Нарушения чувствительности: виды, причины, диагностика. Патологические изменения чувствительности Сенсорное расстройство: лечение

Физиологической основой ощущений является деятельность сложных комплексов анатомических структур, названных И.П.Павловым анализаторами . Каждый анализатор состоит из трех частей:

1) периферического отдела, называемого рецептором (рецептор - это воспринимающая часть анализатора, его основная функция - трансформация внешней энергии в нервный процесс);

2) проводящих нервных путей;

3) корковых отделов анализатора (их еще по-другому называют центральными отделами анализаторов), в которых происходит переработка нервных импульсов, приходящих из периферических отделов.

Корковая часть каждого анализатора включает в себя область, представляющую собой проекцию периферии (т. е. проекцию органа чувств) в коре головного мозга, так как определенным рецепторам соответствуют определенные участки коры. Для возникновения ощущения необходимо задействовать все составные части анализатора. Если разрушить любую из частей анализатора, возникновение соответствующих ощущений становится невозможным. Так, зрительные ощущения прекращаются и при повреждении глаз, и при нарушении целостности зрительных нервов, и при разрушении затылочных долей обоих полушарий.

Анализатор - это активный орган, рефлекторно перестраивающийся под воздействием раздражителей, поэтому ощущение не является пассивным процессом, оно всегда включает в себя двигательные компоненты. Так, американский психолог Д.Нефф, наблюдая с помощью микроскопа за участком кожи, убедился, что при раздражении ее иглой момент возникновения ощущения сопровождается рефлекторными двигательными реакциями этого участка кожи. В дальнейшем многочисленными исследованиями было установлено, что ощущение тесно связано с движением, которое иногда проявляется в виде вегетативной реакции (сужение сосудов, кожно-гальванический рефлекс), иногда - в виде мышечных реакций (поворот глаз, напряжение мышц шеи, двигательные реакции руки и т. д.). Таким образом, ощущения вовсе не являются пассивными процессами - они носят активный, или рефлекторный, характер.

3. Классификация видов ощущений.

Существуют различные подходы к классификации ощущений. Издавна принято различать пять (по количеству органов чувств) основных видов ощущений: обоняние, вкус, осязание, зрение и слух. Эта классификация ощущении по основным модальностям является правильной, хотя и не исчерпывающей. Б. Г. Ананьев говорил об одиннадцати видах ощущений. А. Р.Лурия считает, что классификация ощущений может быть проведена по крайней мере по двум основным принципам - систематическому и генетическому (иначе говоря, по принципу модальности, с одной стороны, и по принципу сложности или уровня их построения - с другой).

Рассмотрим систематическую классификацию ощущений (рис. 1). Данная классификация была предложена английским физиологом Ч. Шеррингтоном. Рассматривая наиболее крупные и существенные группы ощущений, он разделил их на три основных типа: интероцептивные, проприоцептивные и экстероцептивные ощущения. Первые объединяют сигналы, доходящие до нас из внутренней среды организма; вторые передают информацию о положении тела в пространстве и о положении опорно-двигательного аппарата, обеспечивают регуляцию наших движений; наконец, третьи обеспечивают получение сигналов из внешнего мира и создают основу для нашего сознательного поведения. Рассмотрим основные типы ощущений по отдельности.

Интероцептивные ощущения, сигнализирующие о состоянии внутренних процессов организма, возникают благодаря рецепторам, находящимся на стенках желудка и кишечника, сердца и кровеносной системы и других внутренних органов. Это наиболее древняя и наиболее элементарная группа ощущений. Рецепторы, воспринимающие информацию о состоянии внутренних органов, мышц и т. д., называются внутренними рецепторами. Интероцептивные ощущения относятся к числу наименее осознаваемых и наиболее диффузных форм ощущений и всегда сохраняют свою близость к эмоциональным состояниям. Следует также отметить, что интероцептивные ощущения весьма часто называют органическими.

Проприоцептивпые ощущения передают сигналы о положении тела в пространстве и составляют афферентную основу движений человека, играя решающую роль в их регуляции. Описываемая группа ощущений включает ощущение равновесия, или статическое ощущение, а также двигательное, или кинестетическое, ощущение.

Периферические рецепторы проприоцептивной чувствительности находятся в мышцах и суставах (сухожилиях, связках) и называются тельцами Паччини.

В современной физиологии и психофизиологии роль проприоцепции как афферентной основы движений у животных была подробно изучена А.А.Орбели, П.К.Анохиным, а у человека - Н.А.Бернштейном.

Периферические рецепторы ощущения равновесия расположены в полукружных каналах внутреннего уха.

Третьей и самой большой группой ощущений являются экстероцептивные ощущения. Они доводят до человека информацию из внешнего мира и являются основной группой ощущений, связывающей человека с внешней средой. Всю группу экстероцептивных ощущений принято условно разделять на две подгруппы: контактные и дистантные ощущения.

Рис. 1. Систематическая классификация основных видов ощущений

Контактные ощущения вызываются непосредственным воздействием объекта на органы чувств. Примерами контактного ощущения являются вкус и осязание. Дистантные ощущения отражают качества объектов, находящихся на некотором расстоянии от органов чувств, К таким ощущениям относятся слух и зрение. Следует отметить, что обоняние, по мнению многих авторов, занимает промежуточное положение между контактными и дистантными ощущениями, поскольку формально обонятельные ощущения возникают на расстоянии от предмета, но, в то же время, молекулы, характеризующие запах предмета, с которыми происходит контакт обонятельного рецептора, несомненно, принадлежат данному предмету. В этом и заключается двойственность положения, занимаемого обонянием в классификации ощущений.

Поскольку ощущение возникает в результате воздействия определенного физического раздражителя на соответствующий рецептор, то первичная классификация ощущений, рассмотренная нами, исходит, естественно, из типа рецептора, который дает ощущение данного качества, или «модальности». Однако существуют ощущения, которые не могут быть связаны с какой-либо определенной модальностью. Такие ощущения называют интермодальными. К ним относится, например, вибрационная чувствительность, которая связывает тактильно-моторную сферу со слуховой.

Ощущение вибрации - это чувствительность к колебаниям, вызываемым движущимся телом. По мнению большинства исследователей, вибрационное чувство является промежуточной, переходной формой между тактильной и слуховой чувствительностью. В частности, школа Л. Е. Комендантова считает, что тактильно-вибрационная чувствительность есть одна из форм восприятия звука. При нормальном слухе она особенно не выступает, по при поражении слухового органа эта ее функция ясно проявляется. Основное положение «слуховой» теории заключается в том, что тактильное восприятие звуковой вибрации понимается как диффузная звуковая чувствительность.

Особое практическое значение вибрационная чувствительность приобретает при поражениях зрения и слуха. В жизни глухих и слепоглухонемых она играет большую роль. Слепоглухонемые, благодаря высокому развитию вибрационной чувствительности, узнавали о приближении грузовика и других видов транспорта на большом расстоянии. Таким же образом посредством вибрационного чувства слепоглухонемые узнают, когда к ним в комнату кто-нибудь входит. Следовательно, ощущения, являясь самым простым видом психических процессов, на самом деле весьма сложны и в полной мере не изучены.

Следует отметить, что существуют и другие подходы к классификации ощущений. Например, генетический подход, предложенный английским неврологом X.Хэдом. Генетическая классификация позволяет выделить два вида чувствительности: 1) протопатическую (более примитивную, аффективную, менее дифференцированную и локализованную), к которой относятся органические чувства (голод, жажда и др.); 2) эпикритическую (более тонко дифференцирующую, объективированную и рациональную), к которой относят основные виды ощущений человека. Эпикритическая чувствительность более молодая в генетическом плане, и она осуществляет контроль за протопатической чувствительностью.

Известный отечественный психолог Б.М.Теплов, рассматривая виды ощущений, разделял все рецепторы на две большие группы: экстероцепторы (внешние рецепторы), расположенные, на поверхности тела или близко к ней и доступные воздействию внешних раздражителей, и интероцепторы (внутренние рецепторы), расположенные в глубине тканей, например мышц, или на поверхности внутренних органов. Группу ощущений, названных нами «проприоцептивные ощущения», Б.М.Теплов рассматривал как внутренние ощущения.

Все ощущения могут быть охарактеризованы с точки зрения их свойств. Причем свойства могут быть не только специфическими, но и общими для всех видов ощущения. К основным свойствам ощущений относят: качество, интенсивность, продолжительность, пространственную локализацию, абсолютный и относительный пороги ощущений.

Качество - это свойство, характеризующее основную информацию, отображаемую данным ощущением, отличающую его от других видов ощущений и варьирующую в пределах данного вида ощущений. Например, вкусовые ощущения предоставляют информацию о некоторых химических характеристиках предмета: сладкий или кислый, горький или соленый. Обоняние тоже предоставляет нам информацию о химических характеристиках объекта, но другого рода: цветочный запах, запах миндаля, запах сероводорода и др.

Следует иметь в виду, что весьма часто, когда говорят о качестве ощущений, имеют в виду модальность ощущений, поскольку именно модальность отражает основное качество соответствующего ощущения.

Интенсивность ощущения является его количественной характеристикой и зависит от силы действующего раздражителя и функционального состояния рецептора, определяющего степень готовности рецептора выполнять свои функции. Например, если у вас насморк, то интенсивность воспринимаемых запахов может быть искажена.

Длительность ощущения - это временная характеристика возникшего ощущения. Она также определяется функциональным состоянием органа чувств, но главным образом - временем действия раздражителя и его интенсивностью. Следует отметить, что у ощущений существует так называемый латентный (скрытый) период. При воздействии раздражителя на орган чувств ощущение возникает не сразу, а спустя некоторое время. Латентный период различных видов ощущений неодинаков. Например, для тактильных ощущений он составляет 130 мс, для болевых - 370 мс, а для вкусовых - всего 50 мс.

Ощущение не возникает одновременно с началом действия раздражителя и не исчезает одновременно с прекращением его действия. Эта инерция ощущений проявляется в так называемом последействии. Зрительное ощущение, например, обладает некоторой инерцией и исчезает не сразу после прекращения действия вызвавшего его раздражителя. След от раздражителя остается в виде последовательного образа. Различают положительные и отрицательные последовательные образы. Положительный последовательный образ соответствует первоначальному раздражению, состоит в сохранении следа раздражения того же качества, что и действующий раздражитель.

Отрицательный последовательный образ заключается в возникновении качества ощущения, противоположного качеству воздействовавшего раздражителя. Например, свет-темнота, тяжесть-легкость, тепло-холод и др. Возникновение отрицательных последовательных образов объясняется уменьшением чувствительности данного рецептора к определенному воздействию.

И наконец, для ощущений характерна пространственная локализация раздражителя. Анализ, осуществляемый рецепторами, дает нам сведения о локализации раздражителя в пространстве, т. е. мы можем сказать, откуда падает свет, идет тепло или на какой участок тела воздействует раздражитель.

Все вышеописанные свойства в той или иной степени отражают качественные характеристики ощущений. Однако не менее важное значение имеют количественные параметры основных характеристик ощущений, иначе говоря, степень чувствительности .

4. Закономерности ощущений .

До сих пор шла речь о качественном различии видов ощущений. Однако, не менее важное значение имеет количественное исследование, иначе говоря, их измерение.

Чувствительность и ее измерение. Различные органы чувств, дающие нам сведения о состоянии окружающего нас внешнего мира, могут быть более или менее чувствительны к отображаемым ими явлениям, т.е. могут отображать эти явления с большей или меньшей точностью. Чувствительность органа чувств определяется минимальным раздражителем, который в данных условиях оказывается способным вызвать ощущение. Минимальная сила раздражителя, вызывающая едва заметное ощущение, называется нижним абсолютным порогом чувствительности .

Раздражители меньшей силы, так называемые подпороговые, не вызывают возникновения ощущений, и сигналы о них не передаются в кору головного мозга. Кора в каждый отдельный момент из бесконечного количества импульсов воспринимает лишь жизненно актуальные, задерживая все остальные, в том числе импульсы от внутренних органов. Такое положение биологически целесообразно. Нельзя представить себе жизнь организма, у которого кора больших полушарий одинаково воспринимала бы все импульсы и обеспечивала на них реакции. Это привело бы организм к неминуемой гибели. Именно кора больших полушарий стоит на страже жизненных интересов организма и, повышая порог своей возбудимости, превращает неактуальные импульсы в подпороговые, избавляя тем самым организм от ненужных реакций.

Однако подпороговые импульсы не безразличны для организма. Подтверждением этому служат многочисленные факты, полученные в клинике нервных болезней, когда именно слабые, подкорковые раздражители из внешней среды создают в коре больших полушарий доминантный очаг и способствуют возникновению галлюцинаций и «обмана чувств». Подпороговые звуки могут восприниматься больным как сонм навязчивых голосов при одновременном полном безразличии к настоящей человеческой речи; слабый, еле заметный луч света может вызвать галлюцинаторные зрительные ощущения различного содержания; еле заметные тактильные ощущения - от контакта кожи с одеждой - ряд извращенных острых кожных ощущений.

Нижний порог ощущений определяет уровень абсолютной чувствительности данного анализатора. Между абсолютной чувствительностью и величиной порога существует обратная зависимость: чем меньше величина порога, тем выше чувствительность данного анализатора. Это отношение можно выразить формулой:

где Е - чувствительность, а Р - пороговая величина раздражителя.

Наши анализаторы обладают различной чувствительностью. Порог одной обонятельной клетки человека для соответствующих пахучих веществ не превышает 8 молекул. Чтобы вызвать вкусовое ощущение, требуется по крайней мере в 25 000 раз больше молекул, чем для создания обонятельного ощущения.

Очень высока чувствительность зрительного и слухового анализатора. Человеческий глаз, как показали опыты С.И.Вавилова (1891-1951), способен видеть свет при попадании на сетчатку всего 2-8 квантов лучистой энергии. Это значит, что мы способны были бы видеть в полной темноте горящую свечу на расстоянии до 27 километров. В то же время для того, чтобы мы ощутили прикосновение, необходимо в 100-10 000 000 раз больше энергии, чем при зрительных или слуховых ощущениях.

Абсолютная чувствительность анализатора не ограничивается только нижним, но и верхним порогом ощущения . Верхним абсолютным порогом чувствительности называется максимальная сила раздражителя, при которой еще возникает адекватное действующему раздражителю ощущение. Дальнейшее увеличение силы раздражителей, действующих на наши рецепторы, вызывает в них лишь болевое ощущение (например, сверхгромкий звук, слепящая яркость).

Величина абсолютных порогов, как нижнего, так и верхнего, изменяется в зависимости от различных условий: характера деятельности и возраста человека, функционального состояния рецептора, силы и длительности раздражения и т.п.

С помощью органов чувств мы можем не только констатировать наличие или отсутствие того или иного раздражителя, но и различать раздражители по их силе и качеству. Минимальное различие между двумя раздражителями, вызывающее едва заметное различие ощущений, называется порогом различения или разностным порогом . Немецкий физиолог Э.Вебер (1795-1878), проверяя способность человека определять более тяжелый из двух предметов в правой и левой руке, установил, что разностная чувствительность относительна, а не абсолютна. Это значит, что отношение добавочного раздражителя к основному должно быть величиной постоянной. Так, если на руке лежит груз в 100 граммов, то для возникновения едва заметного ощущения увеличение веса необходимо добавить около 3,4 грамма. Если же вес груза составляет 1000 граммов, то для возникновения ощущения едва заметного различия нужно добавить около 33,3 грамма. Таким образом, чем больше величина первоначального раздражителя, тем больше должна быть и прибавка к ней.

Порог различения характеризуется относительной величиной, постоянной для данного анализатора. Для зрительного анализатора это отношение составляет приблизительно 1/100, для слухового - 1/10, для тактильного - 1/30. Экспериментальная проверка этого положения показала, что оно справедливо только для раздражителей средней силы.

Основываясь на экспериментальных данных Вебера, немецкий физик Г.Фехнер (1801-1887) выразил зависимость интенсивности ощущений от силы раздражителя следующей формулой:

где S - интенсивность ощущений, J - сила раздражителя, К и С - константы. Согласно этому положению, которое носит название основного психофизического закона, интенсивность ощущения пропорциональна логарифму силы раздражителя. Иначе говоря, при возрастании силы раздражителя в геометрической прогрессии интенсивность ощущения увеличивается в арифметической прогрессии (закон Вебера-Фехнера).

Разностная чувствительность, или чувствительность к различению, также находится в обратной зависимости к величине порога различения: чем порог различения больше, тем меньше разностная чувствительность.

Понятие разностной чувствительности используется не только для характеристики различения раздражителей по интенсивности, но и по отношению к другим особенностям некоторых видов чувствительности. Например, говорят о чувствительности к различению форм, размеров и цвета зрительно воспринимаемых предметов или к звуковысотной чувствительности.

Адаптация . Чувствительность анализаторов, определяемая величиной абсолютных порогов, не постоянна и изменяется под влиянием ряда физиологических и психологических условий, среди которых особое место занимает явление адаптации.

Адаптация, или приспособление, - это изменение чувствительности органов чувств под влиянием действия раздражителя.

Можно различать три разновидности этого явления.

1. Адаптация как полное исчезновение ощущения в процессе продолжительного действия раздражителя. Мы упоминали об этом явлении в начале настоящей главы, говоря о своеобразном настрое анализаторов на изменение раздражений. В случае действия постоянных раздражителей ощущение имеет тенденцию к угасанию. Например, легкий груз, покоящийся на коже, вскоре перестает ощущаться. Обычным фактом является и отчетливое исчезновение обонятельных ощущений вскоре после того, как мы попадаем в атмосферу с неприятным запахом. Интенсивность вкусового ощущения ослабевает, если соответствующее вещество в течение некоторого времени держать во рту и, наконец, ощущение может угаснуть совсем.

Полной адаптации зрительного анализатора при действии постоянного и неподвижного раздражителя не наступает. Это объясняется компенсацией неподвижности раздражителя за счет движений самого рецепторного аппарата. Постоянные произвольные и непроизвольные движения глаз обеспечивают непрерывность зрительного ощущения. Эксперименты, в которых искусственно создавались условия стабилизации изображения относительно сетчатки глаз, показали, что при этом зрительное ощущение исчезает спустя 2-3 секунды после его возникновения, т.е. наступает полная адаптация.

2. Адаптацией называют также другое явление, близкое к описанному, которое выражается в притуплении ощущения под влиянием действия сильного раздражителя. Например, при погружении руки в холодную воду интенсивность ощущения, вызываемого холодовым раздражителем, снижается. Когда мы из полутемной комнаты попадаем в ярко освещенное пространство, то сначала бываем ослеплены и не способны различать вокруг какие-либо детали. Через некоторое время чувствительность зрительного анализатора резко снижается, и мы начинаем нормально видеть. Это понижение чувствительности глаза при интенсивном световом раздражении называют световой адаптацией.

Описанные два вида адаптации можно объединить термином негативная адаптация, поскольку в результате их снижается чувствительность анализаторов.

3. Наконец, адаптацией называют повышение чувствительности под влиянием действия слабого раздражителя. Этот вид адаптации, свойственный некоторым видам ощущений, можно определить как позитивную адаптацию.

В зрительном анализаторе это темновая адаптация, когда увеличивается чувствительность глаза под влиянием пребывания в темноте. Аналогичной формой слуховой адаптации является адаптация к тишине. В температурных ощущениях позитивная адаптация обнаруживается тогда, когда предварительно охлажденная рука чувствует тепло, а предварительно нагретая - холод при погружении в воду одинаковой температуры. Вопрос о существовании негативной болевой адаптации долгое время был спорным. Известно, что многократное применение болевого раздражителя не обнаруживает негативной адаптации, а, напротив, действует все сильнее с течением времени. Однако новые факты свидетельствуют о наличии полной негативной адаптации к уколам иглы и к интенсивному горячему облучению.

Исследования показали, что одни анализаторы обнаруживают быструю адаптацию, другие - медленную. Например, тактильные рецепторы адаптируются очень быстро. По их чувствующему нерву при приложении какого-либо длительного раздражения пробегает лишь небольшой залп импульсов в начале действия раздражителя. Сравнительно медленно адаптируется зрительный рецептор (время темновой адаптации достигает нескольких десятков минут), обонятельный и вкусовой.

Адаптационное регулирование уровня чувствительности в зависимости от того, какие раздражители (слабые или сильные) воздействуют на рецепторы, имеет огромное биологическое значение. Адаптация помогает посредством органов чувств улавливать слабые раздражители и предохраняет органы чувств от чрезмерного раздражения в случае необычайно сильных воздействий.

Явление адаптации можно объяснить теми периферическими изменениями, которые происходят в функционировании рецептора при продолжительном воздействии на него раздражителя. Так, известно, что под влиянием света разлагается (выцветает) зрительный пурпур, находящийся в палочках сетчатки глаза. В темноте же, напротив, зрительный пурпур восстанавливается, что приводит к повышению чувствительности. Применительно к другим органам чувств пока не доказано, что в их рецепторных аппаратах имеются какие-либо вещества, химически разлагающиеся при воздействии раздражителя и восстанавливающиеся при отсутствии такого воздействия. Явление адаптации объясняется и процессами, протекающими в центральных отделах анализаторов. При длительном раздражении кора головного мозга отвечает внутренним охранительным торможением, снижающим чувствительность. Развитие торможения вызывает усиленное возбуждение других очагов, что способствует повышению чувствительности в новых условиях (явление последовательной взаимной индукции).

Взаимодействие ощущений . Интенсивность ощущений зависит не только от силы раздражителя и уровня адаптации рецептора, но и от раздражений, воздействующих в данный момент на другие органы чувств. Изменение чувствительности анализатора под влиянием раздражения других органов чувств называется взаимодействием ощущений.

В литературе описаны многочисленные факты изменения чувствительности, вызванные взаимодействием ощущений. Так, чувствительность зрительного анализатора изменяется под влиянием слухового раздражения. С.В.Кравков (1893-1951) показал, что это изменение зависит от громкости слуховых раздражителей. Слабые звуковые раздражители повышают цветовую чувствительность зрительного анализатора. В то же время наблюдается резкое ухудшение различительной чувствительности глаза, когда в качестве слухового раздражителя применяется, например, громкий шум авиационного мотора.

Зрительная чувствительность повышается также под влиянием некоторых обонятельных раздражений. Однако при резко выраженной отрицательной эмоциональной окраске запаха наблюдается снижение зрительной чувствительности. Аналогично этому при слабых световых раздражениях усиливаются слуховые ощущения, а воздействие интенсивных световых раздражителей ухудшает слуховую чувствительность. Известны факты повышения зрительной, слуховой, тактильной и обонятельной чувствительности под влиянием слабых болевых раздражений.

Изменение чувствительности какого-либо анализатора наблюдается и при подпороговом раздражении других анализаторов. Так, П.И.Лазаревым (1878-1942) были получены факты снижения зрительной чувствительности под влиянием облучения кожи ультрафиолетовыми лучами.

Таким образом, все наши анализаторные системы способны в большей или меньшей мере влиять друг на друга. При этом взаимодействие ощущений, как и адаптация, проявляется в двух противоположных процессах: повышении и понижении чувствительности. Общая закономерность здесь состоит в том, что слабые раздражители повышают, а сильные понижают чувствительность анализаторов при их взаимодействии.

Сенсибилизация . Повышение чувствительности в результате взаимодействия анализаторов и упражнения называется сенсибилизацией.

Физиологическим механизмом взаимодействия ощущений являются процессы иррадиации и концентрации возбуждения в коре головного мозга, где представлены центральные отделы анализаторов. По И.П.Павлову, слабый раздражитель вызывает в коре больших полушарий процесс возбуждения, который легко иррадирует (распространяется). В результате иррадиации процесса возбуждения повышается чувствительность другого анализатора. При действии сильного раздражителя возникает процесс возбуждения, имеющий, наоборот, тенденцию к концентрации. По закону взаимной индукции это приводит к торможению в центральных отделах других анализаторов и снижению чувствительности последних.

Изменение чувствительности анализаторов может быть вызвано воздействием второсигнальных раздражителей. Так, получены факты изменения электрической чувствительности глаз и языка в ответ на предъявление испытуемым слов «кислый, как лимон». Эти изменения были аналогичны тем, которые наблюдались при действительном раздражении языка лимонным соком.

Зная закономерности изменения чувствительности органов чувств, можно путем применения специальным образом подобранных побочных раздражителей сенсибилизировать тот или иной рецептор, т.е. повышать его чувствительность.

Чувствительность и упражнение . Сенсибилизация органов чувств возможна не только путем применения побочных раздражителей, но и путем упражнения. Возможности тренировки органов чувств и их совершенствования очень велики. Можно выделить две сферы, определяющие повышение чувствительности органов чувств:

1) сенсибилизация, к которой стихийно приводит необходимость компенсации сенсорных дефектов (слепота, глухота);

2) сенсибилизация, вызванная деятельностью, специфическими требованиями профессии субъекта.

Утрата зрения или слуха в известной мере компенсируется развитием других видов чувствительности.

Известны случаи, когда люди, лишенные зрения, занимаются скульптурой, у них высоко развито осязание. К этой же группе явлений относится и развитие вибрационных ощущений у глухих. У некоторых людей, лишенных слуха, настолько сильно развивается вибрационная чувствительность, что они даже могут слушать музыку. Для этого они кладут руку на инструмент или поворачиваются спиной к оркестру. Слепоглухая О. Скороходова, держа руку у горла говорящего собеседника, может таким образом узнать его по голосу и понять, о чем он говорит. У слепоглухонемой Элен Келлер так высоко развита обонятельная чувствительность, что она может ассоциировать многих друзей и посетителей с запахами, исходящими от них, и воспоминания о знакомых так же хорошо связываются у нее с обонянием, как у большинства людей ассоциируются с голосом.

Особый интерес представляет возникновение у человека чувствительности к раздражителям, по отношению к которым не существует адекватного рецептора. Такова, например, дистанционная чувствительность к препятствиям у слепых.

Явления сенсибилизации органов чувств наблюдаются у лиц, длительно занимающихся некоторыми специальными профессиями.

Известна необычайная острота зрения у шлифовальщиков. Они видят просветы от 0,0005 миллиметра, в то время как нетренированные люди всего до 0,1 миллиметра. Специалисты по окраске тканей различают от 40 до 60 оттенков черного. Для нетренированного глаза они кажутся совершенно одинаковыми. Опытные сталевары способны довольно точно по слабым цветовым оттенкам расплавленной стали определить ее температуру и количество примесей в ней.

Высокой степени совершенства достигают обонятельные и вкусовые ощущения у дегустаторов чая, сыра, вина, табака. Дегустаторы могут точно указать не только, из какого сорта винограда сделано вино, но и место, где вырос этот виноград.

Живопись предъявляет особые требования к восприятию форм, пропорций и цветовых соотношений при изображении предметов. Опыты показывают, что глаз художника чрезвычайно чувствителен к оценке пропорций. Он различает изменения, равные 1/60-1/150 величины предмета. О тонкости цветовых ощущений можно судить по мозаичной мастерской в Риме - в ней больше 20 000 созданных человеком оттенков основных цветов.

Достаточно велики и возможности развития слуховой чувствительности. Так, исполнение на скрипке требует особого развития звуковысотного слуха, и у скрипачей он более развит, чем у пианистов. Опытные летчики по слуху легко определяют количество оборотов двигателя. Они свободно отличают 1300 от 1340 оборотов в минуту. Нетренированные люди улавливают разницу только между 1300 и 1400 оборотами.

Все это - доказательство того, что наши ощущения развиваются под влиянием условий жизни и требований практической трудовой деятельности.

Несмотря на большое количество подобных фактов, проблема упражнения органов чувств изучена еще недостаточно. Что лежит в основе упражняемости органов чувств? Пока нельзя дать исчерпывающего ответа на этот вопрос. Была предпринята попытка объяснить повышение осязательной чувствительности у слепых. Удалось выделить тактильные рецепторы - специальные тельца, имеющиеся в коже пальцев слепых людей. Для сопоставления было проведено то же исследование на коже зрячих людей различных профессий. Оказалось, что у слепых повышено число тактильных рецепторов. Так, если в коже ногтевой фаланги первого пальца у зрячих число телец в среднем достигало 186, то у слепорожденных оно составляло 270.

Таким образом, структура рецепторов не является константной, она пластична, подвижна, постоянно меняется, приспосабливаясь к наилучшему выполнению данной рецепторной функции. Вместе с рецепторами и неотрывно от них соответственно новым условиям и требованиям практической деятельности перестраивается и структура анализатора в целом.

Синестезия . Взаимодействие ощущений проявляется еще в одном роде явлений, называемом синестезией. Синестезия – возникновение под влиянием раздражения одного анализатора ощущений, характерного для другого анализатора. Синестезия наблюдается в самых различных видах ощущений. Наиболее часто встречаются зрительно-слуховые синестезии, когда при воздействии звуковых раздражителей у субъекта возникают зрительные образы. У различных людей нет совпадений в этих синестезиях, однако они довольно постоянны для каждого отдельного лица. Известно, что способностью цветного слуха обладали некоторые композиторы (Н.А,Римский-Корсаков, А.М.Скрябин и др.). Яркое проявление подобного рода синестезии мы находим в творчестве литовского художника М.К.Чурлениса – в его симфониях красок.

На явлении синестезии основано создание в последние годы цветомузыкальных аппаратов, превращающих звуковые образы в световые, и интенсивное исследование цветомузыки. Реже встречаются случаи возникновения слуховых ощущений при воздействии зрительных раздражителей, вкусовых – в ответ на слуховые раздражители и т.п. Синестезией обладают далеко не все люди, хотя она довольно широко распространена. Ни у кого не вызывает сомнений возможность употребления таких выражений, «острый вкус», «кричащий цвет», «сладкие звуки» и т.п. Явления синестезии – еще одно свидетельство постоянной взаимосвязи анализаторных систем человеческого организма, целостности чувственного отражения объективного мира.

Таким образом, структура рецепторов не является константной, она пластична, подвижна, постоянно меняется, приспосабливаясь к наилучшему выполнению данной рецепторной функции. Вместе с рецепторами и неотрывно от них соответственно новым условиям и требованиям практической деятельности перестраивается и структура анализа в целом.

Организм человека способен воспринимать и анализировать разные раздражители, например, человек различает жар и холод, влажность и сухость, чувствует прикосновение, боль, вибрацию. При отсутствии чувствительности определенных участков тела, например, при онемении, возникновении неприятных ощущений, ослаблении болевых ощущений или при боли в утраченной конечности чувствительность является нарушенной. Выделяют следующие нарушения чувствительности: количественные, качественные и диссоциированные.

Количественные нарушения

Количественные нарушения чувствительности различны, например, отсутствие, ослабление или усиление ощущений. Характерным расстройством количественного нарушения является полное отсутствие боли (аналгезия). Так как боль - один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний, то ее отсутствие представляет серьезную опасность для здоровья человека.

Потеря чувствительности возникает в результате нарушения проводимости чувствительных нервов центральной и периферической нервной систем. При поражении нервов возможно ослабление восприятия, например, гипестезия - состояние, при котором снижается поверхностная чувствительность к прикосновению, гипалгезия - аномально низкое восприятие боли. Восприимчивость раздражителей может болезненно повыситься. Это обычно возникает при воспалении нервных путей или при механическом раздражении. Очень низкая стойкость организма к низким температурам - гиперстезия холодовая, аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам - гипералгезия, повышенная восприимчивость - гиперестезия.

Качественные нарушения

Качественные нарушения диагностируются при возникновении ощущения, неадекватного раздражителю (прикосновение воспринимается как боль, тепло или холод и т.д.). Такие расстройства возникают при поражении таламуса промежуточного мозга. К качественным нарушениям восприятия относятся и другие расстройства, например, парестезии. Все эти ощущения невозможно объективно подтвердить.

Диссоциированные расстройства

При наличии этого вида нарушений пациент чувствует давление и прикосновение, однако у него отсутствует болевые и температурные ощущения. Это происходит при поражении спинно-таламического тракта, по которому передаются импульсы, вызываемые следующими раздражителями: давлением, прикосновением, болью и температурой.

Возможные причины

Во всех случаях нарушений чувствительности, как правило, поражены или раздражены нервы. Кратковременные расстройства ощущений, проявляющиеся онемением, «ползаньем мурашек», могут возникать при сдавливании нерва, например, при длительном пребывании в неудобной позе. При этом временно нарушается кровообращение в определенной части тела или происходит раздражение нерва. Частая причина нарушения чувствительности - повреждения межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника и воспаления позвонков. При этом происходит сдавливание спинного нерва или периферических нервов. В местах, иннервируемых пораженными нервами, возникают парестезии. Причиной расстройства чувствительности могут являться травмы, ревматические, заболевания, воспаления.

Каждый нерв иннервирует определенную часть тела человека. Поэтому нарушение восприятия ощущений происходит в той части тела, в которой поражен или раздражен нерв, например, от нервных корешков периферической нервной системы отходят нервы, иннервирующие определенную часть кожи. При поражении нервного корешка, нарушается чувствительность всего соответствующего дерматома. При поражении только одного нерва нарушается чувствительность лишь небольшого участка тела. Локализация нарушений ощущений и их характер зависят от места поражения и от того, насколько поражена центральная нервная система - спинной и головной мозг.

Повреждение нервов сопровождается снижением чувствительности, что со временем может привести к гибели нервных волокон. Поэтому при длительном расстройстве определенного ощущения на одном и том же участке тела нужно срочно обратиться к врачу.

Анестезия

Анестезия - устранение восприимчивости путем введения анестезирующих веществ инъекционно, перорально, ингаляционно, а также введением лекарств в спинномозговой канал. При анестезии происходит потеря болевого, температурного и тактильного восприятия окружающих предметов.

Глава 2. Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы - специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.

Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей - разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини - тепловыми.

Тельца Гольджи-Маццони - толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.

Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения. вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.

Рецепторы - периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация. так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер- и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам моя оного ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отелов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.

Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования больного является следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность - филогенетически древний ее вид, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность - филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной дифференцировки раздражений (по модальности, интенсивности, локализации).

Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожными и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящее пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном , проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон , который формирует латеральный спино-таламический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены латерально, а те, которые идут от более высоких отделов, - медиально - эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона , которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон , который формирует передний спинно-таламический путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса - третий нейрон , проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.

Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам. а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие - вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи. проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон , проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном . Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на голове.

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры в прецентральной извилине. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути - спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный - соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация - различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.

Методика исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела. испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повторить. Для подтверждения результатов чувствительности необходимо исследовать дважды.

Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.

Исследование поверхностной чувствительности . Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы.

Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10 °С) и горячей (40—45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности . Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1—2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках - также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности . Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками.

Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2—4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4—6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8—12 мм на ладони, 20—30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство - узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз - узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности . Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,- отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина - Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегмента спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соответствует сегментам СIII—СIV и ТhI—ТhVI, желудок - СIII—СIV и ТhVI—ТhIX, кишечник - ТhIX—ТhXII, печень и желчный пузырь - ТhVII—ТhX, почка и мочеточник - ТhXI—SI, мочевой пузырь - ТhXI—SII и SIII—SIV, матка - ТhX—SII и SI—SIV.

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана: если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности мот быть охарактеризованы как гипестезия - понижение чувствительности, анестезия - отсутствие чувствительности, дизестезия - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), аналгезия - потеря болевой чувствительности, топанестезия - отсутствие чувства локализации, термоанестезия - отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение стереогноза, гиперестезия или гипералгезия - повышение чувствительности, гиперпатия - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более значительных возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений, парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных нарушениях кровообращения), каузалгия - мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезия - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезия - восприятие ощущения в другом месте; аллохейрия - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия - боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) - боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) - боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей. Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) - боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах. Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) - каузалгия, резкие иррадиируюшие боли, вазомоторно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности. Сегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности - нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) - нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия. Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) - нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности - на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) - параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) - гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути ч но сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) - гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) - парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии.

Ощущение и восприятие тесным образом связаны между собой. И одно и другое является так называемым чувственным отображением объективной реальности, существующей независимо от сознания и вследствие воздействия ее на органы чувств: в этом их единство. Ощущением является отражение отдельного чувственного качества или впечатления от окружающего.Ощущения и восприятия, таким образом, едины и различны, составляют сенсорно-перцептивный уровень психического отражения. На сенсорно-перцептивном уровне речь идет о тех образах, которые возникают при непосредственном воздействии предметов и явлений на органы чувств.

Ощущения это отражение в сознании действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений. Нарушения ощущений возникают при следующих заболеваниях психопатологии:

Гиперестезия. Нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.

Гипостезия. Понижение общей чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия . Утрата тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных расстройств.

Сенестопатии . Необычные комплексные ощущения тела с переживанием перемещения, переливания, перетекания. Пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к половым органам, растяжении и сжатии пищевода и другие нетепичные ощущения.

Парестезии . Ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Частый случай соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий. Тяжесть под правым подреберьем мне давно знакома, и возникает после жирной пищи, но иногда она распространяется в давление над правой ключицей и в правый плечевой сустав.

Фантом-синдром. Возникает у пациентов с отсутствием какой-либо конечности. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или ее движения.

Расстройства ощущений

Нарушение ощущения может быть связано с поражением периферических и центральных частей анализаторов и проводящих путей ЦНС. Ощущение боли обычно указывает на раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли). При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в основе которых лежит механизм самовнушения.

Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают причиной длительных и безрезультатных обследований и лечения у терапевта или даже хирурга. Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей гиперестезии , феномен истерической анестезии.

Гиперестезия характеризируется общим снижением порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным, к примеру:

Звуки капающей воды;

стук собственного сердца.

Данное заболевание одно из характерных проявлений астенического синдрома , в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях, например при неврастении.

Гипестезия проявляется снижением чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека. Гипестезия характерна для состояний депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни.

Истерическая анестезия это функциональное расстройство, возникающее у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При истерии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря слуха или зрения. Больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности.

Области кожной анестезии не всегда соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна резкая граница. Важным признаком функционального истерического характера расстройств является наличие безусловных рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохранении зрения глаза фиксированы на объектах и не могут двигаться одновременно с поворотами головы).

При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности. При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться относительно продолжительное время, однако чаще она возникает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное психотравмирующее событие. Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений. Парестезии частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек».

Парестезии часто вязаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа, к примеру:

Во время сна в неудобной позе;

при напряженной ходьбе;

у пациентов с болезнью Рейно.

Сенестопатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других пациентов.

3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Головной мозг человека должен постоянно получать информацию о процессах, происходящих в самом организме и в окружающем его пространстве. Это необходимо для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма, его защиты от возможных вредных внешних воздействий; обеспечения рефлекторных двигательных реакций, скоординированных и осмысленных движений; реализации биологических, социальных (этических, эстетических) и интеллектуальных потребностей и адаптации к внешней среде.

В покровных и других тканях организма содержится множество относительно специализированных рецепторных аппаратов, трансформирующих разные виды воздействующей на них энергии в нервные импульсы, через посредство которых обеспечивается поступление в мозг многообразной информации о том, что происходит в организме и вне его. Часть этой информации воспринимается в виде ощущений, представлений, поэтому человек получает возможность осознавать состояние окружающего пространства, положение в нем частей собственного тела, определять воздействующие на него экзогенные и эндогенные раздражители.

Естественно-научные основы материалистического понимания сущности ощущений изложены в работах многих отечественных и зарубежных ученых, в частности в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова и В.М. Бехтерева.

И.П. Павлов ввел понятие об анализаторах. Каждый анализатор можно рассматривать как систему, обеспечивающую чувствительность определенной модальности, включающую рецепторы (периферический отдел анализатора), афферентные (центростремительные) нервные пути и связанные через их посредство с рецепторами проекционные зоны коры больших полушарий (корковый конец анализатора).

Принято считать, что ощущения, адекватные характеру, интенсивности и месту раздражения, возникают на основе тех нервных импульсов, которые достигают коры большого мозга. Другая часть импульсов, возникающая в нормально функционирующих органах и тканях, не осознается. Однако и они, достигая подкорковых структур, в частности лимбико-ретикулярных образований, включая гипоталамический отдел мозга, определенным образом воспринимаются мозгом и способствуют поддержанию нормальной жизнедеятельнос- ти и относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), выполнению автоматизированных двигательных актов.

Способность человека ощущать воздействие на его рецепторный аппарат различных экзогенных и эндогенных раздражителей называется чувствительностью. Чувствительность - это только это часть более широкого понятия - перцепции (собирательное обозначение центростремительной импульсации, возникающей в рецепторах всех видов).

3.2. РЕЦЕПТОРЫ

Рецепторы представляют собой нервные структуры с особенно высокой степенью раздражимости, преобразующие определенные виды энергии в био- электрический потенциал - нервный импульс. Для того чтобы раздражение рецепторов обусловило возникновение ощущения, необходима достаточная интенсивность этого раздражения. Минимальная интенсивность воздействующего на рецепторный аппарат раздражения, достаточная для возникновения ощущения, называется порогом чувствительности.

Рецепторы обладают относительной специфичностью к раздражителям с определенной модальностью. В зависимости от того, какие по характеру раздражители способны обусловить возникновение нервного импульса в рецепторе, специфичны его структура и место расположения.

Наиболее сложное строение имеют так называемые дистант-рецепторы (рецепторы обонятельного, зрительного и слухового анализаторов), а также вестибулярные и вкусовые рецепторы. Давление на ткани ведет к возникновению нервных импульсов в рецепторах, известных как тельца Фатера-Пачини (пластинчатые тельца) и тельца Гольджи-Маццони; на растяжение мышц реагируют главным образом находящиеся в них рецепторные структуры - мышечные веретена, а также расположенные в сухожилиях мышц рецепторы Гольджи. Температурные раздражители - на теплое и холодное - вызывают возникно- вение нервного импульса, соответственно, в тельцах Руффини и колбах Краузе, тактильные раздражители - в тельцах Мейсснера (осязательных тельцах), дисках Меркеля (осязательных менисках), а также в рецепторах волосяных фолликулов. Самые простые по строению рецепторы - свободные нервные окончания и гломерулярные тельца - являются болевыми (ноцицептивными) рецепторами.

Существуют различные классификации рецепторов. Среди них различают контакт-рецепторы и дистант-рецепторы (телерецепторы). В отличие от контакт-рецепторов дистант-рецепторы (зрительные, слуховые и пр.) реагируют на раздражители, источник которых находится на расстоянии. В зависимости от модальности рецепторов выделяют механорецепторы, к которым относятся рецепторы, раздражаемые механическими факторами: прикосновением, давлением, растяжением мышц и т.д.; терморецепторы, хеморецепторы, в которых нервные импульсы возникают соответственно под влиянием температурных и химических (обонятельных, вкусовых и др.) раздражителей; и, наконец, болевые рецепторы, возбуждаемые различными по характеру (механическими, химическими, температурными) воздействиями, обусловливающими разрушение тканевых структур.

В зависимости от места расположения рецепторы по Шеррингтону (Ch. Sherrington, 1906) делят на три группы: 1) экстерорецепторы - рецепторы поверхностной чувствительности, расположенные в покровных тканях, глав-

Рис. 3.1. Рецепторные аппараты - места трансформации различных видов энергии в нервный импульс.

1 - свободные нервные окончания; 2 - тельца Мейснера; 3 - диски Меркеля; 4 - рецепторы волоскового фолликула; 5 - рецепторы, воспринимающие растяжение мышц; 6 - тельца Фатера-Па- чини; 7 - колбы Краузе; 8 - рецепторы мышечных веретен; 9 - окончания Руффини; 10 - тельца Гольджи-Маццони.

ным образом в коже, имеющей эктодермальное происхождение; к ним относятся контакт-рецепторы (болевые, температурные, тактильные); 2) проприорецепторы - рецепторы глубокой чувствительности, находятся в тканях главным образом мезодермального происхождения (в мышцах, сухожилиях, связках, суставных сумках, в вестибулярном лабиринте и т.д.); к глубокой чувствительности относят мышечно-суставное чувство, а также чувство давления, массы и вибрации; 3) интерорецепторы - барорецепторы, осморецепторы и хеморецепторы, располагающиеся во внутренних органах и в стенках сосудов, в частности в каротидном синусе, и относящиеся к вегетативной нервной системе.

3.3. ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Принято различать простые и сложные виды чувствительности. В процессе проверки простых видов чувствительности выясняется способность больного воспринимать раздражение соответствующих рецепторных аппаратов, при этом в сознании человека возникают элементарные ощущения соответствующей раздражителю модальности - чувство прикосновения, боли, тепла, холода, давления и т.д. Сложные виды чувствительности основаны на синтезе элементарных ощущений в ассоциативных зонах коры. К сложным видам чувствительности относятся чувство локализации, чувство дискриминации (способность дифференцировать несколько одновременно наносимых раздражений), двухмерно-пространственное чувство, трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз.

3.4. ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ И ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Эта дифференциация основана на данных изучения восстановления чувствительности в зоне, иннервируемой кожным нервом, регенерирующим после его рассечения (Head H., Sherren J., 1905). Сначала восстанавливаются тонкие, прежде всего безмиелиновые, филогенетически рано возникающие волокна, обеспечивающие чувствительность к сильным, резким, угрожающим целостности тканей раздражителям, при этом модальность и локализация раздражений оказыва- ются плохо различимыми, а порог их восприятия повышенным. Раздражения, обусловленные различными по характеру воздействиями, ощущаются как жгучие, резкие, разлитые. Такая чувствительность называется протопатической.

Эпикритическая чувствительность восстанавливается позже протопатичес- кой - после того, как осуществится более медленная регенерация толстых, в филогенетическом отношении позднее появляющихся, миелиновых волокон. Порог восприятия импульсов эпикритической чувствительности значительно ниже соответствующего порога импульсов протопатической чувствительности, при этом имеет место четкая дифференцировка качества раздражения и места его нанесения. К тому же импульсы возникающей после завершения регенерации миелиновых волокон эпикритической чувствительности после нанесения раздражения воспринимаются быстрее, чем импульсы протопатической чувствительности.

Закон Геда-Шеррена: в процессе регенерации чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала восстанавливается протопатическая чувствительность, которую обеспечивают филогенетически более древние структуры, позже - эпикритическая чувствительность.

3.5. РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

3.5.1. Принципы исследования чувствительности

Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки общих видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослабное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях сим- метричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, состояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состояние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколько приемов.

В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнообразные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительности повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает.

Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия - неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия - снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру напоминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощущением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.

3.5.2. Виды расстройств чувствительности

Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить пациента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать,

постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мимику, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям.

Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль - страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между значимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия).

Боль может быть а) локальной - в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) иррадиирующей - связанной с распространением болевых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекцион- ной - болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной - можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина-Геда) , иннервация которых обеспечивается тем же сегментом спинного мозга].

Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия - боль, при которой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных структур, при этом боль - жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявления ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями.

Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях невралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы.

Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, которая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоцировать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суставов - движение и т.д.

Сходное с болью своеобразное ощущение - чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу этого вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные окончания и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую зна-

3.5.3. Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств

Поверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.

В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.

Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.

Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение - термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.

Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле- дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.

К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.

3.5.4. Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств

К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.

Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).

При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера (Baeyer H., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.

Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.

Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.

3.5.5. Исследование сложных видов чувствительности

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно- пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.

Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называется топанестезией.

Чувство дискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра).

Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.

Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.

Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза - астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.

Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

3.5.6. Редкие формы нарушения чувствительности

При поражении центральных отделов системы общих видов чувствительности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия - возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель - как температурный и т.п. Аллодиния - разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное. Аллоестезия - раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Аллохейрия - раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) - возникновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия - возникновение опреде- ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.

3.5.7. Схематическое изображение участков нарушения чувствительности

Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесообразно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу - на контурное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипестезии - диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипестезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не дифференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются.

В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувствительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, помогают судить о динамике клинической картины.

3.6. ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ИМПУЛЬСОВ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 3.6.1. Общие положения

Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувствительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глубокой чувствительности.

Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, состоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ганглии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов).

3.6.2. Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности

Импульсы, возникающие при раздражении проприорецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, по дендритам первых чувствительных нейронов доходят до спинномозговых узлов или подобных им узлов, расположенных на краниальном уровне, в которых находятся тела первых нейронов чувствительных путей - псевдоуниполярные клетки. Возникающие в рецепторах нервные импульсы проходят в центростремительном направлении по ветвям, потом по стволу периферического нерва, далее - через нервное сплетение, из которого формируется этот нервный ствол, попадают в передние ветви спинномозгового нерва, участвующего в формировании сплетения, в спинномозговой нерв и, наконец, достигают спинномозгового узла, расположенного на заднем, чувствительном спинномозговом корешке (рис. 3.2). В спинномозговом узле импульс переходит с дендрита псевдоуниполярной клетки на ее аксон. Аксон псевдоуниполярной клетки, пройдя в составе заднего спинального корешка, попа- дает в спинной мозг.

Следует отметить, что афферентные чувствительные волокна, составляющие задние спинальные корешки и окруженные миелиновой оболочкой, образуемой леммоцитами (шванновские клетки), входя в спинной мозг, лишаются этой оболочки, которая через короткий промежуток продолжается, но уже оказывается структурой, сформированной за счет олигодендроцитов. В результате короткий участок (область Редлиха-Оберштейна) нервного волокна в месте вхождения его в спинной мозг оказывается не покрытым миелиновой оболоч-

Рис. 3.2. Проводящие пути поверхностной (красный цвет) и глубокой (синий цвет) чувствительности. 1 - клетка межпозвонкового ганглия; 2 - чувствительная клетка заднего рога; 3 - латеральный спинно-таламический проводящий путь; 4 - клетка дорсовентрального ядра таламуса; 4 - кора постцентральной извилины; 6 - нежный и клиновидный пучки; 7 - ядра нежного и клиновидного пучков; 8 - медиальная петля.

кой. Этот участок отсутствия миелина в переходной зоне чувствительного нервного волокна становится уязвимым при ряде заболеваний, в частности при спинной сухотке.

Вошедшие в спинной мозг волокна глубокой чувствительности не заходят в его серое вещество. В спинном мозге от них отходят короткие ветви, участвующие в образовании рефлекторных колец миотатических (сухожильных) и надкостничных рефлексов, а также межсегментарных связей. Между тем основная часть аксонов первых нейронов пути глубокой чувствительности участвует в формировании заднего канатика на той же стороне спинного мозга.

Таким образом, задний канатик каждой половины спинного мозга состоит из аксонов псевдоуниполярных клеток, несущих импульсы глубокой чувствительности, тела которых находятся в спинномозговых узлах.

По нервным волокнам, составляющим задний канатик, проходят импульсы глубокой чувствительности от одноименной половины тела, при этом нервные волокна, несущие импульсы от нижней части одноименной половины тела, образуют так называемый тонкий пучок (fasciculus gracilis, пучок Голля). Начи- ная с уровня Th VI и выше, в заднем канатике спинного мозга к тонкому пучку с латеральной стороны прилежит клиновидный пучок (fasciculus cuneatus, пучок Бурдаха), по которому проходят импульсы глубокой чувствительности от верхней части тела (выше метамера Th VI). Общий объем задних канатиков спинного мозга постепенно увеличивается по направлению снизу вверх в связи с тем, что на уровне каждого сегмента в них вливается новая порция аксонов псевдо- униполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности.

Тонкий и клиновидный пучки, пройдя транзитом через спинной мозг, закан- чиваются в продолговатом мозге, в расположенных на его дорсальной стороне одноименных ядрах (nuclei gracilis et cuneatus), состоящих из тел вторых чувствительных нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют так называемый бульботаламический путь (tractus bulbothalamicus), который на уровне олив переходит на противоположную сторону, совершая полный перекрест (decussatio lemniscorum), принимая затем участие в формировании медиальной петли. Ме- диальная петля (lemniscus medialis) поднимается вверх, проходя через покрышку моста и среднего мозга и заканчивается (по П. Дуус, 1955) в заднелатеральном вентральном ядре таламуса. В этом ядре находятся тела третьих нейронов путей общих видов, в том числе глубокой чувствительности. Аксоны третьих нейронов составляют таламокортикальный путь (tractus thalamocorticalis), который, следуя к коре, участвует в формировании задней трети задней ножки внутренней капсулы и лучистого венца.

Внутренняя капсула (capsula interna) состоит из проводящих путей, расположенных между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). В ней различают три основных отдела: переднюю ножку, расположенную между головкой хвостатого ядра и чечевицеобразным ядром; заднюю ножку, находящуюся между таламусом и также чечевицеобразным ядром; и колено - отдел внутренней капсулы, соединяющий переднюю ножку с задней. Кроме того, существует подчичевицеобразная и зачичевицеобразная части внутренней капсулы, которые представляют собой продолжение ее задней ножки.

Таламокортикальный путь общих видов чувствительности проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и принимает участие в формировании лучистого венца (corona radialis) большого полушария мозга. В состав лучистого венца входят проводящие пути, связывающие внутреннюю капсулу с различными отделами коры постцентральной извилины. Составляющие

внутреннюю капсулу проекционные волокна плотно прилежат друг к другу, а направляясь от нее к коре, расходятся в стороны наподобие лучей. Заканчиваются таламокортикальные пути в коре большого мозга в основном в постцентральной извилине, при этом в верхнюю часть поступают импульсы от нижней половины противоположной половины тела, а в нижнюю - от верхней. Таким образом, противоположная половина тела проецируется на постцентральную извилину в перевернутом виде (рис. 3.3).

Следует отметить, что лишь часть импульсов проприоцептивной чувствительности достигает коры больших полушарий и осознается. Большинство же их участвует в формировании рефлекторных дуг (колец), замыкающихся на уровне ствола мозга или таламуса, и в обеспечении обратных связей подкорковых образований со структурами опорно-двигательного аппарата, контролирующими произвольные и автоматизированные двигательные акты, а также в осуществлении рефлекторных действий, обеспечивающих равновесие тела и его устойчивость.

Рис. 3.3. Представительство общих видов чувствительности в проекционной зоне коры - в задней центральной извилине (схема).

1 - глотка; 2 - язык; 3 - челюсти; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18-20 - шея и туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы.

3.6.3. Проводящие пути импульсов болевой и температурной чувствительности

Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воздействием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозговые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и температурной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенистое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомозы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов поверхностной чувствительности.

Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (tractus spinothalamicus lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводящих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.

Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела третьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствительности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспринимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференциация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.

Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной извилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.

К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спинного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха-Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении стра-

дает как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.

3.6.4. Сопоставление данных о строении проводящих путей глубокой и поверхностной (болевой и температурной) чувствительности

Сопоставляя строение основного моносинаптического пути импульсов болевой и температурной чувствительности и путей импульсов глубокой чувствительности, можно отметить, что между ними существует определенная общность. Во-первых, оба они трехнейронные; во-вторых, тела первых нейронов того и другого пути находятся в спинномозговых узлах, а тела третьих нейронов - в вентролатеральном ядре таламуса; в-третьих, оба пути однажды совершают перекрест, вследствие чего все (или почти все) чувствительные импульсы, идущие от левой половины тела, достигают коркового конца анализатора общих видов чувствительности, расположенного в правом полушарии, и, наоборот, импульсы, идущие от правой половины тела, попадают в заднюю центральную извилину левой гемисферы мозга; в-четвертых, импульсы глубокой и поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, следуя по аксонам вторых нейронов. В то же время существуют и определен- ные различия в строении путей импульсов глубокой и поверхностной чувстви- тельности. Тела вторых нейронов путей импульсов глубокой чувствительности сконцентрированы в ядрах тонких и клиновидных пучков, расположенных в продолговатом мозге. Аксоны их совершают перекрест в стволе мозга (перекрест медиальной петли), где они располагаются компактно. Тела же вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности распределены по задним рогам всех спинальных сегментов, и их аксоны совершают перекрест раздельно на уровне каждого сегмента по всей длине спинного мозга.

Понятно, что повреждение любого участка чувствительных путей может вести к возникновению расстройств чувствительности в той части тела, рецепторы которой потеряли связь с корой мозга. Избирательное поражение путей импульсов только глубокой или только болевой и температурной чувствительности ведет к возникновению в соответствующей зоне диссоциирован- ных чувствительных расстройств (чувствительность одних видов нарушается, другие виды чувствительности в той же зоне остаются сохранными). Если же патологический очаг находится там, где совместно проходят пути импульсов всех видов чувствительности, то в соответствующей части противоположной половины тела может наступить полная анестезия.

3.7. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологического очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер-

ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях неврологического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности.

При поражении различных уровней системы общих видов чувствительности характерны определенные неврологические синдромы.

1) Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в своем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определенных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь межреберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связанных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседству друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о наличии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по периферическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека).

По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соответствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувствительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно волокна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается расположенными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анестезией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны.

В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешанными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства.

2) Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, формирующимися в этом сплетении.

3) При множественном поражении дистальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симметричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувствительности по периферическому типу (рис. 3.5а).

При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных отделах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дистальные парезы) и вегетативные расстройства.

4) При поражении задних корешков расстройства чувствительности возникают в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.4б и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нарушения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний корешок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры-

тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена.

На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опоясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном направлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчиковым сегментам (S III Co I , Co II), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены последовательно и почти параллельно друг другу.

Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы).

а - передняя поверхность тела человека: 1 - глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв

(III ветвь V черепного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья, 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов. б - задняя поверхность тела человека: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - ме- диальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кож- ный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кож- ный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв, 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра; 20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный большеберцовый нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв.

Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерматома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С I -С II занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С ш - область ушной раковины и шеи, - надплечье, дерматомы C V -Th II находятся на руке, дерматом Th V - на уровне сосков, Th VII - на уровне реберной дуги, Th X - на уровне пупка, Th XII -L I - в области паховой складки. L II -S II - на ноге, S III Co I , Co II - в анальной области.

Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо- леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спинальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или преимущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела.

5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением функции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувствительности по диссоциированному типу - нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.5б). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и участвуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В.К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку.

Рис. 3.5. Типы расстройства общих видов чувствительности. а - полиневритический; б - сегментарный; в - проводниковый; г - альтернирующий; д - капсулярный (гемитип). Зоны нарушенной чувствительности заштрихованы.

Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека.

6) Поражение заднего канатика спин- ного мозга, состоящего из аксонов псевдоуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-суставной, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по заднеканатиковому (заднестолбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом.

7) Поражение бокового канатика спин- ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего

импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксонов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противоположной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2-3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу.

Cледует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического расположения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинного мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются сначала в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс- твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса.

Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спиноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на противоположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню поражения спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отделов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедуллярными и интрамедуллярными внутрипозвоночными новообразованиями.

8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сближения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройству всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов

вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувствительность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром, характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противоположной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительности по гемитипу.

9) При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому очагу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактильной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучительных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдоатетоза, при этом характерен симптом таламической руки.

10) В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состоящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройства всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»).

11) Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рассеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказывается зона чувствительных нарушений.

12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локализующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение расстройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины приходится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувствительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела - на руке, ноге, лице).

Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезий, которые возникают в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезий в левой ноге, раздражение коры в ниж- ней части левой постцентральной извилины - к возникновению парестезий

в правой половине лица. Если парестезии имеют приступообразный характер, такой пароксизм расценивается как очаговый чувствительный (сенситивный) эпилептический припадок по джексоновскому типу, который в процессе развития может сочетаться с судорогами в той же части тела, а в дальнейшем и трансформироваться во вторично генерализованный эпилептический припадок.

Разрушение какой-либо части постцентральной извилины ведет к выпадению чувствительности в проецируемой на эту зону коры части противоположной половины тела, при этом в процессе обследования больному особенно трудно локализовать место действия раздражителя, но ощущение боли при покалывании соответствующего участка кожи нередко сохраняется. Это может быть объяснено тем, что основным местом обеспечения восприятия интенсив- ных болевых и температурных раздражителей является таламус.

Поражение прилежащих к задней центральной извилине ассоциативных полей теменной доли ведет к расстройству на противоположной стороне преимущественно сложных видов чувствительности.

Таким образом, сведения о состоянии чувствительности у больного, полученные в процессе неврологического обследования, способствуют решению вопроса о локализации патологического процесса как при поражении периферической нервной системы, так и при нарушении функции структур, обеспечивающих проведение и восприятие импульсов общих видов чувствительности в IIHC на различных уровнях спинного и головного мозга.

При исследовании общих видов чувствительности необходимо учитывать и состояние двигательных функций пациента. Так, если при обследовании больного у него выявляется снижение или выпадение определенных физиологических рефлексов (сухожильных, кожных и пр.), это может оказаться следствием поражения афферентной (чувствительной) части рефлекторной дуги. Расстройство глубокой чувствительности может обусловить развитие у больного так называемого сенситивного пареза (см. в гл. 4).