Lgm к возбудителю глпс анализ. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - диагностика

Вирус передается человеку от грызунов: полевых мышей, полевок, леммингов и др. Заражение происходит во время непосредственного контакта с животным, через рот (грязные руки, немытые ягоды), при вдыхании пыли, в которой находятся остатки экскрементов.

Геморрагическая с почечным синдромом возникает в виде вспышек, чаще всего с июня по октябрь, так как в это время люди чаще всего выезжают на природу. Единичные случаи встречаются в течение всего года. Наибольшей опасности подвергаются жители сёл. Известно, что заболевание вызывается вирусом, но ученые пока не смогли получить его в чистом виде в лаборатории и хорошо изучить.

Проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Болезни предшествует инкубационный период. Он может продолжаться от 4 до 48 суток, у большинства больных – 2-3 недели. В это время симптомы отсутствуют. Может отмечаться только легкое недомогание и небольшое повышение температуры тела.

В первые 1-6 дней заболевания повышается температура тела до 38-40⁰C. Возникает сильная , озноб, боли в пояснице и в мышцах. Яркий свет причиняет глазам сильную боль. Предметы кажутся расплывчатыми, перед глазами как будто «появляется сетка». Кожа лица, шеи и верхней части груди краснеет. Язык обложен белым налетом. Артериальное давление падает. Инфекция может проявляться в виде , пневмонии. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, из-за чего внешне может увеличиваться живот.

На 3-4 день болезни возникают кровоизлияния на коже, сначала в подмышечных впадинах, затем по бокам туловища. Всё тело больного может покрываться кровоизлияниями в виде сыпи. Это происходит из-за того, что вирус поражает сосуды. В это время состояние больного сильно ухудшается.

На 6-9 день болезни температура тела нормализуется, состояние временно улучшается. Но возникает бледность кожи, синюшность стоп и кистей, сильные боли в пояснице. Если больному делают инъекции, то на их местах остаются кровоизлияния. Во время вместе с мокротой выходит кровь, возникает рвота с кровью. Стул становится черным, напоминающим деготь. Количество мочи сильно уменьшается. Это состояние является наиболее опасным. Оно обусловлено нарушением функции почек. Если лечение отсутствует или проводится неправильно, то развиваются , способные привести к гибели больного.

На 10-16 день болезни состояние больного начинает восстанавливаться. Количество мочи увеличивается. Все симптомы постепенно проходят.

Что можете сделать вы?

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом нуждается в срочном лечении. Если после выезда на природу или контакта с грызунами возникли симптомы, напоминающие простуду, необходимо обратиться к врачу. Обычно, когда в определенной местности возникает вспышка болезни, население информируют об этом в средствах массовой информации.

Что может сделать врач?

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится в стационаре. Заболевание не передается от человека к человеку, поэтому больного не нужно изолировать. Назначают строгий постельный режим, ограничивают количество пищи, содержащей большое количество белка и калия. Больному рекомендуют пить минеральные воды. Основное лечение заболевания – назначение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусная инфекция, которая имеет определённую территориальную привязанность и проявляется тромбогеморрагическим синдромом и специфическим поражением почек.

Что представляет собой геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Патологию вызывает вирус, который, проникая в организм, накапливается в эндотелии (внутреннем слое) сосудов и в эпителии внутренних органов (почек, миокарда, поджелудочной железы, печени). Затем вирус разносится с кровью по всему организму, провоцируя начало болезни, что проявляется симптомами общей интоксикации. Вирус повреждает сосудистые стенки, нарушает свёртывающую способность крови, вызывая развитие геморрагического синдрома. В разных органах формируются тромбы, в тяжёлых случаях происходят обширные кровоизлияния. Под воздействием токсинов вируса больше всего повреждаются почки.

На территории России болезни подвержены жители Сибири, Дальнего Востока, Казахстана, Забайкалья, поэтому и название этой вирусной инфекции привязано к местности - дальневосточная, омская, корейская, уральская, тульская геморрагическая лихорадка и т. д. В мире заболевание также имеет широкое распространение, болеют жители скандинавских стран (Норвегия, Финляндия), Европы (Франция, Чехия, Болгария), Китая, Северной и Южной Кореи. Синонимы названия патологии - геморрагический или эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Каждый год в нашей стране регистрируют от 5 до 20 тысяч случаев заболевания. Болеют преимущественно мужчины активного возраста - от 16 до 50 лет (70–90%). Геморрагический нефрозонефрит в основном носит спорадический характер, то есть регистрируют единичные случаи, но встречаются и небольшие вспышки - 10–20, реже до 100 человек.

Самая высокая заболеваемость отмечается в летний период и до середины осени, зимой патологию диагностируют редко. Это происходит потому, что разносчиками вируса являются грызуны - полевая мышь и рыжая полёвка, которые проявляют активность в тёплое время года. В городских условиях разносчиками инфекции могут быть домовые крысы.

До трёхлетнего возраста геморрагическая лихорадка с почечным синдромом практически не регистрируется, до семи лет дети болеют крайне редко. Это связано с тем, что малыши мало контактируют с живой природой, не принимают участие в сельскохозяйственных работах. Дети могут болеть только при нарушении родителями гигиенических норм (например, накормили ребёнка немытыми овощами, загрязнёнными фекалиями мыши-переносчика). Среди детей возможны небольшие вспышки заболевания в пионерских лагерях, санаториях, детских садах в том случае, если учреждения находятся неподалёку от леса или поля.

У маленьких детей, особенно новорождённых и грудничков, заболевание протекает очень тяжело, так как вирус поражает сосуды, а у детей они отличаются повышенной проницаемостью. У малышей, как правило, развиваются множественные кровотечения во внутренние органы с нарушением работы целых систем.

Геморрагический нефрозонефрит всегда протекает остро, хронического течения не существует. После болезни остаётся пожизненный иммунитет.

Врач подробно об инфекции - видео

Причины, факторы развития и пути передачи инфекции

Возбудители заболевания - РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству буньявирусов, из которых для человеческого организма патогенны четыре серотипа: Хантаан, Пуумала, Дубрава и Сеул. Каждый из этих вирусов распространён на определённой территории. Хантавирусы имеют форму сферы или спирали, достигают размеров от 80 до 120 нм, стабильны во внешней среде, теряют устойчивость при температуре 37С о, при 0–4С о сохраняют жизнеспособность до 12 часов, при 50С о погибают в течение получаса. Человек абсолютно восприимчив к этим вирусам.

Проникать в человеческий организм инфекционные агенты могут разными путями:

  • аспирационным (через воздух) - при вдыхании мельчайших частиц высушенных фекалий грызунов;
  • контактным - проникновение через повреждённую кожу человека при взаимодействии с загрязнёнными объектами (сельскохозяйственными кормами, крупами, соломой, сеном, хворостом);
  • алиментарным (фекально-оральным) - через продукты, заражённые грызунами.

В группу риска по заболеваемости входят сельскохозяйственники (фермеры, трактористы), рабочие предприятий по производству кормов и другой пищевой продукции, водители, то есть все, кто активно контактирует с окружающей природной средой. Возможность инфицирования человека напрямую связана с количеством грызунов в конкретной местности. Для окружения больной не опасен - от человека к человеку вирус не передаётся.

Симптомы ГЛПС

В зависимости от силы проявлений, степени тяжести интоксикации, почечного и тромбогеморрагического синдромов выделяют лёгкую, среднетяжелую и тяжёлую формы патологии. Течение геморрагического нефрозонефрита может быть типичным, стёртым и субклиническим.

Для болезни характерно цикличное течение, во время которого происходит смена нескольких периодов:

  • инкубационного (может продолжаться от недели до 50 дней, чаще всего 3 недели);
  • продромального (короткий, длится всего пару дней);
  • лихорадочного (продолжается от 3 дней до недели);
  • олигурического (всего 5–8 дней);
  • полиурического (начинается на 10–14 день болезни);
  • реконвалесцентного (от 20 дней до 2 месяцев - ранний период и до 2–3 лет - поздний).

После инкубации начинается недолгий период продрома, который может отсутствовать. В это время больной чувствует слабость, недомогание, его беспокоят мышечные, суставные, головные боли, может несколько повышаться температура (до 37С о).

Лихорадочная стадия начинается бурно: температура поднимается до 39–41С о, возникают признаки интоксикации: тошнота, рвотные позывы, ломота в теле, сильная головная боль, вялость, боли в глазах, мышцах, суставах. Зрение больного затуманено, перед глазами мелькают «мушки», нарушается цветоощущение (всё вокруг видится в багровом цвете). Для этого периода характерно появление петехиальной (мелкой геморрагической) сыпи на шее, груди, коже подмышек, слизистой ротовой полости. Лицо и шея больного гиперемированы, склеры красные, сердцебиение замедлено (брадикардия), давление понижено (может снижаться вплоть до коллапса - критически низких цифр с развитием острой сердечной недостаточности, потерей сознания и угрозой смертельного исхода).

Следующий период, олигурический, характеризуется снижением температуры до невысоких или нормальных цифр, но это не улучшает самочувствие больного. Признаки общей интоксикации ещё больше усиливаются, присоединяются симптомы со стороны почек: сильные боли в пояснице, снижается количество мочи, резко поднимается давление. В выделяемой моче появляется кровь, белок, повышается количество цилиндров (белковых отпечатков почечных канальцев - одного из структурных элементов нефронов). Нарастает азотемия (высокий уровень в крови азотистых продуктов обмена, которые в норме выводятся почками), возможно тяжёлое нарушение функциональных способностей почек (острая почечная недостаточность), возникает угроза уремической комы. Большая часть больных в этой стадии страдает диареей и мучительной рвотой.

Геморрагический синдром проявляет себя макрогематурией (кровяными сгустками в моче, которые видны невооружённым глазом), интенсивными кровотечениями - носовыми, из мест инъекций, а также из внутренних органов. Геморрагический синдром опасен тяжёлыми осложнениями: инсультом, обширными кровоизлияниями в жизненно важные органы - гипофиз, надпочечники.

Начало полиурической стадии характеризуется улучшением общего состояния пациента. Сон и аппетит постепенно нормализуются, уходит тошнота, боли в пояснице. Объём мочи значительно увеличивается: в сутки может выделяться до 3–5 литров. Полиурия служит специфическим признаком этой стадии. Больной жалуется на жажду и сухость слизистых оболочек.

Стадия выздоровления может значительно затягиваться - от нескольких месяцев до нескольких лет. Перенёсшие геморрагическую лихорадку долго испытывают постинфекционную астению: слабость, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность. У реконвалисцента наблюдаются симптомы ВСД (вегето-сосудистой дистонии): снижение давления, повышенная потливость, одышка даже при незначительной нагрузке, нарушения сна.

Диагностика

При сборе эпидемиологического анамнеза обязательно учитывают пребывание заболевшего в местности, где имелись случаи геморрагического нефрозонефрита, возможный контакт с грызунами или объектами, загрязнёнными продуктами жизнедеятельности этих животных. Клиническая диагностика опирается на цикличность течения болезни, характерное изменение симптомов в последовательно сменяющие друг друга периоды, а также лабораторные данные.

Проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма (анализ крови на свёртываемость). Анализы проводят в динамике, так как для болезни характерно постоянное изменение показателей.

В крови на начальном этапе болезни отмечается лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а затем резкий лейкоцитоз (повышение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), высокая СОЭ (до 40–60 мм в час). В олигурической стадии в крови значительно повышается количество остаточного азота, магния и калия, снижается уровень хлоридов, кальция и натрия. Гемоглобин и эритроциты повышаются за счёт сгущения крови из-за просачивания плазмы через стенки повреждённых вирусом сосудов. Коагулограмма показывает снижение свёртывающей способности крови.
Биохимия крови определяет изменение основных показателей, что говорит о глубоком нарушении метаболических процессов в организме больного.

В анализе мочи определяются эритроциты, белок, цилиндры. Альбуминурия (высокий белок в моче) появляется через нескольоко дней с начала болезни и достигает максимально высоких показателей приблизительно к 10 дню, а затем резко идёт на убыль. Такое резкое изменение показателей белка (даже в течение нескольких часов) характерно именно для мышиной лихорадки и не бывает при каком-либо другом заболевании.

Гипоизостенурия (низкий удельный вес мочи) наблюдается с самого начала болезни, значительно усиливается на олигурическом этапе и длительно не восстанавливается. Этот симптом, наравне с альбуминурией, имеет ценное диагностическое значение.

Специфическая диагностика заключается в выявлении в сыворотке крови антител к возбудителю посредством серологических методов - ИФА (иммуноферментный анализ) или РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Кровь на исследование берут в максимально ранний период болезни и ещё раз через 5–7 дней. В повторном анализе обнаруживают нарастание титров антител не меньше чем в 4 раза. Антитела сохраняются в крови переболевших на протяжении многих лет (5–7).

Для оценки тяжести поражения почек применяется ультразвуковое исследование, больному проводят ЭКГ, рентген органов грудной клетки, фиброгастроскопию по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от патологий с похожими симптомами: другими видами геморрагических лихорадок, лептоспироза, энтеровирусной инфекции, сыпного тифа, сепсиса, почечных заболеваний - острого пиелонефрита, гломерулонефрита, нефроза.

Лечение

Больного лечат только в стационаре. Госпитализация на ранних сроках приспособленным медицинским транспортом, с соблюдением предосторожностей ввиду опасности разрыва капсулы почки значительно снижает процент осложнений и летальных исходов.

Терапия направлена на борьбу с интоксикацией, поддержание функциональных возможностей почек, предупреждение осложнений. Назначается строгий постельный режим, вплоть до первых дней полиурической стадии. Больному показан диетический стол No 4, с ограничением белка (мясных продуктов) и калия (в связи с развитием гиперкалиемии), соль не ограничивают, рекомендуют обильное питьё, преимущественно минеральные воды без газа - Ессентуки No 4, Боржоми.

Врачи проводят постоянный мониторинг состояния больного - контроль водного баланса, гемодинамики, функциональных показателей почек и сердечно-сосудистой системы. Пациент нуждается в тщательном гигиеническом уходе.

Этиотропная терапия в виде противовирусных препаратов эффективна в первые несколько суток заболевания (до 5 суток). Больному вводят донорский иммуноглобулин, препараты интерферона, химические противовирусные средства - Рибавирин (Рибамидил, Виразол) или Амиксин, Циклоферон.

На лихорадочной стадии проводят дезинтоксикационные мероприятия: внутривенное вливание физиологического раствора с аскорбиновой кислотой, 5% раствора глюкозы, при нарушении работы сердца - Гемодез, Реополиглюкин. Предупреждение ДВС-синдрома (дессименированное внутрисосудистое свёртывание крови или тромбогеморрагический синдром - образование тромбов в мелких сосудах) заключается в назначении:

  • ангиопротекторов:
    • Глюконата кальция, Рутина, Продектина;
  • дезагрегантов:
    • Пентоксифиллина (Трентала), Компламина, Курантила;
  • препаратов для улучшения микроциркуляции:
    • Гепарина, Фраксипарина, Клексана.

В олигурический период инфузионные вливания солевых растворов отменяют, суточное количество парентеральных (внутривенных) растворов рассчитывают исходя из количества выделенной за сутки мочи. Проводят стимуляцию диуреза мочегонными препаратами - Эуфиллин внутривенно, Фуросемид в ударных дозах.

Борьба с ацидозом проводится методом введения больному 4% раствора бикарбоната натрия. Профилактика кровотечений осуществляется введением Дицинона, Аминокапроновой кислоты, при выраженных кровотечениях назначают заменители крови. При остром нарушении почечных функций пациента переводят на гемодиализ (противопоказан при разрыве почки, массивном кровотечении, геморрагическом инсульте).

При нарастании почечной недостаточности больного мышиной лихорадкой переводят на гемодиализ - метод очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»

При тяжёлом течении и осложнениях назначают:

  • гормональные препараты:
    • Преднизолон, Гидрокортизон, Доксу;
    • ингибиторы протеаз:
  • Контрикал, Трасилол, Гордокс;
  • переливание свежей плазмы;
  • оксигенотерапию.

Сильные боли купируют анальгетиками (Спазмалгон, Баралгин, Триган) вместе с антигистаминными препаратами (Супрастин, Тавегил, Димедрол), при их неэффективности - наркотическими средствами, например, Промедолом, Фентанилом,Тромадолом. При тошноте и рвоте применяют Реглан, Церукал, Перинорм, при неукротимой рвоте показан Аминазин, Дроперидол, Атропин. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности требует применения сердечных гликозидов и кардиотоников для нормализации работы сердца - Строфантина, Коргликона, Кордиамина.

При анурии (отсутствии мочи) уремическую интоксикацию лечат посредством промывания желудка и кишечника 2% раствором бикарбоната натрия.
После того как восстановился диурез, для профилактики вторичного инфицирования мочевых путей назначают:

  • нитрофураны:
    • Фурогин, Фуродонин;
  • сульфаниламиды:
    • Гросептол, Бисептол.

Бактериальные осложнения лечат антибиотиками, преимущественно цефалоспоринового и пенициллинового ряда. В полиурическом периоде терапия направлена на оптимальную регидратацию (восстановление водного баланса): вводят инфузионные солевые растворы - Ацесоль, Квинтасоль, Лактосоль, больной должен принимать внутрь щелочные минеральные воды, Регидрон, Цитроглюкосолан. Больному назначают общеукрепляющие препараты: поливитамины, Рибоксин, АТФ, Кокарбоксилазу.

Выздоравливающего выписывают после нормализации диуреза, лабораторных показателей мочи и крови:

  • при лёгкой форме - не раньше 17–19 дня болезни;
  • при тяжёлой - не ранее 25–28 дня.

Больничный лист после выписки продолжает врач поликлиники не меньше 2 недель. Реконвалесцента наблюдает терапевт (детей - педиатр) и инфекционист. Переболевшего освобождают от тяжёлого физического труда, спортивных занятий (детей - от уроков физкультуры) на 6–12 месяцев. Детям нельзя проводить плановую вакцинацию в течение года.

В восстановительный период рекомендуется полноценное, витаминизированное питание и питьё: рекомендуется настой шиповника, трав с мочегонным действием, приём поливитаминных препаратов. ЛФК, массаж, физиолечение (электрофорез, диатермия) - важные мероприятия для скорейшего восстановления больного.

Диета подразумевает исключение жирных, жареных, солёных, пряных, острых блюд. Из рациона переболевшего необходимо убрать копчёности, маринады, консервы, специи, все продукты, способные раздражать почки. Питание должно быть полноценным, витаминизированным, сбалансированным по содержанию белков, жиров и углеводов.

  • сухофрукты:
    • изюм, курагу;
  • ягоды:
    • ежевику, землянику;
  • напитки:
    • отвар шиповника;
    • клюквенный, брусничный морс;
    • натуральные соки;
  • фрукты и овощи:
    • бананы, груши, тыкву, капусту;
  • кисломолочные продукты;
  • кисели, фруктовые и молочные желе;
  • крупяные каши;
  • нежирные сорта мяса и рыбы.

Для питья лучше всего выбирать минеральные воды без газа с антиспастическим и мочегонным действием - Боржоми, Ессентуки, Кургазак, Красноусольскую. Рекомендуют травы в виде чаёв и настоев для нормализации диуреза: толокнянку (медвежье ушко), брусничные листья, цветки василька, листья земляники, семена укропа с чередой, луговой клевер. Перенёсшему заболевание категорически противопоказан алкоголь в любом виде.

Фотогалерея - продукты, рекомендуемые реконвалесцентам геморрагического нефрозонефрита

Перенёсшему геморрагическую лихорадку с почечным синдромом особенно полезны свежие овощи и фрукты
В восстановительный период нужно включить в рацион нежирные сорта мяса и рыбы
Клюквенный морс рекомендуется при всех почечных заболеваниях
Отвары изюма и кураги очень богаты калием
Каши полезны высоким содержанием микроэлементов
Молочные и кисломолочные продукты необходимы для восстановления после болезни
Ежевика, земляника, клубника содержат много витаминов, микроэлементов и обладают мочегонным действием
Лист толокнянки полезен при заболеваниях почек, так как оказывает мочегонное действие

Прогноз лечения и осложнения

Лёгкие и среднетяжелые формы болезни обычно заканчиваются выздоровлением. Остаточные явления, признаки сосудистой дистонии, слабость, поясничные боли, кардиопатии, полиневропатии (снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов) долго сохраняются у половины перенёсших патологию. Диспансерное наблюдение показано на протяжении 12 месяцев у инфекциониста и нефролога.

Тяжёлое течение заболевания может вызвать осложнения:

  • инфекционно-токсический шок - возможно развитие уремической комы;
  • ДВС-синдром, приводящий к полиорганной недостаточности;
  • отёк лёгких (острая дыхательная недостаточность);
  • инсульт, кровоизлияния в сердечную мышцу, гипофиз, надпочечники с образованием участков некроза (одна из главных причин смерти);
  • острая сердечная недостаточность;
  • повреждение (разрыв) почечной капсулы;
  • наложение бактериальной инфекции, угрожающей сепсисом, перитонитом, тяжёлой пневмонией, отитом, пиелонефритом.

Смертность от геморрагического нефрозонефрита составляет 7–10%.

Видео - Как уберечься от вируса?

Профилактические меры

Специфической профилактики на сегодняшний день не существует. Для предотвращения заражения инфекцией необходимо проводить следующие мероприятия:

  • уничтожение грызунов, особенно в эндемичных районах;
  • хранение продуктов, зерна, кормов в складских помещениях и амбарах, надёжно защищённых от проникновения крыс и мышей;
  • работа на сельскохозяйственных объектах в спецодежде и респираторах;
  • соблюдение санитарно-гигиенических норм при обустройстве территории летних лагерей, санаториев, открытых оздоровительных комплексов, приусадебных хозяйств (вырубка и уничтожение зарослей сорняков, диких кустарников, вынос мусорных и отхожих ям на значительные расстояния от жилых объектов, защита продуктовых складских помещений);
  • регулярная дератизация жилых и производственных помещений;
  • соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, использование дезинфицирующих одноразовых салфеток) в сельской местности, на даче, во время отдыха на природе.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - заболевание, грозящее тяжёлыми осложнениями и смертельным исходом. При своевременной диагностике и полноценной терапии этих последствий можно избежать. Не стоит забывать о профилактике, которая способна уберечь от инфекции и сохранить здоровье.

Различают 6 клинических периодов болезни : инкубационный, начальный (лихорадочный, общетоксический), период очаговых симптомов и почечной патологии (геморрагический, олигурический), полиурический, реконвалесценции, период резидуальных явлений.

Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-49 дней (в среднем 12-18 дней);
2) начальный (лихорадочный период) – 3-5 дня;
3) олигоанурический период – с 7-10 дня болезни до 2 недели;
4) полиурический ­­­­­­– 2-3 недели до 1 месяца;
5) реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествуетпродромальный период : вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.

Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела , которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр - 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется «синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса). Он характеризуется общетоксическими симптомами: головной болью, недомоганием, болями в мышцах, ознобом, отсутствием аппетита, болью в глазных яблоках. Часты боль при глотании и гиперемия зева. Насморк и кашель отсутствуют. Язык обложен белым или коричневым налетом при чистом малиновом кончике. Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, шеи и верхнего сегмента груди, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов, склер («кроличьи» глаза). Но иногда встречаются больные ГЛПС с бледными кожными покровами. Для начального периода характерна брадикардия. АД чаще понижено, хотя бывают и случаи с гипертензией (не выше 200 мм рт. ст.). Весьма характерно для этого заболевания (у 15-30 % больных) - кратковременное расстройство зрения: ощущение тумана, сетки перед глазами, расплывчатые очертания предметов и букв. Этот симптом связан с сосудистой патологией и бесследно исчезает через 1-3 дня. Температура в первые же сутки поднимается до высоких цифр и держится постоянно на таком уровне 3- 8 дней, редко дольше. Лихорадка заканчивается ускоренным лизисом. Повторных подъемов температуры обычно не бывает. С падением температуры состояние больного не только не улучшается, а, наоборот, ухудшается. Только при легком течении болезни наступает улучшение. Иногда у таких больных бывает лишь субфебрильная температура или она вообще не повышается. В конце этого периода появляются боли в животе, особенно в эпигастрии, в пояснице, наблюдаются сухость во рту, сильная жажда, тошнота и рвота, в моче появляется белок, снижается удельный вес мочи.

Олигурический период . Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно - снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.Этот период наиболее тяжелый (разгар заболевания). Больной вял, заторможен, отмечаются гиперемия лица, шеи, верхних сегментов туловища, конъюнктив и склер. Симптом Пастернацкого резко положителен. Несмотря на нормальную температуру, усиливаются, иногда становятся невыносимыми, боли в животе и пояснице. Больные не могут найти удобного положения в постели, лишаются сна, стонут от боли. Продолжается жажда: больной пьет воду литрами. Усиливается рвота, иногда принимающая характер неукротимой. Появляются изменения в моче (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия), которые держатся всего несколько дней. Снижается удельный вес мочи (ниже 1010), появляется изостенурия, в течение суток удельный вес колеблется незначительно (не более чем на 5 ед.), несмотря на сильную жажду, количество выделяемой мочи резко падает - до 400-500 мм в сутки, иногда доходя до полной анурии. При этом никогда не развивается периферических отеков, возможна лишь пастозность лица. Вся жидкость размещается в рыхлой забрюшинной и околопочечной клетчатке. Боли в животе локализуются под ложечкой и в околопупочной области, объясняются они кровоизлияниями во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Даже легкое поколачивание подложечной области бывает болезненным. У большинства больных отмечается задержка стула, но в отдельных случаях он на короткое время может быть жидким. Печень обычно нормальных размеров, но иногда выступает из-под края реберной дуги на 1-2 пальца. Селезенка никогда не бывает увеличена. Со стороны сердечнососудистой системы характерны синусовая брадикардия, глухие сердечные тоны. У некоторых больных в начале второго периода происходит острое падение сердечной деятельности (коллапс) со снижением температуры, холодным потом, синюшностью конечностей, частым малым пульсом, низким или неопределяющимся АД. Это состояние часто ведет к летальному исходу, и только при интенсивной терапии больного удается вывести из коллапса.

Одновременно проявляется и геморрагический синдром . Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз - так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных. (Приложение 4а, 4б)

Особенность данного периода ГЛПС - своеобразное изменение функции сердечно-сосудистой системы : урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии переходит в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами. У лиц, заразившихся респираторно, развиваются изменения в легких. Редко отмечается пневмония (у 2 %), более обычен бронхит (до 25 %), а иногда эти изменения ограничиваются только усилением прикорневого рисунка легких при рентгенологическом обследовании. Значительно выражено поражение вегетативной нервной системы (брадикардия, гиперемия лица, шеи, груди, болезненность в области нервных сплетений - эпигастрии, около пупочной области). Поражение центральной нервной системы протекает по типу токсической энцефалопатии, иногда развиваются менингеальные явления.

У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.

В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы : у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности .

Полиурический период . Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.
К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.

Для ГЛПС характерны своеобразные «ножницы» между количеством выпитой и выделенной жидкости. Вначале больные пьют много жидкости, но выделяют мало мочи, а затем, наоборот, жажда исчезает, а мочи выделяется много. В этом периоде снижается уровень остаточного азота и мочевины в крови, исчезают явления геморрагического диатеза. Головные, поясничные боли и слабость медленно исчезают.

Реконвалесценция. От года до 3 лет.

В период реконвалесценции происходит постепенное восстановление здоровья. Этот период продолжается от 3 мес при легких формах болезни до 12 мес и дольше при тяжелых. Первые 3 мес относятся к периоду ранней и последующие - к периоду поздней реконвалесценции. У больных, поздно госпитализированных, не соблюдавших строго постельного режима в остром периоде, рано выписанных из стационара, да еще прямо на работу, период реконвалесценции протекает тяжело, особенно в течение 4-6 мес от начала заболевания. Для этого периода характерны астения (слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), вегетативно-сосудистая дистония (колебания АД, неустойчивость пульса, иногда с синусовой аритмией, кожные вазомоторные реакции, потливость), диэнцефальный синдром (снижение потенции, дисменорея, облысение, нарушение сна), миокардиодистрофия.

У 1% реконвалесцентов остаются стойкие изменения со стороны сердца и почек, не имеющие положительной динамики. Это объясняется необратимыми фиброзными изменениями в мышце сердца и почечной паренхиме. Хронического течения болезни или рецидивов при ГЛПС не отмечено.

Легкие и стертые формы болезни до разработки методов лабораторной диагностики не выявлялись и даже в больницах проходили под другими диагнозами. При легких формах отсутствует ряд симптомов. Однако клиническая картина развивается поэтапно и сохраняет многие специфические черты. В начальном периоде регистрируются гиперемия лица и зева, брадикардия. На 2-3-й день присоединяются нерезкие ноющие боли в пояснице и в животе. Вместо рвоты могут быть небольшая тошнота, вместо жажды - сухость во рту. Из почечного синдрома наиболее обычны болезненность при поколачивании области почек, полиурия и скоропроходящая изогипостенурия. Могут встречаться и стертые формы болезни: недомогание, головная боль, субфебрильная температура, слабо выраженный почечный синдром. При серологическом обследовании таких больных наблюдается нарастание титров антител к вирусу ГЛПС.

Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:

Астения - слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.
Нарушение функции нервной и эндокринной систем - потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.
Почечные остаточные явления - тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.

Клинический диагноз ГЛПС , учитывая характерную картину болезни, нетруден, особенно на 2-й неделе. Однако на 1-й неделе (именно в этот период больные обращаются на медпункт за помощью) поставить диагноз значительно сложнее. Облегчает диагностику такой симптом как нарушение зрения. В анамнезе у такого больного должно быть посещение леса за 10-35 дней до заболевания. Вероятность диагноза увеличивается при постоянной работе в лесу, а осенью и зимой - при проживании в лесу или около него. Среди сельских жителей чаще заболевают работники лесного хозяйства, животноводы, кормовозы, механизаторы, шоферы, пчеловоды. Диагноз ГЛПС ставят на основании характерной этапности развития болезни.

Осложнения ГЛПС

1) Азотемическая уремия . Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.

2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность . Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).

3) Геморрагические осложнения : 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправильной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими. 2) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознанизя, 4)кровоизлияние в мозг, в сердечную мышу (геморрагический инфектинфаркт).

4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).

Диагностика ГЛПС

Дифференциальную диагностику на разных этапах ГЛПС проводят с разными заболеваниями. Наиболее сложна дифференциация в первом периоде болезни. Прежде всего нужно исключить грипп. Для ГЛПС характерно сочетание подложечных, поясничных болей и рвоты, что для гриппа нехарактерно. При гриппе со снижением температуры состояние больного улучшается, а при ГЛПС - нет. Наличие гиперемии зева часто является основанием для постановки диагнозов: «катаральная ангина» или «ОРВИ». При этих заболеваниях обычно не бывает подложечных и поясничных болей. Для брюшного тифа характерны бледность лица, увеличение селезенки, специфический вид языка, урчание и болезненность в правой подвздошной области, чего не бывает при ГЛПС. При сыпном тифе наблюдается обильная сыпь по всему телу, а брадикардия, боли в подложечной области нехарактерны. При безжелтушном лептоспирозе более выражены, чем при ГЛПС, мышечные боли; характерны полиморфная, пятнистая и розеолезная сыпь, увеличение селезенки и печени, улучшение состояния с падением температуры.

В период разгара болезни постановка правильного диагноза не представляет затруднений . От симптомов острого живота ГЛПС отличают лихорадочное начало, изменения в моче, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Для банальной почечной патологии (пиелонефрит, острый нефрит) нехарактерны наблюдающиеся при ГЛПС лихорадочное начало, выраженные, быстро появляющиеся и исчезающие инфекционные симптомы, высокий уровень белка и другие изменения в моче, развитие и исчезновение изогипостенурии. От обострения хронического диффузного гломерулонефрита ГЛПС отличают острое начало при отсутствии патологии почек в анамнезе и динамика удельного веса мочи в процессе заболевания. Наиболее трудно отдифференцировать ГЛПС от «токсической почки». Оба заболевания характеризуются почти одними и теми же симптомами. Облегчают диагностику серологическое исследование парных сывороток и различный эпидемиологический анамнез: пребывание перед заболеванием в лесу при ГЛПС и контакт с острыми ядами (мышьяк, сулема, фосфор и т. д.) при «токсической почке».

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.

2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества;

3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

Серологическая диагностика ГЛПС осуществляется с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител. Для этого у больного при обращении берут из вены 2 мл крови и после образования сгустка сыворотку шприцем переносят в пустой флакон из-под любого антибиотика, не снимая с него металлической обоймы. Промывать флаконы не следует, нужно лишь удалить шприцем остатки антибиотика. Через 5-7 дней берут вторую пробу сыворотки. До отправления сыворотки необходимо хранить в холодильнике при 4 °С. В направлении указывают Ф.И.О. больного, возраст, диагноз, дату заболевания, взятия первой и второй проб сыворотки. Обе пробы сывороток и направление посылают бандеролью в лабораторию особо опасных инфекций областной (краевой, республиканской) санэпидстанции. Отсутствие антител в первой сыворотке и наличие их в любом титре во второй или четырехкратное нарастание титра антител во второй сыворотке подтверждают диагноз ГЛПС. Лишь при позднем взятии крови (сыворотки) - на 3-й неделе и позднее - нарастания титров может и не быть. Следует учитывать, что у лиц, переболевших ГЛПС ранее, антитела могут сохраняться до 25 лет и дольше. Отдельные больные ГЛПС (1-2 %) могут оказаться серонегативными, и в их крови антитела не образуются. В этих случаях первостепенное значение имеют клиника заболевания, эпидемиологический анамнез, а также сведения о наличии природных очагов данной инфекции на конкретной территории.

Инструкция по применению Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Диагностикум геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) для непрямого метода иммунофлуоресценции (НИФ) (Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА), предназначен для выявления специфических антител в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных.

Выпускается в виде набора, который включает следующие компоненты:

  • антигенный препарат (АГ+) – предметное стекло, на поверхность которого нанесен хантавирусный антиген, инактивированный. АГ+ имеет вид серых пятен высушенной суспензии антигенсодержащих клеток диаметром 2-3 мм, по 7 пятен в ряду по длине предметного стекла и по 3 пятна в ряду по ширине предметного стекла; стекла обернуты в фольгу алюминиевую;
  • положительный контрольный образец анти-Хантаан (К1 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусам серотипов Хантаан, Добрава/Белград, Сеул, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • положительный контрольный образец анти-Пуумала (К2 +), сухой – сыворотка крови реконвалесцента после ГЛПС, содержащая антитела к хантавирусу серотипа Пуумала, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • отрицательный контрольный образец (К —), сухой ― сыворотка крови человека, не содержащая антител к хантавирусам, инактивированная, лиофилизированная; пористая масса желтовато-белого цвета;
  • ФИТЦ – коньюгат, сухой ― антитела против иммуноглобулинов человека меченные флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ), содержит в качестве контрастера Эванс-голубой (1:50 000); пористая масса серо-голубого цвета;
  • вода очищенная для разведения реагентов; прозрачная

бесцветная жидкость.

Набор рассчитан на исследование 210 образцов, включая контрольные.

Назначение. Выявление специфических антител к хантавирусам в сыворотках крови людей, а также в сыворотках крови диких и лабораторных животных, для использования in vitro.

Способ применения

Проведение реакции НИФ

Приготовление растворов и реагентов для НИФ.

  • Фосфатно-солевой буфер (ФСБ) – раствор для титрования контрольных сывороток: в колбу ёмкостью 1 л вносят 8,7 г натрия хлорида (NaCl), 1,8 г натрия фосфорнокислого двузамещенного 2-х водного (Na 2 HPO 4 х 2Н 2 О), 1,25 г натрия фосфорнокислого однозамещенного безводного (Na 2 HPO 4); растворяют в воде, доводят общий объём до 1 л. Устанавливают рН 7,4 с помощью 1N раствора натрия гидроокиси (NaOH). Хранение: 7 сут при 2-8 0 С
  • Физиологический раствор (ФР) – 0,9% раствор хлорида натрия для отмывки стекол с препаратами: в колбу емкостью 1 л вносят 9 г натрия хлорида (NaCl), растворяют в воде и доводят общий объем до 1 л.

Хранение: до 14 суток при 2-8 0 С.

  • Контрольные образцы К1 + и К2 + и К — растворяют в 0,2 мл воды и разводят на ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.
  • ФИТЦ-конъюгат растворяют в 0,25 мл воды и доводят ФСБ или ФС до рабочего разведения, указанного на флаконе.

Хранение: растворенные сыворотки и коньюгаты хранят при температуре 2-8 0 С в течение 1 недели.

Перед использованием стекла с антигенным препаратом, хранившиеся при температуре не выше минус 20 0 С, подсушивают при комнатной температуре (16-24 0 С), промывают дистиллированной водой и высушивают в тех же условиях.

Во вспомогательном ряду пробирок или лунок пластиковых панелей на ФСБ готовят двукратные разведения исследуемых сывороток крови людей и, начиная с разведения 1:16, наносят по одной капле (5 мкл) на отдельное «пятно». На каждое стекло наносят также 3 контрольные сыворотки в рабочих разведениях. Препараты с нанесенными исследуемыми и контрольными образцами помещают во влажную камеру и инкубируют при 37 0 С в течение 30 мин или при 2-8 0 С в течение 18 ч после окончания инкубации препараты 3-кратно по 3 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре. На каждое «пятно» наносят ФИТЦ-коньюгат в рабочем разведении по 1 капле (5 мкл). Препараты инкубируют во влажной камере при температуре 37 0 С в течение 30 мин, после чего 3-кратно по 5 мин выдерживают в физиологическом растворе, промывают в

течение 1 мин дистиллированной водой и высушивают при комнатной температуре.

Учет результатов Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Препараты исследуют с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-2 или другой марки под водно-иммерсионным объективом (х40 или х60). Для хантавирусов характерна локализация специфического антигена с четкой гранулярной структурой в цитоплазме клеток. Яркое изумрудно-зеленое зернистое свечение цитоплазмы клеток, содержащих антиген хантавируса, просматривается на фоне от серо-бурого до темно-коричневого или кирпично-красного окрашивания структуры неинфицированных клеток.

Интенсивность специфического сведения антиген содержащих клеток оценивают по условной 4-х крестовой шкале:

++++ (4 креста) – интенсивная яркая изумрудно-зеленая флюоресценция;

+++ (3 креста) – яркая зеленая флюоресценция;

++ (2 креста) – отчетливое зеленое свечение;

+ (1 крест) – тусклое зелено-серое сведение;

0 – свечение отсутствует.

Реакцию учитывают при отсутствии специфического свечения с К-.

Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 (++) креста.

Оптимальные сроки забора и обследования сывороток крови для определения 4-кратного и более нарастания титра специфических антител:

1-я сыворотка – при поступлении больного в стационар или при обращении в поликлинику; 2-я – через 3-4 дня после взятия 1-ой сыворотки. В случае отсутствия нарастания титра антител в парных сыворотках, следует произвести забор 3-й сыворотки через 7-10 дней после взятия второй сыворотки.

Форма выпуска: выпускается в наборе из 6 компонентов:

  • АГ+ – 10 предметных стекол.
  • К1+ – 1 ампула (0,2 мл)
  • К2+ – 1 ампула (0,2 мл)
  • К — – 1 амплуа (0,2 мл)
  • Вода – 1 ампула (1,0 мл)
  • ФИТЦ-коньюгат – 1 флакон (0,25 мл)
  • Инструкция по применению – 1 шт.

Срок годности Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА – 2 года.

Диагностикум ГЛПС с истекшим сроком годности применению не подлежит

Условия отпуска Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА. Для лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений.

Транспортирование Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Допускается транспортирование при температуре до 20 0 С в течение не более 2-х сут.

Хранение Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА: К1+, К2+, К — , ФИТЦ-коньюгат в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 0 С. Препарат подлежит разукомплектации при получении: предметнее стекла с АГ+ хранят при температуре не выше минус 20 0 С. Препарат хранить в недоступном для детей месте. Диагностикум ГЛПС для непрямого ИФА

Выходные данные сборника:

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Анисимова Татьяна Анатольевна

ассистент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней медицинского факультета Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары

Ефимова Эльвира Васильевна

канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней медицинского факультета Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары

Клиническая диагностика ГЛПС в ранние сроки затруднена в связи с тем, что на начальных стадиях симптомы болезни могут напоминать многие острые лихорадочные состояния, прежде всего ОРЗ, пиелонефрит, острую пневмонию. Наряду с этим существуют атипичные, легкие, стертые формы геморрагической лихорадки, плохо диагностируемые даже в разгар болезни. По данным Т. К. Дзагуровой и соавт. (1983) в некоторых стационарах около половины больных ГЛПС выписывалось с другим диагнозом. В то же время может наблюдаться гипердиагностика (по нашим наблюдениям, до 30 % больных, госпитализированных с диагнозом ГЛПС в инфекционное отделение в 2009 году, выписывались с другим диагнозом). В связи с этим приобретает особое значение ранняя специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки.

Лабораторная диагностика хантавирусной инфекции начала развиваться с 80-х годов XX века. Диагноз ГЛПС ставится на основании характерных клинических симптомов, изменений гемограммы и общего анализа мочи, а также эпидемиологических и лабораторных данных.

После перенесенного заболевания остается стойкий длительный иммунитет. Специфическая диагностика ГЛПС основывается в основном на обнаружении специфических иммуноглобулинов .

IgG антитела к вирусам Хантаан и Пуумала в сыворотках крови реконвалесцентов после перенесенного заболевания, по-видимому, остаются пожизненно . Доказательством заболевания ГЛПС служит серологическое подтверждение наличия вируса в организме человека - появление специфических иммуноглобулинов классов М и G (сероконверсия) или нарастание количества специфических иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови в ходе заболевания.

В настоящее время наибольшее распространение получил метод диагностики ГЛПС на основе использования флуоресцирующих антител. В 1978 году корейским ученым впервые удалось с помощью метода флуоресцирующих антител (МФА) обнаружить антиген вируса геморрагической лихорадки в легочной ткани диких грызунов, а также специфические антитела к этому вирусу в сыворотках крови людей, переболевших данной инфекцией . В прямом МФА флуоресцентным красителем (обычно флуоресцеин изотиоцианатом) метятся антитела, узнающие вирусный антиген. В непрямом МФА, который используется для детекции антивирусных антител в физиологических жидкостях больных ГЛПС , антивирусные антитела находятся в исследуемом образце и немечены, после связывания с антигеном добавляются антитела против иммуноглобулинов человека, несущие флуоресцентную метку. По окончании реакции образцы микроскопируются в ультрафиолетовом свете с соответствующей длиной волны. В случае присутствия антител к вирусу в клетках с помощью флуоресцентного микроскопа наблюдают специфическое свечение. В качестве антигена обычно используют криостатные срезы легких инфицированных грызунов или культуру клеток, зараженных вирусом. Внедрение МФА в широкую практику с начала 80-х годов позволило выявлять атипичные, стертые формы ГЛПС, а также подтверждать диагноз в сомнительных случаях. Этот метод позволяет обнаружить к вирусу ГЛПС уже на первой неделе с начала заболевания . Выявляемые МФА антитела представляют собой суммарно иммуноглобулины классов IgM и IgG, но в силу особенностей иммунохимических взаимодействий, антитела класса М этим методом отдельно плохо выявляются, поэтому МФА не используется как метод массового скрининга специфических IgM . Поскольку в эндемичных районах у 10-30 % здорового населения определяются специфические антитела класса IgG, для подтверждения серологического диагноза требуется исследование МФА парных сывороток крови для выявления 4-х кратного и более нарастания титра антител . В тоже время большинство серопозитивных обследованных не отмечают в анамнезе заболеваний, схожих с ГЛПС, что говорит о большом распространении стертых и легких форм болезни, обуславливающие естественную иммунизацию населения . Использование парных сывороток затрудняет постановку диагноза, кроме того, некоторыми авторами показано, что нарастание титра антител во второй сыворотке при ГЛПС удается зарегистрировать далеко не во всех случаях. Так, диагностическое нарастание титров антител было установлено только у 27-45,8 % больных, обследованных в оптимальные сроки .

Следует отметить, что МФА, несмотря на свою широкую распространенность, имеет ряд серьезных недостатков. Метод малопроизводительный и достаточно трудоемкий. Оценка результатов реакции носит субъективный характер, а в ряде случаев регистрируется неспецифическое свечение.

Учитывая эти особенности, требовалось найти новые методы диагностики ГЛПС на ранних стадиях, хотя МФА остаются основным методом диагностики на территории РФ.

Метод иммуно-пероксидазного окрашивания отличается от МФА только тем, что вместо флуоресцентной метки используется пероксидаза хрена. После инкубирования антител с пероксидазой с исследуемым образцом добавляется субстрат для пероксидазы, который изменяет цвет при воздействии на него фермента. Достоинство метода состоит в том, что просматривать образцы можно в обычный микроскоп . Недостаток данного метода в том, что он еще более громоздкий, чем МФА, а также в том, что эндогенные пероксидазы могут вызывать довольно сильное фоновое окрашивание.

Были также предложены методы диагностики на основе реакции торможения гемагглютинации (РТГА) специфическими к вирусу антителами, поскольку многие штаммы хантавирусов обладают способностью агглютинировать эритроциты . С помощью модифицированной РТГА антитела удавалось определять на 2-8 день от начала заболевания в титрах 1:20-1:160. Однако и в этом случае перед исследователями стояла все та же проблема - необходимость определения антител в парных сыворотках.

Другой подход для ранней диагностики ГЛПС основан на определении IgM к вирусу. Специфические IgM появляются на самых ранних стадиях развития заболевания и циркулируют в крови всего несколько месяцев. Новый метод диагностики был предложен Engvall и Perlmann и Van Weemen и Schuurs - твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на принципе меченых антител или антигенов с использованием в качестве метки определенного фермента (Enzyme Linked Immunosorbent Assay - ELISA, ИФА). Иммуноферментный анализ высокочувствителен, специфичен, прост и быстр в постановке. Используется, главным образом, метод непрямого ИФА. В качестве антигена применяется очищенный вирус, рекомбинантные белки или синтетические полипептиды, представляющие собой отдельные детерминанты структурных вирусных белков - нуклеокапсидный белок (который экспрессировался в бактериях Е. сoli), G1 и G2. Показано, что нуклеокапсидный белок (НКБ) является основным антигеном, на который отмечается наиболее интенсивный гуморальный иммунный ответ. Причем он регистрируется уже в начале развития ГЛПС .

Иммуноферментные наборы реагентов для выявления специфических иммуноглобулинов класса М (IgM) к хантавирусам позволяют проводить раннюю лабораторную диагностику этого заболевания, начиная с 5-7 суток после начала заболевания. Максимальная концентрация IgM отмечается на 8-25 день после проявления болезни. Выявление IgM является строгим доказательством наличия острой инфекции. К концу третьего месяца после начала заболевания IgM практически не обнаруживаются. В отдельных случаях возможно выявление специфических IgM в течение 1-3 лет после заболевания.

Научные разработки привели к созданию коммерческой тест-системы на основе ИФА (Progen), а в нашей стране разработка хантавирусных диагностикумов производится ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов института полиомиелита и вирусных энцефалито в им. М. П. Чумакова РАМН». Это «Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для выявления антител непрямым МФА» - для cеродиагностики ГЛПС у больных и “Иммуноферментная тест-система (Хантагност) - для выявления хантавирусного антигена - для оценки напряжённости эпизоотического процесса у грызунов - основного фактора, используемого для прогнозирования эпидемической ситуации. На базе ФГУП НПО «Микроген», филиал «Иммунопрепарат» разработана иммуноферментная тест-система для выявления антител класса М к вирусу ГЛПС, которая прошла государственные испытания, но еще не внедрена в широкую практику .

Для упрощения процедуры диагностики разработаны методы ранней диагностики ГЛПС путем однократного определения в одном и том же образце свежесобранной мочи больного антигена вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) и антител к нему с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител (НМФА) в ранний период болезни (с 5-й по 13-й день). Одновременное определение в одном и том же образце мочи антигена вируса и антител к нему двумя различными методами (ИФА и НМФА) повышает точность, надежность способа, позволяет избежать ошибок при постановке диагноза. Преимуществом предлагаемого способа является также использование в качестве материала для исследования мочи, а не крови, что исключает дополнительный риск заражения другими заболеваниями (гепатит, СПИД). Необходимое для диагностики количество мочи (0,5-1,0 мл) столь невелико, что его, возможно, получить у больного даже при анурии (катетером).

Для диагностики ГЛПС также используются различные варианты иммуноблотинга с использованием в качестве твердой фазы нитроцеллюлозных мембран (НИМ) . Фирма Microgen (Германия) предлагает нитроцеллюлозные полоски с сорбированным на поверхности рекомбинантным НКБ вирусов Пуумала и Хантаан.

Как развитие подходов, использующих нитроцеллюлозные мембраны, можно рассматривать иммунохроматографические методы. Они позволяют определять специфические антитела всего за несколько минут. В их основе лежит так называемая латеральная иммунодиффузия. Иммунохроматографический анализ (ИХА) - это метод определения наличия определенных концентраций веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, слюна, кал и т. д.). Данный вид анализа осуществляется при помощи индикаторных полосок, палочек, панелей или тест-кассет, которые обеспечивают быстроту проведения тестирования . Фирма «Reagena» (Финляндия) предлагает иммунохроматографи­ческие тесты для ранней и быстрой диагностики хантавирусных инфекций, вызванных вирусами Puumula, Hantaan («Бесприборный экспресс тест PUUMALA», экспресс-тест для выявления IgM-антител к очищенному белку нуклеокапсида вируса Puumala и «Бесприборная диагностика HANTAAN», экспресс-тест для выявления IgM-антител к очищенному белку нуклеокапсида вируса Hantaan), позволяющие определить специфические иммуноглобулины класса М к очищенному белку нуклеокапсида соответствующего вируса всего за несколько минут. При нанесении капли образца начинается совместная диффузия исследуемых антител с антителами против иммуноглобулинов М человека, меченных коллоидным золотом. Когда комплекс, содержащий специфические IgM, достигает молекул антигена, сорбированных на НЦМ, образуется розовая полоса. Выявление IgM к рекомбинантному нуклеокапсидному белку осуществляется всего за 5 минут. При этом чувствительность и специфичность достигают 97-100 % . Так как в реакцию вступают только антитела IgM класса, тест определяет только острую инфекцию. IgG не влияет на результат теста. Обычно положительный результат теста может быть получен в первый же день проявления симптомов ГЛПС. В качестве исследуемого материала могут быть использованы сыворотка, плазма или кровь из пальца .

Молекулярно - биологические методы - определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция - ПЦР и лигазная цепная реакция - ЛЦР) очень перспективны в плане ранней диагностики ГЛПС. Метод обладает высочайшей чувствительностью, приравниваясь к "золотому стандарту". Преимущества ПЦР имеют особое значение именно в отношении хантавирусов, поскольку эти вирусы плохо размножаются в клеточных культурах, не оказывают цитопатического действия и до сих пор не имеют удачной лабораторной модели.

Диагностика ГЛПС с использованием обратной транскрипции-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) является высокочувствительным методом ранней диагностики, Метод ОТ-ПЦР уже более 10 лет используется для детекции и генетической характеристики хантавирусов. Анализ данных ОТ-ПЦР при обнаружении вирусной РНК в крови и сыворотках больных в зависимости от сроков начала болезни свидетельствует о наличии вирусемии в крови больных довольно длительное время - до 15 дня от появления первых признаков заболевания . К сожалению, этот метод не применяется в широкой практике в связи с отсутствием коммерческих амплификационных диагностических систем, а тест-системы, разработанные в нашей стране ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» совместно с ЗАО «Вектор-Бест» и ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва, не освоены в промышленном масштабе.

Метод обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) трудоемок и требует наличия высококвалифицированного лабораторного персонала. Альтернативой традиционным методам может стать разработанная модификация метода ОТ-ПЦР в реальном времени. Основные преимущества этого метода в том, что он является одостадийным, проводится при обычных условиях с доступными реагентами, и использует технологию, подходящую для многих лабораторий. В результате исследований появился метод прямой детекции продуктов амплификации в присутствии бромистого этидия - ПЦР в режиме реального времени, названной тогда кинетической и повлекшей за собой создание нового типа ДНК амплификаторов, оснащенных оптическим модулем и способными детектировать изменение флуоресценции реакционной смеси.

Помимо полимеразной цепной реакции, существует еще и лигазная цепная реакция (ЛЦР), которая известна гораздо меньше, но имеющая при этом в плане диагностики ряд преимуществ перед ПЦР. Впервые настоящая ЛЦР была применена в 1991 г. для детекции мутаций в гене глобина, где им была задействована уже термостабильная ПАД-зависимая ДНК лигаза, и олигонуклеотидов было уже четыре вместо двух. Таким образом, целевые продукты каждого цикла становились матрицами для последующих. Это уже была настоящая цепная реакция с геометрическим накоплением целевого продукта.

Разработанные методики могут быть использованы в дальнейшем для диагностических целей и позволят проводить высокочувстви–тельную детекцию хантавирусной РНК за максимально короткое время на ранних стадиях ГЛПС.

Список литературы:

1. Астахова Т. И., Слонова Р. А., Павленко О. В. и др. Результаты изучения гуморального иммунитета при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Приморском крае. // Вопр. вирусологии. - 1986. - № 2. - С. 183-186.

2. Верета Л. А., Елисова Т. Д., Воронкова Г. М. Обнаружение антител к вирусу Хантаан в моче больных ГЛПС // Вопр. вирусологии. - 1993. - № 1. - С. 18-21.

3. Воробьев В. С., Ладыженская И. П. и др. Результаты государственных испытаний препарата: «ИФА-ГЛПС-ПУУМАЛА-IGM», тест–система иммуноферментная для выявления антител класса М к хантавирусу, серотипа Пууумала-возбудителю ГЛПС. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: историяизучения ми современное состояние эпидемиологи, патогенезе, диагностики и лечения и профилактики. / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа РИО филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ. - 2008. - С. 88.

4. Дзагурова Т. К. Серологическое обследование больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Европейской части СССР // Вопросы вирусологии.1983. - № 6. - С. 676-680.

5. Иванис В. А., Маркелова Е. В., Перевертень Л. Ю. Иммунологические аспекты нарушения гомеостаза у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Гомеостаз и инфекционный процесс. - 2003.-№ 8 - С. 41-45.

6. Иванов Л. И., Здановская Н. И., Волков В. И., Деконенко А. Е. Особенности циркуляции хантавирусов и эпидемиологии ГЛПС в Российском Приморье // Актуальные проблемы мед. вирусологии: Материалы научн. конф., посвящ. 90-летию со дня рожд. М. П. Чумакова - М., 1999. - С. 66.

7. Морозов В. Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Г. Морозов. - СПб.: ВМедА, 2002. - 42 с.

8. Слонова Р. А., Астахова Т. И., Компанец Г. Г. Результаты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на юге Дальнего Востока России. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. - № 5. -С. 97-101.

9. Сокотун С. А. Иммунологическая и серотипическая характеристика природных очагов хантавирусной инфекции в Приморском крае: автореф. дис. канд. мед. наук / С. А. Сокотун. Владивосток, 2002. - 20 с.

10. Ткаченко Е. А., Донец М. А., Дзагурова Т. К. и др. Усовершенствование лабораторной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом. // Вопр. вирусологии. - 1981. - № 5. - С. 618-620.

11. Ткаченко Е. А., Дзагурова Т. К., Петров В. А. Эффективность применения культуральных антигенов для серодиагностики ГЛПС с помощью метода иммунофлюоресценции. // Вопросы вирусологии. 1988. - № 1. - С. 71-75.

12. Fields B. N: / Fields B. N., Kaufinann R. S. Pathogenesis of viral infection // Fundamental virology. NY. - 1986 - V. 1 - p. 277-289.

13. Lee H. W. Hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea // Rev. infect, dis.- 1989. - Vol. 11, №. 4. - P. 864-876.

14. Higuchi R., Dollinger G., Walsh P. S., Griffith R. Simultaneous amplification and detection of specific DNA sequences // Biotechnology. -1992. -V. 10. -P. 413-417.

15. Schmaljohn C, Sugiyama K,. et al Baculovirus expression of the small genome segment of Hantaan virus and potential use of the expressed nucleocapsid protein as a diagnostic antigen // J. Gen. Virol. - 1988. - Vol. 69. - P. 777-786.

16. Tsai T., Tang Y., Hu S., et al. Hemagglutination inhibition antibody in hemorrhagic fever with renal syndrome // J. Infect. Dis. - 1984. - Vol. 150. - P. 895-898.