Блокада запирательного нерва при коксартрозе техника выполнения. Общие правила выполнения проводниковой анестезии

2. Блокада нервов нижней конечности

Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально -- сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена -- латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 20 мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Основная опасность связана с внутрисосудистым введением анестетика. Эндоневральная инъекция, из-за рассыпчатого типа строения нерва, происходит гораздо реже, чем при других блокадах.

Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10-15 мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

Методика выполнения блокады. В положении на спине, на 2 см ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости по направлению под паховую связку инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. Продвигая иглу, преодолевают фасцию. Прокол фасции ощущается как щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 10 мл анестетика как медиально, так и в направлении ости. Введение может сопровождаться возникновением парестезий. Осложнения редки и обычно связаны с травматизацией нерва.

Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Наиболее широко применяются блокады, проводимые на уровне тазобедренного сустава из различных доступов.

Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной 10 см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят 20 мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции.

Блокада седалищного нерва из переднего доступа не имеет альтернативы при нахождении пациента в вынужденном положении на спине. Проводится воображаемая линия (или рисуется) от наиболее выступающей части большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом и передней верхней остью. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении конечности после инфильтрации кожи иглу для спинальной анестезии длиной 12,5 см (4,5 дюйма) вводят вертикально вниз до соприкосновения с надкостницей бедренной кости. После соскальзывания иглы с кости ее, не меняя основного направления, продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии или индуцированной мышечной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Ротировав конечность на 7-10 кнутри, снова продвигают иглу до получения парестезии или прибегают с электростимуляции для облегчения нахождения нерва. Вводят 25-30 мл анестетика.

Блокаду нервов в подколенной ямке выполняют при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда невозможно выполнить блокаду седалищного нерва в его проксимальных отделах. В сочетании с блокадой подкожного нерва голени она обеспечивает полную анестезию на дистальном сегменте нижней конечности.

Методика выполнения блокады. Пациент лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинальной анестезии длиной 10 см (3,5 дюйма), которую вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезий или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв голени блокируют инъекцией 5-10 мл анестетика под медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания.

Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика, так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или на животе на уровне центрального сегмента предполагаемой зоны анестезии пальпируют остистый отросток позвонка, латеральнее которого находится поперечный отросток нижележащего позвонка. Отступя от остистого отростка на 4 см, над поперечным отростком тонкой иглой по направлению к последнему анестезируют кожу, подкожную клетчатку и мышцы до контакта иглы с костью. Иглу для эпидуральной анестезии типа Туохи с присоединенным шприцем с «поисковым» раствором анестетика направляют несколько ниже поперечного отростка до ощущения эластичного препятствия, которым является межпоперечная связка. С использованием методики «утраты сопротивления» иглу продвигают сквозь связку в паравертебральное пространство. После аспирационной пробы в требуемом направлении через иглу проводят эпидуральный катетер на глубину 3-5 см. При продвижении катетера возможно возникновение парестезий. Через катетер фракционно, медленно вводят 10-15 мл анестетика. Анестезия развивается через 25-30 мин.

Анальгезия и анестезия при родоразрешении через естественные родовые пути

Блокаду половых нервов часто применяют в сочетании с инфильтрационной анестезией промежности для обезболивания во втором периоде родов, особенно в тех случаях, когда другие методы анестезии неприемлемы или несостоятельны...

Анестезия при обработке ран

Регионарная блокада при поверхностной иннервации раны является ценным клиническим методом, который может безопасно выполняться врачом ОНП. Явное преимущество такого способа перед инфильтрационной анестезией состоит в том...

Артерии таза и нижней конечности

Нижняя конечность васкуляризируется ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий (пояс нижней конечности) и ветвями бедренной артерии (свободная нижняя конечность). Бедренная артерия, a. femoralis...

Блокады и анестезия

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков...

Кровотечение, кома, шок, асфиксия. Основные виды остановки кровотечений. Десмургия: повязки на конечности

кровотечение кома шок асфиксия Повязки на нижнюю конечность Возвращающаяся повязка на пальцы стопы. Применяют при заболеваниях и повреждениях пальцев стопы. Ширина бинта 3-5 см...

Лимфатическая система нижних конечностей

Каналы и отверстия, содержащие сосуды и нервы. Через foramen ischiadicum majus проходит m. piriformis, выше и ниже которого остаются щели, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme; через них проходят ягодичные сосуды и нервы. Sulcus obturatorius лобковой кости...

Проводниковую анестезию в этой области используют при операциях на кисти. Нервы, иннервирующие кисть, на уровне лучезапястного сустава расположены весьма поверхностно, поэтому доступ к ним при проведении блокады сравнительно прост...

Методика проведения регионарной анестезии

Может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика...

Опиоиды

Такие методики, как межреберная блокада, внутриплевральная анестезия, блокада плечевого сплетения и блокада бедренного нерва, обеспечивают полноценную послеоперационную аналгезию...

Переломы лучевой кости

Локтевая кость (ulna) длинная трубчатая кость, имеет тело и два конца. Она длиннее, чем лучевая кость, расположена с медиальной стороны предплечья. Головка локтевой кости находится на нижнем конце. Верхний конец толстый...

Переломы лучевой кости

Мышцы свободной верхней конечности делятся на мышцы плеча и мышцы предплечья. Мышцы плеча в свою очередь разделяют на две группы - переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Переднюю группу составляют три мышцы клювовидно-плечевая...

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов...

Является у человека органом опоры и перемещения тела в пространстве, образован более толстыми и массивными костями, соединенными между собой менее подвижными сочленениями, чем у верхних конечностей...

Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

Поясничное нервное сплетение Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию(см.словарь терминов) мышц проксимального отдела нижней конечности...

Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать. * На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были...

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

• подвздошно-подчревный нерв (L1);
• подвздошно-паховый нерв (L1);
• бедренно-половой нерв (L1-L2);
• боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
• бедренный нерв (L2-L4);
• запирательный нерв (L2-L4).

Блокада поясничного сплетения (задний доступ, или блокада «поясничного пространства»)

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), - межостистая линия.

Методика

• Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
• Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

• Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы - приблизительно 8-10 см.

• Ослабляют стимуляцию до 0,2-0,4 мА и вводят 30-40 мл раствора.
• В качестве альтернативы можно применить методику потери сопротивления. «Проходят» стандартной иглой Туохи вдоль каудальной границы поперечного отростка L4 и после потери сопротивления на 0,5-1 см вводят МА.

Осложнения

• Сосудистое введение - вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
• Эпидуральное - интратекальное введение или затекание.

Клинические комментарии

• Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
• Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
• Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Блокада бедренного нерва (передний доступ к поясничному сплетению)

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

Методика

• Пальпируют бедренную артерию на уровне паховой складки.
• Отмечают точку на 1 см латеральнее точки пульсации и 1 -2 см дистальнее связки.
• Иглу 22G 50 мм вводят под углом 45° к коже в краниальном направлении. Два «щелчка» могут ощущаться по мере прохождения иглы через широкую и подвздошно-гребенную фасции.
• Парестезия в колене или стимуляция четырехглавой мышцы бедра - «танцующий надколенник» - признаки правильного положения иглы.
• Вводят 10-30 мл раствора.

Клинические комментарии

• Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва - неприемлемы для хорошего эффекта.
• Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
• Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

• сосудистое введение.

Блокада запирательного нерва

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Методика

• Пациента укладывают на спину с ногами, сложенными в форме «четырехугольника-
• Идентифицируют места прикрепления большой и малой приводящих мышц к лобку.
• В точку между сухожилиями, на 1 см ниже лобка вводят иглу 22G 80 мм с изолированной поверхностью в горизонтальной плоскости с прицелом на ипсилатрельную переднюю верхнюю подвздошная ость.
• На глубине 5-6 см возможно ощущение сопротивления запирательной мембраны. После «щелчка» либо вводят 5-15 мл раствора, либо получают моторный ответ (стимуляция приводящей мышцы).

Блокада латерального кожного нерва бедра

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

• Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
• Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
• 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Подреберный нерв (боковая кожная ветвь межреберного нерва Т12)

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

• иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Анатомия крестцового сплетения

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

• задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
• седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Блокада седалищного нерва (задний доступ по Лабат)

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

Методика

• Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
• Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

• Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию - выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
• Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

Клинические комментарии

• Только классический задний доступ гарантирует блокаду заднего кожного нерва бедра.
• Если нерв не удается идентифицировать сразу, иглой «проходят» вдоль перпендикуляра, соединяющего две линии (седалищный нерв непременно пересекает ее в той или иной точке).
• Действие блока развивается медленно, для этого может потребоваться до 60 мин.

• Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

• На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
• Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Анатомия нервов, иннервирующих нижнюю часть ноги и стопу

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв - терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

• Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
• Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Блокада подколенной ямки (задний доступ)

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

Методика

• У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
• Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
• Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
• Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
• Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

Клинические комментарии

• Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
• Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
• Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Внутрисуставная блокада

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

Методика

• Полностью разгибают колено.
• Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
• Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
• Вводят 30 мл местного анестетика.
• Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

Клинические комментарии

• Стерильность - одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
• Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
• Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Блокада подкожного нерва

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

• Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
• Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Блокады области голеностопного сустава и стопы

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Глубокий малоберцовый нерв

Методика

• 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
• Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Поверхностный малоберцовый нерв

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

• после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Большеберцовый нерв

Методика

• Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
• Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
• Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Икроножный нерв

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

• иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

Нервы пальцев

• Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
• Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
• Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
• Адреналин применять нельзя.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение образуют вентральные ветви верхних спинномозговых нервов LI - L4. В иннервации нижних конечностей наиболее важная роль отводится наружному кожному нерву бедра, бедренному нерву (чувствительная кожная ветвь - подкожный нерв бедра), запирательному нерву.

Пояснично-крестцовое сплетение

■ркпювое сплетение образуют вентральные ветви ■шномозговых нервов L4 - L5 (пояснично-крестцовый ствол) ■SI-S3. Наиболее важными для нижних конечностей являются ■ше-кожный нерв бедра, седалищный нерв (больше- и 5«щовый нервы).

t-крестцовое сплетение

N. cutaneus femoris 5 N. cutaneus femoris

posterior lateralis

1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis

i N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius

N. ilioinguinalis 8 N. femoralis

N . iliohypogastricusN. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis N. obturatorius N. ischiadicus

ВИДЫ БЛОКАД ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ :

изолированная поясничная блокада;

блокада бедренного нерва в паховой области (блок «три в одном»);

блокада наружного кожного нерва бедра;

блокада запирательного нерва.

ВИДЫ БЛОКАД КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ :

проксимальная блокада седалищного нерва (трансглютеальная, задняя и передняя);

дистальная блокада седалищного нерва;

дистальные блокады больше- и малоберцового нервов.

Иннервация чувствительности нижней конечности

i чувствительности костных структур нижней конечности

■L ischiadicus 4 N. femoralis

L obturatorius 5 N. peronaeus/fibularis communis

Основные анатомические структуры и техника выполнения:

остистый отросток L4. Положение больного на боку, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, спина изогнута в боковом направлении таким образом, чтобы блокируемая конечность находилась сверху. Место вкола определяется следующим образом: проводят межостистую линию от уровня остистого отростка L4 в каудальном направлении длиной 3 см. От этой точки проводят линию длиной 5 см перпендикулярно в направлении крыла подвздошной кости. UP-иглу направляют строго сагиттально до контактата с костью (примерно 4-6 см) - это уровень поперечного отростка L5. Отсюда изменяют продвижение иглы в краниальном направлении до достижения общей глубины 7-11 см и появления при этом сокращения четырёхглавой мышцы нейростимуляцией 0,3 мА / 0,1 мс. В завершение вводится тест-доза анестетика с целью исключения интратекального нахождения иглы.

признана наиболее эффективной блокадой поясничного сплетения;

ошибочная ориентация на L3 не улучшит качество обезболивания, однако при этом высока вероятность развития подкапсульной гематомы почки;

при продвижении иглы более чем на 12 см возможно попадание в брюшную полость;

даже при увеличении объёма вводимого анестетика блокада крестцового сплетения невозможна.

Показания:

в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение любого оперативного вмешательства на нижней конечности;

улучшение заживления ран при пересадке кожи на бедре;

мобилизация и лечебная гимнастика нижней конечности;

послеоперационное обезболивание (вмешательства на бедренном и коленном суставах).

Побочные действия, осложнения: спинальная/эпидуральная анестезия.

Начальные дозы: 40-50 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина.

Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч. Или болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 22G до 12 см; для продленного обезболивания с помощью катетера - набор Plexolong В. Катетер вводят на 5 см глубже среза иглы.

В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ (блок «три в одном» по Винни и Розенблатт )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

паховая складка, бедренная артерия. Положение больного на спине, нижняя конечность должна быть несколько отведена и повёрнута кнаружи. Место вкола: 2 см ниже паховой складки и 1,5 см кнаружи от артерии. Игла с электростимулятором вводится в указанную точку под углом 30 градусов к коже в краниальном направлении до ощущения двойного провала («двойной щелчок») при прохождении иглой двух фасций: F. lata и F. Шаса. Двигательный ответ выражается сокращением четырёхглавой мышцы бедра и так называемым «танцем надколенника» при электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс.

Замечания по технике анестезии:

двигательный ответ на раздражение со стороны портняжной мышцы указывает на неточное положение острия иглы;

используя электростимуляцию нерва, можно избежать внутриневрального введения анестетика.

Показания:

в сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение всех оперативных вмешательств на нижней конечности;

лечение хронических раневых поверхностей, пересадка кожи на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, мобилизация, лечебная гимнастика;

длительное лечение боли (переломы в области шейки и большого вертела бедра), послеоперационное обезболивание.

Противопоказания не установлены.

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% б мл/ч (5-15

мл), максимум 37,5 мг/ч, альтернатива - болюсное введение 20

мл ропивакаииа 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

комбинированная игла 18G 5 см или Contiplex D 5,5 см. При введении катетера последний вводится на 5 см за острие иглы.

БЛОКАДА ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Задняя (глубокая) ветвь иннервирует глубокую группу мыши, приводящих бедро, а также (примерно в половине случаев) медиальную часть коленного сустава.

Положение больного на спине, нижняя конечность отведена. Пальпаторно определяется сухожилие длинной приводящей мышцы бедра. Вкол иглы производится вблизи (0,5-1 см) и кнаружи от проксимальной части сухожилия. Иглу следует вводить краниально под углом примерно 45 градусов к условному длиннику туловища (в направлении передне-верхней ости таза). После введения иглы на глубину 4-8 см электростимуляция 0,3 мА / 0,1 мс вызывает сокращение мьшщ, приводящих бедро, что указывает на положение иглы вблизи запирательного нерва. Для проведения длительного обезболивания вводится катетер на 3-4 см за острие иглы.

Показания:

TUR - трансуретральная резекция боковой стенки мочевого пузыря при опухоли последнего;

недостаточная блокада «три в одной»;

диагностика и лечение болевого синдрома в области тазобедренного сустава;

спастический синдром мышц, приводящих бедро.

Противопоказания не установлены.

10-15 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Иглы для анестезии:

игла типа UP 20G 10 см.

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

большой вертел бедра, задне-верхняя ость таза. Положение больного на боку (на стороне, противоположной блокаде), при этом нижерасположенная конечность выпрямлена, а блокируемая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Линия между большим вертелом и остью делится пополам и от этой точки строго перпендикулярно кзади проводится линия длиной 5 см, окончанием которой и будет точка вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к поверхности кожи. Сокращение мыши, сгибающих (N. fibularis communis) или разгибающих (N. tibialis) стопу, при нейростимуляции указывает на правильное (вблизи седалищного нерва) положение иглы.

попадание иглы в сосуд (A. glutaea inferior);

местный анестетик вводить только при чётком ответе на нейростимуляцию со стороны стопы и голени.

Показания:

в комбинации с одной из блокад поясничного сплетения - выполнение любого хирургического вмешательства на нижней конечности;

лечение боли (голень, коленный сустав);

симпатиколиз.

Противопоказания: абсолютные не установлены, относительные - нарушения свёртывающей системы крови (риск пункции А. glutaea inferior).

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 20G 10-15 см с 15- или 30-градусным срезом.

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения большой вертел бедра, седалищный бугор. Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном (90 градусов) и коленном (90 градусов) суставах, удерживается в таком положении ассистентом. Линия между большим вертелом и седалищным бугром делится пополам. Эта точка является местом вкола иглы. Игла вводится перпендикулярно к коже в краниальном направлении. При правильном положении иглы на глубине от 5 до 10 см во время электростимуляции 0,3 мА / 0,1 мс возникает двигательный ответ сгибанием (N. fibularis) и разгибанием (N. tibialis) стопы.

Замечания по технике выполнения:

Пациент может оставаться лежать на спине с укладкой типа гинекологического кресла, вполне реально длительное обезболивание с помощью катетера.

Показания:

в сочетании с одной из блокад поясничного сплетения возможно выполнение всех хирургических вмешательств на нижней конечности;

лечение хронической боли;

симпатиколиз.

Противопоказания не установлены.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: 6 мл ропивакаина 0,2-0,375% (5-15 мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Альтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - 10 см игла типа UP 20G с 15- или 30- градусным срезом;

для продленного обезболивания с помощью катетера - набор с 10 см иглой 19,5 G. Катетер вводят на 4-5 см глубже среза иглы.

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

передне-верхняя ость таза, середина сочленения костей таза, большой бугор бедренной кости, межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей бедра.

Положение больного на спине, нога в нейтральном положении. Линия, соединяющая передне-верхнюю ость и середину сочленения костей таза, делится на три равных отрезка. Параллельно этой линии проводится ещё одна - от большого вертела в медиальном направлении. От точки перехода медиальной в среднюю треть верхней линии опускается перпендикуляр на нижнюю линию. Пересечение является точкой вкода иглы. Здесь же обычно пальпируется межмышечное ложе между портняжной и прямой мышцей. Игла продвигается под углом 60 градусов к коже в краниальном направлении на глубину 8-15 см. При контакте с костью острие иглы следует сместить на 1-2 мм медиальнее. Получение двигательного ответа стопы на электрическое раздражение 0,3 мА / 0,1 мс указывает на положение острия иглы в непосредственной близости от седалищного нерва.

Замечания но технике выполнения:

Чрезвычайно важным является идентификация межмышечного ложе с помощью вертикально расположенных двух пальцев (сосуды и мышцы сдвигаются при этом в медиальном направлении, что сокращает расстояние до нерва).

Показания:

в сочетании с блокадой поясничного сплетения все оперативные вмешательства на нижней конечности;

лечение боли, в том числе с помощью катетера;

симпатиколиз.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы. Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1% мепивакаина или 20-30 мл 0,75% ропивакаина (наропин). Длительное обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-15 мл), максимальная доза 37,5 мг/ч. Альтернатива - болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - 15 см игла типа UP 20G с 15- или 30-градусным срезом;

для продленного обезболивания с помощью катетера - набор с 15 см иглой 19,5 G. Катетер 20 G вводят на 4 см глубже среза иглы.

М. rectus femoris M.sartorius N. femoralis A. femoralis V femoralis N. ischiadicus

ДИСТАЛЬНАЯ БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (по Майер )

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

подколенная складка, fossa poplitea, arteria poplitea. Положение больного на боку. Нижележащая конечность (неблокируемая) согнута в тазобедренном и коленном суставах, блокируемая выпрямлена. Между ними укладывается небольшая подушка. Возможно и положение больного на спине с согнутыми указанными суставами. На уровне подколенной складки большой и средний пальцы укладываклся на оба мыщелка бедра и с участием указательного пальца строится равносторонний треугольник с вершиной, расположенной краниально. Этот треугольник примерно очерчивает границы верхней половины подколенной ямки, то есть 8-12 см кверху от подколенной складки. На" 1-2 см кнаружи от вершины треугольника, практически сразу у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра отмечается точка вкола иглы. Игла вводится под углом 30-45 градусов к коже в краниальном и несколько медиальном направлении. Ответная двигательная реакция со стороны стопы на электростимуляцию обычно появляется на глубине 4-6 см: N. peroneus - обеспечивает дорзальное и N. tibialis - плантарное сгибание. Это указывает на близкое к седалищному нерву положение острия иглы.

Замечания по технике анестезии:

седалищный нерв расположен всегда кнаружи от подколенной артерии. Последовательность расположения анатомических образований в подколенной ямке следующая: М. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea.

при наложении жгута на голень необходима дополнительная блокада N. saphenus. Дистальная блокада седалищного нерва показала себя особенно эффективной при длительном обезболивании и при проведении симпатиколиза в области голени и стопы.

Показания:

обезболивание при оперативном лечении стопы и голенно- стопного сустава;

лечение хронической боли, послеоперационное обезболивание дистальнее коленного сустава;

симпатиколиз при диабетической гангрене, нарушении периферического кровотока иного генеза, при лечении длительно незаживающих ран голени и стопы.

Начальные дозы: 30-40 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 30 мл 0,75% ропивакаина (наропин).

". ■! кмыгое обезболивание: ропивакаин 0,2-0,375% 6 мл/ч (5-р мл), максисмальная доза 37,5 мг/ч с помощью инфузомата. Мьтернативой может быть болюсное введение 20 мл ропивакаина 0,2-0,375% каждые 6 часов.

Иглы для анестезии:

1я проведения блокады (single shot) - игла типа UP 22G 5-10 см; ■м продленного обезболивания с помощью катетера - набор с мглой 19,5 G и катетером 20 G. Катетер вводят на 4-5 см жраниальнее за срез иглы.

М. semimembra-

М. semitendmosus

М. biceps femoris

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Положение больного на спине. Пальпаторно определяется бугор болыпеберцовой кости. В эту зону подкожно вводится местный анестетик в направлении М. gastrocnemicus.

Замечания по технике анестезии:

С целью исключения пункции V. saphena (крайне редко) необходима контрольная аспирация.

Показания:

неполная блокада поясничного сплетения в области, иннервируемой бедренным нервом (медиальная часть голени);

комбинация с дистальной блокадой седалищного нерва (при наложении жгута на голень).

Начальные дозы: 5-10 мл 1% прилокаина (ксилонест) или 1%

мепивакаина или 0,75% ропивакаина (наропин).

Игла для анестезии:

для проведения блокады (single shot) - игла типа UP 24G 6 см.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

План

Введение

1. Блокада нервов верхней конечности

2. Блокада нервов нижней конечности

Литература

Введение

Проводниковой анестезией называют метод регионарной анестезии, предусматривающий подведение раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Плексусная анестезия осуществляется путем воздействия на сплетения нервных стволов до их разветвления.

Возрождение интереса и перспективы развития проводниковой и плексусной анестезии связаны с появлением нового поколения местных анестетиков и других препаратов, обладающих хорошим местно-анестезирующим действием, а также разработкой разнообразных технических устройств, облегчающих поиск нервов и упрощающих технику проведения блокад нервных стволов.

Проводниковая анестезия может применяться как моноанестезия, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Выбор методики блокады и действующего агента и его концентрации определяется местом, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, потребностями послеоперационного периода, состоянием пациента, имеющимся оснащением, квалификацией анестезиолога.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия или отказа от их применения.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.

В ходе предоперационного осмотра с особым вниманием оценивается неврологический статус. Все отклонения обязательно регистрируются в истории болезни. Пациенту необходимо разъяснить преимущества выбора данного вида анестезии, кратко, но понятно рассказать о методике блокады и характере ощущений в ходе ее выполнения, обсудить возможность применения средств общего воздействия и получить его согласие.

При планировании проведения анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, в премедикацию не должны включаться наркотические анальгетики. В этом случае вполне достаточно использовать легкую седацию бензодиазепинами. Глубокая седатация может затушевать ранние признаки интоксикации местными анестетиками.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии:

Щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл;

Фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика;

Обязательное получение парестезии;

Фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб;

Осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС;

Наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Широко распространенные в настоящее время методики идентификации нервных стволов и сплетений, основанные на проекционных схемах, могут быть весьма полезными для практического применения у пациентов нормостенического телосложения. В то же время, некоторые конституциональные особенности пациента часто делают их малопригодными к реализации.

Использование в качестве основных топографических ориентиров костных выступов, артериальных сосудов и, в меньшей степени, мышц и сухожилий является существенным подспорьем в идентификации расположения проводников. Костные структуры обеспечивают защиту нервных стволов и сплетений на различных уровнях (череп, позвоночник, седалищный бугор, медиальный надмыщелок плечевой кости и т.д.). Анатомическая взаимосвязь нервных стволов и сосудов отчетливо прослеживается на уровне крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой, где сосудисто-нервный пучок на некотором протяжении находятся в едином фациальном футляре. На уровне локтевого и коленного суставов, наряду с костными выступами и сосудами, ориентироваться в топографии нервных стволов помогают мышцы. Сухожилия мышц могут служить дополнительными топографическими ориентирами для идентификации нервных стволов на периферических сегментах конечностей. Электрическая стимуляция импульсами постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В через изолированную иглу позволяет наиболее точно определить положение нерва. С этой целью применяют как специальные приборы, так и кардиостимуляторы.

Необходимым условием точного и полного введения всей расчетной дозы является обеспечение надежной фиксации положения иглы после верификации нахождения её дистального конца вблизи нервных стволов и в процессе введения анестетика. Наиболее важным, в этом отношении, является момент смены шприцев. Ненадежная фиксация положения иглы в этой ситуации может привести к смещению последней и введению части анестетика как в отдалении от нервных стволов, так и внутрь сосуда. Следует использовать простой и надежный способ фиксации иглы, позволяющий не только обеспечить её несмещаемость, но и при необходимости придать нужное направление распространению анестетика в фациальном пространстве. Для этого сомкнутые пальцы левой руки (для правши) в вертикальном положении плотно прижимают к телу пациента рядом с иглой после идентификации положения её кончика вблизи нерва. Павильон иглы фиксируют между большим пальцем и тем из противопоставленных пальцев, который находится на одном уровне с павильоном. При необходимости предотвращения распространения анестетика в дистальном (проксимальном) направлении фациального влагалища другие сомкнутые пальцы располагают дистальные (проксимальные) иглы. Плотное прижатие к телу пациента сомкнутых пальцев надежно предотвращает ее смещение. Аналогичная методика предотвращения смещения иглы в процессе введения анестетика может применяться и при выполнении спинальной анестезии.

При необходимости введения больших объемов анестезирующего раствора возникает потребность в снижении его концентрации с тем, чтобы не превышать максимально допустимую дозу анестетика. Это, в свою очередь, приводит к снижению качества и продолжительности анестезии. Чаще всего подобная ситуация имеет место при необходимости блокады всех нервных стволов нижней конечности. В этом случае следует рассмотреть возможность выполнения альтернативных методик регионарной анестезии.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечнососудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную. Место проведения регионарной анестезии должно быть оснащено необходимым оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады, так и для профилактики и лечения возможных осложнений. Оборудование обычно включает набор игл и шприцев, изолированные иглы (флексюли) и нейростимулятор, при необходимости перимедуллярных блокад – наборы для спинальной или (и) эпидуральной анестезии. Обязательно наличие внутривенного доступа и инфузионной системы, а также оборудования, необходимого для лечения осложнений: мешка Амбу (наркозного аппарата), отсоса, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа и интубационных трубок, тонометра. Желательно наличие кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы местных анестетиков, а также медикаменты для устранения гипотонии, брадикардии и сердечно-легочной реанимации.




1. Блокада нервов верхней конечности

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы. Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения. Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует - она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины. В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения (L2-L4), выходит из полости малого таза через запирательный канал впереди одноименных сосудов. Внутри канала он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует переднюю группу аддукторов и кожу на медиальной стороне бедра, задняя - между наружной запирательной и короткой приводящими мышцами, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхневнутреннюю поверхность коленного сустава и тазобедренный сустав.
В качества самостоятельной блокада запирательного нерва может применяться для анестезии при артропатиях тазобедренного сустава.

Конечные волокна задней ветви запирательного нерва можно блокировать подкожной серповидной инфильтрацией по внутренней поверхности бедра в области дистальной трети. На это расходуется примерно 15 мл раствора анестетика низкой концентрации.

Блокада наружного кожного нерва бедра

Наружный кожный нерв бедра (L2-L3) - ветвь поясничного сплетения - располагается под фасцией, прикрывающей наружную косую мышцу живота у передней верхней подвздошной ости. На бедро нерв опускается под латеральной частью паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу же через широкую фасцию бедра, почти полностью выходит в подкожную жировую клетчатку.

Необходимость в проведении лечебной блокады наружного кожного нерва бедра может возникать при так называемой парестетической мералгии (болезни Рота - Бернгардта). Иногда эту блокаду проводят в дополнение к блокаде бедренного нерва.

Место вкола тонкой иглы длиной 4-5 см определяют под паховой связкой, отступя 2,5 см кнутри от передней верхней подвздошной ости. Иглу вводят под прямым углом к коже. После прокола фасции вводят 5-7 мл 0,5% раствора ксикаина или прилокаина либо 1% раствора тримекаина с адреналином. Затем такое же количество анестетика веерообразно вводят медиальнее точки первоначального введения и также под фасцию.

Блокада локтевого нерва

Способ 1. Блокада в области локтевого канала .
Техника блокады. К медиальному надмыщелку плечевой кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья. Часть волокон сухожилия перекидывается от медиального надмыщелка плеча к локтевому отростку локтевой кости в виде поперечной связки. Возникает костно-фиброзный канал: сверху - поперечная связка, сбоку - кость, снизу - суставная капсула. В этом канале проходит локтевой нерв. Руку, разогнутую в локтевом суставе, укладывают на стол так, чтобы внутренний надмыщелок оказался сверху. Нащупывают вершину внутреннего надмыщелка плечевой кости. Иглу вкалывают по направлению от локтевого отростка локтевой кости к медиальному надмыщелку плечевой кости, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку. Объем вводимого раствора - 2-3 мл.

Способ 2. Блокада в области запястно-локтевого канала . В дистальнои части предплечья локтевой нерв проходит через запястно-локтевой канал (canalis carpi ulnaris). Дорсальной стенкой его служит ладонная связка запястья, вентральной - удерживатель сухожилий сгибателей, медиальной - гороховидная кость. Между указанными связками и гороховидной костью образуется узкая треугольная щель.

Техника блокады. Нащупывают гороховидную кость и вершину шиловидного отростка лучевой кости. Между ними проводят соединяющую линию. В 5 мм медиальнее гороховидной кости по указанной линии послойно прокалывают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сухожилия сгибателей. Кончик иглы поворачивают в дистальном направлении и продвигают на 1-1,5 см. Тыльная ветвь блокируется дистальнее шиловидного отростка на 1,5-2 см ниже. Объем вводимого раствора анестетика - 2-2,5 мл.