Должностная инструкция заведующего патологоанатомическим отделением. Патологоанатом: Мы видим последний кадр Патологоанатомическое отделение что

Патологоанатомическое отделение функционирует в больнице со времени ее основания. В настоящее время в штате отделения тридцать человек: одиннадцать врачей – из них три доктора медицинских наук и три кандидата медицинских наук, 10 медицинских лабораторных техников, 9 санитаров.

Зав. отделением – кандидат медицинских наук Виктория Михайловна Поминальная.

Сотрудники: врач-патологоанатом Иванов А.Л., врач-патологоанатом Трусов А.Е., врач-патологоанатом Дмитриев М.Б., врач-патологоанатом Нечай В.В.

Структура: На первом этаже располагается танатологическое подразделение. Морфологическая лаборатория занимает 2 этаж, где осуществляется изготовление гистологических препаратов послеоперационного материала. Лаборатория оснащена современным оборудованием. В отделении работают высококвалифицированные специалисты с большим стажем работы. Благодаря новому оборудованию сроки изготовления минимальны. Отделение предоставляет следующие услуги:

1 - приготовление и просмотр биопсий различных категорий сложности, окраска гемотоксилин-эозином (кожа, бронхобиоптаты, гастро-, колонобиоптаты, соскобы, послеоперационный материал, материал гинекологического, урологического, общего и онкологического профиля);

4 – консультации стеклопрепаратов с дополнительной дорезкой и покраской;

5 – изготовление срочного исследования из сырого материала;

6 – изготовление блоков и стекол из сырого материала (фиксация в 10% забуференном формалине);

Патологоанатомическое отделение (синоним прозектура) - это часть больницы (клинического учреждения), где производят вскрытие трупов для определения характера патологического процесса, причин смерти больного и сопоставления найденных изменений с данными прижизненного клинико-диагностического исследования. Здесь же органы и ткани трупа изучают микроскопически, а при необходимости подвергают гистохимическим, бактериологическим и другим специальным исследованиям. Кроме , исследуют ткани и органы, удаленные у больных с лечебной целью или для уточнения клинического диагноза (см. Биопсия).

Патологоанатомическое отделение осуществляет контроль за лечебно-диагностической работой в больнице или клинике, способствует повышению квалификации лечащих врачей путем обсуждения трудных для диагностики случаев на клинико-анатомических конференциях. В патологоанатомическом отделении проводится также научно-исследовательская работа.

Штат патологоанатомического отделения состоит из врачей-прозекторов (научных сотрудников), лаборантов и санитаров. Лаборанты осуществляют регистрацию доставляемых трупов и биопсийного материала, оформляют патологоанатомическую документацию (протокол вскрытия, заключение по биопсии), готовят гистологические препараты (см. Гистологическая техника), помогают врачам в организации музея макро- и микропрепаратов. Старший лаборант ведает получением, хранением, приготовлением и выдачей реактивов, инструментов и оборудования. Санитары помогают во время вскрытия, бальзамируют и одевают и выдают его родственникам под контролем лаборантов и врачей.

Помещение патологоанатомического отделения состоит из секционной, где производят вскрытие (см.), гистологической лаборатории, комнат врачей и подсобных помещений. В патологоанатомическом отделении должен быть водопровод с холодной и горячей водой, канализация, вентиляция, душ и холодильная камера для хранения трупов. Секционная должна быть светлой, просторной (не менее 15 л»2 на каждый секционный стол), облицованной кафелем для обеспечения влажной уборки и дезинфекции. Для хранения трупов больных, умерших от инфекционных заболеваний, должны быть специальные отдельные помещения с изолированным выходом. См. также Морг.

Патологоанатомическое отделение (синоним прозектура, от лат. prosecare - рассекать) - часть лечебного (научно-исследовательского) учреждения, в котором производят макро- и микроскопические, а при наличии специальных кабинетов- бактериологические, химические и рентгенологические исследования трупов, морфологическое исследование материалов операций и биопсий.

В дореволюционной России прозектур было мало, сосредоточены они были главным образом в крупных городах и только с развитием земской медицины начали открываться прозектуры при крупных земских больницах, а в начале 20 века и в ряде губернских городов.

Уже с первых лет советской власти отмечается рост числа патологоанатомических отделений в крупных городах и на периферии. В 1919 г. в Москве по инициативе А. И. Абрикосова была создана Комиссия прозекторов при Московском городском отделе здравоохранения, разработавшая под руководством И. В. Давыдовского ряд документов, регламентирующих работу патологоанатомических отделений, форму прозекторского отчета и единую для лечебных учреждений Москвы карточку сличения клинических и анатомических диагнозов, послужившую образцом для аналогичных карточек по СССР. Такие же комиссии были созданы в Ленинграде и других городах.

В дальнейшем было издано положение о прозектурах, ставших официально именоваться патологоанатомическими отделениями больниц, а прозектор - заведующим патологоанатомического отделения на правах заведующего отделением больницы.

Задачи патологоанатомических отделений: установление причин и механизма смерти больного с выявлением природы заболевания; выявление при вскрытии острозаразных эпидемических заболеваний; заключения по материалам операций и биопсий (см.); расширение знаний врачей путем совместного обсуждения на клинико-анатомических конференциях (см.) результатов вскрытий (см.) и постоянной консультативной помощи по вопросам патологии; совместный с клиницистами научный контроль над диагностической и лечебной работой при сопоставлении клинических и анатомических диагнозов; научное изучение и разработка поступающего материала.

Работа патологоанатомических отделений в СССР регламентируется приказами и инструкциями МЗ СССР. В них определены практические задачи, которые должны решаться патологоанатомическими отделениями, и указана важность научно-исследовательской деятельности этих отделений.

Патологоанатомическре отделение может обслуживать несколько лечебных учреждений, не имеющих своих патологоанатомических отделений; существуют также центральные городские патологоанатомические отделения, обслуживающие несколько лечебных учреждений.

Характер, объем работы патологоанатомического отделения тесно связаны с профилем лечебного учреждения. В связи с этим организация и условия работы в патологоанатомических отделениях различных лечебных учреждений имеют свои особенности.

Так, в больницах смешанного типа в настоящее время вскрытий больше, чем в больницах детских, инфекционных. В родильных домах подавляющее большинство вскрытий относится к недоношенным и мертворожденным.

При патологоанатомическом отделении создаются музеи макро- и микроскопических препаратов, используемых в педагогической работе лечебного учреждения.

Во главе отделения стоит заведующий (прозектор), обладающий большим практическим опытом. По своему служебному положению прозектор подчинен главному врачу больницы. Число штатных работников патологоанатомического отделения устанавливается по штатным нормативам, обычно соответственно количеству коек в лечебном учреждении и количеству исследований биопсий. Из лаборантов одного назначают старшим; он ведает получением и хранением реактивов и вместе с заведующим распределяет работу между остальными лаборантами.

В настоящее время при проектировке новых больниц для патологоанатомического отделения предусматривается отдельное здание по типовым проектам МЗ СССР.

Санитарно-гигиенические нормы патологоанатомических отделений регламентированы специальным постановлением МЗ СССР.

Помещение патологоанатомического отделения состоит из секционной, где производят вскрытия, лабораторных помещений, в которых подготовляют и обрабатывают материал для секций и биопсий; кабинетов заведующего и врачей и из ряда подсобных помещений: предсекционной, комнат хранения и выдачи трупов, комнаты ожидания для родственников умерших, инвентарной, раздевальни для сотрудников с индивидуальными шкафами и др. Для хранения и выдачи трупов умерших от инфекционных заболеваний выделяют изолированные комнаты с отдельным выходом на улицу.

Патологоанатомическое отделение должно быть снабжено холодной и горячей водой, благоустроенной канализацией, хорошо функционирующей вентиляцией, а также установкой для хранения трупов при пониженной температуре. При хранении трупов в цокольном или полуподвальном помещении для поднятия их в секционную и обратного спуска необходим лифт. Секционная должна удовлетворять трем основным условиям: свободные и хорошо освещенные солнечным светом места для вскрытия, удобные и достаточные по размерам места для врачей и студентов, присутствующих при вскрытии, удобный подход к секционным столам с носилками и каталками. Секционная располагается обычно на первом этаже. Площадь ее зависит от количества секционных столов (не менее 15 м 2 на один стол в небольших больницах и 25 м 2 в клинических). Пол и стены облицованы кафельными плитками. К секционным столам и к двум большим четырехугольным раковинам должна быть подведена холодная и горячая вода. В больших лечебных учреждениях может быть несколько секционных - большая, малая и для трупов умерших от инфекционных заболеваний.

Согласно действующим положениям, патологоанатомическое отделение больницы является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. Оно организуется в составе многопрофильных больниц (в том числе детских), инфекционных, психиатрических, онкологических больниц и диспансеров, исходя из числа вскрытий и исследований биопсийного и операционного материала в каждой из этих больниц (диспансеров), которые должны быть выполнены медицинским персоналом.

При наличии в городе нескольких больниц по решению соответствующих органов здравоохранения может быть организовано централизованное отделение в одной из больниц. Его штаты устанавливаются в соответствии с объемом работы, обеспечивающим вскрытия умерших и исследования биопсийного материала как в той больнице, в составе которой организовано централизованное отделение, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), а также исследование биопсийного и операционного материала из прикрепленных поликлиник. В столицах республик, в краевых и областных центрах централизованные патологоанатомические отделения, как правило, организуются в составе республиканских, краевых и областных больниц.

В центральных районных больницах (ЦРБ) патологоанатомические отделения организуются с учетом обеспечения всех вскрытий умерших и исследований всего биопсийного и операционного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений района.

Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во время вскрытия умерших больных эти вскрытия при наличии необходимых условий могут проводиться в моргах соответствующих больниц (диспансеров) медицинским персоналом централизованного патологоанатомического отделения.

Организация работы централизованных отделений должна предусматривать выполнение срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах) по их заявкам.

Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевременный забор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений и доставку им заключений.

Для выполнения соответствующей работы с прикрепленными лечебно-профилактическими учреждениями централизованное патологоанатомическое отделение больницы должно иметь закрепленный за ним санитарный транспорт, использование которого не по назначению категорически запрещается.

Руководство больницы, в структуре которой имеется централизованное патологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за обеспечение необходимых условий работы отделения, в том числе за укомплектование медицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, хозяйственное обеспечение и др.

Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случаях производства вскрытий в больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия, а также срочных исследований биопсийного материала в условиях своих больниц (диспансеров), имея для этих целей соответствующие помещения, оборудование, аппаратуру, инструментарий и др.

Согласно положению о патологоанатомическом отделении лечебно-профилактического отделения, основными задачами патологоанатомического отделения больниц (централизованного патологоанатомического отделения) являются улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсий и операционного материала и по данным вскрытий; обеспечение получения достоверных данных о причинах смерти для государственной статистики смертности населения.

В последние годы организованы и успешно функционируют самостоятельные патологоанатомические бюро, обслуживающие город, область (край), республику.

По нашим данным [Автандилов Г.Г. и др., 1991] современная структура секционного и биопсийного материала, приходящаяся ежегодно на одного врача-патологоанатома, характеризуется следующими результатами анализа 500 опросных анкет (см. табл. 1).

Несмотря на большую вариабельность показателей, секционная работа преобладает в патологоанатомических отделениях больниц и бывает небольшой в онкодиспансерах, где она составляет только 25% годовой нагрузки прозектора общесоматического лечебного учреждения. Напротив, биопсийная работа преобладает в отделениях областных (краевых, республиканских) больниц и в онкодиспансерах. В пересчете числа биопсий на число вскрытий (1 вскрытие по нормативам эквивалентно исследованию 20 биоптатов) эти данные выглядят следующим образом. В настоящее время годовая нагрузка одного врача-патологоанатома в областных (краевых, республиканских) больницах достигает 253, городских больницах - 257, в ЦРБ - 295 и онкодиспансерах - 170 (при норме 200).

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что основную часть работы патологоанатома городской больницы занимают исследование злокачественных и доброкачественных новообразований различных локализаций (около 30%), болезни системы кровообращения (20%), органов пищеварения и мочеполовой системы (25%).

Анализ структуры секционного материала показал сходство в профиле нозологических единиц, являющихся первоначальной причиной смерти больных в общесоматических больницах. Существенно преобладали вскрытия умерших от инфаркта миокарда и других форм ИБС, а также от кровоизлияний в мозг и инфаркта мозга (до 30% всего секционного материала). Онкологические больные составляли 15% вскрытых умерших.

Таблица Структура обобщенного годового биопсийного и секционного материала (в эквивалентах) патологоанатомического отделения городской больницы

В онкодиспансерах, как правило, вскрывают умерших от злокачественных новообразований желудка, кишечника, легких (более 50% секционных случаев).

Структура исследуемого прозектором биопсийного материала существенно разнится как в больницах, так и онкодиспансерах. Близки по объему исследований биоптатов онкодиспансеры (3386 биоптатов в год) и патологоанатомические отделения областных, краевых, республиканских больниц (3272), осуществляющих консультативную помощь в регионе. В отделениях городских больниц в среднем исследуют меньше образцов - 2685, в ЦРБ - 2117 биоптатов и объектов операционного материала ежегодно.

В патологоанатомических отделениях больниц количество диагностируемых злокачественных опухолей составляет: в областных 42%, в городских 40%, в ЦРБ 32% и в онкодиспансерах 66% всего биопсийного материала.

Интересна структура материала, поступающего для патологогистологического исследования. Это в основном объекты женской мочеполовой системы. Среди злокачественных опухолей в материале больниц превалируют новообразования шейки и тела матки, яичника, молочной железы, в онкодиспансерах - опухоли кожи и мягких тканей, желудка, прямой кишки, лимфатических узлов и почек.

В структуре биоптатов и операционного материала неопухолевого характера, исследуемого патологоанатомом больниц, на первом месте стоят болезни матки (29%), червеобразного отростка (20%), желудка (8%), а в онкодиспансерах - болезни матки (48%), желудка (16%) и лимфатических узлов (16%).

Представленные данные дают возможность судить о типовой структуре материала, исследуемого врачом патологоанатомического отделения в течение года и соответствующим образом перестроить подготовку и повышение квалификации специалиста. При этом совершенствуется морфологическая диагностика наиболее распространенных опухолей и болезней, а также расширяется издание руководств и пособий по этим разделам.

Даже когда у самых продвинутых студентов шестого курса на цикле клинической патологии спрашиваешь: «Где мы сейчас находимся?», они отвечают: «В морге — в месте, где вскрывают трупы»». Название «патологоанатомическое отделение» им ни о чем не говорит, - рассказывает «Доктору Питеру» заведующий патологоанатомическим отделением , к.м.н. Владимир Клечиков. - Хотя бы открыли толковый словарь, в котором написано: «Морг — это помещение для приема и хранения трупов». А мы — в патологоанатомическом отделении многопрофильной больницы.

- Владимир Захарович, чем отличается патологоанатомическое отделение от патологоанатомического бюро?

Область деятельности у них одинаковая - исследования. Но для этих исследований патологоанатомическое бюро принимает материал из разных медицинских учреждений, а патологоанатомическое отделение работает только на свое медучреждение. У Городского патологоанатомического бюро — несколько филиалов, расположенных по всему городу. В том числе — на базе медицинских учреждений, такие филиалы работают на учреждения, в котором расположены, а также на другие клиники.

В патологоанатомическом отделении 26-й больницы - ремонт

Недавно новый петербургский канал рассказал страшную историю о том, как в Городском патологоанатомическом бюро продают плаценту.

Это странная история во всех отношениях. Действительно, по приказу Минздрава плацента обязательно направляется из роддомов в городское патологоанатомическое бюро на исследование. Но патологоанатомы не могут ее продавать — никто не купит: плацента доставляется в фиксированном виде - в формальдегиде. Кроме гистологического исследования и утилизации в крематории она ни для чего не пригодна. Из нее невозможно получить экстракт, вытяжку, гормональные вещества, для приготовления биологически активных материалов. С таким разоблачительным материалом журналисты опоздали лет на 20 - в лихие 1990-е это, правда, практиковалось. Но не в подразделениях патанатомии, а в роддомах и крупных клиниках акушерства и гинекологии. Медучреждения заключали контракты и за копейки продавали этот биологический материал. Более того, тогда еще существовала практика сбора гипофизов. Из них тоже изготавливались экстракты и вытяжки для получения гормональных препаратов. Чтобы его забрать, следовало использовать специальный консервант, в фиксированном виде он не нужен никому. Но это дела давно минувших дней - все давно перекрыто, равно как и каналы сбыта, которые раньше шли через Прибалтику. Уже лет двадцать ничего этого нет.

Патологоанатомическая служба все-таки ассоциируется со смертью - вскрытие покойников, установление посмертного диагноза. Какие диагнозы обнаруживаются чаще всего?

Смертность вообще напрямую зависит от заболеваемости: чем больше больных, тем выше уровень летальности. Сейчас чаще всего люди страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, значит, . Сегодня, вообще, в медицине три самые большие современные проблемы — сердечно-сосудистые болезни, онкология, эндокринная патология (последняя тесно связана с двумя первыми). В разные периоды развития медицины причины смертности были разными. Например, было время, когда в Советским Союзе тоже превалировала сердечно-сосудистая патология. Люди умирали от приобретенных пороков сердца, ревматизма, эндокардита, миокардитов. Создали кардиоревматологическую службу, ситуация стабилизировалась. А с гипертонией, атеросклерозом справиться не удается до сих пор. Но я считаю, что все это связано не столько со здравоохранением, сколько с социально-экономическим положением. В той же Финляндии лет 30 назад приняли национальную профилактическую программу пропаганды и стимулирования здорового образа жизни — резко снизилась смертность от инфарктов и инсультов.

Патологоанатомам на вскрытии должно быть виднее, чем кому бы то ни было, насколько велика группа риска по сердечно-сосудистой заболеваемости.

Вот передо мной результаты вскрытия 44-летнего умершего пациента. Доставлен с кишечным кровотечением, хроническим панкреатитом и циррозом печени. В 44 года печень увеличена почти в два раза, варикозное расширение вен пищевода, истощение, белковая недостаточность. Причина смерти - цирроз. Но при этом мы диагностировали атеросклероз аорты и артерий сердца. То есть если бы он не умер от цирроза, его бы ждал инфаркт.

Такой набор болезней чаще встречается у много пьющих, как говорят, дезадаптированных слоев общества - маргиналов.

В истории болезни о социальном статусе не пишут. Но мы видим и откровенных маргиналов, они умирают у нас от СПИДа, «проскакивает» сифилис и даже все вместе — СПИД, сифилис и гепатит. Много туберкулеза, что при наличии специализированных стационаров — парадокс. Но если пациента привезла скорая, то отказать ему в госпитализации больница не может, а раз уж госпитализировали, то с переводом в другую клинику возникают проблемы — там или не захотят брать такого пациента или его не успеют перевести — умрет.

Вы видите то, что не видит лечащий врач, скажем, терапевт. Можете ли вы сказать, отличается организм современного человека от того, с кем вы имели дело 30-40 лет назад. Скажем, изношенностью органов, патологиями, не характерными для возраста умершего?

Медицина — дно здоровья общества (болезни, боль, смерть), а патологоанатомическое отделение — дно медицины. Мы видим последний кадр. Ретроспективно судить о том, насколько «изношен» организм и насколько состояние внутренних органов отличается у людей в разных социально-экономических условиях, невозможно, особенно учитывая современные методы реанимации и лечения. Мы можем только констатировать наличие тех или иных заболеваний и оценить их влияние на исход — летальный. Все остальное — умозрительные заключения. По косвенным признакам можно определить, какой образ жизни вел человек, не более того.

В больницах вскрытие проводится для контроля качества лечения и правильности постановки прижизненного диагноза. Часто ли диагноз прижизненный не совпадает с посмертным диагнозом?

Нет, расхождения в прижизненных и посмертных диагнозах находим нечасто - 5,7% от всех обследованных умерших. В советские времена нормальный процент расхождений для общесоматической больницы составлял от 8 до 12 процентов. Если он был больше двенадцати, в больницу надо было направлять комиссию с представителем райкома партии, она выясняла, почему так много расхождений в диагнозах. Если было меньше восьми — тоже появлялась комиссия, потому что у больницы подозрительно хорошие показатели.

- В каких случаях чаще всего патологоанатомы обнаруживают расхождения?

Инфекции. Их хоть и немного, но с ними часто ошибаются. Потому что предполагается, что «Скорая помощь» понимает, что везет пациента в общесоматический стационар, а не в инфекционный, врачи при поиске причины заболевания думают об инфекциях в последнюю очередь. А у нас, например, один инфекционист на тысячу коек.

Вторая по числу расхождений в диагнозе — онкопатология. Это не только не выявленное злокачественное образование, но и неправильно выявленное (например, опухоль неуточненной локализации). Третье место — , что тоже объясняется сложностью диагностики, как и с инфекционными заболеваниями. Лучше всего дело обстоит с травмами и отравлениями — 1,2% процента от всех расхождений.

- Что еще исследуют патологоанатомы?

Основной объем работы патологоанатомического отделения - не покойники, а живые пациенты больницы - мы проводим гистологическое исследование операционного материала и биопсий. Все, что удаляют у человека хирурги, начиная от бородавки и заканчивая целым органом, эндоскопическая биопсия (из слизистой желудка, пищевода, 12-перстной кишки, всех отделов толстого кишечника) подвергается гистологическому исследованию. Особенно тщательно оно должно проводиться при подозрении на онкологию: мы определяем характер опухоли, стадию ее развития, потому что на этом базируется все тактика лечения пациентов.
Онкология это - самая большая проблема, потому что требует хорошего современного оборудования для диагностики, а в городе оно - в очень ограниченном количестве. А ведь есть низкодифференцированные злокачественные лимфопролиферативные опухоли и на простом препарате очень трудно не ошибиться в пользу низкодифференцированной эпителиальной опухоли, а тактика их лечения - разная. При этом пациента не интересует, почему диагностика неверна. И врача эти объяснения не интересуют - ему надо человека лечить.

Известные в Петербурге патанатомы говорят, что в городе качественную морфологию делать уже некому и не на чем.

С этим сложно не согласиться - специалистов, способных дифференцировать опухоль, и оборудования, на котором можно получить качественный препарат для качественной микроскопической диагностики, не хватает. Их делают на старых - 30-летней давности микротомах. Мы, например, избегаем ошибок только благодаря мастерству лаборантов - на уровне интуиции. При этом работаем с огромным объемом. Представьте, за 2014 год исследовано прижизненно 10925 пациентов, от них получено 77000 образцов материала для исследования. Из одного образца делается несколько препаратов, их получено — 82379. По числу исследований на первом месте — гинекология (53%), на втором - хирургия (28%), на третьем месте - эндоскопический материал (18%).

На основании этих исследований мы делаем выводы: на первом месте — различные варианты воспалений (41%). На втором — онкология (29%) - для общесоматической больницы это очень много.

Почему программа модернизации здравоохранения практически не затронула отделения патанатомии при больницах, если вы работаете в условиях XX, если не XIX века?

Тут - запутанный клубок проблем: материальных, организационных и отчасти морально-этических. Даже продвинутые руководители клиник или не понимают значения прижизненной гистологической диагностики или делают вид, что не понимают. Для них основная головная боль - организация лечения в отделениях больницы. Но жизнь примерно трети этих больных зависит от гистологического диагноза.

Патологоанатомическую службу Петербурга надо модернизировать, на это требуется целевое финансирование, неважно, городское ли, федеральное. А сейчас, кроме Мариинской больницы, которую оснастили после ремонта, действительно, хорошим оборудованием, и специализированных клиник, например, онкоцентра в Песочном, другие больницы остались с тем, что куплено еще в советские времена.

Хотя, нет - открыли еще новую клинико-морфологическую лабораторию на базе 109-й поликлиники. Она работает по договорам с медицинскими учреждениями - исследования надо оплачивать. Но у бюджетных больниц города нет ни права, ни денег на оплату этих исследований.

Ирина Багликова

Доктор Питер