Радиоволновая операция на нос. Вазотомия носовых раковин

Многие при упоминании словосочетания вазотомия носовых раковин задаются вопросом, что это такое. Так вот, вазотомия – это операция, направленная на уменьшение размеров слизистой носа. Главная функция ее: разрушение сосудов, находящихся между эпителием и костью.

Вазотомия носовых раковин – что это такое?

Основным заболеваниям для направления на вазотомию является ринит в запущенной форме или простой насморк.

Хирургическое вмешательство происходит после избавления пациента от инфекций в слизистой. Показанием к назначению может стать расширение слизистой либо использование лекарств, которые становятся причиной разрастания слизистой.

Оно возникает в случае существования у пациента . Особенно часто она проявляется при достижении подросткового возраста.

Существуют и другие случаи назначения вазотомии.

ПОКАЗАНИЯ

• Вазомоторный ринит . Болезнь, связанная с обильным кровоснабжением слизистой носа.
• Часто использование сосудосуживающих лекарств.
• Формирование спаек в носу пациента.
• Сильное разрастание эпителия.

Назначается операция только после неэффективного результата приема медикаментов. Но данное вмешательство – надёжный метод борьбы от хронического насморка. При этом иссечение ткани производиться может и с двух сторон сразу.

Подготовка к вазотомии

На первоначальном этапе стоит пройти обследование, которое покажет целесообразность применения операции.

Обследование заключается в:

• сдаче анализов крови;
• прохождение риноскопии;
• УЗИ носовых придатков;
• в отдельных случаях прохождении компьютерной томографии.

Перед проведением операции не стоит пить алкоголь или курить, нужно совсем исключить вредные привычки, не следует употреблять лекарственные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту.

#5 видов операций

Существуют следующие методы проведения вазотомии носовых раковин:

1. Инструментальный.
2. Лазерный.
3. Радиокоагуляция.
4. Вакуум- резекция.
5. Ультразвуковая дезинтеграция.

Все перечисленные методы имеют наряду со своими достоинствами и погрешности, способ вазотомии носовых раковин подбирается персонально в зависимости от особенностей организма больного после посещения ЛОР — врача.

Инструментальный метод (3 техники)

Чаще всего используется хирургический способ. Применяются основные техники при проведении операции:

1. Подслизистая. Что же представляет собой подслизистая вазотомия носовых раковин. Смысл техники основывается на разрушение образовавшихся паутинок из сосудов с использованием скальпеля.
2. Латероскопия. Методика состоит в необходимости подлома костей и их передвижению ближе к ноздре носа. Таким способ носовой проход становится шире, и воздух без труда проходит.
3. Конхопластика. Суть способа заключается в удалении части носовой раковины вместе со слизистой, покрывающей раковину.

Вначале больному вводят успокоительные и обезболивающие лекарства без ввода его в наркоз. Больной находится в сознании и может говорить с врачом.

Обычно, длительность операции составляет 15 минут, но многое зависит от врача, опытным хирургам при легкой операции хватит 5-7 минут.

После больному назначается стационарное наблюдение и покой, время пребывания в стационаре зависит возникших осложнений.

Лазерная

Лазерный метод очень популярный, связано это с невысокой стоимостью, большой эффективностью и несущественной травматизацией.

Во время процесса вазотомии работает врач световодом, вводимым в носовую полость, а лазерный луч выпаривает ненужные ткани.

При подготовке к операции не стоит использовать косметические средства, надеть больному требуется одноразовую рубаху.

Больной находится под . Обезболивание проводится с помощью специальных тампонов, смоченных болеутоляющим, после чего устанавливаются в носовые раковины.

Радиоволновая

При проведении радиоволновой вазотомии необходимо, чтобы пациент находился без движения, поэтому его погружают в сон.

Во сне в горло вставляют , способствующую оттоку крови, на это потребуется примерно 20-40 минут.

При использовании местного обезболивания больной не должен шевелиться и строго должен выполнять советы хирурга, именно поэтому чаще всего врачи склоняются к общему наркозу.

Суть операции заключается в размещении зонда в подслизистую полость, от передатчика исходит радиоволна, под ней ткани подслизистой нагреваются и разрушаются.

Можно также использовать нетепловой метод, при котором зонд охлаждает ткани и разрушает их. Этот метод менее травматичный. Такой способ также называется криодеструкцией.

После выхода из наркоза возможно появление болей в носу, иногда люди сталкиваются с мигренью . Поддерживается гигиена носа в течение 1-2 недель: промывания специальными растворами.

Вакуум- резекция

Проводится резекция при введении больному местного наркоза и тщательным контролем эндоскопа. Инструмент для проведения операции выглядит как система трубок, к которым присоединен насос.

Первым делом осуществляется разрез, после чего в подслизистую носа помещается трубка, край ее очень острый, срезает ткани, которые стоит удалить. Насос служит неким пылесосом, который высасывает эти ткани с кровью.

После высовывания трубки, в нос вставляется ватный тампон, фиксирующий слой клеток, чтобы остановить кровотечение. Тампон оставляют в ноздре примерно на 30-50 минут. Удаленные ткани направляют на гистологическое исследование.

Ультразвуковой метод

Используют данный метод лишь при небольших осложнениях, при незначительном увеличении носовых раковин.

Процесс проходит в кабинете врача. Длительность составляет всего 5-15 минут.

Пациенту надевают фартук, так как может возникнуть кровотечение. В слизистую пациента направляется волновод, имеющий вид спицы, под действием волн пораженные сосудики склеиваются.

Вечером уже дома, возможно, будет выделяться сукровица, в этом нет ничего страшного. В течение 7 дней дыхание уже полностью нормализуется. После операции стоит неоднократно посетить врача, который удалит корочки в слизистой носа.

Вопрос — ответ

В период восстановления человеку запрещены бани, походы в спортивные залы, бег, посещение бассейна, спиртное, подъем тяжестей.

Зачастую врачи выписывают такие средства, как Аквамарис, Физиомер, Долфин и другие. Ими осуществляется промывание носа. Помимо этого, нужно обрабатывать слизистые. Для этого подойдут различные нейтральные масла.

Невозможно ответить на этот вопрос, так как каждый метод по-своему хорош. Подбирает его ЛОР-доктор, учитывая особенности человека, его состояние, возрастные показатели.

Септопластика носа

Причина, по которой нарушается дыхание, является и кривизна носовой перегородки. Процедура по восстановлению носовой перегородки называется . Часто операцию проводят с вазотомией.

Протекает операция сложнее, чем вазотомия, поэтому при проведении используют и оставляют пациента в палате примерно на 2 суток.

При совместном проведении вазотомии с септоплатсикой травмирование слизистой снижается, а тяжелые боли переживать необходимо только 1 раз.

Современные методики позволяют проводить операцию очень быстро и исправлять искривления с незначительными повреждениями. Проводят операцию в основном эндоназально (внутри носа), что позволяет сохранить косметический эффект.

Послеоперационный период болезненный, продолжается долго. Сопровождается повышением температуры, выделением крови. В случае сильного дискомфорта и появлении недомогания необходимо обратиться к врачу.

Осложнения после вазотомии носовых раковин

После операции могут возникнуть следующие последствия:

1. Воспалительные процессы. Инфицирование при операции практически невозможное, весь инструмент стерильный, но при хирургических манипуляциях снижается барьер эпителия, в результате организм ослабевает и становится уязвим к микроорганизмам.
2. Исчезновение обоняния. Как правило, это происходит на незначительный период и в скором времени обоняние восстанавливается.
3. Признаки заложенности носа. Причиной может быть также и аллергическая реакция.
4. Появление синехий и спаек. При образовании синехий затрудняется дыхание с новой силой, при этом измениться состояние может не сразу, а постепенно, лечить возникающие проблемы можно только проведением еще одной операции.

Период восстановления после вазотомии

Заживление носовых раковин проходит недолго. Все будет зависеть от метода вазотомии, больничный выписывается всегда на весь процесс восстановления.

Не стоит после перенесшей операции:

• ходить в баню, посещать тренажерный зал;
• осуществлять физические нагрузки;
• заниматься бегом;
• выпивать алкоголь.

После операции следует ухаживать за носом, промывать его растворами: Аквамарис, Маример, Долфин.

Можно обрабатывать слизистую носа нейтральными маслами, к примеру, можно использовать персиковое или облепиховое. Врач может назначить антибиотики и обезболивающие для купирования возникающих болей.

Стоимость

Стоимость проводимой вазотомии зависит от выбранного метода, клиники, а также региона.

Подслизистая вазотомия носа бесплатная процедура, но для этого стоит дождаться своей очереди. Очередь обычно может прийти через несколько месяцев.

Проводить операцию будут хирургическим методом, реже могут применить вакуум-резекцию. Осуществлять ее будут только при наличии полиса ОМС.

Остальные методы вазотомии варьируются по цене от 5000-17000. Также возможно дополнительно оплачивать общий наркоз. При этом в стоимость операции не входит сдача анализов, нахождение в палате и биопсия взятого материала.

Более дорогой ценник связан с проведением вазотомии вместе с септоплатсикой. Средняя стоимость варьируется от 30000-50000. Конечно, в отдельных случаях проводят септопластику по полису ОМС.

Одна из главных причин хронической заложенности носа - это патология нижних носовых раковин.
Однако, на сегодняшний день среди специалистов нет согласия в решении этой проблемы.

Первоначальным методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. Во многих случаях носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат.
Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно предписывают хирургическое уменьшение раковин.

С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены.
Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную.
Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование.

Функции носовых раковин

Нижние носовые раковины – это костные выступы на боковых стенках носа, покрытые слизистой оболочкой с развитым подслизистым слоем. В подслизистом слое лежат многочисленные венозные сплетения.

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций:

Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983).

Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе.

В-третьих , они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита).

Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.
Увеличение кровенаполнения венозных сплетений, например, при остром вирусном насморке, вызывает набухание раковин. Из-за этого просвет носовых ходов суживается, ухудшается дыхание через нос.Постоянное увеличение носовых раковин является ключевой проблемой при разных типах насморка – медикаментозном, вазомоторном, аллергическом и других. Венозные сплетения при этих состояниях все время переполнены кровью.

Почему нельзя просто удалить носовую раковину?
Нижнюю носовую раковину нельзя удалять. Ощущение полноценного дыхания зависит не только от ширины пространства, через которое проходит воздух. Механизм восприятия воздушной струи органами чувств человека вообще плохо понятен. При хирургическом пересечении волокон тройничного нерва может возникать ощущение заложенности носа при достаточном просвете носовых ходов.
В то же время под действием ментола возникает ощущение улучшения дыхания, хотя просвет дыхательных путей при этом не увеличивается.
Полное удаление носовой раковины часто парадоксальным образом не приводит к улучшению носового дыхания. Более того, человеку может казаться, что дыхание ухудшилось.
Меняется в худшую сторону траектория движения воздушной струи, развивается хроническое воспаление, постоянно образуются корки. Это значит, что операция должна уменьшить объем раковины, но сохранить ее форму и слизистую оболочку. Полное удаление органа недопустимо.

ЛОР-СЛОВАРЬ
Аблация – удаление, отсечение.
Вазотомия – разрез сосуда.
Дезинтеграция – разрушение.
Деструкция – разрушение.
Коагуляция – прижигание.
Конхотомия – отсечение части раковины.
Конхопексия – фиксация раковины.
Редукция – уменьшение в объеме.
Резекция – частичное удаление.
Турбинопластика – пластика носовой раковины.
Названия «деструкция», «редукция», «дезинтеграция», «вазотомия», «коагуляция» применительно к нижним носовым раковинам часто употребляются как синонимы.

Основные методы уменьшения объема носовых раковин

Все методы операций на носовых раковинах оцениваются в основном по двум критериям:
Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции и других проблем пациентов, вызванных увеличенным объемом раковин;
Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки или степенью сохранения функциональных задач носа.

Методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Термическая коагуляция - электрокаустика

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика.
Поверхностная электрокаустика - это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.
Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму. Вокруг действующего инструмента, образуется поле «холодной» плазмы. Ионы в этом поле обладают достаточной энергией для разрушения связей органических молекул в мягких тканях при относительно низких температурах 40-70 градусов.
Внутрираковинная коагуляция.
Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция.

Ультразвуковая деструкция.

Метод ультразвуковой деструкции (УЗД) носовых раковин изобрели советские ученые Феркельман и Винницкий в начале 70х годов.
В ходе операции хирург вводит ультразвуковой зонд внутрь носовой раковины. Воздействие ультразвука приводит к ограниченному разрушению подслизистого слоя. Носовая раковина уменьшается.

Радиочастотная (радиоволновая) коагуляция.

История высокочастотной электрохирургии (радиохирургии) началась в первой половине 20го века. Первый эффективный высокочастотный генератор создал Бови в 1926 году.
Суть метода: под слизистую оболочку раковины вводится зонд. В результате действия переменного тока возникают радиоволны, нагревающие окружающую ткань, за счет чего происходит ее разрушение. Венозные сосуды подслизистого слоя запустевают, раковина уменьшается в объеме.
Отличие радиочастотной хирургии от электрокаутеризации заключается в том, что при электрокаутеризации нагревается сам зонд, им прижигают ткань, как «каленым железом». Во время радиочастотной коагуляции ткани вокруг зонда нагреваются за счет сопротивления радиоволне.

Лазерная хирургия

Лазерная деструкция носовых раковин вошла в медицинскую практику в конце 70х годов прошлого века.
Во время операции световод вводится внутрь носовой раковины. Энергия лазерного луча вызывает выпаривание ткани под слизистой оболочкой, что приводит к уменьшению органа.
Лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы.
Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок - обычное дело, могут встречаться и синехии.
Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»).
Некоторые специалисты считают, что лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции».
При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен.
Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

Подслизистая вазотомия

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин заключается в чисто механическом разрушении сосудов под слизистой оболочкой (рассечении сосудистых коллатералей между надкостницей носовых раковин и слизистой оболочкой).
За счет этого и последующих рубцовых изменений в слизистой оболочке носа, последняя сокращается, купируется отечность мягких тканей, сокращаются носовые раковины, что в конечном итоге приводит к улучшению носового дыхания.
Вообще, любую подслизистую деструкцию сосудов носовой раковины, будь-то лазерную, ультразвуковую, можно назвать вазотомией. Vasa – это сосуд, -tomia – разрез, рассечение. Таким образом, вазотомия означает «разрез сосуда». Так и говорят иногда: лазерная подслизистая вазотомия.
Но, когда в тексте просто написано «подслизистая вазотомия», без уточняющих определений, обычно имеется в виду, что деструкция произведена инструментом, не оказывающим другого воздействия, кроме механического разрушения. Например, – хирургическим долотом.

Конхотомия

Конхотомия – удаление части раковины вместе без сохранения слизистой оболочки. В наши дни хирурги в некоторых случаях практикуют заднюю конхотомию.
Гипертрофированные задние концы носовых раковин отсекаются ножницами.
Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990).
Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).
По мнению некоторых известных специалистов, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана.
Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа.

Латерализация, латеропексия

В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины.
Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993).
С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины.
В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация - это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.
Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Этот метод не приобрёл большой популярности.

Раздавливание и выравнивание - частичная резекция

Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором.
Были предложены несколько технологий - подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.
В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием.
Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.
Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.
Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995).
Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины.
С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом.
По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций.
Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

Шейверная деструкция

Шейверная деструкция носовых раковин – это хирургическая операция с использованием специального инструмента, который называется шейвер (микродебридер). Шейверная конхотомия – один из синонимов данной операции.
В англоязычном мире для шейверных операций существует термин «powered turbinate reduction». Иногда в русских текстах можно встретить такой его перевод: «редукция носовых раковин с использованием электрических инструментов». Это обычно означает, что в операции задействован шейвер (микродебридер).
Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани.
Шейвер представляет собой вращающееся лезвие в паре с электроотсосом. Удаляемые ткани тут же всасываются внутрь прибора. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).
Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.

Турбинопластика

В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки.
Турбинопластика подразумевает удаление части носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Делается разрез слизистой оболочки с функционально неактивной стороны органа, которая обращена к стенке полости носа. Через этот доступ часть ткани носовой раковины удаляется, а слизистая оболочка укладывается на место. Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, говорят о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника - это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество - низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.

Криодеструкция

Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970).
Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот.
Когда криозонд касается слизистой оболочки, внутри клеток образуются кристаллы льда, разрушающие клеточную стенку. Криовоздействие вызывает тромбоз мелких сосудов в зоне аппликации и местное обескровливание. Все эти деструктивные процессы приводят к уменьшению носовых раковин.
Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием.
Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена.
Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).

Химическая коагуляция - хемокаустика

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века.
Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.
Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез.

Инъекция кортикостероидов

В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963).
Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981).
Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).

Нейроэктомия видиева нерва

В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982).
Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.

Основной оценкой результативности операций на нижней носовой раковины по мнению ведущих лор-специалистов должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. И хотя нет согласованного мнения по поводу применения тех или иных способов хирургического вмешательства, из представленной выше информации следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны.

Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.

Источники
Rhinology, 38, 157-166, 2000
Myrthe K.S. Hot and Egbert H. Huzing
Department of Otorhinolaringology, University Medical Centre Utreht, the Netherlands
Willatt D. The evidence for reducing inferior turbinates. Rhinology. 2009 Sep;47(3):227-36.
Turbinate Reduction - A minimally invasive return to normal nasal breathing. [Электронный ресурс]. Режим доступа к ресурсу http://www.arthrocareent.com/procedures/view/6-turbinate-reduction
Давыдова С.В., Фёдоров А.Г. Оперативная эндоскопия, хирургические энергии: электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая хирургия, эндоклипирование: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2008. – 146 с.
Пухлик С.М., Александров А.Д. Вмешательства на нижних носовых раковинах при хроническом рините. Ринологія №3, 2008.

Послеоперационная памятка операции на нос

Операции на нос

Септопластика - корректировка перегородки носа. В некоторых случаях в конце септопластики ставят пластмассовые, поддерживающие перегородку, пластины, которые фиксируются швом и удаляются через неделю.
Конхотомия - частичное удаление нижних носовых раковин. После операции на боковых стенках носа остаются открытые ранки, эту часть не зашивают, возможно большее кровотечение.
ФЕСС - расширение естественных ходов в носовых пазухах и очищение пазух.

Уход за носом
После операции появляется заложенность носа, выделение кровяного секрета, в носу образуются корочки. Может появиться головная боль, иногда повышение температуры тела (обычно не выше 38°С).
Для промывания носа и облегчения дыхания желательно использовать
морскую солевую воду (Хумер),
смягчающую мазь (Nisita),
масло (Coldastop).

Вещества по уходу за носом продаются в аптеке без рецепта. Ухаживать за носом следует до тех пор, пока нос очистится от секрета и от корок (2-3 недели).
Для снижения боли и температуры тела разрешён парацетамол, солпадеин (без рецепта), не вызывают кровотечения. Из лекарств запрещено принимать аспирин и ибупрофен. Они разжижают кровь, увеличивают опасность кровотечения.

Нос высмаркивать осторожно, не сильно, поочерёдно- одну сторону, затем другую.

Если у Вас диагностировано высокое давление, держите его под контролём, принимайте и дальше свои лекарства, выписанные врачом.

Режим
После операции у Вас есть опасность кровотечения 2 недели, поэтому:
воздерживайтесь от горячих напитков/еды,
воздерживайтесь от посещения бани, загара, солярия, от восстановительных процедур,
осторожно с физической нагрузкой.

Вода для питья должна быть прохладной.

Связаться с врачом!
при сильном кровотечении,
при повышенной температуре (выше 38°С),
при увеличении боли и заложенности носа.

Форум. Кто делал сосудистую вазотомию носа!

Уменьшении гипертрофии нижних носовых раковин радиоволновым методом

Лазерная турбинопластика нижних носовых раковин

Подслизистая резекция нижних носовых раковин с помощью microdebrider (микродебридерная деструкция)

Эндоскопическая турбинопластика

Эндоскопическая турбинопластика под местной анестезией

Иногда у человека возникают такие проблемы в носу, справиться с которыми при помощи одних лекарств невозможно. В таких случаях отоларинголог назначает прижигание носовых раковин. Делают его разными методами – химическими и лазерными. В чём преимущества метода? Каковы последствия операции? Пациенту нужно знать, на что он идёт, когда соглашается на такую процедуру.

Что такое коагуляция носа

При хроническом насморке у больного расширяются раковины носа. От этого нарушается возможность нормально дышать, приходится постоянно пользоваться каплями, но и их действие уже мало помогает. Целями операции являются — уменьшение гипертрофированной слизистой оболочки, избавление от хронического ринита и нормализация дыхания .

При помощи прижигания носовых пазух выпаривается сеть сосудов, которые находятся между костями и эпителием. Процедура проводится при помощи лазера или химических веществ, например, серебром. Метод безопасный, риск инфекционного заражения сводится к минимуму.

Показания для коагуляции

Назначить прижигание носа врач может при наличии таких показаний:

• Хронический ринит, неподдающийся медикаментозному лечению.
• Образование гипертрофических изменений в носовых оболочках в результате частого применения сосудосуживающих лекарств.
• Невозможность свободного дыхания без использования назальных капель, медикаментозная зависимость.
• Частые кровотечения из носа.

Главным условием для проведения прижигания является расширение носовых раковин, а не другая патология.

Противопоказания

У данной процедуры есть противопоказания:

• Обострение хронических воспалений в носовых пазухах и в дыхательной системе в целом.
• Низкая свёртываемость крови.
• У женщин операцию не делают во время месячных.

Нельзя делать прижигания, когда есть риск возникновения кровотечения. Высокое давление и повышенная температура также является противопоказанием.

Подготовка к операции

Перед проведением операции доктор должен проинформировать больного о том, как будет проводиться процедура и какие у неё последствия.

Женщинам за несколько дней до операции необходимо отказаться от использования косметических средств и косметологических процедур.

Необходимо сдать ряд анализов, чтобы определить общую картину крови, состояние больного и наличие инфекции. После этого назначается дата проведения операции. Всё это время нельзя принимать алкоголь и препараты, которые разжижают кровь.

Как проводится процедура

Перед тем как проводится лазерное прижигание слизистой носа, измеряется АД и температура. Пациента ещё раз информируют о преимуществах метода, ходе операции и возможных побочных эффектах. Вот как всё должно происходить:

• Если клиника частная, пациента переодевают в одноразовый халат и бахилы. Личную одежду снимают. Переводят в операционную.
• Любой нормальный человек перед операцией волнуется, даже если она незначительная. В обязанности медицинского персонала входит беседовать с пациентом, отвлекать его, чтобы он успокоился. Если это не помогает, врач назначает приём седативных препаратов.
• Пациента укладывают на операционную кушетку с приподнятым краем для головы.
• Во время оперативного вмешательства больной должен быть полностью недвижим. Поэтому он изначально должен принять удобную позу.
• На глаза надевают повязку, чтобы пациент не пугался вида хирургических инструментов.
• Если больной согласен, руки и ноги фиксируют бинтами для того, чтобы он случайно не задел хирурга. Это может привести к ожогам носовой полости.

Во время проведения процедуры пациент дышит ртом. Это изолирует его от неприятного запаха. Кроме того, пар, исходящий от лазерного прикосновения, не попадёт в лёгкие.

• Операция болезненная, поэтому требует обезболивания. Для этого ставят укол или на несколько минут вставляют в нос ватные турунды, смоченные специальным средством.
• Лицо пациента обрабатывается разведённым до 70% медицинским спиртом, чтобы избежать инфицирования.
• Для того чтобы локализировать нарушение слизистой, это место подкрашивают метиленовым синим. Он выполнит двойную функцию – укажет место и улучшит действие лазера.
• Врачу необходимо обработать лазером передний конец раковины носа. Все остальные поверхности остаются нетронутыми. Весь процесс контролируется эндоскопом или специальным зеркалом. В норме пациент не ощущает боли, лишь лёгкое покалывание.
• Врач в мониторе наблюдает за своими действиями. Прикосновения лазером проводятся в виде одиночных точек или непрерывно.

После проведения процедуры больному вставляют ватный тампон в нос и выводят из операционной.

Последствия и осложнения

Прижигание сосудов в носу – это хирургическое вмешательство. И если не соблюдать рекомендаций специалистов, оно может спровоцировать побочные эффекты. К ним относятся:

• Атрофические изменения в слизистых носовых пазух. Это приводит к нарушению нормального функционирования эпителия. Патология встречается редко.
• Воспаление слизистых оболочек. Возникает редко. Причинами могут быть плохое соблюдение дезинфекции и халатность медиков. Аппарат и инструменты должны быть стерильными.
• Нарушение восприятия запахов или полная утрата. Это состояние временное, оно возникает из-за внутренней отёчности места операции.

После заживления всё восстанавливается. Если этого не произойдёт, пациент должен обязательно сообщить об этом врачу.

• Выраженное чувство заложенности в носовых проходах, что затрудняет дыхание. Обычно всё со временем проходит, но возможен рецидив гипертрофических явлений. Может быть связано с аллергией.

Чтобы избежать подобных явлений, необходимо строго выполнять все предписания врача . В случаях отклонений от нормы необходимо обращаться за помощью.

Прижигание серебром

Каутеризация носа проводится не только лазером, но и химическим средством. Один из методов – прижигание нитратом серебра. Это такое средство, которое обладает сильным прижигающим свойством и применяется для лечения различных кожных патологий, в том числе папиллом и бородавок. Успешно используется и в отоларингологии.

Показанием к такой процедуре является из переднего отдела носа. Но с условием, что кровь течёт несильно и легко останавливается. Это значит, что где-то в носу разорвался небольшой сосудик, и его нужно купировать, чтобы кровотечения прекратились.

Порядок манипуляций

Процедура проводится так:

• В носовые ходы закапывают сосудосуживающее средство, чтобы исключить отёчность и уменьшить выделения.

Сухие носовые ходы не позволяют растекаться прижигающему средству и исключают возникновение ожогов.

• Проводят анестезию орошением специальными средствами или вставленным ватным тампоном, смоченным в анестетике.
• Делают точечное прижигание нитратом серебра.

Раствор для прижигания должен быть крепким — до 50%. В последнее время медики практикуют нанесение нитрата серебра не на сам кровоточащий сосуд, а вокруг него, чтобы не спровоцировать ещё большее кровотечение. Так результат получается лучше.

Побочные эффекты

Прижигание серебром не для всех проходит без последствий. Иногда возникают такие явления:

• Жжение в носу, чихание и обильные слёзные выделения.
• Нос после процедуры некоторое время остаётся заложенным. Со временем всё нормализуется.
• В редких случаях может временно нарушиться обоняние.

При возникновении таких симптомов нужно посоветоваться с врачом. Иногда такое прижигание рекомендуют для лечения ринитов. Но лучше использовать другие методы, при этом есть риск ожогов, травмирующих здоровые ткани.

Преимущества лазерного прижигания и прижигания серебром

Прижигание лазером имеет свои преимущества:

• не проводится перевязка в месте проведения хирургических мероприятий;
• не возникает кровотечений;
• не возникает разрыва сосудов, их запаивают и прижигают;
• короткое время проведения, не более десяти минут;
• ранки остаются мелкие, несущественные;
• высокий процент полного восстановления слизистых носа, до 96%;
• не требует общего наркоза;
• после операции больной быстро восстанавливается.

Прижигание серебром также более эффективно, чем устаревшие методы, применяемые раньше .

Процедура прижигания болезненная, но достаточно эффективная в борьбе с надоедливыми ринитами. Делать её можно в разном возрасте, но с учётом всех противопоказаний.

Для проведения Радиочастотной/радиоволновой подслизистой оптико (видео) эндоскопической редукции/коагуляции нижних носовых раковин необходимы:

Анализы вы можете сдавать где угодно – в поликлинике по месту жительства, предварительно обратившись за направлениями к участковому врачу – терапевту, или в любой частной лаборатории.

Для экономии Вашего времени, результаты анализов (в виде отсканированного или сфотографированного изображения) совместно с данными пациента и телефоном для обратной связи отправляются на электронную почту ([email protected] / [email protected]) или Viber/WhatsApp/iMessage (+7-912-938-04-88) .

Дата операции определяется после того, как Вы прислали мне результаты анализов, обычно день и время операции согласовываются с пациентом индивидуально.

Перед тем, как сдавать анализы, поинтересуйтесь по электронной почте у доктора о расписании операций – график может меняться – я могу быть в отпуске, на больничном и прочее.

После того, как я получу результаты анализов и проанализирую их, в течение суток в ответном электронном письме во вложении я отправлю Вам все необходимые для госпитализации документы (направление с датой оперативного вмешательства, необходимые рекомендации, согласия и прочее) с просьбой внимательно ознакомиться с ними, а на следующий день я перезвоню и отвечу на все интересующие вопросы. После чего мы встретимся уже в день операции.

В случае, если результаты анализов будут неудовлетворительны, то я вскоре после их получения перезвоню Вам и извещу о невозможности проведения операции.

Операция проводится амбулаторно (без круглосуточной госпитализации).

Радиоволновой аппарат ЛОР врач использует при стойком затруднении носового дыхания, а так же при отсутствии эффекта от сосудосуживающих капель в нос, при таких заболеваниях как хронический вазомоторный ринит и хронический гипертрофический ринит, а также при храпе (ронхопатия).

Радиоволновым аппаратом ЛОР врач проводит операцию – радиоволновую коагуляцию нижних носовых раковин. Данная врачебная ЛОР манипуляция является малой хирургической операцией, одним из преимуществ которой, является возможность оперировать пациента без госпитализации (амбулаторно), а короткий период реабилитации и восстановления после операции, за счёт не столь выраженного отёка слизистой оболочки нижних носовых раковин, позволяет смело отдать ей предпочтение и поставить её на первое место, по сравнению с другими хирургическими методами лечения.

Операция занимает не более 1 часа времени, причём основное время уходит на "подготовку" (анестезию). Вначале ЛОР врач проводит местную апликационную анестезию, за счёт постановки в полость носа ватного тампона смоченного раствором дикаина с адреналином. Затем ЛОР врач проводит местную инфильтрационную анестезию, делая уколы (инъекции) Ультракаина ДС–форте в толщу нижних носовых раковин.

Для качественного и адекватного обезболивания рекомендуется выполнить по две инъекции в каждую нижнюю носовую раковину. При этом, пациент вкол иглы практически не чувствует, а может чувствовать лёгкое напряжение тканей, за счёт "распирания" лекарственного препарата в передних отделах нижней носовой раковины.

Действие препарата мгновенное, а эффект анестезии сохраняется около 3 – 4 часов, что позволяет гарантированно оперировать пациента с качественным обезболиванием.

Вторую инъекцию пациент не чувствует, поскольку она является по сути проводниковой анестезией, через передний в задние отделы нижней носовой раковины. Затем ЛОР врач даёт возможность пациенту настроиться на операцию, при этом действие лекарственных препаратов набирает полную силу.

Радиоволновую коагуляцию нижних носовых раковин ЛОР врач проводит за счёт введения электрода в толщу нижней носовой раковины на 3 – 5 – 10 – 20 сек., в зависимости от выраженности хронического процесса.

Ещё одним важным преимуществом данной ЛОР операции является 100 % стерильность этого метода. Достигается это за счёт того, что при нажатии на педаль и подаче радиоволны на электрод, уже через 1 милисекунду всё живое (бактерии, грибы, вирусы, вибрионы, спирохеты, простейшие и другие микроорганизмы), что находится на металлических спицах электрода, (рабочих поверхностях) погибает, не выдерживая сверхвысокой температуры. При этом важно чтобы ЛОР пациент не был простужен и не болел в момент операции такими заболеваниями как: ОРЗ, ОРВИ, гайморит, фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит, трахеит, пневмонией и другими острыми и хроническими бронхолёгочными заболеваниями. Это гарантирует ЛОР пациенту "стерильность" данной операции.

При непосредственно радиоволновом воздействии пациент либо ничего не чувствует, либо ощущает легкое, но весьма переносимое жжение или покалывание в носу. За счёт высокой скорости радиоволнового воздействия все негативные ощущения пациента минимизированы.

Ещё одним большим достоинством является так называемая управляемость данной операции, поскольку ЛОР врач имеет возможность выставить необходимую частоту воздействия. Фактически это сила воздействия радиоволны на ткани человеческого организма. Так же ЛОР врач имеет возможность регулировать по своему усмотрению экспозицию, то есть длительность воздействия.

Самым главным и полезным условием является то, что ЛОР врач имеет возможность в любой момент приостановить ход операции или прекратить её вовсе. К сожалению, на сегодняшний день это возможно далеко не при всех операциях, в том числе и на ЛОР органах.

После операции на нижних носовых раковинах, ЛОР врач устанавливает (может установить) ватные тампоны в носовые ходы, для того чтобы избежать возможного кровотечения и предотвратить развитие сильнейшего отёка оперированной слизистой оболочки полости носа.

Ватные тампоны пациент при необходимости удаляет самостоятельно на следующее утро после операции, либо может обратиться в клинику, где проводилась операция. Через 10 – 15 минут после удаления тампонов развивается послеоперационный отёк тканей нижних носовых раковин и слизистой оболочки носа.

Носовое дыхание пациента будет некомфортным в течении 3 – 4 дней после операции, затем отёк слизистой носа будет постепенно уменьшаться, а носовое дыхание восстанавливаться.

Ещё одним важным моментом послеоперационного течения является образование "корок", затрудняющих и препятствующих носовому дыханию. Так называемые "корки", а если правильно то «фибринозно–некротический налёт», образуются на 3 – 4 день после операции, как защитный слой, прикрывающий оперированную область. При этом, полость носа нуждается в тщательном туалете (чистке), поскольку данный налёт имеет свойство склеивать слизистую оболочку оперированной нижней носовой раковины со слизистой оболочкой перегородки носа. Таким образом могут образоваться синехии (спайки), которые в свою очередь также будет необходимо рассекать, предотвращая возможность развития спаечного процесса.

Туалет носа ЛОР врач проводит/может проводить ежедневно или через день, но только в клинике стерильными инструментами. Самостоятельно удалить "корки" из носа пациенту не удастся, в связи с их глубоким расположением и их высокой клейкой способностью. В среднем пациент приходит в клинику после операции для туалета носа 2 – 4 раза. Всё зависит от механизмов регенерации и репаративной способности организма человека.

Достоверно оценить эффект и качество проведённой ЛОР операции можно лишь через месяц, поскольку только к этому времени слизистая оболочка нижних носовых раковин восстановится полностью.

РЕДУКЦИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН – это операция для улучшения носового дыхания.

РЕДУКЦИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН – это безболезненное радиочастотное воздействие на подслизистые структуры нижних носовых раковин с целью их уменьшения и восстановления носового дыхания.

Наиболее распространенный диагноз/состояние при котором проводится РЕДУКЦИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН это вазомоторный/вазомоторно–аллергический/медикаментозный ринит в фазе вазодилатации с увеличением объема нижних носовых раковин.

Радиочастотное воздействие биполярного электрода вызывает чрезмерный локально ограниченный нагрев в толще кавернозной/эректильной ткани нижних носовых раковин, что в свою очередь создает рубцовые изменения в ней. В течение примерно до 6 недель после операции результатом РАДИОЧАСТОТНОЙ РЕДУКЦИИ является постепенное уменьшение размеров нижних носовых раковин.

Типичные возможные но необязательные сопровождающие симптомы, жалобы и состояния, связанные с проведенной операцией после возвращения домой:

– НОСОВАЯ ТАМПОНАДА. Редко, но бывает необходимость передней тампонады носа. Убрать при такой ситуации их Вы можете самостоятельно через несколько часов дома после операции, а также можете прийти на следующий день в клинику повторно и они будут удалены врачом.

– БОЛЬ. Возможна некоторое ощущение давления и дискомфорта в носу, «свербление», заложенность носа после операции. Вы можете принимать обезболивающие/противовоспалительные препараты (нимесил, парацетамол), не рекомендуются препараты на основе ибупрофена, аспирина.

ПЕРВЫЕ НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:

СУКРОВИЧНОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСА или небольшие капли крови из него возможны в течение первых 24–48 часов после операции. Осторожно начинать сморкаться можно через 5 – 7 дней. При сморкании выделения из носа могут быть кровянистыми и с корками. Это может продолжаться до 4–х недель. Энергичного/активного высмаркивания следует избегать – это может вызвать кровотечение. Немного свежей крови на носовом платке, «пятнистость» на нем не является поводом для беспокойства даже на протяжении до нескольких недель после операции. Не волнуйтесь, это нормально.

– СУХОСТЬ В НОСУ. Возможно, нос будет «сухой» и заложенный в течение нескольких недель. Возможно ощущение сильного насморка. Для купирования/ликвидации этого симптома рекомендовано применение препарата «Мореаль плюс спрей» до 6 раз в день и более по необходимости. Сосудосуживающие капли (например, «Африн») можно использовать лишь при резком чрезмерном затруднении носового дыхания, не увлекаясь ими.

– КРОВОТЕЧЕНИЕ. Если в послеоперационном периоде Вы заметили носовое кровотечение, то можете воспользоваться любыми сосудосуживающими каплями на основе оксиметазолина (назальный спрей «Африн» и пр.), либо смочить ватный шарик из распылителя и вставить его в нос на 15–20 минут.

– Сядьте в кресло и расслабьтесь. НЕ ложитесь!!! – Сожмите плотно ноздри большим и указательным пальцем. Можете использовать лед – положите его в пластиковый пакет, добавьте немного воды, приложите пакет плотно ко лбу и переносице. Если кровотечение продолжается длительное время (более 30–45 минут), несмотря на принятые усилия по его остановке, если Вы начинаете чувствовать ухудшение состояния – позвоните мне или вызовите скорую медицинскую помощь, сообщите врачу СМП, что у Вас была редукция нижних носовых раковин.

ПОЖАЛУЙСТА , позвоните мне также при наличии гнойного отделяемого из носа и/или температуре выше 38 градусов через 5 – 7 дней после операции.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ . Вы можете возобновить свою обычную активность в случае, если в течение 72 часов после операции не было никаких признаков кровотечения.

– Ограничьте физические нагрузки, поднятие тяжестей, посещение фитнесс/тренажерного зала на 2 – 3 недели.

– Ограничьте сексуальные отношения до 2 – 3 недель.

– Исключите баню/сауну/горячую ванну/горячий душ на ближайшие 3–4 недели после операции, так как это увеличивает риск кровотечения.

– В течение первых суток желательно спать с приподнятой головой – это поможет минимизировать риск кровотечения, болевые ощущения и заложенность носа.

– Избегайте наклонов тела и головы вниз для поднятия вещей/завязывания шнурков/копания лопатой и прочее – это поможет минимизировать риск кровотечения.

ПЕРВЫЙ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ . В течение месяца, возможно, Ваше носовое дыхание скорее не будет идеальным. Возможно, Вы будете испытывать легкий преходящий дискомфорт. В целом, каждый последующий после операции день будет лучше предыдущего. Помните, что Ваше восстановление не самый быстрый процесс и во многом зависит от регенерационных возможностей Вашего организма.

РЕДУКЦИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН эффективна более чем у 85% пациентов.

ОПЕРАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ АМБУЛАТОРНОЙ И НЕ ТРЕБУЕТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

После операции Вы покидаете клинику в день проведения вмешательства.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

– Вы НЕ должны принимать обезболивающие/противовоспалительные препараты (нурофен, аспирин, парацетамол, ибупрофен и пр.) на протяжении недели до операции.

– На протяжении 3–х дней перед операцией обязательно не менее 3–х раз в день применять сосудосуживающие спреи в нос.

ЕДА И ПИТЬЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

– Вы можете и должны хорошо поесть перед операцией, выпить сладких неалкогольных напитков (например, некрепкий чай с сахаром). Не приходите на операцию голодным!!!

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

– Если Вы принимаете постоянно какие либо препараты постоянно, посоветуйтесь с хирургом о возможности их применения в день операции.

ДРУГИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

– Вы обязаны сообщить оперирующему ЛОР врачу о своих проблемах с сердцем, о пролапсе митрального клапана при наличии существующих проблем, о наличии проблем с давлением, сосудами, суставами, почками и пр. Это может быть поводом для назначения предшествующей операции антибиотикотерапии и даже отмены операции.

–Для девушек фертильного возраста: операция проводится после окончания mensis, нежелательно проведение операции за 3–5 дней до начала mensis в связи с высоким риском послеоперационного кровотечения.

ФАКТИЧЕСКОЕ ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ обычно не превышает 15 – 30 минут. Может быть выполнена как под местной анестезией, так и под общим наркозом.

ПОМОЩЬ В ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

– Если процедура проводится амбулаторно, то мы настоятельно НЕ РЕКОМЕНДУЕМ Вам садиться за руль в первые сутки после операции. Позаботьтесь о том, чтобы Вас довезли домой. Не пользуйтесь общественным транспортом.

ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ.

– По электронной почте или по телефону после интерпретации результатов присланных Вами анализов, Вам сообщат о времени и дате проведения процедуры.

ДОЛЖЕН ли я проводить себе эту операцию?

Нет. Решение о необходимости операции принимаете Вы. Это паллиативная/необязательная операция.

ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА?

Нет, если Вам не помог 2–3–х месячный курс топических кортикостероидных препаратов. Сосудосуживающие капли и спрей не рекомендовано применять более 2–х недель. Применяете их длительнее – отек носовых раковин может быть выражен больше.

ЧТО ИЗМЕНИТСЯ И БУДЕТ ЛУЧШЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Ваш нос будет дышать лучше (через некоторое время) после операции.

ЧТО НЕ ИЗМЕНИТСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

– Все другие симптомы (чихание, зуд в полости носа, ринорея, нарушение обоняния и пр.).

ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ Я НЕ СДЕЛАЮ ОПЕРАЦИЮ?

– Носовое дыхание останется неполноценным. Может ухудшиться еще больше.

КАКОВЫ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ОПЕРАЦИИ?

– В подавляющем большинстве случаев можно гарантировать нормальное носовое дыхание на протяжении десятилетий после операции, реже отечность может вернуться через несколько лет после операции. Пожизненные гарантии дать невозможно.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ МОГУТ ПОНАДОБИТЬСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

– Увлажняющие, противовоспалительные и сосудосуживающие спреи, топические кортикостероидные препараты.

ЧТО МОЖЕТ ПОЙТИ «НЕ ТАК» И ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ В ЭТОМ СЛУЧАЕ?

– Отсутствие адекватной реакции на анестезирующий препарат, болевые ощущения во время операции. В этом случае рекомендовано проведение операции под общим наркозом. Операцию можно остановить в любой момент.

– Удаление избыточного количества ткани и образование большего, чем обычно, числа корок. В этом случае, возможно, Вам придется посетить клинику до 2 – 4 раз после операции для контроля регенерации тканей, удаления избыточного количества корок в носу.

КАКИЕ СЕРЬЕЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА?

– Возможно повторяющееся кровотечение, возможно Вам понадобится тампонада носа, возможно потребуется повторное вмешательство, вплоть до переливания крови. Более серьезные осложнения крайне редки статистически. Все оперативные вмешательства и анестезиологическое обеспечение имеют определенные риски, аналогичные в повседневной жизни и сравнимы с полетами на самолете в отпуск, вождением автомобиля и прочее

БУДУТ ЛИ У МЕНЯ ЧЕРНЫЕ КРУГИ ПОД ГЛАЗАМИ ИЛИ ВИДИМЫЕ ШРАМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Предложено большое количество хирургических методов лечения хронического ринита от примитивной химиоакустики (Д.И.Зимонт, 1940; А.Х.Миньковский, 1949(до прогрессивной лазерной деструкции нижних носовых раковин (М.С.Плужников, 1997). Носовые раковины подвергались воздействию холода и высоких температур, скальпеля и ультразвука. Методы лечения хронического ринита комбинировали (А.М.Светлейший, 1981; С.Б.Лопатин, 1998) и совершенствовали, преследуя одну и ту же цель: дать человеку носовое дыхание.

В общей оториноларингологии ее применение осветил М.Г.Лейзерман (1998б 1999). Автор применил радиохирургический метод в лечении ронхопатии, хронического гипертрофического фарингита, описал методику удаления доброкачественных новообразований слизистых оболочек и кожи, применил радионож для вскрытия паратонзиллярных абсцессов, фурункулов носа, абсцессов носовой перегородки. М.Г.Лейзерман отметил значительное сокращение времени операции и уменьшение кровопотери при проведении трахеостомии, тонзиллэктомии, операциях на околоносовых пазухах, на среднем ухе, при удалении срединной и боковой кист шеи. Им также описан первый опыт использования радиохирургического прибора «СургитронÔ» в операциях по поводу рака гортани.

Мы проводили подслизистую радиокоагуляцию нижних носовых раковин у больных с хроническим ринитом, из них 25 человек страдали аллергическим, 30 — гипертрофическим (кавернозная форма), 32 — вазомоторным ринитом. Возраст больных колебался от 15 до 65 лет.

Обследование включало в себя, помимо обычного ЛОР — осмотра, эндоскопическое исследование полости носа, переднюю стандартную риноманометрию, определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа, микробиологическое исследование носового секрета, подсчет количества эозинофилов в носовом секрете, его цитологическое исследование, аллергологическое обследование пациентов, компьютерную томографию околоносовых пазух.

В группу пациентов не были включены те больные, которым ранее проводились хирургические методы лечения, например, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция нижних носовых раковин, иначе, в силу наступивших изменений ткани раковин, полученные нами результаты не были бы точны и объективны.

Радиохирургический прибор «СургитронÔ» — компактный, портативный прибор весом 4 кг, с выходной регулируемой мощностью до 140 Вт в зависимости от режимов работы и положения переключателя мощности, выходной частотой 3,8 МГц. Для подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин по всей длине разработан биполярный зонд, состоящий из рукоятки-карандаша и штыкообразно изогнутых электродов-игл для лучшей визуализации во время операции. Иглы, длиной 4 см, расположенные параллельно на расстоянии 3 мм друг от друга, используются для прицельной деструкции ткани.

Техника подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин

Выбирается режим «коагуляция», регулятор мощности устанавливается между 3 и 4 единицами девятизначной шкалы, что соответствует 30-35 Вт выходной мощности. Перед операцией проводится аппликационная анестезия слизистой оболочки нижней носовой раковины 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Затем в толщу раковины вводится 3,0 мл 1% раствора лидокаина либо 0,5% раствора новокаина. После анестезии иглы-электроды подводят к переднему концу нижней носовой раковины, вводят на всю длину в толщу носовой раковины и с помощью ножной педали активируется подача радиоволн. Экспозиция составляет обычно 6-10 секунд до визуального побледнения ткани. Иглы удаляются, после чего активация прибора прекращается. На переднем конце нижней носовой раковины визуально определяется участок коагуляционного некроза ткани. Описанное вмешательство производится на обеих гипертрофированных нижних носовых раковинах. Вся операция занимает не больше 7 минут, включая анестезию. Пациенты обычно переносят вмешательство очень легко, некоторые описывают чувство легкого жжения в носу во время процедуры. Других негативных реакций нами не отмечалось.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась нами через 3, 6 и 12 месяцев по следующим критериям:

• «Стойкое улучшение носового дыхания» — больные переставали пользоваться и испытывать потребность в сосудосуживающих каплях.
• «Улучшение носового дыхания» — больным приходилось использовать сосудосуживающие капли на ночь.
• «Без эффекта» — больные продолжали использовать сосудосуживающие капли в нос.

Послеоперационный период протекал у больных благоприятно. Осложнений не наблюдалось, вмешательства проходили практически бескровно. Начальные воспалительные явления — отек и гиперемия слизистой оболочки носа — возникали через 2-3 часа, достигая максимума в пределах 1 суток. Воспаление стихало уже к концу первой недели.

Примерно в 10% случаев отек на следующий день у пациентов отсутствовал, однако в 90% случаев нижние носовые раковины выглядели в первые сутки отечными, дыхание было затруднено. Образования корок в носу после этой операции ни в одном случае нами не наблюдалось. В качестве ухода за полостью носа в послеоперационном периоде, для скорейшего восстановления функции слизистой оболочки носа, мы рекомендовали после нашей операции орошение полости носа дважды в день теплым физиологическим раствором — носовой душ.

Результаты лечения

Группа больных с аллергическим хроническим ринитом составила 25 человек. Аллергическая природа хронического ринита была подтверждена положительными аллергологическими тестами, определением значительного количества эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, а также повышенным процентным содержанием эозинофилов в периферической крови. Отягощенный наследственный анамнез был выявлен у 18 пациентов (72%), 2 больных не знали об аллергической природе своего заболевания. Все больные страдали круглогодичным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на домашнюю пыль, эпидермальные аллергены, перо подушки, библиотечную пыль. 8 больных также страдали и сезонным аллергическим ринитом, у них были получены положительные тесты на пыльцу деревьев, злаковых и сорных трав. Все пациенты постоянно были вынуждены пользоваться сосудосуживающими каплями, антигистаминными препаратами.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, бледность, синюшность слизистой оболочки. В некоторых случаях нижние и средние носовые раковины были полипозно изменены.

Скорость мукоцилиарного транспорта была резко снижена до 58,2 ± 2,0 мин. (по сравнению с контрольной группой — 31,3 ± 1,7 мин.), выделительная функция усилена до 4,5 ± 1,1 минут (в контрольной группе — 8,12 ± 1,3 мин.). Всасывательная функция практически отсутствовала.

Операция проводилась после предварительной подготовки: приема антигистаминных средств в течение 3-4 дней перед операцией. Также больным объяснялась необходимость элиминации аллергенов, как, например, смена постельных принадлежностей, необходимость только влажной уборки в квартире и т.д. Пациентам с сопутствующим сезонным аллергическим ринитом операция производилась только в период ремиссии. В послеоперационном периоде мы наблюдали примерно в течение 4-6 дней сохраняющийся отек слизистой оболочки нижних носовых раковин. Больным в этот период также назначались антигистаминные препараты, разрешалось местное применение сосудосуживающих средств. Но уже через неделю появлялись первые признаки улучшения носового дыхания. Так если у этой группы пациентов при проведении передней стандартной риноманометрии до операции средний показатель суммарного объемного потока составил 60,3 ± 1,2 ccm/s (в контрольной группе — 682,6 ± 35,8 ccm/s), то через месяц после операции он уже составлял в среднем 548,2 ± 31,6 ccm/s, что составляет 80,3% от нормального дыхания, соответственно этим показателям уменьшилось и сопротивление в полости носа.

Объективные тесты изменялись соответственно клинической картине. Было выявлено достоверное уменьшение эозинофилов в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа, уменьшилась интенсивность десквамации эпителия и миграции нейтрофилов. В функциональном состоянии мерцательного эпителия появилась тенденция к улучшению, т.е. мукоцилиарный транспорт составил через месяц после операции уже около 40 минут, выделительная функция — 5,9 ± 0,8 минуты. Однако, не полностью нормализовалась всасывательная функция: оставалось слабо выраженное окрашивание слизистой оболочки носа индикатором.

Осмотр пациентов через 3 месяца показал «стойкое улучшение носового дыхания» у 13 (52%) человек (больные перестали пользоваться сосудосуживающими каплями или испытывать в них потребность). «Улучшение» наступило у 10 (40%) человек (больным требовались сосудосуживающие капли только на ночь). У 2 (8%) пациентов, к сожалению, эффекта достигнуто не было (больные продолжали пользоваться сосудосуживающими каплями). Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 10 из 21 пациентов (40%), «улучшение» — у 11 человек (44%). Через год «стойкое улучшение носового дыхания» сохранялось у 7 пациентов (29,2%), критерий «улучшение» относился к 12 пациентам (50%). Критерий «без эффекта», к сожалению, составили 5 пациентов (20,8%). С одним пациентом через год связь прервалась.

Следующую группу пациентов составили больные, страдающие вазомоторным ринитом. Аллергологические тесты у них были отрицательные. В мазках-перепечатках встречались единичные эозинофилы в одном или нескольких полях зрения. Наблюдалась умеренно выраженная десквамация эпителия и миграция нейтрофилов. Клиническая картина заболевания характеризовалась приступообразностью, ринореей, чиханием. Из 30 пациентов у 11 наблюдалась та или иная патология щитовидной железы, у 25 — вегето-сосудистая дистония.

При эндоскопии полости носа наблюдалась пастозность, розово-синюшная окраска слизистой оболочки полости носа, у некоторых больных — характерные пятна Воячека — показатель сосудистой дистонии. У этой группы пациентов мы получили наилучший результат.

У 28 (93,3%) больных сразу после операции «сработал» рефлекторный механизм сокращения нижних носовых раковин. То есть пациенты сразу после операции почувствовали улучшение носового дыхания. Через две недели после операции все 30 пациентов прекратили пользоваться сосудосуживающими каплями. Наши объективные тесты соответствовали клинической картине. Через 3 месяца после операции достоверно улучшилось носовое дыхание от 150,4 ± 9,8 ccm/s до операции до 640,2 ± 22,6 ccm/s (р < 0,01), время мукоцилиарного транспорта сократилось от 51,3 ± 0,3 минут до 33,4 ± 0,5 минут, выделительная и всасывательная функции нормализовались.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали в 90% случаев, т.е. у 27 человек, у 3 (10%) пациентов наблюдалось «улучшение носового дыхания». Через 6 месяцев «стойкое улучшение носового дыхания» сохранилось у 25 (83,3%) человек, у 3 (10%) человек была потребность в сосудосуживающих каплях на ночь — критерий «улучшение». Через 1 год у 20 (69%) человек сохранялось «стойкое улучшение носового дыхания», у 8 (27,6%) — «улучшение…». К сожалению, 1 (3,4%) человек через год снова вынужден был использовать сосудосуживающие капли, но меньшее их количество, чем до операции — критерий «без эффекта», еще один пациент в связи со сменой места жительства из исследования выбыл.

Третью группу составили 20 пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом, преимущественно кавернозной формой. Клинически все больные с хроническим гипертрофическим ринитом отмечали частые простудные заболевания. Пациенты этой группы использовали сосудосуживающие капли дольше всех: в среднем около 15 лет. При проведении риноскопии мы отметили характерный вид слизистой оболочки: застойная гиперемия носовых раковин, варьировавшаяся от насыщенно красного до сливово-красного, резкая, в основном диффузная гипертрофия.

В мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа мы не обнаружили эозинофилов, но отметили значительную интенсивность миграции нейтрофилов и десквамации эпителия, что характеризует вялотекущий, воспалительный процесс.

В целом в группе больных хроническим гипертрофическим ринитом мы получили также удовлетворительные результаты. Из 32 человек через 3 суток дыхание нормализовалось у 10 человек (31,2%). Через 2 недели клинически у всех больных произошло сокращение нижних носовых раковин. Соответственно менялись и объективные показатели. Если до операции средний показатель суммарного объемного потока равнялся 104,5 ± 7,4 ccm/s, то через месяц после операции средний показатель суммарного объемного потока уже составлял 672,2 ± 31,4 ccm/s (р < 0,01). Нормализовалось и состояние слизистой оболочки полости носа. Если до операции в мазках-перепечатках со слизистой оболочки носа определялась выраженная десквамация эпителиальных клеток и интенсивная миграция нейтрофильных лейкоцитов на ее поверхность, то через месяц мы увидели другую картину: произошла стабилизация выселения нейтрофильных лейкоцитов, носящая характер слабы выраженной миграции, уменьшилась степень десквамации эпителия. Лабораторные тесты подтверждались клинической картиной. При эндоскопии полости носа слизистая приобрела равномерно розовый цвет, ушла застойная гиперемия.

Через 3 месяца «стойкое улучшение носового дыхания» мы наблюдали у 30 человек (93,7%), «улучшение» — у 1 (3,1%) человека, критерий «без эффекта» был у 1 пациента (3,1%). Через 6 месяцев 25 (78,1%) человек не пользовались сосудосуживающими каплями, у 5 (15,6%) пациентов была потребность использования сосудосуживающих капель на ночь, 2 (6,3%) продолжали закапывать в нос деконгестанты. Через год критерий «стойкое улучшение носового дыхания» был применим к 20 пациентам (66,7%), «улучшение носового дыхания» наблюдалось у 8 человек (25%), «без эффекта» — у 4 человек (12,5%).

Все катамнестические результаты для наглядности представлены нами в таблице 1.

Таблица 1.

Отдаленные результаты лечения больных различными формами хронического ринита.

С.В.Рябова, Б.В.Старосветский канд. мед.наук

Г.З.Пискунов профессор д-р мед.наук

Курс оториноларингологии УНЦ МЦ УД Президента РФ,

поликлиника №1 УД Президента РФ, ГКБ №71, Москва

В сб.: Российская ринология, №1, 2000, с.26-27