Аневризма брюшной полости симптомы у женщин. Возможные последствия и осложнения

Аневризмой брюшной аорты называется частичное местное расширение аортального просвета в области брюшины, причиной которого может стать врожденная аномалия строения стенок кровеносного сосуда, либо их патологические изменения.

Данная патология лидирует среди всех случаев аневризматических заболеваний кровеносных сосудов. Ее частота составляет практически 95%. При этом от болезни страдают, преимущественно, мужчины старше 60-летнего возраста. Представительницы женского пола подвергаются данной болезни гораздо реже.

Опасность заболевания в том, что часто оно протекает абсолютно бессимптомно. Но постепенно размеры аневризмы увеличиваются (ежегодно – приблизительно на 10-12%). Как итог, стенки аорты настолько растягиваются, что могут просто разорваться в любой момент. Следствием разрывать аневризмы является интенсивное внутреннее кровотечение, а затем – летальный исход больного.

Причины возникновения аневризмы и повреждающие факторы

Крайне важно определить причины развития образования аневризматического мешка, поскольку от болезни погибает 50-60% всех больных. При этом между выявлением патологии и наступлением летального исхода проходит довольно мало времени – всего 1-2 года. Причины деформации сосудистой стенки могут быть воспалительными и невоспалительными.

  1. При невоспалительном происхождении патологии причиной ее развития в большом количестве случаев становится . Для нее характерно образование холестериновых бляшек на стенках сосудов, под воздействием чего происходит изменение структуры выстилающего их слоя. Постепенно ткани сосудистой стенки замещаются соединительнотканными структурами, что делает ее менее эластичной и более подверженной деформации под воздействием давления крови. К расширению аорты может привести и артериальная гипертензия, имеющая тесную взаимосвязь с атеросклеротическими процессами.
  2. Редко, но, все же, встречается травматическая форма аневризмы. Возникает она вследствие закрытых травм грудной клетки, живота или позвоночника. Может стать следствием ДТП, когда при ударе пострадавший сильно ударяется или упирается животом либо грудью в руль. Повышает риск развития заболевания и падение с высоты, а также осколочные, ножевые или другие ранение в область живота. При таких обстоятельствах повреждаются все слои аортальных тканей, вследствие чего в них начинает образовываться гематома. Затем происходит процесс рубцевания стенки, и только после этого в месте образования рубца может случиться разрыв аневризматического образования.
  3. Воспалительные. Прежде всего, к данной группе относятся аневризмы сифилитической этиологии. При таких условиях сначала развивается воспалительный процесс в сосудах, питающих аорту. После этого поражается стенка самой аорты, вследствие чего нарушается ее нормальная структура. Именно в месте поражения и формируется аневризматический мешок.
  4. Специфическая воспалительная аневризма может развиться по причине или . В этом случае патологический процесс от позвоночника или других очагов воспаления переходит на аорту, что приводит к выпячиванию артериальной стенки.
  5. Неспецифические воспалительные аневризмы развиваются на фоне различных инфекционных процессов, поразивших организм человека. Возбудитель проникает в аорту вместе с кровотоком, и может вызывать воспаление не только в ней, но также в соседних кровеносных сосудах. Такая аневризма называется инфекционно-эмболической. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в брюшную аорту из легких, кишечника, поджелудочной железы (при панкреатите) и других органов.

Классификация

Особое значение имеет анатомическая градация аневризм брюшной аорты. По этому критерию болезнь может быть инфраренальной (когда аневризма расположена ниже места ответвления почечных артерий) и супраренальной (когда очаг патологического процесса находится выше почечных артерий).

Согласно классификации аневризм по форме выпячивания аортальной стенки, они бывают:

  • мешотчатыми;
  • диффузными веретенообразными;
  • расслаивающимися.

По структуре аневризматической стенки такие образования разделяют на истинные и ложные.

Существует классификация аневризм и по этиологии (происхождению). Такая градация делит патологический процесс на врожденный и приобретенный. Вторая группа может иметь невоспалительное происхождение, и стать следствием травм, атеросклероза, сифилиса, инфекционных заболеваний и т. д.

По клиническому течению аневризму брюшной аорты делят на неосложненную и осложненную. По своим размерам аневризматические мешки бывают:

  • малыми (от 3 до 5 см);
  • средними (от 5 до 7 см);
  • большими (больше 7 см);
  • гигантскими, диаметр которых в 8-10 раз превышает диаметр инфраренального аортального отдела.

Существует классификация аневризм и по распространенности, согласно которой различают 4 типа патологического процесса:

  1. Первый тип называют инфраренальной аневризмой с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком.
  2. При втором типе инфраренальной аневризмы проксимальный перешеек имеет достаточную протяженность, при этом патологический процесс распространяется до аортальной бифуркации.
  3. При третьем типе инфраренальной аневризмы в патологический процесс вовлекается бифуркация аорты и подвздошные артерии.
  4. При последнем, четвертом типе речь идет уже о инфра- и супраренальной аневризме брюшной аорты.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

Зачастую патология ничем не проявляет себя, и выявляется только при проведении рентгенографического, ультразвукового, пальпационного или лапароскопического обследования брюшной полости.

Но порой болезнь, все же, может проявить себя следующими симптомами:

  • болевыми ощущениями в животе;
  • чувством распирания и тяжести в области живота;
  • ощущением пульсации в месте локализации очага патологического процесса.

Зачастую источник боли располагается в левой части живота. Она может быть умеренной, но иногда способна становиться просто невыносимой, из-за чего пациенту приходится ставить обезболивающие уколы.

Боли могут иррадиировать в различные части живота, в поясницу, а также в область паха. В связи с этим пациентам часто ставят ложные диагнозы – радикулит, панкреатит, почечная колика и др.

По мере своего роста аневризма начинает давить на стенки желудка и ДПК. Это приводит к появлению неприятной симптоматики, проявляющейся:

  • тошнотой;
  • рвотой;
  • отрыжкой воздухом;
  • вздутием живота и метеоризмом;
  • частыми запорами.

В отдельных случаях аневризма приводит к смещению почки и сдавливанию мочеточника. Это вызывает появление дизуретической симптоматики и развитие гематурии. При сдавливании аневризмой вен и артерий у мужчин возникают болезненные ощущения в области яичек, параллельно с которыми происходит развитие варикоцеле.

При сдавливании спинномозговых корешков увеличивающейся в размерах аневризмой развивается ишиорадикулярный симптомокомплекс, сопровождающийся персистирующими болями в позвоночнике, двигательными и чувствительными расстройствами в области ног.

При данном заболевании может произойти развитие хронического расстройства процесса кровообращения в сосудах ног, что, в свою очередь, вызывает трофические расстройства и перемежающую хромоту.

Если аневризма разрывается в область аорты, у пациента открывается интенсивное кровотечение, способное в считанные секунды привести к смерти. Такое патологическое состояние сопровождается:

  • внезапным приступом острой, жгучей боли в области живота и/или нижнего сегмента позвоночника;
  • резким приступом гипотонии, влекущим за собой развитие коллапса;
  • пульсирующими ощущениями в области брюшины.

Клинические проявления разрыва аневризмы аорты брюшной полости зависят от направления кровотечения. Так, при забрюшинном кровотечении наблюдается возникновение сильного болевого синдрома, отличающегося значительной продолжительностью. Если гематома начинает распространяться на органы малого таза, больной жалуется на боли в паху, промежности, гениталиях, бедрах. Обширное поражение гематомой внутренних органов часто маскируется под клинические проявления сердечного приступа.

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы происходит развитие массивного гомеоперитонеума, для которого характерно возникновение интенсивной боли и вздутия живота. Во всех его сегментах отмечается возникновение симптома Щеткина-Блюмберга. Методом перкуссии в брюшной полости выявляется наличие свободной жидкости.

Наряду с признаками острого живота, для разрыва аневризматического мешка характерны симптомы в виде:

  • внезапного побледнения эпидермиса и слизистых оболочек;
  • сильного упадка сил;
  • появления холодного пота;
  • физической и психической заторможенности;
  • частого нитевидного пульса;
  • выраженной гипотонии;
  • снижения количества выделяемой суточной урины.

При разрыве аневризмы в область нижней полой вены происходит образование артерио-венозной фистулы. Этот процесс сопровождается:

  • болями в животе и пояснице;
  • формированием в полости брюшины опухоли, над которой четко прослушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отечностью ног;
  • учащением сердцебиения и пульса;
  • усугубляющимися приступами одышки;
  • ярко выраженным упадком сил.

Постепенно развивается сердечная недостаточность. При нарастании ее симптомов может наступить летальный исход.

Разрыв аневризматического мешка в полость ДПК приводит к открытию интенсивного желудочно-кишечного кровотечения. При этом у пациента могут наблюдаться такие клинические проявления:

  • резкое падение АД;
  • открытие кровавой рвоты;
  • сильный упадок сил;
  • апатичность.

Отличить кровотечение при разрыве аневризмы от такового при различных заболеваниях ЖКТ (например, ЯБЖ и ДПК) очень сложно.

Диагностика

Если ярко выраженная клиническая картина не проявляется, то обнаружить заболевание можно совершенно случайно, например при УЗИ брюшной полости, проводимому по иному поводу.

При возникновении симптоматики, характерной для аневризмы аорты брюшной полости, для начала проводится тщательный осмотр и опрос пациента, после чего врач направляет его на лабораторные и инструментальные исследования. Во время осмотра определяется пульсация стенки брюшной полости. Больной при этом находится в лежачем положении.

Обязательное мероприятие – прослушивание брюшной полости стетоскопом для выявления систолического шума в проекции аневризмы. Во время пальпации может обнаружиться опухолевидное образование. В области его локализации нередко определяется пульсация.

Из аппаратных диагностических методов пациентам зачастую назначается проведение:

  1. Рентгенографии брюшной полости, которая является информативной при образовании на аневризматических стенках обезвествленных кальциевых солей. В этом случае на снимке можно заметить выпячивание аортальных контуров, которое в норме не отслеживается.
  2. Ангиографии – разновидности рентгенологического исследования, основанной на применении специального контрастного вещества, которое вводится внутривенно.
  3. МРТ и КТ, необходимых для подтверждения или опровержения предварительного диагноза и определения степени поражения аорты.
  4. УЗИ и ДС аорты. Это самый распространенный диагностический метод, позволяющий обнаружить тромбы и атеросклеротические очаги в области аорты. С помощью этих процедур оценивается кровоток в пораженном участке сосуда, а также определяется степень его поражения патологическим процессом.

Большое значение придается и клиническим анализам: ревмопробам, анализу крови на сахар и холестерин, общему и биохимическому анализам крови.

Лечение

Если диагноз был подтвержден, пациент должен пожизненно находиться на учете у флеболога или кардиохирурга. Единственным радикальным методом лечения заболевания является хирургическое вмешательство. Но и оно не всегда может быть проведено, поскольку:

  • процедура является весьма сложной, и отличается высокой травматичностью;
  • существуют большие риски развития послеоперационных осложнений, и даже летального исхода;
  • операция тяжело переносится пожилыми пациентами и лицами, у которых имеются сопутствующие заболевания сердца, мозга или сосудов, протекающие в тяжелой форме;
  • практически в 95-99% случаев при разрыве аневризмы наступает летальный исход;
  • операция является дорогостоящей.

Главная задача врачей при лечении столь серьезного заболевания – подобрать правильную тактику терапии, которая не навредит больному. Советы по этому поводу следующие:

  1. Аневризмы небольших размеров (до 5 см) , не имеющие тенденции к увеличению, либо же увеличивающиеся в размерах на 0,3см за полгода, не оперируются. В данном случае наблюдается динамика прогрессирования патологии.
  2. Большие аневризматические образования (от 6 до 10 см и больше) , которые стремительно увеличиваются в течение 6 месяцев, должны быть немедленно удалены. Такие образования грозят разрывом со всеми вытекающими из этого последствиями.
  3. Аневризматические расширения, локализующиеся выше почечных артерий, нужно оперировать без наличия строгих показаний (то есть, невзирая на склонность к увеличению, либо без наличия таковой).
  4. Пожилых пациентов старше 70 лет оперировать опасно при любых расположениях и размерах аневризмы. Особенно же это касается больных, у которых имеются сопутствующие заболевания, отличающиеся тяжелым течением. В этом случае предпочтение отдается консервативно-наблюдательной терапевтической тактике.

Радикальным оперативным методом лечения аневризмы является ее удаление с последующей заменой иссеченного участка на специальный гомотрансплантат. Вмешательство выполняется через лапаротомический разрез. В случае необходимости, могут быть затронуты и подвздошные артерии. При таких условиях проводится бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. При открытом хирургическом вмешательстве смертность составляет от 3,8 до 8,2%.

Иссечение аневризмы строго противопоказано при:

  • недавно перенесенном инфаркте (меньше 30 дней);
  • недавнем инсульте (меньше 1,5 месяца);
  • тяжелой сердечно-легочной недостаточности;
  • обширном окклюзирующем поражении подвздошных и бедренных артерий.

Если имеет место надрыв или разрыв аневризмы, операция проводится по жизненно важным показаниям.

На сегодняшний день малотравматичным способом радикального лечения заболевания является эндопротезирования аорты с помощью использования стент-графта. Операция проводится в рентген-операционной.

В области бедренной артерии делается незначительный надрез, через который вводится имплантат. Контроль за ходом процедуры осуществляется с помощью специального рентгентелевидения. Установка стент-графта обеспечивает изолирование аневризмы, что помогает существенно снизить риск ее разрыва. Параллельно с этим создается новый канал для кровотока.

Несмотря на все плюсы такой операции, иногда возможны некоторые осложнения. В частности, это касается возможности дистальной миграции эндоваскулярных стентов.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения патологии прогнозы весьма неблагоприятны. Связано это с высоким риском развития осложнений, способных приводить к летальному исходу.

  1. При небольших размерах аневризматического мешка годовая смертность составляет меньше 5%. При размерах больше 9 см – 75%.
  2. Летальный исход после выявления патологии при средних и больших размерах аневризмы на протяжении первых 2 лет – 50-60%.
  3. При разрыве аневризматического мешка летальность составляет 100%. После оказания медицинской помощи спустя 2 месяца после операции – 90%.
  4. При своевременно проведенной операции прогнозы благоприятны. Выживаемость в ближайшие 5 лет после вмешательства составляет почти 65-70%.

Для профилактики заболевания или его своевременного выявления пациентам, находящимся в группе риска, необходимо каждые 6-12 месяцев проводить УЗ диагностику, и проходить осмотры у врачей. Огромное значение играет отказ от курения и алкоголя, ведение ЗОЖ и полное излечение системных, воспалительных или инфекционных патологий.

– локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия - врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии , протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

Патогенез

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Классификация

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

  • I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
  • II - инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
  • III - инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  • IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости , диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики , острого панкреатита или радикулита .

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка , рвота, метеоризм, запоры .

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле .

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума : быстро нарастают явления геморрагического шока - резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония . Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией ; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности .

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

Диагностика

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование . Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда , ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность , почечная недостаточность , распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Прогноз и профилактика

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга , регулярном прохождении УЗИ и КТ.

Патология сосудов всегда очень коварна, особенно, если это самый главный сосуд организма. Аорта представляет собой трубку, по которой проходит около 200 миллионов литров крови за жизнь человека. представляет собой расширение более 3 см

Факторы риска

Риск развития заболевания аневризмы орты может быть, если:

  • возраст более 50 лет;
  • мужской пол;
  • курение;
  • наличие аневризмы у близких родственников-мужчин;
  • наличие аневризмы других сосудов;
  • ожирение;
  • повышение липидов крови;

По расположению:

  • Супраренальные;
  • Инфраренальные без распространения на подвздошные сосуды;
  • Инфраренальные с распространением на подвздошные сосуды.

Причины возникновения аневризмы аорты брюшной полости:

  • Приобретённые;
    • Невоспалительные – атеросклеротические, травматические;
    • Воспалительные – сифилитические;
  • Врождённые.

Классификация по форме:

  • Мешковидные
  • Веретенообразные

Также все аневризмы по причине развития делятся на истинные и ложные:

  • Истинная аневризма аорты в брюшной полости развивается из-за ослабления стенок сосуда.
  • Ложная – это полость, которая образовалась из рассосавшейся гематомы, но стенки самого сосуда не растянуты.

Аневризма аорты в брюшной полости, в большинстве своём, выявляется случайно. Это происходит при плановом профилактическом осмотре или при обращении по поводу другого заболевания.

Основные симптомы аневризмы аорты в брюшной полости:

  • Боль в животе, чаще в нижних его отделах, постоянная, длящаяся на протяжении нескольких дней. Характерная особенность – боль не связана с движением. При резком увеличении аневризмы и возникновении риска расслоения, боль становится нестерпимо жгучей. При распространении расширения на подвздошные сосуды, боль может отдавать в пах, ягодицы, ноги.
  • Чувство пульсации в животе.
  • Большая аневризма может давить на прилежащие органы: быстрое пресыщение пищей при давлении на желудок; застой в желудке и дуоденогастральный рефлюкс при давлении на двенадцатиперстную кишку.
  • Ощущение инородного образования в брюшной полости при значительных размерах аневризмы;
  • При надрыве аневризмы, падает , возникает головокружение, тошнота, холодный пот, кожа резко бледная.
  • При разрыве, возникают характерные симптомы: резка боль, пациент теряет сознание.
Боль в животе с ощущением инородного тела - один из симптомов аневризмы

Диагностика

Первично аневризма обнаруживается при рентгенологической или ультразвуковой диагностике заболеваний брюшной полости.

  • Прощупывание живота: чем больше аневризма, тем больше шансов найти её пальпаторно.
  • Рентген брюшной полости эффективна в случае старой аневризмы, в стенках которой отложился кальций.
  • более чувствительно, чем рентген. Но в УЗИ есть определённые ограничения, связанные с повышенной пневматизацией кишечника, конституциональных особенностей пациента. Часто при выраженном болевом синдроме пациент не позволяет врачу дотронуться до живота.
  • с контрастированием является методом, позволяющем ответить на вопросы точного расположения аневризмы, расположения органов по отношению к расширению, состояние стенки аорты, наличие тромботических наложений в просвете, кальцинатов в стенке сосуда. КТ-ангиография – метод выбора для осмотра аневризмы, особенно перед операцией.
  • уступает место КТ из-за более длительного процесса исследования и анализа полученных данных. Если у пациента есть боязнь замкнутого пространства, этот метод исследования не проводится.
  • Рентгенконтрастную ангиографию проводят непосредственно во время и после протезиования аорты.

Чтобы снизить риск развития аневризмы аорты, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Курение увеличивает риск развития заболевания в 4-5 раз. Отказ от курения – настоятельная рекомендация пациентам, в семье которых есть случаи расширения брюшной аорты в брюшной полости тела. Если у пациента аневризма уже есть, то выполнение данной рекомендации приведет к снижению скорости расширения аорты.
  • Риск развития болезни увеличен в два раза у пациентов с наследственным анамнезом, поэтому самому больному обязательно нужно проходить профилактические осмотры.
  • Ультразвуковое исследование на предмет аневризмы должно проводиться у всех мужчин старше 65 лет. Благодаря раннему выявлению заболевания, почти в два раза снижается смертность от разрыва аневризмы.

Лечение

Аневризма в брюшной полости подлежит хирургическому лечению при её диаметре 5 см. При наличии у пациента высокого риска разрыва аневризмы, оперативное лечение аневризмы аорты проводится при диаметре расширения 4,5 см.

Критерии высокого риска:

  • женский пол;
  • курение;
  • хроническая недостаточность дыхания.

Всех пациентов с аневризматическим расширением необходимо оперировать. Но риск разрыва расширения аорты до 3,9 см – минимальный, поэтому таких пациентов наблюдают.

При решении вопроса об операции при аневризме, необходимо сопоставить риск разрыва аневризмы аорты с риском проведения операции.

Показания к операции при отсутствии клинических проявлений:

  • наличие расширения аорты в её инфраренальном отделе диаметром более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин;

Нужно пояснить, что инфраренальный отдел – это часть аорты, расположенная ниже отхождения артерий почек.

  • Расширение аорты в её супраренальном отделе диаметром более 5,5 см;

Супраренальный отдел – часть аорты выше отхождения артерий почек.

  • увеличение расширения аорты на 6 мм и более каждый год;
  • независимо от диаметра расширения аорты хирургическое лечение проводят при:
    • эксцентричное расположение тромботических масс в аневризме;
    • мешковидная аневризма;
    • наличиедочерних аневризм;

Показания к операции при наличии клинических проявлений:

  • диаметр не имеет значения;
  • присутствие триады симптомов:
    • боль;
    • пульсирующее образование в животе;
    • снижение давления;

В настоящее время существует два вида оперативного вмешательства при расширении брюшного отдела аорты: открытая операция и эндопротезирование.

При эндопротезировании производят разрез в мягких тканях бедра, далее по бедренной и подвздошным артериям в аорту с расширением проводится стент (протез). Таким образом кровь течёт через протез, а аневризма не наполняется кровью.

Во время открытой операции на аорте проводится аорто-бедренное протезирование.

Медикаментозное лечение

С помощью лечения аневризмы препаратами необходимо снизить артериальное давление, сократительную функцию сердца и стабилизация сопутствующей патологии.

  • Медикаменты, снижающие уровень липидов крови назначаются длительно. Обязательный приём этих препаратов до операции снижает количество осложнений системы кровообращения.
  • Пациентам с патологией сердца назначаются β-адреноблокатры.
  • Обязательный приём антиагрегантов длительно, например, аспирина или его защищённых форм.
  • Контроль артериальной гипертензии.

Диета

Диета направлена на снижение гиперхолестеринемии, отказ от употребления алкоголя, достаточное потребление продуктов, богатых полиненасыщенными жирами.

Осложнения

Разрыв аневризмы, требующий незамедлительного хирургического вмешательства.

Тромбоз аневризмы с нарушением кровообращения в ногах и органах малого таза.

Отрыв тромба и развитие тромбозов других локализаций.

Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

Чтобы провериться, необходимо обратиться к терапевту, который направит на обследования и при необходимости - к узкому специалисту.

Диагностика аневризм брюшного отдела аорты

Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

  • Жалобы . Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
  • Осмотр . Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
  • Физикальные данные . Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
  • Лабораторное обследование . При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
  • . Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
  • Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
  • УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
  • Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ . Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
  • Транскатетерная аортография . Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с:

  • Панкреатитом;
  • Кистой поджелудочной железы;
  • Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Дивертикулитом;
  • Почечной коликой;
  • Кишечным кровотечением;
  • Раком толстой кишки.

Комплексная дифференциальная диагностика выполняется с помощью визуализирующих методов — УЗИ, КТ, аортографии. Методы объективного и лабораторного исследования не эффективны.

Лечение: выбор тактики

Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.

Показания к лечению без операции:

Средства лекарственной терапии:

  • Бета-блокаторы;
  • Статиты;
  • Фибраты;
  • Нитраты;
  • Аспирин;
  • По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

Показания к операции и хирургическая тактика

Показания к операции:

  • Диаметр более 55 мм;
  • Наличие симптомов;
  • Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
  • Разрыв;
  • Появление дочерних аневризм;
  • Тромбообразование;
  • Мешковидная форма;
  • Ишемия кишечника;
  • Вовлечение почечных артерий.

Относительные противопоказания к операции:

  • Нарушения мозгового кровообращения.

Угроза разрыва является абсолютным показанием к открытой операции у всех больных. У остальных пациентов при наличии противопоказаний проводится лекарственная и симптоматическая терапия, направленная на контроль динамики процесса, уровня давления, холестерина в крови.

Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

  • Традиционная операция . При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
  • Эндоваскулярный способ . Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

Возможные осложнения

Операционная летальность у плановых больных достигает 12%, экстренных – 78%.

Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

  • Ранение почечных артерий;
  • Разрыв мочеточников;
  • Вторичное инфицирование;
  • Инфаркт;

Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

  • Тромбоз стента;
  • Разрыв анастомоза;
  • Смещение частей стента внутри сосуда;
  • Вторичное инфицирование.

Прогноз неблагоприятный . При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии . Она включает:

  • Контроль АД.
  • Отказ от курения.
  • Лечение сопутствующих заболеваний.
  • Исключение стрессов, травматизма.
  • Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений . Она включает:

  • Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
  • Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
  • Диспансерный учет.
  • Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
  • Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
  • Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Полезное видео

Больше подробностей о заболевании смотрите на видео: