Возвратный гортанный нерв, симптомы повреждения и пареза. Гортанный нерв: структурно-функциональные особенности

Послеоперационное нарушение подвижности голосовых складок (состоящих из голосовой мышцы, голосовой связки и покрывающей ее слизистой оболочки) является «подводным камнем» хирургической тиреоидологии. Частота такого грозного осложнения зависит от того, насколько его хотят заметить, и, по мнению многих специалистов, сильно занижена. Большинство повреждений возвратных гортанных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы [ЩЖ]) не диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины. Вышеуказанное подтверждают данные литературы, в которых частота этого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) значительно варьирует (в зависимости от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог, на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования) и составляет от 0,2 до 15%.

По мнению многих авторов, частота повреждений возвратного гортанного нерва находится в прямой зависимости от характера поражения ЩЖ. Очевидно, что вероятность повреждения ВГН после обширной операции, например, по поводу рака ЩЖ, значительно выше. Однако рост оперативной активности в отношении неонкологических больных и как следствие нарастание числа осложнений не может не вызвать обеспокоенности. Наиболее рискованной в плане описываемого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) является операция по поводу рецидивного узлового зоба. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируются у 0,5 - 3% больных, при злокачественных - у 5 - 9% и при рецидивном зобе - у 11% больных и более. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1 - 4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6 - 3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2 - 1,4% наблюдений. И, так, рассмотрим топографию гортанных нервов, которая (топография) имеет важное значение для хирурга, что обусловлено близостью расположения гортанных нервов к ЩЖ, их тесной связью с верхней и нижней щитовидными артериями, а также их (гортанных нервов) вариабельностью строения.

Гортань иннервируется верхними и возвратными гортанными нервами (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), которые отходят от блуждающего нерва (nervus vagus) и имеют в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Верхний гортанный нерв , отойдя от блуждающего нерва, спускается вниз и кпереди, позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани. Выше места бифуркации общей сонной артерии (в среднем 4 см) он делится на две ветви:

1 . внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (ВВВГН) идет поперечно по пятой фасции, вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани; ВВВГН содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок; этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки;

2 . наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН) спускается вниз в дорсолатеральном направлении от сонных артерий, затем пересекает их и, пройдя позади верхней щитовидной артерии, достигает гортани; НВВГН - двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу; топографическое отношение НВВГН к верхней щитовидной артерии и верхнему полюсу ЩЖ является ключевым моментом в ее определении при операции; в настоящее время выделяют 4 типа таких отношений: 1) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии более 2 см от верхнего полюса (42 - 62%), 2) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии менее 2 см от верхнего полюса (11 - 27%), 3) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию или ее ветви ниже верхнего полюса (13 - 14%), 4) НВВГН не пересекает верхнюю щитовидную артерию, а сопровождает ее вплоть до распада последней на мелкие ветви у верхнего полюса ЩЖ (7 - 13%); обращает на себя внимание тот факт, что при большом зобе такой вариант строения встречается в 56% наблюдений.

Возвратный гортанный нерв (ВГН) содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна; он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Возвратный гортанный нерв справа отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией, слева - с дугой аорты. Далее слева, обогнув дугу аорты у lig. arteriosum, а справа - подключичную артерию, поднимается вверх, между пищеводом и трахеей, что встречается справа в 64%, слева в 77% наблюдений. Слева ВГН проходит максимально медиально, справа - латеральнее и в косом направлении. На уровне ЩЖ, вне ее фасциальной оболочки, ВГН поднимается вверх, проходит под связкой Berry или в ее толще, под бугорком Zuckerkandl, где и может быть обнаружен при медиальном отведении последнего (бугорк Zuckerkandl - син. доля Welti - представляет собой задний отросток доли ЩЖ, обнаруживаемый с ее внутренней стороны). В 40% наблюдений концевое разветвление нерва для приводящих и отводящих мышц гортани может происходить внегортанно, например, в связке Berry (боковая связка ЩЖ). Оба ВГН на своем пути пересекают нижние щитовидные артерии, проходя впереди, позади нее или переплетаясь с ней. Описано более 30 вариантов взаимного расположения, однако всегда ВГН обнаруживался в нескольких миллиметрах от нижней щитовидной артерии в районе связки Berry. Слева ВГН обычно проходит позади нижней щитовидно артерии, справа - чаще впереди или переплетаясь с ней.

На основании многолетних исследований (П.С. Ветшев, О.Ю. Карпова, К.Е. Чилингариди, М.Б. Салиба) было установлено, что нарушение подвижности обеих голосовых складок, возникающее в результате операции на ЩЖ, может быть обусловлено не только двусторонним повреждением ВГН, но и (что встречается гораздо чаще) односторонним частичным его повреждением со стойким или преходящим рефлекторным спазмом голосовой складки на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани.

На основании комплексного обследования (жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных) все проявления повреждения ВГН можно разделить следующим образом :

1 . односторонний паралич гортани : выраженная охриплость, утомляемость голоса, одышка при разговоре, невозможность разговаривать длинными фразами, поперхивание при приеме пищи, особенно жидкой, ощущение инородного тела в горле, иногда приступообразный сухой кашель;

2 . двусторонний паралич гортани с возникновением истинного двустороннего стеноза , при этом сразу после экстубации (удаление трубки после интубации гортани или трахеи) возникает выраженное затруднение дыхания;

3 . состояния имитирующие двусторонний стеноз гортани в результате: 1) одностороннего повреждения ВГН и возникновения стойкого рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне - после экстубации наблюдается умеренное затруднение дыхания, афония, невозможность откашляться, а также поперхивание при приеме пищи и жидкости; 2) одностороннего повреждения ВГН и возникновения преходящего рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне - после экстубации появляются афония, незначительное затруднение дыхания, а также поперхивание при приеме жидкой пищи, часто приступообразный сухой кашель, периодически ларингоспазм.

Возникновению стойкого рефлекторного спазма голосовой складки также может способствовать снижение уровня ионизированного кальция в крови (выявляется у всех больных с патологией ЩЖ, по поводу которой проводилось оперативное лечение), что, несомненно, является мощным тетаногенным фактором. Возникновению же преходящего рефлекторного спазма голосовой складки могут способствовать гипервентиляционные проявления у лиц с лабильной нервной системой, а также гипервентиляция во время наркоза в сочетании со снижением уровня ионизированного кальция в крови (гипервентиляция приводит к повышению рН крови, которая в свою очередь приводит к снижению ионизированного кальция в крови и соответственно к повышению нервно-мышечной возбудимости).

Возможна ситуация, когда после операции в области только одной доли ЩЖ в послеоперационном периоде обнаруживается нарушение подвижности обеих голосовых складок. С современных позиций это можно объяснить следующим образом: на стороне операции произошла частичная травма ВГН, а на противоположной стороне возник рефлекторный спазм голосовой складки, что обусловлено частично перекрестной иннервацией мышц гортани.

Читайте также :

усовершенствованная медицинская технология «Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы» ФГУ Научно-клинический центр оториноларингологии, Астраханская государственная медицинская академия, 2006 [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “топическая диагностика” Tag

• Нарушение ориентации в пространстве

  ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ Под топографической дезориентацией [у человека] понимают нарушение его способности узнавать местность и ее…

• Феномен диашиза

• Синдром «чужой руки»

• 
  Гомонимная гемианопсия

  … для людей с гомонимной гемианопсией половина мира просто не существует. Дефиниция. Гомонимная гемианопсия является состоянием, при…

Жирафы и танистрофеусы - забавные и красивые примеры биологической НЕцелесообразности February 9th, 2013

Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки наличию у него биологически нецелесообразных признаков.

Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась , поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках" :

Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:


Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).

В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора ?
2. Или продуктом эволюции в ходе противо естественного отбора ?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?

Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:

Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.

Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.

А вот так жираф вынужден пить:)

В статье будет рассказано, что такое возвратный нерв, какова его функция, признаки его повреждения и заболевания, сопровождающиеся его дисфункцией.

Гортанный нерв играет важную роль в жизни каждого человека, так как иннервирует мышцы гортани, участвуя тем самым в звукообразовании. Далее рассмотрим его особенности.

Нерв гортанный является ветвью Х пары черепно-мозговых нервов. Он содержит в себе как двигательные, так и чувствительные волокна. Название ему – блуждающий нерв, который дает ответвления к сердцу, гортани и голосовому аппарату млекопитающих, а также к другим висцеральным единицам организма.

Название «возвратный» полностью характеризует его ход в организме человека после выхода из черепной коробки. С каждой стороны шеи подходит одна ветвь блуждающего нерва, но их маршрут при этом сходен. Интересно, что выйдя из полости черепа возвратный нерв сначала пролегает до грудной клетки, где, обходя крупные артерии, создает петлю вокруг них, и только потом возвращается в шею, к гортани.

Для некоторых такой маршрут может казаться бессмысленным, так как до его возврата к гортани, он не выполняет какой-либо функции. На самом деле, этот нерв является самым лучшим доказательством эволюции человека (более подробно – в видео).

Оказалось, что у рыб данный нерв иннервирует три последних пары жабр, проходя до них под соответствующими жаберными артериями. Такой маршрут является для них вполне естественным и наиболее кратким. В ходе эволюции у млекопитающих появилась шея, отсутствовавшая ранее у рыб, а тело приобрело большие размеры.

Данный фактор поспособствовал удлинению также сосудов и нервных стволов, и появлению, на первый взгляд, нелогичных их маршрутов. Возможно, лишние несколько сантиметров петли данного нерва у людей не имеют функциональной значимости, но представляют большую ценность для ученых.

Внимание! Так же как у человека данный нерв бежит лишний десяток сантиметров, у жирафа же такой же нерв пробегает лишние четыре метра.

Функциональная значимость

Кроме собственно моторных волокон в составе возвратного нерва, идущих к мышцам гортани, обеспечивающих голосообразовательную функцию, он дает также ветви к пищеводу, трахее и сердцу. Данные ветви обеспечивают иннервацию слизистой и мышечной оболочек пищевода, трахеи соответственно.

Верхний и нижний гортанный нервы осуществляют смешанную иннервацию сердца путем образований нервных сплетений. В состав последних входят чувствительные и парасимпатические волокна.

Клиническое значение

Особенно значимость данного нерва ощущается при выпадении его функции.

Когда такое может произойти:

1. Интраоперационное повреждение нерва. В данном случае наиболее важны хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах, а также сосудистом пучке. Близость топографического расположения данных органов внутренней секреции и залегания гортанных нервов предрасполагает к повышенному риску их повреждения.
2. Злокачественный процесс. Поражение нерва на его протяжении метастазами или собственно опухолью в процессе ее роста может возникнуть, например, при или щитовидной железы.
3. Сердечная патология. Некоторые пороки, сопровождающиеся значительным увеличением камер сердца в размере, особенно предсердий, могут стать причиной такой патологии, как паралич гортанного нерва. К таким сердечным порокам относят тетраду Фалло, тяжелый митральный стеноз.
4. Инфекционный процесс . В данном случае имеет место невралгия верхнего гортанного нерва, или неврит. Наиболее часто этиологией являются вирусы.
5. Другие причины механического сдавления . К таковым относят гематому, образовавшуюся в ходе травмы, а также воспалительный инфильтрат в области шеи. Гипертрофия или гиперплазия ткани щитовидной железы является частой причиной, особенно в эндемичных районах по йодному дефициту.

Симптоматика

Паралич возвратного гортанного нерва имеет ряд признаков:

• нарушение дыхательной функции возникает вследствие неподвижности одной или обеих голосовых складок, что приводит к уменьшению просвета дыхательных путей по отношению к потребностям человека;
• охриплость, которая может иметь разную степень проявления;
• звучный на расстоянии вдох;
• афония (может возникнуть как следствие двустороннего процесса).

Все вышеперечисленные критерии могут быть охарактеризованы понятием «симптом возвратного гортанного нерва».

Таким образом, при парезе гортанного нерва страдают все три функции гортани – дыхательная, звукообразовательная и защитная. Цена голоса наиболее ощутима при его потере.

Важно! Паралич гортани является сложным состоянием, являющимся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей из-за расстройства двигательной функции гортани в виде нарушение или полного отсутствия произвольных движений мышц.

Тщательно собранный анамнез жизни и болезни врачом, позволит заподозрить правильный диагноз. На какие факторы из биографии важно обращать внимание при консультации с врачом, чтобы своими руками помочь выставлению точного диагноза:

• проводились ли в последнее время или ранее оперативные вмешательства на органах шеи (возможно, имеет место повреждение гортанного нерва при операциях на шее);
• скорость появления симптомов;
• известные вам патологии со стороны сердечнососудистой системы, наличие шумов в сердце, ранее установленных врачом;
• симптомы, указывающие на вероятный онкологический процесс гортани – боль, иррадиирующая в ухо, дискомфорт при глотании вплоть до дисфагии и т.д.

Диагностика

Как уже сообщалось выше, около 80% информации врач при постановке диагноза получает из опроса пациента – его жалобы, анамнез жизни. Например, человек, работающий долгое время на заводе лакокрасящих материалов имеет повышенный риск получить повреждение гортанного нерва вследствие злокачественной опухоли гортани.

При наличии инспираторной одышки (осложненного дыхания на вдохе) и охриплости важным диагностическим приемом является ларингоскопия. При ее помощи можно увидеть собственно голосовые связки и просвет голосовой щели, и новообразования данной области, если таковые имеют место быть.

Кроме всего прочего визуализация неподвижной голосовой связки при одностороннем процессе сообщит, с какой стороны дисфункция – был ли парез левого возвратного гортанного нерва, или правого.

Для подтверждения первопричины используют такие методы, как КТ, МРТ. Дополнительные методы исследования помогают уточнить предварительный диагноз процесса, рост которого осложняется раздражением блуждающего или возвратного гортанного нерва.

Внимание! В случае, если у пациента имеет место тяжелая степень дыхательной недостаточности, вначале проводится необходимая терапевтическая поддержка такого больного, и лишь в дальнейшем после нормализации состояния – обследования.

Для полной дифференциальной диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови на первом этапе. Парез возвратно гортанного нерва и лечение данного состояния требует исключения всех других возможных причин.

Методы лечения

Несомненно, первым правилом эффективной терапии является этиотропное лечение, то есть, направленное специфически на патологию, в сочетании с патогенетическим лечением. Исключения составляют такие состояния, как острый двусторонний парез возвратного гортанного нерва и лечение которого необходимо оказывать сиюминутно.

Состояния, угрожающие жизни и здоровью пациента всегда требуют безотлагательных действий. Нередко при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности может быть назначено консервативное лечение после пареза возвратных гортанных нервов на фоне проведенной ранее струмэктомии. Но и в данном случае все достаточно индивидуально.

Лечение после пареза возвратных гортанных нервов и его прогноз зависит от того, является парез временным или постоянным. В большинстве случаев при временной дисфункции данных нервов назначается антибактериальная терапия широкого спектра и глюкокортикостероиды в малых дозах.

Важно! Инструкция к данным препаратам сообщит вам о возможных противопоказаниях к их применению. Обязательно прочтите ее.

В заключении важно сказать, что появление внезапной охриплости голоса всегда требует проверки. Иногда причиной может стать банальный вирусный фарингит, но иногда данный симптом может быть ранним признаком тяжелого процесса.

Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию

Иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерва-верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) и нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior).

Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва немного ниже gangl. nodosum, а последний, как известно, образуется тотчас же по выходе блуждающего нерва пз полостя черепа. Уровень отхождения верхнего гортанного нерва от блуждающего примерно соответствует уровню II тонного позвонка.

Верхний гортанный нерв спускается вниз и кнутри позади внутренней и наружной сонных артерий, но впереди верхнего шейного симна тического узла (nodus lymphaticus cervicalis superior).

Нередко верхний гортанный нерв отходит от ствола блуждающего нерва несколькими стволами, но чаще всего двумя-чувств} ющим и двигательный. Чувствующий ствол более мощный по сравнению с двигательным. Иногда верхний гортанный нерв делится на две ветви перед щитоподъязычной мембраной. В этих случаях более мощная его ветвь (чувствующая) прободает щито-подъязычную мембрану, а более тонкая ветвь двигательная) направляется к нижнему сжимателю глотки (constrictor pharyngis inferior), а также к передней перстне-щитовидной мышце.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва прободает вместе с верхней гортанной веной щито-подъязычную мембрану и нижнезадней ее части и снабжает чувствительными нервами всю слизистую оболочку гортани и частично корня языка, за исключением переднего отдела гортани, соответственно углу щитовидного хряща, а также передних третей его пластинок в области двух нижних третей щитовидного хряща. В грушевидных ямках глотки имеются складки слизистой оболочки, которые образуются вследствие того, что под ними проходит внутренняя (чувствующая) ветвь верхнего гортанного нерва.

Нижний гортанный нерв является конечной частью возвратной ветви блуждающего нерва. Слева блуждающий нерв, спускаясь в полость грудной клетки, ложится на переднюю поверхность аорты между левой общей сонной артерией (a. carotis communis sinistra) и левой подключичной артерией (a. subclavia sinistra).

Тотчас же под нижним краем дуги аорты блуждающий нерв отдает возвратную ветвь или возвратный нерв (n. recurrens sinuster), который огибает дугу аорты снизу и сзади и направляется вверх, причем он ложится в желобок между трахеей и пищеводом. К последним возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви (к мышцам пищевода) и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща и далее кверху этот нерв носит название нижнего гортанного. К этому месту возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна.

В нижнем гортанном нерве остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже истинных голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань кзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани за исключением передней перстне-щитовидной мышцы, которая получает двигательную ветвь от верхнего гортанного нерва.

Правый возвратный нерв возникает после того, как блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность правой подключичной артерии. Правый возвратный нерв огибает указанную артерию снизу и сзади и направляется косо вверх и кнутри, а затем также ложится в желобок между трахеей и пищеводом. Иногда, правый верхний гортанный нерв приходит в соприкосновение с куполом плевры правого легкого.

В остальном правый возвратный и нижний гортанный нервы идут и участвуют в иннервации гортани аналогично левому нижнему гортанному нерву. Следовательно, и верхний, и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний-преимущественно чувствительный, а нижний- преимущественно двигательный.