Что такое пероральная регидратация – как и чем восполнить потерю жидкости. Методы регидратации организма при обезвоживании: пероральные и парентеральные средства

Екатерина Потеряева, педиатр

Основой лечения любой кишечной инфекции является восполнение потери жидкости и электролитов. И основными препаратами для этого служат растворы для оральной регидратации.

Говоря об этих растворах, все сразу вспоминают Регидрон. Однако это не единственный препарат и что уж тут скрывать – не лучший для детей раннего возраста (об этом далее подробнее расскажу).

А для начала…

Что такое раствор для оральной регидратации (РОР)?

Это раствор, содержащий ионы натрия, хлора, калия и сложные углеводы или глюкозу. Он необходим для восполнения потерянной организмом жидкости при любом типе обезвоживания.

До 2003 года «золотым стандартом» РОР был раствор с осмолярностью 311 ммоль/л. В течение многих лет ученые искали более лучший вариант, который сможет не только восполнить потерю жидкости и электролитов, но и сократить длительность течения диареи. И в 2003 году ВОЗ и ЮНИСЭФ опубликовали новую политику в оральной регидратационной терапии (ОРТ). Учеными рекомендованы низкоосмолярные растворы для ОРТ. И стандартом назван раствор с осмолярностью 245 ммоль/л. Во многих исследованиях рассматривались растворы от 210 до 268 ммоль/л.

Причиной, заставившей ученые умы пересмотреть рекомендации в сторону снижения осмолярности РОР, послужил риск развития гипернатриемии и усиление диареи, особенно у младенцев и детей раннего возраста.

Таким образом, на сегодняшний день для терапии обезвоживания рекомендованы РОР с осмолярностью 245 и ниже (у малышей).

Рассмотрим подробнее существующие на рынке растворы для оральной регидратации и их осмолярность.

1. Всеми любимый Регидрон . Его осмолярность составляет 282 ммоль/л. Она выше рекомендуемой ВОЗ. Именно поэтому Регидрон у детей младшего возраста может продлевать (или даже усиливать) диарею.

2. Регидрон Био . Осмолярность 225 ммоль/л. Этот препарат является низкоосмолярным, поэтому может применяться у детей. Однако по инструкции не разрешен к применению у детей младше 3 лет (вероятнее всего из-за того, что не зарегистрирован как лекарственное средство, хотя изготавливается одной компанией с обычным Регидроном).

3. Регидрон Оптим . Осмолярность 245 ммоль/л. Вот он - раствор, рекомендованный ВОЗ. Однако, в наших аптеках встречается редко.

4. Хумана электролит с фенхелем . Осмолярность 225 ммоль/л. Разрешен к применению с рождения.

5. Хумана электролит со вкусом банана . Осмолярность не на много выше, чем у Хуманы электролит с фенхелем и составляет 229 ммоль/л. Разрешен с 3х лет (вероятнее всего не из-за более высокой осмолярности, а из-за ароматизатора банана).

6. Гидровит. Осмолярность 240 ммоль/л. Препарат так же может применяться как у детей, так и у взрослых.

7. Гидровит форте . Осмолярность 311 ммоль/л. Этот препарат соответствует старой формуле РОР, которую ВОЗ на данный момент не рекомендует.

8. Hipp ORS 200 морковно-рисовый отвар . Рекомендован для детей с 4 месяцев. Осмолярность 235 ммоль/л. Однако, только этот препарат применять для ОРТ не стоит, поскольку в больших объемах у маленьких детей может вызвать аллергические реакции (все-таки морковный отвар), а вот как один из компонентов терапии – вполне. Теоретически у компании Хипп есть еще яблочный отвар, но на сколько мне известно, в РФ его в продаже нет.

9. Биогая ОРС . Осмолярность 220 ммоль/л. Препарат разрешен с рождения. Еще одним его плюсом является то, что он содержит цинк , который рекомендован ВОЗ при лечении диареи у детей.

То есть для детей младшего возраста из представленных препаратов лучше использовать: Биогая ОРС, Регидрон Био, Регидрон Оптим, Хумана электроит (любую), Гидровит, Hipp ORS 200. А Регидрон с осмолярностью 282 ммоль/л оставим для применения у взрослых.

Для начала немного теории.

Жизнедеятельность человека характеризуется непрерывным образованием жидкостей: пищеварительных соков, слюны, пота, слизи. Работа дыхательной системы требует постоянного увлажнения вдыхаемого воздуха. Обмен веществ сопровождается образованием целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ. Вещества эти выводятся в растворенном виде (находятся в моче). Таким образом, даже в состоянии абсолютного здоровья имеются нормальные, совершенно естественные физиологические потери жидкости . Дефицит жидкости человек ощущает инстинктивно, это проявляется жаждой — стремлением напиться.

Абсолютно большинство детских болезней — болезни инфекционные, болезни, которые сопровождаются увеличением потерь жидкости, и эти потери не являются естественными — это проявление заболевания, его следствие, и этому есть специальное название: патологические потери жидкости.

Факторы, обуславливающие патологические потери жидкости во время болезни:

• повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потери жидкости во время дыхания;
• учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
• активно образуется слизь (сопли, мокрота);
• рвота и (или) понос.

Наличие патологических потерь жидкости во время острой инфекционной болезни, как правило, усугубляется недостаточным поступлением жидкости в организм: ребенок меньше ест, а ведь пища, особенно детская пища, сплошь и рядом именно жидкость — молоко, кефиры-йогурты, каши, супы. И это положение тем актуальнее, чем ребенок младше.

Таким образом, во время болезни происходят физиологические и патологические потери жидкости, которые надо восполнять. Нельзя забывать и о том, что упомянутое нами «образование целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ» заметно усиливается именно во время болезни, а следовательно, обильное, т. е. избыточное питье будет активизировать процесс выведения токсинов.

Вот здесь мы и коснулись главного: именно при болезни удовлетворения жажды недостаточно. Реальная помощь, реальное лечение — это не просто питье, а питье избыточное, питье не потому, что хочется пить, а потому, что надо!

Метод лечения, направленный на поступление в организм жидкости, называется регидратационная терапия . Регидратация — это, собственно, и есть восполнение потерь жидкости. Существуют два главных способа регидратации — внутривенный , когда необходимые растворы вводят в вену посредством капельницы, и пероральный — когда необходимые растворы человек получает через рот.

Знание смысла этих слов необходимо, поскольку существует целая группа фармакологических препаратов под названием «регидратирующие средства для перорального приема ». Что это такое? Иногда — готовый раствор, но обычно это порошок, или таблетка, или гранулы, в состав которых входят необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Объясняю: потливость — это потеря не только жидкости, но и натрия, и хлора (пот ведь соленый, а школьную формулу NaCl — все помнят наверняка). Если восполнять потери жидкости, но не восполнять потери солей — это чревато серьезными проблемами. А сколько все-таки надо соли? Вот умные ученые и рассчитали оптимальное количество солей на определенный объем воды.

На этих расчетах и построены формулы регидратирующих средств. Помимо солей в состав препаратов часто входит глюкоза, иногда добавляются экстракты лекарственных растений (экстракт ромашки, например), отвары злаков (риса, пшеницы и др.).

Регидратирующие средства для перорального приема — идеальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.

Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема являются безрецептурными лекарственными препаратами.

Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема должны быть обязательным компонентом домашней аптечки.

• натрия хлорид — 3,5 г;
• натрия бикарбонат — 2,5 г;
• калия хлорид — 1,5 г;
• глюкоза — 20 г;
• вода 1 л.

В последние годы получил распространение модифицированный рецепт ВОЗ, который показал еще большую эффективность и безопасность, особенно при лечении детей с кишечными инфекциями .

Модифицированный рецепт ВОЗ:

• натрия хлорид — 2,6 г;
• тринатриевый цитрат, безводный — 2,9 г;
• калия хлорид — 1,5 г;
• глюкоза — 13,5 г;
• вода 1 л.

Самый простой и доступный рецепт выглядит так:

• обыкновенная поваренная соль — 3 г;
• обыкновенный сахар (сахароза) — 18 г;
• вода 1 л.

Абсолютное большинство представленных в аптеках средств для пероральной регидратации имеют состав, соответствующий либо стандартному, либо модифицированному рецепту ВОЗ.

• в подавляющем большинстве случаев купленное вами средство необходимо будет растворить в воде. Внимательно прочитайте инструкцию и в обязательном порядке получите ответы на следующие вопросы:
  • в каком объеме воды следует растворить лекарство?
  • какую воду (как правило, кипяченую) и какой температуры (комнатной, теплую, горячую) надлежит использовать?
  • где хранить приготовленный раствор?
  • в течение какого времени можно использовать готовый раствор?
• не добавляйте в препарат какие-либо другие компоненты;
• помните, что чем ближе температура напитка к температуре тела — тем активнее всасывание жидкости из желудка в кровь. Отсюда вполне конкретная рекомендация: надобно всячески стремиться к тому, чтобы температура раствора для пероральной регидратации была близка к температуре тела;
• необходимый объем средства для пероральной регидратации определяется по наличию симптомов, указывающих на дефицит жидкости в организме ребенка (следует всячески стремиться к тому, чтобы этих симптомов не было). Итак, симптомы, свидетельствующие о дефиците жидкости в организме:
  • жажда;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • редкое мочеиспускание;
  • насыщенный (желтый) цвет мочи;
  • незначительная эффективность жаропонижающих средств.

(Данная публикация представляет собой адаптированный к формату статьи фрагмент книги Е. О. Комаровского

Острые кишечные инфекции у детей из-за широкой распространенности представляют значительную проблему для здравоохранения. По данным ВОЗ, велика смертность от острых кишечных инфекций (ОКИ), составляющая в отдельных странах до 50-70% от общей смертности детей до 5 лет. Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. В связи с этим, основой рационального лечения больных ОКИ является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни. По данным ВОЗ, проведение оральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2-14 раз и к уменьшению потребности госпитализации больных в два раза.

Метод пероральной регидратации имеет следующие преимущества:

• при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;
• введение метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны – имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции;
• простота и доступность метода позволяет применять его на до госпитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной и госпитализацию;
• при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

• тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;
• инфекционно-токсический шок;
• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
• неукротимая рвота;
• нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).
• не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата “Регидрон” , содержащего в 1 порошке: 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10,0 г глюкозы (или отечественный «Глюкосолан» , содержащего в 1 порошке 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Перед употреблением 1 порошок этих препаратов разводится в 1 л кипяченой воды и в разведенном виде может храниться не более суток.

Примечание: Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, «Детский лекарь».

При кишечных инфекциях «инвазивного» и «осмотического» типа предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит». Электролитный состав этого препарата разработан в соответствии с последними рекомендациями Европейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания (ESPGAN). Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: натрия хлорида – 1,75 г, калия хлорида – 1,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, глюкозы – 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной – 0,5 г, осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат восполняет не только водно-электролитные потери, но и купирует метаболический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженными антидиарейными свойствами. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл. воды.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации. Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап : в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза . Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:

Если детский организм теряет от 15 до 20 % жидкости от массы тела, в органах и тканях начинаются метаболические изменения. Увеличение показателей до 20-22 % и более чревато летальным исходом. Чтобы восполнить потери, от обезвоживания применяются средства для пероральной регидратации. Под самим термином подразумевается как раз восполнение утерянной организмом жидкости посредством обычного питья.

Как правило, такие средства (поставляются обычно в виде порошков), являются лекарством и содержат в своем составе необходимые вещества (натрий, калий, хлор и ряд прочих жизненно важных) в нужном соотношении. Своевременное проведение регидратационной терапии позволяет эффективно проводить лечение ряда детских заболеваний. При этом учитывается степень тяжести обезвоживания.

Степень дегидратации

Существует определенные клинические симптомы, по которым можно судить о стадии обезвоживания организма ребенка. При этом нередко исходный показатель массы тела неизвестен. Всего различают три стадии:

• Дегидратация I степени (легкая). Появляется на фоне развития острой диареи (90 % случаев). Слизистая рта и глазная конъюнктива имеют достаточный уровень влажности. Стул наблюдается от 3 до 5 раз за день, в редких случаях появляется рвота. (МТ) не более 5 %.
• Дегидратация II степени (средняя). Вот где без средства для пероральной регидратации просто не обойтись! Для 2 степени характерен учащенный стул (около 10 раз в течение суток) и рвота. Причем наступает за один или два дня после появлении данных симптомов. Слизистые оболочки сухие, пульс отличается неустойчивым характером, кожа теряет свою эластичность, наблюдается умеренная стадия тахикардии и беспокойство. Также можно заметить западение родничка в умеренной форме.
• Дегидратация III степени (тяжелая). Наступает своего рода гиповолемический шок. Повышенная степень сухости слизистых оболочек ротовой полости и глаз, лицо больше похоже на маску, родничок западает уже сильнее, энофтальм глазных яблок и тахикардия ярко выражены, веки не смыкаются. Также присутствует цианоз с характерным мраморным рисунком на коже, снижение температуры конечностей. Низкие показатели артериального давления, олигурия, метаболический ацидоз, нарушение сознания сопровождается отсутствием реакции на раздражители.

Лечебная процедура проводится в два этапа. На первом низкое содержание жидкости и электролитов восполняется за счет приема средства для пероральной регидратации для детей.

Второй этап - это уже профилактика, при которой, если еще присутствует диарея, прием лекарств продолжается. В тяжелых проявлениях жидкость восполняется внутривенным способом.

Список эффективных средств

Практически в любой аптеке есть немало регидратирующих средств в виде порошков, таблеток или гранул. И тут явно может возникнуть вопрос: что за лечение таблетками и порошками, если у ребенка обезвоживание?! Стоит учитывать, что с потерей жидкости детский организм испытывает нехватку солей натрия и хлора. К тому же в составе подобных лекарственных препаратов присутствуют и другие вспомогательные вещества, которые позволяют стимулировать иммунитет ребенка. Улучшается процесс ферментации, у организма появляются дополнительная энергия, которую он тратит на борьбу с инфекцией.

Необязательно приобретать в аптеке все регидратирующие препараты, достаточно остановить свой выбор на ряде эффективных лекарств. Среди большинства выделим наиболее распространенные средства для пероральной регидратации. Список в этом случае будет выглядеть так:

• "Регидрон".
• "Гидровит".
• "Хумана Электролит".
• "Гатсролит".

При этом важно обращать внимание на срок годности!

"Регидрон"

Среди большинства регидратационных медикаментов данный препарат наиболее распространен. Производится компанией Orion Corporation, которая расположена в Финляндии. В аптеки поставляется в виде порошка, в состав который включены:

• хлорид натрия - 3,5 г;
• хлорид калия - 2,5 г;
• цитрат натрия ≈ 3 г;
• глюкоза - 10 г.

В одной упаковке содержится 20 небольших пакетиков, которые вмещаются в себя примерно 19 грамм белого кристаллообразного порошка. В воде средство растворяется хорошо. Приготовленный раствор сладковат и солоноват одновременно.

Средство пероральной регидратации для детей до года позволяет восстановить кислотно-щелочной баланс, нарушенный в результате утери электролитов. Так бывает в ходе протекания диареи или при частой рвоте. Поддерживание кислотного равновесия на оптимальном уровне обеспечивается за счет глюкозы. При этом в препарате натрия содержится меньше, чем калия, которого гораздо больше. По этой причине его рекомендуют большинство специалистов.

Стоит отметить, что препарат имеет ряд противопоказаний. А какие средства пероральной регидратации для детей их не имеют? Его нельзя принимать, если есть проблемы с почками, сахарный диабет, непроходимость кишечника. Также не рекомендуется использовать "Регидрон" при повышенном артериальном давлении, когда пациент находится в бессознательном состоянии.

"Гидровит"

Средство актуально в случае необходимости оказать неотложную регидратационную и дезинтоксикационную помощь. Также он будет полезен при интоксикации разного проявления генеза, а также для восполнения водно-электролитного комплекса. Прием препарата позволяет скорректировать метаболизм организма. А благодаря сбалансированному химическому составу исключается риск возникновения ацидозных и электролитных расстройств.

Главная особенность препарата заключается в содержании коллоидного диоксида кремния, который, по сути - мощный сорбент. У регидратационного средства нет противопоказаний касательно возраста больного. То есть применять его можно и грудным детям.

Как это характерно для глюкозо-солевых растворов, у средства для пероральной регидратации для детей с названием "Гидровит" специфический вкус, который не всем детям нравится. Поэтому иногда возникают трудности с его приемом. Для таких случаев есть препарат с клубничным вкусом. Детям-аллергикам необходимо давать растворы, которые не содержат ароматизаторы и добавки.

"Хумана Электролит"

Данное средство имеет банановый или фенхелевый состав. Причем первый вариант рассчитан для детей с рождения, тогда как банановый состав рекомендуется к употреблению только малышам старше 3 лет. Препарат также реализуется в виде порошка, а фасуется в пакетики весом 6,25 грамм. В одной упаковочной коробки вмещается 12 таких пакетиков.

Дозировка составляет 50-100 (150) миллилитров в отношении 1 кг массы тела ребенка. Главное достоинство препарата заключается в его приятных вкусовых качествах. Средства с фенхелем позволяют избавиться от коликов и вздутия. А благодаря банановому пектину в составе, препарат связывает различные токсины и выводит их из организма.

"Гатсролит"

Данный препарат, в отличие от описанных выше, реализуется в виде таблеток, по 30 штук в одной упаковке, но, как и прочие, отпускается без рецепта. Средство для пероральной регидратации предварительно нужно растворить в горячей воде (2 таблетки на 100 мл), после чего полученный раствор остужается до температуры тела.

"Гатсролит" показан грудным детям, то есть с первого дня появления. Причем питье стоит давать дробным способом маленькими порциями. Количество раствора следует рассчитывать исходя из следующего соотношения: на 1 кг массы тела ребенка берется 90-13 миллилитров.

Среди плюсов можно отметить приятный вкус, напоминающий ромашку в силу содержания этого экстракта. Благодаря ему препарат имеет хороший спазмолитический эффект, борется с воспалением, корректирует перистальтику и помогает избежать вздутия кишечника.

Правила приема препаратов

Как правило, у любого лекарства, реализуемого через аптеки, есть подробная инструкция по применению. В случае приобретения средства для пероральной регидратации в виде порошка она указана прямо на упаковке. Стоит внимательно ознакомиться с содержанием указаний и в точности им следовать. При этом особое внимание следует уделить следующим факторам:

• В какой именно воде разводить препарат, при какой температуре и какое ее количество необходимо.
• Какое количество приготовленного раствора следует принимать за один раз.
• Каковы особенности хранения приготовленного раствора.
• Не менее важно обратить внимание на то, сколько времени отводится на хранение раствора.

Дозировка лекарственных препаратов обычно указывается в количестве миллилитров раствора в отношении 1 кг веса пациента (мл/кг). При этом инструкция содержит сведения касательно случаев сильного обезвоживания (диарея, частая рвота), включая ослабление симптомов.

К примеру, вес ребенка составляет 20 кг, а максимальная дозировка - 10 мл/кг. То есть за один прием он может выпить раствора в количестве 200 мл, не более. Если брать в учет обычный граненый стакан, то наполнять его следует до каемки. Это и будет нужный объем.

Средство домашнего приготовления

Если вдруг по ряду разных причин, необходимого средства достать не удалось, можно приготовить средство пероральной регидратации в домашних условиях. Получится некий Для этого потребуются следующие ингредиенты:

• Вода - 0,5 л (кипяченая).
• Сахар - 2 столовые ложки.
• Соль - четверть чайной ложки.
• Пищевая сода - столько же сколько соли.

Все это нужно смешать в литровой банке. В приготовлении нет ничего сложного, но перед применением лучше проконсультироваться со специалистом касательно данного решения.

Обычно, если соблюдать указанную в инструкции к препаратам дозировку, побочных эффектов быть не должно. Но если после приема лекарства наблюдается необычная реакция, стоит посоветоваться с лечащим врачом, который решить стоит ли продолжать прием средства или лучше найти другой вариант.

К сведению

Поить ребенка регидратациоными растворами следует с осторожностью, вливая в рот по чайной ложке через каждые 10 минут. В некоторых случаев можно давать маленькому пациенту сладкий чай или компот в качестве замены. При обильной рвоте поить ребенка нужно капельным методом. Однако если даже и чайная ложка средства для пероральной регидратации долго не задерживается в желудке, раствор можно заморозить. Давать маленькие кубики льда нужно очень осторожно. Обычно такое воздействие холодом подавляет рвотные позывы.

Прием регидратационных препаратов является всего лишь дополнением к основному лечению средствами, которые устраняют причины обезвоживания детского организма.

Вернуться к номеру

Авторы: Абатуров А.Е.1, Герасименко О.Н.1, Высочина И.Л.1, Кривуша Е.Л.1, Ермолаева О.А.2, Гирина И.А.2 1 Днепропетровская государственная медицинская академия 2КП «Городская детская клиническая больница № 1», г. Днепропетровск

Резюме

В работе изложены основные принципы пероральной регидратационной терапии у детей с инфекционными диареями, которые протекают с развитием эксикоза. Подчеркнуто, что назначение пероральной регидратации способствует более быстрому выздоровлению детей и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания.

Summary. The paper deals with basic principles of oral rehydration therapy in children with infectious diarrhea, which occur with the development of exsicosis. It was emphasized that prescription of oral rehydration therapy promotes more rapid recovery of children and prevents adverse outcomes.

Резюме. У роботі викладені основні принципи пероральної регідратаційної терапії дітей із інфекційними діареями, які супроводжуються ексикозом. Підкреслено, що призначення пероральної регідратації сприяє швидшому одужанню дітей і попереджає несприятливі наслідки захворювання.

Ключевые слова

Дети, острые кишечные инфекции, пероральная регидратация.

Key words: children, acute enteric infections, oral rehydration therapy.

Ключові слова: діти, гострі кишкові інфекції, пероральна регідратація.

Введение

На протяжении многих лет в структуре инфекционной патологии детей второе место после острых респираторных заболеваний прочно занимают острые кишечные инфекции, этиологическими лидерами которых являются тропные к пищеварительному тракту вирусы, и в первую очередь ротавирусы. Удельный вес ротавирусных инфекций, которые, как правило, сопровождаются обезвоживанием организма больного, составляет 60-75 % всех случаев инфекционных диарей у детей. В Украине показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией в отдельные годы колебались от 0,94 до 3,18 на 100 тысяч населения. Заболеваемость ротавирусной инфекцией среди детей значительно превышает таковую у взрослого населения . Ведущим синдромом острой кишечной инфекции, который определяет течение и исход болезни, является диарея, выраженность которой определяет развитие эксикоза .

Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Считается, что при лечении большинства пациентов с инфекционной диареей, протекающей с обезвоживанием, восполнение патологической потери жидкости может быть обеспечено исключительно пероральной формой регидратации . Одним из важных направлений совершенствования терапии больных с острыми кишечными инфекциями должна являться целенаправленная образовательная деятельность, направленная на повышение уровня осведомленности практикующих врачей в области современных возможностей регидратационной терапии .

Медико-социальное значение пероральной регидратации

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендована ВОЗ в 1979 году. Считают, что метод пероральной регидратации является одним из потенциально наиболее важных медицинских достижений XX столетия, которое наряду с пропагандой грудного вскармливания, введением курсов образования женщин по уходу за ребенком, разработкой мероприятий по обеспечению безопасности питьевой воды и утилизации фекалий сыграло опре-деляющую роль в предупреждении летальных исходов инфекционных диарей. В 1990 году более 150 стран взяли на себя обязательство применения ПРТ при лечении диарей. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использование ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 миллиона в 1980 году до 1,5 миллиона случаев в 2000 году . Тем не менее, несмотря на это впечатляющее достижение, острые инфекционные диареи остаются одной из ведущих причин смерти у детей . В мире ежегодно от инфекционных диарей погибает около 11 миллионов детей, не дожив до пятилетнего возраста. Большинство летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы всем пациентам была своевременно назначена адекватная терапия .

Патогенетическое обоснование пероральной регидратации

У взрослых людей через эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта проходит примерно 6500 мл жидкости в день. Водно-электролитное обеспечение человека зависит от функционирования механизмов секреции и абсорбции воды и электролитов в пищеварительном тракте .

Абсорбция электролитов

Ионы Na + поступают в энтероциты через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны преимущественно через изоформу 3 Na + /H + обменника (Na + /H + exchanger isoforma 3 — NHE3), а ионы Cl - — в обмен на анион бикарбоната через анионный антипортер SLC26A3 (solute carrier family 26, member 3), известный как обменник (эксченджер), экспрессия которого снижена в ткани аденомы (downregulated in adenoma — DRA). Чтобы попасть в кровеносное русло, ионы натрия и хлора высвобождаются из клетки в регионе базолатеральной поверхности их цитоплазматической мембраны. Ионы Na + высвобождаются при помощи Na + /K + АТФазы, в то время как ионы Cl - — через кальций-активируемый хлоридный канал (chloride channel accessory — CLCA) и Cl - /HCO - 3 обменник (эксченджер) (рис. 1). В дистальных отделах толстой кишки абсорбция ионов Na + из просвета кишечника происходит через эпителиальный натриевый канал (epithelial sodium channel — ENaC). Существуют и другие трансмембранные транспортеры, которые участвуют в абсорбции электролитов, например, изоформы 2 Na + /H + обменника (NHE2) .

Секреция электролитов

Ионы Cl - из межклеточного пространства попадают в клетку через электронейтральный котранспортер NKCC1 (Na + /K + /2Cl - cotransporter 1-a), который находится исключительно на базолатеральной поверхности цитоплазматической мембраны энтероцитов. Энергетические потребности для активной секреции ионов Cl - обеспечивает Na + /K + АТФаза, которая, взаимодействуя с тремя ионами Na + , гидролизирует одну молекулу АТФ. Na + /K + АТФаза транспортирует три иона Na + из клетки, а два иона К + — в клетку, в результате чего во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов Na + , а во внутриклеточной — высокая концентрация ионов K + , которая способствует продвижению ионов Cl - в цитоплазме от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны клетки. Через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны клетки ионы Cl - высвобождаются в просвет кишечника при помощи трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane regulator — CFTR), который преимущественно экспрессируется энтероцитами крипт и в меньшей степени — эпителиоцитами ворсинок (рис. 2). Через CFTR кишечного эпителия секретируется также бикарбонат-анион . CFTR является цАМФ-активируемым каналом Cl - , который был впервые клонирован John R. Riordan и соавт. в 1989 году и изменил не только представление о транспорте ионов хлора, но и концепцию патогенеза муковисцидоза.

Процессы абсорбции и секреции электролитов происходят одновременно и регулируются сопряженными механизмами.

Абсорбция и секреция воды

Абсорбция воды преимущественно связана с транспортным вектором ионов Na + — от апикальной к базолатеральной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кишечника в просвет кровеносных сосудов, в то время как секреция воды ассоциирована преимущественно с транспортным вектором ионов Cl - — от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны энтероцитов, т.е. из просвета кровеносных сосудов в просвет кишечника. Перемещение воды может происходить и через парацеллюлярное пространство, просвет которого регулируется тесными межклеточными контактами. Эпителиоциты кишечника экспрессируют несколько аквапоринов AQP3, AQP4, AQP6, AQP7 и AQP8, но их роль в кишечнике изучена недостаточно .

В патогенетической основе диареи лежат патоген-индуцированные изменения в направлении движения ионов и воды через эпителиальный пласт слизистой оболочки кишечника, проявляющиеся преобладанием активности секреции над потенциальными возможностями механизмов реабсорбции, что приводит к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. В настоящее время выделяют три патогенетических варианта диареи: инвазивный, секреторный и осмотический. Обезвоживание развивается, как правило, при секреторном и осмотическом типе диареи . Секреторная диарея характерна для большинства диарей, протекающих с поражением тонкого кишечника. Инфекционные кишечные агенты могут способствовать увеличению объема жидкости в просвете кишечника, как непосредственно, модулируя процессы переноса ионов эпителиальными клетками и изменяя уровень барьерной функции эпителия слизистой оболочки, так и косвенно, вследствие развития воспаления, индукции синтеза нейропептидов или уменьшения площади эпителиальной поверхности, поглощающей жидкость. Так, кишечные инфекционные патогены, модулируя активность трансмембранных молекулярных транспортеров — SGLT1, NHE3, Cl - /HCO - 3 , CFTR, CLCA, DRA, усиливают секрецию в просвет кишечника ионов Cl - и воды секреторными клетками кишечных крипт и подавляют абсорбцию из просвета кишечника ионов Na + и глюкозы клетками ворсинок. Нарушение тесных межклеточных контактов обусловливает усиление перемещения тканевой жидкости через парацеллюлярное пространство в просвет кишечника. Уменьшение экспрессии аквапоринов также приводит к снижению объема всасывания жидкости из внутрикишечного пространства (рис. 3). Увеличение объема воды в просвете кишечника обуславливает развитие диареи .

Метод ПРТ был разработан после открытия тесной взамосвязи транспортных механизмов натрия и глюкозы в энтероцитах. Было показано, что ионы Na + более эффективно всасываются из просвета кишечника транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Существует представление, что транспортер SGLT1 характеризуется наличием поверхностного воротного протеина, связывающего глюкозу на входе в транспортную систему, и двух параллельных взаимодействующих каналов — для ионов натрия и глюкозы. Исходно глюкозный и натриевый каналы находятся в неактивном состоянии. При связывании глюкозы с аллостерическим центром воротного протеина активируется натриевый канал, и ионы Na + транслоцируются через мембрану клетки в интрацеллюлярное пространство. На определенном этапе движения ионов Na + по каналу происходит активация трансмембранного глюкозного канала, через который начинает транспортироваться первоначально зафиксированная на воротном устройстве молекула глюкозы. Освобождение воротного протеина от молекулы глюкозы приводит к дезактивации натриевого канала. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, в связи с чем происходит пассивное передвижение молекул воды в клетку. Таким образом, всасывание воды является вторичным по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. Стехиометрия транспорта Nа + : глюкоза: Н 2 О составляет 2: 1: 210 (рис. 4) .

Этот мощный механизм обеспечивает всасывание половины суточного количества воды из тонкой кишки. Механизм сотранспорта ионов Na + и глюкозы является физиологической основой для аргументации применения ПРТ при купировании секреторной диареи. Ионы Na + , вошедшие в клетку вместе с глюкозой через мембрану щеточной каймы (транспортер SGLT1), выкачиваются в кровь через базолатеральную мембрану 3Na + /2K + -насосом, а глюкоза через базолатеральную мембрану транспортируется в кровь за счет облегченной диффузии . Растворы, предназначенные для ПРТ, содержат в оптимальном соотношении ионы натрия и глюкозу, что обеспечивает максимальный уровень всасывания натрия и воды в кишечнике .

Осмотическая диарея характерна для вирусных диарей, которые сопровождаются избыточным скоплением различных веществ в полости кишечника. Характерное вирус-индуцированное поражение энтероцитов ворсинок слизистой оболочки кишечника обусловливает развитие дисахаридазной, преимущественно лактозной, недостаточности, которая приводит к избыточному накоплению веществ с высокой осмотической активностью, предопределяя повышение осмолярности химуса и передвижение воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости в просвет кишечника. Увеличение объема «водянистого» химуса ведет к возникновению диареи. Применение гипоосмолярных растворов при осмотической диарее позволяет снизить гиперосмолярность химуса .

Преимущества и недостатки пероральной регидратации

Пероральная регидратация является физиологической медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратация ПРТ — простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления — в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит восстановление концентрации калия, натрия в сыворотке крови .

Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени недостаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечение парентеральным способом введения растворов . С.М. Захаренко на основании результатов проведенного изучения структуры регидратационной терапии, которую назначали детям, больным острыми кишечными инфекциями, в стационарных отделениях 11 лечебно-профилактических учреждений России показал, что в настоящее время, к сожалению, далеко не все пациенты получают рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения пероральную регидратационную терапию. Соотношение больных, получавших только пероральные регидратационные растворы, к больным, получавшим только инфузионную терапию и к получавшим оба вида терапии, составило 1: 6,8: 2,4.

Основным недостатком большинства официнальных растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, содержащего глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны технические нарушения, которые приводят к получению гипертонических или сверхгипотонических растворов. Неправильное разведение глюкозо-солевых смесей признано одной из самых распространенных причин гипер- и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации .

Показания к назначению пероральной регидратации

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием эксикоза легкой и средней степени тяжести вне зависимости от этиологии заболевания (табл. 1) .

Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации составляет 90 %. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз.

Растворы для ПРТ

На протяжении более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное усовершенствование данного метода лечения — от рекомендаций 1981 года, постулировавших использовать исключительно официнальные регидратирующие растворы, до признания возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, протекающих без выраженного токсикоза . Также первично для лечения диарей были рекомендованы растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС/оралит), которые обладают более высоким уровнем осмолярности (331 мОсм/л), чем плазма крови (285-295 мОсм/л). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника . Несмотря на то что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, в мае 2004 года ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (табл. 2) .

Краткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения — гастролита (Teva), гидровита (Stada), морковно-рисового отвара ОRS 200 (Hipp), регидрона (Orion Corporation), хуманы электролита с банановым вкусом (Humana), хуманы электролита с фенхелем (Humana), применяемых в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в табл. 2.

В большом многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ПРТ у 675 детей с острой диареей, получавших внутрь растворы различной осмолярности, было показано, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали парентеральной формы регидратации. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмолярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2-2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворе ПРТ способствует более быстрой коррекции метаболического ацидоза .

В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. В систематическом обзоре и метаанализе Marzia Lazzerini и Luca Ronfani было показано, что сочетанное назначение пероральной регидратации и препаратов цинка детям в возрасте от шести месяцев до пяти лет при инфекционной диарее способствует достоверному сокращению продолжительности заболевания на 12,3-15,8 ч. Согласно данным ВОЗ, назначение цинка в дозе 10-20 мг в день на протяжении 10-14 дней снижает риск повторного развития диареи в течение последующих двух-трех месяцев . Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорять регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каемки микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ .

Тактика ведения пероральной регидратации

По мнению Sibylle Koletzko и Stephanie Osterrieder , пероральная регидратация должна назначаться сразу по установлении показаний и может проводиться на любом этапе оказания медикаментозной помощи. Пероральная регидратационная терапия состоит из двух этапов: этапа восполнения существующих водно-электролитных потерь и этапа поддерживающей терапии. Явления эксикоза рекомендуется ликвидировать в первые 3-4 часа от начала регидратационной терапии. При восполнении потерь жидкости нельзя забывать об адекватном обеспечении питательными веществами. Грудное вскармливание не должно прерываться, даже в начальном периоде регидратации. Хотя иногда может быть необходимо ограничение лактозы, особенно при диареях у детей с хроническим нарушением питания или у детей с тяжелой энтеропатией. Считается возможным уменьшать объем грудного молока, получаемого ребенком в одно кормление, за счет увеличения частоты кормлений. Объем пищи постепенно увеличивается по мере возможностей. Диете необходимо уделять должное внимание и у детей более старшего возраста. У детей не рекомендуется применение антидиарейных препаратов. Лабораторные исследования должны быть ограничены только теми, которые необходимы для постановки диагноза или осуществления контроля эффективности лечения .

Алгоритм проведения пероральной регидратации представлен на рис. 5.

На первом этапе ПРТ, который продолжается 3-4 часа, необходимо восполнить объем потерянной жидкости.

Препаратами выбора для восполнения потери жидкости при проведении ПРТ являются гипоосмолярные растворы (уровень доказательности 1А). При легкой степени эксикоза объем жидкости для введения внутрь составляет от 30 до 50 мл/кг/сутки, при средней степени эксикоза — от 60 до 80 мл/кг/сутки. Рассчитывая объем растворов для введения внутрь в первые 3-4 часа терапии, можно исходить из представления, что объем растворов должен быть примерно равен объемам потери жидкости. Например, если ребенок с весом 10 кг в результате обезвоживания потерял 5 % от существующей массы, то расчетная потеря жидкости составляет 500 мл, и это значит, что при четырехчасовой продолжительности первого этапа регидратации ему необходимо 125 мл раствора в час, при трехчасовой продолжительности первого этапа регидратации — 170 мл в час. При расчете необходимого объема растворов для перорального введения на первом этапе ПРТ также можно использовать данные, приведенные в табл. 4.

Полная замена обычной воды растворами ПРТ может привести к неоправданно высоким электролитным нагрузкам. Несмотря на то что в домашних условиях растворы ПРТ являются основным компонентом лечения, детям, которым уже введен прикорм, возможно назначение и других водных напитков, в частности отваров урюка, яблок, риса, особенно тем детям, которые отказываются в силу разных причин от приема растворов ПРТ. Рвота не является противопоказанием для ПРТ — при секреторных диареях после ликвидации эксикоза прекращается и рвота .

Поддерживающая терапия проводится до прекращения патологических потерь жидкости. Суточный объем вводимых внутрь растворов равен сумме объема суточных физиологических потребностей и объема патологических потерь .

Неэффективность ПРТ в течение суток является показанием для назначения парентерального введения водно-электролитных растворов .

Осложнения пероральной регидратации

Превышение объема вводимой внутрь жидкости может привести к развитию осложнений в виде рвоты и -отеков .

Заключение

Таким образом, применение ПРТ является физиологическим, эффективным и безопасным методом патогенетического лечения детей с острыми кишечными инфекциями, которые протекают с явлениями эксикоза. ПРТ должна использоваться у всех детей с острыми кишечными инфекциями при дегидратации легкой и средней степени тяжести. Назначение ПРТ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает неблагоприятные исходы заболевания. При выборе перорального раствора предпочтение должно отдаваться официнальным гипотоническим растворам. Сочетание ПРТ с назначением препаратов цинка повышает эффективность лечения. При проведении ПРТ необходимо постепенное, но максимально быстрое возобновление диеты.

Список литературы

1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 2-3. — С. 58-63.

2. Крамарев С.А., Закордонец Л.В. Ротавирусная инфекция: эпидемиология и профилактика // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1 (28).

3. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Ротавирусная инфекция у детей на современном этапе: клиника, диагностика, лечение // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, № 6. — С. 43-49.

4. Метельский С.Т. Физиологические механизмы всасывания в кишечнике. Основные группы веществ // РЖГГК. — 2009. — № 4. — С. 55-61.

5. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. — 2010. — Т. 91, № 1. — С. 1-6.

6. Acra S.A., Ghishan G.K. Electrolyt e fluxes in the gut and oral rehydration solutions // Pediatr. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 43, № 2. — P. 433-449.

7. Aquaporins in the digestive system / T. Matsuzaki, Y. Tajika, A. Ablimit, T. Aoki, H. Hagiwara, K. Takata // Med. Electron. Microsc. — 2004. — Vol. 37, № 2. — P. 71-80.

8. Bhutta Z.A. Acute gastroenteritis in children / R. Kliegman, R. Behrman, H. Jenson, B. Stanton, ed. // Nelson text book of pediatrics. — 18th ed. — Saundres, 2008. — P. 1614.

9. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea // Pediatrics. — 2001. — Vol. 107, № 4. — P. 613-618.

10. Claeson M., Merson M.H. Global progress in the control of diarrheal diseases // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1990. — Vol. 9, № 5. — P. 345-355.

11. Farthing M.J. Oral rehydration: an evolving solution // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 34 (suppl.). — P. S64-S67.

12. Hodges K., Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms // Gut Microbes. — 2010. — Vol. 1, № 1. — P. 4-21.

13. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA / J.R. Riordan, J.M. Rommens, B. Kerem, N. Alon, R. Rozmahel, Z. Grzelczak, J. Zielenski, S. Lok, N. Plavsic, J.L. Chou, L.M. Drumm, M.C. Iannuzzi, F.S. Collins, L.-C. Tsui // Science. — 1989. — Vol. 245, № 4922. — P. 1066-1073.

14. King C.K., Glass R., Bresee J.S., Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy // MMWR Recomm. Rep. — 2003. — Vol. 52 (RR-16). — P. 1-16.

15. Koletzko S., Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children // Dtsch. Arztebl. Int. — 2009. — Vol. 106, № 33. — P. 539-547.

16. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2008. — Vol. 3. — CD005436.

17. Lazzerini M., Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children // Sao Paulo Med. J. — 2011. — Vol. 129, № 2. — P. 118-119.

18. Molecular bases of impaired water and ion movements in inflammatory bowel diseases / O. Martínez-Augustin, I. Romero-Calvo, M.D. Suárez, A. Zarzuelo, F.S. de Medina // Inflamm. Bowel. Dis. — 2009. — Vol. 15, № 1. — P. 114-127.

19. Mouterde O. Solutions de réhydratation orale et diarrhée aiguë: état des lieux // Arch. Pediatr. — 2007. — Vol. 14 (suppl. 3). — P. S165-S168.

20. Munos M.K., Walker C.L., Black R.E. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality // Int. J. Epidemiol. — 2010. — Vol. 39 (suppl. 1). — P. i75-i87.

21. Murek M., Kopic S., Geibel J. Evidence for intestinal chloride secretion // Exp. Physiol. — 2010. — Vol. 95, № 4. — P. 471-478.

22. Pan American Health Organization, World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) // Final report of the 26th Pan American Sanitary Conference; 23-27 September 2002; Washington, D.C, USA. Washington, D.C.: OPAS/OMS. — 2002. — P. 17-18.

23. Telmesani A.M. Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea // J. Family Community Med. — 2010. — Vol. 17, № 2. — P. 79-82.

24. Uchendu U.O., Emodi I.J., Ikefuna A.N. Pre-hospital management of diarrhoea among caregivers presenting at a tertiary health institution: implications for practice and health education // Afr. Health Sci. — 2011. — Vol. 11, № 1. — P. 41-47.

25. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull World Health Organ. — 2000. — Vol. 78, № 10. — P. 1246-1255.

26. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.

27. World Health Organization, author. Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. — 2005.