Методы диагностики аллергических заболеваний. Общие вопросы диагностики аллергических заболеваний

Аллергические заболевания – группа заболеваний, характеризующихся комплексом патофизиологических процессов, ключевым звеном которых является избыточная сенсибилизация иммунной системы к определенным этиологическим факторам (аллергенам). У больного с аллергическим заболеванием при первичном контакте с аллергеном происходит образование специфических антител или специфически реагирующих Т-лимфоцитов. При повторном контакте развивается реакция гиперчувствительности, тип которой определяется видом аллергена, локализацией проникновения аллергена в организме, а также рядом внутренних и внешних факторов.

Лабораторная диагностика аллергических заболеваний становится все более важной составляющей комплексного обследования, проводимого врачом-аллергологом. Важным преимуществом такой диагностики аллергических заболеваний является о, что она, в отличие от кожных аллергопроб, практически не имеет противопоказаний к проведению исследования. Взятие крови для анализа безопасно и может быть проведено у людей любого возраста и состояния, в т. ч. у грудных детей и беременных женщин. Лабораторные исследования можно выполнять и в период повышенной сенсибилизации или обострения заболевания, проводить на фоне лечения. В ряде случаев (элиминация конкретного аллергена, анти-IgE терапия) мониторинг лечения проводят при помощи соответствующих лабораторных исследований.

Увеличению роли лабораторной диагностики в аллергологии способствуют объективные причины, связанные со значительным ростом числа аллергических заболеваний и их распространенности. Существенно увеличилось и число аллергенов, которые способны привести к тяжелым клиническим последствиям, в т. ч. новых аллергенов искусственного происхождения. В таких условиях возникает потребность скринингового обследования большого числа людей с подозрением на аллергические заболевания.

Аллергены, вызывающие патологическую иммунную реакцию у пациента, называют причинно-значимыми или причинными аллергенами. Моноаллергенами называют выделенные из причинно-значимого аллергена отдельные вещества (белки, полисахариды, гликопротеиды, металлопротеиды), к эпитопам которых вырабатываются специфические антитела или рецепторы лимфоцитов. Моноаллергены играют большую роль в современной аллергологии, так как в одном причинно-значимом аллергене может содержаться целый комплекс потенциальных моноаллергенных компонентов, но только один или несколько из них будут реальными этиологическими агентами аллергических реакций у конкретного пациента. Для определения специфических антител в наборах реагентов нового поколения используются препараты подобных аллергенов, полученные по технологиям высокой очистки экстракта природного источника или созданные путем биотехнологических процессов. Разработанные новые технологии позволяют провести анализ для выявления сразу большого числа аллергенов одновременно, выполнить скрининговое обследование без подробного выяснения анамнеза. В арсенале многих производителей наборов реагентов для аллергодиагностики тысячи аллергенов, к которым можно определять специфические антитела.

В лабораторной диагностике аллергических заболеваний определяют преимущественно уровень общих IgE-антител и специфических IgE- и IgG4-антител в сыворотке крови к отдельным аллергенам или группам аллергенов природного или искусственного происхождения. IgE-зависимая реакция возникает в течение нескольких минут после контакта с аллергеном, а IgG (IgG4)-зависимая (наиболее часто встречаемая при пищевой аллергии) развивается в более поздние сроки – через часы, иногда даже через несколько суток после контакта с аллергеном.

Показания к исследованию

• Скрининг аллергических заболеваний;
• развернутое обследование в срочных клинических случаях;
• выбор адекватной терапии и контроль тактики ведения пациента;

Методы исследования: Для определения антител (общий IgE, специфические IgE, IgG, IgG4) используют различные иммунохимические методы исследования.

Общий IgE

В норме концентрация суммарных (общих) IgE-антител очень мала и не превышает 0,05% по сравнению с концентрацией IgG-антител. Общее количество IgE-антител начинает возрастать у ребенка после рождения и продолжает расти до 10–14 лет, после чего у здоровых людей стабилизируется на постоянном уровне и снижается после 60 лет. Повышение уровня концентрации общего IgE в крови наблюдается преимущественно при аллергических заболеваниях, развивающихся по механизму реакций гиперчувствительности I типа (атопические заболевания). В большинстве случаев повышение концентрации общих IgE выше 100 U/л у взрослых людей и более 20 U/л у детей до 4 лет может свидетельствовать об аллергическом заболевании.

Определение специфических IgE выполняют при наличии IgE-зависимой пищевой аллергии, а также при невозможности проведения кожных проб, в т. ч. у детей и лиц пожилого возраста, у пациентов с заболеваниями кожи, аллергическими реакциями в анамнезе и др. Интерпретация результатов исследования требует осторожности, заключение должно быть сделано врачом-аллергологом с учетом анамнеза и клинической картины заболевания.

Специфические IgG

В последние годы внимание аллергологов привлекает IgE-независимая пищевая аллергия, иммунопатогенез которой связан с выработкой различных подклассов IgG антител, участвующих в иммунопатологических реакциях с хроническими воспалительными заболеваниями и “скрытыми” формами пищевой аллергии. Для диагностики скрытой пищевой аллергии используют количественное определение подклассов IgG специфических антител (IgG1-IgG4) к индивидуальным антигенам пищевых продуктов. Как и при интерпретации результатов выявления общего и специфических IgE, заключение должно быть сделано врачом-аллергологом с учетом анамнеза и клинической картины заболевания.

Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на пять этапов:

• Сбор аллергологического анамнеза;
• Проведение клинико-лабораторного обследования;
• Проведение кожных аллергических проб;
• Провокационные тесты;
• Иммунологическое обследование.

Первый этап – сбор аллергологического анамнеза.

Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное диагностическое значение.

При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи (Р. Я. Мешкова и соавт.):

1.Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы;

2.Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;

3.Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания:

• наследственной предрасположенности;
• влияния окружающей среды;
• климата, погоды, физических факторов, сезонности;

4.Выявление сопутствующей патологии;

5.Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;

6.Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т. д.);

7.Установление связи обострений с другими заболеваниями (органов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);

8.Влияние профессиональных вредностей;

9.Установление связи заболевания с приемом пищи;

10.Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена.

Второй этап – клинико-лабораторное обследование.

Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.

По результатам второго этапа можно установить:

• Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);
• Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);
• Фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).

Третий этап – проведение кожных аллергических проб.

• Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и соавт.):
• Накожные (капельные, аппликационные и др.);
• Скарификационные;
• Тест-уколом (prik-тест);
• Внутрикожные.

Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

1. Острая фаза аллергического заболевания;
2. Обострение сопутствующих хронических заболеваний;
3. Острые интеркурентные инфекционные заболевания;
4. Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;
5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек;
6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания;
7. Период лечения антигистаминными препаратами и мембранностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;
8. Судорожный синдром, нервные и психические болезни;
9. Беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла;
10. Возраст до 3 лет;
11. Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса – Джонсона в анамнезе.

I. Накожные пробы. Капельная проба. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарственным средствам.

Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля – каплю растворителя. Оценивают через 20 мин. Аппликационная проба. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья, предварительно обработанную 70° спиртом, накладывают марлечку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с растворителем. Оценивают через 30 мин.

II. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновременно можно ставить не более 10-15 проб.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине.

Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 мин оценивают пробы.

Обязательным условием является отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительный – с гистамином.

При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появления ложноположительной реакции:

• на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов кмеханическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты,входящие в тестконтрольную жидкость (например, фенол);
• на аллергены – при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.

Ложноотрицательные реакции возможны:

• на гистамин – при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину или припроведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональ ными препаратами;
• на аллергены – при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хранении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме лекарственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков).

III. Проба тест-уколом (прик-тест). В настоящее время прик-тест является самым распространенным тестом для проведения кожных проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Капли аллергена и контролей наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при проведении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют через 15-20 мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диаметр папулы прозрачной линейкой). Положительной считается реакция при диаметре 5 мм и более, сомнительной – 3 мм, ги-перергичной – 15 мм и более.

IV. Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекционными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикож-но тестконтрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через 20 мин и 24-48 ч.

При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллергенами их вводят в объеме 0,02 мл. Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 4-5.

Четвертый этап – провокационные тесты – это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: назальный, конъюнктивальный ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.

Назальный тест. Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергического риносинусита, трахеита, бронхита, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.

Ингаляционный тест. Применяется у больных с бронхиальной астмой. Основными показаниями для его проведения являются:

• выявление этиологически значимых аллергенов;
• оценка эффективности медикаментозного лечения;
• выявление неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм;
• определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).

Проводится тест с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с А-5-летнего возраста при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.

Исследования проводят в фазе ремиссии в стационаре. Перед постановкой теста проводят спирографию – записывают на спирограмме характер кривой форсированной (Ф) ЖЕЛ и вычисляют ее величину за первую секунду – ФЖЕЛ,. Вычисляют также коэффициент Тиффно (отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ), %. У здоровых людей он составляет 70- 80%. Затем больной вдыхает через ингалятор раствор аллергена (сначала контрольный раствор), начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спирограм-му. Если ФЖЕЛ, и коэффициент Тиффно снижаются на 20%, проба считается положительной.

Подъязычный тест. Используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной – 1/8- 1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, высыпаниях на коже, чихании, кашле.

Элиминационный тест. Применяется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из рациона пациента исключают исследуемый продукт. Затем снова вводят этот продукт в рацион, оценивая общее состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение часа.

Лейкоцитопенический тест. Используется при пищевой, иногда, при лекарственной аллергии. В условиях элиминационной диеты (натощак или голодание) дважды в течение 1 ч определяют количество лейкоцитов в крови. Затем вводят аллерген, после чего через 30, 60 и 90 мин подсчитывают количество лейкоцитов. Если количество лейкоцитов снижается более чем на 1*109 в 1 л, тест считается положительным.

Провокационные тесты с аллергенами (особенно ингаляционные) могут применяться лишь в особо сложных диагностических случаях, при полной готовности к возможному развитию анафилактических осложнений, о возможном развитии которых больной должен быть уведомлен.

Пятый этап – иммуно-лабораторное обследование.В настоящее время иммуно-лабораторные методы диагностики применяются довольно широко, так как они обладают рядом преимуществ:

1. Возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);
2. Возможностью проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации;
3. Выявлением поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;
4. Возможностью исследования при измененной реактивности кожи (ложноположитель-ный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании);
5. Безопасностью для больного, так как не вызывают дополнительной сенсибилизации;
6. Обследованием одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.

С этой целью применяются:

• Радиоаллергосорбентный тест (PACT) для определения специфических IgE-антител к различным аллергенам;
• Метод ПРИСТ для определения концентрации общего IgE;
• Тест Шелли;
• Тест дегрануляции тканевых базофилов;
• Реакция лейкоцитолиза;
• Тест повреждения нейтрофилов;
• Реакция торможения миграции лейкоцитов;
• Реакция бластной трансформации лимфоцитов;
• Метод ИФА для определения специфического IgE.

Из неспецифических методов исследования применяют определение:

• концентрации гистамина и гистаминазы;
• гистаминопексической активности сыворотки крови.

К современным методам исследования относится метод определения уровня триптазы – специфического протеолитического фермента тканевых базофилов, который выделяется при дегрануляции последних.

Если возникает необходимость оценить иммунный статус больного, тогда используются все возможные методы иммуно-лабораторного обследования для определения количества и функции популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, концентрации иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов, функции моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров и т. п.

5565 0

Специфическая диагностика

Диагностические аллергены

Аллергены как диагностические препараты применяются при условии соблюдения общепринятой стандартизации и сертификации, при наличии разрешения к их использованию Фармакологического комитета Соответствующие этим требованиям пыльцовые аллергены производятся Ставропольским институтом вакцин и сывороток, бытовые и пищевые аллергены — Центральным НИИ вакцин и сывороток (г. Москва), грибковые и бактериальные — Казанским НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Главным структурным подразделением, в котором проводится комплексная диагностика аллергических заболеваний, является аллергологический кабинет, где работает врач-аллерголог, имеющий сертификат, разрешающий осуществлять аллергологическое тестирование с учетом показаний и противопоказаний для каждого больного.

Перед аллергологическим тестированием пациент проходит осмотр и получает заключение о состоянии здоровья у оториноларинголога и по показаниям у невропатолога, окулиста, дерматолога, женщины также у гинеколога; кроме того, проводятся рентгенологическое обследование органов дыхания и придаточных пазух носа, клинический анализ крови и мочи, ЭКГ.

Общепринятым методом специфической диагностики неинфекционной аллергии являются кожные пробы (скарификационные, внутрикожные) и провокационные аллергологические тесты.

Противопоказания к их проведению:

Тестирование также не проводится на фоне приема антигистаминных препаратов и после 60 лет.

Специфическая диагностика при сенсибилизации к пыльцо-вым аллергенам осуществляется за 3—4 месяца до начала цветения растений, к бытовым аллергенам — лучше в летний период, к эпидермальным — после устранения контакта с животными, т.е. в периоды наименьшего контакта с сенсибилизатором.

Кожные пробы

Для скарификационных проб используются аллергены, содержащие 10 0000 PNU. Одновременно можно поставить до 10 кожных проб с различными аллергенами. Проба проводится на волярной поверхности предплечья по средней линии после предварительной обработки кожных покровов 70 % раствором спирта. Насечки на поверхность кожи наносят на расстоянии 5 см (в строгом соответствии с маркировкой) стерильными скарификаторами, отдельными для каждого маркера (нижний с 0,01 % свежеприготовленным раствором гистамина, отступив на 5 см от линии лучезапястного сустава).

С помощью положительной пробы с гистамином оценивается нормальная реактивность кожных покровов. На 5 см выше проводится тест с контрольной жидкостью (контроль отрицательной реакции). Аллергены наносятся в соответствии с маркировкой на расстоянии 5 см. Капли испытуемых растворов наносят на кожу и в капле стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, делают две параллельные царапины длиной до 5 мм. Реакцию немедленного типа определяют через 20 мин (табл. 2).

Таблица 2. Оценка скарификационных аллергических проб

Внутрикожные пробы

Проводятся при положительном аллергологическом анамнезе, указании на предполагаемую сенсибилизацию в случае отрицательных или сомнительных результатов скарификационной пробы.

Места проведения внутрикожной пробы, способы подготовки и условия выполнения такие же, как скарификационной пробы. Первоначальное разведение аллергена — 1:10 000 (1PNU), и лишь при отрицательном результате с последним разведением оно может быть 1:1000 (10 PNU), 1:100(100 PNU), 1:10(1000 PNU).

В нижнюю треть волярной поверхности предплечья на расстоянии 5 см от лучезапястного сустава вводят тест-контрольную жидкость в количестве 0,02 мл, затем отдельными стерильными шприцами туберкулинового типа вводят каждый аллерген в объеме 0,02 мл на расстоянии 5 см один от другого. Результаты реакции немедленного типа регистрируют через 20 мин (табл. 3).

Таблица 3. Оценка внутрикожных аллергических проб

Провокационные аллергические тесты

Следует помнить, что при проведении провокационных тестов возможны анафилактоидные реакции, которые требуют своевременной неотложной квалифицированной помощи. Поэтому в аллергологическом кабинете, стационаре, где подобное тестирование проводится, должен быть противошоковый набор. Однако при квалифицированном проведении аллергологического тестирования и правильной оценке полученных результатов на всех этапах подобных осложнений удается избежать.
Назальный капельный тест
Может использоваться при сезонном рините в случаях сенсибилизации к пыльце растений, при круглогодичном рините с подозрением на аллергию к бытовой пыли. Проводят в период ремиссии.

Вначале в одну половину носа пипеткой капают 3 капли тест-контрольной жидкости. Если в течение 15 мин отсутствует реакция со стороны слизистой оболочки носа, можно приступить к назальному провокационному тесту с предполагаемым аллергеном. Тест проводят с аллергеном в концентрации, при которой была получена сомнительная реакция в ответ на внутрикожное тестирование, объем аллергена — 3 капли. Если через 10—15 мин получена отрицательная реакция, концентрацию аллергена увеличивают. Тест считается положительным, если после закапывания аллергена в полость носа появляется заложенность носа, ринорея, чиханье.

Провокационная ингаляционная проба проводится в фазе ремиссии заболевания в условиях стационара, чаще при отрицательных результатах скарификационных тестов с аллергенами в диагностике профессиональной бронхиальной астмы.

При испытании небактериальных аллергенов животного или растительного происхождения, содержащих 10 000 PNU, готовят разведения 1:2,1:4,1:8 и т.д. (чаще до 2048), при использовании химических аллергенов применяют специально подобранные концентрации аллергенов, исключающие неспецифические реакции, связанные с запахом вещества или раздражающим действием. Так, по данным В.Н. Ожигановой, М.З. Нариманова, концентрация используемых для ингаляционных провокационных проб бихромата калия составляет 0,01—0,001 %, формальдегида — 0,05—0,01 %, хлористого никеля — 0,01—0,001 %, азотистого кобальта — 0,5—0,005 %, урсола — 0,001—0,0001 %.

Вначале проба проводится с тест-жидкостью — дистиллированной водой в течение 3 мин. При отрицательном результате приступают к провокационной пробе с испытуемым аллергеном в течение 3 мин (время проведения пробы может быть сокращено при положительных результатах). Проба считается положительной при изменении аускультативной картины — удлинении выдоха, появлении сухих свистящих хрипов на выдохе, снижении ЖЕЛ на 10 %, ФОБ, — на 15—20 %.

Ингаляционная провокационная проба может сочетаться с лабораторными методами аллергодиагностики. По нашим данным, проведение до ингаляционной и через 24 ч после ингаляционной провокационной пробы исследования с помощью иммуноферментного анализа IgE или теста деструкции тучных клеток с тем же профессиональным аллергеном имеет важное практическое значение. Увеличение уровня IgE и процента дегрануляции тучных клеток через 24 ч после ингаляционной провокационной пробы в значительной мере повышает достоверность полученных положительных результатов.

Сбор аллергологического анамнеза

Клинико-лабораторное обследование - проводится с целью уточнения нозологии, установления локализации процесса и фазы заболевания. Включает осмотр пациента, общий анализ крови, анализ мокроты, носового секрета, рентгенографию грудной клетки и околоносовых пазух.

Аллергологическое обследование включает:

– кожные пробы,

– провокационные тесты,

– лабораторные исследования (определение содержания общего и аллергенспецефического IgE, реакция дегрануляции тучных клеток (прямая и непрямая), тест на эозинофильный катионный белок (ECP), выявление специфических антител, определение циркулирующих иммунных комплексов и их отложений в пораженных органах, проведение реакции бластной трансформации на соответствующий антиген).

Основные принципы лечения аллергических заболеваний

Этиотропный - заключается в устранении или предотвращение контакта организма с аллергеном.

Патогенетический - методы, приводящие в конечном итоге к состоянию гипо- или десенсибилизации организма. Это состояние достигается путем формирования толерантности к аллергену, снижения продукции антител и медиаторов аллергии, их разрушения и выведения.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) - введение препарата вызывающего аллергическую реакцию через небольшие промежутки времени в течение нескольких часов в нарастающей дозе. Проводится только в условиях стационара.

Неспецифическая терапия заключается в применении антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов.

Симптоматическая терапия - предотвращение, устранение неприятных, тягостных ощущений у пациента. Применяют отвлекающую терапию, сеансы внушения, обезболивающие, седативные и психотропные средства.

Саногенетическая терапия - активация адаптивных реакций и процессов (в том числе реперационно-регенеративных). Для этого используются фитоадаптогены, микроэлементы, витамины, энзимы и другие лекарственные средства. Немедикаментозное воздействие заключается в использовании лечебного питания или голодания, закаливания и психотерапии.

Основные принципы профилактики аллергических заболеваний

Первичная - предупреждение возникновения аллергического заболевания, путем предотвращения или ограничения контакта с аллергеном.

Вторичная - ранняя диагностика и адекватное лечение возникшего аллергического заболевания, что способно в дальнейшем повлиять на возникновение других форм аллергий в более позднем возрасте.

Третичная – профилактика повторных обострений аллергического заболевания, чему способствует адекватное и своевременное лечение возникших обострений.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ - состояние приобретенной специфической ареактивности к антигену.

Виды иммунологической толерантности:

Полная - состояние ареактивности охватывает все лимфоциты, способные реагировать на данный антиген

Частичная - состояние ареактивности охватывает только часть лимфоцитов, способных реагировать на данный антиген.

Естественная - толерантность к своим антигенам.

Приобретенная - искусственно индуцируемая толерантность к чужеродному антигену.

Механизмы поддержания иммунологической аутотолерантности

Центральные - формируются в процессе лимфопоэза в центральных лимфоидных органах - тимусе и костном мозге.

Клональная делеция - гибель путем апоптоза в тимусе и красном костном мозге Т- и В-лимфоцитов, имеющих рецепторы к аутоантигенам.

Клональная анергия - ареактивность лимфоцитов, имеющих В-клеточные рецепторы к растворенным аутоантигенам в низких концентрациях. После контакта с антигеном лимфоцит сохраняет жизнеспособность, отвечает пролиферацией на неспецифические сигналы (IL-2), но не на сигналы, поступающие с антиген-специфических рецепторов, - клетки функционально не активны.

Периферические - формируются на этапе иммуногенеза в периферических органах и тканях в отношении Т- и В-лимфоцитов избежавших негативной селекции в центральных органах иммунной системы.

Т-клеточная иммуносупрессия - периферические аутореактивные лимфоциты подвергаютсяапоптозу или становятсяанергичными вследствие супрессивного влияния цитокинов профиляTh2 (Т-хелперов 2).

Основные причины отмены естественной иммунологической толерантности.

– Нарушение элиминации аутореактивных Т- и В-клеток

– Повреждение гистогематических барьеров и попадание антигенов забарьерных органов в кровоток.

– Аутоиммунизация вследствие существования перекрестно-реагирующих антигенов.

– Ослабление гуморальных супрессорных механизмов сдерживающих иммунный ответ и обеспечивающих его прекращение после элиминации антигена.

– Генетическая предрасположенность

– Аутоиммунизация организма матери клетками плода во время нормальной беременности (гипотеза зародышевых клеток).

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - это заболевания обусловленные образованием аутоантител и аутореактивных лимфоцитов против собственных тканей организма.

Аутоантигены: «секвестрированные», обычные, модифицированные

Задачами диагностики аллергического заболевания являются:

• Установление природы заболевания (аллергическое или неаллергиче­ское). Нередко это можно установить на основании харак­терных жалоб больного и клинической картины заболевания (напр. при поллинозе, сывороточной болезни). Однако иногда возникают значительные трудности (напр, при необычных реакциях на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.);
• Необходимо дифференцировать является ли данное аллергическое заболевание является истинно аллергическим или псевдоаллергическим, то есть необ­ходимо определить степень участия иммунных и неим­мунных механизмов в развитии данного заболевания;
• Важно выяснить причину данного заболевания. Знание причины вместе с установлением истинной ал­лергической природы процесса дает основание для дальнейшего адекватного курса лечения, назначении специфической гипосенсибилизации.

Особенностями методов обследования является широ­кое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.

Под руководством акаде­мика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:

• Установить есть ли наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям;
• Выявить связь между факторами окружающей среды и развити­ем заболевания;
• Определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы вызвать возникновение аллергии.

Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.

Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» - улучшение со­стояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект по­недельника» - ухудшение состояния на работе после вы­ходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита . Для боль­ных поллинозом характерна выраженная сезонность за­болевания - обострение его во время цветения расте­ний, пыльца которых является аллергеном. Наслед­ственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.

Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследо­вания - кожными, провокационными и другими тестами.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Через кожу вводят аллерген для выявления спе­цифической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реак­ции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.

Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы .

• Качественные пробы отвечают на вопрос: есть сен­сибилизация к данному аллергену или нет? Положи­тельная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболева­ния. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым КП не ставилась.Сенсибилизация к аллергену не всегда закан­чивается развитием аллергической реакции. Поэтому у людей, практически здоровых, можно выявить существо­вание сенсибилизации к определенным аллергенам (до­машняя пыль, стрептококк и др.) без признаков развития аллер­гической реакции.
  Аллерген можно считать причиной заболевания при совпа­дении положительных результатов пробы и данными анамнеза. При от­сутствии такого совпадения или недостаточной выра­женности КП ставят провокационные тесты.
• Количественные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Они ставятся для выявления индиви­дуальной чувствительности и решения вопроса о началь­ных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации.
• При Прямых КП аллерген вводят исследуемому боль­ному. При Пассивных или непрямых КП сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому лицу, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Прауснитца - Кюстнера).

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллерги­ческой реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляет­ся в первые 10-20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдо­подиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.
При аллер­гических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками - краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Раз­ница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4-6 ч и проходит через 12-24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24-48 ч. Та­ким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.

Виды кожных проб (КП).

Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участ­ках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника поста­новки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см 2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейко­пластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5-6 ч и 1-2 сут.

Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2-2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарифи­катором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) - прокалывание инъекци­онной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15-20 мин.

Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, по­этому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца - Кюстнера - реакция пассивной сенсибили­зации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллерги­ческих реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения разви­вается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плю­сов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактиче­ского шока при несоблюдении техники постановки КП, а также слож­ность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персона­лом под наблюдением врача-аллерголога.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Провокационные тесты (ПТ) - способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является веду­щим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.

Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызы­вающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, проте­кающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапы­вают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляют­ся слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыха­ния через данную половину носа. Риноскопически определяется набу­хание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.

Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4-24 ч), поэтому за больным необхо­димо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее вели­чину за первую секунду - ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70-80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реак­ции на него - растворы аллергена последовательно, начиная с мини­мальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каж­дый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Раз­вившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновре­менном определении максимальной объемной скорости выдоха на раз­личных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5-6 мин после прекращения действия хо­лода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствую­щая очертаниям кусочка льда или бюкса.

Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу пред­плечья помещают бюкс с горячей водой (40-42°С) на 10 мин. Поло­жительная реакция характеризуется образованием волдыря.

Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагно­стики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейко­цитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 10 у /л, дают принять пищевой про­дукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейко­цитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 10 у /л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испы­тываемому аллергену.

Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.

Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, на­пример, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружаю­щей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявля­ются атопический и иммунокомплексный типы аллерги­ческих реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Большое значение для выявления сущест­вующей сенсибилизации имеют различные Иммунологи­ческие методы исследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллер­гическая реакция, потому что для реализации аллер­гической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.

Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенси­билизации.

Для выявления сенсиби­лизации можно применять следующие реакции:

• радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого определяют IgE-антитела к различным видам аллергенов;
• радиоиммуносорбентный тест (RIST), позволяющий определять концентрацию общего IgE. Учитывая, что заболевания реагинового типа сопровождаются увеличением общего IgE, повышенная концентрация этого Ig явится фактором, отчасти подтверждающим участие реагинового механизма, а при отсутствии заболевания -будет служить фактором риска его развития;
• реакция Шульца - Дейла - прямая и пассивная. Прямую реакцию используют обычно в эксперименте. Для этого у сенсибилизированного животного извлекают гладкомышечный орган, помещают в ванночку и налаживают запись его сокращений. Потом в ванночку добавляют аллерген и оценивают интенсивность спазма гладких мышц. Пассивную реакцию можно использовать для выявления реагинов в сыворотке крови больных людей. Для этого в ванночку помещают отрезок подвздошной кишки обезьяны, а затем добавляют сыворотку больного.
  Антитела фиксируются на кишке. Последующее добавление аллергена при наличии соответствующих Ат вызывает сокращение кишки.
• базофильные тесты - прямой и пассивный;
• тест специфического освобождения гистамина;
• тест дегрануляции тучных клеток.

методы определения цир­кулирующих иммунных комплексов в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава;

Для определения сен­сибилизации наиболее подходящими являются:

• методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина.

Метод Иммуноблотинга .

В настоящее время наиболее широко применяется Метод иммуноблотинга.
Иммуноблотинг (иммуноблот ) - высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), Иммуноблот является высокоинформативным и достоверным методом. Данный метод исследования не имеет противопоказаний.

Aллергодиагностика Immuno CAP.

В последние годы были внедрены новые технологии для более точной тест-диагностики аллергии --- Аллергодиагностика Immuno CAP.
Называется «Аллергочип Immuno CAP».

Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные. «Аллергочип» позволяет не только точно выяснить основной аллерген, но и вещества, которые могут вызвать перекрестную аллергию.

Этот метод позволяет определить как слабые формы аллергической реакции (дерматит), так и более опасные (астма).
Определение крнцентрации IgE позволяет не только диагностировать данную аллергическую реакцию, но и прогнозировать дальнейшее возможное развитие аллергии.
Другим важным преимуществом анализов ImmunoCАР является скорость выполнения – четыре дня. Но пока что этот доступен. не для всех лабораторий.