Немедикаментозные методы лечения. Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.
Е.А. Дегтярева, О.А. Муханов.
Кафедра детских болезней №3, РГМУ,
Московский научно-практический центр спортивной медицины
Немедикаментозные методы лечения, альтернативная, народная, традиционная, биологическая, комплементарная медицина.
В различных областях современной медицины с целью совер-шенствования процессов адаптации и восстановления, в терапии хронических заболеваний и в реабилитации все большее значение придается немедикаментозным методам. Эти методы являются альтернативой или дополнением к стандартным протоколам фармакотерапии, т.е. к лечению с помощью лекарств в установленных фармакопеей дозах.
Для обозначения медицины, использующей немедикаментоз-ные методы лечения, применяются различные термины: альтернативная, народная, традиционная, безмедикаментозная, неортодоксальная, натуральная, натуропатическая, биологическая, холестическая (т.е. использующая «целостный подход» в лечении организма и т. п.). В западной литературе преобладает термин «комплементарная» (дополнительная) медицина. По современной терминологии ВОЗ аль-тернативные виды лечения называются «традиционной медициной», а согласно терминологии Федерального закона о лекарственных средствах Германии «особыми направлениями терапии». В сущности, большинство методов альтернативной медицины являются методами традиционной медицины, осмысленными с современных научных позиций. Часто методы альтернативной медицины являются биологическими, т.е. связаны с применением биологически активных веществ природного происхождения.
Популярность альтернативных видов терапии постоянно растет, и рядом экономистов этот процесс рассматривается, как способ снижения расходов на здравоохранение. Возрастание интереса к традиционным методам лечения, исследователи связывают с ростом хронической патологии, увеличением числа регистрируемых аллергических реакций и побочных действий фармакотерапии, болезней дезадаптации, патологии вследствии экологических и нутритивных факторов, последствий эндотоксикоза и микроэлементной недостаточности, свободнорадикальных болезней, где возможности фармакотерапии достаточно ограничены.
Эффективность использования немедикаментозных методов оказалась столь высока, что с 1996 года ряд «больничных касс» (территориальных структур системы обязательного медицинского страхования в Германии), взяли на себя компенсацию расходов по натуропатическому, гомеопатическому, фитотерапевтическому и антропософскому лечению пациентов дипломированными врачами. Подчеркивается, что эти методы могут заменять обычные фармакологические средства (особенно при функциональных расстройствах) или эффективно их дополнять в виде фоновой терапии, существенно снижая дозу фармпрепаратов.
К настоящему времени во всем мире и в нашей стране серьезное обоснование и предпосылки законодательного оформления получили идеи интегративной медицины, используемые многими специалистами и, особенно, врачами общей, семейной практики в лечении взрослых и детей. Принципы интегративной медицины, предусматривают целесообразность использования в лечении как современных медицинских технологий, так и научно обоснованных методов традиционной медицины (натуропатии, гомеопатии, фитотерапии, БАД, рефлексотерапии, кинезитерапии, аромотерапии, музыкотерапии и т. п.), с приоритетом первых в скоропомощных ситуациях и, особенно, при хирургической патологии и травмах, и с преимуществом последних в ситуациях профилактики, «предболезни», превентивного лечения, реабилитации и долечивания.
В последние годы применение биологически активных веществ природного происхождения не только в виде фармакологических средств стали объективной реальностью в официальной медицине. По данным опроса общественного мнения Forsa (Берлин) и Ниттендорфского института практических исследований (PRAFO-Institute) 84% жителей Германии с доверием относятся к биологическим методам медицины, 60% всех пациентов, посещающих врачей общей практики высказываются за применение фитотерапии и гомеопатии, 50% пациентов при посещении врача просят при возможности назначить им фитопрепараты.
Оборот рынка этих препаратов вырос с 1990 года к 1994 на 24%, а к 2000 году не менее, чем в 2 раза. В последнее десятилетие Европейская инициатива, предложенная правительством Швейцарии, по развитию исследований в области гомеопатии и других видов комплементарной медицины (Fisher P., Ward A., 1994) получила поддержку и развитие во всем мире и в новой России.
Широкая доступность современных биоактивных препаратов требует от врачей и особенно от педиатров хотя бы элементарных знаний по биологической медицине для ориентации в выборе препаратов, для оценки грамотности составления «формул» фирмой-изготовителем. Необходимо иметь представление о том, что связывает, и что разделяет современную медицину и традиционные медицинские системы и особенно славянскую школу фитотерапии, индийскую аюрведу, тибетскую, китайскую, японскую медицины, гомеопатию, европейскую школу антропософской медицины. Врач -педиатр, работающий с биологически активными веществами должен быть знаком с основными законодательными актами в области экспертизы и сертификации средств природного происхождения, гомеопатических лекарственных средств, биологически активных добавок к пище, перечнем зарегистрированных препаратов, с существующими проблемами их использования в профилактической и клинической медицине, с наличием разрешения на применение в педиатрии. Современные врачи-натуропаты в США и Германии после классического образования и серьезной клинической практики в ведущих клиниках обычно получают не менее чем 4-х годичное дополнительное образование.
Основными отличительными признаками всех немедикаментозных лечебных воздействий являются: физиологическая активация процессов саморегуляции и мобилизация защитных сил организма; отсутствие куммуляции, аллергических и иных побочных реакций; возможность их безопасного сочетания с общепринятыми методами лечения, используемыми в клинической медицине, устойчивость достигнутых терапевтических эффектов (Reckeweg H., 1980; Vithoulkas G., 1991; Bellavite P., Signorini А., 1995), безопасность при допинг-контроле у спортсменов (Ingelheim F., 1995).
Все методы традиционной медицины направлены на повышение адаптационных способностей организма. По современным представлениям это возможно только при воздействии нейро-иммуноме-диаторов и гормонов. Имеются научные подтверждения, что целый ряд препаратов естественного происхождения (фитокомплексы, гомеопатические препараты), психотерапевтические, рефлексотерапевтические воздействия обладают такими адаптогенными, нейроиммуномодулирующими свойствами. Именно в традиционной медицине веками формировался тонкий и глубоко обоснованный механизм назначения лечения в соответствии с функциональным состоянием организма в целом, используя общий (холестический) подход, на основании различных «скрининговых» диагностических признаков.
Целью всех видов медикаментозной и немедикаментозной терапии респираторной патологии у детей помимо общего регулирующего воздействия являются: максимальная органо- и мембранотропность, уменьшение адгезии и цитопатического действия возбудителя на клетки слизистой оболочки верхних дыхательных бутей, повышение эффективности мукоцилиарного клиренса, уменьшение микробной колонизации слизистых верхних дыхательных путей, активация супрессированной местной иммунной защиты, уменьшение повреждения мерцательного эпителия и воспаления слизистой верхних дыхательных путей, максимальное снижение бронхиальной гиперреактивности.
Используя биологически активные вещества (БАВ) в виде биодобавок БАД-нутрицевтиков, БАД-фитокомплексов функционального назначения или гомеопатических лекарств педиатру, не имеющему специального образования по гомеопатии и/или фитотерапии, целесообразно придерживаться следующего алгоритма. Рекомендуется выделять следующие ситуационно условные группы: «БОЛЕЗНЬ» (острая или хроническая), «ПРЕДБОЛЕЗНЬ» (конституциональное предрасположение, специфические вредности, экологические вредности, нарушения режима отдыха, питания), «ДОЛЕЧИВАНИЕ или РЕАБИЛИТАЦИЯ».
В большинстве случаев «болезни», БАВ могут являться лишь компонентом комплексной терапии, т.е. должны применяться строго комплементарно (дополнительно к основному лечению) с четким обоснованием врачом механизма противовоспалительного, антиоксидантного, мембраностабилизирующего, элименационного, дезинтоксикационного, иммуномодулирущего, коррегирующего дисметаболические нарушения, органотропного (например, муколитического) эффектов используемого немедикаментозного метода или средства. В ситуациях «предболезни», детям «групп риска», в процессе долечивания и реабилитации после заболеваний, при состояниях вторичной иммунологической недостаточности (по ВОЗ) БАВ могут стать ведущим методом лечения.
Следует предусмотреть следующие варианты использования БАВ: (1) как основной компонент этиопатогенетической терапии, (2) как дополнительный компонент комплексного лечения (этиотропное средство, природный антибиотик, антисептик, иммуномодулятор, прокинетик, гиполипидемическое средство и т.п.), (3) как компонент терапии, устраняющий или уменьшающий побочные эффекты медикаментозного лечения (антибиотиков, глюкокортикоидов, диуретиков, симпатомиметиков, гликозидов и т.п.), а также состояний (гиподинамия, стресс, хронодезадаптация, холодовой фактор, голодание, интенсивные физические и интеллектуальные нагрузки).
«Поведенческая медицина или «кодекс здоровья»
Существует множество методик и систем оздоровления организма, вполне объяснимых с точек зрения социальной и общей гигиены, и современных научных представлений физиологии, иммунологии и других клинических дисциплин.
В настоящее время получила развитие наука о здоровом образе жизни - валеология. В западной литературе начал использоваться термин «поведенческая медицина», т.е. использующая в лечении все, что связано с коррекцией образа жизни (гигиена, питание, физическая активность), различные техники релаксации (психотерапия), положительное воздействие на эмоциональную сферу (музыко-, смехотерапия, дансинг-терапия и др.). Ведущим механизмом воздействия положительных эмоциональных и психосоциальных факторов в «поведенческой медицине» является психо-нейроиммунологический, так как эти факторы обладают документированным иммуно-стимулиру-ющим и иммунорегуляторным действием. Установлено, что человек способен сознательно активировать органотропные нейро-гормональ-ные воздействия путем постоянной мотивации, направленной на собственное здоровье, т.е. путем формирования постоянно поддерживаемой функциональной системы, направленной на оздоровление. «Самовнушение» здоровья формирует в центральной нервной системе ту модель здорового организма, для реализации которой включаются многочисленные защитные и регенерационные механизмы, вне зависимости от того, болен или здоров какой-либо орган. Этот механизм становится мощным профилактическим средством, препятствующим развитию болезни и эффективным лечебным фактором.
Современный валеологический подход к профилактике и лечению болезней сходен с принципами холестической (целостной) медицины, то есть предполагает системную стимуляцию собственных защитных сил организма неспецифическими, немедикаментозными тренирующими воздействиями. Ведущим механизмом воздействия различных методов «поведенческой медицины» считается психонейроиммунологическим.
Среди множества причин, приводящих к болезням, «поведенческая медицина» рассматривает в качестве важнейших: неправильное питание; гиподинамию или малоподвижный образ жизни; вредные привычки, активное и пассивное курение; отсутствие положительных эмоций, дефицит и проблемы общения, ссоры, конфликты; недостаточное общение с природой, животными, неправильное использование природных факторов (воды, воздуха и др.).
С древности и до наших дней врачи-натуропаты декларируют, что именно невежество, безкультурье родителей являются той благоприятной почвой, на которой пышно расцветают недуги детей. С детства необходимо воспитывать в ребенке способности жить в согласии с природой, наслаждаться ей. Необходимо научить ребенка, ежедневно выходя из дома, смотреть на окружающие деревья, траву, снег, небо и искренне радоваться окружающему, любить любую даже суровую погоду, не бояться ветра, дождя, грозы, бурана, но уметь правильно вести себя в сложной природной ситуации, правильно одеваться для профилактики простудных заболеваний, и принимать срочные безмедикаментозные меры, если они случаются. Основными, наиболее общими рекомендациями с точки зрения « поведенческой медицины» являются рекомендации:
1. пользоваться любой возможностью побывать на свежем воздухе (в парке, в лесу, на реке, море, в горах), не менее 2-х раз в год проводить в природных условиях как минимум по 14 дней; в зависимости от погодных и температурных условий снимать лишнюю одежду, подставляя тело свету, воде и воздуху;
2. регулярно (не менее 2-х раз в день) проводить закаливающие процедуры (водные или в виде ежедневного по 10-25 минут босохождения по земле, траве, песку, каменистому грунту, а зимой – по полу в комнате);
3. правильно питаться, не принимая пищу позднее 19 часов вечера, с детства ограничивая в рационе соль, сахар, животные жиры, употребляя достаточное количество овощей, фруктов, пищевых и лечебных трав, т.е. растительной клетчатки с сорбирующими и пребиотическими свойствами, необходимыми для обеспечения детоксицирующих, иммуномодулирующих функций и нормальной биоценоза,
4. обеспечить регулярное, не менее 1 раза в день, опорожнение кишечника;
5. иметь достаточную двигательную активность, неограниченную для здорового и дозированную и специализированную (в виде лечебной физкультуры) в зависимости от характера патологии у больного ребенка;
6. обеспечить психический, эмоциональный и физический тренинг и развитие организма в процессе трудового воспитания, являющегося не столько социальной необходимостью, но и биологической потребностью, отказ от которой ведет к дистрессу с разрушительными для здоровья последствиями;
7. обеспечить ночной сон не менее 7-9 часов в сутки и дневной сон (или отдых) для детей раннего возраста, т.к. сон является активным физиологическим состоянием, при котором происходит большинство трофических процессов, процессов восстановления и роста, процессов перехода необходимой информации из кратковременной памяти в долговременную с ликвидацией ненужной информации;
8. исключить необоснованное применение лекарств, их применение с «профилактической» целью, учитывать небезопасность даже витаминотерапии и безконтрольной фитотерапии из-за трудности дозировки, неопределенности показаний, наличия балластных веществ.
Адекватная физическая активность является необходимым для детей дозированным стрессом, обеспечивающим положительные активационные воздействия на нейро-иммуно-эндокринную и кислородотранспортную системы. По образному выражению известного врача прошлого века А. Труссо, «движение может по своему действию заменить любое лекарство, но все лечебные средства мира не смогут заменить движения».
Значение адекватной физической активности и пагубное значение гиподинамии в развитии и прогрессировании различной, прежде всего, сердечно-сосудистой и легочной патологии к настоящему времени достаточно изучены. Эпидемиологические исследования показали, что физическая активность во время досуга оказывает влияние на снижение преждевременной смертности, даже при наличии генетических и других семейных факторов, а гиподинамия является важным поведенческим фактором риска. Установлено, что физические упражнения в раннем детстве облегчают достижение высоких уровней тренированности и увеличивают продолжительность жизни. В то же время исследования повседневной физической активности, учитывавшие активные физические упражнения во время досуга, самостоятельные занятия спортом и занятия в спортивных секциях, проведённые в США и Финляндии (1989) показали, что 29 % подростков ведут сидячий образ жизни. Наши собственные исследования (Е.А. Дегтярева с соавт., 2001), проведенные в Москве по модифицированному для детей опроснику, известному как Индекс активности Университета Дюка (Duke Activity Status Index (DASI) показали, что 50% детей и подростков имеют менее 2-х эпизодов «интенсивных» физических нагрузок в неделю. Такими нагрузками, в соответствии с принятыми стандартами, являются любые упражнения, приводящие к усилению потоотделения и учащению дыхания, эквивалентно оздоровительному бегу, т.е. больше чем ходьба пешком в течение 60 минут (M. Hlatky и соавт., 1989).
Для часто болеющих детей и детей с бронхолегочной патологией в период ремиссии интенсивные физические нагрузки должны составлять не менее 15 минут в день. Общая физическая активность должна быть не менее 4-х часов в день, кроме оздоровительного бега рекомендуются занятия аэробикой, велосипед, для закаленных детей без хронических синуситов и отитов возможны занятия плаванием. В группах лечебной физкультуры рекомендуется использовать различные комплексы дыхательной гимнастики с акцентом на экспирацию (форсированный выдох), в том числе в игровых формах с звуковыми упражнениями («жужжание пчелы», «паровозик» и т. п.), надувание шара, выдувание мыльных пузырей.
Борьба с курением является важнейшей составляющей «поведенческой медицины» для детей с бронхо-легочной патологией.
Сочетание нескольких факторов риска, особенно конституционального предрасположения, неправильного питания и, недостаточной двигательной активности с курением, резко повышает вероятность развития различной патологии. «Табачной эпидемией» названо ВОЗ повсеместное увеличение потребления табака, рост числа курильщиков за счет женщин и молодежи, двухкратное увеличение числа курящих детей в курящих семьях.
Многочисленные исследования показали, что активное и пассивное курение являются причиной смерти от рака и хронических обструктивных болезней легких и сердечно-сосудистой патологии более чем 400 000 людей ежегодно. Активное курение самого ребенка или подростка, а также курение в семьях и близком окружении (пассивное курение) оказывает иммуносупрессивное действие для клетки, отвечающие за противоонкологический надзор, вызывает метаплазию бронхиального эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следствием этого являются хронические воспалительные и онкологические заболевания легких, из-за воздействия токсических веществ и канцерогенов, находящихся в табачном дыме. В исследованиях последнего десятилетия доказано существенное увеличение риска атерогенеза и эндотелиальной дисфункции у подростков и лиц молодого возраста при сопутствующей курению частой заболеваемости респираторными вирусными инфекциями.
Неблагоприятное воздействие курения на плод подтверждается низкой массой тела новорожденных детей при нормальном гестационном возрасте и увеличением частоты внутриутробного инфицирования плода у курящих беременных. При этом патологические изменения эндотелия были обнаружены даже в пупочных артериях младенцев, родившихся от курящих матерей.
Доказано, что пассивное курение даже в неонатальном периоде влечет за собой увеличение частоты респираторных заболеваний и неблагоприятные физиологические и метаболические изменения в подростковом возрасте. Bewley BR et al. , 1973, Colley JR et al., 1976, О.И. Пикуза с соавт. 1999, Е.А. Дегтярева с соавт., 2001) У детей - пассивных курильщиков старше 5 лет, риск бронхиальной астмы в два раза выше, чем у детей от не курящих родителей (Weitzman M, et al, 1990). У детей, которые подвергались пассивному курению в 3,5 раза повышается риск возникновения респираторных заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей, причем содержание никотина крови у детей существенно зависит от интенсивности курения родителей.
Проведенные исследования показали увеличение уровней IgE, эозинофилов и активизацию аллергенов в бронхиальных секретах активных и пассивных курильщиков и развитие последовательных проатерогенных изменений липидного спектра сыворотки крови у детей в курящих семьях.
К сожалению, в современном обществе человек излишне ориентирован на социальную опеку, на то, что о нем позаботятся, и врачи вылечат болезни. Это играет плохую роль в культивировании труда и искусства сохранения здоровья общества, воспитания правильных установок в семьях у детей. В такой ситуации расцветают псевдо- безмедикаментозные методы лечения: как магия, экстра-сенсо-рика, неподтвержденные по эффективности виды целительства, пред-лагающие позаботиться о здоровье человека, без его собственных усилий. Все это ведет к утяжелению и учащению патологии, связанной с поведенческими рисками, росту числа осложнений.
Таким образом, детей и особенно часто болеющих детей, детей с хроническими формами бронхо-легочной патологии необходимо как можно раньше, постоянно и целенаправленно учить нелегкому труду сохранения здоровья.
Психическая терапия. Немедикаментозное психическое лечение. Широкое применение психофармакотерапии в борьбе с психическими заболеваниями в комбинации с психотерапией рассматривается в настоящее время как важнейший путь развития психиатрии со времени появления трудов Зигмунда Фрейда. Но наряду с этим получают дальнейшее развитие другие немедикаментозные методы лечения, в первую очередь электросудорожная терапия (ЭСТ) и светотерапия, а также биологическая обратная связь.
Немедикаментозное психическое лечение. Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Многие психиатры выбирают ЭСТ при тяжелых депрессиях, для психотических и подверженных суициду больных ввиду быстрого наступления эффекта и относительной безопасности этого метода.
Для несуицидальных больных, страдающих тяжелой депрессией или биполярным расстройством, психиатры рекомендуют ЭСТ, если лечение антидепрессантами неэффективно, побочные явления в силу своей тяжести непереносимы или, наконец, если пациент получает такое количество препаратов, что лечение антидепрессантами становится опасным. Последняя из названных ситуаций является особенно частой у больных преклонного возраста.
ЭСТ также с успехом применяется в случаях шизофрении, резистентных к другим методам лечения. В настоящее время изучается возможность применения этого метода при деменции.
Механизм действия
При ЭСТ мозг подвергается тщательно подобранным и контролируемым импульсам переменного тока, которые вызывают короткий судорожный припадок. Неизвестны причины положительного действия ЭСТ при лечении тяжелых депрессий. Но многие исследователи считают, что терапия видоизменяет функцию моноаминов наподобие того, что имеет место при применении антидепрессантов.
Судорожная терапия, при которой вместо импульсов тока применяются медикаменты для вызова судорожных припадков, была предложена в 1934 г. венгерским нейропсихиатром Ладисласом Медуной. Он исходил из гипотезы, что судорожные припадки могут смягчить психические расстройства, подобно тому, как это наблюдается при эпилепсии. Его теория основывалась на распространенных в то время ошибочных предположениях, что эпилептические припадки препятствуют развитию симптомов шизофрении.
В 1937 г. два итальянских врача начали вызывать судорожные припадки электрошоком, а в 1939 г. известная в разговорной речи как «элекрошоковая терапия», ЭСТ начали применять в США.
В первые годы применения технология метода еще не была детально разработана. Кроме того, в ряде случаев ЭСТ очень злоупотребляли. Ужасающие аспекты этой формы лечения вызывали волну резкой критики в литературе и искусстве.
В своем современном виде ЭСТ является в значительной степени безопасным и эффективным методом лечения. Тем не менее из-за плохой репутации, закрепившейся за этим методом с самого начала, от нее отказываются многие пациенты, которым она рекомендуется.
Обычно лечение проводится в специальном помещении, где работает лечебная бригада. Сначала пациенту внутривенно вводят препарат для полного наркоза и расслабления мышц, затем накладывают кислородную маску и только после этого подают разряд тока на электроды. Пациент не ощущает тока, и единственной заметной реакцией являются, как правило, «поджимание» пальцев ног и легкие движения пальцев рук. Вся процедура, начиная с подготовки и до пробуждения после наркоза, длится обычно от 20 до 40 минут.
В настоящее время ученые продолжают изучать, какое расположение электродов наиболее полезно. При односторонней ЭСТ оба электрода размещают на расстоянии от 3 до 7 см друг от друга, на одной стороне головы. Выбирают ту сторону, на которой находится доминирующая рука (т.е. у «правшей» это правая сторона головы). Сторонники этой стратегии утверждают, что таким образом достигается наименьшая потеря памяти и реже отмечается состояние спутанности после процедуры. При двухстороннем методе лечении электроды накладывают симметрично на оба виска. Сторонники этого традиционного метода считают, что нарушенная память восстанавливается примерно в течение двух недель и в той же степени, как при односторонней терапии.
ЭСТ состоит из серии процедур, которые проводятся 2 – 3 раза в неделю. Курс лечения составляет при депрессии от 6 до 12, а при шизофрении от 25 до 30 сеансов. Однако число процедур зависит от индивидуальной реакции пациента на терапию.
Побочные действия
Наиболее частое и опасное явление при современной ЭСТ – потеря памяти, которую относят за счет лечебных процедур, но которая все же не правило. Когда пациент пробуждается после процедуры, он еще около часа выглядит несколько оглушенным и спутанным. Бывает и так, что пациент не помнит о проведенной процедуре, а иногда и о нескольких днях, предшествовавших ей. Большинство воспоминаний восстанавливается в течение нескольких недель. В этом периоде у пациентов бывает затруднено восприятие новой информации.
Другая опасность ЭСТ касается сердца, как непосредственно в связи с судорожным припадком, так и в связи с теми медикаментами, которые применяются в ходе лечения – анестезирующие и расслабляющие мускулатуру препараты.
К числу побочных эффектов относятся головные боли, легкие кожные ожоги на местах накладывания электродов, незначительные мышечные боли или общее недомогание. В редких случаях отмечены затруднения речи, нарушения смыслового употребления слов и нарушения координации. Все эти явления заметно ослабевают по завершении процедур и полностью проходят в течение полугода.
Немедикаментозное психическое лечение. Светотерапия (фототерапия)
Светотерапия применяется для лечения депрессий, которые связаны с сезонными колебаниями аффективных расстройств. Эти расстройства в настоящее время привлекают внимание многих исследователей и клиницистов.
Механизм действия
Пациент располагается в непосредственной близости от специальных ламп, которые дают значительно более яркий свет, чем обычное комнатное освещение.
Применение яркого света действует, по-видимому, лучше всего в ранние утренние часы или вечером, когда снаружи темно. Это заставляет предположить, что светотерапия вводит в заблуждение внутренние часы пациента и внушает ему ощущение продленного дня. Получасовое облучение новейшими и сильнейшими лампами мощностью до 10 тыс. Lux равноценно более чем двухчасовому сеансу лечения со световыми установками мощностью 2500 – 3500 Lux. Этот метод имеет некоторое сходство с облучением в солярии, с той лишь разницей, что лампы, применяемые при светотерапии, не вызывают кожных ожогов.
Пациенты, прошедшие курс светотерапии, отмечают ослабление депрессии, связанной с сезонными колебаниями, уже после двух – трехдневного лечения.
Побочные действия
Светотерапия не имеет твердо установленных побочных эффектов. Чрезмерное облучение мощными лампами может вызвать ожоги и повреждения глаз, если они во время сеанса не защищены должным образом. Частые солнечные ванны в течение ряда лет, как известно, представляют опасность образования выраженных морщин и определенных видов рака кожи. Исследования, проведенные в области светотерапии, до настоящего времени не получили подтверждений этой опасности.
Биологическая обратная связь (Biofeedbeck)
Биологическая обратная связь является методом, который выражает стремление пациента держать под контролем свои произвольно управляемые и, частично, не управляемые физиологические реакции. Наряду с применением этого метода при различных соматических расстройствах биологическая обратная связь находит свою нишу особенно в психотерапевтическом лечении тревожных и стрессовых расстройств, а также тех трудностей, которые возрастают в связи с тревогой или психосоциальной нагрузкой, как, например, бессонница.
Биологическая обратная связь особенно подходит для помощи людям, страдающим головной болью, связанной с напряжением. Обучая их умению расслабить определенные мышечные группы, вызывающие головную боль, можно добиться определенного успеха.
Механизм действия
Метод биологической обратной связи уходит корнями в теорию обучения, психологию, психофизиологию и медитацию. С незапамятных времен мастера йоги умели управлять определенными физиологическими функциями, которые считаются полностью независящими от сознания, как, например, частота сердцебиений и кровяное давление. Такие результаты могут быть достигнуты только многолетним интенсивным обучением и соответствующими специальными упражнениями. Йоги способны также погружаться в состояние полной расслабленности. Многие их приемы могут быть выработаны в процессе биологической обратной связи.
Для того чтобы ознакомить пациента с методиками, входящими в Biofeedbeck, его подключают к аппаратам, которые отражают на экране его сердечный ритм, кровяное давление, температуру кожных покровов, степень напряжения мышц и/или биотоки мозга. Далее пациента обучают применению разных методик, которые позволят ему замедлять сердечный ритм или понижать кровяное давление, повышать температуру тела, расслаблять мышцы, а в дальнейшем, возможно, изменять и биотоки мозга. В зависимости от тех или иных произвольно достигнутых соматических изменений аппараты посылают сигналы, которые служат пациенту доказательством того, что он добился желаемых физиологических изменений. Отсюда и название метода – биологическая обратная связь.
Уже в течение нескольких дней упражнений пациент может добиться самокоррекции и взять некоторые физиологические процессы под контроль. Как только этот контроль станет автоматическим, отпадет необходимость в обратной связи с подтверждающим аппаратом. При достигнутом эффекте лечения пациент может самостоятельно расслабиться в любое время.
Опасности
Biofeedbeck не связана ни с какой опасностью, кроме очень продолжительных изнуряющих тренировок. Кроме того, не существует никаких твердо установленных критериев оценки квалификации врача в этой области. Обычно лучше других профессионалов методически подготовлены дипломированные психологи.
Перестройка питания
Некоторые исследователи придерживаются мнения, что изменение/дополнение питания в качестве формы соматической терапии может оказаться полезным и в психиатрии. Они предполагают, что питание может определенным образом влиять на функции мозга, в то время как его нежелательные побочные действия минимальны по сравнению с теми, которые сопровождают медикаментозное лечение. Так, например, для лечения острого приступа шизофрении предлагалась мегавитаминотерапия, известная также под названием «ортомолекулярная терапия».
Хотя перестройка питания и может оказать помощь некоторым лицам с психиатрическими симптомами, действенность или адекватность диетотерапии при тяжелых психических расстройствах должно подтвердить исследование. До тех пор пока это не будет доказано с помощью методически безупречных исследований, она должна считаться в высшей степени сомнительной и не может быть рекомендована в качестве замены какого-либо из признанных методов лечения.
Психотерапия. У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль. Эмоциональные конфликты часто служат причиной очередного обострения астмы. В клинической практике встречаются больные, у которых первый приступ возник в результате стресса. Известно наблюдение С. П. Боткина, который описал больную, страдавшую бронхиальной астмой. Первый приступ удушья возник у нее в тот момент, когда ребенок, с которым она находилась в лодке, упал в воду и чуть не утонул в озере. В дальнейшем у больной отмечалось тяжелейшее течение бронхиальной астмы.
Отдельные астматологи выделяют клинические варианты болезни с преимущественным психоневрологическим механизмом. Лабильность психоэмоциональной сферы усугубляется и тем, что, как правило, приступы удушья возникают в ночное время, в результате чего нарушается сон на протяжении многих лет. Нарушение сна может поддерживаться большими дозами симпатомиметиков. Отрицательно влияет на психологию прием кортикостероидных препаратов. Иногда врач встречается со своеобразной формой фобии гормональных препаратов, дозированных ингаляторов.
Больной бронхиальной астмой нуждается в проведении индивидуальной и на этапе реабилитации групповой психотерапии, т. е. она должна рассматриваться как неотъемлемая составная часть успешного лечения. Особенности психотерапии определяются личностной характеристикой больного. Психотерапевтическое воздействие должно проводиться планомерно и меняться в зависимости от формы, стадии болезни, а также, проблем, связанных с работой, отдыхом, и многих других факторов, возникающих перед больным и его лечащим врачом.
В процессе выздоровления эффективным приемом является метод группового психотерапевтического воздействия. Больные бронхиальной астмой склонны поддерживать контакт друг с другом. Часто они получают информацию о болезни от своих знакомых больных и делают неправильные выводы, тем самым существенно усугубляя свое состояние. При проведении группового психотерапевтического воздействия удается преодолеть негативное влияние, возникающее при общении самих больных. Известные спортсмены, чемпионы мира и Олимпийских игр болели бронхиальной астмой. Регулярные занятия, возрастающий объем нагрузок позволили им преодолеть свой недуг. Подобные наблюдения могут разбираться на занятиях по групповой психотерапии, оказывая положительное влияние. С помощью групповых занятий легче всего удается привить потребность заниматься физической культурой, как одним из наиболее эффективных методов профилактики бронхиальной астмы. Большое психотерапевтическое влияние на больных оказывают и групповые занятия дыхательной гимнастикой. Некоторым авторам удается достичь хороших результатов с помощью гипноза.
Дыхательная гимнастика - один из необходимых методов лечебной гимнастики - преследует цель повысить функциональные возможности дыхательного аппарата больного, сделать дыхание более свободным, экономичным. При проведении комплексов дыхательных упражнений следует избегать приемов форсированного дыхания, которые могут усугублять обструкцию бронхов. Особенно это выявляется при астме физического усилия. В процессе дыхательных свободных упражнений с постепенным вовлечением всех мышц, участвующих в физическом акте дыхания, облегчается отхождение мокроты. В этом заключается положительное влияние дыхательной гимнастики, повышающей дренажную функцию бронхиального дерева. Для активации фазы вдоха целесообразно делать непродолжительную паузу около 2-3 с как на высоте вдоха, так и после выдоха. Этот прием позволяет порой добиться отхождения мокроты. Выдох рекомендуется делать через сомкнутые губы. В этом случае происходит повышение давления в трахее и устраняется экспираторное стенозирование трахеи при наличии слабости ее мембра-нозной части. Этому приему следует обучить больных, и они могут выполнять процедуру в периоды кашля и удушью, после ингаляции симпатомиметиков. Больных следует обучать раздельному верхнегрудному, нижнегрудному, диафрагмальному и смешанному дыханию.
Процесс обучения и тренировок должен находиться под постоянным наблюдением и контролем лечащего врача, чтобы вносить коррективы и определять объем дыхательных упражнений. При стабилизации процесса увеличивают объем физических тренировок больных. Постоянный ежедневный труд всегда способствует значительному облегчению течения болезни, сокращению приема лекарственных средств.
Отдельные больные с успехом применяют методы дыхательной гимнастики йогов, обучаются приемам релаксации. К постоянным занятиям можно приступать в бассейнах. Водные процедуры, оказывая многофакторное воздействие на организм, положительно влияют на дыхательную мускулатуру. По данным некоторых авторов [Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1981], занятиям в бассейне следует придавать большое значение при проведении программной реабилитации больных бронхиальной астмой.
Лечебный массаж позволяет снять ощущение усталости мышц. При большой энергетической работе дыхательной мускулатуры этот факт имеет очень большое значение. Массаж позволяет повысить работоспособность, добиться более свободного отхождения мокроты. Массаж принимают как в самые тяжелые минуты обострения бронхиальной астмы, так и при проведении противорецидивных курсов терапии.
Климатотерапия. Вопрос о воздействии климата всегда возникает при лечении больных бронхиальной астмой. Его решение относится к одному из наиболее сложных. В случае переезда в другую климатическую зону больной проходит период адаптации, а вернувшись домой, реадаптации, в течение которых существует повышенный риск обострения астмы. В рекомендации климатотерапии всегда затруднен прогноз переносимости места, куда больной может выехать. Наиболее хорошие результаты дают курорты Северного Кавказа и Южного берега Крыма. Все возрастающее значение придается местным курортам с организацией комплексных методов терапии. Так, под Барнаулом успешно лечатся легочные больные в местном санатории с применением бальнеотерапии. Положительным многолетним опытом располагают санатории Башкирии, Украины и ряда других мест. Распространение получает спелеотерапия при лечении больных бронхиальной астмой.
Иглорефлексотерапия в последние годы стала широко применяться при бронхиальной астме. Описание клинических эффектов опережает исследование механизмов этого вида терапии. Одной из теоретических концепций является воздействие с помощью игл на биологически активные точки. Механическое раздражение их, возможно, приводит к высвобождению активных веществ, среди которых особую роль отводят аминам, простагландинам. Высказывается предположение об участии эндорфинов. Ряд авторов сообщают об изменении реактивности адренерги-ческих рецепторов после иглорефлексотерапии. Так, установлено повышение уровня циклических нукле-отидов после проведения сеанса иглорефлексотерапии. Таким образом уменьшается функциональная блокада ад-ренергических рецепторов, что подтверждается изменениями чувствительности бронхов на бронходилатирующие препараты. Однако следует признать, что попытка объяснить механизм терапевтического воздействия иглорефлексотерапии с позиций существующих теорий патогенеза, выглядит малоубедительно. Возможно, этим объясняется некоторая произвольность в выборе схем, курса, вида иглорефлексотерапии.
Накопленный опыт по применению иглорефлексотерапии при бронхиальной астме тем не менее позволяет рассчитывать на определенные эффекты. Возможно, большое значение имеет психотерапевтическое воздействие. У больного часто авторитетен тот или иной врач, владеющий методами иглорефлексотерапии, и он считает ее менее эффективной в другой лечебной обстановке, у другого специалиста. Психотерапевтическое воздействие поддерживается не только личностными особенностями врача, но и окружающей обстановкой, динамикой симптомов болезни, а также многими другими факторами, которые трудно учесть.
Обычно при проведении иглорефлексотерапии- заметно уменьшаются общая, тревога, вегетативные проявления (потливость, выраженная лабильность), Эти эффекты особенно важны для больных бронхиальной астмой, поскольку происходят они не вследствие назначения медикаментозных препаратов.
У большинства больных улучшается отхождение мокроты. Часто можно наблюдать и муколитическое действие иглорефлексотерапии. Кашель становится не таким напряженным и не сопровождается ощущением удушья. Очевидны эффекты расслабления, спокойное состояние сопровождается сном.
Большая дискуссия ведется по сочетанному применению иглорефлексотерапии и медикаментозных препаратов. Долгое время господствовало мнение о несовместимости кортикоСтероидов и иглорефлексотерапии. Однако в последнее время проведены исследования, с помощью которых показано положительное влияние иглорефлексотерапии на снижение поддерживающих доз кортикостероидов. Накопленный клинический опыт по применению иглорефлексотерапии позволяет рассматривать ее как метод, который может применяться при различных формах и стадиях бронхиальной астмы. Так, иглорефлексотерапию можно включать даже в комплексную терапию астматического состояния. У некоторых больных иглорефлексо-терапия используется как основной метод лечения. Ее также можно рекомендовать для противорецидивного лечения.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных бронхиальной астмой является трудной задачей и требует усердия больного, вдумчивого проникновенного отношения врача. Болезнь протекает хронически, периоды обострения сменяются ремиссией; тактика лечения должна учитывать многие аспекты болезни. Большое значение придается личностным особенностям больного, его способности анализировать свою болезнь, противостоять недугу и быть оптимистически настроенным в лечении. Психологические аспекты болезни играют исключительно важную роль в достижении хороших результатов лечения. Участие врача в преодолении психастенического состояния больного всегда велико. Врач не может выглядеть беспомощным соучастником кризового течения болезни. Приступая к анализу клинической картины болезни, предпринимая обследование и определяя тот или иной вид терапии, все же следует признать, что влияние врача является порой определяющим условием в достижении хороших результатов лечения. В период, когда дифференциация различных специальностей в медицине достигла такого высокого уровня, особенно остро стала ощущаться необходимость во враче, способном объединить существующие методы обследования и лечения. Часто хорошего результата не получают потому, что один врач проводит аллергологическое обследование, другой занимается иглорефлексотерапией, третий дыхательной гимнастикой и т. д. Каждый метод обследования и лечения очень важен, но без объединения, синтетического подхода все же добиться хороших результатов не удается. Отчасти этим объясняется периодическая увлеченность больных бронхиальной астмой тем или иным методом лечения и совершенно справедливо предпочтение отдается немедикаментозным методам терапии.
Происходящие изменения в течении бронхиальной астмы, меняющийся образ жизни человека требуют от врача высокой профессиональной подготовки, высоких человеческих качеств.
Лечение предастмы. Ранняя диагностика бронхиальной астмы чрезвычайно важна. В последние годы широко стали обсуждаться вопросы предастмы. Ретроспективный анализ почти каждой истории болезни позволяет выявить период начальных проявлений болезни. Среди таких синдромов чаще других встречаются вазомоторный ринит, аллергические реакции на бытовые, пищевые аллергены, медикаментозные препараты. Особого внимания заслуживают повторные инфекционные заболевания дыхательных путей. Бронхиты, сопровождающиеся пароксизмальным кашлем и нарушением бронхиальной проходимости особенно затяжного характера, грозят развитием бронхиальной астмы.
Из предастматических синдромов определенная роль должна отводиться поллинозу. К ринофарингеальным и конъюнктивальным проявлениям может присоединиться бронхиальная астма и протекать как чисто аллергическое заболевание. При возможном прогнозе болезни следует уделять внимание наследственным факторам. Так, генетические исследования показывают, что вероятность возникновения бронхиальной астмы составляет 20-30%, если один из родителей болен аллергическим заболеванием. Эта вероятность достигает 75%, если оба родителя больны бронхиальной астмой.
Разработка программы лечения предастмы достигает все большей актуальности в связи с растущим числом больных. Предотвратить переход в развернутые клинические черты астмы на этапе ранних проявлений - одна из наиболее важных задач в борьбе с этой тяжелой болезнью. На этапе предастмы особенно важен поиск причинных факторов, лежащих в основе формирующихся аллергических реакций как верхних, так и нижних дыхательных путей. Необходимо учитывать и другую особенность болезни, когда на ранних этапах ее развития определяющую роль играют монопатогенетические механизмы. При анализе предастматических состояний обычно выявляют 3 наиболее частых патогенетических звена болезни.
1. Аллергические реакции, протекающие по немедленному типу и обусловленные появлением специфических IgE к тем или иным аллергенам. Этот патогенетический путь характерен для полиноза, атонического поражения дыхательных путей. Следует отметить, что приемы элиминации аллергенов в специфической гипосенси-билизации особенно эффективны на ранних монопатогенетических этапах болезни.
2. Рецидивирующая инфекция дыхательных путей, возникновение очагов хронической инфекции - клинический вариант, который, как правило, прослеживается с детских лет. Особое значение следует придавать очагам хронической инфекции респираторных путей. При лечении этого варианта предастмы особенно важны правильная трактовка воспалительных процессов, успешное лечение острой фазы воспаления и санация хронических очагов инфекции. Все возрастающая роль принадлежит назначению средств, оказывающих иммуностимулирующее действие. Поэтому применение полиса-харидных комплексов (пирогенал, продигиозан) перспективно не только в стихающий острофазный воспалительный период, но и для проведения противорецидивных курсов лечения. Накапливается опыт по применению декариса, диуцифона и других иммуномодуляторов.
3. Вазомоторные реакции часто проявляются при психоэмоциональных стрессах. Для них также характерны частые инфекции дыхательных путей.
При выраженных вазомоторных реакциях важная роль отводится общеукрепляющему лечению. Большое значение имеют дыхательная гимнастика и регулярные занятия физической культурой. Врач должен активно внушать своим больным мысль о необходимости регулярной физической нагрузки. Всегда подчеркивается благоприятное влияние плавания, велосипедных и пеших прогулок, занятий бегом. Особенно это важно для ребенка, имеющего наследственную предрасположенность к бронхиальной астме. Из немедикаментозных средств большого успеха иногда добиваются, используя иглорефлексотерапию.
Другие формы предастмы. Некоторые клинические формы предастмы не укладываются в описанные аллергический, инфекционный или вазомоторный варианты. Иногда преобладают сложные психопатические или ипохондрические состояния. У человека начинают формироваться реакции с клиническими проявлениями аллергии. Так, на прием салицилатов или некоторых продуктов, в состав которых входят салицилаты, развивается крапивница, приступы мигрени, экспираторная одышка. Описываются клинические проявления аспири-новой астмы, в основе которой лежат медиаторные механизмы. Реализация этих реакций происходит без участия реагиновых антител. Однако даже и "при этих формах предастмы необходимо прибегать к физическим методам терапии, широко использовать немедикаментозные методы лечения.
Лечение приступа астмы. Программа лечения больного бронхиальной астмой имеет много компонентов. Она должна учитывать особенности клинической формы, стадию болезни, период ремиссии или обострения и другие факторы. Важной составной частью программы лечения является купирование астматических приступов. Необходимо вместе с больным из различных бронхоспазмолитиков выбрать наиболее эффективный и безвредный. Следует предусмотреть лекарства резерва на случай, если выбранный препарат окажется неэффективным.
Препаратом выбора в настоящее время является дозированный аэрозоль симпатомиметика, обычно тот, что имеется в продаже, а при возможности выбора - - селективный 62-стимулятор (беротек, сальбутамол).. В процессе лечения целесообразно испытать разные ингаляторы, чтобы выбрать лучший. Кроме того, рекомендуется изучить действие эуфиллина и теофедрина в таблетках при астматическом приступе, анализируя эффективность и побочные явления. Только сам больной может по-настоящему оценить эффективность лекарства, только вместе с больным можно разработать рациональную схему лечения приступа астмы. При неэффективности перорального лечения и ингаляций необходимо парентеральное введение бронхоспазмолитиков (обычно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина).
Бронхоспазмолитики должны быть подобраны индивидуально, чтобы их побочные эффекты - - психоэмоциональные, кардиотоксические - - были сведены до минимума. Обычно бронхоспазмолитики симпатомиметического ряда рекомендуют принимать в утренние и дневные часы, а ксантиновые производные в вечерние часы и перед сном. Однако возможны индивидуальные отклонения. Бронхоспазмолитики показаны утром, так как это период нарушенного дыхания, затрудненного отхождения мокроты. Для эффективности туалета бронхов и утренней дыхательной гимнастики рекомендуют 1-2 ингаляционные дозы сальбутамола или аналогичного 62-стимулятора. Определенные надежды связывают с комбинированными препаратами, такими, как беродуал. В основе этих комбинированных препаратов лежит сочетание симпатомимети-ков с атропиноподобным веществом. Подобный комплекс позволяет добиться уменьшения дозы обоих лекарств из-за их потенцирующего эффекта. Желательно, чтобы утренний прием бронходилататоров усиливался муколити-ческими средствами. Часто для этого достаточно приема теплого чая или отвара лечебных трав, однако необходимым условием является активная дыхательная гимнастика, которая позволяет очистить дыхательные пути от скопившегося секрета. Иногда прием симпатомиметиков можно заменить назначением препаратов группы теофиллина или сочетанием обеих групп.
Больной бронхиальной астмой также аккуратно должен заниматься дыхательной гимнастикой, принимать муко-литические средства и иногда бронхолитики вечером перед сном. В профилактике ночной астмы вечерний туалет бронхов играет важную роль. В остальное время суток прием бронхоспазмолитических средств является индивидуальным решением. Отдельные авторы стремятся добиваться постоянной концентрации бронхоспазмолитических препаратов в крови больных. С этой целью стали применять теофиллин пролонгированного действия, а для уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку желудка - его водорастворимую форму. Однако не всегда это может явиться приемлемой рекомендацией. Известно, что циркадный цикл у больных бронхиальной астмой характеризуется снижением бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы. Более обоснован прием бронхо-спазмолитических препаратов ситуационно, поэтому, если позволяет состояние больного, то нет необходимости в постоянном приеме бронхоспазмолитиков.
Важно научить больного своевременно заметить обострение бронхиальной астмы, что обычно проявляется учащением приступов удушья и уменьшением эффективности бронхоспазмолитиков вплоть до полной рефрактерности. В этих случаях необходима срочная госпитализация.
Ниже рассматриваются лечебные программы при каждой форме бронхиальной астмы: аллергической, инфекционной, пищевой, аспириновой, стероидозависимой и астме физического усилия.
Лечение больных аллергической формой бронхиальной астмы. Большое значение имеют точность диагноза и установление аллергенов, к которым определяется гиперчувствительность. Следует стремиться устранить контакт больного с аллергенами. Методы элиминации аллергенов порой приводят к поразительным результатам. Так, прекращаются приступы удушья после устранения контакта с аллергенами домашней пыли. При поступлении больного в стационар наблюдается значительное улучшение в состоянии, обусловленное эффектом элиминации.
Необходимо помнить о возможности сенсибилизации к аллергену домашней пыли. Клинические формы этой аллергии так многообразны, что порой.нелегко ее распознать. Зимой, когда больной большую часть времени проводит в помещении, как правило, наблюдается учащение обострений болезни. Однако следует подчеркнуть, что для этой формы аллергии сезонность нетипична.
Продолжительные сроки болезни скрадывают четкую элиминационную зависимость. Меняется иммунологическая основа болезни. Для начальных этапов болезни типична аллергическая реакция, протекающая по первому типу и обусловленная участием антител реагиновой природы. В дальнейшем, что стало определяться при тяжелых формах болезни, иммунологические реакции уже протекают по III типу при участии преципитирующих антител.
В целом для этой формы типичны элиминационные эффекты, поэтому большинство клинических проявлений имеет сезонный характер. Бронхиальная астма сочетается с ринитом, конъюнктивитом и другими аллергическими проявлениями. Приступы удушья прекращаются, если больной меняет место жительства и переезжает в другую географическую зону, где нет контакта с аллергенами, к которым он сенсибилизирован. При тяжелых формах атонической формы бронхиальной астмы переезд больного в южные или северные районы страны часто сопровождается резким улучшением самочувствия. Правильность решения приходит от знания аллергологических карт, периодов аллергенной активности. При смешанных формах иногда помогает переезд в высокогорные районы или микроклимат шахт. Широко использоваться эти рекомендации не могут, к ним прибегают лишь при особенно тяжелом течении болезни.
При некоторых аллергенах достаточно лишь элиминации и нет необходимости в проведении курсов специфической гипосенсибилизации и поддерживающей медикаментозной терапии. Так, дафния относится к сильным аллергенам. В клинической практике наблюдались больные, которые никак не могли проанализировать причину ухудшения самочувствия. Оно наступало во время кормления рыб в аквариуме, при покупке дафний в магазине и т. д.
Сложная диагностическая задача - - выявление пищевых аллергенов. Ряд пищевых аллергенов относится к группе сильных, вызывая яркие формы аллергических реакций. Некоторые ягоды (клубника, земляника), шоколад, цитрусовые, рыба способны приводить к развитию приступов бронхиальной астмы, отека Квинке, кишечной колики, крапивницы и в очень тяжелых случаях к возникновению анафилактического шока, инфаркта миокарда. В связи с этим данные анамнеза играют очень важную роль в диагностике пищевых аллергенов. Пищевая аллергия встречается чаще, чем диагностируется. Если не удается четко доказать аллергическую природу бронхиальной астмы, показано назначение разгрузочно-диетической терапии. Голод, назначаемый с диагностической целью на 2-З1 дня, в случае положительного результата действует по принципу элиминационного диагностического метода. При хорошем самочувствии осуществляется поиск «виновных» пищевых аллергенов для составления элиминацион-ных гипоаллергеновых диет.
Таким образом, лечебная программа при аллергической форме заболевания имеет самую непосредственную связь с поиском причинных аллергенов, оценкой эффектов устраненного контакта с ними и возможностью проведения специфической гипосенсибилизации. Поражает многообразие клинических проявлений, которые опосредуются видом аллергенов, индивидуальными реакциями человека. Медикаментозная терапия имеет вспомогательный характер при начальных признаках аллергической формы бронхиальной астмы и иногда является основной при тяжелых, часто рецидивирующих обострениях болезни.
При приступе предпочтения отдается симпатомимети-кам избирательного 62"стимУлиРУюш.его действия (саль-бутамол, беротек и т. д.), а также производным ксантино-вой группы (теофиллин, эуфиллин). Все большее распространение получает теофиллин пролонгированного действия. Эта форма препарата обеспечивает продолжительный эффект (более 4 ч) благодаря постоянной концентрации его в крови.
Большое распространение в последнее десятилетие получил интал, который эффективно предупреждает появление астматических приступов в течение длительного времени. Близок к инталу по механизму действия кето-тифен (задитен), который принимают внутрь. Остальные медикаментозные средства (седативные, муколитические) имеют второстепенное значение. Большое значение имеют дыхательная гимнастика, занятия физической культурой. Иногда хорошие результаты дает иглорефлексотерапия, не подменяя патогенетических средств.
Лечение больных инфекционной формой астмы. Больные бронхиальной астмой склонны к частым респираторным вирусным заболеваниям. Инфекция обостряет течение болезни, способствуя формированию рецидивирующего течения ее. При инфекционной форме воспалительные заболевания дыхательных путей выходят на первое место, часто способствуя возникновению тяжелых обострений астмы. Программа лечения должна включать комплекс мероприятий, именно при этой форме болезни наивно предполагать, что эффект лечения можно получить с помощью одного лекарственного препарата. Комплексная программа обязательно должна включать оздоровительные мероприятия, регулярные занятия дыхательной гимнастикой, физидеской культурой. Больному следует привить активную позицию в борьбе с бронхиальной астмой, которая -может быть преодолена лишь при проведении общеоздоровительных мероприятий.
У этой категории больных важно проводить противо-рецидивные курсы лечения в течение лета и ранней осенью, учитывая, что в осенне-зимний сезон они особенно плохо себя чувствуют, болезнь часто обостряется. Проти-ворецидивная терапия включает физическую активность, возрастающий объем дыхательных упражнений и проведение иммуностимулирующей терапии. Иммуностимуляторы назначают для повышения резистентности к вирусно-бактериальным заболеваниям дыхательных путей. Накоплен положительный опыт по проведению противореци-дивных курсов лечения при помощи полисахаридных комплексов (пирогенал, продигиозан). Иногда используют аутовакцины, полученные из микроорганизмов мокроты. Некоторое распространение получают гетеровакцины, которые готовят по новой технологии. Они стали лучше переноситься больными. С этой же целью применяют иммуностимулятор декарис.
При проведении этих мероприятий следует также учитывать, что именно при инфекционной форме бронхиальной астмы особенно уязвим мукоцилиарный клиренс. Бронхиальный секрет имеет тенденцию к высоким вязкостным характеристикам, задерживается в просвете бронхов, вызывает их обтурацию. Аэродинамические и мукоцилиар-ные нарушения лежат в основе возобновляющихся воспалительных процессов в бронхиальных путях, поэтому актуальны мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции дыхательных путей. Значимость этих мероприятий особенно возрастает в осенне-зимний период. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки ротовой полости утром и вечером. В настоящее время имеется большой арсенал средств, влияющих на вязкостные характеристики мокроты. Врачебный опыт показывает, что при отсутствии непереносимости йода, хороших результатов можно добиться назначением йодистых растворов. Все большее распространение получают прописи, содержащие лекарственные растения. Грудной сбор обычно рекомендуют принимать 2-3 раза в день в виде отвара или настоя. Необходимым условием является прием лекарства утром перед утренней дыхательной гимнастикой и вечером перед сном. В это время особенно снижается дренажная функция бронхиальных путей. Можно использовать также патентованные отхаркивающие средства.
При выборе бронхоспазмолитических средств следует исходить из того, что наибольшего эффекта удается добиться, используя комбинированные препараты, содержащие симпатомиметики и атропиноподобные вещества (бе-родуал). Довольно широко используют"производные ксан-тиновой группы, применяют теофиллин пролонгированного действия. При назначении бронходилатирующих препаратов желательно предварительное тестирование и определение индивидуально хорошо переносимых бронходила-таторов. Всегда следует соблюдать осторожность, избегая передозировки бронхорасширяющих средств, которые обладают кардиотоксическим свойством. В связи с этим перспективны препараты, эффекты которых основаны на потенцировании, что позволяет снизить одноразовую дозу каждого препарата. Можно сочетать сальбутамол и белло-ид или платифиллин, чтобы достичь эффекта потенцирования.
При обострении инфекционной формы бронхиальной астмы необходимо противовоспалительное лечение, в некоторых случаях назначают глюкокортикостероиды. Обычно при паренхиматозных воспалительных процессах, например при крупозной пневмонии или долевых пневмониях другого генеза, бронхиальная астма обостряется реже. Вместе с тем вялотекущие воспалительные процессы, вирусные заболевания дыхательных путей, грибковые поражения обычно приводят к резкому обострению бронхиальной астмы. Аналогично способствуют обострению астмы лекарственные пневмонии, которые все чаще стали встречаться в практической деятельности врача. Все это определяет трудности выбора противовоспалительной терапии.
Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают этой группе больных, однако действие их чаще бывает сомнительным - вялотекущий воспалительный процесс с трудом поддается лечению противовоспалительными средствами. Более того часто можно наблюдать увеличивающуюся эозинофилию, учащающиеся приступы удушья и как следствие аллергической реакции ухудшение состояния больного, повышение доз бронходилатирующих препаратов. Лекарственные аллергические реакции иногда имеют еще более выраженный характер, существенно ухудшая течение бронхиальной астмы. В этот период положительных результатов можно достичь, применив сочетанную терапию антибактериальными средствами и полисахаридными комплексами (пи-рогенал, продигиозан). Назначая полисахаридные комплексы, можно вызвать непродолжительный период обострения инфекции у этих больных. Это закономерный процесс, но сочетанное применение их с антибиотиками повышает противовоспалительную активность последних.
На этом этапе показано назначение средств, пассивно повышающих противоинфекционный иммунитет. Все большее внимание стали привлекать иммуноглобулины. Помимо пассивного действия на иммунитет, они также обладают свойством блокировать аллергические реакции. Однако их всегда назначают с предосторожностью, так как они являются белковыми препаратами и потенциально могут вызывать аллергические реакции.
Глюкокортикоиды. До назначения гормональных препаратов можно прибегнуть к пробному лечению инталом или задитеном. У некоторых больных противоаллергические средства позволяют добиться хороших результатов. Однако при наличии длительного удушья или постоянной довольно выраженной бронхиальной обструкции и малой эффективности бронхоспазмолитиков необходимо назначать глюкокортикоидные препараты.
Кортикостероиды назначают в дозах, способных обеспечить клинический эффект. Если больной бронхиальной астмой ранее не получал гормональные препараты, то начальная доза преднизолона 20-25 мг оказывается достаточной. Повторное назначение кортикостероидов всегда решается индивидуально и при анализе предшествующего опыта лечения. Целесообразно использовать интермитти-рующие схемы лечения, что позволяет уменьшить побочные эффекты и снизить степень зависимости от кортикостероидов.
С первого дня лечения кортикостероидами необходимо следить за побочными реакциями. К ранним побочным реакциям относятся быстрое увеличение массы тела, повышение АД, уровня сахара в крови, изменения психоэмоциональной сферы. Продолжительность терапии решается индивидуально, но уменьшать и тем более отменять гормональные средства при отсутствии стабильного улучшения нецелесообразно. Наступающее обострение всегда тяжелее предыдущего. Больные, которым начали проводить лечение кортикостероидами, должны быть взяты на диспансерное наблюдение, чтобы обеспечить стабильное течение болезни и предотвратить побочные реакции.
Лечение этой формы бронхиальной астмы особенно отличается полипрагмазией. Не следует отказываться от иглорефлексотерапии, которая не противопоставляется другим методам, но может быть ценной составной частью в комплексной терапии бронхиальной астмы. Этот вид лечения позволяет добиться седативного эффекта, усилить действие бронхоспазмолитиков и снизить зависимость организма от доз кортикостероидов, улучшить отхождение мокроты.
Хорошие результаты дают гемосорбция, плазмаферез, позволяющие ослабить аллергические реакции, устранить побочные эффекты, возникающие от проводимой медикаментозной терапии. В настоящее время осуществляются попытки специфической иммуносорбции, которая более приемлема для аллергической формы болезни.
Большое значение следует придавать профессиональной ориентации. При таких профессиях, как шахтер, каменщик, ткачиха, меховщик и другие, трудно добиться положительных результатов в лечении, если не будут изменены условия труда больных.
При этой форме болезни особое внимание уделяется психической реабилитации больных, так как болезнь затрагивает все формы жизнедеятельности человека (работа, семья, быт, увлечения, деторождение).
Лечение больных аспириновой (простагландиновой) астмой. Определенные трудности возникают у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с непереносимостью НСПП. Самостоятельной проблемой являются рецицивы полипозных разрастаний в полости носа. В ряде случаев отмечается резкое обострение бронхиальной астмы вскоре после оперативного вмешательства (полипотомия). Провоцирующим фактором могут быть пищевые продукты, содержащие салицилаты, из медикаментозных средств - НСПП. У некоторых больных, кроме приступов бронхиальной астмы, наблюдаются при этом крапивница, отек Квинке, реже анафилактический шок.
При лечении больных, страдающих аспириновой астмой, большое значение имеет предупреждение поступления в организм НСПП. С больным необходимо обсудить его пищевые привычки, ориентировать его на ведение пищевого дневника. Следует избегать приема некоторых фруктов и овощей (огурцы, картофель, томаты, виноград, цитрусовые, клубника, земляника, малина). Могут быть выявлены и другие продукты питания, оказывающие провоцирующее влияние на обострение болезни. Особенно четкой должна быть рекомендация по приеме медикаментозных средств. Не следует забывать, что многие комбинированные препараты, предназначенные для лечения бронхиальной астмы (теофедрин, антастман), содержат НСПП. Врачи скорой помощи, стоматологи, оториноларингологи часто допускают ошибку, назначая этому контингенту больных барал-гин, анальгин и близкие к ним средства. У этой группы больных бронхиальной астмой необходимо чрезвычайно тщательно относиться к рекомендациям пищевых продуктов и лекарственных средств. Больной должен быть обстоятельно инструктирован о продуктах и лекарствах, которых ему следует избегать.
Выбор бронходилатирующих препаратов проводится по общепринятым правилам. Необходимо избегать назначения многокомпонентных средств с включением седатив-ных, иногца антигистаминных препаратов. Исключается назначение НСПП. У этих больных можно провести пробное лечение инталом, задитеном, но эффективность их чаще невелика. При тяжелом течении болезни с частыми рецидивами возникает вопрос о целесообразности кортико-стероидной терапии, которая у больных аспириновой астмой проводится также с большой осторожностью. Не1 всегда прост индивидуальный подбор гормонального препарата. Предпочтение отдается метилпреднизолону (урбазон, ме-типред). Гормональную системную терапию целесообразно сочетать с ингаляционным введением кортикостероидов (беклометазон). Гормональная терапия не ликвидирует непереносимость НСПП у этих больных. В связи с этим диетические и медикаментозные ограничения остаются в силе и при приеме кортикостероидов. Больные аспириновой астмой склонны к ранним проявлениям лекарственной непереносимости и быстрому развитию побочных реакций при гормональной терапии. В качестве резервной терапии при развитии выраженной стероидозависимости, появля-ния ятрогенных синдромов (остеопороз, диабет, васку-литы и т. д.) можно рассматривать такие методы лечения, как гемосорбция, терапия кальцитрином. Кальцитрин положительно влияет не только на обмен кальция в костях, но и на тонус гладкой мускулатуры бронхов.
В некоторых случаях можно использовать эффект десенсибилизации. С этой целью назначают небольшие дозы салицилата натрия (I-2-3 мг/сут) в течение нескольких месяцев. Однако для такого лечения необходима специальная подготовка больного. Следует провести санацию дыхательных путей, добиться периода ремиссии. При обострении бронхиальной астмы назначать салициловые препараты не следует. Отсутствуют четкие рекомендации по соче тайной терапии кортикостероидными препаратами и салициловой кислотой. Важным условием является психологическая готовность больного к длительной терапии, четкое соблюдение доз салициловой кислоты, диеты. При назначении более высоких доз отмечается ухудшение состояния. Этот способ лечения достаточно эффективен и позволяет преодолеть непереносимость
Лечение при астме пищевого генеза начинается с диагностического этапа. Одним из наиболее важных критериев в диагностике этой формы болезни является положительное влияние голодания, назначаемого на 3-5 дней. Обычно по истечении первых суток улучшается дыхание, больные резко сокращают число ингалируемых симпато-миметиков или совсем перестают ими пользоваться. Далее диагностический и лечебный этапы идут параллельно: с введением очередного пищевого продукта решается вопрос его аллергенности для больного и необходимости элиминировать или включать в безаллергенную диету. Основной задачей является определение того круга пищевых продуктов, которые следует исключить из употребления. Обычно эта задача бывает посильной, когда таких продуктов немного (1 - 2). Гораздо сложнее добиться выполнения врачебных предписаний, когда число их превышает 3-4 и более. Отдаленные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности (свыше 50-60%) при соблюдении элиминационных диет.
Бронходилатирующие препараты подбирают индивидуально по общим принципам. При астме пищевого генеза, особенно в тех случаях, когда по разным причинам проведение элиминационных диет не удается, возникает вопрос о медикаментозной терапии. Определенные успехи достигнуты с использованием интала в капсулах, принимаемого внутрь. Интал можно заменить задитеном. В тяжелых случаях бронхиальной астмы назначают кортикостероиды. Следует помнить, что у этих больных астма часто сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта, поэтому гормональные препараты могут оказывать отрицательное влияние на течение заболеваний желудка, желчевыводя-щих путей и кишечника. Предпочтение отдают ингаля-ционно назначаемым кортикостероидам (беклометазон).
В последние годы стали применять энтеросорбенты при различных патологических состояниях (азотемия, гиперлипидемия, печеночная недостаточность). Описаны положительные результаты и при бронхиальной астме пищевого генеза. Энтеросорбент принимают каждый раз после еды. Аллергические реакции, возникающие при астме пищевого генеза, уменьшаются при назначении ферментных препаратов (фестал, панзинорм). Однако всегда следует помнить, что входящие в их состав протеолитиче-ские ферменты сами могут вызывать аллергические реакции.
Лечение при астме физического усилия. Программа лечения включает методы физической реабилитации, брон-ходилатирующие препараты; в последние годы стали использовать антагонисты кальция. Больным астмой физического усилия показаны физические упражнения, дыхательная гимнастика. Иногда этим больным назначают анти-оксиданты (витамин Е и др.), добиваясь положительного-лечебного эффекта. Бронходилатирующие препараты подбирают индивидуально, предпочтение отдают б2-стимуля-торам (беротек, сальбутамол, тербуталин), которые применяют в ингаляциях. Следует избегать более 4 ингаляций в день.
Антагонисты кальция (коринфар, адалат, изоптин) способны увеличить толерантность к физической нагрузке.
Гормональные препараты эффекта не дают, при астме физического усилия они противопоказаны. Остается неясным вопрос о сочетанной терапии инталом, задитеном и группой антагонистов кальция, учитывая их способность влиять на обмен кальция на уровне мембран клеток.
Лечение при стероидозависимой астме. Наиболее характерными чертами болезни являются зависимость ее течения от приема кортикостероидов и появление ятроген-ных признаков. Для стероидозависимой астмы характерно развитие синдрома Иценко-Кушинга, стероидного васку-лита, сахарного диабета, остеопороза и других расстройств. Лечебная программа должна включать оценку проводимой кортикостероидной терапии, характер и выраженность побочных эффектов. При оценке этой терапии важно провести анализ длительности, выбора гормональных препаратов и их переносимости. Наиболее рациональна интермиттирующая схема приема кортикостероидов. Назначение кортикостероидов в ингаляциях сочетают с приемом их внутрь. В некоторых случаях используют препараты АКТГ. Однако при длительной терапии они не дают стойкого эффекта и, как правило, плохо переносятся больными.
Важным принципом терапии является стремление уменьшить поддерживающие дозы кортикостероидов. Иногда снижение дозы преднизолона или его аналогов на 5 мг позволяет добиться уменьшения выраженности побочных явлений. Необходимо помнить, что переход на более щадящие схемы терапии кортикостероидами возможен при коррекции метаболических нарушений. В связи с этим при изменении схемы лечения гормональными препаратами необходимы индивидуальная оценка метаболических расстройств и их коррекция. Так, большое значение имеют компенсация стероидного диабета, коррекция белкового обмена.
Большого внимания заслуживает диагностическая оценка нарушенного обмена кальция. Одним из начальных и прогностически грозных признаков является стероидный остеопороз. Его развитие связано с нарушением обмена кальция, кальцитонина и паратиреоидина. При остеопорозе назначают препараты кальция (глюконат кальция по 1,5-2 г/сут) с последующим введением кальцитонина (кальцитрин) по 3-5 единиц 2-3 раза в неделю, на курс лечения 45-60 единиц. При назначении препаратов кальция и кальцитрина уменьшаются оссалгии, отмечается регрессия васкулита и удается снизить поддерживающую дозу кортикостероидов.
Кальцитрин положительно влияет на тонус гладкой мышцы бронхов, уменьшая выраженность бронхиальной обструкции. Корригирующая терапия препаратами кальция и кальцитрином при стероидозависимой форме бронхиальной астмы позволяет уменьшать зависимость от кортико-стероидных препаратов, решать вопросы лечения и профилактики стероидного остеопороза.
В лечебную программу необходимо включать методы, направленные на предотвращение стероидного васкулита. Безусловно, это в большой степени зависит от доз, вида и схемы приема гормональных препаратов. Перевод больных на более щадящие схемы лечения позволяет также решать проблему лечения васкулитов. Лечение кальцитрином и препаратами кальция часто дает положительный эффект. С этой же целью назначают аскорутин, аскорбиновую кислоту. Иногда хорошие результаты получают при назначении средств, обладающих антибрадикини-новой активностью (ангинин, продектин). Назначают их курсами в течение месяца по 2-3 раза в год.
Благоприятно действуют на стероидозависимые формы бронхиальной астмы гемосорбция, плазмаферез, плазмо-сорбция. Иногда проводят несколько сеансов экстракорпоральных методов лечения, чтобы добиться хороших и. стойких результатов.
В лечебной программе стероидозависимых больных бронхиальной астмой большое значение имеет оценка углеводного обмена. При развитии стероидного диабета назначают сахаропонижающие средства, а в более тяжелых случаях инсулин. Течение диабета зависит От используемой дозы гормонального препарата, однако важно учитывать и другие факторы, которые могут способствовать гипергликемии. При всей сложности лечения этих больных следует избегать назначения большого количества медикаментозных средств, учитывая их склонность к побочным эффектам. Следует стремиться к индивидуальной оценке состояния этих больных и выбору наиболее важных медикаментов.
Ингаляционная терапия у больных астмой. Этот вид терапии довольно широко используется при лечении больных острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями легких. При бронхиальной астме особенно важно индивидуализировать этот вид лечения. Ингаляционная терапия наиболее часто применяется при сочетании бронхиальной астмы с вирусно-бактериальными и грибковыми поражениями дыхательных путей. Отдельные лекарственные препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов. Так, широко используются симпатомиметики, холинолитики, интал.
Современная аппаратура с использованием ультразвуковых ингаляторов позволяет добиваться мелкой дисперсии лекарственного препарата, автоматического подогрева, обеспечивая хорошие результаты. Однако больные бронхиальной астмой могут исходно плохо реагировать на любой тип ингаляционной терапии. Это обычно связано с гиперреактивность зон кашлевого рефлекса: глоточного кольца, гортани, трахеи. Поэтому часто приходится предварительно использовать бронхоспазмолитические препараты. Все виды ингаляционной терапии могут быть подразделены на несколько групп в зависимости от фарма-кокинетических свойств препаратов.
Группа секретолитических средств включает 1,5% раствор йодида калия, мукомист, бромгексин. При бронхиальной астме секретолитические препараты показаны, но в ингаляционной форме они часто плохо переносятся, поэтому требуется исходная клиническая проба на переносимость. В некоторых случаях сочетание с симпатомиме-тиками или холи политиками позволяет провести ингаляционный курс лечения секретолитическими средствами.
Группа средств, обладающих эффектом секретостати-ков, уменьшает количество бронхиального секрета. С этой целью используют препараты кальция (лактат или глюко-нат кальция), атропин или его дериват атровент. Последние два препарата применяют так же, как средства брон-ходилатирующего действия.
К группе средств с антиаллергическим действием относятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) и кортикостероиды. Некоторые гормональные препараты (триамцинолон, дексаметазон, беклометазон) выпускаются в виде дозированных ингаляторов. Особенно широкое применение в клинике нашел беклометазон. В ультразвуковых ингаляторах чаще используют гидрокортизон, дексаметазон. На ингаляцию расходуется 10-15 мг гидрокортизона или 1 мг дексаметазона.
При лечении рецидивирующих гнойных бронхитов применяют противовоспалительные средства. Антибиотики назначают редко из-за высокого процента аллергических реакций, особенно при использовании пенициллина, стрептомицина, тетрациклинов. Практическое применение находят аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Гентами-цин назначают по 10-20 мг на ингаляцию. Антибиотики используют с большими предосторожностями. Из антисептиков назначают риванол, диоксидин, фурацилин. Длительная терапия не рекомендуется, так как есть опасность возникновения медикаментозной пневмонии.
При грибковом поражении назначают леворин, йодид калия. Некоторые виды ингаляционной терапии при бронхиальной астме применяют очень редко. Так, протеолити-ческие ферменты из-за частых тяжелых аллергических реакций назначают редко. При геморрагических бронхитах можно использовать препараты с кровоостанавливающим эффектом (ингаляции глюконата кальция, тромбина).
При вирусных инфекциях используют интерферон. В настоящее время, когда получены иммуноактивные формы интерферона, они вновь стали применяться у" больных с вирусной инфекцией дыхательных путей. Интерферон способен вызывать анафилактические реакции, поэтому его следует назначать с большой осторожностью.
Выбор ингаляционной терапии определяется видом нарушений, который встречается у больных бронхиальной астмой. Ингаляции назначают с целью проведения секре-толитической, противовоспалительной, противоаллергической терапии. Однако выбор того или иного средства и приема ингаляционной терапии следует всегда строго индивидуализировать, особенно в случаях, когда имеются анамнестические указания на медикаментозную аллергию. В настоящее время широко используют настои, отвары, экстракты лекарственных растений, которые в основном оказывают секретолитическое, бронхомоторное, антисептическое действие. С этой целью назначают экстракт или настой подорожника, ипекакуаны, грудной сбор, грудной эликсир. Используют фитонциды. При проведении фитотерапии следует учитывать аллергологический анамнез, индивидуальную переносимость этой группы средств.
Немедикаментозные методы лечения.
Немедикаментозные методы лечения лишены недостатков медикаментозного лечения, проявляющихся в виде интоксикаций, обострений, проявления аллергий и других осложнений, вплоть до летального исхода.
При медикаментозном лечении практически невозможен лабораторный контроль за количеством вводимых химических препаратов, чтобы, во-первых, определять с достаточной по частоте периодичностью степень разумной достаточности количественного введения этого препарата и, во-вторых, знать о том состоянии организма, при котором следует прекратить дальнейшее поступление этих препаратов.
Отсутствие такого контроля не позволяет своевременно приступить к мероприятиям по немедленному выводу из организма лекарств или их дериватов, особенно при хроническом отравлении ими.
Относительно дериватов, получающихся от контакта химического вещества с жидкими средами организма, следует серьёзно поразмышлять.
Лекарственные вещества попадают (вводятся) в организм человека, чаще всего, насильственно(!), в виде перорального (таблетки, порошки, суспензии, растворы, настойки, отвары, капсулы), внутривенного и внутриартериального, подкожного (инъекции, электрофорез), внутримышечного и ингаляционного способа.
Основная форма лекарств - таблетки. Попадая в желудок эти химические вещества, вначале подвергаются воздействию соляной кислоты желудка (рН 1,5 - 2,0). Не трудно догадаться, что происходит с начальным веществом, заложенным в препарат, и как это, уже изменённое вещество потом действует на ткани и органы.
Это первый этап образования того, что мы называем «дериватами».
Далее, это же вещество, претерпевшее специфические изменения в желудке, попадает в 12-ти перстную кишку. Там его «поджидает» щёлочь(!) 12-перстной кишки, плюс желчь и панкреатический сок, с рН равной 9 - 10. Во что теперь превратится тот лекарственный препарат, который был задуман изначально?
Оппоненты скажут, что препарат обладает кислотоустойчивыми свойствами, но тогда, как быть с реакцией лекарственного препарата на щёлочь? И наоборот, если представить, что препарат имеет устойчивость к щёлочи, то первое соприкосновение с соляной кислотой желудочного сока должно по законам химии изменить его. А что на самом деле происходит в этих случаях, никто не знает, мы можем лишь догадываться.
Трудно создать вещество ни на что не реагирующее. Есть золото, платина - так называемые «инертные» (не подлежащие окислению) металлы. Тогда, как мы имеем дело с весьма неустойчивыми лекарственными веществами и, с надеждой, что эти лекарства только положительно действуют на организм. А на самом деле?
Я на эти вопросы ответа не нашёл, ни тогда, когда учился в институте, ни позже, когда занимался лечебной практикой. На третьем курсе института шёл курс фармакологии. Маститый профессор кафедры фармакологии рассказывал о лекарственном препарате, посвятив большую половину лекции тем негативным последствиям, которые вызывал в организме данный препарат. Перед перерывом заканчивая рассказ, профессор спросил у студенческой аудитории, есть ли вопросы по данному препарату. Я поднялся и задал вопрос: «Если это лекарство имеет столько негативных свойств и противопоказаний к применению, к тому же вызывающий осложнения, то зачем его назначать больным?». В ответ, профессор сначала спросил мою фамилию и, сказав, что сейчас перерыв, пообещал ответить после перерыва. Однако, началась лекция, и профессор продолжил рассказ уже о другом препарате, забыв про данное обещание. В перерыве ассистент кафедры сказал мне: «Лёня, это не разумно задавать профессору подобные вопросы. Он запомнил твою фамилию, не желаю тебе попасть к нему на экзамене». Так, я первый раз столкнулся с принципами фармакологии: думать не надо, есть препараты - их и следует назначать согласно клиническим симптомам и прописанным инструкциям.
«Благодаря» достаточному перечню препаратов, сведённых в специальные рецептурные справочники (Мошковского, Тареева и пр.), в которых они систематизированы не по причине заболеваний, а по симптомам, врач может не особенно заботиться о последствиях приёма их больными. Он действует согласно инструкции, прописанной официально в фармакологических справочниках, и, если больному стало плохо или он умер, то никто не может предъявить претензий врачу. Всегда найдётся достойный ответ.
Поэтому, на каждый симптом болезни у врача есть достаточный выбор предлагаемых фармакологией средств. Если одно лекарство больному не помогло, то назначается другое. При аналогичном случае со вторым - назначается третье, и так далее. Налицо - постоянно действующий эксперимент.
Можно часто слышать, что этот врач «любит» назначать одни препараты (он их «освоил», он к ним привык), другой - к другим. А что делать, когда это происходит в «условиях поликлиники», когда дефицит времени на пациента, когда «всё» надо ещё и записать в историю болезни. Думать врачу уже некогда, остаётся только шаблон. Да и сестра, сидящая с врачом на приёме, часто занята предварительным заполнением рецептурных бланков, чтобы врачу оставалось только поставить свою подпись в рецептурном бланке, чтобы успеть принять всех записавшихся на приём больных, так как у него жёсткий количественный план приёма, оговоренный приказом Минздрава.
Получается, что врач здесь вроде бы и «не при чём». Он - сторона страдающая, по-своему, загнанный в рамки бытия.
Начало процесса дискредитации и последующей деградации врача, по моему мнению, кроется во вступительных экзаменах, где, порой, достаточно сдать всего один экзамен на «5» и ты уже студент - медик, а не в специальном тестировании на профпригодность.
Затем, этот процесс продолжается в системе обучения, где, получив общее образование в институте и последующую специализацию в МАПО, врач всё равно не может «оторваться» от справочника лекарственных препаратов. Врач не может думать, сопоставлять, анализировать и творить. Его также не обучают прикладным (немедикаментозным) методам лечения. Я уже не говорю о таком врачебном праве, как консилиум по данному больному со своими коллегами по профессии, который канул в Лету с окончанием земской медицины в России после революции.
Далее, во времени общения врача и больного, которое сужено рамками министерского приказа до такой степени, что не позволяет врачу, даже если бы он и хотел, применять прикладные технологии.
Исход такого положения для многих больных людей - это путь на хирургическое лечение, когда общая терапия «загнана» в угол, когда развивается только хирургия и фармакология.
Таким образом, между первичным обращением заболевшего человека за помощью и направлением его (спустя время) на операцию появилась своеобразная ниша, которую по праву должна занять немедикаментозная терапия.
Для того, чтобы это произошло, понадобятся специалисты широкого профиля, обладающие приёмами и навыками немедикаментозных методов лечения, а так же не ограниченным временем их исполнения.
Только в том случае, когда в современном здравоохранении действительно произойдёт «перестройка», когда осуществится передел сфер влияния в пользу консервативных методов лечения, когда терапия поднимется на соответствующую ступень в Медицине с её флагом в виде Профилактики - отпадёт необходимость в расширительном применении химических препаратов и хирургических методах лечения, в необходимости обращения больных к различного рода парамедицинским «специалистам».
Для того, чтобы это произошло, необходимо осуществить специальный отбор «во врачи», наладить обучение прикладным технологиям, усовершенствовать лабораторно-инструментальную диагностику, устранить ограничение временных рамок контакта врача и больного, производить материальную оценку труда врача по результатам лечения и пр.
Безусловно, что к эффективным методам лечения, и особенно профилактике подавляющего числа заболеваний следует отнести:
- гомеопатию и фитотерапию;
- с некоторыми ограничениями и осторожностью: физиотерапию (в виде вакуумного массажа, электростимуляции и термотерапии), апитерапию и гирудотерапию;
- мануальную терапию и массаж, при условии, если они направлены на устранение причины;
- всевозможные суггестивные практики (для той категории больных, которые не имеют отклонений в анализах и инструментальных исследованиях), в том числе экстрасенсорное, биоэнергетическое и полевое воздействие.
ЛК
Основные патофизиологические механизмы гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь - хроническое и мультифакториальное заболевание, связанное с нарушением нейрогуморального механизма регуляции АД.Уровень АД поддерживается двумя взаимосвязанными гемодинамическими параметрами: сердечным выбросом или МОС и ПСС. МОС обусловлен ЧСС и величиной УОС.
Величина ПСС зависит от проходимости (тонуса) резистивных сосудов (артериол и прекапилляров) и выраженности внутрисосудистых нарушений МЦ, вязкости крови.
Таким образом, АД отражает соотношение между артериолярной емкостью и внутрисосудистым объемом жидкости (Кушаковский М.С., 1977).
В физиологических условиях между МОС и ПСС существует обратная зависимость, благодаря чему поддерживается устойчивое среднегемодинамическое давление. Тесная взаимосвязь важнейших компонентов гемодинамики и достаточная стабильность АД обеспечивается сложным, многоступенчатым аппаратом нейрогуморального контроля, функционирующим по принципу обратной связи.
В системе регуляции выделяется два звена. Одно из них -это симпато-адреналовая система, под контролем которой находится тонус резистивных сосудов, т.е. ПСС и емкостных сосудов (вен), что определяет венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, МОК. Кроме того, САС контролирует выработку ренина почками, который через образование ангиотензина также оказывает влияние на тонус сосудов и ПСС.
Второе звено регуляции - ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Это звено сугубо гуморальное и функционирует в зависимости от уровня давления в почечных сосудах: при его повышении увеличивается давление в почечной артерии и юкстагломерулярный аппарат почки компенсаторно отвечает уменьшением выработки ренина и, как следствие, снижением уровня ангиотензина-2 и альдостерона.
Система РААС оказывает непосредственное влияние на почку, изменяя ее функцию по секреции натрия и воды: чем выше АД, тем слабее проходят в дистальных канальцах процессы реабсорбции. Это приводит к увеличению диуреза, выделению в большом количестве натрия и воды, т.е. снижается МОК и, соответственно, АД. При падении АД происходят обратные сдвиги. Это - так называемый механизм «давление - диурез». Кроме того, РААС действует и непосредственно на тонус сосудов.
По мере прогрессирования артериальной гипертонии происходит ремоделирование левого желудочка, представляющее собой его структурно-геометрические изменения, включающие процессы его гипертрофии и дилатации, приводящие к изменениям геометрии, сферичности, а также нарушениям систолической и диастолической функции (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Иванов А.П. с соавт., 2006).
Гипертоническая болезнь развивается в результате нарушений в системе регуляции АД, которые возникают у лиц с наследственным предрасположением под влиянием факторов внешней среды (психо-эмоциональных стрессов, избыточного употребления соли, ожирения, возрастной перестройки эндокринной системы, курения, приема алкоголя).
По данным А.А. Дзизинского (1974, 1992), С.Г. Абрамовича (1989, 2001) и А.А. Федотченко (1992), под влиянием наследственных и внешних факторов возникают нарушения в системе САС, отвечающей за краткосрочный контроль регуляции АД с развитием ее гиперреактивности. Кроме того, может возникать гиперреактивность самих сосудов и сердца. Это важное ключевое звено патогенеза, которое обуславливает не только начальные проявлений АГ, но и ее стабилизацию.
Классификация гипертонической болезни
В последние десятилетия в нашей стране применялась классификация ГБ, предложенная ВОЗ. В настоящее время по рекомендациям экспертов «Российского научного общества по изучению артериальной гипертонии» (ДАГ-1, 2000) принята новая классификация, основанная на выводах JNC-6 (1997) и WHO/ISH (1999).Одним из основных ее положений является введение термина «степень ГБ», отражающего уровень повышения АД, которое подразумевает прогрессирование состояния больного во времени. Кроме того, в ней дано определение стратификации пациентов в зависимости от вероятности риска развития осложнений (Дзизинский А.А., 2000).
В рамках XVII конференции Американского общества по гипертонии, которая проходила 1317 мая 2003 г. в Нью-Йорке, объединенным комитетом по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления были представлены новые рекомендации - JNC-7 (БритовА.Н. с соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2004; Chobanian A. et al., 2003).
На основании данной информации по инициативе секции артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (Чазова И.Е. с соавт., 2004) были разработаны основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ГБ.
В них, наряду с выделением степени ГБ, при постановке диагноза следует указывать и стадию заболевания, что подразумевает наличие возможных сосудистых и органных поражений органов-мишеней. В связи с общностью терапевтических подходов 2-я и 3-я стадии объединены.
Таким образом, выделяются всего две стадии ГБ: 1-я стадия - систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/ или диастолическое АД 90-99 мм рт.ст., 2-я стадия - систолическое АД 160 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше. По сравнению с JNC-6 (1997) выделяется новая категория - предгипертония (prehypertension).
Немедикаментозное лечение и профилактика гипертонической болезни
Наша страна вступила в 21 век с целым рядом проблем, от которых зависит не только благосостояние ее граждан, но и ее безопасность (Чазов Е.И., 2002). Одной из них является высокая смертность населения от ССЗ, и, в частности, от гипертонической болезни. Распространенность ГБ среди взрослого населения России составляет примерно 40,0 % (Шальнова С.А. с соавт., 2001).Общество несет значительные экономические потери от артериальной гипертонии. По экспертным оценкам они составляют 34 млрд. рублей в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных - более 22 млрд. рублей, затраты, связанные с утратой трудоспособности и преждевременной смертью населения - около 12 млрд. рублей (Ощепкова Е.В., 2002). ГБ является самым дорогим заболеванием сердечно-сосудистой системы: за последние 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цен на современные лекарства, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д. с соавт., 2003).
Проведенное Е.В. Фроловой с соавт. исследование (2004) показало экономическую эффективность мероприятий немедикаментозной коррекции ГБ, которая выразилась в увеличении выживаемости больных на 20 дней для женщин и 8 дней для мужчин. При этом стоимость 1 года спасенной жизни у женщин составила 8220 руб. (274 доллара США), у мужчин - 9240 руб. (308 долларов США).
В ряде развитых западных стран проведение широкомасштабных мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечения АГ с доведением уровня АД до целевых значений, позволило снизить частоту развития инсульта на 40-50 % (Скворцова В.И. с соавт., 2002; Н.В. Верещагин с соавт., 2004). По данным Ю.А. Варакина с соавт. (1999), 5-летняя программа лечебных мероприятий, проводимая НИИ неврологии РАМН в популяции мужчин 4049 лет, позволила снизить заболеваемость инсультом на 57 %.
Своевременное комплексное и адекватное лечение ГБ, а также решение вопросов профилактики этого заболевания позволит увеличить продолжительность и качество жизни больных, избежать осложнений (Оганов Р.Г., 2002; Лядов К.В. с соавт., 2004; Фурсов А.Н. с соавт., 2006). Однако одна лекарственная терапия не может взять на себя ответственность в решении всего спектра сложных задач.
Медикаментозное лечение современными гипотензивными средствами - наиболее эффективный путь вторичной профилактики осложнений и снижения смертности населения (Шальнова С.А., 2003), но следует согласиться с мнением Е.Е. Гогина (2003) о том, что «лечить больных ГБ непросто, несмотря на большой выбор лекарств - нет препарата, лучшего для всех пациентов, а болезнь не сводится только к повышению АД».
К немедикаментозной терапии ГБ клиницисты вынуждены обратиться из-за ряда проблем, возникающих при длительном лекарственном лечении.
Имеются в виду не только многочисленные побочные эффекты лекарств, которые большинству больным ГБ необходимо принимать пожизненно, но и трудность соблюдения самого основополагающего принципа поддерживающей терапии, так как многие пациенты прекращают прием медикаментозных средств вследствие различных причин.
Среди них: отсутствие в средствах массовой информации должной информации для населения по единственно верной тактике долгосрочного применения современных гипотензивных препаратов; их дороговизна, что особенно ярко проявляется при необходимости достижения больными ГБ более низких целевых уровней АД; увлечение недостаточно эффективными лекарствами, утратившими в последние годы свое значение (резерпин, адельфан, клофелин, допегит и др.), что приводит к потере больными уверенности в положительном исходе лечения; психологическая установка больных на короткие сроки лечения и нерегулярность применения («по необходимости») гипотензивных средств.
По данным В.С. Волкова с соавт. (2001), в лечении ГБ только 53,3 % больных следуют рекомендациям врача по регулярному приему лекарств снижающих АД.
Немедикаментозные способы снижения АД применимы у больных ГБ при любой степени его повышения, хотя на ранних стадиях заболевания при адекватной борьбе больного «за здоровый образ жизни» можно добиться снижения АД без приема медикаментозных гипотензивных средств (табл. 4).
Основными немедикаментозными методами лечения и профилактики ГБ, на наш взгляд, являются: уменьшение потребления поваренной соли и алкоголя, снижение массы тела, физические тренировки, психотерапевтические мероприятия, природные физические факторы и аппаратная физиотерапия.
Следует заметить, что клиницисты не относят лечебные физические факторы к группе немедикаментозных способов лечения ГБ, отводя им роль вспомогательных средств терапии данного заболевания. Сегодня с этим трудно согласиться, так как в последние годы появились высокоэффективные методы физиотерапии и доказательства о реальной возможности их влияния на патогенетические механизмы заболевания.
Надо откровенно признать, что в настоящее время потенциал естественных и преформированных физических факторов в лечении гипертонической болезни реализуется недостаточно. Между тем, активное применение физических факторов позволит более успешно решать проблемы лечения и профилактики ГБ (Котовская Е.С., 1984; Сорокина Е.И., 1989; Князева Т.А. с соавт., 2001; Боголюбов В.М., 2002; Абрамович С.Г., 2003).
Таблица 4. Изменения образа жизни для устранения гипертонической болезни (JNC - 7, 2003)
|
Примерное снижение систолического АД |
||
|
Снижение веса (массы тела) |
Поддерживать нормальный вес (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м 2) |
5-20 мм рт.ст. на 10 кг снижения |
|
Питание в соответствии со схемой DASH** |
Питание должно быть богатым фруктами, овощами и маложирными молочными продуктами с уменьшенным содержанием как насыщенного, так и общего жира |
8-14 мм рт.ст. |
|
Уменьшение потребления натрия с пищей |
Потреблять не более 100 ммоль натрия (2-4 г натрия или 6 г хлорида натрия) |
2-8 мм рт.ст. |
|
Расширение физической активности |
Регулярная аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба, по крайней мере, 30 минут в день большую часть недели) |
4-9 мм рт.ст. |
|
Умеренность в потреблении алкоголя |
Ограничить потребление алкоголя. Для большинства мужчин максимум 30 мл этанола в день (т.е. около 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл - 40 о виски или водки), для женщин и мужчин с небольшой массой тела максимум - 15 мл этанола в день |
2-4 мм рт.ст. |
Примечание:
* - для уменьшения общего сердечно-сосудистого риска следует прекратить курить. Действие этих изменений зависит от «дозы» и длительности применения и у некоторых людей может быть даже более выраженным;
** - DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - «Диетические подходы к устранению гипертонии» - система питания с повышенным содержанием фруктов и овощей, способствующая снижению АД, что было продемонстрировано в рандомизированном исследовании (Sacks F.M. et al., 2001).
С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко