Несколько лет подряд рецидивирует листовидная опухоль. Филлоидная или листовидная фиброаденома молочной железы: как лечить патологическое разрастание железистой и соединительной ткани молочных протоков

Волченко А.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Фетисова Е.Ю., Ефанов В.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России, Москва, Россия

В статье представлено клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы.

Материалы и методы . Приводим наблюдение успешного хирургического лечения больной В. 49 лет с гигантской листовидной опухолью левой молочной железы, данные УЗИ, маммографии, морфологического исследования, литературный обзор.

Результаты . Листовидная (филлодная) опухоль – редко встречающийся вариант фиброэпителиальной опухоли, состоящий из эпителиальной и соединительнотканного компонентов с преобладающим развитием последнего. Это название происходит от греческого слова phyllon – лист, отсюда правильнее называть листовидная или филлодная, а не листообразная или филлоидная опухоль.

Этот тип новообразований встречается редко и составляет 2-3% от фиброэпителиальных опухолей молочной железы и 0,3-1% от всех опухолей молочной железы у женщин. Присутствие эпителиального компонента отличает листовидную опухоль от саркомы. Ведущим морфологическим признаком листовидных опухолей молочных желез является гиперцеллюлярность, богатство стромы веретенообразными клетками типа фибробластов. Отсутствие указанного признака исключает диагноз листовидной опухоли. Дифференциальными морфологическими признаками листовидной опухоли и фиброаденом являются преобладание соединительнотканного компонента над эпителиальным в сочетании с выраженной клеточностью соединительнотканного компонента.

Пик заболеваемости у женщин приходится на 45-49 лет, однако филлодная опухоль может развиваться от подросткового до пожилого возраста. Примерно от 15% до 30% листовидных опухолей являются злокачественными. Гистологический тип листовидной опухоли является важным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость при доброкачественных листовидных опухолях по данным Reinfuss et. al составляет 95,7%, пограничных – 73,7%, злокачественных – 66,1%; по данным Chaney et. al при доброкачественных и пограничных листовидных опухолях – до 91%, злокачественных – до 82%. Метастазы злокачественных листовидных опухолей наблюдаются в 25-30%, тогда как для всех листовидных опухолей не более чем в 4% случаев. Основной путь метастазирования – гематогенный, чаще всего метастазы обнаруживают в легких, плевре и костях. Менее 1% злокачественных листовидных опухолей метастазируют в подмышечные лимфоузлы. Лечение листовидных опухолей молочной железы хирургическое. Вероятность локальных рецидивов составляет около 20% при наличии клеток опухоли в краях резекции. Рутинная подмышечная лимфодиссекция не рекомендована. При злокачественном варианте листовидной опухоли обсуждается применение комплексного лечения.

Приводим наблюдение успешного хирургического лечения больной с гигантской листовидной опухолью левой молочной железы.

Больная В., 49 лет. Опухоль обнаружила самостоятельно в 2006 году. Диаметр образования не превышал 2 см. К врачу обратилась в 2011 году, когда отметила бурный рост опухоли. При осмотре левая молочная железа значительно увеличена за счет опухолевого компонента. Поверхность молочной железы неровная, бугристая. Кожа над опухолью не изменена, под ней контурируются крупные, извитые сосуды. Пальпаторно ткани измененной левой молочной железы плотноэластической консистенции. Опухоль подвижна относительно грудой стенки. В подмышечной области на стороне поражения определяются увеличенные до 2 см лимфатические узлы.

По данным УЗИ вся левая молочная железа замещена опухолевым образованием гипоэхогенной многоузловой структуры. В подмышечной области – измененные, увеличенные лимфатические узлы. Проведена трепан-биопсия опухоли. По результатам гистологического исследования биопсийного материала картина более всего соответствует фиброаденоме. Злокачественного опухолевого роста не обнаружено. При маммографии – опухоль занимает весь объем левой молочной железы (тотальное затемнение).

Гистология . Молочная железа размерами 34×33×16 см. Сосок не изменен. Железа диффузно уплотнена, с крупнобугристой поверхностью. На разрезе в ткани железы определяется опухолевый узел размерами 28×17×20 см, занимающий практически всю толщу ткани железы (определяется по периферии узла). Узел четко отграничен, представлен плотной, волокнистой, розовато-белой, дольчатой тканью с крупными сероватыми участками отека, кистозными полостями с полиповидными образованиями, представленными аналогичного вида тканью, мелкоочаговыми кровоизлияниями. Из подмышечной клетчатки выделено 15 эластичных лимфоузлов диаметром 1-3 см.

Микроскопическая картина . Листовидная опухоль молочной железы с крупными участками отека, гиалиноза стромы; разрозненными участками клеточного строения стромы с умеренно выраженным полиморфизмом клеток и единичными митозами в редких полях зрения. Сосок обычного строения; в окружающей ткани железы – картина мастопатии. В исследованных л/у без опухолевого роста.

Заключение . Листовидная опухоль пограничного строения (9020/1).

Выводы . Данный случай демонстрирует редкое клиническое наблюдение, когда доброкачественное новообразование при несвоевременном обращении пациента к врачу привело к обширному хирургическому вмешательству и утрате органа.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: листовидная опухоль молочной железы, гистологическая картина, хирургическое лечение.

Многие женщины воспринимают любые новообразования в груди как злокачественные. Однако при диагностике в 80% случаев выявляются доброкачественные изменения - фиброаденомы. Они могут иметь различную форму. Нередко выявляется филлоидная фиброаденома (листовидная). В большинстве случаев она поддается лечению и не переходит в онкологическое заболевание.

Виды доброкачественных новообразований

Фиброзная аденома молочной железы представляет собой совокупность железистой и волокнистой тканей. При прощупывании груди можно обнаружить уплотнение тканей в виде круглого или овального узелка. Оно может доставлять дискомфорт женщине при возникновении болей. Однако серьезной опасности такое новообразование не представляет, так как относится к классу нераковых.

Выделяют несколько видов фиброаденомы. Они отличаются по локализации, форме и структуре:

Повышенное внимание необходимо уделить последнему виду фиброзных аденом. Чтобы определить характер изменений в молочной железе, необходимо знать, какими свойствами обладает листовидная фиброаденома.

Характеристика филлоидного новообразования

Несмотря на то что опухоль имеет доброкачественный характер, создается повышенный риск перехода ее в саркому. Поэтому важно знать, какие свойства отличают ее от других форм образований.

Листовидная опухоль чаще всего диагностируется у женщин, переживающих период гормонального всплеска. Обычно это время полового созревания (11–20 лет) либо наступления менопаузы (45–55 лет).

На возникновение фиброаденомы такого типа влияют многие факторы, среди которых отмечают:

При возникновении листовидной фиброаденомы наблюдается уплотнение в молочной железе, которое имеет ограниченную локализацию. Она характеризуется дольчатым строением. При прощупывании можно обнаружить соединение нескольких узлов в единое целое.

Во время роста новообразования меняется внешний вид груди. Кожа над ним растягивается, имеет синюшный, иногда багровый цвет. Сквозь нее просматривается сосудистая и венозная сетка.

Если отмечается стремительный рост новообразования в течение 3–4 месяцев, то врачи склоняются к постановке диагноза «фиброма филлоидного типа». Однако подтвердить его можно только с помощью различных инструментальных исследований.

Методы диагностики

При подозрении на филлоидную фиброаденому необходимо обязательно посетить маммолога. Она назначит необходимые обследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз. Перед назначением врач проведет полный осмотр молочной железы, пальпацию, а также соберет данные анамнеза. В дальнейшем пациентке необходимо будет пройти исследования с помощью лабораторной и инструментальной диагностики.

Только после диагностики врач может назначить лечение новообразования.

Методика лечения филлоидной фиброаденомы

При наличии образования в груди размером менее 1 см врачи назначают динамическое наблюдение. В этом случае женщине обязательно показано посещение маммолога, повторное УЗИ и маммография через некоторое время для выявления состояния филлоидной фиброаденомы.

Если новообразование имеет большой размер, то назначается оперативное вмешательство. Оно показано в случае:

стремительного роста новообразования;
наличия видимого дефекта груди;
обширного новообразования, размер которого превышает 5 см;
планируемой беременности.

Операция проводится двумя сп
особами:

методом энуклеации;
секторальной резекции.

В ходе энуклеации происходит вылущивание новообразования через небольшой надрез, сделанный в груди. В этом случае практически не остается шрамов, они носят незначительный характер.

Секторальная резекция отличается удалением новообразования. Может быть показано непосредственно устранение самой опухоли. В более тяжелых случаях приходится удалять ткань, которая ее окружает (3 см от края узлов). Недостатком метода является возможный рецидив фиброаденомы. В этом случае будет показана ампутация молочной железы.

Иногда врачи прибегают к назначению консервативного лечения. Оно показано при маленьких опухолях, размер которых не превышает 8 мм. Терапия направлена на рассасывание образования. Однако она не всегда приводит к положительному результату.

После любых врачебных манипуляций женщине необходимо пройти контрольное УЗИ. Ведь при осложнениях и отсутствии положительной динамики новообразование может перейти в злокачественное без видимых на то причин. Поэтому при изменениях в молочной железе женщине обязательно нужно обратиться к врачу.

Фиброаденома молочной железы – видео

Листовидные опухоли и саркомы молочных желез:клиника, диагностика, лечение.

Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочных желез встречаются довольно редко (1,54%) и потому мало изучены. Все эти опухоли характеризуются как новообразования, имеющие двухкомпонентное строение с преобла дающим развитием соединительнотканного ком понента, который в саркомах является абсолют ным, а в группе фиброэпителиальных опухолей сочетается с параллельным развитием эпители альной ткани. Редкостью данных новообразова ний, своеобразием клинического течения и полиморфизмом морфологического строения объяс няются ограниченная осведомленность о них вра чей и разнородность их взглядов как на природу указанных процессов, так и на принципы лечеб ных подходов.

Нами с целью оценки современных возмож ностей диагностики и оптимизации лечебных под ходов при листовидных опухо лях и саркомах молочных желез обобщен более чем 2 5-летний опыт Онкологического центра по лечению этих опухолей; мы попытались также проанализи ровать рецепторный статус но вообразований и исследовать пролиферативные характери стики опухолей методом ла зерной проточной цитофлюорометрии.

За указанный период нами выявлено 168 (1,2%) пациенток с листовидными опухолями и 54 (0,34%) с саркомами молочных желез (одно из крупнейших на блюдений в мировой практике). За год в Онкологическом центре получают комплексное лечение не более 10 пациенток с данной опухолевой пато логией.

Клиническая картина не отличается специ фичностью и варьирует от небольших опухолей с четкими контурами до новообразований, занима ющих всю молочную железу (рис. 1). В последнем случае кожа багрово-синюшного цвета, истонче на, с резко расширенными подкожными сосуда ми. Нередко наблюдается изъязвление кожи, что, впрочем, не всегда указывает на злокачествен ность процесса.

Рис. 1. Саркома молочной железы

Рис.2. Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

Выделяют 3 гистологических варианта листо видных опухолей, различающихся соотношением стромального и эпителиального компонентов, чет костью контуров опухоли, клеточностью, ядерным полиморфизмом, числом фигур митозов и наличи ем гетерогенных элементов. Как видно из рис. 2, преобладает доброкачественный вариант опухоли. Наличие различных гистологических типов листовидных опухолей, определяющих особенности клинического течения, способствовало появлению многочисленных вариан тов клинической терминологии для обозначения этих новообра зований. Наиболее распростра ненный термин - филлоидная цистосаркома - указывающий на агрессивное течение опухоли. Из гистологических вариантов сарком преобладают ангиосаркомы и злокачественные фиб розные гистиоцитомы (49%). Эти новообразования выявля ются практически в любом воз расте (от 11 до 74 лет), однако пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Доброкачествен ные листовидные опухоли нами достоверно чаще обнаружены в более молодом возрасте - 38 лет (рис. 3).

Рис.3. Распределение больных с различными гистологическими типами опухоли по возрасту (в %)

По мере нарастания злока чественности процесса увеличи ваются средние размеры новооб разований: при доброкачествен ной листовидной опухоли - 6,9 см, при промежуточном варианте - 11,6 см, при злокачественном ва рианте и саркомах - 14,1 см. При анализе возможностей различных методов исследова ния было обнаружено отсутствие достоверных диагностических критериев. Так, первичные заключения маммографического ис следования совпали с гистологическим диагнозом лишь в 29% случаев при листовидных опухолях (n=147)и в 24% - при саркомах (n=39). Так назы ваемая зона обеднения нами выявлена лишь в 21% случаев. Наибольшие трудности возникают при новообразованиях диаметром менее 5 см. Не уста новлено рентгенологических критериев, позволя ющих отличить злокачественный вариант листо видных опухолей от саркомы молочных желез (рис. 4, 5).

Рис.4. Доброкачественная листовидная опухоль у больной Б., 39 лет. В правой молочной железе в нижненаружном квадранте определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размером 6,5*5,0 см. Кожа, сосок и ареола не изменены.

Рис.5. Рентгенограмма правой молочной железы краниокаудальной проекции больной А., 20 лет. Нейрогенная саркома правой молочной железы. В верхнем квадранте определяется дольчатое узловое образование размером 7*6 см., контуры четкие, полоска просветление по периметру опухолевого узла.

Мы попытались выяснить возможности УЗИ молочных желез (21 больная с листовидными опу холями и 3 - с саркомой). Малое число наблюде ний пока не позволило выявить четкие диагности ческие критерии, позволяющие различать гисто логические варианты листовидных опухолей (рис. 6, 7). Единственный признак, обративший на себя внимание, - низкая скорость кровотока (2,4-6,4 см/сек), в том числе и пиковая.

Рис.6. Доброкачественная листовидная опухоль (больная К., 21 года). Гипоэкогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, щелевидные полости внутри образования.

Рис.7. Саркома молочной железы (больная М., 49 лет). Гипоэкогенное образование неоднородной структуры, с неровными нечеткими контурами, ободок инфильтрации.

Анализ возможностей цитологического ис следования пунктатов опухолей показал, что пер вичные заключения в 29% случаев при листовидных опухолях и в 29% при саркомах соответство вали действительному диагнозу. Неудачи, на наш взгляд, обусловлены особенностями гистологиче ского строения опухолей и полиморфизмом (со четание эпителиального и стромального компо нентов, наличие кистозных полостей). Анализ предоперационных диагнозов показал, что пос ледний лишь в 42% случаев соответствовал гисто логическому заключению. Таким образом, в боль шинстве случаев диагноз неэпителиальной или фиброэпителиальной опухоли молочной железы явился диагнозом гистологическим. При анализе лечебных подходов при доб рокачественных и промежуточных листовидных опухолях у 144 больных (табл. 1) видно, что бы ли использованы все варианты хирургических вмешательств. Чаще выполнялась секторальная резекция молочных желез. Использование мастэктомии или радикальной резекции обу словлено либо большими размерами опухолей, либо ошибками в диагностике. Увеличение объ ема оперативного вмешательства достоверно приводит к уменьшению вероятности развития местного рецидива. Так, если после сектораль ной резекции рецидив возник в 19,7% случаев, то после мастэктомии - в 4,8%. В целом рецидивирование отмечено в 19,4% случаев. Энукле ация опухоли в 100% приводит к развитию мест ного рецидива. Отдаленного метастазирования при указанных гистологических формах не от мечено. При данных гистологических вариантах достаточным объемом мы считаем сектораль ную резекцию; в случае тотального поражения молочной железы - мастэктомию.

Таблица 1. Лечение больных с доброкачественными и промежуточными вариантами листовидной опухоли

Течение злокачественных листовидных опу холей (23 пациентки) обусловлено озлокачествле-нием стромального компонента (развитие сарко мы на фоне листовидной опухоли). Анализ пока зал, что структура оперативных вмешательств су щественно отличалась от таковой при доброкаче ственных опухолях. Различные варианты мастэк томии составили 76% (при этом частота рециди вов была более высокой - 26%). Рецидивирование после секторальной резекции отмечалось в 2 раза чаще, чем после мастэктомии (табл. 2). Метастазирование - гематогенное (легкие, кости, пе чень). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нами не отмечено. Достаточный объем опе ративного вмешательства - мастэктомия. Необ ходимости в выполнении лимфаденэктомии нет.

Таблица 2. Рецидивирование злокачественных листовидных опухолей в зависимости от вариантов лечения

Лечение метастазов оказалось безуспешным; 5-летняя выживаемость составила 58,5%. Адъювантное лечение приводило к недостоверному улучшению результатов. Самыми прогностически неблагоприятны ми являются саркомы молочных желез (53 жен щины и 1 мужчина). Большие размеры опухоле вого узла, быстрый рост новообразования и угро за в большинстве случаев его изъязвления предопределили необходимость хи рургического лечения. Опера тивное вмешательство в объеме секторальной резекции явно недостаточное - после него развитие рецидивов отмечено в 71% случаев, в то время как по сле мастэктомии - в 22%. В то же время у 12 из 18 пациенток с рецидивом опухоль оказалась ангиосаркомой. Необходимый и достаточный объем опера тивного вмешательства при саркомах молочных желез - мастэктомия. Необходимости в выполнении лимфаденэктомии нет (ни разу не выявлено метастазов в регионарные лимфатические узлы). Отдаленное метастазирование отмечено в 41% случаев. Адъювантная те рапия не способствует улучше нию отдаленных результатов; при ее проведении отмечено некоторое ухудшение резуль татов лечения, что, на наш взгляд, обусловлено более выраженной исходной распространенностью процесса (табл. 3).

Таблица 3. Особенности клинического течения сарком молочных желез в зависимости от вариантов первичного лечения

Послеоперационная лу чевая терапия проводилась в 12 случаях, химиотерапия - в 9 (в том числе сочетание этих режимов - в 5), при которой использовались различные схемы: от монохимиотерапии ТИОТЭФ до применения пре паратов платины и антрациклиновых антибиотиков. Лечение метастазов проб лематично. Лучевая терапия проводилась в 11 случаях, хи миотерапия - в 18, в том числе в 9 осуществлено комбиниро ванное лечение. В 2 случаях лечение было успешным: ис сечение солитарного метастаза в легких (липосаркома) и пол ный эффект после 9 курсов хи миотерапии при злокачествен ной фиброгистиоцитоме (карминомицин, винкристин, ин терферон); 5-летняя выживае мость составила 37,8%. Данные о выживаемости больных с различными морфологическими вариантами опу холи представлена на рис. 8.

Рис.8. Выживаемость пациентов (в %) при различных морфологических вариантах опухолей.

Мы не обладаем собствен ным опытом применения гормо нотерапии. Тамоксифен исполь зовался как шаг отчаяния в 2 слу чаях при неуклонном прогрессировании процесса. Рецепторный статус про анализирован у 48 пациенток (30 больных листовидной опу холью и 18 - саркомой). Уста новлено, что по мере нараста ния злокачественности про цесса содержание рецепторов стероидных гормонов понижа ется, в том числе эстрогенов (ЭР) - на уровне тенденции, а прогестеронов (ПР) - с достовер ными различиями.

Сопоставление уровня рецепторов и течения заболевания при доброкачественных и промежу точных листовидных опухолях показало обратно пропорциональную зависимость между ЭР и ПР (различия недостоверны), в то же время при злока чественных первичных новообразованиях в случае развития местных рецидивов рецепторположи-тельных опухолей не отмечено. При саркомах молочных желез различий в содержании рецепторов в первичных опухолях и при местных рецидивах не выявлено, в то время как в случае развития отдаленных метастазов в первичной опухоли отмечен более высокий уро вень как ЭР, так и ПР.

Другим, не менее важным критерием, характе ризующим опухолевый процесс, служит пролиферативная активность опухоли, выявляемая проточной цитофлюорометрией. По мере нарастания злокаче ственности процесса частота анеуплоидных опухо лей (103 парафиновых блоков) увеличивается: при злокачественных листовидных опухолях анеуплоидия составляет 20%, при саркомах - более 92%. От метим, что при благоприятном течении листовид ных опухолей анеуплоидных образований не было. Анализ распределения клеток по фазам клеточ ного цикла показал, что, помимо достоверных разли чий в содержании клеток в разных фазах цикла, при каждом из гистологических вариантов листовидных опухолей имелись значимые различия между первич ной и рецидивной опухолью. Индекс пролиферации при доброкачественных и промежуточных листовид ных опухолях в случае развития рецидива был достоверно выше, чем в опухолях с благоприятным тече нием, а при злокачественных листовидных опухолях соответствовал таковому при саркомах молочных же лез. Развитие метастатического процесса при сарко мах сопровождалось достоверно более высоким ин дексом пролиферации в первичных опухолях.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

Существующие методы исследований (рентгенологическое, УЗИ молочных желез, рутинное цитологическое исследование с окра ской по Лейшману), не обладая достоверными критериями диагностики неэпителиальных и фиброэпителиальных опухолей молочных желез, не позволяют дифференцировать различные гистологические варианты этих новообразований.
Необходимый и достаточный объем оперативного вмешательства при доброкачественной и промежуточной формах листовидной опухоли - секторальная резекция; при тотальном поражении молочной железы, при злокачественном варианте листовидных опухолей и саркомах молочных желез - мастэктомия; оснований для выпол ения лимфаденэктомии нет.
Адъювантная терапия при злокачественных листовидных опухолях и саркомах молочных желез не приводит к достоверному улучшению результатов лечения: безрецидивная 5-летняя выживаемость при злокачественных листовид ных опухолях в случае проведения адъювантного лечения - 81,8 ± 16,4%, без него - 53,4±17,0% (p>0,05); при саркомах - соответственно 33,73±12,5 и 49,0±10,8% (p>0,05). Общая 5-лет няя выживаемость при злокачественных листовидных опухолях составляет 58,5 ± 15,0%, присаркомах - 37,8±8,5%.
Различные морфологические варианты листовидных опухолей достоверно отличаются по пролиферативным характеристикам: индекс пролиферации при доброкачественных листовидных опухолях составляет 20,08±1,35%, при промежу точных - 25,33±2,02%, при злокачественных - 31,23±2,71% (p<0,05). Индекс пролиферации при саркомах молочных желез соответствует таковому при злокачественных листовидных опухолях - 31,88±2,43%.
Высокая пролиферативная активность первичной опухоли при доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях достовер но (p<0,05) ассоциируется с развитием местного рецидива. Так, индекс пролиферации при развитии местных рецидивов достоверно превышал та ковой при благоприятном течении заболевания (соответственно 26,78 ± 1,41 и 15,82±1,31%; 32,85±2,72 и 22,39±1,37%).
Метастатический процесс при саркомах молочных желез достоверно чаще (p<0,05) развивается в случае высоких значений индекса пролиферации первичной опухоли (34,46±2,77%), при отсутствии отдаленных метастазов - в 26,35±0,69%.
Морфологический вариант опухоли взаимосвязан со степенью анеуплоидии новообразования. При доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях анеуплоидных новообразований не отмечено, в то время как при злокачественных ее вариантах и саркомах молочных желез анеуплоидия выявлена соответственно в 20 и 92,3% случаев (p<0,05).
По мере нарастания злокачественности новообразований (от доброкачественных листо видных опухолей до сарком молочных желез) по нижается уровень ПР (соответственно 44,46±8,75 и 9,05±2,57 фмоль/мг белка; p<0,05). Различия в уровне ЭР недостоверны.
Развитие рецидива при доброкачественном и промежуточном вариантах листовидных опухолей ассоциируется с более высоким уровнем ЭР по сравнению с таковым при благоприятном течении заболевания (соответственно 51,71±8,35 и 24,53±7,34 фмоль/мг; p>0,05); изменения ПР име ют противоположную направленность, достигая максимальных значений в первичной опухоли при благоприятном течении заболевания (48,97±8,64 и 32,7±8,32 фмоль/мг белка; p>0,05).
При саркомах молочных желез уровень рецепторов стероидных гормонов в пер вичной опухоли в случае развития метастатического процесса выше, чем при его отсутст вии (ЭР - соответственно 24±14,92 и 10,02±3,56 фмоль/мг белка; ПР - 15,9±5,24 и 5,13 ± 1,81 фмоль/мг белка; p>0,05).

PHYLLODES TUMORS AND SARCOMAS OF THE BREAST: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, TREATMENT

I.K. Vorotnikov, V.N. Bogatyrev, G.P. Korzhenkova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

Листовидная опухоль молочной железы – это эпителиальное образование в молочной железе, которое потенциально опасно тем, что может перерасти в рак.

В маммологии листовидную опухоль называют еще листовидной фиброаденомой, филлоидной фиброаденомой, гигантской миксоматозной фиброаденомой или интраканаликулярной фиброаденомой. Как и прочие фиброаденомы, то есть двухкомпонентные образования, для листовидной опухоли характерно соединение соединительнотканного и эпителиального компонентов, причем первый значительно преобладает над вторым. Листовидная опухоль встречается не так уж часто – среди фиброаденом она занимает 1-2%.

Диагностика

Листовидная опухоль молочной железы весьма сложно диагностируется, быстро разрастается, рецеливирует и со временем перерождается в саркому – злокачественную опухоль. Однако злокачественной она становится не так уж часто – всего лишь в одном случае из 20. Тем не менее вероятность существует, и именно поэтому листовидная опухоль считается такой опасной.

Чаще всего листовидную опухоль обнаруживает сама пациентка при прощупывании, либо врач-маммолог при обнаружении плотного узла. Если листовидная опухоль разрастается до больших размеров, то кожа молочной железы над ней истончается, становится багрово-синюшной, а подкожные вены заметно расширяются. Нередко, но не всегда, пациентка может чувствовать боли в молочных железах. Также иногда наблюдается изъязвление кожи или выделения из сосков пораженных желез.

Стадии заболевания

В международной гистологической классификации листовидная опухоль относится к фибро-эпителиальным образованиям и делится на три стадии в зависимости от развития опухоли:

доброкачественную;
промежуточную (пограничную);
злокачественную.

Листовидная опухоль бывает представлена как множественными узлами, так и одиночным образованием. Она также может располагаться как на одной, так и на обеих молочных железах. Филлоидные опухоли растут быстро и внезапно, а размеры листовидной фиброаденомы варьируются от маленьких узелков диаметром в несколько миллиметров до больших двадцатисантиметровых узлов.

Причины образования листовидной опухоли молочной железы

До сих пор точно неизвестны причины развития листовидной фиброаденомы молочной железы. В первую очередь ее появление связывают с изменение работы гормональной системы: недостатком прогестерона или переизбытком эстрогена. Именно поэтому филлоидные фиброаденомы чаще всего проявляются во время гормонально активных периодов в жизни женщины: реже в 11-20 лет, и гораздо чаще – в 40-50 лет. Очень редко, в совершенно исключительных случаях, листовидные опухоли диагностируются у мужчин.
Листовидную фиброаденому могут спровоцировать следующие факторы:

аборт;
беременность;
лактация;
экстрагенитальные эндокринопатии;
фиброзно-кистозная мастопатия;
опухоли гипофиза и надпочечников;
сахарный диабет;
узлы в щитовидной железе;
болезни печени;
ожирение.

Симптомы листовидной опухоли молочной железы

Типичная листовидная опухоль протекает в две фазы.
Первая фаза: Сначала идет длительный период медленного развития опухоли, который может продолжаться в течение десятилетий.
Вторая фаза: Фаза резкого и быстрого роста. Обычно филлоидные фиброаденомы достигают размеров 5-9 сантиметров в диаметре, однако были зарегистрированы случаи, когда опухоль достигала веса 6,8 килограмм и 45 сантиметров. Однако размеры листовидной опухоли ни о чем не говорят – нередко гигантские фиброаденомы имеют доброкачественный характер, а очень маленькие узелки приобретают злокачественное течение.

Локализация опухоли

Обычно листовидная опухоль располагается в центральной или верхней части молочной железы, а при особенно больших размерах может начать занимать даже всю грудь. Злокачественная листовидная опухоль опасна тем, что она пускает метастазы в печень, легкие и кости. При этом лимфатические узлы метастазами не поражаются.

Из-за быстрого развития, непредсказуемости течения и существующей вероятности озлок

ачествления, листовидную опухоль можно лечить только хирургическим путем, дабы избежать негативных последствий.
При первых двух стадиях листовидной опухоли (доброкачественной и промежуточной), выполняют секторальное частичное иссечение молочной железы. Более серьезные методы, вроде радикального иссечения, а также радикальной и подкожной мастэктомии, оправданы только в том случае, если опухоль достигла слишком больших размеров или уже развилась в злокачественное образование. После подобных радикальных операций выполняют реконструктивную маммопластику эндопротезами или собственными тканями.

Лечение листовидной опухоли молочной железы

Главная особенности листовидной опухоли молочной железы – это ее склонность к рецидивам. В восьми процентах случае после хирургического вмешательства доброкачественные филлоидные фиброаденомы возникают снова. Чаще всего рецидивируют пограничные – в 25% случаев. Также существует 20%-я вероятность рецидива злокачественной листовидной опухоли.
Чаще всего повторная опухоль появляется через несколько месяцев или в течение 2-4 лет. При этом доброкачественная форма нередко становится промежуточной, и даже саркоматозной, то есть злокачественной.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Которое бывает как доброкачественным, так и злокачественным, не зависимо от его размера. Такая может быть диагностирована у молодых девушек в возрасте до 20 лет и женщин после 40 лет. Считается, что основная причина заболевания – гормональный дисбаланс. Но существует ряд факторов, которые также могут спровоцировать патологию. Единственный способ лечения – хирургическое вмешательство.

Особенности патологии

Листовидную опухоль диагностируют достаточно редко. Частота встречаемости – до 2% среди всех фибро-эпителиальных образований. Чаще всего ее находят у девушек в возрасте 12–20 лет, а также женщин после 40. Это связано с серьезными перестройками в гормональном фоне. В редких случаях фиброаденома диагностируется у мужчин. Образование имеет свойство резко увеличиваться в размере, перерождаться в злокачественную опухоль.

Листовидная опухоль может быть:

доброкачественной;
промежуточной (иногда эту форму называют пограничной);

Плотное по структуре новообразование имеет четкую границу и дольчатое строение, развивается в соединительной ткани, но не прилипает к коже. Этот вид опухоли без капсулы, очень хорошо подвижен. Если посмотреть фиброаденому в разрезе, то внутри будет находиться вязкая слизь, состоящая из щелевидных полостей, мелких кистозных образований. Листовидная опухоль может содержать как 1, так и несколько узелков одновременно. Размер фиброаденомы – от 1 до 35 см. Но маленький диаметр образования – это не гарантия того, что оно не злокачественное.

Причины образования листовидной опухоли

Основная причина – нарушение баланса прогестерона и эстрогенов. Такой сбой происходит в гормонально активном возрасте.

Факторы, которые могут спровоцировать образование листовидной опухоли:

период вскармливания ребенка;
проблемы с метаболизмом, ;
хронические заболевания печени;
нарушения в работе эндокринной системы;
аборты;
опухоли надпочечников, яичников;
ослабленный иммунитет;
другие патологические процессы, которые провоцируют дисбаланс в гормональном фоне.

Ученые не исключают из причин наследственную предрасположенность к развитию опухолей в организме и мутации клеток.

Симптомы листовидной опухоли

Особенность листовидной опухоли – она может много лет не давать о себе знать. Женщина не чувствует никаких настораживающих симптомов. Но под воздействием определенных факторов активизируется рост фиброаденомы. Чаще всего образование обнаруживают при посещении гинеколога, когда доктор осматривает молочные железы. Иногда женщина может найти у себя .

Листовидная опухоль, при активизации роста, за несколько месяцев значительно увеличивается в размере. Кожа, в месте, где находится фиброаденома, истончается, становится синюшной, через нее хорошо виднеются расширенные вены. Иногда женщина ощущает боль в груди, из соска выделяется жидкость. В редких случаях появляются язвы на коже. Иногда активный рост опухоли провоцирует повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, слабость. При озлокачествлении новообразования болезненные ощущения не купируются с помощью лекарственных препаратов, ухудшается аппетит, снижается трудоспособность, у пациентки диагностируют анемию.

При маленьких размерах опухоль чаще всего локализуется в верхней части железы. Если она достигает больших размеров, то может занять большую часть груди, иногда всю. Фиброаденома поражает как одну молочную железу, так и обе одновременно. Если листовидная опухоль перерождается в злокачественную, то она может метастазировать в печень и легкие, иногда в кости. Региональные лимфоузлы не затрагиваются.

Диагностика

Листовидную опухоль очень тяжело диагностировать. Ведь она может много лет не давать о себе знать. Если женщина обнаружила у себя в груди узелок, то она должна немедленно обратиться к доктору. Он осмотрит молочные железы и, для точной постановки диагноза, направит пациентку на:

ультразвуковую допплерографию;