Основные разделы работы участкового врача-терапевта. Основная документация в работе участкового врача

Учетная документация:

1. Талон на прием к врачу (ф. № 25-4/у),

2. Дневник работы врача (ф. № 039/у)

3, Книга вызовов врачей на дом. (ф. № 031/у)

Регистрация забол :

1 . Индивидуальная карта амбулаторного больного (ф. № 025/у).

2. Статистический талон для записи заклю­чительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/у)

3. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональ­ном отравлении (ф. № 058/у).

4. Извещение о больном с «первые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни трихофитий, ми микроспорий, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания (ф. № 089/ у).

5. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования (ф. № 090," у).

6 . «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030-60/у).

7. больничный лист.

Отчетная документация:

1 «Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении» (ф. № 071/у)

2 от­чета лечебно-профилактического учреждения (отчетная фор­ма № 1).

3 . Отчет о работе поликлиники.

4. Анализ общей заболеваемости.

5. ОФ №16- ВН.

Билет №32

49. Средняя продолжительность жизни. Определение, метод вычисления.

Не увеличивается, а наоборот, уменьшается средняя продолжительность ожидаемой жизни. В России к 1996 г. она составила около 64 лет, причем отмечается значительная разница этого показателя у мужчин (57 лет) и женщин (71 год). Переписи населения показали, что в экономически развитых странах постоянно наблюдается тенденция увеличения численности населения - в среднем около 1% в год, в развивающихся странах - до 2%. В большинстве стран мира преобладают женщины пожилого возраста и мужчины в возрасте до 32 лет.

Метод расчета : Возьмем когорту одновременно родившихся в 19… году численностью 100000 человек. Из данных госстатистики известны повозрастные коэффициенты смертности. Если уровень смертности на первом году жизни составляет 20% то следовательно, из 100000 на первом году жизни умрет 2000 человек. Вероятность умереть для каждого родившегося в 19… году составляет 2%.

Поскольку все, кто не умер в данном возрасте, доживут до следующего, вероятность дожить до 2-го года жизни для каждого родившегося в 19… году составит 98% или 98000.

Далее необходимо определить среднее число живущих в каждом возрастном интервале (так называемое стационарное население), которое соответствует полусумме числа живущих на начало и конец этого интервала. В нашем примере эта цифра равна 99000 человек ((100000+98000) : 2). Следовательно, первый год жизни прожило 99000 детей, или, иными словами, на первом году взятой нами когорты было прожито 99000 человеко-лет.

55. Методика изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Заболеваемость с ВУТ - один из видов заболеваемости по обращаемости, является приоритетной характеристикой состояния здоровья работающих. Заболеваемость с ВУТ характеризует распространенность тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.

Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который является не только медицинским статистическим, но и юридическим документом, удостоверяющим временное освобождение от работы, и финансовым, на основании которого производится выплата пособия из средств социального страхования. Помимо паспортных данных (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), в листке нетрудоспособности имеются сведения о месте работы заболевшего, диагнозе и продолжительности лечения.

Оценка заболеваемости с ВУТ проводится как по общепринятой методике на основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и по углубленной методике с помощью полицевого метода. По общепринятой методике на основе данных формы № 16-ВН может быть рассчитан ряд показателей: 1) число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих: рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний (травм) к средней численности работающих, умноженное на 100 (в среднем около 80-100 случаев на 100 работающих); 2) число дней ЗВУТ на 100 работающих: отношение дней заболеваемости (травм) к численности работающих, умноженное на 100 (около 800-1200 на 100 работающих); 3) средняя длительность одного случая ЗВУТ (отношение общего числа дней нетрудоспособности к числу случаев нетрудоспособности) - около 10 дней.

При анализе ЗВУТ определяется структура временной нетрудоспособности в случаях и днях (первое место - заболевания острыми респираторными инфекциями, далее - болезни нервной системы и органов чувств, гипертоническая болезнь, болезни костно-мышечной системы, инфекции кожи, болезни органов пищеварения и др.). Все показатели заболеваемости оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100 работающих) и в динамике за ряд лет. При углубленной методике изучения забол-ти с ВУТ полицевым методом на каждого работающего заполняется лицевая, или персональная, карта. Единицей наблюдения при этой методике является работающий. При полицевом учете заболеваемости оцениваются: индекс здоровья; кратность заболеваний (1, 2, 3 раза); удельный вес часто болеющих (4 раза и более в году) и длительно болеющих (более 40 дней).

По группам здоровья работающих можно распределять на 5 основных групп: 1) здоровые (не имевшие ни одного случая нетрудоспособности в году); 2) практически здоровые (имевшие в году 1-2 случая нетрудоспособности по поводу острых форм заболеваний); 3) имевшие в году 3 и более случаев утраты трудоспособности по поводу острых форм заболеваний; 4) имеющие хронические заболевания, но не имевшие случаев утраты трудоспособности; 5) имеющие хронические заболевания и имевшие по поводу этих заболеваний случаи утраты трудоспособности.

Билет №40

76. Особенности организации работы стационара детской больницы.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами (боксы должны иметь 3-4% от общего числа коек). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера - Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 палат.

Основная задача современной больницы - восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Детская больница имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: отделение приема и выписки больных; клиническое отделение; изоляционно-диагностическое отделение; вспомогательные отделения и службы; административно-хозяйственные службы.

В детских стационарах очень велик риск внутрибольничной инфекции.

При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В больницах, имеющих в своем составе хирургическое отделение, в настоящее время создаются отделения (палаты) анестезиологии и реанимации.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В стационаре должны проводиться воспитательная работа с детьми с учетом их возрастных особенностей, создаваться соответствующий лечебно-охранительный режим.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения - клинический. Далее следуют второй этап - санаторный и третий этап - адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2. Методы социально-гигиеническоого исследования:

Статисти­ческие вплоть до математического моделирования,

Экономические, бюджетные, аналитические, нормативные, методы организацион­ного эксперимента, социологические, психологические, истори­ческие и многие другие.

- монографический

- гнездовой

-экспедиционный

- интервью, анкета.

Сбор материала . На этом этапе исследователь должен собрать материал по составленной программе исследования, не отклоняясь и не искажая ее. Вы осуществляете наблюдение непосредственное, Вы проводите опрос, Вы делаете выкопировку из различных документов, одним словом, Вы заполняете на каждую единицу исследования (в клинико-статистических исследованиях – на лицо, на больного) разработанную форму документа – анкету, выборочную карту, регистрационный бланк, разные пункты которых могут быть заполнены разными способами.

Этот процесс очень трудный и продолжительный, особенно при проведении комплексных социально-гигиенических исследованиях в силу большого объема, в силу объективных и субъективных причин.

К числу трудностей сбора материала при клинико-статистических исследованиях относится работа с архивом историй болезни, например, когда за давностью лет нужных документов не находят на месте; это изменение домашних адресов и телефонов при необходимости посещения больных на дому; это недобросовестность участников и помощников исследователя в сборе информации при комплексных социально-гигиенических исследованиях

Билет №33

51. Заболеваемость населения. Факторы риска. Система учета.

Заболеваемость является одним из критериев оценки состояния здоровья населения. Материалы о заболеваемости населения в практической деятельности врача необходимы для: оперативного руководства работой учреждений здравоохранения; оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе диспансеризации; оценки здоровья населения и выявления факторов риска, способствующих снижению заболеваемости; планирования объема профилактических осмотров; определения контингента для диспансерного наблюдения, госпитализации, санаторно-курорт­ного лечения, трудоустройства определенного контингента больных и т. д.; текущего и перспективного планирования кадров, сети различных служб и подразделений здравоохранения; прогноза заболеваемости.

В статистике заболеваемости существуют следующие показатели.

Заболеваемость - это совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний к средней численности населения, умноженное на 1000.

Болезненность - это распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, при первичном обращении в календарном году; статистически выражается как отношение числа всех заболеваний населения за год к средней численности населения, умноженное на 1000.

Патологическая пораженность - совокупность болезней и патологических состояний, выявленных врачами путем активных медицинских осмотров населения; статистически выражается как отношение числа заболеваний, имеющихся на данный момент, к средней численности населения, умноженное на 1000. В основном это хронические заболевания, но могут быть учтены и острые заболевания, имеющиеся на данный момент. В практическом здравоохранении этим термином могут быть определены результаты медицинских осмотров населения. Рассчитывают как отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000.

В зависимости от цели исследования используют различные статистические материалы и учетные документы (медицинские карты, экстренные извещения, листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные свидетельства о смерти, другие специальные бланки и анкеты). При изучении заболеваемости и смертности населения пользуются “Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” (10-й пересмотр, 1995 г., ВОЗ), включающей 21 класс заболеваний, которые разделены на блок рубрик, термины и диагностические формулировки.

42. Коэффициент плодовитости. Возрастные особенности.

Рождаемость относится к социально-биологической категории. Как статистический показатель, она определяется отношением числа родившихся живыми в данном году к среднегодовой численности населения, умноженным на 1000. В областях, где коэффициент рождаемости составляет 8-10‰, преобладают однодетные семьи. В последние годы в России отмечается тенденция резкого снижения рождаемости, уровень которой составляет 6-10‰ (в Санкт-Петербурге - 7‰). В Европейских странах уровень рождаемости низкий - 9-12‰, в странах Юго-Восточной Азии высокий - более 25‰. Для углубленной характеристики рождаемости необходимо знать показатели общей и повозрастной плодовитости. Показатель фертильности определяется отношением числа родившихся живыми к числу женщин детородного возраста (15-49 лет), умноженным на 1000. В России этот показатель составляет 59,8 на 1000 женщин фертильного возраста.

Повозрастные показатели рождаемости (плодовитости) определяются отношением числа родившихся живыми детей у женщин различных возрастных групп (15-19, 20-24, 25-29 лет и т. д.) к числу женщин соответствующей возрастной группы, умноженным на 1000. Чтобы исключить влияние возрастно-полового состава на показатели рождаемости и определить, в какой мере живущее поколение воспроизводит себе смену, надо рассчитать коэффициенты воспроизводства населения: коэффициент суммарной плодовитости - число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; брутто-коэффициент, или валовый показатель воспроизводства, показывающий число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни; нетто-коэффициент, или очищенный показатель воспроизводства (число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни и доживших до возраста, в котором была женщина при рождении этих девочек). Если нетто-коэффициент равен 1, брутто-коэффициент - 1,22, суммарная плодовитость - 2,2, то воспроизводство населения оценивают как стационарное. Показатели, превышающие данный уровень, характеризуют расширенное воспроизводство, а показатели ниже данного уровня - суженное воспроизводство.

Билет №41

1. Общественное здоровье:

О,З, - такое состояние, такое качество общества, которое обеспечи­вает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состоя­ние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни.

наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представ­ляется возможным пользоваться понятием «потенциал общест­венного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового об­раза жизни; ИЗОЖ - как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья - это мера здоровья лю­дей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом здоровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут быть выражены цифрами, показателями, могут носить характер мо­делей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медико-демографи­ческих и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения.

1. Амбулаторные карты больных (Ф-025-у);

2. Дневник работы медсестры (Ф-039-у). В нем отмечается проделанная за день работа (сколько принято больных, сколько процедур сделано, сколько было патронажей). Дневник служит для контроля рабочего времени медсестры;

3. Паспорт участка – регистрируются люди, проживающие на данном участке: ФИО, дата рождения, адрес, телефон, место работы или учебы;

4. Журнал учета принятых больных;

5. Журнал назначений;

6. Журнал прививок;

7. Журнал диспансерных больных

8. Различные бланки: талоны на прием, рецепты, направление, экстренные извещение, статталоны;

5. Обязанности регистратора поликлиники, медицинская документация

Цель: регулировать поток больных для оказания им квалифицированной медицинской помощи, как в условиях поликлиники, так и на дому.

Оценка работы медицинского регистратора поликлиники проводится старшей медицинской сестрой поликлиники на основании учета выполнения им своих функциональных обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм, а также общественной активности.

Основная медицинская документация:

Амбулаторные карты;

Журнал вызова на дом участкового врача;

Журнал вызова на дом дежурного врача;

Журнал выполнения назначений участковой медсестры;

Папки самозаписи на консультации специалистов;

Журнал скорой помощи;

Журнал новорожденных, учета беременных;

Журнал передачи экстренных извещений об обнаружении воздушно-капельных и кишечных инфекций;

Журнал учета листов нетрудоспособности;

Журнал записи на диагностические процедуры;

Статистические талоны;

Журнал приема телефонограмм.

Медицинская документация поликлиники

Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .

Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,

закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Деятельность всех амбулаторных медицинских организаций в России предусматривает ведение медицинской документации в поликлинике, которое осуществляется в соответствии со стандартными формами, утвержденными профильным министерством.

Ведение медицинской документации в поликлинике: основные виды данных

В поликлиниках ведется учет следующих видов данных:

↯ Больше статей в журнале

1. Сведения о пациентах - то есть паспортные данные (включая место и точную дату рождения), место работы, информация о членах семьи.
2. Сведения об используемых в поликлинике методах диагностики и лечения, а также сведения о применяемых инструментах и оборудовании.
3. Сведения об организационной структуре поликлиники.
4. Информация об уровне точности поставленных диагнозов и о результатах лечения.
5. Информация о работе бухгалтерии и хозяйственной части.

Министерство здравоохранения РФ утвердило альбом, в котором содержатся образцы форм, которые должны применяться, когда осуществляется ведение учетной документации в поликлинике. В этом альбоме также имеются и правила, в соответствии с которыми следует заполнять каждую из утвержденных форм.

Обобщение и статистическая обработка медицинской документации в последнее время всё чаще осуществляется с применением информационных технологий, а для этого необходимо вести учет по единому стандарту, что и достигается при помощи унифицированных форм. Кроме того, такие формы облегчают и обычную работу по контролю.

Ведение медицинской документации в поликлинике: актуальные стандартные формы

В настоящее время ведение медицинской документации в поликлинике осуществляется с использованием следующих стандартных форм:

• Ф. № 025/у - . Используется для учета пациентов поликлиник (амбулаторий).
• Ф. № 025-1/у - талон. Используется пациентами поликлиник (амбулаторий) при посещении врача.
• Ф. № 030/у. Используемая при диспансерном наблюдении контрольная карта.
• Ф. № 030-13/у. Если пациент имеет право на набор социальных услуг, то на него по этой форме оформляется паспорт врачебного участка.
• Ф. № 032/у. При осуществлении на дому родовспоможения учетную запись делают в журнале, заполняемом в соответствии с этой формой.
• Ф. № 070/у. Если пациенту требуется лечение в санаторно-курортных условиях, то для получения соответствующей путевки у него должна быть справка, заполненная по этой форме.
• Ф. № 072/у и № 076/у. Эти формы используются при заполнении санаторно-курортной карты взрослого и несовершеннолетнего пациента, соответственно.
• Ф. № 079/у. Используется для оформления справки, необходимой ребенку для поездки в санаторно-оздоровительный лагерь.
• Ф. № 086/у. Используется для оформления справок, требуемых при оформлении на работу, поступления на учебу и т.д. Такая справка представляет собой профессионально-консультативное заключение, выполненное врачами.
• Ф. № 086-2/у. Используется при заполнении учетного журнала. При каждом оформлении справки по форме №086/у (а также по форме №086-1/у) сведения об этом вносятся в такой журнал.
• Ф. № 043-1/у. Используется при учете пациентов ортодонта, в соответствии с ней заполняется соответствующая медицинская карта.
• Ф. № 025-5/у-88. Используется для учета наркологических больных в поликлиниках как медицинская карта.
• Ф. № 025-1/у. Используется в поликлиниках при заполнении вкладного листа к медицинской карте пациента подросткового возраста.
• Ф. № 026/у-2000. Используется в детских домах, учреждениях среднего профессионального и общего образования, начального образования, школах-интернатах и детских садах как медицинская карта ученика (воспитанника).
• Ф. №112/у. Используется для оформления истории болезни несовершеннолетних пациентов.
• Ф. №065/у и №065-1/у. Используются как медицинские карты пациентов, страдающих, соответственно, венерическими, либо грибковыми болезнями.
• Ф. №081/у. Используется при туберкулезе как медицинская карта пациента.
• Ф. №111/у. Используется для учета родивших и беременных женщин как индивидуальная карта пациентки.
• Ф. №043/у. Используется для учета пациентов стоматологических отделений и поликлиник как форма медицинской карты.
• Ф. №030-1/у-02. Используется для учета пациентов, обратившихся за помощью нарколога, или психиатра как форма медицинской карты.
• Ф. №088/у-06. Если из ЛПУ пациента отправляют на медико-социальную экспертизу, для него нужно составить направление в этой форме.
• Ф. №066-1/у-02. Используется при выписке пациента из наркологического, либо психиатрического персонала для заполнения статистической карты.
• Ф. № 030-6/у. Используется при диспансерном наблюдении пациентов, страдающих от при заполнении контрольной карты.
• Ф. № 030-5/у. Используется при диспансерном наблюдении за онкобольными как контрольный талон к карте пациента.
• Ф. № 030-4/у. Используется при диспансерном наблюдении за пациентами, поставленными на учет в противотуберкулезных учреждениях, как контрольная карта.
• Ф. № 054/у. Используется при направлении на лечение призывников для составления именного списка.
• Ф. № 053/у. Используется при учете призывников для заполнения лечебной карты.
• Ф. № 045/у. Используется при вакцинации от бешенства в качестве карты пациента.
• Ф. № 052/у. Применяется для учета процедуры флюорографии, как карты обследований.
• Ф. № 063/у. Применяется при учете профилактической вакцинации для заполнения карты пациента.
• Ф. № 064/у. В соответствии с этой формой заполняется журнал, в котором делаются записи о выполненных прививках.
• Ф. № 055/у. Если после прививки БЦЖ, сделанной несовершеннолетнему пациенту, наблюдается необычная реакция, эту форму используют для заполнения карты обследования.
• Ф. №№ 061/у и 062/у. Используются для спортсменов и физкультурников при заполнении врачебно-контрольных карт, вторая из форм - при диспансерном наблюдении.
• Ф. №067/у. В том случае, когда в ходе спортивных мероприятий или во время физкультурных занятиях оказывается медицинская помощь, это учитывается в журнале регистрации, заполняемом в соответствии с этой формой.
• Ф. № 068/у. Используется при проведении занятий физической культурой для учета медицинского обслуживания. В соответствии с этой формой заполняется журнал.
• Ф. № 025-4/у-88. Это форма талона, выдаваемого пациенту при записи на прием к врачу.
• Ф. № 040/у. Используется для заполнения карточки, если прием к врачу проходит по предварительной записи.
• Ф. № 031/у. При вызове на дом врача этот факт регистрируется в книге записи, заполняемой в соответствии с этой формой.
• Ф. № 069/у. Используется при проведении операции в амбулаториях (поликлиниках). В соответствии с этой формой заполняется журнал.
• Ф. № 059/у. Используется для заполнения журнала, в котором регистрируются посещения отделения поликлиники, а также изолятора в поликлинике для детей.
• Ф. № 077/у. Используется при оформлении путевки в санаторий для детей.
• Ф. № 078/у. Используется, если пациента с туберкулезом направляют на лечение в санаторий.
• Ф. № 082/у. Используется для оформления справки, требующейся при выезде за пределы страны.
• Ф. № 084/у. Используется, если беременной женщине необходимо перевестись на другую работу для оформления соответствующего врачебного заключения.
• Ф. № 116/у. Применяется патронажными и участковыми медсестрами для заполнения тетради, в которой учитывается их работа на дому.
• Ф. № 085/у. Используется в противотуберкулезных поликлиниках, отделениях диспансерного наблюдения и диспансерах для оформления карты участковой медсестры.
• Ф. № 025-2/у. Используется при записи заключительного диагноза (или диагноза после уточнения) как форма статистического талона.
• Ф. № 071-1/у. Используется при регистрации отравлений, несчастных случаев и травм, происшедших впервые как форма учетной сводной ведомости.
• Ф. № 039/у-02. Используется в поликлиниках(амбулаториях) при заполнении учетной ведомости, в которой регистрируются сделанные на дому у пациента врачебные посещения.
• Ф. № 039-1/у-88. Используется в колхозных роддомах, фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах для заполнения ведомости, в которой учитываются посещения специалистов из числа среднего медицинского персонала.
• Ф. № 083-2/у. При проведении общественного призыва с последующим организованным набором и направлением на работу граждан проводят их осмотр и регистрируют свои заключения в журнале, заполненном в соответствии с этой формой.
• Ф. № 039-3/у. Используется ортодонтами для ведения дневника учета.
• Ф. № 039-4/у. Используется ортопедами для ведения дневника учета.
• Ф. № 037-1/у. Используется ортопедами при ведении ежедневного учета для заполнения соответствующего листка.
• Ф. № 159/у-02. Если детей направляют во Всероссийский детский центр «Орленок» (или в «Океан»), в соответствии с этой формой заполняются их медицинские карты.
• Ф. № 160/у. Используется при усыновлении детей для оформления медицинского заключения.
• Ф. № 025-8/у-95. Используется при работе с амбулаторными пациентами как форма единого талона.
• Ф. № 156/у-93. Форма используется для оформления сертификата, подтверждающего проведение вакцинации.
• Ф. № 131/у-86. Форма используется при диспансеризации для заполнения соответствующей карты учета.

Ведение медицинской документации в поликлинике: медицинская карта

При оказании медицинской помощи пациенту на дому, или в амбулаторных условиях, необходимо вести учет этой помощи в основном первичном медицинском документе - медицинской карте амбулаторного больного. При каждом обращении в поликлинику для учета используется в первую очередь именно этот документ.

Сотрудники регистратуры поликлиники, выполняя утвержденные в нормативных документах требования к оформлению, заполняют титульный лист медицинской карты. Другая информация вносится в этот документ лечащим врачом. При этом фиксации в карте подлежат следующие сведения:

1. Данные, составляющие анамнез (по каждой болезни).
2. Жалобы больного
3. Объективные данные (температура, артериальное давление и т.д.).
4. Диагноз по МКБ-10. Следует указывать, каковы функциональные нарушения и насколько они развиты, имеются ли осложнения и какова их тяжесть.
5. Перечень консультаций и обследований, назначенных лечащим врачом.
6. Перечень оздоровительных и лечебных мероприятий, рекомендованных лечащим врачом.
7. Данные о результатах назначенного лечения и о динамике состояния пациента.
8. Данные, характеризующие временную нетрудоспособность (оформляется также соответствующий лист), а также уточненный диагноз.

При оценке временной нетрудоспособности лечащий врач обязан учитывать следующие параметры:

1. Условия труда и характер выполняемой пациентом работы.
2. Состояние здоровья пациента.
3. Социальные параметры.

Кроме того, учитываются и особенности протекания болезни, индивидуальные для данного больного. Исходя из этого, в частности, определяется срок временной нетрудоспособности. Те проявления болезни, которые делают пациента неспособным к труду, должны быть зафиксированы в диагнозе.

После того, как для пациента оформляется лист временной нетрудоспособности, в медицинскую карту вносятся серия и номер этого документа, а также указывается дата, на которую назначен следующий визит к врачу. Дальнейшие записи о динамике состояния здоровья и эффективности лечения можно использовать в том случае, когда действие листа нетрудоспособности продлевается. Кроме того, эти сведения могут быть использованы при направлении , или на врачебную комиссию.

Оформление направления на врачебную комиссию необходимо в тех случаях, когда нетрудоспособность сохраняется в течение длительного времени. В этот документ переносятся сведения и заболевании из медицинской карты пациента, а также вносится прогноз о длительности последующего периода восстановления трудоспособности. В ходе работы врачебной комиссии оформляется протокол. В этом документе фиксируются сделанные комиссией рекомендации по лечению и диагностике, а также (при необходимости) рекомендация о направлении на медико-социальную экспертизу.

При оказании медицинской помощи в стоматологических отделениях, поликлиниках и кабинетах для учета используется форма № 043/у медицинской карты пациента. В этот документ вносят свои записи врачи, участвовавшие в лечении больного.

Для чего нужно ведение медицинской документации в поликлинике

Предоставление медицинской помощи и качество этой помощи постоянно контролируется государственными органами власти. Инструментом реализации такого контроля является медицинский учет, важной частью которого является ведение медицинской документации в поликлинике, стационаре и других видах медицинских организаций. Информация, зафиксированная в различных видах документов, позволяет не только оценивать работу того или иного лечебно-профилактического учреждения, но и планировать различные профилактические и организационные мероприятия, направленные на улучшение общего состояния здоровья населения страны.

Кроме того, благодаря медицинской документации имеется возможность сбора статистической информации, характеризующей работу сферы здравоохранения в целом. Отдельно оцениваются данные, характеризующие экономическую деятельность (в том числе и бухгалтерские данные).

В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного” , отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.) . Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у) , предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного(ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.

Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.

“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у) , которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д.

Задача улучшения медицинского обслуживания населения требует умения анализировать статистические данные о работе ЛПУ и на основе этого анализа разрабатывать конкретные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи. Анализ деятельности поликлиники необходим руководству поликлиники для оперативного управления своим учреждением, врачам - для оценки качества и эффективности различных профилактических и лечебных мероприятий. Суть анализа заключается в оценке показателей, сопоставлении их в динамике и сравнении с другими поликлиниками, в определении связи между показателями, в интерпретации полученных данных и выводах.