Илеоцекальный клапан. Слепая кишка и червеобразный отросток

На границе между тонкой и толстой кишкой располагается отдел пищеварительной трубки, включающий конечную часть тонкой, слепую кишку с аппендиксом, илеоцекальную заслонку. Все эти образования как морфологически, так и в физиологическом отношении выступают как единый аппарат – илеоцекальная область.

Внешняя форма илеоцекальной области зависит от уровня впадения подвздошной кишки в слепую, а также от формы их соединения. Различная высота впадения терминального участка ileum по отношению ко дну слепой кишки создает различные формы caecum (высокую и низкую). При низкой слепой кишке горизонтальные размеры обычно превалируют над вертикальными. Терминальный отдел ileum у большинства людей имеет восходящее направление, впадает в толстую кишку через медиальную ее стенку, образуя здесь острый угол. При такой форме впадения ileum в colon происходит соединение их друг с другом на значительном протяжении.

Подобная форма впадения ileum в colon наблюдается в основном при широкой и короткой слепой кишке.

Другая форма характеризуется не восходящим, а горизонтальным направлением терминального отрезка ileum, его впадением в медиальную или, что значительно реже, в заднюю стенку. Подобная форма впадения ileum в colon встречается главным образом при узкой и высокой слепой кишке.

Важное значение в конструкции илеоцекальной области имеет положение терминального отдела ileum внутри слепой кишки. Здесь происходит слияние латеральной стенки конечного отдела ileum с медиальной стенкой caecum. Образующуюся таким образом общую стенку ileum и caecum (ileocaecus) при внешнем осмотре препарата не видно и ее не удается обнаружить, вскрыв просвет слепой кишки. Это объясняется тем, что ileocaecus не выпячивается в просвет слепой кишки, не заметен на общем фоне медиальной стенки кишки. Отчетливо видеть илеоцекус удается только на фронтальных разрезах, т. е. этот участок представляет собой внутрицекальную часть терминального отдела ileum, соединенную со слепой кишкой. Внутрицекальная часть ileum имеет, таким образом, 2 стенки.

Илеоцекальная заслонка

Илеоцекальная заслонка представляет собой внешне как бы инвагинацию тонкой кишки в толстую. У места впадения ileum в colon возникают благодаря этому 2 губы: верхняя и нижняя. Проксимальные края баугиниевой заслонки остаются при этом соединенными с соответствующими поверхностями слепой кишки. Дистальные края губ баугиниевой заслонки, обращенные в просвет слепой кишки, несколько утолщены, что создает впечатление довольно выраженного периферического валика. От боковых поверхностей у места перехода одной губы в другую отходят хорошо выраженные высокие складки стенки слепой кишки (уздечка заслонки frenulum valvae ileocaecalis или перегородка tentorium valvae ileocaecalis).

Две губы и 2 уздечки составляют в комплексе единое анатомическое образование - баугиниеву заслонку (valva ileocaecalis - Baughinii). Во многих современных анатомических руководствах при описании строения илеоцекальной области анатомы указывают обычно только на верхнюю и нижнюю губы и совершенно опускают уздечки.

В большинстве случаев губы илеоцекальной заслонки хорошо выражены и внедряются в просвет слепой кишки на 1,0-0,5 см, реже на 2,0- 2,5 см. Толщина губ достигает в норме 0,5 см. Верхняя губа значительно более выступает в просвет слепой кишки, нежели нижняя. Поэтому просвет valvae ileocaecalis обращен не в сторону colon ascendens, а в полость слепой кишки. Это особенно наглядно видно на рентгенограммах этой области.

В отношении протяженности по горизонтали, т. е. от одной уздечки к другой, верхняя губа короче нижней. Это объясняет положение, когда различная степень наполнения толстой кишки барием изменяет угол наклона нижней губы по отношению к верхней, а последняя постоянно остается при этом в натянутом положении.

Просвет илеоцекальной заслонки, измеренный в горизонтальной плоскости, параллельно уздечкам valvae ileocaecalis колеблется в пределах 1,0-3,0 см.

Имеет практическое значение тот факт, что устье аппендикса располагается нередко вблизи нижней губы заслонки. Инвагинация культи червеобразного отростка после аппендэктомии может привести тогда к нарушению нормального положения valvae ileocaecalis и ее функции.

Степень выраженности указанных губ находится в определенной связи с внешними особенностями илеоцекальной области в целом. При широкой и короткой слепой кишке, когда горизонтальные размеры слепой кишки превалируют над вертикальными, губы илеоцекальной заслонки бывают обычно хорошо выражены и значительно выступают в просвет кишки.

При узкой и длинной слепой кишке, когда превалируют вертикальные размеры, баугиниева заслонка выражена слабо, губы ее тонкие и, как правило, выступают в просвет colon.

Широкая и короткая слепая кишка имеет хорошо развитые толстые стенки, отчетливо выраженную складчатость слизистой оболочки. Узкая и длинная caecum имеет обычно тонкие стенки и сглаженные складки слизистой оболочки.

Таким образом, во внешней форме илеоцекальной области и отдельных входящих в нее образований существует строгая морфологическая зависимость.

Гистотопография илеоцекальной области

Различные образования, входящие в состав разбираемой области, имеют неравномерное распределение мышечной ткани. Наиболее развит мышечный слой в илеоцекусе.

Со стороны слепой кишки в формировании его участвуют слизистая оболочка, подслизистая и мышечный слой; эти же слои формируют илеоцекус и со стороны подвздошной кишки. На протяжении илеоцекуса имеются 2 хорошо выраженных мышечных слоя, соединенных друг с другом, образующих наиболее мощное мышечное образование. Необходимо подчеркнуть, что в анатомических руководствах и специальных работах илеоцекусу, его структуре, совершенно не уделяется внимания. Между тем это образование играет роль в формировании илеоцекальной области, имеет специфическую структуру и принимает существенное участие в функциональных его отправлениях.

Существенные особенности имеются также и в строении конечного отдела подвздошной кишки. Последняя на протяжении дистальных 2-3 см отличается хорошо выраженным слоем циркулярных мышечных пучков, значительно превосходящим слой круговых мышечных пучков подвздошной кишки, на 10-15 см выше илеоцекального угла. Особенно выражен мышечный слой внутрицекальной части тонкой кишки.

Медиально эти мышечные пучки расположены в конечном отделе ileum, латерально они, объединяясь с мышечными пучками слепой кишки, формируют илеоцекус. Можно думать поэтому, что илеоцекальная заслонка не может выполнять роль сфинктера, а таковым является участок тонкой, толстой кишок проксимальнее того места, где слизистая оболочка переходит с прилежащих участков кишечника на valvae ileocaecalis, т. е. конечный отдел ileum и илеоцекус.

Функцию регулирования перехода химуса из тонкого в толстую кишку нельзя ограничивать морфологически одной только илеоцекальной заслонкой, как это принято думать. В понятие «илеоцекальный затвор» следует, помимо илеоцекальной заслонки, отнести также конечный отдел ileum, илеоцекус и слепую кишку, представляющих единое целое.

Венозные образования

Обращает внимание характерное строение и топография сосудистой системы илеоцекальной области. Расположение венозных образований, степень их выраженности не одинакова в различных ее участках. Особенно богатая венозная сеть имеется в илеоцекальной заслонке.

В периферическом крае заслонки венозная сеть располагается между 2 слизистыми тонкой и толстой кишки; в средних и проксимальных отделах заслонки сосудистая сеть находится между слизистыми оболочками и слоем циркулярных мышц; каждый из слоев ее имеет определенную архитектонику венозных сосудов, резко отличающуюся одна от другой.

Вены слизистой со стороны тонкой кишки, образовавшись в ворсинках, имеют вертикальное направление, напоминая пальцевидные выпячивания, и широко анастомозируют между собой, что придает венозной сети слизистой характерный бархатистый вид. В дальнейшем вены ворсинок, образовав крупные горизонтально идущие венозные стволики, впадают в подслизистое венозное сплетение.

Резекция илеоцекального угла

Резекция илеоцекальной области вызывает длительные, нередко профузные поносы, с трудом поддающиеся медикаментозной терапии. Известно также, что область заслонки служит локализацией различных патологических процессов, при которых возникают характерные клинические и рентгенологические данные (отек илеоцекальной заслонки, воспалительные поражения, доброкачественные и злокачественные опухоли). При всех этих поражениях значительно нарушается пищеварительная функция, что резко изменяет прохождение пищи из тонкой кишки. Подобные же сдвиги в пищеварительной функции наступают и при функциональных нарушениях илеоцекальной заслонки (спазм, недостаточность), а также при поражении терминального отдела ileum, слепой кишки, аппендиксе.

Экспериментальные исследования, проведенные в хроническом опыте на собаках с фистулами в илеоцекальной области, показали, что после резекции последней резко изменяется моторная функция пищеварительного тракта.

Илеоцекальная область, как показали исследования, задерживает рефлекторно прохождение пищи в толстую кишку, создавая тем самым благоприятные условия для ее всасывания в тонкой кишке. Резекция илеоцекальной области уничтожает этот задерживающий аппарат и вызывает нарушение моторной функции кишечника и процессов всасывания.

Необходимо отметить, что у собак, как правило, после резекций илеоцекальной области наблюдались со 2-3-го дня после операции поносы. Собаки худели, становились беспокойными. Продолжительность такого острого состояния колебалась от 3-4 недель до 2-3 месяцев. При исследовании скорости прохождения пищи от ileum до colon даже спустя года после резекции отмечалось значительное ускорение в прохождении пищи из тонкой в толстую кишку. Однако стул в этих случаях был оформленный. Можно думать, что компенсация илеоцекальной области наступила главным образом за счет толстой кишки. Следует подчеркнуть, что контрольные собаки, у которых был резецирован участок толстой кишки, равный по длине илеоцекальной области, легко переносили операцию, и у них не было тех явлений, которые наблюдались после резекции илеоцекального отдела. Исследование показало также, что введение в изолированную илеоцекальную область различных пищевых веществ оказывает существенное влияние на моторную деятельность кишечника в целом.

ОБЗОР А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.Д. Чижикова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.

THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.

Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn’ s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule’s diseases are absent.

Илеоцекальный угол - излюбленное место развития довольно большого числа болезней, что связано с анагомофизиологическими особенностями этого отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер регулирует переход содержимого тонкой кишки в толстую и предотвращает обратный заброс его в тонкую кишку. Сфинктер представляет собой утолщение мышц шириной около 4 см, образующее куполообразный сосок. В норме не происходит забросов содержимого толстой кишки в подвздошную. Илеоцекальная область является местом обильного размножения микроорганизмов, главным образом представителей анаэробной флоры (90%). Потеря замыкательной функции клапана ведет к избыточному бактериальному обсеменению тонкой кишки.

Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.

Болезни илеоцекального клапана

Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы.

Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии.

Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функцией с эндометрием. Основными клиническими симптомами являются боль, поносы, позже - явления кишечной непроходимости. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Как правило, биопсия слизистой оболочки при илеоскопии не дает возможности установить диагноз. Последний устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани, образованные железами различной формы и величины, иногда резко расширенными, окруженными цитогенной стромой. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием эндометриального типа.

В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана.

Болезни терминального отдела подвздошной кишки

Хорошо известны инфекционные илеиты и болезнь Крона. Менее известны эозинофильный илеит, рак терминального отдела, узловая лимфоидная гиперплазия различной этиологии. Встречаются иерсиниозные, кампилобактериозные, сальмонеллезные и шигеллезные илеиты. Преобладающий симптом при таких заболеваниях - боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. Диагноз устанавливается при бактериологическом исследовании.

Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis .

Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа «булыжной мостовой» и стеноз кишки.

К редким осложнениям длительно текущей болезни Крона относится неходжкинская лимфома. В 1996 году U. Johard и соавт. описали два случая сочетания терминального илеита (болезни Крона) с саркоидозом. В 1997 г С. Berkelhammer и соавт. описали случай илеоцекальной инвагинации лимфомы - диагноз был поставлен во время колоноскопии.

Болезни слепой кишки

Слепая кишка обычно распологается интраперитонеально. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеальное положение слепой кишки. В 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки, всвязи с чем она приобретает большую подвижность - синдром подвижной слепой кишки. К врожденным аномалиям слепой кишки относят конусовидную или воронкообразную форму, постепенно переходящую в аппендикс. Имеются сведения о частоте аномалий положения правой половины толстой кишки, их клинических проявлений и способов хирургической коррекции.

Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине.

Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки.

Наиболее частой локализацией актино-микоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности, слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема и в последующем - абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки, который открывается свищем на переднюю поверхность брюшной стенки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, т.к. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом.

Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе.

J. Halk и соавт. в 1997 г описали доброкачественную язву слепой кишки у больного с клинической картиной острого аппендицита. Результаты биопсии подтвердили доброкачественную природу язвы. Имеются также сообщения об изъязвлении слепой кишки у больных, перенесших гепатэктомию.

Описано более 40 случаев шванномы слепой кишки - доброкачественной опухоли, исходящей из клеток шванновской оболочки нервных стволов. В слепой кишке она встречается очень редко. При колоноскопии шваннома выявлялась в виде подслизистого образования, часто с изъязвлением слизистой оболочки. Точный диагноз устанавливается только во время операции.

Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.

Болезни червеобразного отростка

Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак.

Если острый аппендицит - хорошо известное заболевание, то хронический аппендицит признается не всеми. Многие авторы считают, что хронический аппендицит - это регрессия острого аппендицита на стадии катарального воспаления с возможными последующими обострениями. Как правило, у таких больных при ревизии брюшной полости выявляются спайки между сальником, брюшиной и куполом слепой кишки. Отросток, как правило, замурован в спайках, содержит внутри просвета каловые конкременты. После проведения аппендэктомии у 74% боли не возобновлялись, у 14% - было частичное облегчение и у 12% - никаких положительных изменений.

К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул, болезнь Крона, иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли.

Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных «приливов» и других проявлений карциноидного синдрома.

Болезни илеоцекальной области

Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома.

В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи.

Методы исследования илеоцекального угла

Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.

Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью.

В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы.

Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза.

Заключение

Знакомство с литературой последних лет показало, что известно несколько десятков болезней илеоцекальной области. Большинство работ посвящено воспалительным болезням - терминальным илеитам, в том числе, болезни Крона, острому и хроническому аппендициту. Отсутствуют сведения о функциональных болезнях илеоцекального угла, в частности, недостаточности и дисфункции илеоцекального клапана и др. Мы не нашли также работ по вопросам дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника. Поэтому дальнейшее изучение вопросов диагностики болезней, протекающих с болями в правой подвздошной области, представляет определенный интерес для клиники внутренних болезней.

Литература

1. Айвазян В.П. Показания к хирургическому лечению подвижной слепой кишки. // Клин. мед. -1975. -N7. -С.57-60.
2. Ивашкин В.Т, Мисник ЛИ. Общий вариабельный иммунодефицит с узелковой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки (клиническая картина, лечение) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. -Т. VII -N5. -С. 80.
3. Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М. Медицина.-1970. -202 с.
4. Логинов А.С., Парфенов А.И., Чикунова Б.З. и др. Эозинофильный гастроэнтерит. Описание случая // Клин. мед. -1997. -N10. -С.68-71.
5. Мисник Л.И., Ивашкин В.Т. Фазы развития узелковой лимфоидной гиперплазии тонной кишки у больных общим вариабельным иммунодефицитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. -Т.VII. -N 3. -С.97-106.
6. Abd el Bagi М, al Karawi MA Ultrasound diagnosis of «dry type» ileocecal tuberculosis: a case report // Hepatogastroenterology 1997 Jul-Aug, 44(16): 1033-6
7. Ando Y, Kikuchi K., Ichikawa N, et al. A nonspecific colonic ulcer occurring after hepatectomy: report of a case // Surg Today 1997; 27(4):353-6
8. Balthazar EJ, Charles HW, Megibow AJ Salmonella- and Shigella-induced ileitis: CT findings in four patients // J Comput Assist Tomogr 1996 May-Jun; 20(3):375-8
9. Becheur H, Bouhnik Y Rambaud JC et al Pseudotumoral aspects of the ileocecal valve in post-antibiotic colitis // Ann Gastroenterol Hepatol (Paris) 1994 Sep; 30(4): 168-9
10. Berkelhammer C, Caed D, Mesleh G et al. Ileocecal intussusception of small-bowel lymphoma:diagnosis by colon oscopy // J Clin Gastroenterol 1997 Jul; 25(1):358-61
11. Bonati L, Rubini P, Pavarini E Carcinoid of the appendix. Observations on 4 cases // Minerva Chir 1998 May; 53(5):435-9
12. Bosch X. Laparoscopy to correctly diagnose and treat Crohn’s disease of the ileum. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. -Vol8. -N2. -P.95-98.
13. Boudiaf M, Zidi SH, Soyer P, et al. Tuberculous colitis mimicking Crohn’s disease: utility of computed tomography in the differentiation // Eur Radiol 1998, 8(7): 1221-3
14. Boulton R, Chawla MH, Poole S, et al. Heal endometriosis masquerading as Crohn’s ileitis // J Clin Gastroenterol 1997 Jul; 25(1):338-42
15. Cacopardo B, Onorante A, Nigro L, et al. Eosinophilic ileocolitis by Enterobius vermicularis: a description of two rare cases // Ital J Gastroenterol Hepatol 1997 Feb, 29(1):51-3
16. Calabuig R, Weems WA, Moody FG Ileocecal junction: a valve or a sphincter? An experimental study in the opossum // Rev Esp Enferm Dig 1996 Dec; 88(12):828-39
17. Charlotte F, Sriha B, Mansour G, Gabarre J An unusual case associating ileal Crohn’s disease and diffuse large B-cell lymphoma of an adjacent mesenteric lymph node // Arch Pathol Lab Med 1998 Jun: 122(6):559-61
18. Chen М, Khanduja K.S Intubation of the ileocecal valve made easy // Dis Colon Rectum 1997 Apr; 40(4):494-6
19. Cocito C, Gilot P, Coene M, et al. Paratuberculosis // Clin Microbiol Rev 1994 Jul: 7(3):328-45
20. Edelman DS Eosinophilic enteritis. A case for diagnostic laparoscopy // Surg Endosc 1998 Jul; 12(7):987-9
21. Erden A, Cumhur T, Olcer T Superior mesenteric artery Doppler waveform changes in response to inflammation of the ileocecal region // Abdom Imaging 1997 Sep-0ct; 22(5):483-6
22. Falk S, Schutze U, Guth H, et al. Chronic recurrent appendicitis. A clinicopathologic study of 47 cases // Eur J Pediatr Surg 1991 0ct; 1(5):277-81
23. Fama R, Bonotto G, Baraglia E, et al Intestinal obstruction due to endometriosis of the ileocecal valve // Minerva Chir 1994 Dec; 49(12):1325-8
24. Ganly I, Shouler PJ Focal lymphoid hyperplasia of the terminal ileum mimicking Crohn’s disease // Br J Clin Pract 1996 Sep; 50(6):348-9
25. Grossmann EB Jr Chronic appendicitis // Surg Gynecol Obstet 1978 Apr; 146(4):596-8
26. Haik J, Judich A, Barshack I. et al. Surgical approach to benign cecal ulcer // Harefuah 1997 Dec 1; 133(11):514-6, 592
27. Halvorsen FA, Ritland S, Gudmundsen ТЕ, et al. Retrograde ileography. Contrast imaging of the terminal ileum by colonoscopy // Tidsskr Nor Laegeforen 1990 Mar 30; 110(9): 1111-2
28. Hasegawa T, Ueda S, Tazuke Y, et al. Colonoscopic diagnosis of lymphoid hyperplasia causing recurrent intussusception: report of a case // Surg Today 1998; 28(3):301-4
29. Hatten HP Jr, Mostowycz L, Hagihara PF Retrograde prolapse of the ileocecal valve // AJR Am J Roentgenol 1977 May; 128(5):755-7
30. Hawes AS, Whalen GF Recurrent and chronic appendicitis: the other inflammatory conditions of the appendix // Am Surg 1994 Mar; 60(3):217-9
31. Hoekstra HJ, Wobbes T, Vellenga E Recurrent intestinal haemorrhages caused by a lipoma in the ileocaecal valve in a patient with Von Willebrand’s disease // Neth J Surg 1980; 32(4): 163-6
32. Hsiao TJ, Wong JM, Shieh MJ, et al. Colonofiberscopic diagnosis of intestinal tuberculosis // J Formos Med Assoc 1998 Jan; 97(1):21-5
33. Hsu EY, Feidman JM, Lichtenstein GR Heal carcinoid tumors stimulating Crohn’s disease: incidence among 176 consecutive cases of ileal carcinoid // Am J Gastroenterol 1997 Nov; 92(11):2062-5
34. Huang JC, Appelman HD Another look at chronic appendicitis resembling Crohn’s disease // Mod Pathol 1996 0ct: 9(10):975-81
35. Johard U, Berlin M, Ekiund A Sarcoidosis and regional enteritis in two patients // Sarcoidosis Vase Difflise Lung Dis 1996 Mar;13(1):50-3
36. Kahle M Lipomatosis of the ileocecal valve // Z Gastroenterol 1979 Dec; 17(12):843-50
37. Kahle M Diseases of the ileocecal valve // MMW Munch Med Wochenschr 1980 Oct 24; 122(43): 1503-4
38. Kahle M, Hofmann D, Khanduja OP Ileocecal mucosal prolapse // Chirurg 1980 Sep; 51(9):592-3
39. Kelch L, Adlung J Relapsing lipomatosis of the ileocolic junction after surgery // Leber Magen Darm 1979 Feb; 9(1):28-31
40. Kelly MD, Stuart M, Tschuchnigg M, et al. Primary intestinal Hodgkin’s disease complicating ileal Crohn’s disease // Aust N Z J Surg 1997 Jul; 67(7):485-9
41. Korber J, Grammel S, Lobeck H, et al. Stenosis of the terminal ileum. Endoinetriosis as the differential diagnosis of Crohn’s disease // Dtsch Med Wochenschr 1997 Jul 25;122(30):926-9
42. Lasagna B, Soldati T, Botto-Micca F. et al. Lipoid hyperplasia of the ileocecal valve. A report of 2 cases operated on in the occlusive phase // Minerva Chir 1992 Jan; 47(1-2):73-5
43. Lee YJ, Lee YA, Liu TJ et al. Mobile cecum syndrome: a report of two cases. // Chung Hua I Hsuch Tsa Chin (Taipei).- 1996. - Vol.57. -N5. -P.380-383.
44. Iizawa H, Ikeda E, Sato T, et al. Signet-ring cell carcinoma of the ileum: report of a case and review of the Japanese literature // Surg Today 1998; 28(11): 1168-71
45. Makanjuola D Is it Crohn’s discase or intestinal tuberculosis? CT analysis // Eur J Radiol 1998 Aug; 28(1):55-61
46. Marshall JK, Hewak J, Farrow R, et al. Terminal ileal imaging with ileoscopy versus small-bowel meal with pneumocolon // J Clin Gastroenterol 1998 0ct; 27(3):217-22
47. Mattel P, Sola JE, Yeo CJ Chronic and recurrent appendicitis are uncommon entities often misdiagnosed // J Am Coil Surg 1994 Apr; 178(4):385-9
48. Mylonakis BJ, Karkanias GG, Katergiamnakis VA, et al. Lipomatosis of the ileocecal valve leading to episodes of partial small bowel obstruction // Mt Sinai J Med 1995 Sep; 62(4):302-4
49. 0pris M, Milovanovic D Endometriosis of the ileum // Ophthalmologica 1976: 23(3):335-8
50. Pappo L., Zamir O., Freund H.P. Is Crohn’s disease different in the elderly? // Harefuah. -1997. -Vol.132. -N 2. -P.86-88.
51. Pistor G, Eckmann A, Grussner R, et al. Functional echo morphology of Bauhin’s valve // ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nukiearmed 1987 Mar; 146(3):278-83
52. Platel JP, Terrier JP, Farthouat P, et al. Appendicular pseudotumors: unusual diagnosis // Ann Chir 1998; 52(4):326-30
53. Popp LW Gynecologically indicated single-endoloop laparoscopic appendectomy. // J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998 Aug: 5(3):275-81
54. Puyiaert JB, Van der Zant FM, Mutsaers JA Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings // Eur Radiol 1997; 7(1):3-9
55. Ripolles T, Martinez-Perez MJ, Morote V, et al. Diseases that simulate acute appendicitis on ultrasound // Br J Radiol 1998 Jan; 71(841):94-8
56. Ris H.B., Stirnemann H., Doran J.E. The mobile cecum syndrome: appendectomy and cecopexy or only appendectomy. // Chirurg. -1989. -Vol.60. -N 4. -P.277-281.
57. Sarrazin J, Wilson SR Manifestations of Crohn disease at US // Radiographics 1996 May: 16(3):499-520; discussion 520-1
58. Savrin RA, Clausen K, Martin EW Jr, et al. Chronic and recurrent appendicitis // Am J Surg 1979 Mar; 137(3):355-7
59. Schlosser GA, Bomer C, Schreiber HW Bauhin’s valve syndrome // Zentralbl Chir 1982; 107(12):707-10
60. Schnur MJ, Seaman WB Prolapsing neoplasms of the terminal ileum simulating enlarged ileocecal valves // AJR Am J Roentgenol 1980 Jun, 134(6): 1133-6
61. Snyder ТЕ, Selanders JR. Incidental appendectomy - yes or no? A retrospective case study and review of the literature. // Infect. Dis. Obster Gynecol -1998. -Vol.6. -N1. -P.30-37.
62. Seike AC Jr, Jona JZ.Belin RP. Massive enlargement of the ileocecal valve due to lymphoid hyperplasia // Am J Roentgenol 1976 Sep; 127(3):518-20
63. Skaane P. The ultrasonic demonstration of carcinoid tumor of the ileocecal valve // Am J Gastroenterol 1987 Feb; 82(2): 168-70
64. Soga J Carcinoids of the colon and ileocecal region: a statistical evaluation of 363 cases collected from the literature // J Exp Clin Cancer Res 1998 Jun; 17(2): 139-48
65. Spieler U, Frey P Lipomatosis of the ileocecal valve // Schweiz Med Wochenschr 1977 Feb 26; 107(8):280-2
66. Stolk-Engelaar VM, Hoogkamp-Korstanje JA. Clinical presentation and diagnosis of gastrointestinal infections by Yersinia enterocolitica in 261 Dutch patients // Scand J Infect Dis 1996; 28(6):571-5
67. Tawfik OW, McGregor DH. Lipohyperplasia of the ileocecal valve // Am J Gastroenterol 1992 Jan; 87(1):82-7
68. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, et al. Treatment of cecal diverticuhtis // G Chir 1998 Jun-Jul; 19(6-7):301-3
69. Tomozawa S, Masaki T, Matsuda K, et al. A schwannoma of the cecum: case report and review of Japanese schwannomas in the large intestine // J. Gastroenterol 1998 Dec; 33(6):872-5
70. Uchiyama N, Ishikawa T, Miyakawa K, et al. Abdominal actinomycosis: barium enema and computed tomography findings // J Gastroenterol 1997 Feb;32(1):89-94
71. Uroz-Tristan J, Poenani D, Urgelles XG, et al. Segmental cecal dilatation with absent appendix: a case of failure of appendiceal regression? //Eur J Pediatr Surg 1996 Dec; 6(6):373-4
72. Van Winter JT, Wilkinson JM, Goerss MW, et al. Chronic appendicitis: does it exist? // J Fam Pract 1998 Jun; 46(6): 507-9
73. Villiger A, Fartab M, Mayer M Herniatio n of the cecum and ascending colon through the Winslowi foramen in the bursa omentalis // Helv Chir Acta 1994 Dec; 60(6):977-80
74. Vitali V, Di Vito A, Menno P. A rare case of a perforated diverticulum of the cecum // Minerva Chir 1998 Jun; 53(6):531-4
75. Walke L, Christie AJ Lipohyperplasia of ileocecal valve, causing recurrent intussusception // Henry Ford Hosp Med J 1990; 38(4):259-61
76. Wood DL, Morgenstern L Liposarcoma of the ileocecal valve: a case report // Mt Sinai J Med 1989 Jan; 56(1):62-4

Илеоцекальный угол формируется конечной частью подвздошной и слепой кишки. На этом стыке все слои тонкой кишки непрерывно переходят в толстую. Особенностью строения илеоцекального угла является наличие заслонки - клапана (valvula ileocecalis), представляющей конечную часть подвздошной кишки, вставленную на глубину 1-2 см в слепую. Это соединение чаще всего осуществляется в медиальной стенке, реже - в задней или передней стенке слепой кишки. От отверстия - ostium ileocecale в полости слепой кишки расходятся две складки (plicae superior et inferior), образованные слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечной оболочкой.

На стыке верхней и нижней складок отходят латеральная и медиальная уздечки (frenula mediale et laterale). Между складками формируется щелевидное отверстие высотой 1-3 см и шириной 3-4 см. Таким образом, две губы и две уздечки и составляют двустворчатый клапан (valvula ileocecalis) (рис. 247). Свободное расположение складок не мешает прохождению пищевой кашицы в слепую кишку и препятствует возврату каловых масс из слепой кишки в подвздошную. Только в случаях непроходимости толстой кишки, когда развивается значительное давление и растяжение слепой кишки, возможна недостаточность клапана и выхождение каловых масс через зияющее отверстие в тонкую кишку.

В конечном отделе подвздошной кишки перед впадением ее в толстую за счет круговых мышечных волокон формируется сфинктер. Между сфинктером и valvula ileocecalis подвздошная кишка на протяжении 1,5-2 см имеет форму ампулы. Сфинктер подвздошной кишки регулирует поступление пищевой кашицы в слепую кишку. За сутки через клапан проходит около 4-5 кг пищевой кашицы. Из нее формируется до 200 г уплотненных каловых масс.

Связки подвздошной кишки . Подвздошная кишка подвешивается брыжейкой к задней брюшной стенке. Конечная часть подвздошной кишки лишена брыжейки, располагается за брюшиной и удерживается верхней и нижней подвздошно-слепокишечными связками (ligg. ileocecalia superius et inferius). Связки представляют собой двойные листки брюшины, которые направляются от кишки к задней брюшной стенке. Между подвздошной, слепой кишками и связками располагаются углубления (recessus ileocecales superior et inferior). Нижнее углубление всегда выражено лучше, чем верхнее.

У новорожденного тощая и подвздошная кишки коротки (длина 35-45 см), а к 3 годам увеличиваются в 7-8 раз; к 16 годам они достигают длины, как у взрослого человека. Заслонка при соединении подвздошной и слепой кишок у новорожденного не имеет складок, которые формируются только на первом году жизни.

Рентгенограммы тонкой кишки

Двенадцатиперстная кишка . Снимки этого отдела тонкой кишки возможны в любых проекциях. Контрастное вещество вводится в двенадцатиперстную кишку непосредственно через зонд после ее расслабления новокаином или атропином (рис. 248). На рентгенограммах видны общие контуры и части кишки. Особенно внимательно следует рассматривать луковицу и ее контуры, которые отражают развитие таких патологических процессов, как язва, опухоль, рубцовые деформации.

Тощая и подвздошная кишки . Эти отделы кишок заполняются через 3-5 ч контрастной массой из желудка. На прямом обзорном снимке видны петли тонких кишок, где контрастное вещество проникает в борозды между циркулярными складками (рис. 249). Особенно четко этот рисунок выражен в тощей кишке, петли которой находятся преимущественно в левой части брюшной полости. В подвздошной части тонкой кишки контрастная масса распределяется более компактно. Это объясняется тем, что в подвздошной части кишки циркулярных складок меньше.

Движения тонкого кишечника и механизм всасывания

Сокращение мышцы тонкой кишки заслуживает специального обсуждения. Мышечный слой слизистой оболочки и мышечная оболочка стенки кишки постоянно находятся в тоническом сокращении, что называется аутопластикой кишки. Благодаря аутопластике кишечная стенка активно приспосабливается к содержимому кишки.

Второй важный вид движений - перистальтика. За счет сокращения кругового мышечного слоя на протяжении всего тонкого кишечника на ограниченном участке возникают зоны сокращения, а в других участках наступает расслабление. За счет локальных сокращений весь кишечник разделяется на изолированные камеры длиной 15-20 см. (рис. 250). Затем образуются новые зоны мышечного сокращения и формируются новые кишечные камеры. В каждой камере происходит перемешивание пищевой кашицы путем сокращения продольного мышечного слоя. Формирование камер в кишке способствует задержке пищевой кашицы, что увеличивает время действия ферментов на пищевые вещества и усиливает всасывание. Таким образом, увеличение резорбционной поверхности слизистой оболочки за счет складок, ворсинок, микроворсинок, крипт - все направлено на то, чтобы увеличить площадь контакта слизистой оболочки с питательными веществами.

Всасывание - сложный процесс перехода веществ в кровь через целые эпителиальные и соединительнотканные мембраны. Скорость и эффективность всасывания зависят от состояния питательных веществ, места и продолжительности нахождения их в отделах пищеварительной системы. Всасывание возможно только в том случае, если питательные вещества переварились до составных частей. Процесс пищеварения происходит только в тонком слое на месте соприкосновения микроворсинок с пищевой кашицей- пристеночное пищеварение. В процессе пристеночного пищеварения ферменты, как правило, проявляют активность не в пищевой кашице, а только на поверхности клеточных мембран. Перенос питательных веществ через клеточные мембраны эпителиальных клеток кишки осуществляется последовательно. В каждой фазе пищеварения выделяется самостоятельный фермент, проявляющий активность при разрушении фермента предыдущей фазы. Продукты гидролиза пищевых веществ проникают внутрь клетки через каналец микроворсинки и путем пиноцитоза. Углеводы и белки проникают в кровеносные капилляры ворсинок, жиры - в лимфатический капилляр ворсинки. Движение крови и лимфы в ворсинках облегчается сокращением их гладких мышечных волокон; периодичность сокращений - 5-6 в минуту.

Самый маленький и самый «знаменитый» отдел толстого кишечника. Практически каждый пациент знает где у него расположен «аппендицит», указывая на нижнюю часть правых отделов живота. Аппендицит — это не название органа, а название острого воспаления аппендикса. Это та болезнь, с которой чаще всего сталкиваются в неотложной хирургии.
Когда речь идет об анатомическом расположении червеобразного отростка, то говорят, что «обычно» он расположен в правых отделах живота, внизу, в подвздошной области. А как же тогда «необычно»? Очень редко, но встречается зеркальное расположение внутренних органов, «visus vescerum inversus». В таком случае все будет как в зеркале — орган, расположенный справа будет слева, и наоборот. Бывает еще аномалия развития толстого кишечника, когда купол слепой кишки располагается под печенью. Это так называемые аномалии поворота. Толстый кишечник в процессе внутриутробного развития растет и смещается в брюшной стенке по периферии, как бы против часовой стрелки. При аномалии слепая кишка просто не доходит до своей заданной точки и остается в правом подреберье. Благо, для хирургов, в клинике это встречается очень редко. Еще реже, но и даже (!) трех аппендиксов. А бывает… Бывает что аппендикс отходит не от слепой, а от других отделов толстого кишечника, или червеобразного отростка может не быть с рождения.

Давайте все же о том, как «обычно».
Об анатомии аппендикса нельзя говорить изолированно от слепой кишки, так как частью слепой кишки и является. Червеобразный отросток начал привелекать врачей последние лет 130-140. До этого гнойный процесс в правой подвздошной области , но только «червячка» как источник инфекции не воспринимали. Затем долго считалось, что это «лишний» орган, бесполезный атавизм, от которого одни проблемы. Некоторое время даже был бум на превентивную аппендэктомию (еще не воспаленный отросток удалялся в качестве «профилактики»). В основном это коснулось европейских стран.

Анатомия илеоцекальной области

Вообще, в понятие «илеоцекальная область» входит илеоцекальный клапан, конечный отдел тонкого кишечника и слепая кишка с червеобразным отростком.
Тонкая кишка соединяется с толстой кишкой посредством илеоцекального клапана (valva ileicaecalis). В литературе есть много симптомов: его называют именами авторов, которые его исследовали. Клапан Тульпа (N.Tulp), фаллопиев клапан (G.Falloppio), или баугиниева заслонка (C.Bauhin). Это все одно и то же анатомическое образование.
По форме клапан напоминает ротовое отверстие и имеет верхнюю и нижнюю губу. В его формировании учавствует как тонкая, так и толстая кишка. Верхняя и нижняя губа, соединяясь, образуют углы, от которых отходят высокие складки — уздечки илеоцекального клапана. Собственно, по этим уздечкам . Самая частая причина урчания в животе — это «говорит» илеоцекальный клапан («песня илеоцекального клапана»).
Анатомически баугиниева заслонка выполняет важную функцию: она разделяет содержимое тонкой и толстой кишки. При нарушении функции клапана возникает заброс богато обсемененного бактериями содержимого толстой кишки в тонкую, чего в норме нет. Это приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.

Как найти илеоцекальный клапан?

Это точка Кюнца — на 2 см ниже и правее пупка


В илеоцекальной области формируется ряд складок: слепокишечные складки, верхняя и нижняя складки Гийо. Важно то, что эти складки образуют покрытые брюшиной карманы, в которую могут попадать петли тонкого кишечника (правда, редко). Это приводит к симптоматике трудно диагностируемых внутренних грыж.

Овалами обведены места возможных парацекальных грыж

Теперь о «червячке»
Аппендикс — полый орган, отходящий от купола слепой кишки и обычно похожий на толстый карандаш. У основания отростка сходятся три мышечных ленты («воронья лапка») — тении. Это хороший ориентир для хирургов: идем вниз до области схождения мышечных лент. Как и многие органы брюшной полости, аппендикс покрыт снаружи брюшиной и имеет брыжеечку, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы, питающие его.

Обычно длина червеобразного отростка 7-10 см, толщина его — 5-8 мм. В литературе описаны редчайшие случаи, когда аппендикс имеет гораздо большие размеры: 20-30 см. В 1968 году М.Руднецкий и Н.Рабинович описали червеобразный отросток 40 см и толщиной 8 см. Самая маленькая длина отростка — 0,5 см описана в 1903 году Хантингтоном. Свободно расположенный аппендикс в брюшной полости расположен обычно прямолинейно, с небольшим изгибом в середине — изгиб Рейда.
Форма чаще всего стеблеобразная (одинаковой толщины). Но бывает и конической (такой он у новорожденных — сужающийся к концу) или конусовидной (наоборот, сужающийся у основания). Кстати, поэтому у новорожденных аппендицит и встречается крайне редко, потому что аппендикс у них похож на вороночку, сужающуюся к вершине.

В просвет кишки червеобразный отросток открывается устьем или отверстием аппендикса. Здесь же слизистая формирует своеобразную складку, которая прикрывает отверстие — заслонка Герлаха, или клапан Герлаха (выявляется не всегда). Этот клапан из складки слизистой препятствует попаданию кишечного содержимого в полость аппендикса. Поэтому разумно объяснять детям вред еды фруктов (в основном — вишневые) с косточками, а также шелухи семечек. Риск очень небольшой, но косточка или подсолнечная шелуха может попасть в просвет аппендикса и перекрыть его просвет.

Сама позиция червеобразного отростка в животе зависит от положения слепой кишки. Обычно это правая подвздошная ямка. У мужчин самая нижняя часть купола слепой кишки находится на уровне передней-верхней подвздошной ости. Это та самая выступающая косточка таза слева и справа. Проводим горизонталь: получаем место, куда проецируется купол слепой кишки. Вертикаль координат — середина паховой связки. У женщин высота купола слепой кишки обычно чуть ниже, чем у мужчин, но при беременности (начиная со срока 4-5 месяцев) смещается выше и 3 триместре купол может подниматься до правого подреберья.

Аппендикулярный треугольник Шеррена, или как найти проекцию аппендикса на брюшную стенку

Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку локализуется в пределах площади, названной треугольником Шеррена
Соединяем пупок, лонный бугорок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости:

Ввиду наличия брыжейки, сам червеобразный отросток чувствует себя довольно свободно относительно слепой кишки и может занимать различные анатомические локации (в случае наличие общей брыжейки со слепой кишкой — caecum mobile смещаемость этих органов еще сильнее увеличивается). Как сказал Майнгот: «Червеобразный отросток — единственный орган у человека, который не имеет постоянного положения, считающегося нормой «. Эти различные анатомические варианты приводят к тому, что при аппендиците клиника становится сходной с клиникой воспаления соседних органов. Недаром аппендицит хирурги называют самым простым и одновременно самым сложным в диагностике заболеванием. Поэтому нисколько не удивляйтесь и всегда относитесь с пониманием, если отправляет в Вас в стационар. В стационаре нередко для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия.

Варианты положения аппендикса относительно слепой кишки

Информация из моей любимой библиотеки PubMed. Sandro Cilindro de Souza, Journal of Coloproctology, Rio de Janeyro, 2015 г. Ученые исследовали анатомическое варианты расположения аппендикса у 377 трупов. Вот что получилось:

О чем это говорит? А о том, что почти в половине случаев аппендикс «прячется» за купол слепой кишки.

Кровоснабжение илеоцекальной области

Органы илеоцекальной области кровоснабжаются от подвздошно-слепокишечной артерии, a.ileocolica (отходит от главной магистрали — верхней брыжеечной артерии)

Кровоснабжение конечного отдела тонкой кишки
Для хирургов это всегда сложный вопрос, так как здесь наблюдается дефицит васкуляризации. Последние 40 см тонкого кишечника носят название «бессосудистой зоны Тревеса». Чтобы сберечь анастомозы, когда возникает необходимость перевязать a.ileicolica, хирург должен отступить от илеоцекального угла 3-5 см. Резецировать же конечный отдел тонкой кишки можно, лишь отступив от илеоцекального угла не менее 10 см.

Кровоснабжение слепой кишки
Питается передней и задней слепокишечной артерией (a.caecalis anterior и a.caecalis posterior). Важно то, что от задней слепокишечной артерии может отходить веточка к основанию червеобразного отростка, где соединяется с аппендикулярной артерией (a.appendicularis).

Кровоснабжение аппендикса

Подвздошно-слепокишечная артерия (a.ileocolica) дает веточку — аппендикулярную артерию, которая достигает аппендикса в толще его брыжейки. Хуже всего у червеобразного отростка снабжается его кончик. Почему хирурги нередко наблюдают почерневший кончик аппендикса? Отек при воспалении частично пережимает кровообращение, что приводит к некрозу дистальной части. Особенно это часто наблюдается у пожилых людей. У них для развития гангренозного аппендицита достаточно 5-6 часов, опять же, за счет нарушения кровообращения. Еще такой важный для хирургов момент: червеобразный отросток кровоснабжается аппендикулярной артерией только в половине случаев (по H.A.Kelly,1905г) В четверти случаев — несколькими сосудами, а еще в четверти — питается вместе с задней частью слепой кишки веточками задней подвздошно-слепокишечной артерии. Если у основания аппендикса перевязать в таком случае брыжейку, то это влечет за собой некроз участка слепой кишки. Поэтому не рекомендуется перевязывать артерии червеобразного отростка слишком далеко от него.

Венозный отток от червеобразного отростка
Осуществляется по одноименным венам. Хирургам нужно помнить, что венозный отток связан с венозной системой забрюшинного пространства и воспаление может перейти на забрюшинную клетчатку. Вся венозная система кишечника собирается в воротную вену, которая несет кровь в наш главный «фильтр» — печень. Страшное осложнение аппендицита (практически всегда смертельное) — пилефлебит (тромбоз воротной вены).

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже - под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis) . В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis) .

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости:

1) нисходящее или тазовое - отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;

2) восходящее или подпеченочное - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3) медиальное - отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4) латеральное - отросток находится в правом боковом канале;

5) переднее - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6) ретроцекальное - отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7) ретроперитонеальное - отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8) интрамуральное - отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix) , которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.

Лимфоотток

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Особо следует подчеркнуть роль илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), так как именно с ним связывают представление о сфинктере, регулирующем переход химуса.

Строение илеоцекального клапана

Наиболее выступающий в слепую кишку периферический край баугиниевой заслонки имеет весьма характерное гистотопографическое строение. Слои следующие: слизистая со стороны ileum, слой подслизистой ткани и, наконец, слизистая со стороны caecum. Выраженного мышечного слоя на периферии илеоцекального клапана нет. Есть обилие подслизистого слоя и чрезвычайное богатство его сосудистой сетью, причем незначительный калибр сосудов (особенно это относится к венозным стволикам) сочетается с большим их количеством.

Средняя треть илеоцекального клапана, отступя на 5 мм от периферического края заслонки в сторону слепой кишки, имеет следующие слои: слизистую со стороны ileum, слой подслизистой ткани, мышечный слой, подслизистый слой и слизистую со стороны слепой кишки.

Средний участок илеоцекального клапана отличается от периферии наличием мышечного слоя, как правило, имеющего циркулярное направление. Между циркулярным слоем имеются отдельные продольно-мышечные пучки; но они не составляют отдельного слоя. Подслизистая ткань разделена мышечным слоем на 2 отдела: один примыкает к слизистой ileum, другой - к слизистой caecum.

В участке баугиниевой заслонки, прилегающем непосредственно к caecum, имеются свои характерные особенности. Послойное строение этого отдела илеоцекальной заслонки следующее: слизистая со стороны ileum, подслизистая, слой круговых мышечных пучков, слой продольных мышечных пучков, второй слой круговых мышечных пучков, подслизистая и слизистая со стороны слепой кишки.

Сосудистая сеть особенно развита в подслизистом слое, где имеется большое количество вен, артерий, поперечные разрезы нервов непосредственно примыкают к артериальным и венозным ветвям.

Гистотопография уздечки илеоцекального клапана также имеет специфические особенности. Послойное строение ее следующее: слизистая со стороны просвета caecum, подслизистая, круговые мышечные волокна, жировая клетчатка, второй слой циркулярных мышечных волокон, подслизистая и вновь слизистая со стороны той же кишки. Подслизистая ткань уздечки слабо выражена с обеих сторон. Круговые мышечные пучки идут симметрично уздечке и примыкают как бы непосредственно к слизистой. Большое развитие достигает клетчатка между слоями круговых мышц. В ней расположена основная сосудистая сеть уздечки, причем артерии, вены и нервы - наиболее крупные по сравнению с другими отделами заслонки.

Таким образом, илеоцекальный клапан не отличается развитым мышечным слоем, а периферический ее край вообще лишен мышечных пучков.

Следовательно, существующее в литературе мнение о том, что дистальный край илеоцекальной заслонки образует сфинктер, является ошибочным. В средней трети появляется тонкий слой циркулярных мышц, но он настолько слабо развит, что не может служить жомом. Только в самом проксимальном участке valvae ileocaecalis, относящемся, по существу, к терминальному отделу ileum и илеоцекусу, имеется значительный слой и циркулярных и продольных мышечных пучков.

Венозная система илеоцекального клапана

Вены слизистой баугиниевой заслонки со стороны caecum представляют собой сложную петлистую сеть, которая состоит из кольцевидных стволов, окаймляющих устья кишечных крипт. Под бинокулярной лупой вены этого слоя напоминают характерную форму пчелиных сот. В дальнейшем венозные стволики, сливаясь, образуют более крупные сосуды, которые впадают в подслизистую сеть.

Таким образом, можно видеть резкие различия между архитектоникой венозной сети, заложенной в слизистой баугиниевой заслонки, обращенной в просвет тонкой кишки, и слизистой ее, обращенной в просвет слепой кишки. Эти отличия особенно выступают по периферическому краю баугиниевой заслонки на месте перехода одной слизистой в другую.

Вены подслизистого слоя илеоцекального клапана со стороны ileum образуют хорошо выраженное сплетение, в котором можно отметить различный диаметр ветвей, расположенных поперечно к кишечной трубке. Широко анастомозируя друг с другом, они образуют вторичные стволики, те, в свою очередь, вновь сливаются, и все это создает крупнопетлистую венозную сеть.

В дальнейшем образуются хорошо выраженные венозные стволики, которые, анастомозируя, формируют крупные стволы вен, переходящие в вены брыжейки.

Вены подслизистого слоя илеоцекального клапана со стороны caecum образуют хорошо выраженное венозное сплетение. Оно расположено в подслизистом слое, обращенном к ileum, и здесь встречаются самые разнообразные по форме и величине венозные сосуды.

Само же сплетение формируется вначале из мелких древовидных стволиков, идущих поперек кишки, которые, сливаясь, образуют более крупные стволы. Венозное подслизистое сплетение переходит в дальнейшем в венозные стволы брыжейки. Особенно густая сеть вен в области солитарных фолликулов, где они образуют сплетения наподобие клубка и широко анастомозируют с венами подслизистого слоя.

Среди всех интраорганных венозных образований центральным является подслизистое венозное сплетение, играющее главную роль в венозной системе заслонки.

Венозные сети каждого из слоев заслонки не являются изолированными: они составляют единую венозную сеть. Отчетливо выражены эти связи в области перехода слизистых, а также и в подслизистом слое, где можно насчитать обычно несколько рядов расположенных друг за другом венозных анастомозов.