Лимфатические узлы:

величина (увеличены, не увеличены);

консистенция;

подвижные или неподвижные;

Отдельные части тела

Исследование по системам:

Костно-мышечная система:

деформация скелета;

деформация суставов;

атрофия мышц;

мышечная сила.

Дыхательная система:

характер дыхания;

характер одышки:

экспираторная;

инспираторная;

смешанная;

наличие и характер мокроты;

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);

АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;

наличие отеков.

• глотание (нормальное, затрудненное);

  съемные зубные протезы (да, нет).

Осмотр полости рта:

язык (обложен, не обложен, налет);

зев (чистый, красный, зернистость);

наличие кариозных зубов.

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

участие в дыхании;

• симметричность;

  увеличен в объеме особенности кожи живота.

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);

цвет мочи;

прозрачность.

Нервная система:

психическое состояние.

Половая система:

половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);

молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание).

Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.

Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.

мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится

пальцами.

Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют

их расположение и патологические процессы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально - на­несение ударов, здесь - постукивание), высту­кивание, - один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).

Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,

напряжения.

Правила перкуссии:

Больной раздет по пояс.

Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.

Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.

Третий палец правой руки согнут под углом 90.

Сгибание только в лучезапястном суставе.

Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.

Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.

Перкуссия м.б. :

топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;

сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.

Перкуторные звуки:

Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим

газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной

полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение

воздуха на участке лёгких.

Коробочный – при эмфиземе лёгких.

Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.

Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

тёплое помещение;

больной раздет по пояс;

выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;

в помещении тишина;

выслушивают вдох, выдох;

прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

Контрольные вопросы

Назовите основные методы сестринского обследования.

Как проводится субъективное обследование?

Назовите основные методы объективного обследования.

Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определённых знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, Филатова-Коплика говорят о наличии кори, слизисто-кровянистый стул («ректальный плевок») свидетельствует о дизентерии, скудная розеолёзная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.

Часто совершаемая ошибка - неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами.

Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы).

Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.).

Желтуха.

Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.

Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши).

Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложноплёнчатый, язвенно-некротический).

Изменения подкожной жировой клетчатки (например, подкожной клетчатки шеи при дифтерии).

Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллёзе, лептоспирозе).

Лимфоаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отношению к месту поражения лимфатических узлов, бубон).

Суставной (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей).

Катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых.

Миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения).

Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волосатая» лейкоплакия и др.).

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на из различных отделов ЖКТ, обезвоживание.

Гепатит, гепатолиенальный синдром, отёчно-асцитический синдром, «сосудистые звёздочки», «печёночные ладони».

Острая печёночная энцефалопатия (ОПЭ).

Синдром холестаза.

Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточность (ОПН) и др.

Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.

Синдром интоксикации.

Астеновегетативный синдром.

Полиорганная недостаточность.

Приведённый список симптомов (синдромов) примерен и может быть значительно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо определить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неясном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.

Физикальные методы исследования пациентов являются неотъемлемой и важнейшей частью диагностики болезней сосудов как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Физикальное обследование – это комплексный врачебный осмотр больного варикозом. Несмотря на технический прогресс и активное внедрение современных инструментальных методов обследования, расспрос и физикальное обследование больных продолжают занимать важнейшее место в диагностике, в том числе и варикозной болезни. Без обследования вот уже много лет не обходится ни один современный врач. Особенности физикального и инструментального обследования у каждого свои, но в клинической практике они одинаково важны для постановки правильного диагноза и должны дополнять друг друга.

В чем смысл врачебного осмотра

Попадая к врачу при первичном или повторном визите по поводу болезни венозных сосудов, пациент, помимо общения и тщательного изучения жалоб и истории заболевания, подвергается скрупулезному осмотру. Такую работу и называют физикальным обследованием. К физикальным методам обследования относятся:

• Осмотр.
• Пальпация.
• Перкуссия.
• Аускультация.

На основе анализа жалоб, анамнеза и проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации обычно выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. При варикозе дополнительным методом обследования чаще всего становится УЗИ сосудов нижних конечностей.

В медицине есть созвучное выражение – физикальная терапия. Иначе ее еще называют физиотерапией. Такое лечение подразумевает воздействие на пациента физических факторов с целью купирования того или иного заболевания. Широко используются, например, различной силы токи, магнитные поля. То есть прямая связь между таким понятием, как физиотерапия, и созвучным ей осмотром (обследованием) пациента отсутствует. Слова эти имеют похожее звучание, но совсем разную смысловую нагрузку.

Оценка внешнего вида

Первое, что выполняет врач после беседы с пациентом и выяснения его жалоб и анамнеза, – это осмотр. Это немаловажная часть физикального обследования. Таким образом можно получить большое количество информации как об общем состоянии пациента, так и о локальных изменениях в его организме. При осмотре в первую очередь оценивается состояние пациента (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). У людей с варикозом состояние чаще удовлетворительное, но может быть и тяжелым при развитии таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии. Варикоз, осложненный тромбофлебитом глубоких вен, может также вызывать значительное ухудшение общего состояния ввиду болей и гипертермии.

Обследование пациента всегда начинается с опроса.

Далее при осмотре оценивается вид кожных покровов. Пациент обследуется полностью, с головы до ног, отмечается наличие любых повреждений на коже (сыпь, геморрагии, петехии, гематомы, раны, дерматиты, любые другие патологические изменения). Оценивается цвет кожи – общий и локальные изменения, наличие видимых подкожных образований, послеоперационных или других рубцов на коже.

У пациента с варикозом вен нижних конечностей особое внимание обращается на осмотр ног. Возможны следующие симптомы:

• Наличие сосудистых (венозных) сеточек.
• Визуальные изменения подкожных вен на ногах – их утолщение, извитость, симметричность изменений, наличие узлов и шишек.
• На более поздних стадиях заболевания во время осмотра можно отметить наличие трофических язв как осложнения варикозной болезни венозных сосудов.

Во время физикального осмотра определяется уровень сознания. Отмечается выражение лица, спокойное ли оно, есть ли на лице признаки страдания и боли, нарушена ли мимика, есть ли отечность лица, синюшность носогубного треугольника (акроцианоз) и другие признаки. Обязательно следует обращать внимание на вынужденную позу, изменение которой приносит боль или ухудшение состояния больного.

Пальпация

Если осмотр в большей степени выполняется визуально, то пальпация подразумевает физический контакт врача с пациентом – врач ощупывает доступные для пальпации органы, суставы, поврежденные участки.

С помощью пальпации можно получить информацию о состоянии кожи, о ее влажности, тургоре, оценить температуру. При помощи пальпации определяется пульс на основных артериях.

Много сведений о коже можно получить при помощи пальпации.

Физикальное обследование костно-мышечной системы также подразумевает пальпацию, при проведении которой определяются целостность скелета, наличие повреждений в костях или суставах, а также болезненность при прощупывании. После травмы пальпации подвергается поврежденная кость, сустав или мышца. Врач, проведя физикальное обследование больного и его костно-мышечной системы на догоспитальном этапе, может установить предварительный диагноз без использования инструментальных методов диагностики.

Пальпация живота дает возможность определить изменения во внутренних органах, увеличение их размеров, изменение положения относительно друг друга, болезненность при надавливании, иногда пальпаторно можно выявить объемные образования.

При варикозной болезни врач пальпирует пораженные участки на нижних конечностях. Оценивает наличие болезненности, воспалительных изменений, по возможности определяет наличие тромбов, узлов. Пальпаторно также определяется наличие отеков, изменение местной температуры. Тромбофлебит поверхностных венозных сосудов сопровождается их уплотнением, болезненностью, иногда гиперемией кожи. Все эти признаки болезни сосудов врач легко может определить с помощью пальпации.

Перкуссия

При физикальном обследовании без применения каких-либо инструментов или аппаратуры врачом проводится перкуссия. Этот метод основывается на разнице плотности органов, что определяет их способность акустически проводить звук. Выполняется путем постукивания одним пальцем (выполняющим роль молоточка), по другому пальцу, плотно приложенному к участку тела пациента (роль плессиметра). В результате постукивания получается глухой (печеночный) звук или ясный (легочный). С помощью перкуссии можно определять границы внутренних органов, увеличение их размеров, наличие патологических образований, заподозрить различные заболевания.

При физикальном обследовании, можно предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон.

При таком осложнении варикоза, как легочная эмболия, перкуссия легких помогает предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон. Нарушения эти происходят вследствие закупорки легочных сосудов. Иногда развивается инфаркт-пневмония, вызывающая уплотнение участка органа и притупление легочного звука при перкуссии.

Аускультация

Аускультация – это один из физикальных методов обследования пациента, проводимый с помощью стетофонендоскопа и заключающийся в прослушивании врачом звуков, издаваемых при работе внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта). Аускультация помогает определить, нормально ли работают внутренние органы, нет ли дополнительных патологических шумов.

Пациенту, который обратился по поводу варикозной болезни, врач в обязательном порядке прослушает легкие и сердце. Это поможет выявить сопутствующие болезни сердца, сосудов и легких, а также системные осложнения варикоза.

Такие важные отеки

Делая физикальное исследование отдельно оценивается наличие отеков. Отеки могут располагаться на лице, верхних конечностях, в области травмы или перелома. Нередко у людей определяются отеки нижних конечностей, связанные с варикозом.

Наличие отека, кроме визуальной оценки, определяется с помощью надавливания пальцем на определенный, близкий к кости участок кожи. При варикозе это передняя поверхность голени. При наличии отечного синдрома на коже в месте надавливания останется выемка или углубление.

Небольшие, едва заметные отеки называются пастозностью. Одной из причин возникновения отеков на ногах является варикоз нижних конечностей. Такие сосудистые отеки бывают обычно под вечер и сопровождаются тяжестью и усталостью в ногах. Утром проявления, как правило, исчезают. Однако на более поздних стадиях варикоза отеки могут сохраняться постоянно, независимо от времени суток.

Варикоз нижних конечностей может привести к отекам на ногах.

Физикальный осмотр пациента имеет большое значение для постановки первичного диагноза и оценки динамики течения варикоза нижних конечностей. Некоторые люди такой осмотр недооценивают, полагая, что лабораторные и инструментальные методы дают более точную информацию о состоянии здоровья. Профессиональное физикальное обследование помогает врачу составить свое представление о течении варикоза, состоянии сосудов на ногах. Регулярные визиты и осмотры позволяют специалисту оценивать динамику состояния вен нижних конечностей, прогрессирование расширения сосудов и присоединение осложнений. Именно это лежит в основе успешного быстрого избавления от варикоза.

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.