Ранение легких и сердца особенности операции. Виды травмы сердца, их особенности и шансы на спасение
Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.
По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.
Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.
Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.
В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.
Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время
В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:
- колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
- огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
- сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).
Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.
По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:
- непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
- проникающие – ранение миокарда является сквозным.
Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.
Почему открытые травмы сердца крайне опасны
Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:
- Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
- Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
- Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.
Симптомы
Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.
Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:
- бледность;
- чувство нехватки воздуха;
- страх смерти;
- нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
- набухание вен на шее;
- пульс слабого наполнения;
- нарушения частоты и ритмичности пульса.
При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.
Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.
Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.
Неотложная помощь пострадавшему
Первый, самый важный момент при оказании неотложной помощи пострадавшему с открытой травмой сердца - звонок в скорую помощь
При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:
- Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
- Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
- Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
- Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
- Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
- До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).
Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.
Диагностика
Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.
Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:
- рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
- – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
- – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.
Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.
Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.
Лечение
Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.
Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.
Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.
После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.
Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.
После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.
Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.
Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.
История диагностики и лечения ранений сердца, как ни странно, насчитывает много веков. Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца содержатся в 13-й книге "Илиады" (950 г. до н.э.). В I веке н.э. знаменитый Цельсий писал: "Если сердце проколото, возникает сильное кровотечение, пульс постепенно исчезает, цвет раненого становится бледным, сам он холоден. Дурно пахнущий пот распространяется по всему телу, будто оно смочено росой, конечности становятся холодными, и затем быстро наступает смерть".
Производит впечатление наблюдательность Галена: "Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь, но затем они умирают от воспаления".
В конце XIX в., когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10 %, авторитет-
ные хирурги (в частности, Т.Биль-рот) утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации. С.Педжет, будучи воспитанником викторианской колониальной эпохи, в своей монографии "Хирургия груди", вышедшей в 1896 г., безапелляционно утверждал: "Что касается хирургии груди, то она сейчас в зените". И далее: "Хирургия сердца, вероятно, достигла пределов, установленных природой. Никакие новые методы, никакие новые средства не могут преодолеть природных трудностей, которые сопровождают раны сердца".
Однако к этому времени уже был накоплен определенный положительный опыт ушивания ран сердца в экспериментах на животных [Филиппов Н., 1896; Block, 1892]. Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября
1895 г., однако раненый умер через
2 дня от перикардита. В марте 1896 г.
Farina в Риме наложил швы на рану
правого желудочка, но через 6 сут ра
неный умер от пневмонии.
1896 г. L.Rehn, который продемонс
трировал больного на 26-м съезде
немецких хирургов в Берлине . В 1897 г. русский хирург А.Г.Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L.Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К.Весk в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: "Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом".
В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1 %.
В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др., 1986]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилата-ции коронарных артерий .
Одновременно с сердцем повреждается и перикард. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения перикарда (касательные ранения) встречаются крайне редко и сопровождаются в таких случаях контузи-онными поражениями миокарда.
При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20 %. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Кроме того, диагноз изолированного ранения перикарда может быть установлен только после тщательного визуального контроля во время операции. Поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда рассматривают вместе.
Как правило, ранения сердца и перикарда сопровождаются ранением других органов грудной полости, а у пострадавших с сочетанными ранениями груди и живота - с повреждением и органов брюшной полости. Это обстоятельство утяжеляет состояние пострадавших, затрудняет до-операционную диагностику ранений сердца, увеличивает объем и продолжительность операции и, следовательно, существенно влияет на показатель летальности. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кро-вопотери, а также повреждение коронарных артерий и внутрисердеч-ных структур. Данные литературы по этому вопросу разноречивы: у некоторых авторов летальность при ранениях сердца не превышает 10-15 %, у других - достигает 30-40 %. По сообщению наиболее авторитетных авторов, летальность на догоспитальном этапе достигает 40 %, на госпитальном (до операции, во время операции и в послеоперационном периоде) - 20-25 %. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.
Ранения сердца делят на проникающие в полости сердца и не проникающие. Проникающие в свою очередь бывают слепыми и сквозными. Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50 %), правого желудочка (36-45 %), левого предсердия (10-20 %) и правого предсердия (6-12 %).
В 4-5 % случаев встречаются множественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. В таких случаях резко повышается вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердеч-ных структур - перегородок, клапанов, капиллярных мышц и сухожильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2 % всех ранений сердца.
Диагностика. Характерными признаками ранения сердца считают следующую триаду симптомов:
Локализацию раны в проекции сердца;
Признаки острой кровопотери;
Признаки острой тампонады сердца.
При локализации раны в эпигаст-ральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, далее идет через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.
Несмотря на то что такие ранения наблюдались многими авторами [Ло-бачев СВ., 1985; Булынин В.И. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1989], детально они исследованы и выделены в отдельную группу абдоминально-торакальных ранений М.М.Абакумовым (1985, 1988). Внеплевраль-ный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой, и если нет отчетливой клинической картины тампонады сердца, диагноз устанавливают только во время первичной хирургической обработки раны живота. Хирургичес-
кая тактика при таком ранении имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в разделе лечения.
Локализация раны. При расположении раны кнутри от следующих границ: сверху - уровень II ребра, снизу - эпигастральная область, слева - передняя подмышечная линия и справа - парастернальная линия - всегда имеется реальная опасность ранения сердца.
Острая кровопотеря. Признаки острой кровопотери, строго говоря, являются патогномоничными для любого проникающего ранения груди с повреждением крупных сосудов, а не только сердца. Поэтому правильнее говорить о "прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения" [Кутушев Ф.Х. и др., 1989].
Тампонада сердца. Острая тампонада сердца встречается в 53-70 % всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови
Рис. 11.1. Ранение сердца: шарообразная конфигурация тени сердца вследствие тампонады, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.
или прилегающим жиром, и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падают, возникает глубокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300- 500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Наступающие патофизиологические сдвиги представлены на схеме 11.1. Кровь,
изливающаяся из полостей сердца через рану, быстро свертывается, и в полости сердечной сорочки хирург обнаруживает, как правило, плотные свертки крови. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Интересно отметить, что при ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пирого-вым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.
Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом исследовании. Характерными рентгенологическими признаками такого ранения являются шаровидная конфигурация тени сердца и отсутствие при рентгеноскопии видимых сокращений по контуру сердца (рис. 11.1). В 12-15 % случаев наблюдается пневмоперикард (рис. 11.2).
Однако в настоящее время наиболее точным и быстрым методом не-инвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 мин четко выявляются расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхо-негативных образований (сгустки крови) (рис. 11.3), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.
Электрокардиография информативна в основном в случаях повреждений коронарных артерий. Кроме того, она занимает больше времени, чем эхокардиографии. Электрокардиография имеет гораздо большее значение для оценки в динамике те-
Рис. 11.3. Ультрасонограмма при ранении сердца: гемоперикард.
чения послеоперационного периода (особенно при повреждении коронарных артерий), нежели для предоперационной диагностики.
В последние годы некоторые хирурги для диагностики ранения сердца стали применять такой инвазив-ный метод, как торакоскопия. На самом деле показания к этому методу возникают достаточно редко, например в клинически неясных случаях при невозможности диагностировать ранение сердца при эхокардиогра-фии, когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой - опасно выполнять классическую торакото-мию (например, у больных с деком-пенсированным сахарным диабетом).
В большинстве случаев целесообразность торакоскопии проблематична: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакото-мия, при стабильной гемодинамике
уточнить диагноз можно при помощи неинвазивных методов диагностики, в первую очередь при помощи эхокардиографии.
Хирургическое лечение. Ясная клиническая картина и тяжелое состояние пострадавшего являются абсолютным показанием к немедленной операции без дополнительных методов обследования. Таких больных бригады скорой медицинской помощи доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное отделение. Установлено, что на догоспитальном этапе у пострадавших с ранением сердца реанимационное пособие следует ограничить эндотра-хеальной интубацией, дополнив ее (если есть показания) дефибрилляцией. Расширение объема помощи на месте происшествия в ущерб быстрой транспортировке в стационар и немедленной операции приводит к резкому увеличению летальности
Дежурная бригада хирургов и анестезиологов в таких случаях должна уже находиться в операционной с тем, чтобы в течение ближайших минут приступить к операции. С учетом того, что время здесь играет действительно решающую роль, служба скорой медицинской помощи по рации или по телефону предупреждает дежурную службу стационара о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца.
Нередко еще во время транспортировки такого больного возникает необходимость проведения реанимационных мероприятий, которые продолжаются в процессе госпитализации и на операционном столе. Однако эти мероприятия не должны нарушать самого главного принципа оказания помощи при ранениях сердца - как можно более ранней операции, являющейся самым эффективным реанимационным пособием.
Крайне тяжелое - предагональное и агональное состояние является ос-
нованием для немедленного выполнения переднебоковой торакотомии в пятом межреберье в положении больного на спине. Операцию в таких случаях проводят одновременно с введением в наркоз. Катетеризация центральной вены обязательна, так как в ходе операции важен мониторинг центрального венозного давления. Операция заключается в быстром вскрытии и опорожнении полости сердечной сорочки, временном гемостазе, при необходимости - восстановлении сердечной деятельности и, наконец, наложении швов на рану сердца. Дальнейший объем операции зависит от наличия повреждений других органов.
При локализации раны грудной стенки слева необходимо выполнять переднебоковую торакотомию в пятом межреберье слева, при локализации раны грудной стенки справа - правостороннюю торакотомию. Если у пострадавшего имеется множество ран грудной стенки и неясно, какое ранение привело к повреждению
Рис. 11.4. Чрездиафрагмальный доступ и методика ушивания раны сердца при абдоминоторакальном ранении.
а - мобилизация левой доли печени путем пересечения треугольной связки; б - накладывание швов-держалок и продольное рассечение сухожильного центра при разведении держалок; в - видна рана верхушки сердца; г - ушивание раны сухожильного центра; д - частичная продольная стернотомия.
сердца, следует начинать с левосторонней торакотомии, так как наиболее часто встречается повреждение слева. При необходимости переходят на чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины. В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиа-фрагмально-перикардиальным доступом без выполнения, боковой торакотомии. У таких больных по поводу проникающего ранения брюшной полости выполняют верхнесрединную лапаротомию и обнаруживают рану сухожильного центра диафрагмы. Кровь, скопившаяся в полости сердечной сумки, просвечивает сквозь сухожильный центр темным пятном, и сухожильный центр выбухает в сторону брюшной полости. Из раны диафрагмы толчкообразно поступает кровь. В такой ситуации переходить на типичную переднебоковую тора-котомию опасно, так как потеря времени чревата гибелью пострадавшего. Необходимо быстро мобилизовать левую долю печени путем пересечения треугольной связки (рис. 11.4, а). После оттеснения брюшным зеркалом вниз и вправо левой доли печени широко открывается весь сухожильный центр диафрагмы. По краям раны диафрагмы накладывают швы-держалки и сухожильный центр продольно рассекают, разводя держалки (рис. 11.4, б). Из полости сердечной сорочки опорожняют кровь, и становится хорошо видна рана верхушки сердца (правого или левого желудочка). Наложение швов на рану сердца из этого доступа не представляет трудностей (рис. 11.4, в).
После остановки кровотечения полость сердечной сорочки промывают и оставляют в ней дренаж, который выводят на брюшную стенку рядом с мечевидным отростком. Рану сухожильного центра ушивают (рис. 11.4, г). При необходимости этот доступ может быть легко расширен за счет частичной продольной стернотомии (рис. 11.4, д).
Что касается весьма популярного среди американских хирургов доступа - полной продольной стернотомии, то следует признать, что этот доступ является действительно идеальным для плановых вмешательств на сердце и перикарде. Однако при ранениях до начала операции хирург никогда не может быть уверен в отсутствии ранения других органов средостения и плевральной полости, диафрагмы (особенно при огнестрельных ранениях), поэтому, избрав продольную стернотомию в качестве доступа к сердцу, он ставит себя в трудное положение, так как весьма вероятно, что ему придется переходить на торакотомию. В связи со сказанным стандартная передне-боковая торакотомия является универсальным доступом у такого рода пострадавших.
После вскрытия плевральной полости хорошо виден напряженный перикард с просвечивающей сквозь его стенку кровью. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и кпереди от диафрагмального нерва (рис. 11.5, а). Ассистент с помощью держалок широко разводит рану перикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки (рис. 11.5, б) или, если размеры раны превышают 1 см, I пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца (рис. 11.5, в). Ассистент одновременно освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков. Жидкую кровь аспи-рируют в стерильный сосуд с консервантом и подвергают реинфузии. Рейн фузия крови при ранениях сердца имеет исключительно важное значение, так как обеспечивает возврат в сосудистое русло собственной крови больного, не требует пробы на совместимость, биологической про-
Рис. 11.5. Основные этапы ушивания раны сердца.
а - вскрытие перикарда параллельно и кпереди от диафрагмального нерва; б - тампонирование раны сердца II пальцем левой руки; в - ладонь подведена под заднюю стенку сердца; г - прием Бека для временного гемостаза.
бы, не несет риска вирусного заражения (гепатит, СПИД) и позволяет резко сократить трансфузию препаратов донорской крови.
При возникновении технических трудностей (прорезывание швов) для временного гемостаза применяют прием Бека (рис. 11.5, г): по обе стороны от раны накладывают две де-
ржалки, перекрещивание и натяжение которых приводит к остановке кровотечения. При более обширных ранах для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяют временно остановить кровотечение.
Рис. 11.6. Временное пережатие полых вен при наложении швов на рваную рану левого желудочка.
Наконец, как крайняя мера временного гемостаза может быть использовано пережатие полых вен (рис. 11.6), однако для этого приема необходимо расширение доступа путем поперечной стернотомии, а в некоторых случаях - чрездвухплевраль-ного доступа. Этот прием позволяет в спокойной обстановке наложить узловые или П-образные швы на рану сердца, при этом используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий, поэтому лучше употреблять более толстые нити и подклады-вать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда (рис. 11.7). В случае ранения ушка сердца вместо наложения швов целесообразнее просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.
Для того чтобы предупредить развитие инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронар-
ных артерии, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии (рис. 11.8).
Если инородные тела, попавшие в миокард, не вызывают нарушений сердечного ритма или если они множественные, мелкие и трудноудали-мые, их не трогают.
Инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять как можно раньше, но в отсроченном порядке под прикрытием искусственного кровообращения.
Немаловажное значение для послеоперационного течения имеют тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения и в ряде случаев к снижению трудоспособности пациента. Полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, в задней стенке перикарда иссекают участок диаметром около 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и "ущемления" его в широкой ране перикарда.
Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и ушиванием торакотомной раны.
Консервативное лечение. Первая в истории публикация о спонтанном выздоровлении после ранения сердца принадлежит Cabriolanus (XVII в.), который во время вскрытия повешенного разбойника обнаружил рубцы на предсердии и перикарде, совпадающие по локализации с рубцом на грудной стенке вследствие давнего ножевого ранения.
Такого рода наблюдения встречаются и в настоящее время, когда точечное ранение предсердия приводит к небольшому кровотечению, которое через какое-то время останавли-
вается и остается нераспознанным. В других случаях нераспознанных ранений медленное накопление крови в полости сердечной сорочки вызывает постепенное развитие сердечной недостаточности, при этом гемо-перикард с экссудативным компонентом может достигать З л и более.
Исходя из опыта наблюдений длительного и неинтенсивного кровотечения в полость перикарда, американские хирурги, начиная с A.Blalock (1943), при колотых ранениях сердца пропагандируют и широко применяют так называемый метод консервативной хирургии - субксифоидную пункцию полости сердечной сорочки "с контролируемой эвакуацией крови". Одни авторы ограничиваются при этом однократной пункцией и при повторном (в течение суток) накоплении крови ставят показания к открытому методу хирургического лечения, другие являются сторонниками постоянного дренирования полости перикарда на фоне осторожной антикоагулянтной терапии.
Среди российских хирургов эти подходы к лечению ранений сердца не нашли широкой поддержки по следующим соображениям.
Во-первых, тактика отказа от окончательного гемостаза при диагностированном ранении сердца опасна для жизни пациента и должна применяться лишь вынужденно, при отсутствии возможности радикального лечения.
Во-вторых, метод дренирования полости сердечной сорочки сам по себе небезопасен и применение его в широкой практике приведет к большому числу серьезных осложнений.
В-третьих, метод недостаточно эффективен, поскольку в большинстве наблюдений в полости сердечной сорочки образуются плотные свертки крови, эвакуировать которые путем пункции или через дренаж невозможно. Оставление свернувшейся крови в полости сердечной сорочки приводит к развитию фибринозного слип-
Рис. 11.7. Ушивание дряблой стенки сердца с прокладками из полос перикарда.
чивого перикардита, т.е. к инвалиди-зации пострадавшего.
Предложенная J.K.Trinkle (1979) субксифоидная фенестрация перикарда (рис. 11.9) заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, его резекции, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытии и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и
Рис. 11.8. Наложение вертикального шва на рану в непосредственной близости от коронарной артерии.
Основные вопросы темы.
- История хирургии ранений сердца.
- Частота ранений сердца.
- Классификация ранений сердца.
- Клиника ранений сердца.
- Методы диагностики.
- Дифференциальная диагностика.
- Показания и принципы хирургического лечения.
Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии – решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.
Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).
Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».
В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.
Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого желудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.
Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, писал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».
Классификация.
Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.
В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.
Тампонада сердца – состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.
Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глубокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве наблюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.
Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.
На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие факторы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.
Наиболее высокая летальность
наблюдается при огнестрельных ранениях.
Диагностика.
По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.
Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.
Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .
Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.
Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».
Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].
Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.
ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.
Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.
По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.
Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:
- локализация раны в проекции сердца;
- признаки острой кровопотери;
- признаки острой тампонады сердца.
При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя подмышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца. Такую локализацию ран имели 76,8% наших пострадавших.
При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.
В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.
В последнее время хирурги
для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный
метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают
достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда,
невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной
стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой
стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с
декомпенсированным сахарным диабетом).
Лечение.
При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.
Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.
В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложении швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует помнить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.
В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.
Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.
Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.
Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.
В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.
Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.
Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10−15% случаев, чем объясняется значительный интерес к данной проблеме со стороны врачейхирургов, оказывающих неотложную помощь.
Впервые удачно зашил рану правого желудочка, нанесенную ножом, немецкий хирург Rehn в 1886 г.: на XXVI съезде немецких хирургов в Берлине он продемонстрировал первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. Аналогичную операцию при ранении левого желудочка произвел в 1897 г. Pcrrozzani. В России впервые ушил с благоприятным исходом колото-резаные раны сердца В. Шаховский в 1903 г. Затем были сделаны операции Г.Цейдлером, И. Грековым и другими хирургами. Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе, который па основании большого личного опыта хирургического лечения ран сердца в 1927 г. издал монографию «О ранениях сердца». Основные положения этой монографии важны и в настоящее время.
Богатейший опыт в лечении ранений сердца приобрели советские хирурги во время Великой Отечественной войны. Б. В. Петровский. А. П.Куприянов, А. А.Вишневский, используя военный опыт. разработали ряд организационных принципов хирургии органов грудной полости, в том числе хирургии сердца и крупных сосудов. Совершенствование организации медицинской помощи, современные инструментарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и реаниматологии, новые диагностические средства позволили выполнить операции при повреждениях сердца в условиях неспециализированных хирургических отделений.
Частота ранений сердца в мирное время.
Повреждения сердца и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки весьма частое явление, не имеющее тенденции к уменьшению. По данным О. Е. Нифантьева и соавт. (1984), ранения сердца отмечены в течение 1976−1980г.г. у 23,6−24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. Частота ранений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 13,4%.
Нередки сочетанные повреждения сердца и других внутренних органов. Пострадавшие с сочетанными поражениями относятся к наиболее тяжелой категории больных. Значительную частоту сочетанных ранений с повреждением сердца отмечают Ю. Е. Березов и соавт. (1968) 22%, И. А. Петухов и соавт. (1981) 48%, О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) 36%. Характер ранящего оружия, локализация и размеры ран нередко определяют тяжесть травмы. Наиболее частыми в мирное время являются колото-резаные раны, реже огнестрельные.
Патологическая анатомия.
В основном колото резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки, чаще слева. Это можно объяснить тем, что нападающий, как правило, держит нож в правой руке и стремится нанести удар в область сердца. При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как левый, так и правый желудочек. Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или колющим предметом сзади, правое предсердие-при нанесении удара справа или в области грудины. Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем левые. Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Такие ранения встречаются редко и сопровождаются очень высокой летальностью. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, при вскрытии ранение межжелудочковой перегородки отмечено у 2,4% умерших.
Размеры ран сердца могут быть различными от точечных до больших - длиной 3 см и более. Ранения желудочков встречаются чаще, чем предсердий.
Коронарные сосуды поражаются довольно редко, причем левая коронарная артерия повреждается в 5 раз чаще, чем правая. Наиболее часто наблюдаются одиночные ранения сердца, но иногда встречаются и множественные повреждения.
Описание расположения ран на грудной стенке, при которых возможно повреждение сердца, дано И. И. Грековым. По его мнению, все раны, находящиеся в области, ограниченной сверху вторым ребром, слева средней подмышечной линией, справа окологрудинной линией, а снизу левым подреберьем, могут сопровождаться повреждением сердца. При колото-резаных ранах возможны повреждения сердца и при локализации входного отверстия вне области, описанной И. И. Грековым. Атипичное расположение входного отверстия затрудняет диагностику ранения сердца, что иногда приводит к запоздалому хирургическому вмешательству.
Патологическая физиология.
Патофизиологические изменения, развивающиеся при ранении сердца и перикарда, объясняются поступлением крови в полость последнего, что затрудняет деятельность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде оказывает влияние на большой и малый круг кровообращения, ограничивая приток крови в предсердия и снижая отток из желудочков. Тампонада сердца сопровождается резким снижением сердечного выброса. Кроме того, причинами циркуляторных нарушений при ранениях сердца могут быть скопление воздуха и крови в плевральных полостях, смещение средостения, перегиб сосудистого пучка и т. д.
Травматический шок, наблюдающийся при открытых повреждениях сердца, развивается в результате кровопотери, гипоксии, перераздражения чувствительных рецепторов плевры, перикарда, нарастающего торможения ЦНС и угнетения дыхательного центра.
Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодинамики происходят при повреждении межжелудочковой перегородки, что вызывает сброс крови слева направо, значительно повышает нагрузку на оба желудочка сердца, усугубляя тяжесть состояния больного. Повреждение проводящей системы сердца может привести к различной степени атриовентрикулярной блокады, блокадам ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Клиника и диагностика.
Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжелом состоянии.
Однако известны случаи и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стертой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца. Такие больные могут ходить без посторонней помощи, чувствуют себя довольно неплохо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или внезапно не разовьются грозные явления тампонады сердца. В этой связи демонстративно следующее наблюдение Е. А. Вагнера.
Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 60 мин после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполнения. На рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внутримышечно введен 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось-прекратились боли, исчезли тахикардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось: в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя швами. Больной выздоровел.
Таким образом, незнание врачом вариантов клинического течения ранений сердца едва не привело к трагическому исходу.
Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. При подобной проекции входного отверстия следует обратить внимание на общее состояние раненого. Бледность, цианоз кожных покровов, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, тревоги, чувство «приближающейся смерти».
Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель. Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Артериальное давление может не определяться у больных, доставленных в терминальном состоянии. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.
Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца повышение венозного давления. При значительном гемонерикарде тоны сердца очень глухие, могут не прослушиваться.
Электрокардиография имеет существенную диагностическую ценность. Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранении желудочков. При этом имеется монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S- Т к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т.
Быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического обследования, однако оно дает ценную информацию.
При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.
Весьма ценным диагностическим приемом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.
Таким образом, в диагностике ранений сердца следует основываться на вероятных и достоверных признаках. К вероятным признакам относятся: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышку, снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся топы сердца, увеличение его границ, снижение содержания гемоглобина и гематокрита.
Достоверными признаками ранения сердца следует считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр и обследование больного должны проводиться максимально быстро и четко.
Хирургическое лечение.
При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.
И. И. Греков (1952) указывал на « особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возврат ть к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».
Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.
Комплекс хирургических. реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора является интубационный эндограхеальиый наркоз с применением миорелаксангов.
Операция
Начинается с торакотомии. Первичная хирургическая обработка раны производится перед зашиванием торакотомного разреза.
В настоящее время наиболее часто производится переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутригрудных органов. Как правило, в плевральной полости находится большое количество крови, перикард растянут и напряжен, пульсация сердца вялая. Перикард вскрывают продольно, впереди от диафрагмалыюго нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости при тампонаде выделяется под давлением большое количество крови и сгустков. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5−0,8 см oт краев раны. Завязывать швы следует осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания миокарда. Раны предсердий можно ушивать непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лига гуру. Существует опасность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах. В этих случаях накладывают Maтpацные швы под коронарной артерией.
При внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца делают прямой массаж сердца, виутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.
После ушивания раны сердца осуществляют ревизию ею задней поверхности для исключения возможных ранений в этой области. Затем полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков и промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие «окна» в нижнем отделе. Следует учитывать возможность реинфузии излившейся в перикард крови.
Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, ушиванием ран легкого и осмотром диафрагмы, так как нередки случаи торакоабдоминальных ранений.
Плевральную полость дренируют надежно двумя дренажами, особенно при повреждении легкого. Рану грудной клетки ушивают наглухо, дренажи подключают к аспирационной системе.
Основными задачами послеоперационного периода являются своевременное восполнение кровопотери, сохранение адекватного уровня гемодинамики, улучшение периферического кровообращения, нормализация функции печени и почек.
Результаты хирургического лечения.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении открытых повреждений сердца, летальность в этой группе больных остается высокой.
По данным Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), в настоящее время госпитальная летальность составляет 8,3 20,3%, что зависит от уровня организации скорой медицинской помощи в целом, готовности хирургических бригад к работе в экстремальных условиях.
О.Е.Нифантьев и соавт. (1984) считают, что причинами летальных исходов при ранениях сердца являются: 1) профузное кровотечение из сердца в плевральную полость или во внешнюю среду при больших ранах в перикарде и грудной стенке; 2) тампонада сердца; 3) несовместимые с жизнью ранения сердца и других органов; 4) необратимые изменения в центральной нервной системе в результате длительной ишемии.
Весьма важна настороженность врача в отношении вторичных повреждений сердца, проявляющихся в послеоперационном периоде. Речь идет о травмах перегородок сердца, сосочковых мышц, псевдоаневризмах левого желудочка.
Такие осложнения описаны Е. Н. Мешалкиным и соавт. (1979), Б. А. Королевым и соавт. (1980), Н. Whiseunand и соавт. (1979), М. Fallahneiad и соавт. (1980). Эти осложнения требуют хирургического лечения в условиях ИК.
Приведем клинический пример.
Больной Р., 53 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР через 4 мес после ножевого ранения сердца. В районной больнице во время экстренной операции, предпринятой в связи с развивающейся тампонадой сердца, рана правого желудочка в выходном отделе ушита двумя П-обраэными швами на прокладках. Уже во время операции над правым желудочком определялось систолическое дрожание. Послеоперационный период протекал с явлениями декомпенсации по большому кругу кровообращения, при аускультации выслушивался грубый систолический шум с максимумом звучания в четвертом пятом межреберье слева от грудины. Был заподозрен травматический ДМЖП и больной направлен в институт для решения вопроса об операции. При обследовании, включающем зондирование полостей сердца и левую вентрикулографию, выявлен ДМЖП в мышечной части со сбросом крови слева направо в количестве 6,6 л/мин, а также гипертензия малого круга кровообращения с давлением в легочном стволе 69,24 мм рт. ст.
Во время операции, выполненной в условиях гипотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, обнаружен дефект мышечной части межжелудочковой перегородки щелевидной формы (3 х 1 см) с несколько омозолелыми краями. Дефект закрыт тефлоновой заплатой. После коррекции давление в легочном стволе снизилось до 10−15 мм рт. ст. Послеоперационный период гладкий. Выздоровление.
Подобная двухэтапная хирургическая тактика единственно возможна и оправдана в тех случаях (а их большинство), когда больной с ранением сердца доставляется в обычное хирургическое отделение. Ушивание наружной раны сердца спасает жизнь больному, а последующая коррекция повреждений внутрисердечных структур проводится в условиях специализированного учреждения.
У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются. В. А. Павлишин (1968), исследовав 106 больных, отмечает, что в первый год после операции часть больных нуждаются в ограничении трудовой деятельности, после чего 81.1% продолжают выполнять работу, которой занимались до операции.
Классификация описана выше. Рассмотрим клинику проникающих ранений сердца.
Симптомокоплекс ранения сердца складывается из: 1. наличие раны в проекции сердца; 2. симптомы внутриплеврального кровотечения; 3. признаки тампонады сердца.
Анатомическая область, опасная для повреждения сердца ограничена (зона Грекова): сверху – 2 ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, справа – парастернальная линия, слева – средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции сердца.
Величина внутриплеврального кровотечения зависит от величины раны сердца и, особенно от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать картина тампонады сердца.
При больших ранах перикарда, наоборот клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.
Признаки внутриплеврального кровотечения: снижение АД, тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов, одышка, притупление перкуторного звука на стороне повреждения, ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь.
Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца.
Причина тампонады сердца – кровотечение из полостей сердца, кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом. 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледноцианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД ниже 60. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют.
При ЭКГ – признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т.
К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.
По клиническому течению различают 4 группы пострадавших с ранениями сердца:
1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца. 2. Пострадавшие с клиникой профузного внутриплеврального кровотечения. 3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения. 4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.
Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда. Способы пункции перикарда:
Диагностика ранения сердца основана на наличие раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга – в очень ограниченный срок установить диагноз ранения сердца и как можно быстрее прооперировать больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:
1. Времени, прошедшего с момента травмы и быстроты доставки в стационар. 2. Быстроты диагностики и своевременности операции. 3. Адекватности реанимационных мероприятий.
При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о том, что к ним везут данного больного. После подобного звонка операционная сестра готовится к торакотомии, а хирург и реаниматолог ждут пострадавшего в приёмном покое. Если в бригаде имеется несколько хирургов, то один из них готовится вместе с операционной сестрой к операции. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач СП ошибся в диагнозе и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство.
Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего в состоянии клинической смерти.
При доставке пострадавшего с подозрением на ранение сердца без предварительного сообщения СП: если при осмотре хирургом диагноз подтверждается, то пострадавший немедленно направляется в операционную. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими, и продолжаются на операционном столе.
Любое подозрение на ранение сердца является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.
Основной
доступ – переднебоковая торакотомия
в 4-5 межреберье.Перикард вскрывают
спереди от диафрагмального нерва,
предварительно взяв на держалки. Затем
приступают к осмотру сердца. При
кровотечении из раны её закрывают
пальцем левой руки. Раны сердца ушиваются
нерассасывающимся шовным материалом:
шелк, лавсан, капрон. При ушивании раны
сердца необходимо не повредить коронарные
сосуды. На тонкостенные предсердия
может быть наложен кисетный шов. Для
профилактики прорезывания швов миокарда
используют: участок перикарда, жир
перикарда, участок грудной мышцы, лоскут
диафрагмы. Обязательно проводится
ревизия задней стенки сердца. Сердце
для этого приподнимают и выводят из
полости перикарда. При этом может
наступить остановка сердца. Если рана
находится рядом с коронарными сосудами,
её ушивают п-образными
швами. Особенно остор
ожно
нужно обращаться с ранами вблизи
проводящих путей. Если во время операции
произошла остановка сердца, производится
прямой массаж, дефибрилляция до
восстановления его работы. В конце
операции полость перикарда освобождается
от крови и сгустков. На рану перикарда
накладываются редкие швы.
Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия. Устанавливается дренаж по Бюлау.
Ближайший послеоперационный период больной находится в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. Больной после операции ведется совместно с терапевтом или кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.
Осложнения: 1.Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения ритма сердца. 5. Нагноения раны.