Профилактика и лечение инфекций при ожогах, пролежнях и трофических язвах с помощью современных перевязочных средств. Как лечить инфицированные ожоги

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.

Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1

Классификация

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :

· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.

Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования (УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: , УД А (схема)

· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий , (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А. Wallace , 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.

«Правило ладони» (J . Yrazer , 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) , УД А
Таблица 6

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) , (УД А)
Таблица 7

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13

Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение , УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. , (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств , (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР ).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания -Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.

Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции

Показания.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция - Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Дифференциальный диагноз

При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Медицинский туризм

05.05.2013

Ожоги. Клиника, лечение

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Классификация ожогов

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые. По глубине поражения ожоги делят на пять степеней по Крейбиху

Ожоги 1 степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при 1 степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего агента и длительностью его действия.

Ожоги III степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи.

ОжогиIV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя. Ожоги V степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей и обугливанием кожи или даже органа в результате сильного воздействия травмирующего агента (пламя, расплавленный металл, электрический ток, концентрированная кислота и др.).

Тяжелые и глубокие ожоги (III , IV, V степени) обычно по краям пораженной поверхности сопровождаются менее глубокими поражениями (1, II степени). Существует и четырехстепенная классификация ожогов.

I степень характеризуется гиперемией и отеком кожи; II степень - образованием пузы­рей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета; 1НА степень - распростране­нием некроза на весь или почти весь эпидермис; HIE степень - некрозом всех слоев ко­жи; IV степень - омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасции, сухожилия, кости).

В практике часто пользуются делением ожогов на три степени: 1 степень - эритема и отек 11 степень- образование пузырей из отслоенного экссудатом эпидермисаи III степень - некроз кожи с разрушением росткового слоя эпидермиса. Эта классификация дополняется данными площади ожога.

Большое значение для определения, тяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности. Для этой цели в принята схема Постникова , которая позволяет довольно точно определить площадь ожога.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают - возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1 от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи делится на части, кратные девяти. Грудь и живот составляют 18 % от общей площади кожи, нижние конечности - по 18%, верхние конечности - по 9 голова и шея -9 промежность -1

Таким образом, при осмотре можно приблизительно, используя тот или иной способ, определить площадь ожога.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16000см".

Термические ожоги вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными предметами и даже солнечными лучами. Глубина поражения определяется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая, нежная или омозолелая и др.).

Ожоговый шок. Развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов обширной области поражения. Чем больше пло­щадь ожога, тем чаще бывает и тяжелее протекает шок. При ожогах более 50 % поверхности тела шок наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной смерти. При ожоговом шоке часто отмечается длительная эректильная фаза. Для развития и течения шока, помимо потока очень мощных нервно-рефлекторных импульсов из зоны ожога в центральную нервную систему, важное значение имеют большая плазмопотеря (особенно выраженная при обширных ожогах 11 степени), а также токсемия продуктами распада тканей.

Токсемия. Начинается с первых часов после ожога, постепенно усили­вается и после выхода из шока определяет в дальнейшем состояние постра­давшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из, зоны ожога

В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность ожогов закрывают фибриновыми или пластмассовыми пленками, защищающими раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию инфекции. Преимущества этого метода следующие: уменьшение опасности инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника, стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая борьбу с осложнениями со стороны серд­ца, легких, с контрактурами суставов, возможность транспортировки. Недостатками его являются затруднение при наблюдении за раневой повер­хностью, болезненность перевязок и разрушение при них части грануляций и эпителия.

Открытый ме то лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25 °С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.

Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При атом поверхность ожога обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (2-3 блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей. При и др.). В дальнейшем вид и дозу антибиотика определяют по результатам исследования флоры ожоговой поверхности на чувствительность к антибиотикам.

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. У больного с ожогами всегда возникает нарушение витаминного баланса, поэтому показано введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы “В” и др.

Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы. При ограниченных ожогах III степени показано раннее иссечение их с наложением первичного шва на рану или со свободной пластикой кожи.

Прогноз при ожогах определяется многими факторами: глубина и обширность поражения, возраст и состояние пострадавшего, характер травмирующего агента (пламя, кипяток и др.), наличие или отсутствие сопутствующих травм, заболеваний и др. При заживлении обширных и глубоких ожогов могут развиться грубые рубцы, приводящие к контрактурам суставов.

Основными причинами смерти при ожогах являются шок, токсемия, инфекция и эмболия.

Лечение инфекции ожоговой раны должно быть решительным и в то же время точным. Существует 4 основных компонента в лечении тяжело обожженного ребенка с сепсисом.

1. Диагноз
2. Местное лечение
3. Общая поддержка
4. Введение системных антибиотиков

Когда у обожженного ребенка возникает сепсис, важно точное определение источника сепсиса и оценка общего состояния больного. Необходимо внимательное физическое обследование, рентген и другие методы обследования для определения источника сепсиса, который внезапно появляется в ходе лечения.

В то время как сама ожоговая рана может служить источником сепсиса у обожженного ребенка, есть несколько других его форм, которые требуют тех или иных обследований, анализов и своеобразных подходов к лечению.

Линейный сепсис. Инфекция в потоке крови из-за внутри-сосудистого катетера является самой распространенной причиной сепсиса. Важен осторожный местный уход за входом в центральную вены с целью сокращения этой формы сепсиса.

Пневмония. Общей причиной пневмонии у обожженного ребенка включая дыхательное токсическое повреждение (токсический дым), аспирация содержимого желудка, плохой легочный уход за интубированным ребенком, возможно развитие респираторного дистресс-синдрома как следствие инфекции крови.

Отит среднего уха или синусные инфекции. И то и другое типично для детей и возникает назогастральной трубке.

Инфекция мочевого тракта. Инфекции верхнего и нижнего мочевого тракта типичны для ребенка с обширным ожогом и присуще мочевому катетеру. В то время как мочевой сепсис в этих обстоятельствах обычно развивается при воспалении уретры и мочевого пузыря, нужно всегда помнить о паренхиме почек.

Инфекция плевральной полости. Ребенку, которому неоднократно пытались ставить подключичный катетер и возможно инфицирование плевральной полости с последующим развитием сепсиса. Плевральная жидкость содержит бактерии и на фоне ожога быстро развивается эмпиема плевры.

Внутри-абдоминальный сепсис. Все общие (и не общие) причины внутри-абдоминального сепсиса могут возникнуть у обожженного ребенка. Аппендицит, перфорированная кишка, мезентерит, холецистит, панкреатит и энтерит могут привести к сепсису у обожженного ребенка как следствие инфекции.

Менингит. Для исключения данного осложнения нужно сделать люмбальную пункцию при подозрении распространения инфекции из ожоговой раны.

Септический артрит. У тяжело обожженных больных может развиться воспаление суставов из-за гематогенного распространения инфекции. Бедро является самым распространенным местом воспаления. Обычно это происходит во время течения ожога и инфицирования ожоговой раны, что позволяет квалифицировать его как сепсис.

Когда вы уверены, что вы исключили все возможные причины сепсиса у обожженного ребенка, нужно обратить внимание на саму ожоговую рану. Клинический диагноз должен подтверждаться лабораторными обследованиям с точным указанием организмов микрофлоры и ее устойчивости к антибиотикам.

Нужна тесна связь с бактериологической лабораторией. Регулярное обследование и обслуживание обеспечивает лучшую защиту обожженному ребенку, поскольку хирурги и медсестры все время опасаются бактериальной флоры на ране. Инвазивный сепсис может возникнуть при передаче инфекции от хирургов и медицинских сестер особенно при условиях несоблюдения правил инфекционного контроля. В этой связи важны несколько пунктов.

Регулярный бактериологический контроль.

Посевы с раны должны делаться по крайней мере через день, потому что бактериальная флора меняется быстро. Такие контролирующие посевы не только определяют микроорганизмы в ожоговой ране, но и прослеживают их типы, которые могут быть устойчивыми к антибиотикам и являться госпитальной инфекции в данной палате или отделении больницы. Последнее особенно важно для введения эффективных мер инфекционного контроля.

Посевы со струпа.

Если подозревается инфекция в ране, тогда нужно провести посев со струпа для более точного диагноза, потому что бактерии на поверхности и глубоко в ране могут быть другими. Всегда во время операции нужно брать кусочек струпа на посев, чувствительности к антибиотикам. Вариантом этой формы посева является инъекция на 5-7 мл стерильного раствора внутрь струпной поверхности и затем выкачивание жидкости обратно с последующим посевом.

Доклад.

Между персоналом бактериологической лаборатории и персоналом ожогового отделения всегда должна быть надежная связь. Предварительный доклад какие организмы растут должен быть получен не позднее 24 часов. Доклад, подтверждающий какие именно организмы растут должен быть сообщен не позже 48 часов. Недавние открытия в технике посевов позволяют рано определить результат при необычных обстоятельствах.

Чувствительность антибиотиков.

Это должно быть сделано каждый раз при подозрении на сепсис ожоговой раны. Также важен в этом случае ежедневный посев на чувствительность. Раннее определение чувствительности антибиотиков, развитие устойчивости микрофлоры позволит обеспечивать своевременную смену на более эффективные.

Количественные посевы.

Эта техника может использоваться в оценке степени бактериального заражения в данной ране, но это требует особой техники и оценки. Небольшой кусочек биопсии берется для струпа и глубоко расположенной ткани, который разрезается и опускается в раствор. Количественной техникой определяется настоящее число бактерий на грамм ткани. Более 100,000 микроорганизмов на грамм ткани означает, что инфекция присутствует. Необходим опыт в использовании клинического решения, присутствует инфекция или нет, если есть, то какую тактику лечения применить. Эта техника кажется самой полезной в оценке инфекции при энтеробактере клоаки и псевдомонас аэрогиносы.

Таким образом, точный диагноз сепсиса у ожогового больного включает:

• Определение источника сепсиса обожженного ребенка.
• Тщательное клиническое обследование дополняемое специальными обследованиями.
• Регулярное использование данных бактериологической лаборатории в тесной.

Раннее иссечение и покрытие глубоких ожогов становится ключевым современным, эффективным лечением обожженных детей. Как уже было отмечено, раннее иссечение является эффективным средством предотвращения инфицирования ожоговой раны, поскольку нежизненноспособная ткань, подверженная заражению бактериями, устраняется в первые дни после повреждения.

Подобно этому, иссечение обожженной ткани и струпа, который становится инфицированным, является очень важным у ребенка с инфекцией. Устранение септических, часто наполненных гноем тканей сокращает и устраняет источник сепсиса, а также и уменьшает общую бактериальную нагрузку, с которой приходится бороться ребенку. Иссечение инфицированной ожоговой поверхности является срочной процедурой и поэтому она сопровождается введением антибиотиков, основанных на результатах посевов и чувствительности при общем хорошем состоянии ребенка. В случае с инфицированным ожогом можно позволить небольшую задержку. Такие дети очень тяжелые и хирурги боятся их оперировать, однако, они настолько больны, что их нельзя не оперировать.

Когда иссекается инфицированный ожоговый струп, мгновенное покрытие в этом случае не обязательно, поскольку лоскуты просто не приживутся из-за высокого содержания бактерий. Септическая рана в этом случае перевязывается местными антисептиками и через день или два ребенка берут в операционную, с тем, чтобы оценить готовность его ран или при необходимости иссечь ткань еще раз. Необходимо принять решение о том, когда производить покрытие (аллокожей или аутокожей) раневой поверхности. Временное закрытие синтетическими покрытиями септического ожога четко противопоказано.

Больному с грибковой инфекцией показано более раннее хирургическое иссечение струпа.

Сердечно-сосудистая. Как и во всех формах инвазивного сепсиса, необходимо поддерживать сердечно-сосудистую систему ребенка с ожоговым сепсисом. Такие меры включают: восстановление и поддержание жидкостного баланса; коррекция электролитного дисбаланса; поддержание подходящего гемоглобина; если необходима поддержка сердца инотропными средствами.

Оксигенация. Достижение нормального уровня оксигенации критически важно для поддержки септически больного ребенка. Нужно уделить пристальное внимание легочной механике, проходимости дыхательных путей и оптимальному функционированию легких. Важно также поддержание уровня гемоглобина и избежание ацидоза в обеспечении кислородом для обмена диоксида углерода на клеточном уровне.

Питание. Важен подходящий уровень питания для поддержки ребенка с инвазивным сепсисом. У ребенка с обширными ожогами калории-протеиновая недостаточность происходит быстро и переоценивается в ходе болезни. Потеря 10 % веса или больше уже говорит о плохом питании, при котором ребенку трудно бороться с инфекцией. Существует четкое отношение между уровнем питания и реакцией на инфекцию, зависящие от адекватного покрытия энергетических затрат организма для оптимального функционирования.

Иммуномодуляторы. Клинических эффективных иммуномодуляторов, которые благоприятно влияли бы на состояние детей с септическими ожогами, пока нет. Системное применение кортизона и стероидов в лечении больных с сепсисом представляет большую опасность для ребенка. Хотя эти препараты имеют важный эффект на функционирование иммунной системы в ходе инвазивного сепсиса, стероиды сокращают иммунологическую реакцию, необходимую для эффективного сопротивления инфекции. Сейчас в лабораторных условиях разрабатываются другие иммуномодуляторы, но готовых к применению на практике пока нет.

Следующие 8 общих правил для использования антибиотиков при лечении детей с ожогами были адаптированы из рекоммендаций Др. Даско из университета Алабамы (1). Они выражают практическую точку зрения в лечении таких больных.

Обожженные больные будут подвержены микроорганизмам независимо от свободной от бактерий окружающей среды или от наших усилий.
Несмотря на этот печальный факт, нужно предпринять любую попытку, чтобы изолировать все источники передачи бактерий до минимума.

В этом случае эффективны общие изоляционные методы. Еще более эффективен ламинарный поток, который постоянно контролирует влажность и температуру (2). В таких отделениях эффективно предотвращается перекрестное заражение от одного больного к другому или от персонала к больному. В то же время, сокращается заражение от больного к больному вследствие его изоляции.

Источник сепсиса должен быть выявлен и поставлен под контроль. Инфекцию ожоговой раны нельза вылечить только путем применения системных антибиотиков.

Как и при всех хирургических инфекциях, нужно выявить и устранить источник инфекции. У больных с ожоговой инфекцией это обычно означает устранение инфицированного ожогового струпа.

Не существует ни одного антибиотика или группы антибиотиков, которые уничтожат все микро-организмы, которым может быть подвержен больной. Эта причина является основной в бесполезности применения антибиотиков широкого спектра действий в лечении обожженных детей.

Окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не поступают в струп. Кроме того, большинство антибиотиков за исключением гентамицина, не могут эффективно проникать через струп.

Перед выбором антибиотика, нужно знать какая присутствует бактерия. Как было написано выше, каждому ребенку периодически должен браться посев на чувствительность к антибиотикам. Если развиваются признаки инвазивного сепсиса, тогда нужно знать конкретно на чем основывать выбор эффективных антибиотиков.

При использовании антибиотика, применяйте его сколько нужно для его эффективности, но не для развития сопротивляемости к организмам.

Важно повторно делать посевы на системные антибиотики. В общем, нужно вводить антибиотики на рекоммендуемый период времени, можно использовать их еще несколько дней после получения отрицательных ответов и до тех пор, пока состояние ребенка не улучшается.

В таблице 1 перечислены дозы антибиотиков, время их применения и возможная токсичность.

Когда есть сыворотка для антибиотиков, применяйте ее для достижения эффективных концентраций. Устойчивость антибиотиков у тяжело обожженных больных определяется многими факторами: увеличенным сердечным выбросом, увеличенной гломерулярной скоростю фильтрации, уменьшенной склеиваемостью протеинов и увеличенной метаболической скоростью.

В таблице 2 перечислены уровни крови наиболее распространенных антибиотиков, для которых можно его измерить.

Если есть необходимость, применяйте только испробованные комбинации антибиотиков. Обычно два антибиотика не лучше, чем один и изредка менее эффективны из-за вредного взаимодействия.

В таблице 3 перечислены некоторые важные взаимодействия антибиотиков, которые обычно применяются у обожженных детей. Например, смесь карбенициллина или тикарциллина в одной бутылке, где один аминогликозид будет инактивировать другой аминогликозид.

Чем больше применяется антибиотиков одновременно, тем выше шанс развития сопротивляемости бактерий или возникновения грибков. По этой причине, назначение антибиотиков должно периодически пересматриваться в соответствии с ответами бактериологической лаборатории на чувствительность или сопротивляемость бактерий.

1. С.С. Даксо и другие. Системное лечение антибиотиками у больных с ожогами. Клиники Новой Америки. 67:57-68, 1987.
2. Д.Ф. Бурке и другие. Роль изоляции от бактерий в предотвращении инфекции у тяжело обожженных больных. Хирургия. 186:377, 1977.

Замечание: Все дозировки даны для детей старше 1 месяца. Все дозировки даны для внутривенного введения.

Действие высоких температур или контакт с едким химическим веществом могут нанести серьезный вред кожному покрову, оставив на нем ожог.

Такие травмы зачастую происходят с детьми по неосторожности или в бытовых условиях. Каждому необходимо знать, как оказать первую помощь, и какие лекарственные средства использовать для лечения воспалений после ожога.

Воспаление после ожога: причины возникновения

В условиях активной индустриализации значительно увеличились случаи получения ожогов на производстве и в бытовой среде. По данным Мировой Ассоциации Здравоохранения обращения с ожогами стоят на третьем месте среди травм. Нередко воспалительный процесс после ожогов заканчивается смертельным исходом или на всю жизнь делает человека инвалидом.

Воспалительный процесс представляет собой опасное осложнение перенесенной травмы. Она может быть получена в результате основных причин появления воспаления после ожога: воздействия пламени, светового излучения, горячей жидкости, пара или нагретого воздуха. Возникновение больших участков послеожоговых пузырей является признаком серьезной проблемы. При проведении неправильного терапевтического лечения произойдет появление инфекции, которая может угрожать жизни человека.

Перенесение ожога, как правило, влечет за собой появление осложнений в виде воспаления. Это возникает из-за развития вирусов и бактерий в пораженных местах.

При обычном состоянии на кожном покрове обитают сотни различных микроорганизмов, поэтому после перенесения ожога появившийся пузырь уже можно отнести к очагу воспаления. Помимо этого в место воспаления инфекция попадает из внешней среды и потовых желез.

Характеристика воспалений после ожога, симптомы при разных степенях повреждений

Ожоги бывают разной степени тяжести. В зависимости от полученных повреждений, воспаления характеризуются определенными симптомами и могут повлечь различные осложнения.

Выделяют основные характеристики воспалений при ожогах разных степеней:

1) Повреждается верхний слой эпидермиса, появляются покраснения на нем, несущественные отеки. Воспаление проходит за несколько дней и не оставляет следов. Такие симптомы характерны для ожогов первой степени.

2) На пораженном участке кожи образовываются волдыри. При правильной терапии заживление воспаленных участков возможно через две недели. Такое течение воспалительного процесса свойственно для ожогов второй степени.

3) Воспаление на коже сопровождается отмиранием клеток ткани. На этом участке появляется сухая корка, заживление раны происходит очень медленно. Такие серьезные осложнения характерны для третьей стадии ожогов.

4) Воспалительный процесс затрагивает не только верхние слои эпидермиса, но и поражает мышцы, кости и подкожные ткани. При таких симптомах необходима срочная госпитализация.

Любой воспалительный процесс имеет три фазы развития.

При первой фазе ожоговый пузырь переходит в гнойное состояние. В результате развития воспаления вокруг пузыря появляется сосудистая сетка и отмечается возникновение болезненных ощущений.

Вторая фаза характеризуется грануляцией. Ожоговый пузырь очищается от гноя и начинается процесс заживления. В случае инфицирования раны на этом этапе весь процесс вернется к первой фазе.

Третья фаза предполагает образование новых клеток в месте поражения ожогом. На этом этапе важно не допустить появление трещин на ране, чтобы не занести повторно инфекцию.

Местоположение воспаленной раны в результате ожога имеет серьезное значение. Если повреждены участки кожи в области лица или шеи, развивается риск появления воспаления и отечности, которые могут спровоцировать проблемы с дыханием. При воспалении пораженных тканей в районе грудной клетки могут появиться болевые ощущения при дыхательных движениях. Результатом этого может стать нарушение нормального кровоснабжения обожженных участков тела, что приведет к необходимости прибегнуть к помощи медицинских специалистов.

Оказание первой помощи при появлении симптомов воспаления после ожогов

В случае если появились симптомы воспаления после ожога необходимо оказать первую помощь. Она заключается в осуществлении несложных манипуляций:

— остановить процесс обгорания кожи, применив воду, полотенце или любую натуральную ткань;

— убрать от кожи все горячие вещи и предметы (одежду и прочее);

— для облегчения боли пораженное место подставляют под холодную воду или оборачивают этот участок смоченным в воде полотенцем, которое периодически меняют;

— снять с тела сжимающие предметы (кольца, часы, браслеты) до того, как появится опухоль;

— накрыть воспаленный участок кожи стерильной сухой марлевой повязкой;

— создать комфортные условия для пострадавшего до появления доктора и назначения курса лечения воспаления после ожога.

Лечение воспаления после ожога

Выделяют основные мероприятия, помогающие уменьшить угрозу для эпидермиса с пузырями после получения ожога:

1) Очищение поврежденной кожи от гнойных образований и омертвевших клеток. Производится с максимальной аккуратностью, чтобы не травмировать живые клетки эпидермиса. При этом вскрывается инфицированный послеожоговый пузырь. Данную процедуру должен проводить доктор.

2) Нанесение на пораженный участок антисептиков для уничтожения инфекции в пузыре.

3) Обеспечение благоприятных условий для появления новых клеток эпидермиса в области ожогового пузыря. Для этого на воспаленные участки кожи наносится гидрофильная мазевая основа. Она защищает рану от пересыхания и поражения присыхающей перевязочной повязкой. К тому же ожоговый пузырь должен достаточно насыщаться кислородом, поэтому лечебные средства не должны образовывать жирную пленку.

Эти подходы в терапии воспалительного процесса после ожога предупреждают образование инфекции в ране и обеспечивают ее заживление в кратчайшие сроки. Когда уже появилось инфицирование раны, данные мероприятия помогут добиться быстрейшего очищения эпидермиса, избавления от микробов и образования новых клеток. При этом риск появления рубца после ожогового воспаления сводится к минимуму.

Желательно, чтобы одно средство для наружного применения на участках воспаления после ожога соответствовало следующим требованиям:

— защищает раны от сухости, трещин и травмы;

— борется с инфекционными бактериями и вирусами;

— не образовывает жирную пленку, обладает гидрофильными свойствами.

В качестве примера можно порекомендовать аргосульфан и дермазин — средства, обладающие всеми перечисленными выше характеристиками. В их состав входит серебро, которое оказывает антисептическое действие. Данные препараты защищают рану от микробов и вирусов.

Также популярными препаратами при лечении воспаления после ожога являются:

1) Мази, которые применяются в основном при термических ожогах кожи. Например, процелан, имеющий бактерицидные качества и способствующий заживлению ран.

2) Средство повиньон-йод обладает обеззараживающим свойством и ускоряет регенерацию клеток кожи.

3) Пантенол, левомеколь также помогают в устранении инфекции и ускорении восстановительного процесса кожи. Предупреждают образование рубцов и шрамов.

4) Бальзам «Спасатель» состоит из натуральных компонентов и используется как восстанавливающее средство при воспалительных образованиях в местах ожогов.

К новинкам средств ухода за воспаленной от ожогов кожей относятся специальные антисептические повязки, которые пропитаны специальным лечебным составом. Похожие компоненты включены в такие гели, как квотлан, ожогов-нет, апполо. Они обладают обеззараживающим действием и заживляют эпидермис. Гели помогут очистить рану от омертвевших клеток и устранить нагноения.

Меры предосторожности во время устранения воспаления после ожога и его лечения

Если при полученных ожогах развился воспалительный процесс, следует соблюдать определенные меры предосторожности, чтобы состояние пострадавшего не ухудшилось. Не нужно протыкать образовавшийся волдырь. Не смазывайте поврежденный участок кожи маслом, косметическим кремом или ароматическим лосьоном. Избегайте использование аптечных пластырей и других липких средств для перевязки.

Когда ставится диагноз – ожог 2 степени, это означает, что повреждения кожного покрова затронули не только верхний роговой слой эпителия, но и подлежащие эпидермальные слои (элеидиновый, зернистый, шиповатый), но клеток базального слоя разрушение не коснулось.

И хотя ожог 2 степени по глубине повреждения тканей признан травмой средней тяжести, но, когда его площадь превышает размер ладони человека (т.е. 1% всей поверхности кожи), рекомендуется обращаться к врачу. Следует иметь в виду, что даже меньший по размерам ожог 2 степени у ребенка или у пожилого человека может быть очень серьезным.

Ожог глаз 2 степени офтальмологи лечат комплексно, в том числе с помощью таких глазных капель, как Окомистин (Офтамирин) и Тиотриазолин.

Уход за ожогом 2 степени

Главное, чего требует уход за ожогом 2 степени – соблюдать правила антисептики для минимизации присоединения вторичной инфекции.

Многих интересует, можно ли мыть ожог 2 степени? Если при неосложненных ожогах не рекомендуется часто менять повязки (достаточно делать это через каждые 5-6 дней), то о мытье ожоговой поверхности речи быть не может. Это касается и случаев, когда у пациента ожог инфицированный.

Оптимальным считается смена повязки (с обработкой повреждения антисептиками и наложением следующей дозы мази) после того, как она стала влажной. Облегчают уход за ожогом и способствуют снижению риска его инфицирования специальные антибактериальные абсорбирующие повязки при ожогах 2 степени (и 3 степени) – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (в том числе в виде перчаток – чтобы эффективнее лечить ожог кисти или ладони).

При каждой смене любой повязки должен производиться осмотр раны и оценка ее состояния, так как появившееся гнойное воспаление не исключает того, что потребуется оперативное лечение.

Оперативное лечение

Чтобы избежать масштабного нагноения и попадания продуктов некроза погибших тканей в системный кровоток, а также чтобы восстановление кожи после ожога 2 степени проходило максимально физиологично, проводят хирургическую санацию ожоговой поверхности – некрэктомию.

Оперативное лечение при данных ожогах – это послойное удаление омертвевших тканей, к которому чаще всего прибегают при обширных ожоговых повреждениях кожи (более 15-20%).

При необходимости одновременно производят закрытие раны с помощью дермо-эпидермальных аутотрансплантатов, а для стимулирования процессов ее эпителизации и репарации кожи используют ксенотрансплантаты.

Гомеопатия, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия

При назначении гомотоксических средств учитываются конституциональный тип и характер человека; по поводу ожогов мало кто обращается к гомеопатам. Гомеопатия для лечения ожогов 2 степени рекомендует такие средства, как Arnica 30 (арника горная), Aconit 30 (аконит), Cantharis 30 (вытяжка из шпанской мушки, принимается внутрь через каждый час до исчезновения болевого синдрома), Sulphuricum acidum 30 (серная кислота) и Urtica urens (экстракт крапивы жгучей).

Также может быть использована противовоспалительная и обезболивающая гомеопатическая мазь Траумель С при ожогах 2 степени, которая наносится на заживающую рану под повязку (но она может вызывать гиперемию кожи и зуд).

Врачи применяют физиотерапевтическое лечение в случае обширных по площади ожогов. Основные методы включают магнитотерапию, КВЧ-терапию, локальную гипероксигенацию и баротерапию. При послеожоговых рубцах используют талассотерапию, при контрактурах – массаж и ЛФК.

Рекомендуется дополнительно принимать витамины А, С и Е. Первые два способствуют выработке коллагена; витамин С снижает потребность тканей в жидкости и помогает убирать отечность; витамин Е (400-800 МЕ в день) способствует заживлению.

Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях

Лечение ожогов 2 степени в домашних условиях возможно только при небольших участках поражения. Так что, если ошпаренный палец лечится дома, то ожог кисти – амбулаторно, а ожог всей руки – в больнице.

Лекарства и принципы ухода за ожоговой раной те же самые. Правда, некоторые рекомендуют народное лечение с помощью капустных листьев, тыквенных, картофельных (со сметаной) или морковных компрессов. Также советую мазать ожог сырым яичным белком или посыпать порошком из яичной скорлупы…

Целесообразнее проводить лечение травами и такими лекарственными растениями, как алоэ, каланхоэ и золотой ус.

Незначительные ожоги можно лечить с помощью компрессов с отварами календулы, подорожника, зверобоя, кипрея (иван-чая), горца змеиного, таволги, листьев брусники (столовая ложка на стакан воды). Однако на открытую рану травяные компрессы не делают. Можно прикладывать распаренную кипятком сухую ламинарию (морскую капусту) при солнечных ожогах.

Обожженную поверхность несколько раз в день орошают соком листьев алоэ, каланхоэ, золотого уса или растворами мумие и прополиса.

Питание при ожогах 2 степени

Ключевые правила, на которых базируется питание при ожогах: достаточное количество жидкости (1,5 л в день) и пища, богатая белками.

Питание является одним из основных компонентов восстановления для пациентов с ожоговыми травмами. При ожогах – из-за потерь белка через ожоговую рану – возрастает потребность в белках. По расчетам экспертов-диетологов, необходимо ежедневно употреблять 1,5-2 г белка на килограмм массы тела, то есть не менее 25% дневного количества калорий. Продукты с высоким содержанием белка включают мясо, птицу, рыба, орехи, семена, молочные продукты и яйца.

В рационе должно быть достаточно углеводов: во-первых, это источник глюкозы (стимулирующей синтез фибриллярных белков), а, во-вторых, углеводы предотвращают использование мышечного белка в качестве источника энергии.

Жиры – масло, сливки, жирная рыба – необходим в питании при ожогах, чтобы обеспечить организм необходимыми жирными кислотами. Но жиров не должно быть больше 30% дневного количества калорий, так как их избыток может ослабить иммунную систему.

Но учтите, что прогноз при ожогах считается благоприятным только при 30% поражения кожи, до 60% – условно-благоприятный, а все, что выше (а у детей – выше 40-45%) – проблематичный и неблагополучный.