Забрюшинное кровотечение симптомы. Как определить внутреннее кровотечение: основные симптомы

Одним из самых коварных острых жизнеугрожающих состояний являются внутренние кровотечения. Они представляют собой патологическое состояние, сопровождающееся выходом крови из сосудов в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство или полые органы (желудок и кишечник). Вся сложность ситуации в том, что обычно большинство болезней вызывают обеспокоенность у человека в связи с сигнализирующим болевым синдромом. При любых кровотечениях такие признаки отсутствуют. Это и оставляет данную проблему длительно незамеченной. На нее начинают обращать внимание только тогда, когда состояние больных резко ухудшается. Но существуют специфические симптомы внутреннего кровотечения, знание которых может помочь в своевременной диагностике этой сложной проблемы.

Признаки внутреннего кровотечения

Путем внимательного отношения ко всем изменениям в организме можно заметить, на первый взгляд, обычные перемены. Со временем происходит их постепенное усугубление. Непосредственные признаки внутреннего кровотечения:

1. Плохое самочувствие и общая слабость;
2. Головокружение и обморочное состояние;
3. Сонливость и апатия (отсутствие интереса к чему либо);
4. Неестественная бледность кожных покровов;
5. Снижение артериального давления ниже тех цифр, которые характерны для конкретного человека в обычное время (артериальная гипотония);
6. Учащение сердцебиения (тахикардия).

Все перечисленные симптомы относятся к общим. Они характерны для любого вида внутреннего кровотечения. Существует и другая группа клинических проявлений, которые относятся к специфическим признакам того или иного вида этого заболевания. О них речь пойдет в других разделах статьи.

Единственное, на чем стоит остановиться, так это на скорости развития и прогрессирования симптоматики. Иногда все признаки нарастают настолько быстро и спонтанно, что ни сами больные, ни окружающие их люди не могут понять, что происходит. Но бывает, что ситуация развивается постепенно с поэтапным нарушением общего состояния и утяжелением симптомов. Такой вариант клинического течения внутренних кровотечений более благоприятный, так как дает возможность заметить угрожающие симптомы и своевременно обратиться за помощью.

Интенсивность внутреннего кровотечения и скорость нарастания его симптомов зависит от причины его возникновения и диаметра кровоточащих сосудов. Чем более крупный сосуд поврежден, тем оно тяжелее!

Виды внутренних кровотечений и их проявления

Если рассмотреть этот вопрос глобально, то можно сказать, что внутреннее кровотечение – это то, при котором излившаяся кровь не имеет непосредственного контакта с внешней средой. Поэтому многие не относят кровотечения из желудка и кишечника к внутренним. Но, если учитывать, что они длительно могут не вызывать специфические симптомы, то целесообразно рассматривать их в контексте внутренних. Ведь главное – заподозрить проблему как можно раньше, а все остальное будет выяснено в процессе наблюдения и диагностики в условиях медицинского учреждения.

Все виды внутренних кровотечений и соответствующая им специфическая симптоматика приведены в наглядной таблице.

Лапароскопия – самый современный метод диагностики и лечения внутренних кровотечений

Непосредственные причины возникновения

К внутренним кровотечениям могут привести такие заболевания и состояния:

1. Закрытые и открытые травмы живота с повреждениями внутренних органов (печень, селезенка, брыжейка тонкой кишки);
2. Апоплексия яичника (разрывы яичников);
3. Разрыв яичниковой или тазовой кисты (чаще всего случается во время полового акта);
4. Активные физические нагрузки (могут спровоцировать разрывы кистозно измененных яичников или увеличенных внутренних органов);
5. Травмы поясничной области;
6. Аневризмы аорты, которые начинают расслаиваться;
7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
8. Разрывы слизистой оболочки пищевода (синдром Малори-Вейса);
9. и желудка;
10. Распадающиеся опухоли желудочно-кишечного тракта, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Внутренние кровотечения никогда не могут быть самостоятельным заболеванием. Они всегда являются либо основным проявлением, либо осложнением целого ряда патологических состояний.

В чем опасность и что делать

Очень важно знать, как правильно вести себя в случае внутреннего кровотечения. Ведь от этого часто зависит жизнь человека. Недифференцированная тактика сводится к таким мероприятиям:

1. Уложить больного с малейшими признаками внутреннего кровотечения. Все дальнейшие действия должны производиться строго в горизонтальном положении больного;
2. Охлаждение живота (пузырь со льдом или холодная грелка на низ живота, подреберье или поясничную область, в зависимости от предположительной локализации источника кровотечения);
3. Транспортировка больного в таком положении в ближайшее лечебное учреждение.

Если пренебречь правилами оказания первой помощи, это может привести к усилению кровотечения и массивной кровопотере. Подобные состояния всегда очень опасны и несут прямую угрозу жизни человека.

В условиях хирургического стационара специалистами может быть выбрана следующая тактика.

В абсолютном большинстве случаев внутреннего кровотечения требуется неотложное оперативное лечение. Только так можно спасти жизнь и предупредить осложнения.

Признаки внутреннего кровоизлияния в брюшную полость у женщин не всегда остро проявляются, что затрудняет его диагностику. Данное состояние представляет серьезную опасность для жизни. Благоприятный исход возможен только в случае своевременно оказанной помощи и правильно проведенного лечения.

Причины внутреннего кровотечения

При внутрибрюшном кровотечении происходит излияние крови в области забрюшинного пространства или в брюшную полость. Данная проблема возникает в результате воздействия различных факторов травматического и нетравматического характера.

Причины травматического характера

Внутреннее кровотечение у женщин в области живота способно произойти после повреждения грудной клетки. В указанную группу входит большое количество травм костей или органов, спровоцированных действием костных обломков. К кровоизлиянию способны привести открытые или закрытые повреждения живота. Они происходят в результате падений, ударов, сдавливания тканей. Подобные травмы способны образоваться при наличии огнестрельных или колото-резанных ранений. Развитие кровотечения объясняется разрывом полых органов, крупных сосудов.

Иногда проблема возникает на фоне проводимых операций:

• удаление аппендикса;
• резекция части желудка или печени;
• удаление желчного пузыря;
• проведение нефрэктомии.

Сильную кровопотерю после проведения подобных операций связывают с неправильным наложением швов на сосуды или удаленный орган. Проблема может возникнуть и в результате чрезмерных физических нагрузок.

Причины нетравматического характера

Развитие внутрибрюшного кровотечения у женщин связывают с такими факторами:

• онкологические заболевания органов малого таза и брюшной полости;
• разрыв аневризмы аорты;
• апоплексия яичника;
• варикоз, локализованный в области желудка или пищевой трубки;
• разрыв кисты яичника, маточной трубы при внематочной беременности;
• множественные гемангиомы печени;
• разрыв слизистых оболочек пищевой трубки или кардиальных частей желудка.

Появление симптомов внутрибрюшного кровотечения связывают с развитием болезней, сопровождающихся ухудшением свертываемости крови. К таким относят механическую желтуху, малярию, геморрагический диатез. Замедление свертывания крови может произойти и при приеме некоторых лекарств (антикоагулянтов или фибринолитиков).

Симптомы кровоизлияния в брюшную полость

Признаки кровоизлияния в брюшную полость зависят от объема потерянной крови и локализации проблемы. Выделяют общие симптомы и характерные для определенной разновидности патологии.

Общая симптоматика

К общим проявлениям кровопотери в области живота относится внезапная слабость, помутнение в глазах, головокружение, холодный пот, жажда. Женщина может потерять сознание. Выраженность симптомов в зависимости от объема кровопотери:

• Незначительная. Обычно никак не проявляется. Возможна слабость, понижение показателей артериального давления, учащение пульса.
• Средней тяжести. Характерные признаки – ЧСС 100 ударов в минуту, систолическое давление до 80 мм рт. ст. Наблюдается отдышка, сухость слизистых, холодный пот. Обязательно появляется головокружение, слабость, обморок, замедленная реакция.
• Тяжелая кровопотеря. Систолическое давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС увеличивается до 110 ударов в минуту. Проявляется отдышка, выраженная жажда, дрожь конечностей. У некоторых больных наблюдается побледнение кожи, синюшность носогубного треугольника.
• Массивное кровоизлияние. Наблюдается синюшность кожи и слизистых, появление бредового состояния. При этом происходит западание глаз, изменяются черты лица. Увеличивается ЧСС до 160 ударов в минуту, давление снижается до 60 мм рт. ст.

При кровопотере, которая представляет прямую опасность для жизни женщины, наблюдается расширение зрачков, развиваются судороги. Происходит снижение числа сердечных сокращений до 10 ударов за минуту. Возможно самопроизвольное отделение мочи и каловых масс. В результате женщина впадает в кому, что заканчивается агонией и смертью.

Симптомы кровоизлияния в органах мочевыделительной и пищеварительной системы

При внутреннем кровотечении, которое связано с органами мочевыделительной или пищеварительной системы, наблюдаются следующие симптомы:

• стул приобретает насыщенный черный цвет и резкий запах;
• рвота со сгустками крови или в виде кофейной гущи;
• появление яркой крови вместе с каловыми массами;
• обнаружение кровавых сгустков в моче.

Признаки маточного кровотечения

Если болит и ноет низ живота, существует вероятность развития маточного кровотечения. Неприятные ощущения ярко выражены, носят острый характер. Болеть может не только низ живота, но и в области поясницы, ануса. Появляются ложные позывы к дефекации, чувство разбухания слизистых.

Внутреннее кровотечение в брюшной полости чрезвычайно опасно, особенно если оно вовремя не диагностировано. В таком состоянии важно незамедлительно начать лечение, чтобы предотвратить развитие опасных осложнений:

• вовремя не остановленное массивное кровотечение заканчивается смертью пациентки;
• при потере большого количества крови происходит сдавливание внутренних органов в брюшной полости, что представляет опасность для жизни;
• возможно развитие внутрибрюшной инфекции, что приводит к воспалению листков брюшины;
• развивается острое малокровие, в результате ухудшается работа сердца, падает артериальное давление, что ведет к геморрагическому шоку.

Чтобы предотвратить указанные осложнения, пациент должен пройти диагностику, включающую рентгенографию брюшной полости. Обязательно выполняется внешний осмотр, анализируются развивающиеся симптомы. Кроме рентгена показано ультразвуковое исследование, общий анализ крови. Точную клиническую картину предоставляет диагностическая лапароскопия.

Первая помощь при кровотечении в брюшную полость

При подозрении на внутреннее кровотечение больного необходимо госпитализировать. Запрещается прием пищи и воды, это может ухудшить ситуацию. Транспортировка осуществляется в лежачем положении. На живот прикладывают холодный компресс, чтобы снизить кровотечение.

Чтобы не затруднить диагностику патологического состояния, запрещено принимать обезболивающие средства. С момента поступления в стационар врач постоянно следит за состоянием пациентки, показателями давления, сердечным ритмом, изменениями в общем анализе крови.

При выявлении незначительной кровопотери лечение осуществляется консервативным способом. Внутривенно вводятся солевые растворы и препараты для остановки кровотечения. При выявлении серьезной патологии проводится ряд противошоковых и противогеморрагических мероприятий.

Или, как его называют в медицинской практике, гемоперитонеум – излитие крови в брюшную полость или в забрюшинное пространство, связанное с повреждением органов и кровеносных сосудов, пролегающих в данной зоне. Чаще всего к гемоперитонеуму приводят повреждения сосудов, расположенных в сальнике, брыжейках, складках и связках брюшины. Что касается органов, то в большинстве случаев страдают такие как поджелудочная железа, печень и селезёнка.

Внутрибрюшное кровотечение – смертельно опасное состояние. Но если знать основные его симптомы и вовремя принять меры, то осложнений можно избежать.

Причины

Все причины внутрибрюшных кровотечений можно условно разделить на две основные группы. К первой относятся причины травматического характера:

• травмы грудной клетки (например, переломы нижних рёбер могут спровоцировать повреждение внутренних органов костными обломками);
• тупые травмы живота, возникающие при сдавливании, падениях, сильных ударах;
• огнестрельные или ножевые проникающие ранения области живота;
• повреждения после некоторых операций (резекции желудка или печени, нефрэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии), связанные с осложнениями, соскальзыванием лигатур, используемых для перевязки сосудов, или ошибками хирургов.

К причинам нетравматического характера относятся, в основном, осложнения заболеваний внутренних органов:

• разрыв аневризмы аорты;
• сильное повреждение или разрыв маточной (фаллопиевой) трубы при внематочной беременности;
• разрывы кист внутренних органов;
• апоплексия яичника;
• длительный приём препаратов, снижающих свёртываемость крови (фибринолитиков или антикоагулянтов);
• заболевания, сопровождающиеся значительным снижением свёртываемости крови (к ним относятся такие как геморрагический диатез, механическая желтуха, малярия).

Симптомы

Симптомы внутрибрюшного кровотечения будут зависеть от его интенсивности, расположения и размеров повреждённых сосудов или органов, а также характера повреждений. Так, при незначительном кровотечении проявления будут размытыми и невыраженными, а при сильном и внезапном – явными и острыми.

Возможны следующие признаки гемоперитонеума:

• общая слабость, упадок сил, атрофия мышц;
• побледнение слизистых оболочек кожных покровов;
• повышенное потоотделение;
• учащение пульса (иногда до 120 или даже 140 ударов в минуту);
• головокружение;
• потемнение в глазах;
• предобморочное или шоковое состояние;
• болезненность в зоне повреждённого органа (такие боли называются абдоминальными, они ярко выражены, могут отдавать в плечи, грудную клетку, лопатки или спину и заставляют больного занимать сидячее положение, облегчающее состояние);
• потеря сознания;
• брюшная полость мягкая, не уплотнена.

Подробнее о симптомах и первой помощи смотрите в следующем видео:

Диагностика

При подозрении на гемоперитонеум больного необходимо срочно доставить в больницу для постановки точного диагноза и оказания медицинской помощи. Специалист проведёт осмотр пациента. При пальпации врач определит возможный характер и локализацию повреждений. Но для уточнения диагноза потребуются диагностические процедуры. Наиболее полную картину раскрывают:

• ультразвуковое исследование,
• рентгенография,
• а также диагностическая лапароскопия.

Информативными могут быть и анализы крови, позволяющие определить уровень гемоглобина (при кровопотере он будет снижаться), гематокрита и других показателей.

Лечение

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение больного нужно незамедлительно уложить на ровную горизонтальную поверхность. Перемещения до приезда врачей противопоказаны. К брюшной полости можно приложить холод. Приём жидкостей или пищи строго противопоказан.

Следует немедленно принять меры и приступить к интенсивной терапии. Она включает реанимационные, противогеморрагические и противошоковые мероприятия:

• инфузионное введение растворов-кровезаменителей,
• введение аналептиков (эти препараты оказывают возбуждающее воздействие на сосудодвигательный, а также дыхательный центры мозга),
• реинфузия (сбор излившейся в забрюшинное пространство или брюшную полость крови и повторное её вливание).

Также в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство, целью которого может быть восстановление целостности или удаление повреждённых органов, а также перевязка сосудов.

Осложнения

При значительных потерях крови есть риск летального исхода. Но даже если кровотечение прекратилось, может развиться инфекция, которая в большинстве случаев приводит к перитониту – воспалению оболочек, покрывающих внутренние органы и выстилающих брюшную полость.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития внутрибрюшного кровотечения, следует вовремя проходить плановые обследования и лечить любые заболевания внутренних органов, а также обращаться к врачу при травмах. Крайне важно вовремя выявить внутрибрюшное кровотечение и принять необходимые меры.

Наружные и внутренние кровотечения разной степени тяжести наблюдаются практически при любых травмах. Обычный синяк – это подкожное скопление крови из поврежденных сосудов. У больных с нарушениями свертывания крови (гемофилия) даже небольшие раны очень сильно кровоточат. Поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где хорошо выражена сеть сосудов, небольшой слой жировой клетчатки и относительно много соединительной ткани, характеризуются обильным кровотечением.

Ю.П. Бутылин, В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин; служба анестезиологии-реанимации лечебно-оздоровительного объединения Кабинета Министров Украины; кафедра анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца; отделение реанимации и интенсивной терапии Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины

На интенсивность кровоизлияния влияют калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви. Наибольшую опасность для жизни представляют наружные и внутренние повреждения крупных артериальных и венозных стволов, сопровождающиеся большой кровопотерей.

Внутренние кровотечения

Легочное кровотечение – выделение чистой крови порциями от 5-10 до 50 мл и более.

Причины . Деструктивные болезни легких: туберкулез (66%), нагноительные заболевания (8,8%), бронхоэктазы (5,9%), пневмосклероз (2,7%), рак (2,1%). Кровотечение может быть следствием пневмонии, инфаркта легкого, воздушных кист, тяжелых форм кандидоза и некоторых внелегочных заболеваний (стеноз митрального клапана, аневризма аорты, гипокоагуляция) с гипертензией или застоем в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность, пороки аортальных клапанов), синдрома Гудпасчера (некротический альвеолит невыясненной этиологии), болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). В патогенезе легочного кровотечения участвует комплекс различных факторов. Главную роль играют специфические и неспецифические изменения сосудистой стенки, соприкасающейся с пораженными участками легкого. Основные источники кровотечения – бронхиальные артерии, которые эрозируются или разрываются при воспалительных процессах. Сосуды, как правило, деформируются, аневризматически расширяются, стенки их теряют эластичность и часто изъязвляются.

У большинства больных с воспалительными заболеваниями легких резко выражена васкуляризация подслизистого слоя и слизистой оболочки бронхов, при эрозии которых также возникает обильное кровотечение. Этому способствуют активация местного фибринолиза и нарушение гемокоагуляции в результате длительной интоксикации и массивной химиотерапии, особенно при туберкулезе легких на 4-6-м месяце лечения. Только средняя или большая кровопотеря (500 мл и более) приводят к обструктивным нарушениям дыхания, острой гиповолемии и развитию неотложных состояний. Массивной принято считать легочную кровопотерю более 240-600 мл в течение 24-48 часов. В тяжелых случаях профузного кровотечения возможна внезапная смерть, причина которой – развитие асфиксии из-за распространенной обструкции дыхательных путей и сопутствующего бронхоспазма. Величина кровопотери в данном случае играет второстепенную роль. Только массивное внезапное легочное кровотечение при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и эрозии крупного сосуда могут привести к быстрой асфиксии. Молниеносное легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

Терапевтические мероприятия должны быть строго дифференцированы в зависимости от этиологии основного заболевания (рис. 1).

Абдоминальное кровотечение

Различают кровотечения из органов пищеварительного тракта, внутрибрюшные, забрюшинные.

К причинам, при которых возникают кровотечения из органов пищеварительного тракта, относятся следующие.

1. Болезни пищевода (злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикулы, язвенный эзофагит, околопищеводные грыжи, инородные тела, специфические и неспецифические заболевания).
2. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, злокачественные и доброкачественные новообразования, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори-Вейса, туберкулез, сифилис).
3. Болезни близлежащих органов (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, киста поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок и двенадцатиперстную кишку).
4. Болезни печени, селезенки и воротной вены (цирроз, опухоли, желчнокаменная болезнь, травма печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей).
5. Болезни сердца и сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый периартериит).
6. Общие заболевания, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки (ожоги, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы, возникающие при заболеваниях нервной и сердечно-сосудистой систем, при лекарственной, гормональной терапии и отравлениях).
7. Геморрагические диатезы и болезни системы крови (гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз).

Наиболее частой причиной (60-75% случаев) желудочно-кишечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка или кишечника. В процентном отношении они распределяются следующим образом: язвы расширенных вен пищевода – 15, язвы желудка – 10, язвы двенадцатиперстной кишки – 40, эрозивный гастрит – 10, рак желудка – 15, неспецифический язвенный колит – 4, геморрой – 1, другие причины – 5.

Механизм кровотечений обусловлен общими (нарушения свертываемости крови и гормональных реакций) и местными (эрозии слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка и кишечника с последующей эрозией сосуда) факторами.

Язвенные кровотечения могут быть артериальными, венозными и капиллярными, но редко возникают одновременно из двух или трех сосудов. К общим расстройствам относится замедление третьей фазы гемостаза под влиянием соляной кислоты (пептический фактор). Особенно опасны повышение концентрации в крови трипсина, активирующего превращение профибринолизина в фибринолизин и таким образом запускающего реакцию местного фибринолиза, локальная гипофириногенемия, лизис тромба в сосуде и возобновление кровотечения. Наиболее типичная локализация источников кровотечения показана на рисунке 2 .

Описание клинической картины и принципов терапевтического ведения больного с абдоминальным кровотечением представлено на рисунке 3 .

Желудочное кровотечение

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным симптомом заболевания.

Причины: язвенная болезнь желудка, доброкачественные (полип, лейомиома, невринома, липома) и злокачественные новообразования (рак, саркома), эрозивный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейса, хронический гепатит, цирроз печени, сифилис желудка, туберкулез, прием лекарств (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоиды). В острый период инфаркта миокарда наблюдаются кровотечения из острых эрозий и язв слизистой оболочки пищеварительного тракта.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), довольно часто развиваются стрессовые язвы, в их патогенезе главную роль играют ишемия слизистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и повышение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом, разрушающие поверхностный эпителий. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, нередко из поверхностных дефектов слизистой оболочки небольшого размера.

Клиника неоднородна, зависит от объема и продолжительности кровопотери. Почти всегда до проявления развернутой симптоматики, возникновения кровавой рвоты и черного стула отмечают нарастающую вялость, слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Типичные признаки остро развивающейся анемии таковы: головокружение, шум в голове, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожи и слизистых оболочек, одышка, холодный липкий пот, падение АД, тахикардия. Эти симптомы возникают сразу же после начала кровотечения, появляются тем быстрее, чем оно интенсивнее, и характеризуют скрытый период. Продолжительность кровотечения зависит от степени и скорости кровопотери. Кровавая рвота и дегтеобразный стул (мелена) – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения. Мелена может появиться как через несколько часов, так и через одни-двое суток после начавшегося кровотечения.

Рвота может быть алой кровью, сгустками, иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, это зависит от локализации язвы и массивности кровотечения. Алая кровь обычно наблюдается при кровотечении из вен пищевода или язвы желудка, рвотные массы цвета кофейной гущи – при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Характерный симптом язвенного кровотечения – исчезновение или уменьшение боли в животе, т. н. «немой» период.

Окончательно диагноз устанавливают после выведения больного из шока. Рентгенография, эндоскопия позволяют поставить точный диагноз у 90% больных. Во время гастроскопии возможно проведение местного гемостаза.

Лечение . При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и заместительная терапия. Острую кровопотерю (объемом до 1-1,5 л) возмещают плазмозаменителями (коллоиды, кристаллоиды, декстран, реоглюман, реосорбилакт, гекодез), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Темп введения определяется общим состоянием больного, уровнем АД, ЧСС, величиной Ht. Умеренная гемодилюция (Ht 25-30%) – благоприятный фактор. При кровопотере от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и консервированной крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, при потерях более 3 л – 1:2. Количество плазмозамещающих препаратов всегда должно быть около трети объема крови (максимально – 1,5 л) при обязательном учете показателя Ht.

Показана экстренная операция.

Кровавый стул

О локализации источника кровотечения можно судить по консистенции и окраске каловых масс.

Жидкий темно-вишневый кал типичен для массивного кровотечения из толстой кишки; дегтеобразный – для острого профузного из тонкой кишки; черный оформленный (мелена) – из желудка и двенадцатиперстной кишки. Если кровотечение происходит из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, то цвет стула темно-бордовый или красновато-коричневый, из нисходящей ободочной и сигмовидной – ярко-красный или вишнево-малиновый. Чем ближе дефект сосуда к заднепроходному отверстию, тем меньше изменяется цвет крови. При кровотечении из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности нормально окрашенных каловых масс. Если оно обильное, то часто выделяется чистая кровь без кала. Когда кровоточат внутренние геморроидальные узлы, кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выбрасывается наружу при позыве на дефекацию. Алый цвет указывает на наличие геморроя или трещины прямой кишки. При сочетании кровотечения с поносом стул ярко-красный. Чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения, необходимо во всех случаях проводить пальцевое исследование прямой кишки и колоноскопию.

Внутрибрюшные кровотечения

Причины: травмы, внематочная беременность, оперативное вмешательство. Проникающие и непроникающие ранения, сдавление, размозжение, падение с большой высоты, сильный удар по животу могут привести к разрывам внутренних органов с последующим кровотечением в брюшную полость. Типичная локализация повреждений представлена на рисунке 4 .

Клиника определяется величиной кровопотери и последствиями повреждений полых органов. Если кишечник и мочевой пузырь не пострадали, то вначале кровь не раздражает брюшину, поэтому живот мягкий; позднее выявляется отчетливая симптоматика перитонита. Особенно трудна диагностика тупой травмы живота. Следствием ее могут быть тяжелые кровотечения из разрывов печени, селезенки, брыжейки или почки.

Лечение: показана экстренная операция.

Внематочная беременность

Причины: имплантация и развитие плодного яйца вне матки, чаще всего (99% случаев) в маточной трубе, которую разрушают ворсины хориона. В результате плодное яйцо или отслаивается от стенки и изгоняется в брюшную полость (трубный аборт), или маточная труба разрывается. Тип прерывания внематочной беременности определяет особенности клинической картины.

Клиника. Общим симптомом для обоих типов кровотечений является боль в низу живота при относительно небольшой задержке менструации (1-3 недели). Боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением ЧСС, снижением АД и другими признаками нарастающего кровотечения. На этом фоне появляются симптомы, характерные для разрыва маточной трубы или трубного аборта. Разрыв трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния появляется резкая боль внизу живота с иррадиацией в наружные половые органы и прямую кишку. Боль в области прямой кишки часто неправильно расценивается пациенткой как позыв на дефекацию. При обильном кровотечении она может иррадировать в шею и лопатку. Вскоре появляются симптомы кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, тахикардия, снижение АД, резкая слабость. При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, особенно в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При массивном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При осторожном перемещении больной с боку на бок границы тупости перемещаются. Кровянистых выделений из половых органов может и не быть.

При бережном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживают легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. При сроке беременности до 7 недель размеры матки ему соответствуют. Если срок больше, отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока (один из характерных признаков внематочной беременности). Иногда пальпируется опухолевидное образование в области придатков матки без четких границ (перитубальная гематома). Задняя часть свода влагалища резко болезненна при пальпации, боль усиливается при смещении матки к лобку.

Трубный аборт начинается с периодически возникающей или постоянной боли в низу живота и в крестце, иррадиирующей вниз. Каждое новое поступление крови в брюшную полость сопровождается усилением боли и полуобморочным состоянием. На 2-3-й день из половых путей выделяются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят части отпадающей оболочки. Выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания (характерный признак!). В промежутках между приступами боли состояние больной удовлетворительное. Около маточной трубы или в прямокишечно-маточном пространстве образуются гематомы, которые можно обнаружить при влагалищном исследовании. Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут отсутствовать.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования. В анамнезе задержка менструации на 2-3 недели, реже – больше. У отдельных больных при очень раннем прерывании беременности задержки может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением отпадающей оболочки, ошибочно принимают за начало обычной менструации.

Для всех типов внематочной беременности характерны болезненность при пальпации задней части свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки. Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в этой манипуляции нет. Получение темной крови с мелкими сгустками во время пункции подтверждает диагноз. Яркая кровь, скорее, свидетельствует о ранении кровеносного сосуда. При трубном аборте кровь свертывается и поэтому при пункции не обнаруживается. Это не исключает наличие внематочной беременности.

Лечение . Если диагноз нарушенной трубной беременности установлен или предполагается, показана срочная госпитализация. Перед транспортировкой пациентке нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клиническую картину заболевания, не следует также применять холод на низ живота. В стационаре выполняют экстренную операцию, восполняют дефицит ОЦК, назначают симптоматическую терапию.

Забрюшинные кровотечения

Забрюшинные кровотечения, как правило, являются следствием тяжелых травм или осложнений пункционной биопсии, ангиографии, терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами (рис. 5).

Расслаивающая аневризма аорты

Причины. У большинства больных с расслоением аорты (преимущественно у мужчин) имеются гипертоническая болезнь, атеросклероз или сифилис. По локализации острые расслоения аорты подразделяют на три типа. При І типе расслоение начинается в области восходящей части аорты и продолжается дистально, при ІІ типе разрыв ограничивается восходящей частью аорты, при ІІІ – разрыв начинается дистальнее отхождения крупных сосудов дуги аорты.

Клиника: внезапная сильная боль внутри грудной клетки с иррадиацией в спину, надчревную область и нижние конечности. При поражении грудной части аорты боль локализуется за грудиной, в области спины или надчревья, при поражении брюшной части аорты – в животе и поясничной области. Боль редко иррадиирует в верхние конечности и обычно распространяется вдоль позвоночника (по ходу расслоения), постепенно достигая нижних отделов живота и малого таза. Симптомы расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты имеют сходство с проявлениями инфаркта миокарда, а брюшной части – с почечной коликой. При остром расслоении аорты может нарушаться или исчезать пульсация на периферических артериях. В результате ретроградного расслоения возможна острая регургитация на аортальном клапане. Почти в 50% случаев обнаруживается неврологическая симптоматика. Нередко наступает потеря сознания. У большинства больных развивается коллапс, резкое падение АД не всегда наблюдается. Подтверждают диагноз симптомы, связанные с распространением расслоения аорты до области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки).

При рентгенографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитном резонансе грудной клетки и брюшной полости можно получить достоверную информацию о локализации аневризмы. Изменения на ЭКГ свидетельствуют о гипертрофиии левого желудочка и обусловлены гипертонической болезнью. Наблюдается также снижение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Лечение: первое – обезболивание, второе – оперативное вмешательство, третье – коррекция кровопотери.

Глава из книги «Интенсивная терапия неотложных состояний. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас» публикуется с разрешения авторов и ООО «Новый друк».

Дата публикации статьи: 08.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из статьи вы узнаете: что такое внутреннее кровотечение, чем оно опасно и по каким признакам распознается. Виды внутреннего кровотечения и алгоритм оказания первой помощи.

Внутреннее кровотечение – острое жизнеугрожающее состояние, при котором через разрыв стенки сосуда кровь изливается из кровеносного русла либо в просвет полого органа (матку, желудок, легкие) либо в искусственно созданную объемом вытекшей крови полость (например, межмышечное пространство). Такое кровотечение никогда не бывает обособленным самостоятельным заболеванием – а только либо признаком, либо последствием основного патологического состояния.

Такая патология часто развивается в результате травмы или хронической болезни. Тяжелые виды таких кровотечений с большой кровопотерей (более 1,5 литров) очень опасны, могут привести к летальному исходу. Кровотечения с меньшей потерей крови (менее 1,5 литров) – все равно очень серьезны. Излившаяся кровь может сдавливать близлежащие сосуды, нарушать работу внутренних органов, выходить через рот, например, при желудочном кровотечении, и сопровождаться другими серьезными проявлениями.

Внутренним кровотечение называют из-за того, что излившаяся кровь не вытекает за пределы организма. Поэтому маточное, желудочное или не всегда трактуют как внутренние; хотя учитывая то, что кровь иногда не сразу выходит через физиологические отверстия – рот, анус, влагалище – целесообразно их относить к внутренним.

Общие причины, симптомы и лечение внутреннего кровотечения у мужчин и женщин одинаковые.

Устранением занимается гинеколог, кишечного – проктолог, легочного – торакальный хирург, посттравматического – травматолог, внутричерепного – нейрохирург.

Несвоевременное оказание медицинской помощи при позднем обращении человека к медикам или трудности с дифференциальной диагностикой повышают риск для его здоровья, а то и жизни.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Причины внутреннего кровотечения

Каждый вид кровотечения имеет свои причины возникновения, самые распространенные из них – травмы и болезни в острой или хронической форме.

Кровоизлияние провоцируют:

1. Открытые и закрытые травмы живота и области поясницы с повреждением либо разрывом внутренних органов, чаще селезенки или печени, реже – кишечника и поджелудочной железы. Массивное кровотечение в брюшную полость вызывают удар при драке или во время автокатастрофы, компрессионное сдавление – при придавливании тяжелым предметом и т. п.
2. Перелом ребер приводит к излитию крови в плевральную полость.
3. Черепно-мозговая травма. Кровотечение внутрь черепа опасно для жизни, т. к. объем черепной коробки ограничен. Любая гематома приводит к сдавлению структур мозга и серьезным последствиям. Может развиться не только непосредственно после травмы, но и по прошествии нескольких часов либо дней после нее.
4. Хронические заболевания пищеварительного тракта. Кровотечение в полость соответствующего органа возникает при , эрозивном гастрите, циррозе печени, язвенной болезни, злокачественном опухолевом процессе, образовании сквозного отверстия при язве 12-перстной кишки или желудка.
5. Гинекологические болезни и патологические состояния – апоплексия (разрыв) яичника, внематочная беременность, злокачественное новообразование, разрыв кисты яичника. В акушерстве и гинекологии маточное кровотечение может спровоцировать аборт, предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Оно может начаться после родов из-за разрыва родовых путей либо матки, позднего выхода плаценты.
6. Гемофилия – наследственная болезнь мужчин со сбоем процесса свертывания крови.

Симптомы

Симптоматика зависит от объема кровопотери и ее месторасположения. Бывают общие признаки и характерные для конкретного вида.

Общие симптомы кровопотери

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента.

• Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление (АД).
• Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.
• При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.
• Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.
• При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2–10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Признаки гемоторакса

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Кроме общих симптомов, проявляется резкой болью в проблемной зоне, затруднением вдоха, кашлем с пенистой кровянистой мокротой. На рентгене средостение (пространство в средней части грудной полости) смещено в сторону здорового легкого.

Признаки маточного кровотечения

Симптомами внутреннего кровотечения у женщин могут быть тянущие, распирающие или резкие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и анус, позывы к дефекации, чувство распухания слизистых.

Признаки кровоизлияния в органы мочевыделения и пищеварения

• Стул цвета дегтя со зловонным запахом – мелена – говорит о кровотечении из верхнего отдела кишечника или других органов пищеварения.
• При кровоизлиянии в желудок у человека начинается рвота с кровавыми сгустками, в просвет 12-перстной кишки – она приобретает цвет кофейной гущи.
• Кровоточивость из геморроидальных узлов проявляется яркими кровавыми выделениями из ануса.
• Кровь, попавшая в почечную область, мочевыводящие пути, выходит с мочой – гематурия.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

При любом виде внутренней кровопотери нужно сразу вызвать неотложку. Хотя при легкой кровопотере человек сам может дойти до медицинского учреждения и получить помощь, но лучше не рисковать, ведь неизвестно, остановилось ли кровотечение, будет ли ухудшаться общее состояние дальше или нет.

От правильности оказания доврачебной помощи часто зависит жизнь человека. До приезда медиков нужно положить больного, дальнейшие действия проводить только после принятия им горизонтального, а при гемотораксе полусидячего положения. На область предполагаемого источника проблемы, ориентируясь на жалобы, положить лед. Потом как можно быстрее транспортировать пострадавшего в этом положении до ближайшего мед. учреждения или дождаться приезда скорой.

Категорически запрещено: греть зону кровотечения, накладывать давящую повязку, вставлять свечи, применять слабительное, делать клизму (при кишечном кровотечении), предлагать выпить обезболивающие и лекарства, стимулирующие работу сердца.

Пренебрежение вышеописанными действиями может привести к увеличению кровопотери и летальному исходу.

Стационарная медицинская помощь

Отталкиваясь от симптоматики и первичного медицинского осмотра, предположительно выясняют, какой орган пострадал, и больного госпитализируют в соответствующее отделение. При наличии объективных симптомов большой потери крови – в реанимацию.

Основные цели лечения:

1. Прекращение кровотечения.
2. Восстановление утраченного объема крови, постоянно циркулирующего в организме (ОЦК).
3. Нормализация микроциркуляции.

Часто массивную кровопотерю можно прекратить, сделав экстренную операцию:

• при язве желудка проводят его резекцию – удаляют его часть вместе с язвой;
• при пневмотораксе делают торакотомию – вскрывают грудную клетку, находят и устраняют причину кровотечения;
• при гематоме в полости черепа делают трепанацию: через проделанные отверстия в костях черепа нейрохирург получает доступ к структурам мозга и образовавшейся гематоме, кровь из которой отсасывает;
• в некоторых случаях остановить внутреннее кровотечение можно, проведя тампонаду: к примеру, для тампонады бронха в него через бронхоскоп вводят стерильный марлевый тампон или поролоновую губку.

Для восполнения ОЦК в/в-капельно вводят инфузионные растворы, кровезаменители, препараты крови. Остальные средства применяют по назначению.

Прогноз зависит от грамотного оказания доврачебной и своевременной врачебной помощи.