Язвенный колит неуточненный (K51.9). Неспецифический язвенный колит

Этиотропной терапии язвенного колита не существует.

Проводят симптоматическое лечение, которое направлено на подавление воспалительного процесса.

Выбор препарата (аминосалицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты и антибактериальные средства) зависит от активности заболевания, наличия осложнений, локализации и распространенности процесса.

При резистентности к проводимой терапии или развитии осложнений прибегают к хирургическому лечению.

• Цели лечения
  • Устранение заболевания (хирургическая резекция при язвенном колите).
  • Купирование обострений заболевания.
  • Поддержание ремиссии заболевания.
  • Предупреждение развития осложнений.

• Показания к госпитализации
  • Наличие показаний к хирургическому лечению.
  • Наличие дегидратации.
  • Неконтролируемые боли.
  • Неконтролируемая диарея.

• Методы лечения
  • • Медикаментозная терапия при обострении язвенного колита

      При обострении язвенного колита наиболее широко продолжают использовать аминосалицилаты и кортикостероиды. Их эффективность была доказана в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях.

      Медикаментозное лечение обострения заболевания легкой и средней степени тяжести:

      • месалазин ( Пентаса , Салофальк) внутрь 3-4 г/сут, снижая дозу при достижении ремиссии, приблизительно на 1 г/нед или
      • сульфасалазин ( Сульфасалазин-ЕН) 6-8 г в сутки, снижая дозу при достижении ремиссии,
      • преднизолон ( Преднизолон) внутрь 20-30-60 мг/сут или метилпреднизолон в соответствующей дозе, снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг/нед.
      • Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий, которые показаны при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки.

      Медикаментозное лечение тяжелого обострения язвенного колита:

      • преднизолон ( Преднизолон) в/в или внутрь 100 мг/сут, снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг/нед. После улучшения состояния больного можно постепенно переходить на аминосалицилаты.
      • При неэффективности/непереносимости кортикостероидов: азатиоприн ( Азатиоприн) внутрь 2,5 мг/кг/сутки (или 6-меркаптопурин) или циклоспорин в/в 4 мг/кг/сут 1-2 нед, затем внутрь 5 мг/кг 6 мес.
      • При частичной непроходимости или токсическом мегаколоне назначают парентеральное питание .
      • При лихорадке, клинических симптомах сепсиса показана антибактериальная терапия: ципрофлоксацин (Ципролет , Ципрофлоксацин , Цифран) в/в 500 мг каждые 8 ч или имипенем (Тиенам) в/в 500 мг каждые 8 ч.

      Медикаментозное лечение при хроническом активном течении язвенного колита:

      • преднизолон (Преднизолон) в/в или внутрь 60 мг/сут, подбирая дозу в зависимости от активности заболевания +/-
      • азатиоприн ( Азатиоприн) в/в 2-2,5 мг/кг/сутки или
      • меркаптопурин в/в 1 мг/кг/сут.
      • При тяжелых формах язвенного колита помимо базисной теапии применяют трансфузионную терапию для снижения токсемии, нормализации микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции электролитных нарушений. С целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется плазмаферез и гемосорбция.
      • В последние годы накапливается опыт применения биологической терапии – моноклональных антител к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб- ремикейд). Положительный эффект достигается в 75-80% случаев, наступает быстро и длится не менее 12 недель после однократного введения.
    • Поддерживающая медикаментозная терапия

      Поддерживающая терапия определяется выбором лекарственного средства для лечения острого процесса. Так для поддержания ремиссии после использования местных и системных форм аминосалицилатов переходят на поддерживающую дозу в той же форме введения. Доказано, что риск развития рецидива снижается при постоянном приеме поддерживающей дозы аминосалацилатов, причем при дистальном колите более эффективно местное введение лекарственных средств.

      При тотальном колите приблизительно одинаково эффективны аминосалицилаты и сульфасалазин, однако применение последнего ограничивается побочными эффектами.

      После терапии кортикостероидами возможно использование аминосалицилатов в поддерживающей дозе (0,75-2 г/сут), а также переход на цитостатики: азатиоприн (Азатиоприн) из расчета 2 мг/кг или меркаптопурин . После циклоспорина применяют только цитостатики.

• Оценка эффективности лечения

  Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствует об эффективности терапии.

  Эффективность применения аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов – на 7-21-й день, азатиоприна – через 2-3 мес.

• Дальнейшее наблюдение за больными (диспансерное наблюдение)

  Длительность и распространенность процесса должны быть документированы в истории болезни пациента и в амбулаторной карте.

  Ректороманоскопия обычно проводится каждый раз при обострении язвенного колита и планово ежегодно в порядке контроля всем больным, находящимся под диспансерным наблюдением. Прицельную биопсию слизистой оболочки прямой кишки рекомендуется проводить при каждой ректороманоскопии с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

  Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией показана при тотальном колите, существующем свыше 10 лет, она не является обязательной при левосторонней локализации процесса.

  Исследование крови и функциональных проб печени проводится ежегодно. Макроцитоз может быть связан с приемом сульфасалазина, но надо иметь в виду и другие причины (прием алкоголя, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, гемолиз, микседема).

  Незначительное увеличение активности АсАТ или АлАТ является основанием к полному исключению алкоголя на 4-6-й недель и повторному исследованию трансаминаз. Если и после этого сохраняется повышенный уровень АсАТ или АлАТ, то необходимо, если это возможно, отменить сульфасалазин и другие лекарственные препараты на 3-4 мес.

  Исследование сывороточных маркеров вирусов гепатита В , С , и биопсия печени показаны, если в течение 3-4 мес сохраняется увеличение АсАТ более 2 норм.

  Постоянное (более 3-4 мес) или свыше 3 норм увеличение щелочной фосфатазы является основанием к проведению УЗИ для исключения холестаза, а также и первичного склерозирующего холангита, который диагностируется с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).

Начало неспецифического язвенного колита чаще постепенное. Причиной обращения больного к врачу обычно служит ректальное кровотечение. Одновременно в большинстве случаев появляется понос. Реже в начале заболевания возникают запоры, боли в животе, депрессия и общая слабость.

Следы крови вначале неспецифического язвенного колита нередко обнаруживаются на туалетной бумаге и принимаются больным и врачом за проявление геморроя. В выраженной стадии неспецифического язвенного колита кровотечения встречаются, по нашим наблюдениям, у 96% больных. Причинами их могут быть не только изъязвления стенки кишки, но и нарушения всасывания витамина К. Количество теряемой крови варьирует от отдельных капель или прожилок в виде примеси к калу до 100 - 300 и даже 500 мл в сутки в период обострения. При этом нередко бывает трудно решить, являются ли такие значительные кровотечения симптомом неспецифического язвенного колита или его осложнением.

Чем дистальнее поражение толстой кишки, тем меньше кровь смешивается с каловыми массами и теряет свой цвет. Более чем у половины больных кровь выделяется также в периоды между дефекациями вместе с гноем и слизью. В выраженной стадии болезни чистую слизь без примеси гноя обычно обнаружить не удается. Лишь в период стихания кишечных явлений можно заметить прозрачную слизь, не смешанную с испражнениями. Выделение только слизи без примеси гноя или крови может служить дифференциально-диагностическим признаком и позволяет отличить неспецифический язвенный колит в период обострения от функциональных нарушений толстой кишки, для которых этот симптом весьма характерен.

Понос - одни из ведущих признаков неспецифического язвенного колита и отмечается, по наблюдениям разных авторов, у 78,5 - 92,7% больных. Интенсивность поноса зависит от степени поражения толстой кишки. Наиболее частый стул обычно бывает ночью пли утром, т. е. в то время, когда пищевые массы поступают в воспаленную и вследствие этого наиболее возбудимую толстую кишку, и реже наблюдается днем, так как в этот период пища проходит через непораженную тонкую кишку. В тяжелых случаях болезни частота стула достигает 20 и более раз в сутки. При этом иногда развивается слабость сфинктера и больные не в состоянии удерживать жидкий кал. Описаны случаи выпадения прямой кишки в результате сильного поноса. При вовлечении в патологический процесс терминальной части подвздошной кишки стул становится особенно обильным и отмечается стеаторея. При частых дефекациях и жидком стуле развиваются более или менее выраженное обезвоживание, нарушение электролитного баланса, наблюдаются потеря азота и авитаминоз.

Спазм в прямой и сигмовидной кишках нередко отмечается при дистальных поражениях при неспецифическом язвенном колите.

Тенденция к запорам или нормальный стул наблюдаются у 50 - 70% больных язвенным проктосигмоидитом, тогда как понос имеет место при более распространенных поражениях. Среди всех больных неспецифическим язвенным колитом без учета анатомической формы болезни запоры обнаруживаются, по данным литературы, у 4,8 - 8,7%, а по нашим наблюдениям - у 8,2%. Таким образом, наиболее характерны ректальные кровотечения и понос.

Боли в животе не так существенны для постановки диагноза и хотя встречаются у большинства больных (у 60,8 - 70,5%) неспецифическим язвенным колитом, обычно бывают нерезкими и непродолжительными. Более сильными болями в животе в случаях, не осложненных перфорацией (прободением) и острым токсическим расширением толстой кишки, страдали лишь 11% наблюдавшихся нами больных. Это совпадает с известным указанием, что язвы в кишечнике могут протекать без болей. Наиболее типичная локализация болей в животе при неспецифическом язвенном колите - левая подвздошная область (по меньшей мере у 75% больных). Характерны схваткообразные боли, усиливающиеся перед стулом и стихающие после опорожнения кишечника, а также возникающие во время приема пищи, под влиянием волнений и т. д. При хроническом непрерывном течении болезни, когда наступают уплотнение и утолщение стенки толстой кишки, боли приобретают более постоянный характер и не зависят от указанных факторов. Иногда у тяжелобольных с тотальным (с поражением всей толстой кишки) язвенным колитом отмечаются боли из-за распираний кишечника газами. Появление этих болей обусловлено, во-первых, чрезмерным образованием газов в результате нарушения микробного ценоза и ферментативных процессов; во-вторых, недостаточным всасыванием газов и, в-третьих, токсическим воздействием на нервно-мышечный аппарат, что приводит к парезу гладкой мускулатуры и расширению толстой кишки. Такие боли, наряду с интоксикацией, характерны для тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита - острой токсической дилатации толстой кишки. В сочетании с напряжением передней брюшной стенки они служат признаками перфорации.

Реже при неспецифическом язвенном колите встречаются тенезмы - симптом, близкий к ложным позывам, но отличающийся от них резкими болевыми ощущениями в прямой кишке. Тенезмы, как и ложные позывы, возникают главным образом при проктитах.

Такие общие симптомы неспецифического язвенного колита, как лихорадка, уменьшение массы больного и рвота, наблюдаются в основном при тяжелых формах заболевания. Иногда за несколько недель масса больного уменьшается на 25 кг. Во время ремиссии общее состояние улучшается и масса больного увеличивается. С каждым новым рецидивом слабость и истощение прогрессируют. Даже при вяло текущих формах неспецифического язвенного прокто-сигмоидита у части больных в конце концов ухудшается общее состояние и наступает потеря трудоспособности. При частых тяжелых рецидивах, особенно тотального неспецифического язвенного колита, больной теряет силы и становится инвалидом, прикованным к постели.

Лeвитaн М.X., Бoлoтин C.М.

Неспецифический язвенный колит,

- заболевание, при котором поражаются все органы и системы, однако наибольшие изменения происходят в толстой кишке. Установлено, что первичное поражение локализуется в прямой и сигмовидной кишках с последующим распространением процесса вверх по кишечнику (colon - ободочная кишка, ilis - воспаление). Неспецифический язвенный колит - рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных воспалений. Поражаются слизистая и подслизистая оболочки кишечной стенки, для острых форм заболевания характерно вовлечение в процесс также мышечной и серозной оболочек.
Заболевание встречается у лиц обоего пола в возрасте 20-50 лет. Оно регистрируется повсеместно, но чаще в городах.

Этиология и патогенез

Неспецифический язвенный колит до настоящего времени остается идиопатическим заболеванием . Причина его возникновения не известна. Основой этиологии этой болезни является представление о прямом повреждающем действии на стенку кишки ряда факторов экзогенного и эндогенного происхождения: микробных, вирусных, алиментарных и т.д.

Установлена сезонность заболевания, связь его возникновения и обострения с психоэмоциональными нагрузками, зависимость течения от изменения гормонального профиля больных. Это поли- этиологическое заболевание, развивающееся на фоне биологической неполноценности организма, которая проявляется в изменениях системы HLA-гистосовместимости. Ряд авторов (P.Rutgeerts, 1997, и др.) подтверждают наличие наследственной предрасположенности к болезни Крона.

Решающее значение в возникновении неспецифического язвенного колита придают нарушениям гипофизарно-адреналовой системы и изменению реактивности организма. Тяжелое течение заболевания наблюдается у лиц с несовершенным механизмом иммунологической защиты, когда даже на обычные и тем более на сильные раздражители организм отвечает извращенной реакцией - гиперергическим воспалением. К предрасполагающим факторам относят стрессовые ситуации, нарушение биоценоза, ферментативные сдвиги в кишках, изменение реактивности слизистой оболочки толстой кишки.

Одной из причин возникновения неспецифического язвенного колита является отсутствие 4-й фракции гликопротеина, в результате чего уменьшается слизистый барьер кишок.
Патогенетические изменения при этом заболевании приводят к нарушению всасывательной, секреторной, резервуарной и эвакуаторной функций толстой кишки, что проявляется поносом. Со временем все органы пищеварительной системы оказываются втянутыми в патологический процесс, основное в котором - недостаточность пищеварения.

Нелеченые, а также неадекватно леченые больные погибают от осложнений со стороны ободочной кишки (перфорация, кровотечение) либо других органов и систем (сепсис, пневмония, почечнопеченочная недостаточность).
При неспецифическом язвенном колите в первую очередь поражается эпителиальная ткань кишок. Нарушается регенерация, резко ослабевает реакция на ДНК в ядрах клеток и как результат происходит гибель покровного эпителия с образованием эрозий и деструкцией функциональных отделов крипт. Изменения эпителия кишки служат пусковым и поддерживающим механизмом воспалительнодеструктивного процесса в стенке кишки.

Воспаление обычно начинается в прямой кишке. В редких случаях оно ограничивается этим отделом кишечника, но, как правило, процесс распространяется, захватывая прилежащие отделы (левосторонний колит) или всю ободочную кишку (тотальный колит). Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. Другие отделы пищеварительного тракта не поражаются.

В последнее время кишки рассматривают не только как важный орган пищеварительной системы, но и как важный лимфоидный орган. Одиночные лимфатические фолликулы кишок продуцируют лимфоциты, которые, инфильтрируя слизистый и подслизистый слои кишки, обеспечивают иммунологический контроль за средой. Усиление инфильтрации слизистой оболочки лимфоидными элементами является одним из ранних морфологических признаков заболевания. Он свидетельствует об иммунологической перестройке в организме и кишке.

Наличие иммунологической перестройки подтверждают такие клинические наблюдения: периодичность течения заболевания, семейная и индивидуальная чувствительность к продуктам питания, увеличение уровня глобулинов в крови, эффект от применения иммунодепрессантов. Кроме того, выявляют прямой и повреждающий эффект Т-лимфоцитов по отношению к эпителиальным клеткам.

Наблюдается сходство морфологической картины изменений стромы при неспецифическом язвенном колите и заболеваниях соединительной ткани, что обусловлено иммунным конфликтом, который обнаруживают у этих больных.

Роль микробного фактора сводится к формированию дисбактериоза и вторичного инфицирования. Нарушение обычных симбиотических связей между макроорганизмом и облигатной микрофлорой оказывает сильное патогенное действие на организм.

Резко нарушается синтез витаминов группы К, биотина, пантотеновой, никотиновой, фолиевой кислот. Усиливается интоксикация за счет жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (гемолитической кишечной палочки, протея, стафилококков).

Дисбактериоз и суперинфекция , еще больше нарушая обмен веществ, угнетают репаративные процессы, функцию желез внутренней секреции, костного мозга. Вовлечение в процесс печени, почек, поджелудочной железы, нервной системы, а также возникновение артралгий (как следствия циркуляции иммунных комплексов), изменения кожи, сепсис приводят к стремительному развитию процесса на фоне прогрессирующей кахексии.

Первичным механизмом диареи являются экссудация в просвет кишки и повышение выделения слизи. Это приводит к увеличению содержания К+ в ее просвете, а значит, и воды. Увеличение количества воды в кале на 100-200 мл способно вызвать понос. Кроме того, нарушаются всасывание Na+H моторика кишок. При неспецифическом язвенном колите снижается резервуарная функция прямой кишки и даже небольшое увеличение объема повышает внутри- полостное давление и приводит к позыву на дефекацию и тенезмам. В наиболее тяжелых случаях частота стула достигает 20-30 раз в сутки. Диарея на протяжении суток свидетельствует об органическом ее характере, так как при эмоциональном происхождении она бывает днем.

Неспецифический язвенный колит классифицируют по:
1) форме течения - острая и хроническая (рецидивирующая и непрерывная);
2) степени тяжести - легкая, среднетяжелая и тяжелая;
3) распространенности поражения: проктит, проктосигмоидит, субтотальное, тотальное поражение;
4) активности воспаления (по данным рентгеноскопии) - минимальная, умеренная, выраженная;
5) наличию осложнений.

Клиника и диагностика неспецифического язвенного колита

Клиника и диагностика неспецифического язвенного колита особенно трудна в начале заболевания. Иногда отмечается связь болезни с погрешностями в питании, психическими травмами, инфекциями, дизентерией. Однако часто болезнь развивается на фоне полного благополучия. Начало ее может быть постепенным и острым. В первом случае основной симптом - выделение крови, напоминающее геморроидальное, при оформленном или кашицеобразном стуле. Может наблюдаться запор, что объясняется усилением моторной активности кишки. Общее состояние больного не нарушено. Клиническая картина развивается в течение 1-3 мес, а в некоторых случаях - нескольких лет. В этот период часто ставят диагноз геморроя, трещин, полипов. Но первыми симптомами могут быть и боль в животе, слабость, субфебрилъная температура, вздутие живота с обильным отхождением зловонных газов. Характерен также неустойчивый стул.

При остром начале заболевания отмечается дизентериеподобная схваткообразная боль в животе с тенезмами и поносом. Клиническая картина развивается в течение 1-3 сут. С первых дней заболевания преобладают интоксикация и обезвоживание организма.

В период разгара болезни клинические проявления разнообразны. Больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, тяжесть в подчревной области, на частый стул, нередко с примесью крови, слизи, похудение, слабость, нарушение настроения, сна, боль в суставах, повышение температуры тела. Может быть боль в животе. Выраженность болевого синдрома варьирует. При острых формах боль схваткообразная внизу живота, которая предшествует позыву на дефекацию. По мере прогрессирования болезни и превращения кишки в трубку эта связь утрачивается. При хроническом течении заболевания отмечают небольшую боль, чувство тяжести над лоном в левой подвздошной области. Но боль не является постоянным симптомом.

Диарея приводит к обезвоживанию и истощению организма. Обращает на себя внимание бледность, иногда желтушность кожи и склер. Часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, которые проявляются психической астенизацией, могут отмечаться психические изменения личности. В детском возрасте выявляют отставание в физическом и умственном развитии.

Клиническими проявлениями неспецифического язвенного галита могут быть артрит, поражения кожи (узловая эритема, язва голени, гангренозная пиодермия, дерматозы), слизистой оболочки (афтозный стоматит, язвенный эзофагит), поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклити др.), воспаление печени. Эти изменения нарастают параллельно тяжести процесса и исчезают после тотальной колонпроктэктомии. Однако не прослеживается четкой связи тяжести течения колита с такими осложнениями, как активный хронический гепатит, перихолангит, цирроз печени, ревматоидный артрит и др.

Артрит чаще встречается при хронических формах заболевания в виде полиартрита. Поражаются коленные, голеностопные, меж- фаланговые суставы с отеком, болью, нарушением функции. При обострении неспецифического язвенного колита обостряется артрит, могут развиться кератит, панофтальмит.
В основе поражений печени лежат аутоиммунные реакции, вирусная инфекция, занос через воротную вену токсинов. Проводимая терапия практически не влияет на развитие процесса, заболевание прогрессирует, переходя в цирроз.

Анемия диагностируется в 25-65 % случаев, чаще наблюдается лейкоцитоз, но может быть лейкопения. Отмечается изменение показателей, характеризующих объем циркулирующей крови.

Гипопротеинемия приводит к ацидозу - клубочковой недостаточности почек и дальнейшему поражению печени. Увеличение содержания α-глобулинов является предвестником обострения заболевания, а их уменьшение свидетельствует об инактивации синтеза белка и плохом прогнозе. Во время атаки заболевания наиболее часто увеличивается количество β- и γ-глобулинов. Дефицит белков связан с их недостаточным поступлением в организм, пониженной способностью к синтезу этих веществ. Нарушается обмен электролитов, появляется белок в моче.

Особенности клинической картины определяются тяжестью течения заболевания.

Для легкой формы характерны поражение только прямой или прямой и сигмовидной кишок, в кале прожилки крови, количество дефекаций до 6 раз в сутки. Потеря массы тела до 10 %, системных осложнений нет, СОЭ увеличена до 20 мм/ч. Температура тела нормальная. При рентгеноскопии, колоноскопии определяют небольшой отек, контактные кровотечения, отсутствие гноя и крови в просвете кишок. В клинике преобладает невротический компонент. К врачу такие больные обращаются в связи с появлением в кале крови, слизи, по поводу неустойчивого стула, тенезмов.
При средней тяжести заболевания поражается левая половина толстой кишки, количество дефекаций - до 6-12 в сутки. В фекалиях определяют кровь, иногда много. Потеря массы тела до 10-20 кг, температура тела повышается до 38 °С. Наблюдаются тахикардия, системные осложнения (артралгия, ир идо циклит, неврит, поражения почек); СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч, уменьшается содержание гемоглобина, гематокрит. При рентгеноскопии, колоноскопии выявляют отек и набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженную кровоточивость, слизь, гной в просвете кишки.
Тяжелая форма заболевания характеризуется субтотальным или тотальным поражением толстой кишки, частым стулом (более 12 раз в сутки), обильными кровянисто-гнойными выделениями из прямой кишки без кала, тенезмами, схваткообразной болью в животе. Потеря от 20 до 50 % массы тела, температура тела повышается до 38 °С, отмечаются тахикардия, системные и местные осложнения. Уровень белка крови уменьшается, СОЭ увеличивается более 30 мм/ч, снижается содержание гемоглобина, гематокрит, прогрессирует анемия. Рано развиваются осложнения. При рентгеноскопии, колоноскопии определяют резкий отек, кровоточивость, зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, воспалительные полипы, много гноя и крови в просвете кишки.

Стул при этой форме заболевания теряет каловый характер, каждые 10-15 мин выделяются слизь, гной, тканевый детрит. Больные лежат на судне, отмечается недержание газов и кала из-за вторичной слабости сфинктеров. Больные адинамичны, пастозны, мало контактны. Могут быть симптомы неврастении, беспокойство, головная боль, головокружение.

Признаками интоксикации являются приглушенность тонов сердца, гипотензия. Тахикардия и снижение уровня объемных показателей могут быть симптомом развития осложнений - перфорации толстой кишки. Обезвоживание организма проявляется снижением тургора кожи. Повышение температуры тела обусловлено, как правило, выраженным гнойно-деструктивным процессом в стенке толстой кишки.

Большое значение в диагностике имеют изменения в полости рта. При легких формах болезни выявляют обложенность языка, наличие отпечатков зубов. Признаком тяжелого течения является развитие афтозного стоматита.
Характерен вид брюшной стенки. Живот несколько поддут и распластан. При развитии перитонита, кишечной непроходимости он вздут, асимметричен. При легкой степени заболевания при пальпации определяют незначительную болезненность в области сигмовидной кишки. Для хронических форм характерно обнаружение плотной, ригидной, болезненной сигмовидной кишки.

При перкусии живота у больных с тяжелой формой заболевания выявляют транссудат в боковых фланках. При перфорации толстой кишки исчезает печеночная тупость. Появление звонкого тимпанита может свидетельствовать о токсической дилатации толстой кишки. Отмечают снижение тонуса передней брюшной стенки, болезненность по ходу толстой кишки, в связи с чем пальпируют осторожно, так как при резком истончении брюшной стенки возможна перфорация.
Острая молниеносная форма характеризуется бурным развитием заболевания в течение 1-2 нед. Наблюдаются тотальное поражение кишки, сепсис, резкое развитие осложнений. Эта форма дает высокую летальность.
Хроническая непрерывная форма диагностируется в тех случаях, когда через 6 мес после первой атаки не наступила ремиссия. Если и возникают в дальнейшем ремиссии, то они неполные или недостаточно длительные (менее 4-6 мес). Чаще имеется тенденция к нарастанию клинических симптомов. Отсутствие длительных ремиссий и нарастающий темп заболевания приводят к поражению всех отделов толстой кишки и развитию ряда системных поражений. Такие больные подлежат оперативному лечению.

Для хронической рецидивирующей формы характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Под воздействием лечения наступает ремиссия в течение 4 мес. В этот период больные практически здоровы, иногда наблюдаются нерезко выраженные симптомы. Ремиссия может длиться месяцами, годами, но рецидив неминуем. Он может быть обусловлен психоэмоциональными расстройствами, инфекцией, диетической погрешностью. Обострение заболевания может вызвать прием анальгетиков, так как последние подавляют синтез простагландинов слизистой оболочкой толстой кишки и этим уменьшают механизмы клеточной защиты.

У лиц пожилого возраста неспецифический язвенный колит протекает более мягко, редко дает осложнения. Иногда неспецифический язвенный колит развивается во время беременности. Если заболевание возникает в конце беременности и родов, то течение его часто неблагоприятное.

Осложнения

Перфорация - одно из наиболее тяжелых осложнений. Она возникает часто на фоне токсической дилатации кишки и может быть множественной. Диагностика этого осложнения трудна. Редко удается отметить возникновение резкой внезапной боли в животе. Установить диагноз позволяет выявление свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом обследовании. Но перитонит может развиться и без перфорации через истонченную стенку кишки. Таким больным при резком ухудшении состояния на фоне проводимой терапии производят оперативное лечение.

В основе токсической дилатации толстой кишки лежит чрезмерное расширение толстой кишки на фоне тяжелого течения, интоксикации. Это осложнение возникает в результате вовлечения в процесс нервно-мышечного аппарата, сужения дистальных отделов толстой кишки, гипокалиемии, потери мышечного тонуса и токсемии. Лечение больных стероидами, холинергичсскими препаратами, препаратами опия может привести к дилатации участка кишки.

Клинически токсическая дилатация толстой кишки проявляется резким ухудшением состояния, нарастанием интоксикации. Больные заторможены, сознание спутано, температура тела до 38-39 °С. Боль в животе усиливается. Однако на этом фоне стул может быть нечастым. Тонус передней брюшной стенки снижен, перистальтика уменьшена или исчезает. Однако клиника у таких больных часто бывает стертой, поэтому необходимо при поступлении в стационар проведение обзорной рентгенографии брюшной полости. Летальность при этом осложнении - 25 %.

О кишечном кровотечении при неспецифическом язвенном колите говорят тогда, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови.

Стриктуры толстой кишки встречаются очень редко. Этот симптом характерен больше для больных болезнью Крона, чем неспецифическим язвенным колитом.

Воспалительные полипы диагностируют эндоскопически и рентгенологически. Характерным признаком этого осложнения при ирригоскопии являются множественные дефекты наполнения по ходу толстой кишки.

Рак толстой кишки чаще регистрируют при длительности заболевания тяжелой формой более 9 лет (у 20 % больных). Рак толстой кишки, возникший на фоне неспецифического язвенного колита, более инвазивен, поражает лиц молодого возраста, очень трудно диагностируется. Всем больным с давностью заболевания 3-4 года и более необходимо 1 раз в 1-2 года проводить колоноскопию.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза и результатов комплексного клинико-лабораторного, инструментального и рентгенологического обследований. Наиболее важный этап обследования - проктологическое исследование. У больных неспецифическим язвенным колитом при осмотре может быть выявлен перианальный абсцесс, свищ, гиперемия, мацерация перианальной зоны. Однако эти явления характерны и для болезни Крона.

Ректороманоскопия - обязательный метод исследования. Противопоказаний к введению ректоскопа на 15-18 см нет. Минимальная степень активности неспецифического язвенного колита характеризуется небольшим отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, слабо выраженной контактной кровоточивостью. Просвет кишки не изменен. На слизистой оболочке отсутствуют язвы.

Рис

При средней степени активности заболевания выявляют отечность и гиперемию, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии, контактную кровоточивость. Слизистая оболочка зернистая («шагреневая кожа»). В ней обнаруживают мелкие язвы диаметром 1-3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями (язвы- «кратеры»). Слепая кишка ригидна, просвет ее сохранен.

Резко выраженная степень активности заболевания характеризуется следующими изменениями: в просвете кишки обильная примесь слизи и гноя, поверхность кишки покрыта фиброзно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживают зернистую, диффузно-кровоточащую слизистую оболочку. Язвы различной величины и формы сплошь покрывают слизистую оболочку. На фоне крупных язв часто определяют островки сохранившейся слизистой оболочки, имеющие вид полипов (воспалительные полипы) пальцевидной формы, длиной несколько сантиметров, а также полиповидные разрастания грануляционной ткани. Отмечается значительное расширение кровеносных сосудов, главным образом капилляров мелких вен, что приводит к нарушению микроциркуляции и дальнейшему повреждению эпителия.

В области язв видны арозированные артерии и вены, в просвете которых часто обнаруживают тромбы.

Колоноскопия позволяет определить характер и распространенность процесса.

Рентгенологическое исследование целесообразно начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, особенно при тяжелой форме заболевания. О неспецифическом язвенном колите свидетельствуют: зазубренность, утолщение складок, неравномерность и отсутствие гаустр, парез илеоцекального канала, расширение терминального отдела подвздошной кишки, наличие дефектов наполнения - воспалительных полипов. Выявление газа или расширение просвета толстой кишки свидетельствует о тяжелых осложнениях и о том, что дальше проводить контрастное исследование нельзя.

Селективная ангиография сосудов толстой кишки позволяет выявить расширение приводящих сосудов, деформацию внутри- органных артериальных сосудов.

При бактериологическом исследовании кала обнаруживают дисбактериоз кишечника с уменьшением бифидобактерий и увеличением условно-патогенной и патогенной флоры.

Дифференциальный диагноз

Неспецифический язвенный колит не имеет патогномоничных симптомов, поэтому требуется тщательное проведение дифференциальной диагностики.
В начале заболевания неспецифический язвенный колит имеет много общего с дизентерией: острое начало, колитический синдром, повышение температуры тела, интоксикация и др. Однако при этом основными являются анамнез и бактериологическое исследование кала.

Болезнь Крона - гранулематозный колит-характеризуется в большинстве случаев более мягким, постепенным началом (диарея 4-6 раз в сутки). Отсутствует кровь в кале, хотя часто обнаруживают скрытую кровь (могут быть массивные кровотечения). Сильный болевой синдром с тенезмами объясняется трансмуральностью процесса с частым вовлечением в него брыжейки. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью поражения, и только в 50 % случаев поражается прямая кишка, чаще правая половина кишки.
Эндоскопия при болезни Крона дает картину поражения правой половины кишки, прерывистых макроскопических изменений, наличия глубоких продольных язв-трещин, между которыми сохраняются участки малоизмененной слизистой оболочки, сужения, стриктуры кишки, малой контактной кровоточивости. Если прямая кишка вовлечена в процесс, то при ректороманоскопии выявляют признаки очагового проктита с изменениями типа булыжной мостовой, щелевидными язвами, трубкообразным сужением кишки.

При болезни Крона рентгенологически выявляют сегментарное поражение толстой кишки, в местах поражения ее сужения, неровные контуры, симптом пальцевых вдавлений; характерно наличие стриктур, свищей, асимметричность поражения.

Клиническая картина ишемического колита зависит от длительности и распространенности артериальной окклюзии. Она может привести к инфаркту слизистой оболочки и развитию соединительной ткани (стенозирующий колит). Ишемический колит возникает у больных пожилого возраста на фоне атеросклероза, ИБС, сахарного диабета, стенокардии. Характерно острое начало с резкой приступообразной болью в животе и затем выделением небольшого количества крови с калом. Стул учащен, но нет интоксикации. Отмечается активная перистальтика, умеренное повышение температуры тела, лейкоцитоз. При развитии стенозирующего колита нарушается пассаж бария вплоть до непроходимости кишки.

При рентгеноскопии у больных ишемическим колитом выявляют характерные признаки восходящего процесса, а при колоноскопии изменения в прямой кишке отсутствуют. При этом язвенно-некротические поражения на каком-то участке граничат с нормальной слизистой оболочкой.

Лечение неспецифического язвенного колита

При лечении больных неспецифическим язвенным колитом важна диетотерапия. Питание должно быть легкоусвояемым, сбалансированным, с высокой энергетической ценностью. Надо учитывать индивидуальную непереносимость некоторых продуктов, аллергизацию организма.
При профузном поносе на 2-5 дней назначают диету с ограничением жиров и углеводов до 70 и 250 г/сут, жидкости до 1,5-2 л, 5-6-разовое питание. Затем количество белков, жиров и углеводов в рационе доводят до нормы, однако при этом пища должна быть протертой, с соответствующим подбором продуктов и блюд. Рекомендуют ежедневно грецкие орехи между приемами пищи.

При тяжелом течении заболевания переходят на парентеральное питание (аминостерил, аминосол, альвезин, вамин, гепастерил). Аминокислотные смеси не дают аллергических реакций в отличие от белковых препаратов. Их вводят внутривенно (300-500 мл через 3-5 дней № 8-10). Для усвоения белков назначают энергетические вещества (глюкозу), а также анаболические гормоны (нероболила 2,5% раствор - по 1 мл, ретаболила 5% раствор по 1 мл 1 раз в неделю). Кроме того, проводится коррекция минерального, водного обмена. Назначают антисеротониновые препараты, новокаин, никотиновую кислоту. Применяют эритроцитную массу, плазму, раствор Рингера (по 500 мл-1 л в сутки), протеин (по 250-500 мл через день). В состав протеина входит трехвалентное железо, что важно для борьбы с анемией. Кроме того, используют феррум-Лек, аскорбиновую, фолиевую кислоты, цианокобаламин. При запоре применяют семя льна, вазелиновое масло.

Основное лечение проводят антибактериальными средствами . Это производные салазосульфапиридина: сульфасалазин, салазопирин, азульфидин, салазопиридазин. Эти препараты -азосоединения сульфапиридина с салициловой кислотой - предложены в 1941 г. Препараты накапливаются в стенке кишок и постепенно, отщепляя салициловую кислоту и сульфапиридин, дают противовоспалительный эффект. Однако при приеме этих препаратов могут возникать побочные явления: головная боль, тошнота, рвота, слабость, головокружение, лейкопения, токсический гепатит, поражение почек. В этих случаях дозу препарата уменьшают на несколько дней, а затем вновь доводят до нужной. Иногда лучшей переносимости препарата способствует прием альмагеля, церукала. При непереносимости сульфаниламидных препаратов эти препараты не назначают. Сульфасалазин можно вводить ректально по 0,5-1 г на ночь в течение 3-4 нед. Салазопиридазин назначают по 30 мл 5 % суспензии 1-2 раза в сутки в течение 1-2 мес.

Однако в настоящее время эти препараты применяют реже в связи с появлением таких антибактериальных средств, как салофальк, пентаса, мезакол и др.

Салофальк (мезалазин) фирмы Фальк-Фарма (Германия) эффективен при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Доза этого препарата в 1,5-2 раза меньше, чем отечественных препаратов.
Салофальк выпускают в таблетках (по 250-500 мг) в растворимой оболочке, суппозиториях (по 250-500 мг) и клизмах (2 г/30 мл и 4 г/60 мл).

При неспецифическом язвенном колите, ограниченном прямой и сигмовидной кишками, рекомендуют лечение с использованием суппозиторий и (или) клизм. Например, 2 свечи (по 250 мг) 3 раза или 1 свеча (500 мг) 3 раза в день. При среднетяжелом течении заболевания назначают таблетированные формы салофалька по 500 мг 3-4 раза в день за 1 ч до еды. При тяжелом течении дозу можно удвоить. Длительность курса лечения этими препаратами определяется индивидуально (в среднем-6-8 нед). Целесообразно после наступления клинической ремиссии рекомендовать больному поддерживающую дозу салофалька- 1-1,5 г в течение 6-12 мес.
При средней тяжести процесса рекомендуют назначать асакол по 800 мг 2-3 раза в день. При тяжелых формах дозу можно увеличить.

При непереносимости с ал азопрепаратов применяют фталазол, сульгин (по 4-6 г в день в течение 5-7 дней, перерыв 5-7 дней, курс повторяют несколько раз). Рекомендуют их использовать при нерезко выраженном обострении.

Антибиотики усугубляют процессы нарушения всасывания в кишках , увеличивают диспепсию, вызывают дисбактериоз, поэтому их назначают только по жизненным показаниям. При осложнениях применяют оксациллин, ампициллин, гентамицин, левомицетин (парентерально).

В качестве иммунодепрессантов, мощных противовоспалительных препаратов используют стероидные гормоны. Показаниями к гормональной терапии являются активный воспалительный процесс, прогрессирующие тяжелые формы заболевания, системные осложнения, коллапс, шок, состояния после резекции, а также случаи, когда сульфаниламидные препараты не эффективны. Применяя гормоны, необходимо контролировать массу тела, диурез, электролиты крови.

Гормональные препараты противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни, болезни Иценко-Кушинга, ХНК III степени, остеопорозе, эндокардите, язвенной болезни, недавно перенесенных операциях, сифилисе, тяжелых формах сахарного диабета, а также при возникновении таких осложнений, как свищи, инфильтраты, сепсис, стеноз кишки.

Противовоспалительный эффект гормональных препаратов связан с воздействием на гиалуронидазу, со стабилизацией лизосомальных мембран, ингибированием синтеза и высвобождением простагландинов и лейкотриенов, уменьшением проницаемости капилляров.

При средней степени тяжести заболевания препараты рекомендуют назначать в клизмах и свечах. При тяжелых формах их применяют в дозах 40-60 мг/сут (до 100 мг/сут в течение 2-3 мес). Глюкокортикостероиды благодаря своим иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствам высокоактивны при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишок. Однако из-за риска возникновения побочных явлений дозу и продолжительность терапии системными глюкокортикостероидами приходится ограничивать. В настоящее время большой интерес вызывает использование местных глюкокортикостероидов, среди которых наиболее перспективным считается будесонид (беклометазона дипропионат-буденофальк) - тщательно изученный и наиболее эффективный препарат из производных глюкокортикостероидов. Оптимальная доза его при дистальном язвенном колите составляет 2 мг на 100 мл клизмы. Клизмы с будесонидом столь же эффективны, как и клизмы с преднизолоном, с точки зрения симптоматики, результатов эндоскопии и ректальной биопсии. Побочные явления наблюдаются редко. Оптимальная доза будесонида, применяемого per os, составляет 6-9 мг в день в течение 8 нед.

Для коррекции иммунных реакций используют гормоны вилочковой железы-тимические факторы, которые в зависимости от источников и способов их выделения имеют разное название. Они являются иммуностимуляторами, индуцируют созревание Т- лимфоцитов, увеличивают реакции клеточного иммунитета. К иммунокорректорам относят препараты дрожжевой РНК, которые оказывают репаративное, белковосинтетическое действие, увеличивают лейкопоэз, фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов. Нуклеинат натрия назначают по 0,5 г 3 раза в день после еды или 5 мл 2-5 % раствора внутримышечно в течение 10 дней. Больным могут быть рекомендованы гемосорбция, гипербарическая оксигенация, внутривенно лазерное облучение крови.
При наиболее тяжелых формах заболевания показаны цитостатики, иммунодепрессанты.
Достаточно эффективным препаратом при рефрактерных формах неспецифического язвенного колита является 6-меркаптопурин, применение которого приводит к достижению полной или неполной ремиссии и позволяет снизить дозу гормонов. Азатиоприн назначают в дозе 150 мг коротким курсом.
При болезни Крона, учитывая то, что действие препарата необходимо не только в толстой, но и в тонкой кишке, показано применение салофалька, пентасы по 4 г/сут.
Показано опыление кишки через ректоскоп сухим фталазолом, сульгином, висмутом, сухой плазмой с преднизолоном, а также применение свечей с метилурацилом, облепиховым маслом, красавкой.
В целях коррекции процессов пищеварения рекомендуют пепсидил, ферменты, по показаниям антациды, церукал.
Для борьбы с дисбактериозом в период ремиссии назначают бактериальные препараты. Однако при этом необходимо помнить, что эти препараты могут вызвать обострение.

При болевом синдроме используют холинолитики, антиспастические средства (платифиллина гидротартрат, бензогексоний, папаверина гидрохлорид, но-шпу, бускопан, дицетел). При поносе назначают имодиум, смекту. Показаны транквилизаторы, эглонил (сульпирид). Профилактическое лечение проводится весной и осенью с использованием сульфаниламидных препаратов. При неэффективности терапевтического лечения больным рекомендуют хирургическое вмешательство.

Существует много классификаций, среди них используются чаще классификация ЯК (Ж.М.Юхвидовой, М.Х.Левитана, 1969г): I. Клиническая форма: острая (молниеносная и острая); хроническая (рецидивирующая и непрерывная). II. Развитие заболевания: интермиттирующее; ремиттирующее III. Степень тяжести: легкая; средне тяжелая; тяжелая IV. Распространенность поражения: проктит; проктосигмоидит; субтотальное; тотальное V.Активность воспаления: минимальная; умеренная; выраженная.

Примечание: в диагнозе указать наличие осложнений заболевания.

КЛАССФИКАЦИЯ ЯК: I.ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: 1.Скоротечная или молниеносная форма язвенного колита 2.Подострая форма. 3.Хроническая форма: а).непрерывное течение б) рецидивирующее течение 4.Геморрагическая форма. II. ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: 1.Тотальный (диффузный) язвенный колит 2. Сегментарный колит 3.Проктосигмоидит или геморрагический проктит

СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Основные этиопатогенетические механизмы ЯК и болезни Крона. Среди многочисленных этиопатогенетических факторов при ЯК и бо­лезни Крона наибольшее значение придают дисбактериозу, изменению иммунологической реактивности и нарушению нервной и эндокринной, регуляции, при которых слизистая оболочка толстой кишки подвергается значительной структурно - функциональной перестройке. При этом нарушается всасывающаяся, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функция толстой кишки, что проявляется поносами. Со временем все органы пищеварительного тракта оказываются в дисфункциональном состоянии - развивается недостаточность пищеварения. В ранней активной стадии колит проявляется сосудистой реакцией, нарушением целостности эпителия, позднее появляются изъязвления слизистой оболочки. При ЯК язвы, как правило, глубоко в стенку кишки не распространяются, а захватывают лишь подслизистый слой. В выраженной стадии болезни слизистая отечна, резко полнокровна, с многочисленными язвами неправильной формы. В тяжелых случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может представляться сплошной язвой покрытой плотной пленкой фибрина желтовато - бурого цвета. Но чаще на слизистой оболочке кишки имеется много мелких эрозий и язвочек, могут развиться псевдополипы. Воспаление слизистой оболочки при ЯК раньше всего начинается в прямой кишке, затем распространяется в проксималъном направлении на ободочную кишку. При болезни Крона воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлениями слизистой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеварительного тракта при болезни Крона может быть различной от 3 - 4 см до I м и более. У 45% больных выяв­ляется локальное поражение илеоцекальной области, у 30% - проксимального отдела тонкой кишки, у 25%- в толстой кишке и у 5% может поражаться пищевод, желудок, ДПК, перианальная область. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой» где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидны­ми язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слой. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница.

Основные клинические проявления ЯК определяются тяжестью и распространенностью поражения толстой кишки, формой и активностью течения заболевания, вовлечением в про­цесс других органов и систем, наличием осложнений. Ведущими клиническими синдромами при ЯК являются: 1. Колитический - расстройство стула - запоры, поносы от 3-4 раз в сутки до 8-10 и более с примесью крови, слизи, гноя, болезненные вплоть до мучительных, тенезмы. 2. Кишечного кровотечения - от небольшого количества в кале - темного или алого цвета до 50 и 100 мл иболее. 3. Лихорадочный - в зависимости от тяжести процесса от субфебрилитета до фебрильной. 4. Психической астенизации - не всегда зависящей от тяжести заболевания - подавленность, слабость, раздражительность, капризность, снижение аппетита, потеря веса, головная боль. 5. Воспалительный - повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение формулы крови со сдвигом влево, эозинофилия, увеличение ЦИК, гамма-глобулинов и иммуноглобулинов. 6. Внекишечных проявлений - артралгии, артриты, кожные, высыпания, узловая эритема, кератиты, гепатит, анемия и др. 7. Морфологических изменений слизистой - в начальных стадиях отек, гиперемия, инфильтрация, контактная кровоточивость, а позже - изъязвления, сужение просвета кишки, её укорочение, полипоз, исчез­новение гаустрации.

Клинические проявления при болезни Крона также определяются тяжестью процесса, локализацией, наличием осло­жнений, однако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений у 90% больных выделяют три основных синдрома: диарея, боль в животе и снижение массы тела , которые появляются, становятся постоянными и прогрессируют: 1. Колитический синдром - диарея с частотой стула до 10 и более раз в сутки, вес испражнений до 200 г и более в сутки, разжиженный или водянистый после каждого приема пищи, в ночное время. Тенезмы и наличие в кале слизи, гноя, крови имеют место только при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения встречаются не более чем у половины больных БК. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяжелый синдром мальабсорбции, в просвет кишки поступает значительное количество белка. В кале, появляются нейтральный жир и жирные кислоты. 2. Болевой синдром - имеется почти у всех больных БК. Максималь­ная выраженность боли отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они постоянные, тупые или распирающие, уси­ливающиеся после приема пищи, психо - эмоциональных напряжений. 3. Потеря веса - наблюдается у всех больных БК, падение веса на 20%является клинически значимым признаком, обусловленным мальабсорбцией, анорексией, анемией и др. 4. У ¼ больных: наблюдаются перианальные поражения - от болезнен­ности анального кольца до развития свищей. 5. Внекишечные проявления - наблюдаются у 10% больных. Это артралгии, артриты, поражения кожи - узловая эритема, пиодермия, афтозный стоматит, поражения глаз, поражения печени - холангиты, перихолангиты. 6. Лихорадочный синдром - температура повышается до 38 и более. Проводя оценку клинических проявлений заболевания, следует помнить о том, что некоторые сходные симптомы могут быть и при других болез­нях: дизентерии, амебиазе и др. инфекционных заболеваниях, раке тол­стой кишки, полипозе, толстой кишки, ишемическом колите, туберкулезе кишечника, дивертикулах кишечника.

Осложнения ЯК многочисленны и разнообразны, они могут быть как кишечными, так и внекишечными, острыми и хроническими. I. Острые кишечные осложнения: перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение. 2. Острые внекишечные осложнения: диссеминированная коагулопатия, тромбофлебиты. 3. Хрони-ческие кишечные осложнения: полипоз кишечника, рак толстой кишки, аноректальные осложнения - недержание кала и газов, стриктура кишки, дисбактериоз кишечника. 4. Хронические внекишечные осложнения: снижение массы тела, артралгии, артриты, спондилоартрит, анемия, поражение печени, поражение кожи, поражение глаз, стоматит. Осложнения болезни Крона. Большинство осложнений является хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки, абсцессы, перитонит,токсическая мегаколон, кишечное кровотечение, гидронефроз, формирование свищей: энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных, ректовагинальных. Хронические осложнения: перианальные поражения, артриты и артралгии, поражение кожи, слизистых, поражение глаз, поражение печени, анемия, полигиповитаминоз, похудание. нефролитиаз, холелитиаз.

План обследования больных с ЯК и болезнью Крона . Диагностика ЯК основывается на тщательном изучении жалоб, анамне­зафизикальных данных. Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов дополнительных исследований ректосигмоскопии, ирригоскопии, колоноскопии с биопсией (последняя противопоказана при тяжелых формах заболевания), обзорной рентгенографии брюшной полости. I.Ректоскопия - совершенно обязательный метод исследования, наи­большей диагнос-тической ценностью при ЯК обладают такие признаки как отсутствие сосудистого рисунка и контактные кровотечения. При БК - слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», часты перианальные изменения. Правильной диагностике, способствует биопсия слизистой прямой кишки. 2.Рентгенкартина при ЯК - это истончение кишечной стенки, исчез­новение гаустр, изменение рельефа слизистой, укорочение кишки, сужение просвета, полипоз, признаки токсической дилатации кишки. При БК - волнистый контур кишки, вид «булыжной мостовой», наличие свищевых ходов, сужение участков толстой кишки, вовлечение в процесс части окружности кишки. 3.Эндоскопический признак ЯК - зернистость, повышенная ранимость, контактная кровоточивость слизистой, изъязвления, псевдополипы. При БК - изолированные или множественные афты и язвы продольного и поперечного направления («булыжная мостовая»), свищевые отверстия с гнойным отделяемым и различной степени выраженности сужения слизис­той («географическая карта»), контактная кровоточивость слизистой незначительная.

После оценки полученных данных необходимо сформулировать диагноз , структура кото-рого должна отражать: 1.Форму течения - а) острое – быстро прогрессирующее течение; б) подострое - вовлечение в процесс различных отделов кишеч­ника с нарастанием тяжести заболевания; в) хроническое - с периодами обострения и ремиссии. 2.Протяженность поражения кишки: сегментарный (по типу проктита, проктосигмоидита); тотальное пораже-ние толстой кишки с вне кишечными прояв­лениями и др. 3. Степень тяжести: а) легкое течение - стул до 4 - х раз в сутки, кровотечение незначительное, общее состояние удовлетворительное, чаще при ограниченном поражении кишки; б) средней тяжести - стул более б раз, повышение температуры до 38, умеренные боли в животе, снижение веса на 10%, гипохромная анемия, снижение белка крови, повышение СОЭ; в) тяжелое течение - стул 10 - 20 раз, температура выше 38, выраженные боли в животе,анорексия, значительное снижение массы тела, дегидратация, анемия, отеки, слабость, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, сгущение крови. 4.Осложнения: анемия, дисбактериоз и др. (см. выше).

Например : а) Хронический язвенный колит по типу проктосигмоидита, рецидивирующее течение, средней степени тяжести. Осложнение: железодефицитная анемия, дисбактериоз. Б) язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное пора­жение, активность III степ. Осложнение: токсическая дилатация толстой кишки. в) язвенный колит, хроническая фор-ма, средней степени тяжести, субтотальное поражение, активность II ст. Осложнение: стриктура толстой кишки. При формулировке диагноза, болезни Крона следует также указать локализацию, активность, степень тяжести, наличие осложнений. Например: Болезнь Крона толстой кишки, хроническое рецидивирующее течение, с поражением нисходящего отдела сигмы, средней тяжести, акт. II степ. Осложнение: железодефицитная анемия.

Принципы лечения ЯК. Общие меры включают психотерапию и диетическое питание. Диетическое питание - стол 4 - 4б по Певзнеру в период обострения. Пища должна быть калорийной, включать не менее 100 - 120 г белка в сутки, без лактозы и растительной клетчатки, хорошо обработанная. Лекарственные средства : 1. антибактериальная терапия - препараты 5-аминосалициловой кисло­ты и сульфаниламиды: сульфасалазин - от 2,0 до 6,0 - 8,0 г в сутки до клинического эффекта – 2 - 3 мес., поддерживающая доза 1,0 - 2,0 г в сутки в течение 6 мес. Вводить свечах, в клизме (1,5 - 2,0). Препарат подавляет рост анаэробной флоры, блокирует простагландины, модулирует иммунитет; салазопиридазин (салазодин) - 2,0 в течение 3 - 4 нед. по 0,5 4 ра­за в день. После полученного эффекта суточную дозу снижают до 1 - 0,5 г 2-3 раза в день и продолжают лечение еще 2 - 3 недели до 2 - 6 месяцев, снижая дозу до 0,5 в день; салазодиметоксин: ректальный способ введения этих препаратов создает концентрацию препарата непосредственно, в зоне поражения (2 г препарата в 60 мл теплого физраствора); трихопол действует на анаэробную флору, особенно бактероиды и клостридии по 1,5 г/сут, в сочетании с ампициллином по 6 г/сут. Эффективны близкие к антибиотикам - фуразолидон, бисептол, интестопан, энтеросептол . 2. Кортикостероидные препараты - назначают больным с тяжелой фор­мой заболевания и при отсутствии эффекта от вышеперечисленного лечения. Их назначают внутрь, в/в, ректально (в свечах, ректальных капельницах). Обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным свойством. Преднизолон - внутрь по 40-60 мг/сут., разделенные на 2 приема. Дозу преднизолона уменьшают после наступления эффекта постепенно и не более, чем на 5 мг в неделю. В тяжелых случаях начинают вводить в/в гидрокортизон (начальная доза 200-300 мг, затем 100 мг через 8 часов), а через 5 - 7 дней его отменяют и дают внутрь преднизолон по 40 - 60 мг в день. Цитостатики не всегда эффективны. На сегодня препаратом последнего ряда является циклоспорин , но он очень токсичный и имеет целый ряд побочных эффектов. Ректально гормоны: гидрокортизон по 125 мг, преднизолон 30-60 мг в 120-150 мл физраствора 1-2 раза в день. 3.Ректально также вводятся противовоспалительные препараты из трав - ромашка, тысячелистник: и др., масляные клизмы с шиповником, протарголом 0,25-0,5% раствор, свечи с беладонной и др. 4. Коррекция анемии - препараты железа внутрь: ферамид по 0,1 г 3 р в денъ, феррокаль 2 - З таб. З раза в день„ в/венно - полифер 400 мл, феррум-лек от 2,5 мл до 10 мл в 10 мл физр-ра. 5.Коррекция потери жидкости и электролитов, дезинтоксикационная терапия, белки, анаболические, препараты, симптоматическое лечение. 6.Противодиарейные препараты, адсорбенты, ферменты. 7. Лечение дисбактериоза. 8. Плазмаферез. 9. Хирургическое лечение. Абсолютные показания - перфорация кишки, токсическая дилатация кишки, профузные кровотечения, рубцовые стриктуры с непроходимо­стью, рак толстой кишки и др. Относительные показания - острая или быстро прогрессирующая форма заболевания, не поддающаяся консервативному лечению.

Лечение болезни Крона. Препаратами первого ряда являются: сульфасалазин, 5-аминосалициловая кислота и глюкокортикостероиды. К средствам второго ряда относят: 6-меркаптопурин, азатиоприн, метронидазол (трихопол ). Симптоматическая терапия направлена на купирование таких проявлений заболевания как диарея, боль, астения. При развитии абсцессов назначаются антибиотики широкого спектра действия. Назначаются фер­ментные препараты, не содержащие желчные кислоты. По показаниям - плазма, коррекция электролитных нарушений, вита­мины, микроэлементы, лечение анемии, дисбактериоза. Показания к хирургическому лечению те же, что и при язвенном колите.

Санаторно-курортное лечение можно назначить больным с неосложнен­ным нетяжелым течением заболевания в стадии ремиссии, желательно на местных курортах.

Трудовая экспертиза: при легком течении ЯК и болезни Крона больные нетрудоспособны только на период обострения, при средней тяжести - ограниченно трудоспособны. При тяжелом течении - нетрудоспособны.

Профилактика сводится к своевременной постановке диагноза и проведении пра­вильного лечения. Так как этиопатогенез этих заболеваний неизвестен, то можно рекомендовать всем здоровый образ жизни.

БОЛЕЗНЬ УИППЛА

(интестинальная липодистрофия, липогранулематоз брыжейки)

Болезнь Уиппла (БУ) - системное заболевание, при кото­ром в патологический процесс вовлекается тон­кая кишка. БУ считается редкой, до конца не изученной пато­логией. В 80% случаев болеют мужчины среднего возраста (40 - 50 лет). Роль бактериальной инфекции подтверждается об­наружением грамм - положительных актиномицетов, а в тканевых макрофагах различных органов находят многочисленные мелкие грамм - положительные кокки. Диагностические критерии болезни Уиппла: жалобы на понос, стул до 5 - 10 раз в сутки, светлый, пе­нистый с содержанием большого количества жира. Наблюдается тошнота, вздутие живота, схваткообразные боли в брюшной по­лости, главным образом, вокруг пупка. Анамнез. Заболевание развивается постепенно, ранними симптомами являются полиартралгии и периодически возникающая лихорадка. Присоединение симптомов поражения желудочно - ки­шечного тракта ведет к быстрому прогрессированию заболевания и при отсутствии антибактериального лечения больные умирают через 1 - 2 года после появления симптомов мальабсорбции. Кро­ме выше перечисленных симптомов, нарушается функция ЦНС, по­ражаются брыжеечные лимфатические узлы, сердце, селезенка, легкие. Клинические критерии. Болезнь Уиппла можно заподозрить при наличии тетрады симптомов: периодическая лихорадка, вспышки полиартрита, постоянная диарея и лимфоаденопатия . Лабораторные и инструментальные данные: обнаруживается: стеаторея, гипоальбуминемия, анемия, нарушение всасывания Д - ксилозы. Гипоальбуми-немия связана с потерей больших количеств сывороточного альбумина через со­суды пищеварительного тракта, а также с нарушением синтеза альбуминов. В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают макрофаги, содержащие бациллы. Они могут обнаруживаться и в других тканях: лимфатических узлах, селе­зенке, печени. Возможно поражение брыжеечных лимфатических узлов, сердца, легких. Подтверждение диагноза : диагноз подтверждается исследованием биоптата слизистой оболочки тонкой кишки, дистальных отделов ДПК или других ор­ганов, где обнаруживаются бацилломорфные тельца размером 0,3-2,5 мкм, исчезающие после лечения и появляющиеся вновь при обострении. В редких случаях заболевание бывает очаговым с нормаль­ной гистологической картиной в биоптатах.

Лечение эмпирическое. Положительный эффект отмечается при назначении тетрациклина по 1 г в сутки в течении 4 - 6 месяцев с переходом на интермиттирующее лече­ние (3 дня в неделю по 1 г с 4-х дневным перерывом в после­дующие 4 месяца). Назначают также ампициллин или левомице­тин в терапевтических дозах 4-6 мес, продолжая в прерывистом режиме (через день). Дополнением к лечебному комплексу является коррекция электролитных нарушений - парентеральное введение электро­литных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витами­нов А, Д, К. Целесообразно введение препаратов кальция. При наличии симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности показаны стероидные гормоны. Лечение проводится на фоне высоко калорийной диеты , обо­гащенной белками, углеводами, витаминами с ограничением жи­ров. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Результаты лечения болезни вполне удовлетворительны. Рецидивы возникают примерно в 10% случаев. При появлении ре­цидивов рекомендуется смена антибиотика. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов.

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА. Опухоли кишечника, особенно толстого, являются чрезвы­чайно актуальной темой. На их долю приходится около 13% от общего числа злокачественных новообразований. В последнее десятилетие идет непрерывный рост заболева­емости, обусловленный, в значительной мере, изменившимся ха­рактером питания населения, ухудшением экологии. Поскольку у каждого пятого из числа заболевших новооб­разование распознается в запущенной стадии (как из-за позд­него обращения пациентов, так и несвоевременной диагности­ки), целью изучения этой темы является научить ставить диаг­ноз опухоли кишечника не только на стадии развернутой клини­ческой картины заболевания, но и на более ранних этапах. Опухоли тонкой кишки бывают доброкачественные и злока­чественные. Они встречаются довольно редко и трудно диагнос­тируются. Доброка-чественные новообразования (лейомиомы, липомы, аденомы, гемангиомы, гетеротипии) чаще локализуются в подв­здошной кишке, редко бывают множественными и растут как внутрь просвета, так и наружу. Клиническая картина . Клиническая картина доброка-чественных образований во многом зависит от их размеров, возможных осложнений (изъязв­ление, кровотечение, перфорация). Иногда единственным симп­томом опухоли может быть гипохромная анемия. Для некоторых опухолей характерна внекишечная симптома­тика. Так, полипоз кишечника может сопровождаться появлением участков гиперпигментации на коже и слизистых оболочках (синдром Пейтца-Джигерса) или ранним облысением, атрофией ногтевых пластинок (синдром Кронкайта). При карциноидной опухоли тонкой кишки, продуцирующей серотонин, гистамин и брадикинин, возникают внезапные прис­тупы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением, схват­кообразной болью в животе и поносом. Возможны симптомы гиперинсулинизма в виде приступов голода, слабости, снижения уровня глюкозы в крови и т.д. В процессе роста доброкачественные опухоли способны пе­рерождаться в злокачественные образования. Особенно опасны в этом отношении карциноид, аденомы и лейомиомы. Диагноз Диагноз представляет большие трудности. Пальпации дос­тупны лишь большие опухоли с экзофитным ростом. Основной ме­тод диагностики - рентгенологический, при котором на стадии час­тичной кишечной непроходимости обнаруживаются горизонтальные уровни и дефект наполнения в кишечной петле. На стадии выра­женной кишечной непроходимости этот метод опасен из-за воз­можной обтурации. Возможности эндоскопического метода ограничиваются дис­тальным отделом ДПК и подвздошной кишки. Для диагностики ге­мангиомы проводится селективная мезентерикография. Диагноз карциноида подтверждается определением в моче повышенного содержания метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты). Окончательный диагноз основывается на результатах гистологического исследования. Дифференциальный диагноз . Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями, исходящими из забрюшинных лимфатических узлов, брыжейки тон­кой кишки, блуждающей и дистопированной почкой, кистами и опухолями придатков матки, кистой поджелудочной железы. Все опухоли тонкой кишки подлежат оперативному лечению. Возможна эндоскопическая электрокоагуляция полиповидных об­разований, располагающихся в пределах зоны, доступной этому методу. Рак тонкой кишки Рак тонкой кишки составляет лишь 1,5% среди всех злока­чественных новообразований кишечника. Ранними являются жалобы на «кишечный дискомфорт», неп­риятный «металлический» привкус во рту, тошноту, не связан­ная с приемом пищи, отрыжка воздухом, пищей, значительное снижение аппетита, урчание, метеоризм, ощущение тяжести в животе (иногда в виде ощущения инородного тела), похудание. Трудности диагностики связаны с тем, что проявления рака тонкой кишки сопровождаются симптомами, встречающимися при ряде заболеваний органов пищеварения. По­этому необходим тщательный анализ клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Клинически рак тонкой кишки проявляется приступообраз­ными спастическими болями в животе, которые сопровождаются выраженным метеоризмом и оканчиваются появлением жидкого стула. Болевой синдром возникает из-за чрезмерного растяже­ния кишки в месте опухолевого сужения пищей и газами. Посте­пенно обтурация кишки нарастает вплоть до развития полного стеноза. К этому времени начинает пальпироваться плотная подвижная опухоль, которая представляет собой не столько са­му раковую опухоль, сколько расширенную из-за стеноза приво­дящую часть тонкой кишки. Определяется шум плеска. В позд­ней стадии заболевания происходит прорастание опухоли в со­седние органы, а изъязвление и распад опухоли приводят к об­разованию свищей. Так проявляется обтурационная форма рака, которая встречается у 70% больных. Вторая разновидность рака - интоксикационная - наблюда­ется у 30% больных. Для нее характерны: бледность, вялость, апатия, общая слабость, повседневное недомогание, значитель­ное снижение аппетита, периодические лихорадка и чувство оз­ноба, похудание. В крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, немотивированная анемия. Явления интоксикации могут приводить к изменению двигательной функции кишечника, что проявляется чередованием поносов и запоров. Большое значение в диагностике принадлежит контраст-ному рентгенологическому исследованию. Особое внимание обращается на триаду симптомов: сужение просвета кишки, появление дефекта наполнения, ригидность пораженного участка кишки. Важным исследованием является эндоскопическое исследование тонкой кишки (дуоденоскопия, еюноскопия), сопровождающиеся биопсией. Окончательный диагноз ставится на основании гистологи­ческого исследования.

Рак толстой кишки Колоректальный рак по распространенности и смертности опережает рак желудка. Заболевают им лица в возрасте 40 - 60 лет и частота его увеличивается. Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет киш­ки и др. В левых отделах толстой кишки опухоли чаще бывают цир­кулярными и вызывают симптомы непроходимости кишечника. Клиника зависит от размеров и локализации опухоли. Чаще рак локализуется в левых отделах толстой кишки (левой части поперечно-ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной ободочной кишке), реже - в правых отделах (сле­пой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе правой части поперечной ободочной кишки) и в прямой кишке. Большинство больных с колоректальным раком обра­щаются к врачу в связи с внезапным появлением запоров или поносов, болей в животе, выделения крови и слизи во время дефекации, уменьшением калибра каловых масс. Запоры указыва­ют на поражение левой половины толстой кишки, а поносы сви­детельствуют о возможном наличии правостороннего процесса. Для опухолей правой половины толстой кишки более харак­терными являются: раннее развитие общей слабости и недомо­гание, тупые или схваткообразные боли в правой половине жи­вота, в правом подреберье или в правой подвздошной области, в случаях опухоли слепой кишки - позднее развитие кишечной непроходимости (обычно при раке печеночного изгиба кишки), и чаще отмечаются призна­ки анемии. Иногда в сравнительно ранней стадии можно про­пальпировать опухоль. Для опухолей левой половины характерны явления периоди­ческой или постоянно нарастающей непроходимости кишечника (урчание, метеоризм, вздутие живота, запоры, схваткообразные боли или симптомы острого живота при полной обструкции толс­той кишки), «лентообразный» или «овечий» кал, на поверхности которого могут быть алая кровь и слизь. Для рака прямой кишки характерны: выделение крови не смешанной с испражнениями (кровь, в отличие от геморроя, по­является в начале дефекации, к выделениям может примешивать­ся гной - при инфицировании и распаде опухоли); тенезмы с последующим появлением крови или кровавой слизи; упорные за­поры; недержание газов и кала при поражении заднего прохода. Боли в животе для раннего распознавания не являются специфическими симптомами. Анорексия, потеря веса и пальпируемое опухолевидное об­разование, особенно в проекции слепой кишки, являются позд­ними симптомами болезни. Железодефицитная анемия у людей среднего возраста, а у женщин - в постклимактерическом периоде - дает основание предположить опухоль слепой кишки, и такие больные нуждаются в инструментальном обследовании. Обследованию с подозрением на рак толстого кишечника подлежат больные с ректальным кровотечением, нарушением стула, железодефицитной анемией, особенно развившейся в постклимакте-рическом перио­де, и даже больные с постоянной, неясного генеза, лихорадкой. Как только диагностируется рак толстой кишки, необходимо сразу же ре­шить вопрос о его операбе-льности, и с этой целью, по возмож­ности, определить наличие отдаленных метастазов. Имеется 4 стадии опухоли: 1-я - небольшая опухоль в слизистой оболочке и подсли­зистом слое кишечной стенки без метастазов в региональные лимфатические узлы; 2-я - опухоль, занимающая не более полуокружности ки­шечной стенки, не выходящая за пределы и не переходящая на соседние органы (возможны единичные метастазы в регионарные лимфоузлы); 3-я - опухоль занимает более полуокружности кишки, про­растает всю стенку, соседнюю брюшину, без регионарных метас­тазов, или опухоль любых размеров с множественными метаста­зами в регионарные лимфатические узлы; 4-я - большая опухоль, представляющая соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами. Чаще всего рак метастазирует в печень, но может пора­жать легкие, почки, надпочечники, головной мозг, иногда оп­ределяются метастазы в левых надключичных лимфоузлах. Осложнения: кишечное кровотечение, воспалительный процесс, перфорация кишечной стенки, кишечная непроходимость, распространение опухоли на окружающие органы и ткани. Обследования больных включают обязательные и дополни­тельные методы исследования. Обязательные исследования: 1. Пальцевое исследование прямой кишки (в 80% случаев позволяет выявить рак прямой кишки) 2. Клинический и биохимический анализ крови. Анемия мо­жет быть единственным проявленем рака слепой кишки, при этом СОЭ иногда остается нормальной. Повышение щелочной фосфатазы может быть связано с метастазами рака в печень или кости. Увеличение АЛТ и АСТ свидетельствует о поражении печени, в том числе в связи с метастазами. 3. Исследование кала на скрытую кровь (проводится толь­ко при отсутствии явных признаков ректального кровотечения). 4. Ректороманоскопия (опухоли прямой и сигмовидной ки­шок определяются в 60% случаев). Метод эффективен в диагнос­тике рака, в том числе его ранних стадий, эрозивных и язвен­ных форм и малигнизированных полипов на 30 см от анального отверстия. 5. Ирригоскопия методом двойного контрастирования (обычное исследование с контрастом менее информативно) явля­ется начальным исследованием больных с нарушением стула, иногда она проводится в тех случаях, когда колоноскопия не выявляет патологических изменений (а клинические признаки достаточно выражены), при сужении какого-либо сегмента киш­ки, причина которого неясна; для выбора способа хирургичес­кого вмешательства. К рентгенологическим признакам КРР отно­сятся: неправильной формы дефекты наполнения в стенке кишки (экзофитная опухоль), ригидность стенки (опухолевидная ин­фильтрация, сужение просвета кишки по типу «яблочной сердце­вины». 6. Колоноскопия используется для обследования больных с ректальным кровотечением, полипами, выявленными при ректоро­маноскопии и ирригоскопии, больных с отягощенным семейным анамнезом КРР. С помощью этого метода в 20-30% случаев выяв­ляются полипы и новообразования, не обнаруженные при ирри­госкопии у больных с ректальным кровотечением. С ее помощью можно получить прицельный биоптат для гистологического исс­ледования. Дополнительные исследования: 1. УЗИ брюшной полости для исключения метастазов в пе­чень (проводится всем больным в дооперационном периоде). 2. Рентгено-логическое исследование органов грудной клетки для выявления возможных метастазов рака в легкие. 3. ЭКГ, группа крови, резус - фактор и другие исследова­ния проводятся в предоперационном периоде в зависимости от возраста больного. Лечение : 1. Тактика ведения больного определяется локализацией и стадией рака, но оперативное лечение является незаменимым методом для радикального удаления опухоли, предупреждения кишечной непроходимости и остановки кровотечения. 2. Паллиативная лазерная терапия используется только при наличии противопоказаний для оперативного вмешательства, но этот метод менее доступен. 3. Перспектива наложения колостомы и ее локализация должны быть обсуждены с больным. 4. Симптоматическое медикаментозное лечение обязатель­но. В дооперационном и послеоперационном периодах в течение 48 часов проводится профилактический курс антибактериальной терапии (в/в метронидазол 500 мг в день и ципрофлоксацин 450 мг 3 раза в сутки). 5. Способ оперативного лечения определяется локализаци­ей опухоли, ее стадией и другими факторами. Добавочная терапия: 1. Химиотерапия не увеличивает продолжительность жизни больного, но это лечение иногда оправдано. 2. Рентгенотерапия является полезным методом при непод­вижной ректальной опухоли, которая не может быть удалена при операции. Значимость до - и послеоперационной рентгенотерапии до конца не изучена. Ведение больных после оперативного лечения состоит в проведении контрольной колоноскопии и УЗИ через 6 мес после операции, а в последующем - каждые 3 года.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. Согласно «Римским критериям II»(1999) под синдромом раздраженного кишечника понимается группа заболеваний, сопровож-дающихся функциональными нарушениями, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. СРК характеризуется расстройствами моторной и секреторной функций кишечника при отсутствии органической патологии. Для постановки диагноза СРК используются «Римские критерии I и II пересмотра» 1988 и 1999, включающие: I. Постоянные или повторяющие в течение не менее трех месяцев симптомы абдоминальной боли или дискомфорта, которые облегчаются после дефекации, связаны с изменением частоты стула, связаны с изменением консистенции стула. II. Три или более из нижеследующих симптомов, имеющих место, по меньшей мере, в ¼ случаев дефекации: изменение частоты стула (более 3-х раз в неделю), изменение консистенции стула (жидкий, водянистый, твердый или комками), изменение процесса дефекации (натуживание или ускоренное опорожнение, чувство неполного опорожнения). Слизь. Метеоризм (вздутие живота, урчание в кишечнике). Чувство перерастяжения в животе.

Этиология и патогенез СРК сложны и до конца не установлены. СРК нередко рассмат-ривается как психосоматическое заболевание, в котором стрессовые ситуации являются триггерными факторами, включающими нервные, нейромышечные и гормональные цепные реакции, определяющие индивидуальный тип моторных расстройств кишечника. Для больных СРК характерны чрезмерное беспокойство за своё здоровье, ипохондрическое настроение, высокая степень тревоги. У 33 % больных, отмечается наличие наследственной предрасположенности. В регуляции функции кишечника кроме центральной и вегетативной нервной системы участвуют биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), кишечные гормоны, присутствующие не только в пищеварительном тракте, но и в структурах центральной и периферической нервной систем (холецистокинин, соматостатин, нейротензин, катехоламины и др.), эндогенные опиоидные пептиды. Моторные нарушения обусловлены либо избыточным их выделением, либо значительным повышением чувствительности рецепторного аппарата кишки к их выделению. Играет роль состав кишечного содержимого с наличием в нем непереваренных компонентов пищи, жирных кислот, большого количества растительных волокон, продуктов брожения и гниения; измененная кишечная микрофлора, приводящие к раздражению кишки, повышению чувствительности ее рецепторного аппарата, что сопровождается избыточной продукцией защитной слизи и нарушением моторики кишечника. Определенную роль в развитии СРК играет привычки питания больного: отсутствие полноценного завтрака, еда «на ходу», снижение содержания пищевых волокон, преобладание рафинированных продуктов в рационе современного человека. В сложном патогенезе имеют значение и эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, сахарный диабет, гипотиреоз, гиподинамия, ожирение, статическое напряжение, могут играть роль перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом. Диагноз СРК может быть достоверным , если не выявляется органической патологии толстой кишки и имеется пять или более следующих симптомов: 1.Возраст 20 – 40 лет. 2.Вздутие живота или чувство его переполнения. 3.Боли в животе. Нарушение стула (запоры, поносы или их чередование). Изменение формы кала (комковатый, овечий, водянистый). 4.Продолжительность болезни, более 6 месяцев. Склонность к ожирению. 5.Отсутствие отклонений от нормы при физикальном обследо-вании, хотя при пальпации живота могут выявляться спастические состояния сегментов толстой кишки, особенно в области сигмы. Классификация СРК. Выделяют 3 варианта СРК: вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму часто обозначают как функциональную диарею); вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры); вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом. В соответствии с данной классификацией, а также Римским диагностическим критериям (1999) по клинической картине заболевания все пациенты, страдающие СРК могут быть разделены на три группы: с преобладанием диареи; с преобладанием запоров; с преобладанием болевого синдрома. У пациентов с СРК часто встречаются другие симптомы: изжога, головная боль, боль в спине, неудовлетворенность вдохом, симптомы поражения мочеполовой системы, сексуальные расстройства и психо - социальные дисфункции. Эти симптомы не являются отличительными для постановки диагноза СРК, но чаще встречается у лиц, обратившихся за медицинской помощью. В данном случаи необходимо исключать органическую патологию. Вариант СРК с болями и метеоризмом : боли обычно схваткообразные, сопровождающиеся тяжестью в животе, локализуются в подвздошных областях, чаще слева, иногда по типу «селезеночной кривизны» усиливаются после приема пищи, так как усиливается моторика, перед актом дефекации и уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. Важная особенность – отсутствие болевого синдрома при СРК ночью. Вариант СРК с преобладанием запоров. Запоры при СРК обусловлены спастической дискинезией кишки. Их отличительная особенность – длительные боли в животе различной интенсивности с варьирующей локализацией. Стул при запорах бывает два раза в неделю и реже. Иногда после его отсутствия в течение нескольких дней появляются запорные поносы с последующей повторной задержкой стула. У ряда больных даже при регулярных актах дефекации, они сопровождаются чувством неполного опорож-нения кишечника, отделением скудного количества кала «бобовидного», «овечьего», в виде карандаша, с наличием слизи на его поверхности. Вариант с преобладанием диареи. У пациентов наблюдается жидкий стул обычно 2 – 4 раза за короткий промежуток времени светлого цвета, иногда с примесями слизи и остатков непереваренной пищи. Бывает преимущественно утром, после завтрака, никогда не возникает в ночные часы, часто сопровождается позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. В течение остального времени суток больные чувствуют себя хорошо, но может наблюдаться метеоризм. У ряда больных запоры могут чередоваться с поносами. В зависимости от выраженности клинической картины заболевание может протекать в легкой форме – у 70 % лиц, средней степени тяжести - у 25 % лиц и в тяжелой форме у 5 % пациентов. Пациенты с легкой формой СРК наблюдаются обычно врачом общей практики. Они не отмечают ухудшение качества жизни, заболевание течет с длительными ремиссиями, во время которых самочувствие больного удовлетворительное. При заболевание средней тяжести больные наблюдаются гастроэнтерологом. Симптомы заболевания беспокоят их практически постоянно, снижается качество жизни, отмечаются депрессии, высокий уровень тревоги, ипохондрия, подключается психолог, психиатр. Тяжелая форма СРК предполагает совместное наблюдением гастроэнтерологом и психиатром. Значительно снижается качество жизни, так как имеются постоянные и выраженные диспепсические расстройства и боли в животе и наличие психиатрических диагнозов. Диагностика. Неспецифичность клинических симптомов СРК делают необходимым проведение тщательного первичного обследование таких больных, включающего: клинический и биохимический анализ крови; ректороманоскопию и колоноскопию с биопсией по показанием, рентгеноскопию кишечника. Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, ЯК, бо-лезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника. Кроме этого, исследуется копроцитограмма, анализ кала на скрытую кровь, определение суточной потери жира с калом (потеря 5 г. жира за сутки свидетельствуют о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, бактериологическое исследование кала и желчи (для исключения лямблиоза, сальмонеллёза, шигеллеза, иерсиниоза и т.д.). УЗИ органов брюшной полости, гинекологическое обследование у женщин, компьютерную томографию, ангиографию (для исключение ишемического колита). Проводится консультация психиатра. При подозрении на СПРУ или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с биопсией. При необходимости исследуется функциональное состояние гастродуоденальной зоны, билиарного тракта, поджелудочной железы. Лечение синдрома раздраженного кишечника д олжно включать в себя психотерапию, диетические мероприятия, фармако - и физиотерапию. Цель лечения - обеспечить нормализацию моторно - эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации, устранить микробную контаминацию тонкой кишки и восстановить нормальную микрофлору в толстой кишке, нормализовать нарушенные процессы пищеварения и всасывания. Интенсивное лечение больных целесообразно провести в стационарных условиях, а пролонгированное лечение и наблюдение осуществлять в амбулаторно-поликлинических условиях. Сложность лечебного процесса усугубляется доминированием психопатических черт в поведении больного: канцерофобии, депрессии, тревоги. Поэтому необходимо полное взаимопонимание с больным воздействием на его психоэмоциональную сферу, нормализация режима и характера питания. При выраженных вегетативных расстройствах и невротических синдромах назначаются психотропные средства. Курс лечения ими продолжается 1,5 – 2 месяца (включая постепенную отмену препарата). Пациентам с выраженной астенией, вегетативными нарушениями, пониженным настроением рекомендуются общеукрепляющие средства, поливитамины, ноотропы (аминолон, пирацетам), психостимуляторы, включая растительные препараты (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник, и др.). При наличие симптомов тревожной депрессии назначается азафен или амитриптилин в комбинации с фенозепамом. При истерическом синдроме, при навязчивых страхах, тошноте, икоте, рвоте назначают этаперазин ½ - 1 таблетку (2 – 4 мг.) на прием 2 – 3 раза в день. При ипохондрическом синдроме с повышенной раздражи-тельностью, страхами, злобностью, подавленностью, климактерических расстройствах, при стойких нарушениях сна показан сонопакс по 5 мг. 2 – 3 раза в день. Вегетативные расстройства хорошо купирует эглонил по 50 – 100 мг. (1/4 – ½ таблетки) 1 – 2 раза в день внутрь или внутримышечно по 2 мл. Диета: в основу диеты при СРК должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов вариантов моторных расстройств – запоров, поносов или болей в животе. Диета должна содержать повышенное количество белка, исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Это соответствует диете № 4 «б». Ограничиваются: газированные жидкости, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок). Припреобладании запоров ограничивается белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку, овощные блюда, греча, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи показаны продукты, содержащие танин, обладающие вяжущим свойством: черника, голубика, крепкий чай, какао, преимущественно употребление белого подсушенного хлеба, отвары мяты перечной, ромашки. При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом из рациона исключаются: капуста (как свежая, так и квашенная), бобовые (горох, фасоль, бобы), черный хлеб. Для купирования болевого синдрома при СРК препаратом выбора является спазмолитик нового поколения, обладающий двойным спазмолитическим действием на гипермоторику и гиперчувствительность кишечника. При обострении дицетал назначается в суточной дозе 300 мл., разделенной на 3 – 4 приема во время еды. После стихания острой симптоматики доза снижается до поддерживающей – 50 мг. трижды в сутки во время еды. Длительность поддерживающей терапии от 1 до 3 месяцев. Кроме купирования болевого синдрома, он положительно влияет на моторную функцию кишечника, при этом и при запорах и при диарее нормализуется дефекационные расстройства. Назначаются так же миотропные спазмолитики: метиоспазмин по 1 капс. 2 – 3 раза в день - 2 недели, спазмомед – по 40 мг. 4 раза в день – 2 недели, дебриат – регулирующий перистальтику всего ЖКТ, способствующий опорожнению желудка – по 200 мг. 3 раза в день – 2 недели. Селективный спазмолитик бускопан по 1 драже (10 мг.) 2 – 3 раза в день. При преобладании обстипационного синдрома (запора) назначаются прокине-тики: цизоприд (перестил, координакс) 10 мг 3 – 4 раза в сутки, стимулирующий перистальтику толстой кишки. Эффективно его сочетание с мукофальком (псилмумом). Сбалансированным слабительным является форлакс, применяемый в дозировках по 10 – 20 г. 2 раза в день утром и вечером, курсом не менее 10 дней первые 3 дня по 20 г., а в последующие дни 2 раза в день. Следует воздержаться от назначения проносных (стимулирующих) слабительных (касторовое масло, пурген, изафенин, бисакодил, антрахином, препараты сенны, корень ревеня и крушины), способствующих накоплению воды и электролитов в просвете кишечника и усилению его перистальтики, повышающих проницаемость слизистых оболочек. Действие у этих препаратов резкое, плохо поддаётся контролю, сопровождается выраженными явлениями диспепсии вплоть до развитии кишечной колики. Отмечается эффект привыкания. Не рекомендуется длительное применение солевых слабительных (сульфат магния, сульфат натрия, окись магния). Они также вызывают водную диарею с явлениями кишечной диспепсии, могут привести к угнетению ЦНС, нервно - мышечным нарушениям, нарушению сократительной функции миокарда. При СРК с диареей назначаются адсорбенты и вяжущие средства (смекта, белая глина, карбонат кальция, азотнокислый висмут, полифепан, билиглнин, холестирамин). Среди них на сегодня смекта является наиболее безопасной из всех антидиарейных препаратов даже в детском возрасте. Доза - по 1 пакетику 3 раза в день (содержимое пакетика растворить в ½ стакана воды). Прием смекты и других лекарственных средств рекомендуется разделить во времени на 1 час, ввиду её сорбционных свойств. Другим эффективным препаратом, замедляющим перистальтику кишечника является имодиум (клоперамид), в капсулах или в сиропе по 2 мг. После жидкого стула, не более 12 мг в сутки.

Назначаются полиферментативные препараты – мезим форте по 1 дозе в начале еды 3 – 4 раза в день 2 – 3 недели; креон 1 – 2 капсулы 3 раза в день во время приема пищи; буферные алюминии – содержащие антациды (маалокс, гастал, и др.) по 1 дозе 3 – 4 раза в день через 1 час после еды. При СРК, сопровождающимся дисбактериозом, применяют бактериальные препараты. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после неё. Назначают бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, зитерат и другие препараты. Курс лечения должен продолжатся 1 – 2 месяца. Назначают – хелак-форте, воздействующий на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Его назначают по 60 капель 3 раза в день до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. При избыточном бактериальном росте назначается три 5 – 7 дневных курса кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс 2 капсулы 3 раза в день; фурозолидон 0,1 г. 3 раза в день; нифураксазид (эрсефурил) 0,2 гр. 3 раза в день; энтерол по 1 – 2 капсуле или пакетика 1 – 2 раза в сутки. Немедикаметозное лечение – применяют иглорефлек-сотерапию, электросон, гипноз.

Санаторно-курортное лечение назначается после эффективного купирования клинических проявлений и коррекции психических расстройств.

Профилактика складывается из понимания этиопатогенетических и клинических особенностей СРК. Не вызывает сомнения необходимость здорового образа жизни - отказ от вредных привычек и, по возможности, от стрессов; упорядочение режима и характера питания; соблюдение гигиены и т.д.

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением слизистой оболочки неспецифического характера.

Этиологические факторы:

• Генетический фактор (система HLA: обнаружены генетические HLA- маркеры НЯК)
• Микробный фактор
• Нарушение проницаемости кишечного барьера.
• Факторы окружающей среды
• Нарушение иммунного ответа

Клиника.

По протяженности процесса различают:

дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);

левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);

тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);

По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое.

По характеру течения заболевания:

молниеносная форма;

острая форма (первая атака);

хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 мес.);

непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).

Диагноз язвенного колита

формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

Для клинической картины язвенного колита

характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, - токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.

При обострении средней тяжести отмечаются учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови, схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы - артрит, узловатая эритема, увеит и др. Среднетяжелые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь кортикостероидами.

Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки. Легкие атаки заболевания при тотальном поражении проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.

Диагностика.

Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: миимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщенные складки.

Нередко при высокой активности поверхность слизистой оболочки кишки сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается зернистая диффузно кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации. Для язвенного колита характерны округлые и звездчатые язвы, язвы-отпечатки, обычно не проникающие глубже собственной пластинки слизистой оболочки, редко - в подслизистый слой. При наличии множественных микроязв или эрозий слизистая оболочка выглядит как изъеденная молью.

Для язвенного колита в активной стадии процесса при исследовании с бариевой клизмой характерны следующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвенном колите из-за отека может развиться утолщение слизистой и подслизистой оболочек. В результате увеличивается расстояние между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца.

После опорожнения толстой кишки от бария выявляются отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II - 10 — 14 см и при III - свыше 14см.

Лечение больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) должно проводиться в специализированном стационаре.

Лечение больных с НЯК должно быть индивидуальным с учетом характера болезни, распространенности процесса, а

также степени тяжести обострения.

В основе фармакотерапии необходимо придерживаться общепринятых мировых стандартов:

• максимально быстрая ликвидация острых атак болезни.
• предупреждение и устранение осложнений.
• ликвидация рецидивов и предупреждение их.
• хирургическое лечение при отсуствии терапевтичного эффекта при развитии осложнений опасных для жизни.

Основные принципы фармакотерапии:

• диетическое питание.
• препараты 5- аминосалициловой кислоты.
• глюкокортикоиды (по показаниям).
• антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры).
• энтеральное та парентеральное питание.
• коррекция обменных та дисбиотических нарушений.
• применение сорбентов
• препараты резерва – иммунокоррегирующие (иммуносупрессорные) препараты, при неэффективности выше указанныхпрепаратов (салицилатов, стероидов).

Базиная терапия при неспецифическом язвенном колите включает препараты 5- аминосалициловой кислоты,

глюкокортикоиды, а также назначение антибактериальных препаратов по результатам микробиологического

исследования кишечного содержимого.

С помощью данной терапии достигают ремиссии в 70-80 % случав при НЯК легкой и средней степени тяжести, а также знизить показания к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение в виде колопроктэктомии позволяет излечить больного от НЯК.

При тяжелом течении выполняется колопроктэктомия или субтотальная колэктомия с оставлением культи прямой кишки. Операция завершается илеостомией или формированием резервуара из тонкой кишки и илеоанальным анастомозом который считается стандартом хирургического лечения.

При наличии рака в ободочной кишке у больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) выполнют колэктомию, комбинированную с БАР прямой кишки, а при раке прямой кишке – колектомию, комбинированную с брюшно–промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при этом завершают наложением постоянной одноствольной илеостомы по Бруку