Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции
Предоперационный период – это время от момента поступления больного в хирургическое отделение до начала производства операции.
Длительность его зависит от характера заболевания, тяжести предстоящей операции, срочности её, наличия сопутствующих заболеваний, от состояния оперируемого и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а также нервно-психической подготовленности оперируемого.
Важным этапом хирургического лечения больного является предоперационная подготовка. Даже при профессионально выполненной операции, если не учтены имеющиеся нарушения функции органов и систем организма и не проведена их коррекция до операции, успех в лечение больного сомнителен и исход операции может быть неблагоприятен. Подготовка к операции начинается до поступления больного в стационар, т.е. с момента определения предварительных показаний к операции, врачом поликлиники или “скорой помощи“ (психологическая подготовка больного к операции).
Основными задачами предоперационного периода являются:
1. Постановка топического диагноза.
2. Определение срочности оперативного лечения.
3. Подготовка пациента к операции.
Цель данного периода – свести до минимума риск предстоящей операции, предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и дать оценку анестезиологического риска.
Предоперационный период делится на диагностический период, во время которого уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, показание к операции, и период предоперационной подготовки. Длительность его зависит от характера заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системы.
Для постановки топического диагноза после общепринятых мероприятий, в клинической практике широко используется следующие методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковая индикация, эндоскопия органов и полостей, урография, радиоизотопные методы, компьютерная томография и др.
Показания к выполнению операции могут быть: абсолютные, жизненные и относительные.
Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях или травматических повреждениях, при которых задержка операции на некоторое время приводит к смерти больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, к ним относится следующие патологические состояния:
· продолжающееся кровотечение: при желудочном кровотечении, ранении магистральных сосудов, при разрыве внутреннего органа (селезёнке, почки, печени, и др.)
· острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, тромбоэмболии, острая кишечная непроходимость, ущемленная паховая грыжа, и др.) Все эти заболевания опасны развитием перитонита или омертвение органа при тромбоэмболии.
· гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, острый остеомиелит и др.).
Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, или длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При таких показаниях операцию выполняют в срочном порядке через несколько дней от момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся механическая желтуха, стеноз привратника, абсцесс легкого и др.
Задержка операции на длительный срок может привести к нежелательному исходу или другим тяжёлым осложнениям.
Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (доброкачественные опухоли наружной локализации, неосложненные грыжи и др.).
После выяснения о необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к её проведению: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжёлые нарушения обмена веществ, тяжёлая анемия. Все эти изменения со стороны органов, соответственно тяжести и объёму предстоящей операции оцениваются для каждого больного индивидуально. При этом нужно привлекать соответствующих специалистов (терапевт, невропатолог, и др.).
При выполнении операции по жизненным показаниям, когда сроки больного ограничена во времени, то тяжесть состояния больного и дальнейшая подготовка его к операции должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом.
При абсолютных показаниях к операции подготовка направлена на восстановление нарушенных функции тех или иных органов.
При относительных показаниях к операции и наличии сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск операции, такие операции откладываются до излечения у специалиста по сопутствующему заболеванию.
При подготовке больного к операции особое внимание надо уделять состоянию тех органов и систем, к которым во время операции предъявляются повышенные требования: (нервная система, сердечно-сосудистая и кроветворная система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, печень, почки, кожа.). Следовательно, основой предоперационной подготовки больного является, внимательный учёт возможных опасностей операции и проведение мероприятий, направленных на их профилактику, для осуществления которых необходимо следующее:
1. Поставить топический диагноз, определить метод операции.
2. Уточнить показания, и выявить противопоказания операции и выбрать метод обезболивания.
3. Определить состояния и степень функции органов и систем больного.
4. Выявить имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.
5. Увеличить иммунобиологические силы организма, создать функциональные резервы органов и систем.
Всё это решается при строгом соблюдении тяжести предстоящего оперативного вмешательства, характера его заболевания и учёте индивидуальных особенностей больного.
В большинстве руководств предоперационный период определяется как время от момента поступления до начала хирургического вмешательства. Нам представляется, что в настоящее время это несколько узкое понимание. Предоперационный период - это период от момента проявления хирургического заболевания до операции. Любой больной, почувствовав признаки заболевания, обращается к врачам, ему проводят диагностические исследования, он консультируется с врачами, обсуждает свою болезнь с коллегами, родственниками, принимает решение подвергнуться оперативному вмешательству, т. е. по сути, готовится к операции. При хронических заболеваниях он может длиться долго, в случае экстренной патологии время сжато до предела. У больного развивается острое заболевание или он получает травму, в кратчайшие сроки он доставляется в стационар, где устанавливается окончательный диагноз и больной готовится к операции. В современных условиях имеется тенденция смещения акцента помощи на амбулаторные лечебные учреждения, поэтому максимально возможная подготовка проводится ещё до поступления в стационар. Вышеизложенное свидетельствует, что общепринятое определение не совсем точно. По нашему мнению, время от момента поступления до момента операции следует обозначать как ближайший предоперационный период. Таким образом, можно определить предоперационный период как время подготовки больного к оперативному вмешательству. Длиться он должен столько, сколько необходимо для того, чтобы больному оперативное вмешательство было выполнено в самых благоприятных для него условиях с наименьшим риском и наибольшим лечебным эффектом. Продолжительность предоперационного периода зависит от характера патологии, состояния пациента, характера оперативного вмешательства. Вопрос, где подготовка проводится - в поликлинике или в стационаре не имеет принципиального значения. Обязательно следует помнить, что упущения в предоперационном периоде могут привести к катастрофе во время выполнения операции или послеоперационном периоде. Поэтому предоперационная подготовка должна проводиться грамотно и очень тщательно.
Под предоперационной подготовкой понимают комплекс диагностических и лечебных мероприятий направленный на подготовку больного к операции.
Основные цели предоперационного периода.
Обеспечить условия для достижения максимального лечебного эффекта оперативного вмешательства.
Свести до минимума риск операционного вмешательства и развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
Основные задачи предоперационного периода.
Установить точный диагноз, определить характер и распространенность патологического процесса.
Определить показания к оперативному лечению
Определить срочность выполнения операции.
Выявить сопутствующие заболевания.
Оценить состояние больного, выявить все функциональные нарушения, вызванные как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.
- 6. Определить противопоказания.
- 7. Определить риск оперативного вмешательства.
- 8. Определить объем оперативного вмешательства.
- 9. Определить метод обезболивания.
- 10. Провести подготовку (психологическую, общесоматическую, специальную, непосредственную подготовку) к операции и обезболиванию.
Первых шесть задач объединяются в диагностический этап предоперационного периода.
1. Установление точного диагноза, определение характера и распространенности патологического процесса.
Первоначально хирург должен решить следующие вопросы: 1) есть ли у больного хирургическая патология? 2) какое именно заболевание? 3) какая стадия заболевания? 4) возможно ли выполнение оперативного вмешательства исходя из характера патологического процесса?
Для этого хирург должен применить клинические и доступные ему лабораторные и инструментальные методы диагностики. Следует отметить, что невозможность выполнения какого-либо дополнительного метода диагностики не может служить оправданием для хирурга, не установившего диагноз. Особенно часто это может быть при ургентных заболеваниях. Хирург обязан поставить диагноз по клиническим симптомам. Разумеется, при хронических заболеваниях всегда есть возможность выполнить более глубокое обследование. Здесь должен соблюдаться принцип, больному должны быть проведены все возможные исследования, которые необходимы для более точного установления диагноза, характера и распространенности процесса. В современной хирургии все диагностические вопросы должны быть решены до операции, во время выполнения которой врач находит только подтверждение результатов исследований. Разумеется, что и сейчас не всегда полностью можно выяснить все нюансы, возможно при интраоперационной ревизии будут установлены новые факты или выявлены ошибки дооперационного обследования. Однако следует помнить, что если хирург знает до операции все особенности патологического процесса и выполняет операцию по предусмотренному плану, то результаты оперативного вмешательства будут лучше.
Определение показаний к оперативному лечению.
Проведя диагностические мероприятия, в результате которых хирург установил диагноз, определил стадию и распространённость процесса выставляются показания к операции. Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания. Абсолютными показаниями являются заболевания и патологические состояния, которые представляют угрозу жизни больного и излечить их можно только хирургическим путем.
При ургентных заболеваниях абсолютные показания являются жизненными. Малейшая отсрочка с оперативным вмешательством в такой ситуации приводит к смерти больного или развитию смертельно опасных осложнений. К этой группе заболеваний относят различные виды кровотечений, асфиксию, травмы грудной клетки с нарушением дыхания, травмы черепа, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, повреждение магистральных сосудов. Некоторые заболевания непосредственно в ближайшие часы могут не представлять угрозу жизни, но если не будет предпринято оперативное вмешательство, то патологический процесс может привести к развитию смертельно опасных осложнений. К таким заболеваниям относят острые заболевания органов брюшной полости, острую артериальную непроходимость, гнойно-воспалительные заболевания.
Абсолютными показаниями являются также быстро прогрессирующие хронические хирургические заболевания, их осложнения, которые могут в ближайшие дни и недели привести к резкому ухудшению состояния больного и создать угрозу жизни или перейти в стадию, когда оперативное лечение станет невозможным. К таким заболеваниям относят злокачественные заболевания, стеноз различных отделов желудочно-кишечного тракта, холедохолитиаз и. т. д.
Относительные показания выставляются при наличии медленно прогрессирующих хронических заболеваний, которые могут быть излечены только оперативными методами, но в настоящее время не представляют угрозу жизни или угрозу развития серьёзных осложнений. Оперативное лечение в таких случаях может быть отложено на неопределенный срок. Относительными показания являются также хронические заболевания, которые лечатся и с использованием хирургических методов, и консервативно.
Определение срочности выполнения операции.
Постановка диагноза, определение показаний к оперативному лечению предопределяет срочность выполнения операции. Все оперативные вмешательства по жизненным показаниям выполняются в экстренном порядке. В срочном порядке выполняются операции, предпринимаемые по абсолютным показаниям при быстро прогрессирующих заболеваниях, их осложнениях приводящих к ухудшению состояния больного в ближайшие дни и недели.
Все операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.
Диагностика сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений вызванных как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.
В хирургии, как ни в одной медицинской специальности наиболее верен принцип - «Лечить нужно больного, а не болезнь». Хирург, планируя операцию, должен четко представлять, что он будет оперировать не острый аппендицит, а больного с этим заболеванием. Поэтому до операции необходимо предвидеть - как организм может среагировать на операционную травму. Для этого необходимо:
Выявить все сопутствующие заболевания;
Установить какие функциональные нарушения, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями, развились в организме.
Поэтому больному необходимо провести комплекс исследований по результатам, которых можно оценить состояние больного, функцию основных жизненно важных систем. Всегда следует помнить, что сопутствующие заболевания могут вызвать функциональные расстройства, которые осложнят течение интраоперационного и послеоперационного периода. Может проявиться синдром взаимного отягощения, когда хирургическое заболевание утяжелит сопутствующую патологию. И наоборот сопутствующее заболевание приведет к усилению патологических сдвигов обусловленных основной патологией. Главное все нарушения следует оценивать комплексно, предвидя какие изменения могут возникнуть и в дальнейшем, при присоединении негативных факторов операционной агрессии.
Для диагностики сопутствующей патологии и развившихся функциональных нарушений применяются клинические методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.
В каждом конкретном случае объем исследований может оказаться различным, но следует всегда придерживаться обязательного минимума обследования для операции.
Стандартный объем обследования хирургического больного:
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза);
коагулограмма;
группа крови и резус-фактор;
общий анализ мочи;
серологические реакции на сифилис;
флюорография грудной клетки (давность не более 1 года),
электрокардиография;
осмотр терапевта;
для женщин - осмотр гинеколога.
При необходимости проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, привлекают специалистов других специальностей. Однако хотелось бы подчеркнуть, что в наш технологический век, никакой объем инструментальных исследований не может заменить методически грамотного анализа анамнеза заболевания и данных клинического обследования.
1. Основные задачи предоперационного периода...
Установить диагноз
Определить показания к операции
Определить срочность операции
Подготовить больного к операции
Определить вид операции
2. Способы предоперационной очистки толстой кишки...
Очистительная клизма
– слабительные
Сифонная клизма
Кишечный лаваж
3. Волос в области операционного поля сбривается...
– вечером накануне операции
Утром в день операции
– на операционном столе
4. Задачи диагностического этапа предоперационного периода...
– лечение сопутствующих заболеваний
– создание функциональных резервов внутренних органов
– профилактика экзогенной инфекции
Уточнить диагноз и показания к операции
– выяснить функциональное состояние основных органов и систем
5. Коррекция метаболического ацидоза преимущественно достигается введением...
Гидрокарбоната натрия
Глюкозы с инсулином
– раствора Рингера
– полиглюкина
– физ.раствора
6. Задачи периода непосредственной предоперационной подготовки...
– уточнить диагноз и показания к операции
– выявить сопутствующие заболевания
Коррекция выявленных нарушений работы основных органов
– определить объем операции
7. Мероприятиями специальной предоперационной подготовки являются...
Подготовка кишечника при операциях на нем
Парентеральное питание при стриктурах пищевода
Коррекция сахара у больных сахарным диабетом
– коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы при операциях на пищеводе
– очищение кишечника для операции под наркозом на желчном пузыре
8. Для создания функциональных резервов организма в период подготовки к операции назначают...
Витамины
Диету, богатую белками
Глюкозу с инсулином внутривенно
– антибиотики
9. К общей предоперационной подготовке относятся...
Коррекция сердечно-сосудистой системы у общехирургических больных
– детоксикация
– санация бронхов при операциях на легких
– декомпрессия желудка при его стенозе
Коррекция дыхательной недостаточности у общехирургических больных
10. Предоперационный период начинается...
– с момента обращения больного в поликлинику за медицинской помощью до установления диагноза
Со времени поступления больного в отделение до выполнения операции
– с момента установления диагноза до операции
– с момента поступления больного в отделение до установления диагноза
11. Почасовой диурез в норме составляет (мл/час) ...
12. Показатели ЦВД (центрального венозного давления) в норме
(мм вод.ст.) ...
13. Показатели, по которым оценивается состояние гомеостаза...
КЩС (кислотно-щелочное состояние)
Электролитный состав
14. На наличие дегидратации указывают...
Сухость кожи
Сухость слизистой оболочки языка
Спадение поверхностных вен
Снижение АД
– учащенное дыхание
15. При экстренных операциях предоперационная подготовка в первую очередь предусматривает коррекцию...
– частоты сердечных сокращений
– дыхательной недостаточности
Гиповолемии
Дегидратации
Психического состояния больного
16. Для коррекции гиповолемии проводят трансфузию...
Полиглюкина
Альбумина
Плазмы крови
– гидрокарбоната натрия
Раствора Рингера
17. Операция не выполняется при наличии у больного шока...
Травматического
– геморрагического
Токсического
Ожогового
18. Хирургическая тактика при продолжающемся профузном внутреннем кровотечении...
– компенсировать кровопотерю, оперировать
Экстренная операция с коррекцией гиповолемии на
операционном столе и после операции
19. Достижение первой метки на желудочном зонде указывает, что конец его находится в отделе желудка...
Кардиальном
– антральном
20. При зондовом промывании желудка перед операцией в воронку наливают воды...
21. Зондовое опорожнение желудка перед операцией проводится больным...
Язвой желудка и ДПК
Стенозом желудка и ДПК
– стенозом пищевода
Кишечной непроходимостью
Терминальной стадией перитонита
22. Признаки задержки воды и электролитов...
Артериальная гипертезия
Периферические отеки
Гиперкалиемия
Эксудативный перикардит
– частое мочеиспускание
Предоперационным считают период времени с момента постановки показаний к операции до ее выполнения.
Основные задачи периода - получить достоверные сведения об основном заболевании, узнать все о сопутствующих заболеваниях, определить компенсаторные возможности организма, выбрать оптимальный доступ и определить объем операции и анестезиологического пособия.
Длительность предоперационного периода зависит от выявленной патологии. Он может длиться от нескольких часов при экстренной хирургической патологии до нескольких недель - в плановой хирургии.
На догоспитальном этапе при острой хирургической патологии основные действия фельдшера направлены на поддержание жизненно важных функций организма и скорейшую доставку больного или пострадавшего в соответствующий стационар. Важное значение придается определению показаний к обезболиванию, иммобилизации, адекватной инфузионной терапии, положению пациента при транспортировке.
Плановые больные проходят обследование и общую подготовку к операции амбулаторно. Объем обследований зависит от патологии, возраста, сопутствующих заболеваний пациента, мощности амбулаторной службы и обычно включает исследование общих и биохимических показателей крови, ее свертывания, анализа мочи, ЭКГ и исследований, выполняемых при профосмотрах. Параллельно купируются обострения сопутствующих заболеваний, тренируются (при необходимости) отдельные функции и системы организма (ношение бандажей, мочиться лежа и др.), согласуются с отделением стационара сроки и время госпитализации.
В хирургический стационар пациенты поступают в зависимости от заболевания и общефизического состояния своим ходом, на коляске или каталке. Сопровождающие уходят только после передачи больного постовой сестре и вручения ей истории болезни.
Постовая сестра, принимая пациента, обязана обратить внимание на внешний вид пациента, качество санитарной обработки в приемном отделении, цвет кожных покровов, частоту дыхания, ясность сознания, проверить частоту пульса и измерить АД. Компенсированных больных знакомит с распорядком дня в отделении и правилами поведения, измеряет их рост и взвешивает, сопровождает в палату, определяет кровать. Уже первичное общение и знакомство с пациентом позволяет поставить предварительный сестринсний диагноз (степень беспокойства в связи с предстоящим лечением, изменением бытовых и гигиенических условий, общительность, застенчивость и др.). Если несовершеннолетнего или престарелого пациента сопровождают родственники, необходимо выяснить у них особенности домашнего быта, аллергоанамнез, получить сведения о перенесенных заболеваниях, особенностях характера пациента, а также поставить их в известность о правилах посещения, особенностях диеты и т.д.
Факт поступления пациента регистрируется в журнале поступивших больных и докладывается палатному врачу, оформляется история болезни. При плановом поступлении результаты обследования заносятся в историю болезни. Дублируя врача, палатная сестра уточняет и отмечает на истории болезни факт перенесенного гепатита, непереносимость лекарственных препаратов, прививочный анамнез. Окончательный план сестринской деятельности палатная сестра составляет после осмотра пациента палатным врачом, составления им плана лечения и обследования.
Пациент, подлежащий экстренному оперативному лечению, предупреждается о воздержании от приема пищи и жидкостей, уточняется время последнего их приема. Больному предлагается опорожнить мочевой пузырь, широко бреется операционное поле, выполняется премедикация, снимается лишняя одежда и, к назначенному времени, на каталке, он подается в операционную укрытый простыней или одеялом.
Пациентам, поступающим с явлениями выраженного перитонита, с интоксикацией, обезвоживанием, нарушениями КЩС, в состоянии шока (кроме геморрагического - продолжающееся кровотечение) требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение нескольких часов, направленная на восстановление гомеостаза, восполнения потерь белка и электролитов, купирование шока, и только тогда выполняется операция. Эффективность подготовки во многом определяется квалификацией медицинской сестры, умеющей правильно организовать процесс обследования, инфузионную терапию и предоперационную подготовку операционного поля в столь ограниченное время.
Пациенты в коллаптоидном состоянии, обусловленном продолжающимся кровотечением, подаются в операционную, минуя отделение. Уже на операционном столе им проводятся необходимые противошоковые мероприятия, взятие анализов с одновременным оперативным вмешательством, направленным в первую очередь на достижение гемостаза.
В случае назначения консервативного лечения и дополнительных методов обследования палатная сестра руководствуется листом назначений.
Подготовка пациена к плановым операциям. Подготовка пациента к плановым операциям имеет свои особенности. Если экстренные пациенты в большинстве случаев из-за выраженных диспептического, болевого синдромов согласны на операцию незамедлительно, то плановые, соглашаясь на операцию, преодолевают психологический барьер. Они не испытывают боли, их не мучает рвота, но беспокоит неизвестность, страх перед неминуемой болью, строгость постельного режима, беспомощность, стеснительность, необходимость присутствия посторонних лиц при осуществлении интимных процедур и многое другое. В этих ситуациях психологическая помощь палатной сестры становится неоценимой. Найдя понимание и моральную поддержку, пациенты «оживают», становятся более спокойнными и разговорчивыми, иногда добровольными помощниками, помогают даже успокаивать более возбужденных и боязливых соседей по палате. Особое внимание и понимание необходимо уделять детям, привыкшим к постоянной опеке со стороны родителей, присутствие которых в ряде случаев исключается.
Предвидя вероятные трудности и возможные осложнения после операции, палатная сестра должна научить пациента правильно дышать, поворачиваться и вставать с постели, лежа есть, мочиться, преодолеть синдром стыдливости и т.д.
Подготовка к каждой плановой операции имеет свои особенности. Общими для всех являются:
- легкий ужин, исключающий обильное шлакообразование. Пациент предупреждается о воздержании от приема жидкости и пищи утром накануне операции;
- пожилым пациентам, которым в послеоперационном периоде необходим длительный постельный режим, рекомендуется научиться мочиться лежа;
- гигиеническая ванна или душ перед сном. Если требуется выполнение очистительных клизм, они выполняются до гигиенических процедур;
- за 30-40 мин до сна пациент получает седативный препарат, снимающий напряжение и углубляющий сон. Отдохнувший пациент утром более уравновешен, нет повышения АД;
- сухое бритье операционного поля проводится утром в день операции. Область оперативного доступа должна быть широко выбрита, так как может возникнуть необходимость расширить рану, выполнить дополнительные разрезы, поставить дренажи. После операции волосяной покров затрудняет фиксацию повязки, смена последней становится болезненной;
- отправить пацента опорожнить мочевой пузырь;
- за 30-40 мин до операции выполняется премедикация согласно листу назначений;
- в операционную пациент доставляется лежа на каталке.
Подготовка пациента к обследованиям. Предоперационная подготовка пациента к диагностическим процедурам зависит от области или органа, подлежащего обследованию.
Накануне исследования надо убедить пациента в необходимости данного исследования и в общих чертах сообщить методику его выполнения. Такая беседа и назначенные при необходимости седативные средства перед обследованием снимают повышенное напряжение у пациента и чувства страха, что позволяет более эффективно провести исследование.
При исследовании крови, если не оговариваются условия, специальной подготовки пациента накануне не требуется. Наиболее достоверные данные получаются при исследовании крови утром до приема пищи.
Подготовка к рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения кишечника и снижения его пнев- матизации, достигаемой исключением газообразующей пищи за 2-3 дня до исследования, опорожнением кишечника с помощью слабительных и клизм. В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость. Исследование органов грудной клетки подготовки не требует.
Фиброгастродуоденоскопия выполняется натощак, пациенту с собой рекомендуется взять пеленку или полотенце. За 30 мин до исследования вводят атропин 0,1 %-ный - 1 мл подкожно (внутримышечно). Перед исследованием слизистая ротоглотки орошается анестетиком для подавления рвотного рефлекса.
Исследование кишечника для выполнения ректо-сигмо- колоноскопии требует особо тщательной подготовки, так как остатки каловых масс, слизи на стенках кишечника затрудняют визуальное выявление патологии. Пациенту накануне днем дается касторовое масло (30,0-60,0) внутрь для опорожнения тонкой кишки. Подавление неприятного (рвотного) рефлекса при его приеме можно уменьшить заеданием кусочком хлеба, сдобренного солью. Опорожнение толстого кишечника достигается с помощью 1-2 очистительных клизм вечером и одной рано утром. Очистить толстую кишку в экстренных случаях можно с помощью сифонной клизмы. За 20-30 мин до исследования необходимо усадить больного на унитаз для удаления остатков воды и слизи, а при необходимости - поставить газоотводную трубку. При себе необходимо иметь простыню.
Подготовка пациента для ультразвукового исследования органов брюшной полости аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Особое внимание необходимо уделить устранению пневмотизации кишечника.
УЗИ-исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300-400 мл жидкости для наполнения пузыря. Направляются пациенты на исследование с полотенцем или пеленкой.
При введении йодсодержащего контрастного средства в вену (артерию) необходимо изучить инструкцию по его применению, учесть противопоказания, за сутки до исследования сделать пробу для выявления повышенной чувствительности пациента к йоду, для чего ввести внутривенно 1-2 мл контрастного вещества. При появлении признаков йодизма (насморк, сыпь, озноб, повышение температуры, кашель, чихание, зуд, зевота) данное исследование проводить нельзя.
При проведении обследования контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела. Наблюдать за пациентом следует не менее 30 мин после инъекции. Необходимо иметь все необходимое для оказания неотложной помощи при появлении осложнений (аллергические реакции, шок).
Подготовка толстого кишечника амбулаторно. За три дня до исследования пища должна быть необильной и бедной шлаками. Следует избегать пищи, вызывающей вспучивание живота (бобовые, салаты, фрукты, черный и свежий хлеб, сырые овощи). Разрешается для питания: черствый белый хлеб, обезжиренный и рассыпчатый творог, нежирное мясо, колбасы, рыба, картофель и овощи в отварном виде. Последний прием пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 часам. Умеренный прием жидкости (вода, слабый чай, морс) в течение дня обязателен. Вечером принять слабительное (при запорах принимать в течение нескольких дней). Явиться на обследование натощак.
При обследовании толстого кишечника (ирригоскопия, ко- лоноскопия) сделать очистительные клизмы из 1,5-2 л водопроводной воды (вечером и утром за 2 ч до исследования).
Описание презентации Предоперационный период Предоперационный период - промежуток по слайдам
Предоперационный период - промежуток времени от момента установления диагноза и показаний к операции до начала ее выполнения. Он начинается с момента принятия решения об операции. Заканчивается – подачей пациента в операционную.
Предоперационный период делится на диагностический ((установление основного диагноза, выявление сопутствующих заболеваний — в том случае, когда уточняется диагноз)-)- при этом определяется состояние органов и систем, ставятся показания к операции и определяется период предоперационной подготовки. Подготовительный (Психологическая, общесиматическая, специальная, непосредственная подготовка). Продолжительность предоперационного периода зависит от от степени срочности оперативного вмешательства
Предоперационный период Этапы Содержание Отдалённый (недели, месяцы, годы) Диспансеризация, санпросвет работа Ближайший (недели) Оценка риска и противопоказаний Непосредственный (часы, сутки) Предоперационная подготовка (общая и специальная)
Задачи предоперационной подготовки: 1. 1. Нормализация психического состояния. 2. 2. Нормализация общесоматического состояния: — сердечно-сосудистой системы; — системы дыхания; — функции печени и почек; — системы крови. 3. 3. Нормализация метаболизма: — белкового обмена; — углеводного обмена; — КЩС и ВЭБ. 4. 4. Профилактика хирургической инфекции: — санация очагов инфекции; — иммунокоррекция; 1. 1. антибиотикопрофилактика. 5. 5. Подготовка зоны операции: — общая; — специальная.
Основная задача предоперационного периода. . Основной задачей П. п. является максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. П. п. необходим для всестороннего обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.
Нарушенные потребности пациента Есть – риск развития осложнений. Пить – риск развития осложнений. Выделять – запоры, боль. Дышать – боль. Спать. Отдыхать – болевой синдром. Двигаться – усиление болевого синдрома. Одеваться, раздеваться – тяжесть состояния. Риск развития осложнений. Поддерживать состояние – болевой синдром. Быть чистым – тяжесть состояния, болевой синдром. Избегать опасности — риск развития осложнений. Общение – изоляция в стационаре, тяжесть состояния. Самореализация – тяжесть состояния, ограничение трудоспособности.
Проблемы пациента В предоперационном периоде. Физиологические: Прекращение жизнедеятельности; Болевой синдром; Нарушение движения (вынужденное положение); Нарушение дыхания Жажда, сухость во рту; Нарушение физиологических потребностей (есть, пить выделять).
Длительность предоперационного периода зависит от степени срочности операции, состояния больного, его возраста и тяжести предстоящего оперативного вмешательства. .
Лишь экстренные, неотложные операции, проводимые по жизненным показаниям (тяжелые травмы, ранение крупных сосудов, острый аппендицит, ущемленная грыжа, внематочная беременность, перфоративнаяязва желудка, острая кишечная непроходимость и др.), допускаются при минимальной подготовке (от нескольких минут до 1- 2 час), так как задержка с операцией в таких случаях угрожает жизни больного.
Классификация хирургических операций 1. 1. По цели вмешательства: — диагностические (эксплоративные, пробные); — лечебные радикальные (комбинированные, расширенные); паллиативные; факультативные (косметические, эстетические, коррекция пола). 2. 2. По срокам выполнения: — неотложные/экстренные (в первые часы); — срочные/отсроченные (в первые сутки); — плановые (в недели, месяцы, годы). 3. 3. По очередности выполнения: — первичные; — повторные (ре-) ранние; поздние.
Классификация по срочности выполнения Плановая (в отделении, утром, с анализами). Перенос сроков выполнения плановой операции на прогноз не влияет. Срочная (утром, в отделении, с анализами). Откладывать такую операцию нельзя, т. к. это повлечет за собой ухудшение состояния пациента. Экстренная – выполняется в первые 2 часа от момента поступления пациента в стационар. А при состояниях, опасных для жизни (кровотечения, асфиксия и пр.) вмешательство проводят в минимальные сроки.
Подготовка к операции осуществляется строго индивидуально и включает ряд мероприятий общих и специальных: общие - - обязательные при каждой операции; ; специальные - - необходимы лишь при подготовке к определенным операциям.
У больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, при внематочной беременности после обследования и получения согласия на операцию предоперационная подготовка ограничивается введением морфина и сердечных средств; ; больным с тяжелой травмой, ранением крупных сосудов проводят противошоковую терапию; ; при кишечной непроходимости перед операцией вливают физиологический раствор, 5% раствор глюкозы; больным с перфорацией органов брюшной полости вводят сыворотку, плазму или белковыекровезаменители.
Непосредственная подготовка пациента к операции Общие принципы. Плановые операции Экстренные операции Подготовка операционного поля. Полная санитарная гигиеническая обработка. Сухое бритье волосяного покрова. «Пустой желудок» . Голод за 12 часов до операции. Зондирование желудка по показаниям. Опорожнение кишечника. Очистительная клизма. Не производится. Опорожнение мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание. Катетеризация мочевого пузыря по показаниям. Премедикация. Различные средства по определенной схеме. Атропин и наркотические анальгетики.
Премедикация – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений. Задачи выполнения премедикации: Снижение эмоционального напряжения; Нейровегетативная стабилизация; Снижение реакций на внешние раздражители; Создание оптимальных условий для действия анестезии; Профилактика аллергических реакций на средства, использующиеся при анестезии; Уменьшение секреции желез;
Перед операциями, проводимыми под наркозом, нередко требуется опорожнение желудка зондом, а при острой непроходимости кишечника - также и сифонная клизма. . При так называемых плановых (несрочных) операциях главной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности предстоящей операции.
Предоперационный период при несрочных операциях (аппендэктомия в «холодном» периоде, грыжесечение и др.) обычно занимает 2- 3 дня. На подготовку больного к пульмонэктомии по поводу нагноительного процесса легкого с явлениями выраженной интоксикации или больного с истощением при ракепищевода, легкого и др. требуется от 10 до 30 дней.
Общие мероприятия имеют целью улучшить нервно-соматическое состояние больного, повысить иммунобиологические силы организма, провести борьбу со вторичной анемией, обезвоживанием, интоксикацией, упадком питания и др. Ряд больных специальную подготовку к операции проходит в спец иализированных отделениях ((клиник, больниц))
ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ: удаление и сохранение зубных протезов, колец и других драгоценностей Подача заявки на премедикацию контроль диуреза. Чтобы уменьшить риск аспирации рвотными массами во время анестезии, пациенты обычно накануне дня операции получают легкий ужин и не получают никакой пищи или жидкости уже после 23. 00 часов в день перед операцией.
Мероприятия перед операцией Накануне операции больному назначают общую ванну или душ и меняют белье. При мытье вновь обращают внимание на кожные покровы всего тела - нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей и т. д. В день операции бреют операционное поле; за 30- 40 мин до операции вводят морфин с атропином и другие медикаменты по назначению анестезиолога. Перед операцией больному предлагают помочиться. Доставляют больного в операционную обязательно на каталке в сопровождении палатной сестры.
Важнейшим элементом П. п. является психологическая подготовка больного. Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности и т. п. Больной должен быть уверен в высокой профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции.
Тест-эталонный контроль Предоперационная подготовка начинается с момента: а) постановки диагноза, требующего операции и решения вопроса о её выполнении; б) поступления пациента в хирургическое отделение для проведения операции; в) оба ответа верны;
Тест-эталонный контроль В предоперационном периоде выделяют этапы: а) один: б) два; в) три;
Тест-эталонный контроль Психологическая проблема пациента перед операцией: а) боль: б) страх: в) невозможность заплатить за операцию:
Тест-эталонный контроль Нарушены потребности при подготовке к операции резекции желудка: а) нарушена потребность двигаться; б) нарушена потребность есть; в) нарушена потребность спать;
Тест-эталонный контроль Премедикация в день операции включает введение: а) раствора промедола 2% — 1 мл, раствора атропина 0, 15, раствора димедрола – 1% — 1 мл. б) раствора анальгина 50% — 2 мл, фенобарбитала — 0, 1 мл, аспирина – 0, 5 мл; в) аспирина – 0, 5, раствора димедрола 1% — 1, 0.
Тест-эталонный контроль Премедикация назначается до операции за: а) 2 часа; б) 4 часа; в) 30 -45 минут;
Тест-эталонный контроль Очистительная клизма проводится перед операцией: а) экстренной: б) плановой: в) не имеет значения;
Ситуационные задачи Задача № 1 В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом «заболевание желудка» . Пациента беспокоит боль в эпигастрии не связанная с приемом пищи. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пищи, чувство переполнения в желудке после приема пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту. При обследовании выявлено, что опухоль расположена в пилорическом отделе желудка. На обходе врач сказал пациенту, что ему предстоит операция, после чего пациент стал волноваться, в разговоре с сестрой высказал опасения, что вряд ли перенесет операцию, так как его знакомый якобы умер от подобной операции.
Ситуационные задачи Задания: 1. Какие специальные и дополнительные методы исследования проводились пациенту для подтверждения диагноза. 2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента. 3. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную, сформулируйте цели. 4. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. 5. Составьте план подготовки пациента к операции.
Ситуационные задачи 1. Какие специальные и дополнительные методы исследования проводились пациенту для подтверждения диагноза. При обследовании пациента проводится R -графия желудка с барием, ФГДС с биопсией, УЗИ печени, поджелудочной железы.
Ситуационные задачи 2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента. Нарушение удовлетворения потребности – быть здоровым, есть, выделять, избегать опасности, работать.
Ситуационные задачи 3. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную, сформулируйте цели. Проблемы пациента. Настоящие: потеря веса; снижение аппетита; рвота; страх перед предстоящей операцией; Приоритетная проблема: — страх перед предстоящей операцией. Цель – к моменту операции пациент будет ощущать себя в безопасности во время и после операции.
Ситуационные задачи 4. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. 4. Планирование: Мотивация М/с ежедневно по 5 -10 мин. будет обсуждать с пациентом его страхи и волнения. — оказать моральную поддержку; М/с отвечая на вопросы пациента, ознакомит его с методами обезболивания, планом предоперационной подготовки, течением послеоперационного периода. — вселить уверенность пациента в том, что все действия медработников направлены на профилактику осложнений во время наркоза и послеоперационного периода; М/с познакомит пациента с больным, перенесшим удачно подобную операцию. подкрепить свои слова устами перенесшего операцию; М/с обеспечит моральную поддержку родственников. — оказать моральную поддержку близкими людьми; М/с организует досуг пациента. — отвлечь пациента от мыслей о неблагоприятном исходе; К моменту операции м/с убедится, что пациент преодолел страх. — оценить свои действия;
Ситуационные задачи 5. Составьте план подготовки пациента к операции. План предоперационной подготовки: Накануне операции вечером покормить легким ужином, предупредить пациента, чтобы утром он не принимал пищу и питье. На ночь сделать очистительную клизму. По назначению врача на ночь обеспечить прием снотворных препаратов. Вечером провести полную санитарную обработку. Утром в день операции: измерить температуру; очистительная клизма; побрить операционное поле; по назначению врача промыть желудок через зонд; перед премедикацие предложить пациенту помочиться; провести премедикацию; подать пациента на каталке в операционную; .
Ситуационные задачи Задача № 2. Пациентка прооперирована по поводу механической непроходимости. После операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки и наложена колостома. На 2 день после операции повязка обильно начала промокать кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней. Она считает, что она будет обузой семье дочери, с которой проживает. Больше всего ее беспокоит наличие кишечного свища. Она сомневается, что сможет сама обеспечить уход за кожей в области свища.
Ситуационные задачи Задания: 1. Какие изменения кожи в области свища могут возникнуть при плохом уходе? 2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента. 3. Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную проблему и цели. 4. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. 5. Подберите препараты для защиты кожи вокруг свища. 6. Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной полости.