Заливка в мочевой пузырь ослабленного возбудителя туберкулеза. Туберкулез мочеполовой системы

Примерно у 20% пациентов с диагностированным туберкулезом легких рано или поздно появляется туберкулез мочевой и половой систем. Мочевая форма этого внелегочного заболевания стоит на втором месте по распространенности. Развивается она гематогенным путем, то есть передается туберкулез мочевого пузыря от одного зараженного органа (чаще всего легких или почек) к другому, инфекция достигает своей конечной цели с током крови. Мочевому туберкулезу одинаково подвержены мужчины и женщины. Первоочередно мочевые туберкулезы затрагивают почки, далее происходит распространение вторичных процессов на другие органы. При туберкулезе страдает и пузырь.

Итак, туберкулез мочевого пузыря – вторичное заболевание по отношению к туберкулезным почечным процессам.

Как правило, начало заболевания протекает без симптомов, кроме того, его весьма трудно диагностировать. Это создает определенные трудности с постановкой диагноза и назначением адекватного лечения, которое чаще всего начинается не вовремя. По этой причине очень часто развиваются осложнения у людей, страдающих мочевым туберкулезом, в виде почечных деструкций, микроциститов и так далее.

В развитии туберкулеза, не важно легочной локализации или какой-либо другой, всегда виноваты микобактерии – палочки Коха. Они кислотоустойчивы, способны попадать в человеческий организм воздушно-капельным путем. Многие годы эти бактерии могут находиться в спящем состоянии и никак не проявляться. Но при стечении благоприятных обстоятельств обязательно дадут о себе знать туберкулезом. Такими благоприятными обстоятельствами могут быть стрессы, сниженный иммунитет, любое состояние, которое ослабляет организм.

Мочевой пузырь

Развитие туберкулеза пузыря всегда берет свое начало с туберкулезного поражения почки. Распространение инфекции происходит двумя возможными способами. Во-первых, из-за обсеменения стенок мочевика микобактериями, которые находятся в урине. Во-вторых, инфекция может распространяться подслизистно и движется от почки по мочеточникам к самому пузырю.

Первоочередно в туберкулезный процесс оказывается вовлеченным треугольник пузыря: происходит развитие гранулематозного воспаления около мочеточниковых отверстий, далее формируются стриктуры мочеточниковых частей или развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Если воспалительный процесс продолжает распространяться, он быстро вовлекает в себя все стенки пузыря.

Вскоре после этого начинают формироваться туберкулезные узелки в стенках пузыря. Нередко такие узелки сливаются, что служит началом развития казеозного некроза, образования язв. При этом язвенные явления способны распространяться на мышечные слои стенок мочевика, повреждают и разрушают мышечные волокна, в результате чего формируется фиброз (рубцовые изменения). Пузырь деформируется: уменьшается его объем, формируются контрактуры. Самое тяжелое осложнение такого состояния – развитие микроцистита. Он нередко сопровождается , которые иногда могут достигать почек. В особо запущенных и тяжелых случаях происходит язвенное поражение всех слоев мочевика. Это может стать причиной перфораций стенок, пенетрации близлежащих органов, образования фистул. При расположении свища наверху мочевика, он может открыться в брюшину и стать причиной «острого живота».

Проявления туберкулеза мочевого пузыря можно спутать с симптоматикой других заболеваний

Симптомы

Признаки туберкулеза мочевого пузыря на первых порах неспецифичны. Просто человек может потерять аппетит (иногда это становится причиной анорексии). Из-за этого человек резко теряет в весе, ощущает себя слабым, быстро утомляется, а ночью – чрезмерно потеет. И только спустя некоторое время проявляются симптомы, которые ярко свидетельствуют о пораженной мочевой системе.

. Акты мочеиспускания претерпевают серьезных нарушений. Количество мочеиспусканий возрастает до 20 раз в сутки (при норме до пяти раз). Не важно – день или ночь на улице – мочеиспускание не уменьшается. Некоторые пациенты при этом могут испытывать болезненные ощущения, жгучие боли в уретре или лобке. Самые тяжелые случаи микроцистита сопровождаются недержание урины мочевым пузырем.
Появления в моче примесей крови . Это очень важный признак туберкулезного поражения пузыря. протекает на фоне дизурической симптоматики. Но иногда бывает единственным и самостоятельным проявлением туберкулеза мочевой системы. Обычно кровь появляется только в последних порциях урины при мочеиспусканиях. Если же весь процесс сопровождается кровяными отделяемыми, это свидетельствует о тяжком и осложненном поражении пузыря и о том, что туберкулез зашел в запущенную стадию и поразил почечные паренхимы.
Болезненные ощущения в пояснице. Чаще всего они являются спутниками пиелонефритов. Иногда появляются при . Некоторые пациенты страдают от , особенно, когда гнойные или кровяные сгустки проходят через мочеточники.
– состояние, которое сопровождает практически 20% всех случаев туберкулезного поражения пузыря. При данном состоянии в урине обнаруживается много гноя, который во время анализов определяется как лейкоциты. По этой причине урина мутнеет.

Диагностика

Диагностирование заболевание следует начинать с подробного сбора анамнеза . Кроме того, специалист должен как следует проанализировать всю симптоматику, жалобы на которую предъявляет пациент. Конечно, первые мысли при постановки диагноза могут возникнуть о цистите – уж больно схожи симптомы этих двух болезней. Однако некоторые нюансы, а именно - гной в моче, не растущие бактерии, отсутствующий эффект от терапии цистита – наталкивают специалиста на мысли о возможном туберкулезном процессе в пузыре.

В качестве диагностики первоочередно у пациента берут для анализов кровь и урину , а также проводят туберкулиновые пробы . Далее применяют культуральные методы, которые позволяют определить кислотоустойчивые бактерии. Обнаруживаются они в урине, трехкратно собранной в утреннее время.

Также применяются и инструментальные методы обследования . Среди них особое значение имеет рентген грудной клетк и, во время которого могут быть обнаружены первичные очаги туберкулезного поражения легких. Также могут быть обнаружены очаги поражения туберкулезом почек и пузыря.

Обзорная рентгенография органов, которые расположены в забрюшинном пространстве, обнаруживает кальцификаты в почечной паренхиме и стенках мочевика. Такие отложения могут быть самого разнообразного размера. Также во время этой диагностической процедуры обнаруживаются увеличенные лимфоузлы.

Внутривенные пиелографии и микционные цистографии – высокочувствительные методы исследования. Они определяют, насколько тяжелый и отягощенный туберкулезный процесс. Кроме того, с их помощью можно обнаружить свищи и пузырно-мочеточниковые рефлюксы.

КТ, которая проводится на контрасте, тоже визуализирует вышеописанные состояния и симптомы туберкулеза мочевика. Также при помощи данного метода можно определить и рассмотреть самые маленькие кальцификаты, и даже самые маленькие утолщения мочевика и незначительные изменения в нем и структуре его стенок.

МРТ – еще один высокочувствительный метод, с помощью которого можно определить тяжесть и распространенность туберкулезного поражения пузыря. Без МРТ практически невозможно определить ходы свищей.

Во время цистоскопии доктор при помощи специального аппарата – цистоскопа – который вводится в канал мочеиспускания, рассматривает внутренние поверхности мочевика. Также данный метод исследования позволяет произвести биопсию стенок мочевика.

Кроме перечисленных методов с диагностическими целями используются УЗИ, ангиография, вазография и другие методы.

Лучение

Лечение туберкулеза мочевика – очень кропотливый и длительный процесс. Производится в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Лечение таблетками длиться, как минимум полгода и предполагает использование не менее трех препаратов. В терапевтических целях против туберкулеза применяют специальные препараты, действие которых направлено против микобатерий. Следует сразу предупредить, что такое лечение является очень тяжелым, потому что от него часто возникают побочные эффекты. Если функции почек очень нарушаются, дозировку препаратов сокращают, чтобы уменьшить токсическое воздействие на органы и человеческий организм в целом.

Намного труднее лечатся язвенные туберкулезы. При лечении противотуберкулезными препаратами учитываются размеры язв, их количество и глубина поражения. Терапия длится очень долго.

При грубых нарушениях структур мочевика производится хирургическое лечение, целью которого является:

увеличить объемы пузыря, чтобы устранить недержание урины
восстановить функции мочевика и его активность
устранить пузырно-мочеточниковые рефлюксы

Есть много видов реконструктивно-пластических операций. Они подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего проводят сигмоидоцистопластику, илеоцистопластику, цекоцистопластику, илеоцекоцистопластику, гастроцистопластику и так далее. При операциях кишечных аугментациях мочевика увеличивается объем мочевого пузыря. Суть такой операции в том, что мочевик увеличивается за счет сегментов кишечных трубок на сосудистых ножках. Они фиксируются на стенку мочевика. Такие операции дают замечательные и долгоиграющие эффекты.

Запишитесь к врачу прямо сейчас и не откладывайте проблему на потом.

Возбудитель туберкулеза мочеполовой системы – палочка Коха – микобактерия туберкулеза, попадающая в организм человека воздушно-капельным путем. Попав в альвеолы, бактерии захватываются полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами (защитные клетки). Некоторые микобактерии могут достигать регионарных лимфатических узлов и через лимфатический проток попадают в венозное русло, в результате происходит диссеминация во внутренние органы.

Как развивается туберкулез мочеполовой системы?

Если бактерии туберкулеза попадают в почки, образуются метастатические очаги – множественные гранулемы - в корковом слое обеих почек вблизи почечных клубочков. Сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими». Несмотря на то, что первоначально обсеменяются обе почки, при активации патологического процесса, когда происходит повреждение капилляров и распространение микобактерий в проксимальные канальцы, клинически болезнь развивается с одной стороны. Растущая в размерах гранулема распространяется на чашечно-лоханочную систему почки, что ведет к обсеменению бактериями почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы. В зависимости от иммунного статуса человека туберкулезный процесс может заканчиваться формированием фиброза, стриктур, абсцессов или даже полным нарушением функции почки. Из-за стеноза почечной артерии и активации ренин-ангиотензиновой системы у большинства пациентов развивается артериальная гипертензия.

Туберкулез мочеточников развивается у половины пациентов с туберкулезом почки, при этом поражается нижняя треть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, крайне редко поражается средняя треть. Туберкулез мочеточников всегда заканчивается формированием стриктур, а иногда и гидронефроза. В тяжелых случаях может происходить облитерация мочеточника на всем его протяжении.

Туберкулез мочевого пузыря – вторичное явление по отношению к туберкулезу почки, начинается в области мочеточниковых отверстий. Возникает поверхностное воспаление с отеком и грануляциями, которое может заканчиваться фиброзом мочеточниковых отверстий и формированием гидронефроза или же, наоборот, расширением отверстий и развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается весь мочевой пузырь, образуются язвы на всю толщину его стенки, при этом происходит замещение мышечного слоя мочевого пузыря фиброзными тканями, в результате формируется малый мочевой пузырь (микроцистит).

В детском возрасте чаще всего встречается изолированный туберкулез придатка яичка, как результат гематогенного распространения микобактерий из первичных очагов, находящихся в легких. У взрослых чаще развивается туберкулезный эпидидимоорхит при прямом распространении инфекции из мочевой системы. Сначала поражается придаток яичка, потом в патологический процесс вовлекается яичко. Узелковые образования семенного канатика и орхит проявляются припухлостью и увеличением в размере одной стороны мошонки, в результате отсутствует возможность определить границы яичка и придатка. В запущенных случаях могут формироваться абсцессы и свищи, открывающиеся на коже мошонки.

Туберкулез простаты, как правило, возникает при гематогенном распространении инфекции из первичных очагов. На периферии предстательной железы формируются туберкулезные узелки, которые врач не всегда может пропальпировать. В тяжелых случаях в простате образуются каверны (полости) или же формируются промежностные свищи. При обструкции семявыбрасывающего протока уменьшается объем спермы, что приводит к бесплодию мужчины.

Туберкулез уретры – вторичный процесс по отношению к генитальному туберкулезу. Туберкулез мочеиспускательного канала и генитальный туберкулез проявляется формированием поверхностных язв на половом члене у мужчин или во влагалище у женщин. Язва полового члена может вызывать кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена), распространяющийся на уретру. Туберкулезный уретрит приводит к формированию стриктур.

Причины возникновения туберкулеза мочеполовой системы

Причина развития туберкулеза мочеполовой системы – гематогенная диссеминация микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, реже – скелетной системе. Описаны случаи полового пути передачи инфекции.

Риск развития туберкулеза мочеполовой системы увеличивается при:

Длительной терапии глюкокортикостероидами, иммуносупрессивной терапии;
заболеваниях, снижающих клеточный иммунитет, а также иммунодефицитных состояниях, как врожденных, так и приобретенных, например ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы в развивающихся странах в 30 раз выше, чем в развитых. Туберкулез мочеполовой системы составляет 6% от всех случаев внелегочного туберкулеза. Более 50% случаев туберкулеза регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы значительно изменилось за последние годы и в настоящее время более 70% мужчин с генитальным туберкулезом старше 35 лет, 15-20% - старше 65.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы, как правило, носят хронический, интермиттирующий, неспецифический характер. Нередко встречаются и пациенты с бессимптомным течением заболевания.

Туберкулез мочеполовой системы проявляется повторяющимися симптомами инфекции мочевых путей, которые не поддаются лечению стандартными антибактериальными препаратами. Наиболее характерными симптомами туберкулеза мочеполовой системы являются:

Нарушения мочеиспускания: учащение мочеиспускания (возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время); в тяжелых случаях может развиваться недержание мочи (при микроцистите) или задержка мочи (при фиброзных изменениях в предстательной железе). У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
Гематурия (кровь в моче) сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Макрогематурия наблюдается у 10% пациентов. Микрогематурия обнаруживается у 50% пациентов. Как правило, кровь появляется в конце мочеиспускания в виде нескольких капель. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
Пиурия характеризуется наличием большого количества клеток гноя (лейкоцитов) в моче, что делает ее мутной.
Боли в поясничной области или спине появляются, когда развивается пиелонефрит или формируется гидронефроз. У некоторых людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник. Боли в области промежности возникают у 40% мужчин с туберкулезом простаты.
Болезненное увеличение одной из стороны мошонки – признак туберкулезного эпидидимоорхита.

Общие симптомы туберкулеза мочеполовой системы включают: потерю аппетита, вплоть до анорексии, потерю веса, вплоть до истощения, слабость и быструю утомляемость, ночную потливость, анемию, артериальную гипертензию.

Бесплодие – нередко является результатом туберкулеза мочеполовой системы, как у женщин, так и у мужчин.

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы, которые врач может обнаружить при осмотре:

При туберкулезе яичка врач может обнаружить свищевые отверстия. При пальпации мошонки определяется увеличенное в размерах, болезненное и плотное на ощупь содержимое без возможности определить границы яичка и придатка.
На поздней стадии туберкулеза простаты железа сморщивается и уменьшается в размере, и при ректальном исследовании – твердая на ощупь. А болезненные очаги флюктуации в предстательной железе, обнаруживаемые при пальпаторном исследовании, свидетельствуют о формировании абсцесса.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы начинается со сбора подробного и детального анамнеза заболевания.

Рутинные тесты для диагностики туберкулеза мочеполовой системы включают:

Туберкулиновая проба положительна у 90% пациентов, однако данная проба не всегда подтверждает наличие туберкулеза, а может лишь свидетельствовать об инфицированности организма.
Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови помогают оценить тяжесть патологического процесса, функцию почек, эффективность проводимого лечения.

Культуральный метод диагностики туберкулеза мочеполовой системы заключается в трехкратном посеве утренней мочи на специальные культуральные среды для определения кислотоустойчивых бактерий. Чувствительность метода – 65%, специфичность -100%. Исследование необходимо проводить до начала антитуберкулезной терапии. Если при проведении анализа используют твердые питательные среды, результат получают через 4 недели. Если же используется система BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста – результат можно получить уже на 2-3 сутки. В качестве материала для исследования также может использоваться семенная жидкость, отделяемое из свищей.

Анализ спермы (спермограмма) показан мужчинам с бесплодием, и позволяет оценить качественный и количественный состав спермы.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко используется для диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР – самая лучшая методика для диагностики туберкулеза, потому что позволяет получить результаты через 6 часов и безотлагательно начать лечение.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков мочи или семенной жидкости, после их окраски аурамином или родамином.

Рентгенодиагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет увидеть признаки перенесенного или активного туберкулезного процесса в легких. Как правило, у 50% пациентов рентгенография ОГК не дает результатов.

Рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря позволяет выявить кальцификаты в почке и мочеточнике у 50% пациентов. Кальцификаты в мочевом пузыре - нехарактерное явление.

Внутривенная урография, микционная цистография и ретроградная пиелография – стандартные методики, применяемые для диагностики туберкулеза мочевой системы. Чувствительность – 88-95%. Данные методики также позволяют оценить распространенность и тяжесть патологического процесса.

Наиболее ранние признаки: полостные структуры (каверны) почки, распространяющиеся на чашечно-лоханочную систему почки, стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние признаки: кортикальные некрозы почки, кальцификация и фиброзирование паренхимы почки, стриктуры, свищи и абсцессы. Микроцистит проявляется значительным уменьшением мочевого пузыря в размере.

Внутривенная урография также позволяет установить наличие сопутствующего туберкулезу почки туберкулез простаты. А при микционной цистографии удается визуализировать везико-перинеальную фистулу, возникающую при туберкулезе простаты, и зарегистрировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства позволяет визуализировать каверны, фиброзные изменения, гидронефроз, абсцесс почки и др. (рис.1.). УЗИ мошонки -высокочувствительный метод диагностики туберкулеза яичка и придатка, особенно в случае формирования абсцессов и свищей мошонки.

Рис.1. УЗИ почки. Туберкулез левой почки. На рисунке визуализируются кальцификаты почки и утолщение стенки мочеточника.

– полезная неинвазивная методика, позволяющая выявить аномалии строения семенных пузырьков, семявыбрасывающего протока и простаты (рис.2). При этом могут выявляться дилатация или фиброз придатка яичка, атрофия, уплотнение и кальцификация семенных пузырьков, или простатит; хорошо визуализируются свищи и абсцессы.

Рис.2. Трансректальное ультразвуковое исследование.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Признаки туберкулеза мочеполовой системы при КТ и МРТ такие же, как и при УЗИ и рентгенологических исследованиях, однако данные методики обладают более высокой разрешающей способностью (рис.3).

Рис.3. КТ. На рисунке хорошо визуализируются признаки туберкулеза яичка.

Аспирационная диагностическая пункция яичка и эпидидимиса - малоинвазивная методика, играющая основную роль в диагностике туберкулеза яичка. Полученный при аспирации материал подвергается микроскопическому и гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании определяются характерные туберкулезные гранулемы и неспецифическое воспаление.

Кроме того для диагностики туберкулеза мочеполовой системы могут применяться ангиография, вазография, сцинтиграфия, цистоскопия и биопсия, и др.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы

Лечение туберкулеза мочеполовой системы преследует следующие цели:

Сохранить функциональную активность почечной паренхимы;
Санировать очаг инфекции;
Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Туберкулез мочеполовой системы хорошо поддается лечению коротким курсом комплексной комбинированной терапии антитуберкулезными препаратами. Длительность лечения составляет 4-6 месяцев. В процессе медикаментозной терапии могут использоваться следующие препараты: рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и др.

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы нередко требуется пациентам, даже, несмотря на то, что медикаментозная терапия – основа лечения туберкулеза. Перед оперативным вмешательством необходим как минимум 4-6-недельный курс антитуберкулезной терапии.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы:

гидронефроз;
прогрессивное ухудшение функции почки или нефункционирующая почка;
стриктуры и стенозы в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках;
стриктуры семенного канатика, приводящие к бесплодию;
персистирующие боли;
обструктивные явления при туберкулезном простатите, проявляющиеся задержкой мочи;
подозрение на злокачественное новообразование;
абсцессы почки, простаты, мошонки;
свищи везико-ректальные, промежностные и др.
микроцистит;
отсутствие эффекта от проводимой антитуберкулезной терапии и др.

При хирургическом лечении туберкулеза мочеполовой системы могут проводиться следующие оперативные вмешательства: дренирование гидронефроза, дренирование абсцессов почки, удаление свищей, частичная или полная нефрэктомия, различные виды пластики чашечно-лоханочной системы и мочеточников, частичная или полная эпидидимэктомия, орхитэктомия, резекция простаты, пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем, аугментация мочевого пузыря и др.

Оперативные вмешательства могут проводиться открытыми, лапароскопическими или эндоскопическими трансуретральными методами в зависимости от показаний. В настоящее время успешно выполняются малоивазивные оперативные вмешательства, лапароскопические и эндоскопические трансуретральные операции. Данные методики позволяют сократить длительность операции, снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре всех внелегочных форм данного заболевания. Он в основном встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, однако в последние годы наблюдается достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и увеличение числа пациентов старше 50 лет.

10.1. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗ)

Эпидемиология. В структуре хирургических заболеваний мочевыделитель-ной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает только МКБ. Большинство клиницистов указывают на одинаковую частоту туберкулеза мо-чевыделительных органов среди обоих полов. Как в прошлые годы, так и в настоящее время туберкулезное поражение почек в 21-35 % случаев является причиной выполнения нефрэктомии.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis - микобактерия туберкулеза (МБТ), обладающая высокой вирулентностью и патогеннностью. В отличие от других бактерий, микобактерии туберкулеза абсолютно резистентны к стандартной антибактериальной терапии.

Мочеполовой туберкулез - местное проявление туберкулезной болезни, преимущественно гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражается почка и лишь потом мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без заболевания почки не существует. Заболевание возникает обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, до формирования иммунитета (как правило, в детском и юношеском возрасте). Наиболее частыми входными воротами для инфицирования организма являются органы дыхания.

Классификация. Среди предложенных классификаций наибольшее распространение в практической урологии получило подразделение туберкулеза почек и мочевыводящих путей на основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от степени деструкции почечной ткани:

I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы;

II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны);

III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки);

IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).

По наличию микобактерий туберкулеза в моче выделяют МБТ+, МБТ-. В зависимости от локализации процесса различают:

■ туберкулез почки - одноили двусторонний, единственной почки, верхнего, среднего, нижнего сегмента, одной чашечки, тотальное поражение почки;

■ туберкулез мочеточника - язвенный, рубцовый, периуретерит;

■ туберкулез мочевого пузыря - язвенный, рубцовый, микроцистис с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом и без него;

■ туберкулез уретры - язвенный, рубцовый.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномонич-ных признаков. Специфическим проявлением может быть определение мико-бактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, а у части пациентов субъективные проявления туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.

Туберкулез паренхимы почки (первичные паренхиматозные очаговые поражения) чаще всего проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой.

Туберкулезный папиллит является началом распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации.

При кавернозном туберкулезе почки симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура.

Туберкулезный пионефроз - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки.

Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевых путей. К общим относят изменения состояния больного, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи). В современном клиническом течении туберкулеза мочевой системы характерно преобладание местных симптомов над общими. Более чем у 30-40 % больных заболевание протекает бессимптомно.

Общее состояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавернозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Четкой связи между степенью деструкции почки и общим состоянием больных не существует. Ухудшение общего состояния наблюдается не более чем у 3-5 % больных. Повышение температуры тела имеет место

у 20-30 % больных нефротуберкулезом. Чаще температура достигает субфеб-рильных значений и лишь у некоторых больных, при сочетании нефротуберку-леза с неспецифическим пиелонефритом, температура повышается до 38-39 °С и сопровождается ознобом, слабостью и головными болями.

Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных туберкулезом почки, чаще - у женщин. В патогенезе ее развития существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия отмечается также и у лиц, излеченных от нефроту-беркулеза, что связано с выраженными склеротическими изменениями почечной ткани.

Боли в области поясницы отмечают 50-60 % больных. Они могут быть тупыми, ноющими или носить характер почечной колики, иногда сопровождаясь подъемом температуры. В ряде случаев почечная колика при нефротуберкулезе - единственный симптом болезни.

Важным симптомом является макро- и микрогематурия, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и чаще носит интермиттирующий характер. Макрогематурия встречается у 10 % больных, в то время как микрогематурия - у 50 %. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.

Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроурете-ронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на наличии достоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Необходимо учитывать анамнестические данные: указания на перенесенный туберкулез, контакт с больными, наличие хронических урологических заболеваний, не поддающихся стандартной терапии.

В общем анализе мочи регистрируют наличие эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи. Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. Бактериологические исследования мочи определяют наличие вторичной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Чаще всего получают рост колоний E. coli. Бактериологическая диагностика подразумевает выполнение 3-5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.

Для ускорения культуральной диагностики используют посев на жидкие среды с радиометрической (Bactec) или флуоресцентной (MGIT) индикацией роста.

Эти методы позволяют сократить срок выявления микобактерий туберкулеза до 2-3 недель, однако являются весьма дорогостоящими. Инокуляция мочи лабораторным животным не имеет преимуществ перед бактериологическими исследованиями.

Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. По данным СПбНИИ фтизиопульмонологии, чувствительность и специфичность метода для туберкулеза почек составляет 88 % и 94 % соответственно.

Положительный результат ПЦР-теста является существенным аргументом в пользу туберкулеза, но не может быть его единственным критерием, так же как и отрицательный результат не является доказательством отсутствия туберкулеза.

Одним из вспомогательных методов, позволяющих подтвердить или исключить специфическую этиологию процесса при заболеваниях органов мочевыде-лительной системы, является туберкулинодиагностика. Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций.

Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы опирается на одновременную постановку четырех классических реакций - реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного

Рис. 10.1. Экскреторная урограмма. Обызвествленная каверна левой почки (стрелка)

Рис. 10.2. Экскреторная урограмма. Окклюзия шейки верхней группы чашечек слева (1), стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников (2)

Рис. 10.3. Нисходящая цистограмма. Стриктура дистального отдела правого мочеточника (1), рубцово-сморщенный, деформированный мочевой пузырь (2)

гемолиза (РПГ) и иммуноферментно-го анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы. Соногра-фия позволяет выявить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы и контролировать в процессе лечения объем рубцово-измененного мочевого пузыря.

Обзорная и экскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы

(рис. 10.1, 10.2).

Любые почечные кальцификаты должны настораживать врача в отношении нефротуберкулеза. Отсутствие функции или распространенная деструкция почки указывают на необратимость туберкулезного поражения. Туберкулезный уретерит манифестирует дилатацией мочеточника выше су-

женного участка, обычно в области уретеро-везикального соустья. При далеко зашедшем процессе в результате тотального фиброза формируется ригидный мочеточник с множественными стриктурами (четкообразный мочеточник).

Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным (рис. 10.3).

С помощью ретроградной цистографии можно оценить степень деформации мочевого пузыря, получить представление о его емкости и определить наличие ПМР.

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время выполняется редко. Проведение ее целесообразно при отсутствии функции почки по данным экскреторной урограммы, для определения протяженности и степени сужения мочеточника и с целью раздельного получения мочи из каждой почки.

Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Она особенно удобна для визуализации нефункционирующей почки или уточнения состояния верхних мочевыводящих путей выше обструкции. Метод может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки.

Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки.

Рис. 10.4. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Туберкулез единственной правой почки и мочеточника: определяется деструкция чашечно-лоханочной системы (1) и множественные стриктуры мочеточника (2)

Радиоизотопные исследования (ре-носцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек) позволяют получить представление о функциональном состоянии почечной ткани, помогают детализировать распространенность заболевания. Эти методы полезны также в оценке эффективности лечения заболевания.

КТ применяют в сложных для дифференциальной диагностики случаях паренхиматозных заболеваний почки, прежде всего при подозрении на опухоль (рис. 10.4).

Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.

Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротубер-кулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.

Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.

Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.

Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этам-бутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается

в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до 10 %.

В качестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.

Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспи-рировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.

Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоурете-рального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой урете-роцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).

Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным мик-роцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.

Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.

10.2. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических

воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.

Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин. Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.

При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликуляр-ное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.

Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.

Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.

Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.

Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсиро-ванная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.

Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.

Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, кото-

рые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пу-зырно-ректальных свищей.

Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.

Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.

Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.

Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпа-торные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения. Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.

Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного

Рис. 10.5. Нисходящая цистограмма. Кавернозная форма туберкулеза предстательной железы (стрелка)

туберкулеза мужских половых органов характерны лейкоцитурия и эритро-цитурия, основными источниками которых являются предстательная железа и семенные пузырьки. Высокой информативностью и достоверностью в диагностике туберкулезного поражения мужских гениталий обладают специальные бактериологические методы исследования, такие как микроскопия и посев мочи, секрета простаты и эякулята на наличие микобактерий туберкулеза.

Для экспресс-диагностики туберкулеза применяется ПЦР, позволяющая в течение 4-5 часов обнаружить уникальные последовательности ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Метод об-

ладает высокой чувствительностью (70-88 %) и высокой специфичностью (90-94 %). Частота ложноположительных реакций не превышает 6-10 %.

Высокой диагностической ценностью в оценке структурного состояния половых органов мужчин обладает УЗИ: яичка с придатком, предстательной железы и семенных пузырьков. Дифференциально-диагностическими сонографическими признаками туберкулезного поражения являются очаговая неоднородность паренхимы придатка и яичка, а при деструктивных формах - наличие в них каверн.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей в проекции предстательной железы могут определяться тени обызвествленных участков с нечеткими, изъеденными контурами (рис. 10.5).

Ретроградная уретро- и цистография позволяет выявить затеки рентгено-контрастного вещества в ткань предстательной железы.

В диагностике туберкулеза мужских половых органов нашло применение рентгеноконтрастное исследование семенных пузырьков и семявыносящих путей - везикулография. Могут определяться отсутствие контрастирования одного или обоих семенных пузырьков, сужение и деформация их просвета, четкообраз-ность и обструкция семявыносящего протока, отсутствие его контрастирования.

Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.

Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изони-азид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.

Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выпол-

няют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо-и вазоэпидидимоанастомозов.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Контрольные вопросы

1. Каков патогенез мочеполового туберкулеза?

2. Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?

3. Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?

4. Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?

5. Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?

6. Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?

Клиническая задача 1

Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезенте-риальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункцио-нальную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.

Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.

Клиническая задача 2

Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

Заболевания мочевой системы являются довольно распространенными. Они могут поражать почки, пузырь. Из всех существующих болезней стоит выделить и рассмотреть туберкулез мочеполовой системы. О данном заболевании нужно знать каждому человеку, ведь от недуга никто не застрахован.

Подробнее о туберкулезе, поражающем мочевую систему

Наверное, нет такого человека, который бы не слышал о туберкулезе. Это распространенное заболевание, при котором бактерии, называемые палочками Коха, поражают легкие. Однако не только в этих органах могут обитать названные микроорганизмы. Специалистам известны внелегочные формы недуга. Первое место среди них занимает туберкулез мочеполовой системы.

Как передается этот недуг? В мочевую систему палочки Коха попадают гематогенным путем. Исходя из этого, можно сделать вывод, что вначале человек заражается обычным туберкулезом от больного, выделяющего в окружающую среду болезнетворных микроорганизмов. В дальнейшем палочки Коха могут попасть в мочевую систему с током крови. Таким образом, пути заражения - сначала воздушно-капельный, а затем гематогенный.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин начинается с поражения почек. Из них инфекционный процесс распространяется по почечным канальцам, сосудам в почечную лоханку. Затем поражаются мочеточники, мочевой пузырь. Очаги туберкулеза возникают в обеих почках, но, как показывает практика, прогрессирует патологический процесс только в одном из этих парных внутренних органов.

Как же развивается заболевание? Палочки Коха при попадании в почки поражают корковое и мозговое вещество. В органе возникают бугорки. Они постепенно изъязвляются, происходит казеозный распад. В результате образуются каверны. Вокруг них развиваются воспалительные процессы, возникают бугорки. Все это может привести к полной деструкции почки с образованием пионефроза.

При дальнейшем развитии туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин поражает фиброзную и жировую капсулу внутреннего органа. Бугорки и язвы появляются на почечной лоханке, мочеточнике. Стенки из-за этого утолщаются, становятся инфильтрированными, отечными. Язвы в дальнейшем зарубцовываются, образуются структуры, мешающие оттоку мочи.

При отсутствии адекватного лечения инфекция переходит с почек на мочевой пузырь. Патологический процесс сначала начинается в той области, где располагаются мочеточники. На слизистой оболочке внутреннего органа возникают туберкулезные бугорки. Они подвергаются в дальнейшем распаду. На их месте образуются язвы, рубцы. В дальнейшем мочевой пузырь становится сморщенным из-за того, что пораженные стенки внутреннего органа замещаются склеротической тканью.

Туберкулез органов мочеполовой системы: кратко о классификации заболевания

Специалисты на практике применяют классификацию, которая выделяет у недуга несколько стадий:

Для первой стадии недуга характерен инфильтративный туберкулез почек, т. е. недеструктивный.
На второй стадии наблюдается начальная деструкция, т. е. появляются одиночные каверны небольшого размера. В диаметре они не превышают 1 сантиметра.
На третьей стадии наблюдается ограниченная деструкция. В одном из сегментов почки появляется большая каверна или поликавернозный туберкулез.
Для четвертой стадии характерна тотальная или субтотальная деструкция.

Клиническая картина заболевания

Туберкулез мочеполовой системы может проявляться по-разному. Не зря этот недуг в медицинской литературе называют одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней мочевого пузыря, почек и мочевых путей. На проявлениях туберкулеза часто сказываются присоединившиеся осложнения. Это может быть пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Почек подразделяют на 2 группы:

общие признаки, которые наблюдаются при изменении общего состояния больного человека;
местные признаки, подразделяющиеся, в свою очередь, на субъективные (те, которые чувствует больной) и объективные (выявляемые специалистами в ходе обследования).

Общие признаки туберкулеза мочевой системы

При заболевании у 20-30% людей повышается температура тела. В основном она колеблется в пределах 37-38 градусов. У некоторых больных при наличии дополнительных заболеваний, осложнений отмечается температура, равная 38-39 градусам, появляется озноб.

Примерно у 5-18% больных людей замечается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Ранее специалисты считали, что это симптом является следствием присоединившегося пиелонефрита. В настоящее время доказано, что артериальная гипертензия - это признак, который может указывать на туберкулез почек. При этом стоит отметить, что частота выявления этого симптома зависит от характера недуга. Например:

при туберкулезе паренхимы почки гипертензией страдают около 1,1% больных людей;
при туберкулезе почечного сосочка - 3,2%;
при туберкулезном пионефрозе и поликавернозном туберкулезе - 18,3%.

Местные субъективные симптомы заболевания

Часто люди задают вопрос: «Симптомы, если есть туберкулез мочеполовой системы, какие?» Ощущение, которое может возникнуть, - это болезненное и учащенное мочеиспускание. Специалисты в 50-60-х годах прошлого века выявляли этот признак у всех людей. Затем стала наблюдаться тенденция к уменьшению частоты проявления симптома. В 60-70-х годах только 48% людей жаловались на нарушенное мочеиспускание, а в 80-х годах - только 43% больных. В последние годы симптом наблюдается реже. Подобное объясняется снижением частоты поражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Довольно часто встречаемые признаки - это болевые ощущения в области поясницы, возникающие тогда, когда начинает развиваться туберкулез мочеполовой системы. Симптомы эти отмечают у себя около половины больных людей. Боли обычно бывают односторонними. О неприятных ощущениях, локализующихся с двух сторон, заявляют только 15-20% больных людей.

По своему характеру боль бывает острой, схожей с почечной коликой. Возникает она из-за нарушения выделительной функции в результате закупорки мочеточников сгустками крови, гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки. Почечная колика - симптом, который наблюдается не только при туберкулезе мочевой системы. Он свойственен и другим заболеваниям. Одно из них - мочекаменная болезнь. Для постановки точного диагноза проводится урологическое обследование.

Местные объективные признаки

Вышеперечисленные признаки, которые имеет туберкулез мочеполовой системы, - симптомы, являющиеся субъективными. К объективным признакам относят лейкоцитурию. Этим термином обозначается повышенное количество лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия - наиболее ранний признак заболевания. При этом он не является обязательным. Если в ходе проведенного анализа мочи лейкоциты не выявляются, то это не считается подтверждением отсутствия заболевания.

Признаки туберкулеза мочеполовой системы включают эритроцитурию. В медицине под этим термином понимается повышенный уровень эритроцитов в моче. В последние годы этот признак выявляется довольно часто - примерно у 70-75% больных людей. Частота возникновения эритроцитурии связана с развитием деструктивного процесса в почке.

Ранний объективный симптом туберкулеза - протеинурия (обнаружение белка в анализе мочи). Она выявляется у 85-95% больных людей. О возникновении протеинурии есть несколько мнений:

Одни специалисты считают, что она не связана с туберкулезом мочевой системы. Источником белка, по их мнению, являются эритроциты.
Другие исследователи утверждают, что протоинурия вызывается дистрофическими изменениями, происходящими в канальцах и клубочках почек.

С каждым годом все чаще врачи обнаруживают еще один признак туберкулеза. Речь идет о неспецифической бактериурии. Инфекция может выявляться на всех стадиях заболевания. Чаще всего ее обнаруживают при кавернозных формах. Возбудители неспецифической мочевой инфекции бывают разными. Выявляются и кишечные палочки, и стафилококки, и стрептококки, и палочки сине-зеленого гноя. Не редкостью является смешанная флора.

Самый достоверный симптом заболевания - выявление палочек Коха в моче. Однако не всегда специалистам удается обнаружить главного возбудителя недуга. Даже современные не помогают. Дело в том, что некоторые люди принимают антибиотики по назначению врача от имеющихся недугов или пьют эти лекарства, занимаясь самолечением. В итоге микобактерии туберкулеза теряют способность к размножению и росту. После посева они, естественно, по этой причине не обнаруживаются. Это затрудняет выявление возбудителя в организме больного человека.

Особенности туберкулеза мочевой системы у детей и пожилых людей

Этим заболеванием в основном страдают взрослые люди. У детей гораздо реже диагностируется туберкулез мочеполовой системы. Частый и ранний симптом, возникающий у них, - это полиурия, т. е. увеличение объема выделяемой мочи. Наблюдаются и другие признаки, но они часто бывают связаны с другими заболеваниями. Еще одна важная особенность туберкулеза у детей заключается в том, что у девочек чаще встречается не деструктивная форма недуга, а у мальчиков - деструктивная.

Туберкулезом мочевой системы страдают многие люди в пожилом возрасте. Это объясняется снижением иммунной защиты, появлением различных недугов. На симптоматике туберкулеза сказываются сопутствующие и урологические заболевания. В их число входят: гипертоническая болезнь, болезни желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь, неспецифический пиелонефрит и т. д. Из-за этого туберкулез мочевой системы не всегда выявляется. Его симптомы маскируются под признаки вышеперечисленных болезней.

Особенности течения недуга у женщин и мужчин

От пола зависит то, как проявляется туберкулез мочеполовой системы. У женщин симптомы включают в себя менее выраженные боли. У мужчин они сильнее. У них еще гораздо чаще развивается Статистика свидетельствует, что подобное прогрессирование у женщин отмечается только в 7% случаев, а у мужчин - в 31%.

Рассматривая туберкулез мочеполовой системы у мужчин, симптомы этого недуга, стоит отметить, что сначала палочки Коха поражают простату (предстательную железу). В патологический процесс затем вовлекаются другие органы и структуры половой системы: семенной пузырек, яичко, придаток яичка. В редчайших случаях поражается пенис. На нем появляются язвы, недуг затрагивает периферические лимфатические узлы. Подобные признаки, наблюдающиеся на половом члене, требуют проведения дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Туберкулез мочеполовой системы: диагностика

При постановке диагноза сначала используются клинические методы. Они не позволяют достоверно определить, имеется у человека туберкулез или нет. Однако благодаря им специалисты обнаруживают подозрительные признаки. Клинические методы исследования включают в себя опрос больного человека, проведение осмотра, пальпацию болезненных мест.

Важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования:

Больные сдают анализ крови. Он не выявляет каких-то конкретных признаков, присущих туберкулезу мочевой системы, но может показать лейкоцитоз и возрастание скорости оседания эритроцитов. Это будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме.
Назначаются анализы мочи. Это основной лабораторный метод диагностики туберкулеза. В моче при заболевании обнаруживаются палочки Коха, другие инфекции (при их наличии или развитии осложнений). Анализы могут показать протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.

Специалисты отмечают важность использования всех возможных методов исследования, их сочетания и многократного применения.

В перечень диагностических методов входит туберкулинодиагностика. Ее сущность заключается в подкожном введении специальной сгущенной культуральной жидкости. Она называется туберкулином. У туберкулинодиагностики есть показания и противопоказания. К показаниям относят: подозрение на туберкулез органов мочеполовой системы, оценку результативности проведенного специфического лечения, контроль активности процесса. Противопоказаниями выступает индивидуальная непереносимость.

При диагностике туберкулеза возможно применение эндоскопических методов исследования:

Один из них - цистоскопия. При этом методе эндоскоп, представляющий собой катетер с осветительной и оптической системами, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Неспецифическими признаками туберкулеза выступает диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки рассматриваемого внутреннего органа. Специфические симптомы, выявляемые цистоскопией, - туберкулезные бугорки, рубцы, образовавшиеся на месте язв.
В некоторых случаях, когда невозможно поставить точный диагноз и имеются какие-то сомнения, проводится эндовезикальная биопсия. При ней осуществляется забор материала для исследования. Результат может подтвердить наличие туберкулеза или опухоли мочевого пузыря. При отрицательном результате туберкулез не исключается.

В качестве вспомогательных методов исследования применяют обзорную рентгенографию и томографию. Благодаря этим методам исследования специалисты узнают о параметрах почек, состоянии околопочечной клетчатки, выявляют очаги обызвествлений и окостенений в органах мочевой системы, в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Применима при туберкулезе почечная ангиография. С помощью нее устанавливают деструктивные изменения в почках, изучают архитектонику почечных сосудов, определяют возможность выполнения органосохраняющей операции и объем подлежащей резекции почечной ткани.

Иногда назначается ультразвуковое сканирование. Это неинвазивный метод исследования. УЗИ позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, своевременно обнаружить камни в почках, склеротические изменения, очаги обызвествлений, каверны, кистозные образования. При этом по эхоструктуре очагов поражения невозможно поставить точный диагноз. Оценив результаты УЗИ, можно лишь предположить наличие туберкулеза.

Схемы лечения заболевания

Лечение туберкулеза мочеполовой системы назначается в зависимости от стадии:

На начальных стадиях применяется медикаментозное лечение. Больным назначаются туберкулостатические препараты в сочетании с макролидами и фторхинолонами, иммунокорректоры, протеолитические ферменты. Выбор лекарств осуществляет врач с учетом чувствительности выявленных микобактерий туберкулеза и результативности применяемой терапии.
На III стадии заболевания медикаментозное лечение комбинируется с органосохраняющей операцией. Больному может быть назначена резекция почки или кавернотомия (вскрытие каверны).
На последней стадии заболевания проводится медикаментозное лечение и нефрэктомия (удаление пораженной почки).

Нефрэктомия среди заболевших туберкулезом мочевой системы проводится довольно часто. Это связано с поздним обращением к специалистам за медицинской помощью, бесконтрольным стандартным лечением. После нефрэктомии возможны послеоперационные осложнения, однако они являются крайне редкими. К ним относят гематомы, нагноение подкожной жировой клетчатки, гнойные и длительно заживающие свищи, грыжи.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин, а именно половых органов, более сложен в лечении. Он хуже поддается консервативной терапии. Для лечения назначаются специфические в той же дозировке, что и при туберкулезе мочевой системы. Кроме этого, при данном заболевании показана иммобилизация мошонки с помощью плотно прилегающих плавок, применение новокаиновых (в сочетании со стрептомицином). Туберкулез мужской мочеполовой системы лечится в течение 2 или 3 месяцев. Если результаты оказываются неудовлетворительными, то тогда осуществляется резекция придатка яичка или эпидидимэктомия. При тотальном поражении яичка проводят операцию по его удалению. Если же туберкулез сказывается на предстательной железе и семенных пузырьках, то тогда назначают консервативное лечение.

В заключение стоит отметить, что туберкулез мочеполовой системы развивается примерно через 10-15 лет после возникновения легочного или При возникновении симптомов рекомендуется обращаться за помощью к специалистам и не затягивать с визитом, ведь из-за прогрессирования заболевания в дальнейшем может потребоваться удаление почки. На ранних стадиях такой исход можно предотвратить.

Туберкулез мочеполовой системы развивается у 15-20% людей с легочным туберкулезом. Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза, развивающаяся в результате гематогенного распространения инфекции из первичных легочных очагов. Туберкулез мочеполовой системы в равной степени распространен и среди мужчин и женщин. Почка – первый орган мочеполовой системы, поражаемый туберкулезом, другие органы мочевой системы, в том числе и мочевой пузырь, вовлекаются в патологический процесс вторично, в результате прямого распространения инфекции. Таким образом, туберкулез мочевого пузыря развивается как вторичный к туберкулезу почки процесс. Бессимптомное течение и трудности диагностики нередко откладывают начало лечения, что приводит к развитию тяжелых осложнений, таких как деструкция почки, микроцистит и др.

Кто же вызывает туберкулез мочевого пузыря?

Туберкулез, в том числе и туберкулез мочевого пузыря, вызывает микобактерия туберкулеза – палочка Коха. Это кислотоустойчивая бактерия, попадающая в организм человека воздушно-капельным путем, при сниженном иммунитете вызывает развитие туберкулеза.

Патогенез туберкулеза мочевого пузыря

Как упоминалось ранее, туберкулез мочевого пузыря развивается на фоне туберкулеза почки, при этом инфекция распространяется следующим образом: или путем обсеменения стенок мочевого пузыря микобактериями, находящимися в моче, или путем подслизистого распространения инфекции по мочеточникам от почки к мочевому пузырю. В первую очередь, в патологический процесс вовлекается треугольник мочевого пузыря: развивается гранулематозное воспаление вокруг отверстий мочеточников, которое заканчивается формированием стриктур части мочеточника, проходящей в стенке мочевого пузыря, или же, наоборот, развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. При дальнейшем распространении воспаления в патологический процесс быстро вовлекается вся стенка мочевого пузыря (рис.1).

Рис.1. Патологические изменения в стенке мочевого пузыря при туберкулезе.

В стенке мочевого пузыря формируются туберкулезные узелки (гранулемы), которые могут сливаться между собой, развивается казеозный некроз, образуются многочисленные язвы. Язвы могут распространяться на мышечный слой стенки мочевого пузыря, происходит повреждение и разрушение мышечных волокон с формированием фиброза (рубцовых изменений). При этом происходит деформация мочевого пузыря, уменьшение его объема, в результате формируется контрактура (склероз) мочевого пузыря. Микроцистит (уменьшение мочевого пузыря в размерах) – одно из наиболее тяжелых осложнений туберкулеза мочевого пузыря. Микроцистит сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом (иногда достигающим почки), что нарушает функцию почек. В редких случаях при тяжелом течении воспалительного процесса, язва распространяется на все слои мочевого пузыря, вызывая перфорацию стенки, пенетрацию рядом расположенных органов и образование фистул, например мочепузырно-прямокишечной фистулы. Если свищ располагается на верхушке мочевого пузыря, он может открываться в брюшную полость, вызывая развитие симптомокомплекса «острого живота».

Симптомы туберкулеза мочевого пузыря

Как правило, симптомы туберкулеза мочевого пузыря в начале заболевания носят неспецифический характер. Человека беспокоят потеря аппетита, вплоть до анорексии; потеря веса, слабость и быстрая утомляемость, ночная потливость. Однако позже появляются признаки поражения мочевой системы.

Дизурия – нарушение мочеиспускания. У пациентов наблюдается учащение мочеиспусканий с 3-5 до 10-20 раз в сутки. При этом возрастает частота мочеиспусканий, как в ночное, так и в дневное время. У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области. В тяжелых случаях при микроцистите может развиваться недержание мочи.

Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза мочевого пузыря. Она сопровождает вышеописанные симптомы дизурии, но в редких случаях может быть первым и единственным симптомом туберкулеза мочевого пузыря. Гематурия проявляется тем, что при мочеиспускании в последних каплях мочи появляется примесь крови. Если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о тяжелом туберкулезном повреждении почечной паренхимы.

Боли в поясничной области и спине появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.

Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.

Диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Диагностика туберкулеза мочевого пузыря начинается со сбора врачом подробного анамнеза заболевания и анализа симптомов заболевания. Симптомы хронического цистита, обнаружение клеток гноя в моче и отсутствие роста бактерий на стандартных культуральных средах, отсутствие эффекта от лечения цистита по стандартным антибактериальным схемам должно натолкнуть врача на мысль о возможности наличия у пациента туберкулеза мочевого пузыря.

Рутинные методы исследований включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, туберкулиновую пробу.

Стандартом в диагностике туберкулеза мочеполовой системы является культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий. Материалом для диагностики является моча, трехкратно собираемая утром. Используют специальные культуральные среды (твердые питательные среды, например, среда Левенштейна-Йенсена, при этом рост бактерий наблюдается через 4 недели). В настоящее время бактериологический анализ проводят с помощью системы BACTEC 460 (автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста). При этом результат получают на 2-3 сутки.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). Так как туберкулез мочевого пузыря – вторичный процесс по отношению к поражению почки, то при рентгенографических методах исследованиях выявляются признаки туберкулеза и мочевого пузыря, и почки. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки и стенке мочевого пузыря. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках.

Внутривенная пиелография и микционная цистография обладают высокой чувствительностью (88-95%). Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн) в паренхиме почки, стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы и каверны в почке, кальцификаты в паренхиме почки и стенке мочевого пузыря, стриктуры мочеточников и уретры. Мочевой пузырь деформирован и значительно уменьшен в размере. Данные методики также позволяют визуализировать свищи, открывающиеся в брюшную полость, прямую кишку, а при микционной цистографии удается выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис.2).

Рис.2. А – Внутривенная урография. На рисунке отсутствует визуализация нефункционирующей правой почки. В – микционная цистография. На рисунке визуализируется уменьшенный в размере мочевой пузырь и регистрируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием также позволяет визуализировать вышеописанные признаки туберкулеза мочевого пузыря. Кроме того на КТ хорошо определяются даже небольшие кальцификаты и незначительные утолщения и изменения структуры стенки мочевого пузыря.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокочувствительным методом диагностики тяжести и распространенности туберкулеза мочевого пузыря и особенно полезен для визуализации хода свищей.

Цистоскопия - позволяет врачу с помощью цистоскопа, вводимого в мочеиспускательный канал, увидеть внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Кроме того при проведении данного исследования проводится биопсия стенки мочевого пузыря с последующим бактериологическим и гистологическим анализом (рис.3.).

Рис.3. Гистологическое исследование биоптата стенки мочевого пузыря.

Также для диагностики туберкулеза мочевого пузыря и оценки тяжести и распространенности патологического процесса, могут использоваться следующие методики: УЗИ органов забрюшинного пространства, ангиография, вазография, сцинтиграфия и др.

Лечение туберкулеза мочевого пузыря

Медикаментозное лечение туберкулеза мочевого пузыря – длительный процесс продолжительностью не менее 4-6 месяцев, требующий назначения не менее 3 препаратов. Для медикаментозной терапии используются специальные антибактериальные препараты, обладающие высокой активностью в отношении микобактерии туберкулеза. К ним относятся: рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и другие препараты. Лечение переносится очень тяжело, так как нередко вызывает побочные эффекты. При грубых нарушениях функций почек дозировки назначенных препаратов снижаются для предотвращения токсического влияния медикаментов на организм человека.

Хирургическое лечение туберкулеза мочевого пузыря

Хирургическое лечение требуется пациентам с грубыми нарушениями структуры мочевого пузыря (т.е. с малым мочевым пузырем). Цели аугментационной цистоплатики (операции, направленной на увеличения размера мочевого пузыря):

увеличение объема мочевого пузыря для устранения недержания мочи;
восстановление функциональной активности мочевого пузыря (т.е. мочевой пузырь должен работать как резервуар низкого давления в период накопления мочи, и компрессор высокого давления в период мочеиспускания);
устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса (как правило, это достигается при увеличении размера мочевого пузыря) для сохранения функции почек.

Различные виды реконструктивно-пластических операций используются в зависимости от индивидуальных показаний пациента. Могут проводиться следующие операции: сигмоидоцистопластика, илеоцистопластика, цекоцистоплатика, илеоцекоцистопластика, гастроцистопластика, формирование ортотопического мочевого пузыря и др. Суть операций кишечной аугментации мочевого пузыря заключается в том, что для увеличения объема мочевого пузыря используется сегмент кишечной трубки на сосудистой ножке, который фиксируется к стенке мочевого пузыря.

Кишечная пластика (аугментация) мочевого пузыря дает прекрасные долгосрочные результаты у пациентов с объемом мочевого пузыря менее 100 мл, нивелируя симптомы заболевания. Кроме того устраняются патологические механизмы повреждения почки, позволяющие сохранить ее функцию.

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор