Возвратный гортанный нерв, симптомы повреждения и пареза. Возвратный гортанный нерв

Возвратный нерв (блуждающий), расположенный в области гортани, отвечает за работу голосового аппарата. Часть его волокон отходит к сердцу. При поражении возвратного нерва нарушаются речевые способности, в тяжелых случаях возможны затруднения дыхания, что объясняется снижением активности мышц в области гортани. Лечение патологии подбирается исходя из сложности случая.

Где расположен гортанный нерв и причины повреждения

Являясь продолжением черепно-мозговых волокон, верхний гортанный нерв разделяется на две части и пролегает с двух сторон шеи. Примечательно, что сначала он доходит до грудной клетки, образуя там некое подобие петли, а затем возвращается к гортани. Нижний гортанный нерв идет в поперечном направлении в сторону лопаток, ключицы и молочных желез и далее обхватывает несколько крупных артерий, включая сонную.

Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.

В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.

К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:

• заболевания ЦНС, затрагивающие нервы, которые пролегают от головного мозга;
• операция в связи с заболеваниями щитовидной железы;
• патологии щитовидной железы, вызывающие разрастание органа;
• ошибки при введении эндотрахеального наркоза;
• травмы шеи;
• метастазы в области шеи (в лимфоузлы);
• операции на глотке или пищеводе;
• раковое поражение пищевода;
• аневризма аорты;
• злокачественная опухоль в легком;
• туберкулез легких.

Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.

В ряде случаев к параличу приводят острая интоксикация организма или инфекционное заражение. Иногда причину развития патологии выяснить не удается. В подобных ситуациях голосовые функции пациента, как правило, восстанавливаются без стороннего вмешательства за 2-3 месяца.

Симптомы

При повреждении или воспалении гортанного нерва симптомы часто определяются локализацией патологического процесса. Характер клинической картины может меняться незначительно при одно- и двустороннем параличах. Различают следующие общие симптомы поражения возвратного нерва:

• осиплость и изменение тембра голоса (интенсивность симптома постепенно нарастает);
• затрудненное дыхание при проглатывании пищи (дисфагия);
• шумное, свистящее дыхание;
• утрата голоса;
• приступ удушья (характерен для двустороннего поражения);
• беспричинная одышка;
• снижение подвижности языка и чувствительности нёба;
• ощущение онемения тканей надгортанника;
• частое попадание пищи в гортань;
• высокое артериальное давление;
• активное сердцебиение;
• сухой кашель, сопровождающийся забрасыванием желудочного сока в рот;
• нарушения дыхания различного характера.

В случае частичного поражения нервного волокна гортани восстановление длится несколько недель (до полугода). За этот период речевые и другие функции нормализуются без стороннего вмешательства.

При двустороннем поражении отмечается побледнение кожных покровов, а конечности становятся холодными. Спустя несколько часов после возникновения указанных симптомов дыхание нормализуется. Однако, если человек начинает двигаться, эти явления возвращаются. Поэтому при двусторонней невропатии показано проведение трахеотомии, предусматривающей искусственное расширение дыхательных путей.

Методы диагностики

Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:

• внешний осмотр гортани;
• рентген в различных проекциях;
• фонетография;
• ларингоскопия;
• электромиография мышц гортани.

С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.

В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.

Медикаментозное лечение

Лечение пареза возвратного гортанного нерва часто проводят с помощью медикаментов:

• витамины группы В;
• нейропротекторы;
• антибиотики;
• гормональные лекарства;
• антибактериальные средства.

Тип препаратов подбирается с учетом особенностей и причин возникновения заболевания. Если парез обусловлен патологиями щитовидной железы, рекомендован прием синтетических тиреоидных гормонов. В случаях, когда в области гортани образуется обширная гематома, рекомендуют принимать средства для рассасывания кровоподтека.

Другие методы лечения

При легкой форме повреждения возвратного нерва применяют рефлексотерапию, предусматривающую лечение воздействием на определенные точки в области гортани. Этот метод стимулирует восстановление поврежденных тканей. Также лечение предусматривает специальные упражнения, действие которых направлено на нормализацию голосовых функций. Такие занятия проводит врач-фониатор.

При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.

При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.

При необходимости применяется метод хирургического вмешательства, предусматривающий иссечение некоторых тканей в области гортани, после чего отдельные волокна переносятся в новую зону. Этот подход используют при тяжелой асфиксии, когда дыхательные пути полностью закупорены.

Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.

Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.

X пара — блуждающие нервы

(п. vagus ), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1.

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 — ядро одиночного пути; 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 — двойное ядро; 5 — краниальный корешок добавочного нерва; 6 — блуждающий нерв; 7 — яремное отверстие; 8 — верхний узел блуждающего нерва; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — глоточные ветви блуждающего нерва; 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 — глоточное сплетение; 13 — верхний гортанный нерв; 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 — левый возвратный гортанный нерв; 19 — трахея; 20 — перстнещитовидная мышца; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — средний констриктор глотки; 23 — шилоглоточная мышца; 24 — верхний констриктор глотки; 25 — нёбно-глоточная мышца; 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба; 28 — ушная ветвь блуждающего нерва; 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior) , расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior) , лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii ), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра .

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis) , которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола : передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior) , соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении . От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis ) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales ) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior ) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви : наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) . Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2.

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors ) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors ) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens ) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici ) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов; участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное , трахеалъное , пищеводное , легочное , сердечное :

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

(п. accessories ) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3.

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную .

1. Внутренняя ветвь (r. internus ) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus ) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4.

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию

Возвратный гортанный нерв

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепномозговых нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Возвратный гортанный нерв" в других словарях:

нерв блуждающий - (n. vagus) X пара черепных нервов, крупный, главный парасимпатический нерв тела, имеющий обширную область иннервации В его составе имеются также и соматические чувствительные и двигательные волокна. Блуждающий нерв выходит из продолговатого… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

- (n. laryngeus recurrens, PNA) см. Перечень анат. терминов. 1035 … Большой медицинский словарь

Верхние части языкоглоточого нерва, блуждающего и добавоч … Википедия

Блуждающий нерв (nervus vagus) и ею ветви - Вид спереди. Верхняя полая вена и легочный ствол удалены. блуждающий нерв; подъязычная кость; верхняя сердечная ветвь; симпатический ствол; щитовидный хрящ гортани; щитовидная железа; левый возвратный нерв; средняя сердечная ветвь; левая общая… … Атлас анатомии человека

Синдром блуждающего (Х черепного) нерва - Нерв смешанный, имеет двигательную, чувствительную и вегетативную (парасимпатическую) функции. Ветви его: менингеальная – иннервирует твердую мозговую оболочку в задней черепной ямке, ушная – иннервирует кожу задней поверхности уха и стенки… …

Невропатия верхнего гортанного нерва. Невропатия возвратного гортанного нерва - Возвратный гортанный нерв – ветвь Х черепного нерва – иннервирует мягкое нёбо, констрикторы глотки и перстнево щитовидную мышцу. Невропатия в.г.н. проявляется снижением или отсутствием глоточного и нёбного рефлексов, а его невралгия – приступами… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Черепные нервы - Обонятельный нерв (n. olfactorius) (I пара) относится к нервам специальной чувствительности. Начинается от обонятельных рецепторов слизистой оболочки полости носа в верхней носовой раковине. Представляет собой 15 20 тонких нервных нитей,… … Атлас анатомии человека

- (nervi craniales; синоним черепно мозговые нервы) нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Различают 12 пар Ч. н., которые иннервируют кожу, мышцы, железы (слезные и слюнные) и другие органы головы и шеи, а также ряд органов… … Медицинская энциклопедия

Спинно-мозговые нервы - Количество пар спинно мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным… … Атлас анатомии человека

Ископаемый археоптерикс, обнаруженный вскоре после публикации « … Википедия

Основной функцией возвратного нерва является иннервация мышц гортани и голосовых связок, обеспечение их двигательной активности и чувствительности слизистых оболочек. Повреждение нервных окончаний вызывает нарушение работы речевого аппарата, органов дыхательной системы.

Чаще всего повреждение возвратного нерва (нейропатический парез гортани) диагностируется с левой стороны после перенесенных хирургических манипуляций на щитовидной железе, органах дыхательной системы, магистральных сосудах, при вирусных, инфекционных заболеваниях, аневризме сосудов и онкологических опухолях горла, легких. Причинами также могут быть механические травмы, лимфаденит, диффузный зоб, токсический неврит, дифтерия, туберкулез и сахарный диабет. Левосторонне поражение объясняется анатомическими особенностями расположения нервных окончаний, которые травмируются в ходе хирургического вмешательства. Встречается врожденный у детей.

При неврите возвратного нерва происходит на фоне перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний. Причиной может быть химическое отравление, сахарный диабет, дефицит калия и кальция в организме, тиреотоксикоз.

Центральный парез возвратного гортанного нерва возникает при поражении стволовых клеток головного мозга, вызванном раковыми опухолями, атеросклеротическим поражением сосудов, ботулизмом, нейросифилисом, полиомиелитом, кровоизлиянием, инсультом, тяжелой травмой черепа. При корковом нейропатическом парезе наблюдается двустороннее поражение возвратного нерва.

Во время проведения хирургической операции в области гортани возвратный гортанный нерв может быть поврежден каким-либо инструментом, чрезмерным давлением салфеткой, сдавливанием шовного материала, образовавшейся гематомой, экссудатом. Может возникать реакция на дезинфицирующие растворы или анестетики.

К основным симптомам повреждения возвратного нерва относится:

• трудности во время произношения звуков: осиплость голоса, понижение тембра;
• дисфагия – затруднения при проглатывании пищи;
• свистящее, шумное вдыхание воздуха;
• потеря голоса;
• удушье при двустороннем поражении нервов;
• одышка;
• нарушение подвижности языка, чувствительности мягкого неба;
• онемение надгортанника, пища попадает в гортань;
• тахикардия, повышение артериального давления;
• при двустороннем парезе шумное дыхание;
• кашель с забрасыванием желудочного сока в гортань;
• дыхательные расстройства.

Если возвратный нерв не был рассечен во время проведения операции, то речь восстанавливается через 2 недели. При частичном пересечении восстановительный период может занимать до 6 месяцев. Симптом онемения надгортанника проходит в течение 3 дней.

Оперативное вмешательство на обеих долях щитовидной железы может привести к двустороннему парезу возвратного нерва. При этом происходит паралич голосовых связок, человек не может самостоятельно дышать. В таких случаях требуется наложение трахеостомы – это искусственное отверстие на шее.

При двустороннем парезе возвратного нерва больном постоянно находится в сидячем положении, кожные покровы бледные, синюшные, пальцы рук и ног холодные, человек испытывает чувство страха. Любая физическая активность приводит к ухудшению состояния. Спустя 2–3 дня голосовые связки занимают промежуточное положение, образуя щель, нормализуется дыхание, но во время любого движения возвращаются симптомы гипоксии.

Кашель, постоянное травмирование слизистых оболочек гортани приводит к развитию воспалительных заболеваний: ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии.

Методы диагностики

Определить поврежден ли возвратный гортанный нерв можно после проведения консультации врача-отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, пульмонолога, торакального хирурга и эндокринолога. Диагностические обследования при парезе гортани:

• Осмотр гортани пациента и сбор анамнеза.
• Компьютерная томография.
• Рентген гортани в прямой и боковой проекции.
• При проведении ларингоскопии голосовые связки находятся в срединном положении. Во время дыхания разговора голосовая щель не увеличивается.
• Фонетография.
• Электромиография мышц гортани.
• Биохимическое исследование крови.

Дополнительно может понадобиться проведение КТ, УЗИ и рентгенографии органов дыхательной системы, сердца, щитовидной железы, пищевода, головного мозга.

Важно дифференцировать парез гортанного возвратного нерва от других заболеваний, вызывающих нарушение дыхания:

• ларингоспазм;
• закупорка сосудов;
• инсульт;
• множественная системная атрофия;
• приступ бронхиальной астмы;
• инфаркт миокарда.

При двустороннем парезе, тяжелом состоянии больного, приступах удушьях, сначала оказывают неотложную помощь, а затем проводят диагностику и подбирают необходимые методы терапии.

Классификация симптомов ВГН

По результатам диагностических мероприятий, осмотра пациента все симптомы повреждения возвратного нерва можно разделить:

• Односторонний паралич левого возвратного нерва гортани проявляется выраженной осиплостью голоса, сухим кашлем, одышкой при разговоре и после физической нагрузки, больной не может долго разговаривать, поперхается во время еды, ощущает присутствие инородного предмета во рту.
• Двусторонний парез характеризуется затруднением дыхания, приступами гипоксии.
• Состояние, имитирующее парез, развивается на фоне одностороннего повреждения возвратного нерва. При этом наблюдается рефлекторный спазм голосовой складки на противоположной стороне. Больному трудно дышать, он не может откашляться, давиться пищей во время еды.

Рефлекторный спазм может развиваться при дефиците кальция в крови, такое состояние часто встречается у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы.

Методы лечения

Парез гортанного возвратного нерва не является отдельным заболеванием, поэтому лечение начинают с устранения причин, вызвавших патологию. При разрастании раковых опухолей требуется хирургическое удаление новообразования. Увеличенная щитовидная железа подлежит резекции.

Неотложная помощь требуется при двустороннем парезе, иначе может произойти асфиксия. В таких случаях больному проводят трахеостомию. Операцию делают под местным или общим наркозом. В трахею вводят специальную канюлю и трубку, которая фиксируется с помощью крючка Шассиньяка.

Медикаментозная терапия включает прием антибиотиков, гормональных препаратов, нейропротекторов, витаминов группы В. При наличии обширной гематомы назначают средства, ускоряющие рассасывание кровоподтека.

Рефлексотерапия проводится путем воздействия на чувствительные точки, расположенные на поверхности кожи. Лечение восстанавливает работу нервной системы, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Голосовую и вокальную функцию помогают нормализовать специальные занятия с врачом-фониатором.

Хирургическая ларингопластика

При неэффективности консервативной терапии, двустороннем парезе возвратного нерва показана реконструктивная операция для восстановления дыхательной функции. Хирургическое вмешательство противопоказано в пожилом возрасте, при злокачественных опухолях щитовидной железы, наличии тяжелых системных заболеваний.

Пациента тщательно обследуют и выбирают оптимальную тактику лечения. Существует два способа проведения операции: чрезкожнаый и через ротовую полость. Объем голосовых связок увеличивают за счет введения коллагена или тефлона. Терапия проходит под контролем ларингоскопии, врач может следить за ходом процедуры на мониторе компьютера. Ларингопластика голосового отдела позволяет частично или полностью нормализовать речь, дыхание, увеличить просвет голосовых связок.

Гортанный нерв отвечает за двигательную функцию гортани, голосовых складок. Его повреждение приводит к нарушению речи, вызывает трудности во время дыхания и проглатывания пищи. Двусторонний парез может стать причиной удушения и летального исхода, поэтому заболевание требует срочного лечения. Прогноз терапии благоприятный.