Этапы хирургических операций. Хирургия: виды операций, процесс, история, ход операции

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью.

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;

2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;

3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двух или трёхмоментными).

При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции - симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной . . операция хирургический предоперационный

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором - резекцию желудка (удаление его части).

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные.

Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства.

Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.

Эндоваскулярные операции - вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.

Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными - при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита).

Этапы хирургической операции

Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов:

* хирургический доступ;

* основной этап операции (хирургический приём);

* ушивание раны.

Хирургический доступ

Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, - минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований.

Хирургический приём

Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.

Ушивание раны

Завершающий этап операции - ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания

лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы. Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленных условий позволяет предупредить развитие осложнений после операции - вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и экзогенном инфицировании ран.

Предоперационный период

Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предоперационная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (например, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля, ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной недостаточности и др.).

При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной операции, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.

Основные задачи предоперационного периода:

1) установить диагноз;

2) определить показания, срочность выполнения и характер операции;

3) подготовить больного к операции.

Основная цель предоперационной подготовки больного - свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определённой последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:

1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3) определить степень анестезиолого-операционного риска;

4) провести психологическую подготовку больного к операции;

5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза;

6) провести профилактику эндогенной инфекции;

7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

8) осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9) транспортировать больного в операционную;

10) уложить больного на операционный стол.

Послеоперационный период

Начинается с момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая - ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больного из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.

Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная, и развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нормальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Хирургические вмешательства: понятие, классификация. Виды и обоснование оперативных вмешательств. Современные разделы и направления оперативной хирургии. Этапы и задачи предоперационной подготовки, показания и противопоказания к хирургической операции.

курсовая работа , добавлен 25.03.2014


Понятие операции как механического воздействия на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация хирургических операций. Обследование перед экстренной операцией. Степени риска анестезии и операции. Согласие на проведение операции.

презентация , добавлен 26.04.2015


Виды хирургических операций. Хирургические инструменты для разъединения, для зажима тканей. Расширители ран. Средства защиты тканей от случайных повреждений. Наборы хирургических инструментов. Эндохирургический комплекс. Шовный материал и виды швов.

презентация , добавлен 19.03.2014


Понятие предоперационного периода, его задачи и цели. Классификация операций по времени выполнения. Исследование органов кровообращения и дыхания, состояния печени. Степени риска анестезии и операции. Профилактика эндогенной инфекции перед операцией.

презентация , добавлен 21.12.2016


Инструментальное механическое воздействие на анатомические структуры организма с лечебной или диагностической целью. Виды хирургических операций. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства.

презентация , добавлен 11.02.2014


Сущность и цели проведения первичной хирургической обработки. Краткая характеристика ее основных видов. Условия необходимого выполнения операции первичной хирургической обработки раны. Случаи, которые не требуют проведения хирургических манипуляций.

презентация , добавлен 17.11.2012


Особенности сестринского процесса при уходе за больными после акушерских операций, в палате интенсивной терапии и в отделении акушерского стационара. Методы стерилизации инструментов, перевязочного материала, белья и перчаток, хирургических инструментов.

контрольная работа , добавлен 20.10.2010


Изучение хирургических вмешательств на женских половых органах. Доступ к органам малого таза: основные методы хирургических доступов в гинекологии. Основные гинекологические операции на маточных трубах, на яичниках, на матке, влагалище и шейке матки.

реферат , добавлен 09.10.2010


Определение значения операций на венах в современной сосудистой хирургии. Особенности эндоваскулярной хирургии (рентгенохирургии, интервенционной радиологии). Минифлебэктомия - метод удаления варикозных вен без разрезов, через маленькие проколы кожи.

реферат , добавлен 13.05.2011


Характерные особенности внутрибольничной инфекции, природа ее возникновения, классификация и факторы эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. Источники внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах. Классификация хирургических ран.

Понятие «периоперативный период» означает – время от принятия решения о хирургическом вмешательстве до восстановления трудоспособности либо полной ее утраты. Этот период состоит из трех периодов: предоперационный, операция и послеоперационный период.
Основной метод лечения пациентов хирургического профиля – это проведение оперативного вмешательства (операции).

Под хирургической операцией понимают воздействие на органы или ткани человека, которые врач проводит с целью диагностики, лечения или коррекции функций организма.

Этапы хирургической операции

Хирургическая операция включает 3 этапа: оперативный доступ, оперативный прием, оперативный выход. Оперативный доступ – это обнажение органа. Оперативный прием представляет собой хирургические манипуляции на органе. Оперативный выход – мероприятия по восстановлению целостности ткани, которые были повреждены во время оперативного доступа.

Решающим этапом операции считается основной момент хирургического вмешательства. Название операции определяется теми действиями, которые выполняет хирург.

Различают малые и большие операции. Первые проводятся в поликлинике, а вторые – в стационаре.
Длина разреза определяется следующим правилом: наименьшая травматичность при максимальной свободе.

Классификация операций в хирургии.

В зависимости от вида хирургического вмешательства операции подразделяют на лечебные и диагностические.

Лечебные хирургические операции подразделяются на:

1. Радикальные. Главной целью радикальных операций является полное устранение причины патологического процесса. Радикальная операция не всегда является уносящей операцией. Есть много операций реконструктивно-восстановительного характера.
2. Паллиативные. Цель таких операций заключается в частичном устранении причины патологического процесса, что облегчает его течение. Паллиативную операцию проводят в случае, когда невозможно провести радикальную операцию.
3. Симптоматические. В случае невозможности радикальной и паллиативной операции выполняется операция симптоматическая с целью облегчить состояние пациента. Название операции сопровождается пояснительным термином, обозначающим цель операции. Симптоматическая операция не означает, что излечение больного невозможно. Часто это этап радикального лечения.

Большая часть радикальных хирургических операций проводятся в один этап. Но иногда это является невозможным. В этом случае операцию разделяют на два и более этапов.

Диагностические операции

Диагностические операции проводятся с целью определения более точного диагноза. В некоторых ситуациях подобные операции являются единственным методом диагностики. К таким операциям относят, например, лапароскопию, пункционную биопсию печени, резекционную биопсию лимфатического узла и другие.

Классифик ация хирургических оп ер аций по срочности

В зависимости от неотложности операции, хирургические операции классифицируют следующим образом:

1. Экстренные операции. Цель такой операции – спасти жизнь пациенту. Она проводится сразу же после постановки диагноза. По экстренным показаниям проводится коникотомия в случае непроходимости верхних дыхательных путей, а при тампонаде сердца выполняется пункция перикардиального мешка.
2. Срочные операции. Проведение таких операций выполняется в первые часы поступления пациента в стационар.
3. Плановые операции планируются заранее. Эта операция проводится на фоне нормального состояния организма, то есть человеку не грозит опасность. Но это не означает, что операцию можно откладывать на неопределенное время, как как состояние больного может ухудшиться и тогда ему будет требоваться неотложная операция.

Кроме того, есть классификация хирургических вмешательств по этапности:

1. Одномоментные
2. Двухмоментные
3. Многоэтапные

Кроме этого, есть понятие симультанной операции, которое означает операцию, во время которой выполняются сразу несколько оперативных приемов.

Характеристика хирургических операций

• Показания. Показания делят на относительные и абсолютные или жизненные. При указании показаний к операции указывают срочность ее проведения.
• Противопоказания. К резким противопоказаниям к хирургическому лечению относится только агональное состояние пациента.
• Условия. Перед проведением операции требуется отметить организационные условия проведения операции.
• Набор инструментов, необходимых для операции. Перед началом операции оперирующий врач определяет набор инструментов, необходимый ему для проведения операции.
• Мероприятия, необходимые ло проведения операции. Подготовка больного к операции и выполнение других мероприятий по подготовке операции.
• Укладка больного на операционном столе. Перед началом операции больного следует расположить в таком положении, в котором оперирующему хирургу будет наиболее удобного оперировать. Чаще всего, для того, чтобы придать нужное положение телу пациента, используют валики.
• Обезболивание. Выбор обезболивания определяют анастезиолог или оперерирующий хирург. Различают общее, местное и проводниковое обезболивание. Мнение пациента также учитывается при выборе местного или общего обезболивающего, так как обезболивающие могут оказывать тяжелое влияние на организм.

Существует большое количество оперативных вмешательств. Классифицировать их принято по нескольким критериям.

По целостности кожных и слизистых покровов:

Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).

По цели выполнения.

Выделяют диагностические и лечебные операции.

Диагностические - это операции, выполняемые для уточнения характера патологического процесса и определения возможности лечения больного. Этот вид операций следует расценивать как последний этап диагностики, когда никакими другими неинвазивными методами невозможно решить диагностические задачи. К диагностическим операциям относятся пункции патологических и естественных полостей, различные виды биопсий, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностическая лапаротомия и торакотомия, артериография, флебография и. т.д. Следует отметить, что с развитием эндоскопической техники многие диагностические операции ушли в историю, так как появилась возможность производить диагностическое обследование с минимальной травматизацией. Однако и эти методы имеются предел возможностей. Иногда приходится выполнять с диагностической целью большую операцию. Так при злокачественных опухолях только после вскрытия полости и визуального обследования удается окончательно установить диагноз и определить возможность, а также целесообразность выполнения лечебной операции. Наиболее часто применяется диагностическая лапаротомия. Ради справедливости следует сказать, что в большинстве случаев такие операции планируются как лечебные и только вновь выявленные данные о характере патологического процесса (неудалимость опухоли, метастазы) переводит её в разряд диагностических.

Многие диагностические операции могут быть одновременно и лечебными. Например, пункция плевральной полости, пункция полости сустава. В результате их выполнения по характеру содержимого уточняется диагноз, а удаление крови или экссудата, разумеется, оказывает лечебное действие.

Лечебные операции .

Лечебные операции - это оперативные вмешательства, выполняемые с целью излечения больного или улучшении его состояния. Характер их зависит от особенностей патологического процесса, состояния больного и задач, которые стоят перед хирургом.

По планируемому результату.

В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.

Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.

Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.

Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.

По срочности выполнения.

Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные - это операции, выполняемые по жизненным показаниям (заболевания и травмы непосредственно угрожающие жизни) в первые минуты или часы поступления больного в стационар. Если даже на первый взгляд заболевание не представляет угрозу жизни в ближайшие часы, следует помнить о возможности развития серьёзных осложнений, резко отягощающих состояние больного.

Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.

Срочные операции – это операции, выполняемые в ближайшие дни от момента поступления больного в стационар и установления диагноза. Продолжительность этого периода определяется временем, которое необходимо на подготовку больного к оперативному лечению. Срочные операции выполняются по поводу заболеваний и травм, которые непосредственно не представляют угрозу жизни, но задержка оперативного вмешательства может привести к развитию серьезных осложнений или заболевание перейдет в стадию, когда радикальное лечение станет невозможным. Этот вид операций выполняется у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями, приводящими к выраженным нарушениям различных функций организма (механическая желтуха, стенозирование выходного отдела желудка и. т. д.). Сюда же можно отнести острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в случаях, если консервативное лечение привело к улучшению состояния больного и замедлению развития патологического процесса, что позволило не выполнять экстренную операцию, а провести более длительную подготовку. Такие операции называют отсроченными. При таких ситуациях, в большинстве случаев, нецелесообразно оттягивать сроки оперативного вмешательства, так как может повториться экстренная ситуация.

Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.

Плановые - это оперативные вмешательства, выполняемые по поводу хронических, медленно прогрессирующих хирургических заболеваний. Учитывая медленное развитие патологического процесса, операция может быть отложена на длительный срок без ущерба для здоровья больного и выполнена в удобное для него время, в самой благоприятной ситуации после проведения углубленного обследования и полноценной предоперационной подготовки.

По количеству этапов.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными.

В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.

Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.

По количеству органов, на которых выполняется оперативное вмешательство.

Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные – это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.

Комбинированные – это операции, выполняемые по поводу одного заболевания, но на различных органах. Чаще всего такие вмешательства выполняются при лечении злокачественных заболеваний, в случаях, когда опухоль одного органа поражает соседние.

По степени инфицированности.

Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.

Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.

Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.

Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.

Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.

Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

По объему и травматичности.

По степени травматичности операции делят на четыре вида.

Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.

Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.

Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.

Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.

Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.

Выделяют также типичные и атипичные операции.

Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.

Хирургическая операция

Хирурги во время операции

Хирурги́ческая опера́ция , хирурги́ческое вмеша́тельство или операти́вное вмеша́тельство (от лат. operatio - работа, действие) - комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей .

Этапы и методы хирургической операции

Оперирует Павлов Е.В.

Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

Механическое воздействие инструментами в руках хирурга является основным в хирургической технике. Дополнительно для воздействия на ткани человека используется температурное воздействие (криохирургия, термокауция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция), радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук.

Классификация операций

По характеру хирургического вмешательства

Лечебные

• Радикальные . Цель - полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.
• Паллиативные . Цель - частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).
• Симптоматические . Цель - облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

Диагностические

К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики

По срочности

• Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза . Цель - спасение жизни пациента . По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца .

По этапности

• Одномоментные
• Двухмоментные
• Многоэтапные

Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах - например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

Схема характеристики хирургической операции

Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать этот метод.

• Показания . Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения - экстренный, срочный или плановый. Так, аппендэктомия выполняется по жизненным показаниям в срочном порядке.
• Противопоказания . Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями - при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока .
• Условия . Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции.
• Набор инструментов для операции . Набор инструментов на каждую конкретную операцию определяется не операционной сестрой, а исключительно врачом - в первую очередь оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции.
• Необходимые мероприятия предоперационного периода . Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник.
• Укладка больного на операционном столе . Укладка больного на операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза придется приподнять ножной конец стола - придать больному положение Тренделенбурга . При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение - с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола - положение Фаулера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками-удерживателями). Для придания нужного положения телу широко используют валики.
• Обезболивание . Обезболивание - этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, проводниковое, местное) определяется хирургом или анастезиологом. Так как обезболивающие вещества фактически являются ядом для организма и в некоторых случаях могут оказывать тяжелое влияние на организм, выбор между местным и общим обезболиванием может быть принят пациентом.
• Хирургический доступ . На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции.
• Оперативный прием или их классификация
• Выход из операции . Здесь необходимо отметить, ушивается ли послеоперационная рана (если да, то как), устанавливаются ли дренажи (если да, то куда и какие), проводится ли тампонада и проч.
• Необходимые мероприятия послеоперационного периода . Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7-8 сутки.
• Опасности и осложнения операции . Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям - кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени возникновения - интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние.

См. также

Ссылки

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (синоним: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) - кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани.

История применения хирургических операций началась в глубокой древности (см. Хирургия). В период до новой эры в Египте, Индии, Греции уже производились такие операции, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря; в Индии прибегали к кесареву сечению, пластическому восстановлению носа и ушей. Длительное время прогресс в развитии хирургических операций сдерживался в связи с отсутствием обезболивания и методов борьбы с хирургической инфекцией. С открытием наркоза (см.), антисептики (см.), асептики (см.), созданием современного хирургического инструментария (см.), развитием микрохирургии (см.), применением лазера (см.), ультразвука (см.), криохирургии (см.) и др. хирургические операции стали возможны практически на всех органах человеческого тела.

Xирургические операций производят в специально устроенной и оборудованной операционной (см. Операционный блок). В экстремальных условиях жизненно необходимые хирургические операции могут быть выполнены в помещении, временно приспособленном под операционную.

Хирургические операции проводятся операционной бригадой, состоящей из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, анестезиста, врача, обеспечивающего инфузионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включаются другие специалисты (патофизиолог, рентгенолог, эндоскопист и др.). Иногда с целью сокращения времени операции ее выполняют одновременно две бригады хирургов (например, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки одна бригада оперирует в брюшной полости, а вторая - на промежности). При длительности операции, измеряемой многими часами, например, при реплантации конечности, оперируют сменные бригады хирургов. Чаще всего при хирургических операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза - слева, при ампутации конечности - на стороне оперируемой конечности, при внутригрудных хирургических операциях - на стороне выполнения операции. Первый ассистент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент - рядом с первым ассистентом.

Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных хирургических инструментов (см. Хирургический инструментарий). Общие инструменты используют при большинстве операций - для разъединения тканей, остановки кровотечения, соединения тканей и др. Специальные инструменты (костные, нейрохирургические, микрохирургические и др.) предназначены для соответствующих операций. Многие современные операции выполняют с помощью специальных аппаратов - например, аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), аппаратов для наложения механического шва (см. Сшивающие аппараты) и др., а также с использованием электроножа (см. Электрохирургия), лазера, ультразвука.

Названия хирургические операции часто образуются от греческих и латинских терминов, обозначающих оперативный прием, напр, ампутация (см.) - отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена); экстирпация (см.) - удаление органа; резекция (см.) - удаление части органа. Некоторые из этих терминов участвуют в образовании названий хирургических операций, состоящих из нескольких слов (например, ампутация матки, экстирпация желудка). Ряд термино-элементов греч. происхождения, например, эктомия - удаление органа, стомия - образование отверстия (соустья) на полом органе, томия - рассечение и др., сочетаясь в одном слове с названием органа, являющегося объектом операции, указывают на характер операции (например, аппендэктомия, трахеостомия, гастростомия). Есть названия операций по фамилиям разработавших их хирургов, напр, операция Пирогова. Некоторые названия хирургических операций сохраняются по традиции, хотя и не раскрывают сущности операции, например, кесарево сечение (см.), или характеризуют ее неправильно, например, литотомия (см. Камнесечение).

Хирургические операции бывают кровавые и бескровные. Большинство хирургических операций относятся к кровавым, при которых рассекается кожа или слизистая оболочка и через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы. Объем этих операций и показания к ним в совр. хирургической практике весьма широки. Нередко в течение одной операции вмешательство производят на нескольких жизненно важных органах, например, на головном и спинном мозге, сердце и легких, желудке и печени и др. Расширяется и круг бескровных хирургических операций, среди которых наряду с традиционными (вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей, поворот плода на ножку, наложение щипцов при родовспоможении и др.) стали активно проводить лечебные и диагностические операции в просвете полых органов без вскрытия их. К последним относятся, в частности, остановка кровотечения (см.), взятие биопсийного материала (см. Биопсия), удаление полипов (см. Полип, полипоз) и др., осуществляемые с помощью совр. эндоскопов (см. Эндоскопия) из таких недоступных ранее для бескровного вмешательства органов, как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчные пути и др.

В зависимости от целей хирургические операции разделяют на лечебные и диагностические. Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа - например, аппендэктомия (см.), холецистэктомия (см.), дивертикулэктомия и др., и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного - например, гастростомия (см.) при неоперабельном обтурирующем раке пищевода, илеотрансверзостомия (см.) при неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки и др. Радикальность операции нередко определяется характером патологического процесса: при стенозе, вызванном злокачественной опухолью, создание обходного соустья является паллиативным вмешательством, в то время как при рубцовом стенозе такая операция, обеспечивая полное выздоровление, является радикальной. Диагностические хирургические операции предпринимают с целью диагностики заболевания; к ним относятся, в частности, лапароскопия (см. Перитонеоскопия), лапаротомия (см.), лапароцентез (см.), торакоскопия (см.), торакотольия (см.) и др. Диагностические хирургические операции применяют только как завершающий диагностический прием в случаях, когда другие диагностические методы оказались недостаточными. Нередко диагностическая хирургическая операция превращается в лечебную и, наоборот, хирургическая операция, начатая с лечебной целью, может закончиться лишь уточнением диагноза (например, при обнаружении во время операции неоперабельной опухоли).

Различают первичные, вторичные и повторные лечебные хирургические операции. Первичными называются те хирургические операции которые выполняются впервые по поводу данного заболевания (или травмы). Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной но этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия (см. Тромбэктомия) при эмболии артерии конечности - первичная операция, а ампутация конечности в связи с наступившей позднее (в результате бывшей эмболии) ишемической гангреной - вторичная. Хирургическая операция, предпринятая в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость анастомоза и др.), называется повторной операцией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Нередко в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства хирургические операции расчленяют на два и более этапов. Например, при раке сигмовидной кишки первым этапом операции является удаление пораженной части кишки и формирование колостомы (см. Колостомия), вторым - восстановление непрерывности кишки, осуществляемое обычно в отдаленные сроки. Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции; типичным примером такой многоэтапной хирургической операции является пересадка кожи методом мигрирующего стебля по Филатову (см. Кожная пластика).

В зависимости от продолжительности операции и тяжести операционной травмы выделяют так называемые большие и малые хирургические операции. Опыт показывает, что такое деление весьма условно и не всегда оправдывается, поэтому в современной практике к малым хирургическим операциям относят в основном те, которые могут быть выполнены амбулаторно.

В зависимости от срочности различают экстренные, срочные и плановые (несрочные) хирургические операции. Экстренными называются такие хирургические операции, которые необходимо выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (например, кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости и др.). Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни (например, при злокачественных опухолях). Хирургические операции откладывают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми являются хирургические операции, выполнение которых не ограничивается сроками без ущерба для больного.

В зависимости от потенциальной возможности заражения раны патогенной микрофлорой во время оперативного вмешательства хирургические операции делятся на асептические (или чистые), не-асептические и гнойные. Хирургическая операция считается асептической, если она производится у больного, не имеющего очагов инфекции и если во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов (например, при операции по поводу неосложненной грыжи). При этих условиях путем строжайшего соблюдения правил асептики (см.) и антисептики (см.) во время хирургических операций практически исключается бактериальное загрязнение операционной раны. При неасептических хирургических операциях (например, при операциях, связанных с вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта) избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, применение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции (см.). Гнойными хирургическими операциями считаются операции, выполняемые по поводу имеющегося гнойного очага (например, вскрытие абсцесса, флегмоны и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно.

При всякой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением (см.), развитием шока (см.), раневой инфекции, повреждением во время операции жизненно важных органов, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью и др. Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса, по поводу которого она предпринимается, и от ее объема. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза (см.), а также на протяжении ближайшего послеоперационного периода (см.), называют операционным риском. Различают пять степеней операционного риска: I - незначительный, II - умеренный, III - относительно умеренный, IV - значительный, V - чрезвычайный. При операционном риске V степени (обычно у больных старческого возраста с глубокими функционально-метаболическими нарушениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями) хирургические операции производят лишь по жизненным показаниям.

Для снижения степени операционного риска в современной хирургической практике проводят целый ряд действенных научно обоснованных мероприятий. В этой связи большое внимание уделяют установлению показаний и противопоказаний к хирургическим операциям, руководствуясь тем, что опасность хирургических операций не должна превышать опасности самого заболевания. В предоперационном периоде (см.) составляют предоперационное заключение, в котором указывается клинический диагноз (см.), обосновывается необходимость хирургических операций, намечается план выполнения с указанием особенностей предоперационной подготовки и обезболивания. Больного тщательно обследуют (см. Обследование больного) и готовят к операции, предусматривая мероприятия по профилактике возможных операционных и послеоперационных осложнений и борьбе с ними (см. Осложнение). В арсенале современной хирургической практики имеется множество средств для успешной профилактики и борьбы с этими осложнениями (см. Кровопотеря, Кровотечение, Гнойная инфекция, Управляемая абактериалъная среда, Шок).

Непосредственно перед началом любой хирургической операции больного укладывают на операционный стол или придают ему другое, необходимое для оперирования положение, производят обработку операционного поля (см. Операционное поле), обезболивание (см.). При выполнении операции под общим обезболиванием сначала применяют наркоз, а затем придают больному нужное положение на операционном столе. Правильное положение больного на операционном столе позволяет создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнений, связанных со сдавлением жизненно важных органов и тканей (напр., паралич лучевого нерва при сдавлении плеча). Во время операции положение больного при необходимости изменяют, что легко достигается благодаря совр. конструкциям операционных столов (см.). Операции на органах грудной и брюшной полости обычно выполняют в положении больного на спине; на заднем средостении - на животе; почках - на боку и т. д.

Ход операции складывается из обеспечения оперативного доступа, применения оперативного приема и завершающих манипуляций. Оперативный доступ должен обеспечить подход к объекту операции и возможность манипуляций на нем с минимальным повреждением окружающих тканей. Размеры операционной раны характеризуются величиной угла, образованного линиями, которые соединяют крайние точки разреза с наиболее глубокой точкой операционного поля (угол операционного действия); с увеличением этого угла увеличивается травматичность оперативного доступа. При уменьшении угла операционного действия затрудняются манипуляции в глубине операционного поля, что может привести к резкому увеличению травматичности оперативного приема и продолжительности хирургической операции. Правильный выбор оперативного доступа обеспечивает успех операции. Для каждого органа может существовать несколько оперативных доступов, выбор которых зависит от характера и локализации патологического процесса, особенностей телосложения больного и др.

Оперативный прием является решающим этапом хирургической операции. Оперативный прием может быть простым (например, удаление атеромы, вскрытие поверхностного гнойника) и чрезвычайно сложным (например, удаление органа - желудка, легкого; реконструктивные операции на сосудах и сердце, пересадка органов и тканей и др.).

Завершение операции является последним этапом хирургической операции, который заключается в восстановлении нормальных соотношений органов и тканей (перитонизация, послойное зашивание раны и др.)- В тех случаях, когда нет опасности развития гнойного процесса, рану зашивают наглухо или накладывают первичные отсроченные швы (см. Первичный шов). В других случаях на рану накладывают вторичные ранние или вторичные поздние швы (см. Вторичный шов)\ в некоторых случаях рану не зашивают и прибегают к ее дренированию (см. Дренирование) и тампонаде (см.). Наиболее эффективное дренирование больших полостей с обильным отделяемым из гнойных ран достигается при механическом удалении содержимого раневой полости путем ее промывания или аспирации отделяемого с помощью различных устройств (см. Аспирационное дренирование). Действенным дренированием является сочетание промывания раны с вакуум-аспирацией.

После больших операций у ослабленных больных в первые дни послеоперационного периода (см.) могут наблюдаться асфиксия (см.) после наркоза, шок (см.), коллапс (см.), кровотечение и др. В связи с этим таких больных переводят из операционной в палату интенсивной терапии, где за ними проводится постоянное наблюдение (см. Мониторное наблюдение), лечение выявленных осложнений и уход (см. Уход за больными). В обычное хирургическое отделение их переводят лишь после восстановления сознания и стабилизации кровообращения и дыхания. В хирургическом отделении применяют активные методы лечения - раннее вставание, рациональное питание, занятия лечебной физкультурой (см.) и др., которые способствуют восстановлению у больных нарушенных функций, предупреждению возможных осложнений и восстановлению трудоспособности.

Особенности хирургических операций при некоторых патологических состояниях. При целом ряде патологических состояний подготовка больных к хирургическим операциям, техническое ее исполнение и ведение послеоперационного периода имеют свои особенности.

Например., особенностями злокачественных опухолей (см.) являются быстрый инфильтрирующий рост, при котором разрушаются соседние органы и ткани, а также развитие метастазов, нередкое возникновение рецидива опухоли после ее удаления. Наличие злокачественной опухоли без метастазов является абсолютным показанием к радикальной хирургической операции, состоящей в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При распространении опухолевого процесса на соседние органы, но при отсутствии признаков отдаленного метастазирования, производят так называемую комбинированную хирургическую операцию, при которой вместе с резекцией (экстирпацией) пораженного органа и удалением регионарных лимфатических узлов резецируют или удаляют соседний орган (например, резекция желудка с удалением селезенки или резекцией поперечной ободочной кишки). При значительном распространении опухоли нередко прибегают к расширенной хирургической операции при которой производят более широкую резекцию (или экстирпацию) вовлеченных в патологический процесс органов и иссекают более отдаленные лимфатические узлы (например, мастэктомия с удалением клетчатки и лимфатических узлов переднего средостения). Противопоказаниями к радикальной хирургической операции являются: распространение опухоли за пределы регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов; прорастание или инфильтрация опухолевыми клетками соседних жизненно важных органов, резекция или удаление которых несовместимо с жизнью; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Достижения современной медицины позволили расширить показания к хирургическим операциям при злокачественных новообразованиях у больных старческого возраста.

При выполнении радикальной хирургической операции по поводу злокачественных новообразований главными требованиями являются резекция органа в пределах здоровой ткани и предупреждение диссеминации клеток опухоли - абластика (предупреждение травмирования опухоли и окружающих ее тканей, лимфатических узлов и сосудов, защита операционного поля, частое мытье рук, смена инструментов, белья и др.). Применяют также комплекс мер, направленных на уничтожение опухолевых клеток в ране (антибластика), что достигается путем использования методов электрохирургии (см.), криохирургии (см.), а также лазера (см.) и др. (см. Опухоли, операции).

В современной клинической практике оперативное лечение многих злокачественных опухолей сочетают с лучевой терапией (см.), химиотерапией (см.), гормонотерапией (см.). Такое комбинированное лечение при определенных локализациях опухоли обеспечивает наилучший эффект и имеет большие перспективы.

При заболеваниях желез внутренней секреции (см. Эндокринная система) хирургические операции заключаются в экстирпации железы (например, при злокачественной опухоли) или энуклеации (при доброкачественных опухолях), резекции (при гиперплазиях с гиперфункцией;, а также могут быть комбинированными (например, резекция с энуклеацией). Значительно реже применяют денервацию (см.), перевязку сосудов, трансплантацию желез (см. Трансплантация органов и тканей). Наиболее часто и успешно выполняют операции по поводу тирео-токсического зоба (см. Зоб диффузный токсический), паратиреоидной остеодистрофии (см.), опухолей надпочечника (см.) - адреностеромы, кортикостеромы, феохромоцитомы и др. Заболевания желез внутренней секреции сопровождаются серьезными нарушениями обмена веществ и других функций организма, что может усилить эти нарушения. Поэтому особенно тщательными должны быть у таких больных подготовка к хирургическим операциям и их ведение в послеоперационном периоде, что предопределяет необходимость предусматривать своевременную коррекцию этих изменений.

При заболеваниях крови и лимфатических системы хирургические операции чаще выполняют по поводу тромбоцитопенической пурпуры (см. Пурпура тромбоцитопе-иическая), врожденной и приобретенной гемолитической анемии (см.), при ретикулезах (см.), заболеваниях лимфатических сосудов (см.), слоновости (см.) и др. Наиболее распространенной операцией является сплепэктомия (см.), которую производят обычно в период ремиссии заболевания. Существенными особенностями многих заболеваний крови являются наличие у больных выраженного геморрагического синдрома и низкая сопротивляемость организма к гнойной инфекции, в связи с чем любая хирургическая операция при таких заболеваниях должна сочетаться с переливанием крови (см.) и ее производных, гемокорректоров, применением гемостатических и антибактериальных средств, а также средств иммунотерапии (см.).

В клинической практике иногда возникает необходимость выполнить хирургические операции по срочным или экстренным показаниям у больных, страдающих гемофилией (см.). Совр. средства борьбы с гемофилическими кровотечениями позволяют обеспечить эффективность и безопасность хирургической операции при этом заболевании. Операцию производят обычно в специализированных лечебных учреждениях, располагающих всеми необходимыми трансфузионными средствами (см.) и антигемофильны-ми препаратами (антигемофилическая плазма, антигемофилический глобулин), после специальной подготовки больного. Во время хирургической операции переливают кровь в количествах, необходимых для замещения операционной кровопотери и восполнения факторов свертывания крови (см. Переливание крови), применяют местные гемостатические средства (гемостатическая губка, тромбин и др.). В послеоперационном периоде обязателен ежедневный контроль за состоянием свертывающей системы крови с введением необходимых антигемофилических средств. При патологии лимфатических сосудов для ликвидации лимфостаза (см.) накладывают лимфовенозные анастомозы с применением микрохирургической техники.

При комбинированных лучевых поражениях (см. Комбинированные поражения) особенности хирургической операции связаны с лучевой болезнью (см.). Хирургическая операция, проведенная в период первичной общей реакции лучевой болезни, может вызвать тяжелый шок. В скрытый период при видимом клин, благополучии, который может продолжаться до 2-х и более недель, операция является наиболее безопасной. Этот период и надо использовать для оперативных вмешательств, чтобы до начала выраженных клин, проявлений лучевой болезни добиться заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Хирургическая операция должна производиться по возможности в максимальном объеме, чтобы избежать повторных операций в период клин, проявлений лучевой болезни (например, при комбинированных поражениях относительные показания к ампутации становятся абсолютными, так как ампутация в разгаре лучевой болезни чрезвычайно Опасна для пораженного). При заражении раны РВ их удаляют путем проведения радикальной хирургической обработки раны (см.) под дозиметрическим контролем (см.). Хирургические операции в этих случаях выполняют в специальной операционной с соблюдением правил защиты персонала - защитные очки (см.), костюм, перчатки и др. После операции проводят специальную обработку персонала операционной, дезактивацию операционного белья и инструментария с тщательным дозиметрическим контролем. В период разгара клинических проявлений лучевой болезни сопротивляемость организма больных к возбудителям инфекции резко нарушена; ослаблены процессы регенерации тканей, повышена их кровоточивость, вследствие чего операционные раны нагнаиваются и упорно кровоточат. Раненым, пораженным лучевой болезнью, после хирургических операций проводят интенсивную антибактериальную терапию, обеспечивают восполнение кровопотери и применяют комплекс других мероприятий, направленных на лечение лучевой болезни.

При так называемой хирургической инфекции (общее название болезней и патологических процессов инфекционного происхождения, при которых хирургическое лечение имеет решающее значение, например, абсцессы, флегмоны, раневые инфекции и др.) показания к хирургическим операциям повышаются. Наличие невскрытого гнойного очага может вызвать гнойную интоксикацию (см.) и развитие общей гнойной инфекции (см. Сепсис). В комплексном лечении больных с хирургической инфекцией ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. В связи со снижением у таких больных иммуно-биологической резистентности организма большую опасность для них представляет вторичная инфекция. Поэтому хирургические операции при гнойных заболеваниях должна производиться при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики. Эти операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальной хирургической операции гнойно-некротический очаг удаляют полностью в пределах здоровой ткани; в результате образуется асептическая рана, на которую при соответствующих условиях (использование антибиотиков, протеолитических ферментов, иммунных препаратов, дренирования и др.) можно наложить первичные швы, а при образовании дефекта тканей - произвести пластическое закрытие дефекта (см. Пластические операции). Иногда наложение швов и пластические операции откладывают до прекращения нагноения и затихания острого воспалительного процесса, после чего накладывают вторичные швы. При паллиативных хирургических операциях (например, вскрытие гнойника) основной очаг воспаления остается в тканях, однако вскрытие и дренирование гнойной полости создают условия для снижения интоксикации, стихания воспалительного процесса и ускорения вторичного заживления послеоперационной раны. В практике современной хирургии все более широкое применение при гнойных заболеваниях находят хирургические операции, выполняемые с помощью лазера в сочетании с методами физической антисептики (ультразвук, электрофорез различных лекарственных средств) и другими методами.

Методы определения величины кровопотери. В процессе сложных хирургических операций чрезвычайно важно контролировать величину кровопотери (см.), которая может варьировать от незначительной до 1,5 и более литров. Существующие методы оценки операционной кровопотери (как и кровопотери, вызванной другими причинами) разделяют на прямые и непрямые. К прямым методам относят колориметрический, метод измерения электропроводности крови и гравиметрический; к непрямым - визуальный, метод оценки по клин, признакам, методы измерения объема крови с помощью индикаторов, «шокового индекса».

Колориметрический метод основан на извлечении крови из поглотившего ее материала с последующим определением концентрации составных частей крови и перерасчетом на потерянный объем. Кровь из тампонов извлекается в так называемой «стиральной машине» при добавлении экстрагирующего вещества и определенного объема воды, сюда же собирается кровь из отсоса и с помощью оптического денситометра определяется концентрация гемоглобина в растворе. При этом предполагается, что концентрация гемоглобина в крови постоянна. Недостаток метода: необходимость периодической замены жидкости в аппарате, так как добавленный объем влияет на объем растворителя.

Метод измерения электропроводности крови базируется на данных постоянства ее величины. Метод довольно точен, если в кровь не добавляются электролиты, но требует специальной аппаратуры.

Гравиметрический метод основан на взвешивании окровавленных тампонов, салфеток после операции, причем допускается, что 1 мл крови весит 1 г. Преимуществом метода является его простота. Но он также обладает существенными недостатками: не учитывается потеря крови на простынях и халатах, потеря от испарения плазмы с салфеток, к-рая может достигать 10% в течение 15 мин., если в операционной жарко. Снижает ценность метода и то, что нередко используют нестандартные тампоны, салфетки и т. д. Чтобы получить величину истинной наружной кровопотери, предлагается увеличить полученные данные на 25- 30%, то есть учесть величину излившейся крови на обкладочных простынях, халатах и от испарения. Этот метод с одновременным учетом крови, теряемой в отсосах и расходуемой на различные исследования в процессе больших оперативных вмешательств, особенно при операциях с искусственным кровообращением, может давать ошибку до 45-50%.

Оценка кровопотери с помощью визуального наблюдения, по мнению многих исследователей, чрезвычайно недостоверна и всегда меньше измеренной. Оценка кровопотери по клиническим признакам также не лишена неточности. Основные клинические признаки (АД, центральное венозное давление, частота пульса) нередко бывают не адекватны степени кровопотери, особенно у больных, находящихся под наркозом. Величина АД не отражает степени гиповолемии до 20-30% объема крови. Центральное венозное давление начинает снижаться после 10% уменьшения объема крови. При длительных травматичных операциях, приводящих к дополнительному изменению физиологических процессов в результате наркоза, искусственной вентиляции легких, применения вазоактивных веществ, гипотермии, искусственного кровообращения и др., клинические тесты кровотечения и гиповолемии оказываются еще менее ценными.

С внедрением волеметрона - прибора для быстрого автоматического определения объема крови - появилась возможность повторно быстро определять объем крови на этапах операции. Метод наиболее ценен при длительных травматичных оперативных вмешательствах, а также для определения послеоперационной кровопотери и оценки степени гиповолемии вследствие кровотечения при различных повреждениях. Применение одного (плазменного или клеточного) индикатора при измерении объема крови дает менее достоверные сведения об истинных величинах объема крови по сравнению с одновременным применением двух индикаторов. В качестве индикаторов применяют азокраску Т-1824, альбумин, меченный изотопами йода, эритроциты, меченные изотопом хрома. Регистрирующей аппаратурой является спектрофотометр, для изотопов - специальная радиодиагностическая аппаратура.

С целью ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери используют определение «шокового индекса». Им является частное от деления частоты пульса на показатель систолического АД. У взрослых больных до операции этот показатель составляет 0,54, при послеоперационном снижении объема крови на 10-20% - 0,78, при снижении на 20-30% - 0,99, при снижении на 30-40% - 1,11, при снижении на 40-50% - 1,38.

Ни один из рассмотренных методов оценки кровопотери не лишен недостатков. Всем прямым методам присущи два главных недостатка: с помощью этих методов определяют только наружное кровотечение, они не позволяют судить о потере крови в мягких тканях, в местах гемостаза; кроме того, невозможно учесть феномены депонирования и секвестрации крови.

При определении величин кровопотери каким-либо одним или несколькими методами нужно оценивать одновременно у данного больного и объем циркулирующей крови (см. Кровообращение). Это связано с тем, что одинаковые абсолютные значения кровопотери у одного больного могут не оказать заметного влияния на кровообращение, а у другого больного с предоперационной гиповолемией - явиться причиной тяжелого коллапса и шока. Для определения объема циркулирующей крови наиболее целесообразно руководствоваться величиной центрального венозного давления.

Библиогр.: Акжигито в Г. Н. Организация и работа хирургического стационара, М., 1979; Г роз до в Д. М. и Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962; Елизаров с к и й С. И. и Калашников Р. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., 1979; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделя, М., 1974; Литтманн И. и др. Оперативная хирургия, пер. с венгер., Будапешт, 1981; Малиновский H. Н. и др. Степень операционного риска (методика клинического определения и практическое значение), Хирургия, N# 10, с. 32, 1973; О’Брайен Б. Микро-сосудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., М., 1981; Петерсон Б.Е. Онкология, М., 1980; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Поляков В. А. и др. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей, М., 1973; Стручков В.И. Гнойная хирургия, М., 1967; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М.Хромова, JI., 1973; Ярмоненко С. П. Радиобиология человека и животных, М., 1977; Abe М. a. Takahashi М. Interoperative radiotherapy, Int. J. radiat. Oncol., Biol., Physics, v. 7, p. 863, 1981; Berry R. E. Who is the surgeon? Amer. Surg., v. 47, p. 51,1981; BogdanT.Th. Evaluarea riscului operator global in chi-rurgie, Rev. Chir., Oncol., Radiol. (Buc.), y. 27, p. 181, 1978; Corriero W. P. Color coding of surgical instruments, Ab-dom. Surg., v. 20, p. 216, 1978; Frem-s t a d C. a. Welch J. S. Clean air bench, Use for sterile maintenance of unwrapped surgical instruments, Arch. Surg., v. 114, p. 798, 1979; Kanz E. DieNon-Infektion als hygieniches, Grundkon-zept der Unfallchirurgie, Unfallchirurgie, Bd 5, S. 1, 1979; Moore F. D. Lister Oration, 1979, Science and service, Ann.roy. Coll. Surg. Engl., v. 62, p. 7, 1980; Muller H. P. u. M a s s o w H. OPS-ein neues Operationsplanungssystem, Helv. chir. Acta, Bd. 45, S. 773, 1979; Payne N. S. a. o. Evaluation of the plasma scalpel for intracranial surgery, Surg. Neurol., v. 12, p. 247, 1979; Reggio M. a. o. Interventi chirurgici su pazienti portatori di radioattivita, Chir. ital., v. 30, p. 814, 1978; R u t к o w I. М. a. Z u i d e m a G. D. Unnecessary surgery, Surgery, v. 84, p. 671, 1978.В. И. Стручков, Э. В. Луцевич;

Г. М. Соловьев (методы определения величины кровопотери).