Аденомэктомия. Операция при аденоме предстательной железы: показания, виды вмешательств, последствия Противопоказания для аденомэктомии

Несмотря на все разнообразие методов (хирургические, малоинвазивные, медикаментозные), применяемых при лечении аденомы предстательной железы, на современном этапе наиболее частым является открытая аденомэктомия.

Хотя данные операции при инфравезикальной обструкции у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста выполняются давно, до сих пор возникают осложнения после их проведения.

Частота осложнений колеблется в пределах 8,8-18,8 %. Среди осложнений после аденомэктомии различают ранние и поздние (отдаленные). Отдаленные осложнения аденомэктомии простаты можно подразделить на 3 группы:

инфекционно-аллергические;
функциональные;
органические.

Остановимся только на наиболее тяжелых органических видах осложнений и стоящих на третьем месте функциональных. Сюда относят структуру уретры, ее облитерацию, образование "предпузыря" - органические, недержание мочи - функциональные.

В принципе, с точки зрения нозологии, это посттравматические заболевания шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, но травма - аденомэктомия - носит хирургический характер. Эти осложнения нельзя назвать ятрогенными, то есть возникающими по вине оперировавшего врача, но в известной степени они зависят от вида и способа аденомэктомии, послеоперационного лечения, длительности нахождения катетера в уретре после операции и, наконец, от квалификации самого хирурга, выполнившего операцию.

Наиболее частым из поздних инфравезикальных органических осложнений аденомэктомии простаты является простая структура задней части уретры. В клинической картине наблюдается затруднение мочеиспускания, мочеиспускание тонкой струей или по каналам. Причины этого осложнения можно только предполагать - раннее удаление катетера и уретрит. Лечение данного осложнения - бужирование. Однако этот метод применим только при стриктурах небольшой протяженности (до 1 см), имеет целый ряд осложнений, из которых можно выделить очень частое рецидивирование стриктуры, образование ложного хода, обострение хронического воспалительного процесса.

На современном этапе разработана и внедрена в практику щадящих методов лечения стриктур уретры. К ним относятся оптическая уретротомия и трансуретральная электрорезекция, внутренняя слепая уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниями к ретроградной уретротомии является облитерация уретры на ограниченном протяжении при наличии эпицистостомы, выраженное сужение уретр, при котором проведение бужей было невозможно либо представляло значительные трудности и было чревато созданием "ложных" ходов.

Ретроградная уретротомия проводится под визуальным контролем. Кольцевидно расположенные рубцовые ткани рассекаются копьевидным ножом до появления возможности ретроградного проведения уретротома в мочевой пузырь.

Антеградная уретротомия осуществляется после предварительного проведения бужей через стриктуру уретры с ее дилятацией до размера резектоскопа. Последний проводится в мочевой пузырь, а затем в антеградном направлении выполняется уретротомия и электрорезекция рубцовой ткани мочеиспускательного канала. Для улучшения результатов целесообразно на 3-4 день после операции применение рассасывающей терапии. По мнению ряда авторов, лучшим сочетанием считается применение эндоуретрального фонофореза лидазы и антибиотика при помощи ультразвукового излучателя. Ультразвуковое излучение, воздействуя на волокнистые структуры коллагена, способствует глубокому проникновению лидазы и антибиотика в ткани рубцово-измененной уретры. Лидаза, содержащая фермент гиалуронидазу, способствует распаду цементирующего вещества соединительной ткани - гиалуроновой кислоты - до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза способствует проницаемости ткани и облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к формированию более эластичного соединительнотканного рубца.

Сложнее обстоит дело с лечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В таких случаях методом выбора считается проведение радикальной операции. Среди множества операций наилучшие результаты наблюдаются при проведении ее по Соловову. Техническое выполнение этой операции относительно просто, однако для ее успеха необходимо полное удаление всех рубцовых тканей и достаточная мобилизация здоровой части уретры, чтобы ее сопоставление с шейкой мочевого пузыря происходило без малейшего натяжения.

Более редким осложнением, занимающим второе место по частоте, является стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и при стриктурах уретры. Предполагаемыми причинами могут быть предшествовавший хронический простатит, ушивание шейки хромкетгуто-выми толстыми швами и раннее удаление катетера или введение без него. Лечение данного осложнения включает в себя трансвезикальную резекцию шейки мочевого пузыря или проведение ТУР.

Еще один вид отдаленного осложнения аденомэктомии простаты органической природы - остаточная полость на месте удаленной аденомы, так называемый предпузырь. Если "предпузырь" не сопровождается стриктурой шейки мочевого пузыря или уретры, у большинства больных он не вызывает каких-либо клинических проявлений. Лишь у некоторых, перенесших уретрит, "предпузырь" может быть источником пиурии и болей в промежности без дизурии, иногда настолько сильных, что больные не могут сидеть. При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняется иссечение "предпузыря" с инвагинацией уретры по Соловову.

Более тяжелые клинические проявления характерны для образования "предпузыря" с сочетанием со стриктурой уретры. В качестве причины этого комбинированного осложнения можно предположить удаление большой аденомы и вместе с ней простатической части уретры. Клинические проявления этого осложнения можно было бы охарактеризовать одним словом - дизурия. Однако эта дизурия весьма своеобразна. Мочеиспускание учащено днем и ночью - соответственно до 8 и 5 раз. В момент начала мочеиспускания больные отмечают боль или давление в промежности, а затем появление мочи тонкой, вялой струей; эти ощущения удерживаются на протяжении всего акта мочеиспускания. Уменьшение боли или давления совпадают с началом выделения мочи по каплям. Напряжение брюшного пресса не приводит к окончанию подтекания мочи, и некоторое ее количество попадает на белье. Это пассивное выделение мочи происходит из "предпузыря" по суженной части уретры.

Лечение: включает в себя резекцию уретры в пределах здоровой ткани, иссечение "предпузыря" до шейки мочевого пузыря и реконструкцию уретры по Соловову на дренажной трубке.

Еще более тяжелой бывает клиническая картина заболевания, когда к описанному выше осложнению присоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у больного имеются стриктуры шейки мочевого пузыря, "предпузырь", стриктура уретры. Причины этого осложнения, по-видимому, те же, что и у предыдущего, но с симптоматикой несколько иного характера. Ведущим симптомом является затрудненное, с натуживанием, иногда по каплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности и по ходу уретры, длительное подтекание мочи после мочеиспускания.

Перечисленные выше осложнения аденомэктомии сложны и требуют вдумчивого выбора адекватного метода лечения. При использовании инструментального лечения, то есть блокирования, радикального успеха практически никогда не добиться. Более того, этот метод опасен новыми осложнениями (так называемыми "осложнениями осложнений").

Хорошим методом лечения является ТУР. При определенном навыке внутренняя уретротомия электроножом с помощью операционного уретро-цистоскопа и трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря могут дать хорошие результаты. В послеоперационном периоде обязательно дренирование мочевого пузыря постоянным катетером в течение 3-5 дней с последующим бужированием в течение 2-3 месяцев с убывающей частотой. Существует и ряд особенностей при выполнении операции по Соловову в данных ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким.

Лучшим разрезом является продольный по шву от заднего полюса мошонки до промежности, не доходя до сфинктера анального отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, по всей линии разреза мобилизация уретры. Опасения возможного искривления кавернозных тел вследствие укорочения уретры после операции излишни, так как у большинства больных имеется импотенция, а у сохранивших половую функцию мочеиспускательный канал сравнительно быстро растягивается.

Важным правилом является тщательное выделение рубцово-измененной части уретры вместе с "предпузырем", стенки которого представляют собой обрывки капсулы простаты, остатки последней, рубцовую и грануляционную ткань. Уретру следует проводить по неизмененным тканям, необходимо категорически избегать протягивания ее через "предпузырь" - последний в дальнейшем рубцуется, что нарушает нормальную проходимость мочеиспукательного канала.

Теперь хотелось бы сказать о так называемых "осложнениях осложнений". Причиной их является насильственное блокирование при уже имеющейся стриктуре или стриктуре в сочетании с "предпузырем".

При стриктуре шейки мочевого пузыря возможен ложный ход в шейке мочевого пузыря. В клинической картине этого осложнения нет каких-либо специфических признаков: первоначальная послеоперационная дизурия (частые позывы, мочеиспускание с натуживанием тонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и мочеиспускание по ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой струей.

Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большим количеством остаточной мочи. При осмотре со стороны мочевого пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала виден белесоватый рубец, плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках слизистой оболочки удается обнаружить свищ.

Одним из возможных выходов в данной ситуации является ТУР рубцово-измененной ткани шейки мочевого пузыря с проведением резекто-скопа по ложному ходу, то есть иссечение перемычки между ложным ходом и истинной уретрой.

Чем тяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение. Можно указать на несколько вариантов "осложнений осложнений": предпузырно-пузырный ложный ход; уретропузырный ложный ход, минующий "предпузырь". Причины этих комбинированных осложнений заключаются в бужировании при наличии стриктуры шейки мочевого пузыря или стриктуры и шейки, и предпузырного отдела уретры.

В клинической картине можно отметить большую вариабельность расстройств мочеиспускания - от непрерывного подтекания мочи до полной ее задержки. В лечении этих комбинированных осложнений консервативные методы не эффективны, методом выбора остается операция Соловова по описанной выше методике.

Отличительной особенностью оперативного вмешательства является необходимость полного удаления ложного хода. В противном случае нагноение сводит все усилия хирурга на нет: рецидив стриктуры или мочевой промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет такого пациента в категории тяжелейших больных.

Под аденомой подразумевают доброкачественное новообразование, локализованное в области предстательной железы. Это довольно распространенная патология, которая поражает пациентов в возрасте старше 50 лет. Особенно высок риск развития заболевания у мужчин, которые страдают хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящего тракта, почек, мочевого пузыря. Также возрастает риск при наличии инфекций, нарушении уродинамики. Проявляется заболевание интенсивной болью. В моче может появляться кровь. Часто мочевой пузырь полностью не опорожняется, наблюдается задержка мочеиспускания. Основным методом лечения является аденомэктомия.

Чаще всего к хирургическим методам прибегают при неэффективности других, консервативных методов. Также не избежать операции в том случае, если ярко выражено нарушение мочеиспускания. Срочно проводят операцию при полной задержке мочи. Многие врачи пробуют сначала провести катетеризацию мочевых путей. Но зачастую этот способ неэффективен и в конечном итоге, все равно требуется хирургическое вмешательство.

, , ,

Показания

Лапароскопическая аденомэктомия

Одним из основных методов, позволяющих быстро и эффективно устранить аденому, является лапароскопия. Это универсальный метод, который применяется во многих областях медицины. Он не подразумевает необходимости совершать большие разрезы. Делается несколько проколов, через которые вводятся специальные инструменты. Они дают возможность полностью осмотреть внутренние органы, оценить масштаб операции. Также можно вывести изображение на экран. Метод дает возможность максимально точно, прицельно удалить аденому, практически не повреждая соседние органы и ткани, непосредственно через разрезы.

Восстановительный период после этой операции достаточно короткий. Этим методом удобно удалять аденомы крупных размеров. Он имеет ряд преимуществ, которых главным образом удается достичь благодаря тому, что не делается большой, открытый операционный доступ. В связи с этим существенно снижается риск развития инфекции, риск кровотечений и других осложнений. Шрамов после операции практически не остается, поскольку делается в основном 4 небольших разреза, диаметр которых не превышает нескольких сантиметров. После операции эти участки просто заклеиваются лейкопластырем, зачастую даже не возникает потребности в наложении швов. Послеоперационный период колеблется в пределах от 3 до 5 дней, при этом зачастую даже неприменяется обезболивающее. Это связано с тем, что масштаб повреждения незначительный, восстановление тканей происходит очень быстро. Некоторым удается восстановиться даже за 1-2 дня. Уже в день операции или на следующий день пациенту можно вставать. Кровопотери незначительные, что очень важно для людей с нарушениями свертываемости крови, для людей пожилого возраста.

В ходе лапароскопии в большинстве случаев прибегают к таким способам хирургического доступа, как надлобковый и позадилонный метод. Противопоказаниями к лапароскопии служит наличие уролизиса, дивертикулез мочевого пузыря, паховая грыжа и патологические состояния суставов, нижних конечностей.

В ходе операции используется специальное оборудование. Оно есть не в каждой клинике, поэтому не каждая может позволить себе проведение операции таким методом. Кроме того, операция требует специальных навыков и высокой квалификации специалиста, которые проводит операцию. Используется троакар, представленный трубкой. В ней расположен канал, по которому вводятся инструменты. Также на конце этого инструмента помещается специальная камера, которая обеспечивает хороший обзор. Также можно вывести изображение на монитор. Можно снять даже видео. Для нормального выполнения операции достаточно трех троакаров, но для обеспечения высокого качества хирургического вмешательства, иногда применяют 5 троакаров.

Пациент располагается на операционном столе в положении с поднятыми вверх ногами, находясь под наркозом. При этом ноги располагаются на специальных подставках, головной конец опускается ниже, чем ноги. Такое положение называется литотомическим. В мочевой пузырь нужно обязательно ввести катетер для успешного отведения мочи. Троакары устанавливаются в нужных областях, непосредственно операционное поле обрабатывают, затем раздувают при помощи баллона. Разрезы делаются небольшие, в области пупочного канала. При этом привычное рассечение брюшины не производится. Контроль происходящего производят при помощи видеоаппаратуры. Через канал троакара производят удаление аденомы. После того, как она будет полностью извлечена, инструменты удаляют из разреза. Продолжительность такой операции обычно не превышает двух часов.

Дополнительно могут применяться и другие троакары. Они могут подводиться к операционному доступу и применяются при необходимости проведения дополнительных мероприятий. Например, через них могут вводиться электрокаутеры, диссекторы и другие инструменты. Промывание производится через катетер, введенный в мочевой пузырь при помощи физиологического раствора.

При необходимости врач может оставить катетер в мочевом пузыре примерно на 2-3дня. Он обеспечивает хороший дренаж. Уже на следующий день можно вставать с постели. И обычно после извлечения катетера, производят выписку больного домой. Обычно для профилактики инфекций назначают антибиотики, а также рекомендуют пить большое количество жидкости. Это даст возможность поддерживать хороший дренаж раны. Также нельзя в послеоперационный период заниматься спортом, совершать тяжелую физическую работу. Пациент при выписке получит ряд рекомендаций, которым нужно следовать для того, чтобы быстро восстановиться.

Эффективность операции достаточно высока. Она облегчает состояние пациента на 98% (при оценке по шкале простатических симптомов). В ходе операции удается устранить всю патологическую область. В последующем рецидивов не возникает и потребности в повторном проведении операции также не возникает.

Одномоментная аденомэктомия

Сегодня все большее количество специалистов прибегает к проведению одномоментной операции, тогда как двухмоментная уходит на второй план. Подразумевает удаление аденомы с последующим наложением глухого шва на мочевой пузырь. Часто такую операцию называют идеальной аденомэктомией.

Этот метод имеет ряд преимуществ. Например, после операции отпадает потребность в установке надлобкового мочевого дренажа. Это высокотехнологичный метод. Среди специалистов ведется ряд дискуссий относительно преимуществ и недостатков данного метода. Однако большинство специалистов сходится на том, что эта техника является идеальным вариантом при оперировании пациентов нормальной секреторной и экскреторной активностью почек. Также применяется в том случае, если провести катетеризацию мочевого пузыря невозможно. Также применяют в том случае, если консервативные методы лечения неэффективны. Рекомендуется проводить только в тем случае, если самочувствие пациента хорошее, если уровень остаточного азота в крови находится в пределах нормы, а также если у человека нет мочеполовых инфекций.

Противопоказана операция этим методом в том случае, если человек не способен адекватно воспринимать и оценивать ситуацию. Не проводят в том случае, если человек страдает тяжелыми психическими расстройствами, старческим маразмов, тяжелыми формами неврозов. Также в качестве противопоказаний рассматривают тяжелые сердечные патологии в стадии декомпенсации\, при нарушении деятельности почек и печени. Противопоказанием служитнарушение нормы мочевины в моче и креатитина в крови. Различные врожденные и приобретенные дефекты и аномалии мочевыводящих путей, опухоли, дивертикулезы, нарушение выделения мочи, сепсис служат противопоказанием к проведению операции.

Глухой шов накладывается если человек благополучно перенес операцию. В большинстве случаев хирурги применяют срединный разрез, который производится между пупком и лобковым симфизом. Используется дугообразный разрез, который позволяет избежать мочевых свищей и затеков мочи, при этом иннервация не нарушается.

В ходе операции обязательно проводится резекция мочевого пузыря. При этом часто обнаруживают сопутствующие патологии – полипы, раковые опухоли, дивертикулы. Постепенно разводят края раны. Удаляют камни и другие возможные патологии, затем приступают непосредственно к вылущиванию аденомы. Это делается вслепую, поэтому здесь очень важен опыт хирурга. Кровотечение останавливают в ложе аденомы. Затем производят ушивание стенки мочевого пузыря.

Можно смело утверждать, что результат операции, профилактика дальнейших осложнений и кровотечений зависит от того, насколько качественно была сделана операция, а также от опыта и квалификации хирурга. В целом, аденомэктомия не относится к числу сложных операций. Восстановление после нее происходит быстро, осложнения возникают редко.

Открытая аденомэктомия

Открытую аденомэктомию также называют чрезпузырной. Ее применяют в том случае, если удалить аденому другими способами невозможно. Показана в том случае, если аденома достигла достаточно больших размеров, а также, если ее невозможно удалить при помощи трансуретральной резекции. Противопоказаний к проведению этой операции нет. Не проводят операцию только в том случае, если человек находится в тяжелом состоянии, если у него есть серьезные сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать проведению любой операции. Отложить операцию придется в том случае, если человек болен инфекционным или воспалительным заболеванием. В таком случае нужно сначала вылечить заболевание, которое препятствует проведению операции, затем – переходить непосредственно к операции.

В ходе открытой операции применяется наркоз. Применяется в основном общий наркоз в сочетании с регионарной анестезией. Решение относительно того, какой метод анестезии целесообразнее выбрать в каждом конкретном случае, принимает врач-анестезиолог. Он основывается на результатах анализов, заключениях других специалистов, а также на собственных данных объективного и субъективного исследования пациента.

Операция требует предварительной подготовки. Чем более качественно будет проведена подготовка, тем больше шансов на успешное протекание операции. За несколько недель нужно соблюдать оптимальный режим питания, сдать необходимые анализы, пройти обследование у основных специалистов. Непосредственно перед операцией, проводится удаление волосяного покрова с лобковой области. обычно это делает пациент самостоятельно, но в случае невозможности провести эти манипуляции самостоятельно, эти действия выполняет медицинский персонал. Примерно за 8 часов до проведения операции, нельзя кушать и пить воду.

Открытая операция несет в себе множество рисков для молодых мужчин, поскольку велик риск нарушения потенции. Поэтому к такому типу операции у молодых людей прибегают крайне редко, только в том случае, если положительного результата не дает медикаментозная терапия, а также при неэффективности других методов.

Операция выполняется в несколько этапов. Так, сначала разрезают мочевой пузырь. При этом у врача появляется доступ к пораженной части простаты. Непосредственно перед процедурой, необходимо установить катетер. Он позволит излишкам жидкости вытекать из оперируемой полости.

Разрез локализуется в надлобковой области. после того как появился открытый доступ к мочевому пузырю, при помощи специальных инструментов, производят его разрез. При помощи хирургических щипцов мочевой пузырь приподнимают. По ходу катетера определяется место расположения шейки мочевого пузыря. Затем делается еще один разрез вокруг внутреннего отверстия уретры.

Проделанные ранее манипуляции дают открытый доступ к предстательной железе, который и дает возможность врачу произвести вылущивание опухоли. Непосредственно после удаления аденомы, врач производит удаление остатков поврежденной ткани, останавливает кровотечение, обеспечивает асептические условия и зашивает мочевой пузырь. Врач оставляет небольшую трубочку в мочевом пузыре, которая обеспечит хороший дренаж в послеоперационном периоде. При помощи этого катетера можно промывать операционную полость, избавлять ее от сгустков крови и излишков экссудата. Это существенно снижает воспаление, способствует ускоренному заживлению поврежденных тканей. Также в большинстве случаев делается еще один разрез по внутреннему отверстию уретры и его окружности.

После операции потребность в катетере сохраняется в течение недели. Это важное условие быстрой и успешной реабилитации. Катетер выступает в качестве инородного тела, через которое выводится наружу экссудат. Также это позволит быстро сформироваться новому участку вокруг уретры. Такие участки образуются на месте удаленной части мочевого пузыря. При этом такое образование крайне важно в связи с тем, что в ходе операции производится полное удаление части мочевого пузыря. Именно такое вмешательство и является причиной нарушения потенции у большинства мужчин.

При выполнении аденомэктомии опытным врачом, осложнения возникают крайне редко. Только в исключительных случаях, развивается открытое кровотечение, которое обусловлено повреждением кровеносного сосуда. Также может возникнуть и аллергическая реакция в том случае, если у пациента есть склонность к аллергии.

Особенно опасным считается возможный анафилактический шок, но такое случается крайне редко, поскольку это крайняя стадия развития аллергической реакции и появляется при высоком уровне сенсибилизации и аллергизации организма. Обычно такое состояние хорошо заметно по результатам анализов, поэтому, опытный врач всегда подстрахуется и примет необходимые меры для предотвращения подобных осложнений. Также пациент обязан соблюдать меры предосторожности, и обязательно предупреждать врача о склонности к аллергическим реакциям. В послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть примерно в 20% случаев.

Трансуретральная аденомэктомия

Под трансуретральной аденомэктомией подразумевают специальную технику проведения операции по резекции аденомы простаты, при проведении которой применяется эндоскопическая техника. При проведении операции через уретру производится введение через уретры специальной трубки, при помощи которой можно вести наблюдение за внутренним состоянием оперируемой полости.

Есть возможность вывести изображение на экран монитора. Это позволяет врачу контролировать точность выполнения операции и контролировать все необходимые манипуляции. Это дает возможность удалить аденому простаты максимально точно и прицельно, с минимальными повреждениями окружающих тканей. Также существенно снижается риск развития послеоперационных осложнений, кровотечений, инфекций. Восстановление и заживление протекает достаточно быстро, болезненность сведена к минимуму.

Противопоказания к проведению

Аденомэктомия может иметь определенные противопоказания. Так, операцию не проводят в том случае, если в анамнезе присутствует рак или фиброзные разрастания предстательной железы, даже если размеры этих новообразований крайне незначительны. Также не проводится в том случае, если доступ к предстательной железе затруднен, если ранее были проведены операции на органах малого таза.

Полная резекция аденомы противопоказана и в том случае, если в организме присутствует, а тем более, прогрессирует инфекционное или воспалительное заболевание. Обычно в таком случае операцию откладывают до тех пор, пока воспалительный или инфекционный процесс не будет полностью ликвидирован. Это подтверждается при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Операция может быть противопоказана при декомпенсации сахарного диабета, наличии сердечной патологии, особенно, если она находится в декомпенсированной стадии. Также противопоказанием к проведению операции служит острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия, а также другие острые состояния.

Чрезпузырная аденомэктомия – это хирургическое вмешательство с целью удаления аденомы предстательной железы. Используется при любом размере и типе гиперплазии. Осуществляется операция через мочевой пузырь (мочевик). Процедура известна еще под терминами - надлобковая, открытая, трансвезикальная аденомэктомия.

Показания и противопоказания к проведению

Надлобковоя аденомэктомия показана именно тогда, когда консервативные методы лечения не помогают. Операцию назначают при подтверждении диагноза аденома простаты. Процедуру выполняют при тяжелом течении заболевания на поздних сроках.

На необходимость проведения операционного вмешательства указывает следующая клиническая картина:

крупная опухоль в простате;
перекрытый отток урины, из-за чего наступает переполненность пузыря;
декомпенсированная гиперплазия органа с осложнением в виде почечной недостаточности;
часто обостряющийся простатит инфекционного происхождения;
наличие сгустков крови в моче;
крупные конкременты в органах мочевыводящей и половой систем;
частая и неконтролируемая проблема недержания урины.

Все эти симптомы указывают на то, что ткани железы разрастаются и препятствуют нормальной работе рядом расположенных систем. Противопоказания для осуществления операции следующие:

онкология простаты;
тяжелой формы сердечная и почечная недостаточность;
аневризма аорты;
атеросклероз кровеносных сосудов головного мозга в осложненной форме;
обострение цистита, пиелонефрита или других воспалительных заболеваний;
инфаркт миокарда;
декоменсированный сахарный диабет.

Аденомэктомия является серьезной операцией и может сильно ухудшить состояние и без того ослабленного организма. Целесообразность проведения операции определяет врач-уролог после осмотра пациента и полного обследования. Учитываются особенности организма, прочие болезни.

Обострение инфекционных процессов, патологии сердца – это относительные противопоказания. Если устранить такую угрозу, то разрешается проведение операции. Что касается рака, хирургическая ошибка во время проведения процедуры может иметь плохие последствия. Рядом с простатой расположено множество нервных окончаний и сосудов. Кроме того, метастазы могут распространиться на другие ткани.

Подготовительный этап

Подготовку нужно начинать с полного обследования. Назначают следующее:

Лабораторный анализ мочи, крови и каловых масс. Определяет биохимию, инфекции, общее состояние организма.
ЭКГ и рентгенография легких. Помогают оценить состояние сердца и дыхательной системы.
УЗИ, урофлоуметрия, компьютерная томография. Это специфические методы, которые помогут оценить изменения тканей простаты.

Такие мероприятия проводятся, чтобы выявить возможные угрозы, которые могут возникнуть в процессе чрезпузырной аденомэктомии. Также это необходимо для оценки выбора оптимального варианта анестезии.

Ход операции

После изучения результатов обследования назначают надлобковую аденомэктомию. В день операции запрещается употреблять твердую и жидкую пищу (включая чаи) за 8 часов до нее. Обязательно надо избавить паховую область от волос (побрить), чтобы врач имел доступ к проблемной зоне.

Существует 2 методики проведения чрезпузырной аденомэктомии. При одномоментной удаляют гиперплазию за 1 процедуру. Это наиболее распространенный вариант. В редких случаях назначают двухмоментную терапию с продолжительным подготовительным периодом. Сначала необходимо восстановить работу почек посредством дренажа мочевыводящих каналов. Носить приспособление придется от 3 недель до 6 месяцев, то есть до тех пор, пока не улучшится общее состояние. Только после этого проводят чрезпузырную аденомэктомию.

Ход операции следующий:

В мочевик вводят раствор и вставляют катетер для отвода урины. Хирург делает разрез в надлобковой зоне.
Стенки пузыря приподнимают и фиксируют его держателями. Далее делают надрез через все слои стенок органа.
Катетером находят шейку мочевика. Примерно в 10 мм от нее делают надрез, чтобы иметь доступ к простате.
Хирург пальцами отделяет от предстательной железы разросшиеся ткани. Второй рукой может помогать через анальный проход, чтобы лучше пальпировать простату.
Удалив аденому, проводит манипуляции по остановке кровотечения и зашивает мочевик специальной нитью. В небольшой разрез вставляют трубку для промывания органа от крови.

Длится операция примерно 2-3 часа. Потом пациента переводят в реанимационное отделение, пока он отходит от действия наркоза. Затем больной будет восстанавливаться в стационарных условиях.

Послеоперационный период

После открытой аденомэктомии обязательно требуется время для реабилитации. Первые 1-1,5 недели пациент дополнительно лечится в стационарных условиях. Ему назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики. Это предотвратит инфекционные процессы, уменьшит боль. В первые пару дней послеоперационного периода осуществляют промывание мочевого пузыря фурацилиновым раствором через специальный дренаж.

Катетер используют до 1,5 недели. Потом его удаляют, а орган промывают снова физраствором либо Фурацилином. После этого пациент может опорожняться самостоятельно. В первые 4 дня мочеиспускание должно быть частым – примерно каждые полчаса. Потом уже раз в 2 часа. Полное восстановление занимает 2-3 месяца.

Для предотвращения патологий сращивания тканей и формирования рубцов требуется ранняя двигательная активность. Уже в первый день после операции врач порекомендует пациенту встать и медленно ходить. Это предотвратит застойные процессы.

Обязательной является диета. Рацион должен включать больше продуктов, богатых протеинами и клетчаткой. Придется временно отказаться от продуктов, которые вызывают метеоризм. Обязательно нужно следить за питьевым режимом: употреблять по 1,5 л воды в день.

Возможные осложнения

В период протекания операции могут повредиться уретра, кровеносный сосуд, нарушиться свертываемость крови, из-за чего возможно наличие кровотечения. У пациента может быть аллергия на анестезию. Если аденомэктомия проводится правильно, соблюдаются все рекомендации доктора, то риск появления осложнений в послеоперационный период минимален.

Что касается последствий операции, то они появляются, как правило, из-за несоблюдения советов доктора. К таким относятся:

Инфекции. Вызваны отказом от антисептиков, неправильной перевязкой. Состояние характеризуется болями, покраснением, отечностью раны, жаром.
Недержание мочи. Вызвано травмированием сфинктера мочевика во время операции с использованием катетера. Временное недержание, до 1 месяца, не является осложнением.
Стриктура мочеиспускательного канала. Просвет сужается из-за сращивания стенок. Вероятность стриктуры увеличивается при травмах слизистых прослоек.
Наличие остаточной полости. Образуется в месте, где удалены ткани простаты.
Застойная пневмония. Появляется из-за продолжительного постельного режима.

Такие послеоперационные осложнения наблюдаются в 10-15 % случаев. Аденомэктомия является радикальным и высоко травматичным, но эффективным методом устранения гиперплазии простаты. Процедуру удаления тканей органа проводят через мочевой пузырь. Полный период восстановления длится до 3 месяцев.

– это операция по удалению аденомы предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ).

Цель аденомэктомии

Основным показанием для аденомэктомии является аденома простаты, состояние при котором в предстательной железе разрастается железистая ткань с образованием доброкачественной опухоли. Предстательная железа состоит из гладких мышечных клеток, железистых клеток и клеток стромы. Предстательную железу окружает плотная фиброзная капсула. Железистые клетки секретируют семенную жидкость, которая является составной частью спермы. Также в предстательной железе образуется гормон (дигидротестостерон), который влияет на развитие предстательной железы.

Описание

У новорожденного мальчика размер предстательной железы эквивалентен размеру горошины. Расти предстательная железа начинает в период полового созревания, достигая своей нормальной формы и размера (становится подобной грецкому ореху) к двадцати годам. До 40-летнего возраста размеры предстательной железы не изменяются. После 40 лет у большинства мужчин железистые клетки предстательной железы начинают расти, приводя к развитию гиперплазии. Быстрый рост клеток предстательной железы у пожилых мужчин является причиной развития симптомов нижних мочевых путей, которые включают:

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Причины развития аденомы простаты полностью не ясны. В настоящее время считается, что причиной аденомы простаты является гормон, дигидротестостерон, который синтезируется в предстательной железе. Дигидротестостерон образуется из тестостерона при участии фермента, который называется 5-альфа редуктаза.

Хирургическое лечение показано для пациентов с умеренными или выраженными симптомами аденомы простаты, особенно при хронической задержке мочи, или, если аденома простаты является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей, крови в моче, камней в мочевом пузыре или нарушений работы почек.

Простатэктомия показана 2 – 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 – 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Противопоказания для аденомэктомии включают: аденомэктомию в анамнезе, рак предстательной железы, фиброз предстательной железы небольших размеров, а также предыдущие операции в малом тазу, которые затрудняют доступ к предстательной железе.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 – 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание). Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен. Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

Позадилобковая аденомэктомия

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковая аденомэктомия

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря. Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря. В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку. При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре. В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется. Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз. Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре – шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 – 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 – 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.

Результаты аденомэктомии

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех – шести недель после аденомэктомии.

Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ – позадилобковый или надлобковый – Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

У лиц пожилого и старческого возраста снижены компенсаторно-приспособительные механизмы и замедлены иммунореактивные процессы. Они плохо переносят наркоз и кровопотерю. В послеоперационный период под влиянием наркоза создаются предпосылки для развития бронхита, бронхопневмонии, пневмонии. Кровотечение более 500 мл сопровождается обострением сердечно-сосудистых заболеваний, а пиелонефрит принимает более тяжелое течение с явлениями почечной и печеночной недостаточности; снижаются репаративные процессы в ране, чаще наблюдается нагноение и рана заживает вторичным натяжением.

Каждого пациента, оперированного по поводу аденомы предстательной железы, необходимо считать и больным кардиологического профиля, поскольку обострение сердечно-сосудистых заболеваний сказывается и на исходе хирургического вмешательства.

Частота ранних послеоперационных осложнений зависит от своевременности операции и опыта уролога. Послеоперационный период после аденомэктомии, выполненной до присоединения почечной недостаточности и атонии мочевого пузыря, протекает более благоприятно. Герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря и хорошее дренирование его полости являются надежной предпосылкой для первичного заживления операционной раны и предупреждения мочевых затеков. Послеоперационный период протекает легче, если операционная и послеоперационная кровопотеря была небольшой и своевременно компенсирована переливанием крови.

Осложнения раннего послеоперационного периода после аденомэктомии имеют целый ряд специфических особенностей. В первые сутки отмечается реальная опасность первичного или вторичного (фибринолитического) кровотечения и острой сердечнососудистой недостаточности.

В первую неделю возникают тромбоэмболии легочной артерии и развивается пневмония, обостряется мочевая инфекция, развивается почечная, печеночная недостаточность, образуются мочевые затеки. Па второй неделе, когда удаляют дренажи, появляются расстройства дизурического характера, эпидидимит, фуникулит, симптомы задержки или недержания мочи. Некоторое время истекает моча из надлобковой раны после извлечения дренажа, появляется вторичное кровотечение без или с тампонадой мочевого пузыря.

В первые сутки после операции больным назначают парентерально сердечные средства и обезболивающие препараты, глюкозу, гемодез, полиглюкин, кислоту аскорбиновую, тиамин. Суточное количество жидкости не должно превышать 1500-1800 мл, чтобы не вызвать перегрузку кровяного русла и не спровоцировать сердечно-сосудистую недостаточность.

При неустойчивой сердечно-сосудистой деятельности под контролем центрального венозного давления внутривенно вводят солевые растворы, переливают кровь с учетом операционной кровопотери, показателей гемоглобина, эритроцитов и артериального давления.

Аденомэктомию под перидуральной анестезией пожилые пациенты переносят легче: нет интоксикации, они более подвижны, если тримекаин продолжают вводить в первые 1-2 дня после операции. Но в таких случаях нельзя прикладывать грелок к нижним конечностям, так как у больных снижена чувствительность и могут появиться ожоги.

При нарушении пищеварения, например, срыгивании желудочного содержимого, показано промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, при метеоризме - введение прозерина, 10% раствора натрия хлорида внутривенно (20-60 мл), сифонные клизмы. При постоянной икоте рекомендуют гипервентиляцию, вдыхание смеси кислорода с 5% углекислотой, назначают седативные препараты, аминазин, внутримышечно - инъекции сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора), внутривенно - 30 мл 0,5% новокаина на изотоническом растворе натрия хлорида.

Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается с первых часов после операции. Больным назначают гемодез, рекомендуют двигаться в постели, со 2-го дня больные поднимаются с постели. Эффективно применять гепарин в течение 2-6 дней после операции, с 7-8-го дня назначается кислота ацетилсалициловая.

Диета щадящая, но разнообразная. При симптомах почечной недостаточности количество мяса и яиц ограничивают. Начиная со 2-го дня, если нет рвоты и срыгивания, больным разрешают пить минеральную воду, чай без сахара, клюквенный сок. В соответствии с этим уменьшают количество внутривенных введений. Естественный прием жидкости и пищи значительно лучше восстанавливает электролитный обмен, чем внутривенное введение растворов. Поэтому, как только у больных восстанавливается функция пищеварения, мы резко сокращаем внутривенное введение раствора натрия хлорида и переливание крови. Для профилактики легочных осложнений больным назначают дыхательную гимнастику, ингаляции, отхаркивающие средства, круговые банки, рекомендуют надувать резиновый круг или камеру от волейбольного мяча и активный двигательный режим. При скоплении слизи в трахее показана ее пункция с введением 1-2 мл раствора бензилпенициллина. После этого возникает сильный кашель, и бронхи освобождаются от слизи.

В первые сутки после аденомэктомии следят за пульсом, артериальным давлением и дыханием. За норму принимаются исходные показатели. У больных гипертонией снижение артериального давления до нормы может сопровождаться загрудинной болью и нарушением сердечной деятельности. При назначении обезболивающих и гипертензивных средств исчезает боль, повышается артериальное давление, улучшается сердечная деятельность.

Гипертензивные средства в первые сутки назначают по строгим показаниям, поскольку повышение артериального давления может привести к усилению кровотечения в мочевой пузырь. Пожилые пациенты после операции нуждаются в кислородотерапии.

После удаления уретральных дренажей из мочевого пузыря у больных, перенесших одномоментную идеальную аденомэктомию, наблюдаются расстройства дизурического характера, частое затрудненное мочеиспускание вялой струей, недержание мочи, резь. Моча мутная, иногда окрашена кровью. Это временные симптомы. Под влиянием лечения в течение 1-1,5 месяцев акт мочеиспускания нормализуется.

Ранние осложнения аденомэктомии

Послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-15% оперированных пациентов по поводу аденомы предстательной железы. С каждым годом этот процент уменьшается. Уменьшение числа осложнений объясняется усовершенствованием хирургической техники аденомэктомии и применением современных методов интенсивной терапии.

Временное недержание мочи (до 4 недель) врачи не склонны считать осложнением, особенно при идеальной аденомэктомии. К 7-8-му дню, когда удаляют дренажи из мочевого пузыря, мышца пузыря еще не в состоянии восстановить резервуарную функцию. Потом все становится нормально.

Кровотечение после аденомэктомии

Послеоперационное кровотечение при аденомэктомии, по данным статистики, наблюдается у 2-5% больных.

После аденомэктомии кровотечения бывают ранние (первичные) – в 2-3% случаев и поздние (вторичные) – в 1-2% случаев.

Раннее послеоперационное кровотечение наблюдается, как правило, в 1-е сутки после операции, поэтому его связывают с недостаточным гемостазом во время операции пли местным фибринолизом. Предвидеть ранние послеоперационные кровотечения можно у больных, у которых интубация и наркоз осложнились гипоксией, а также если переливалась старая донорская кровь или были инфицированы мочевыводящие пути.

Поздние кровотечения наблюдаются и течение всего послеоперационного периода. Причиной их возникновения считают фибринолизин и плазмин, содержащиеся в паренхиме предстательной железы. Эти ферменты в процессе энуклеации аденомы попадают в кровяное русло, разрушая фибрин, оказывая влияние на 1, II, V и VIII факторы свертывания крови, факторы комплемента и увеличивая проницаемость сосудов. При этом развивается местный и общий фибринолиз. При переливании старой донорской крови, лишенной фибриногена, усиливается кровотечение из ложа предстательной железы.

Позднее кровотечение (на 12-20-й день) связано с воспалительными процессами в ложе предстательной железы, расплавлением инфицированных тромбов и отторжением некротических тканей. Установлено, что образуется грануляционная ткань быстро, а эпителизация раневой поверхности начинается с конца 3-й недели. Воспаленные, сочные грануляционные ткани могут быть источником массивных кровотечений.

Позднее кровотечение возникает неожиданно. Сначала кровь поступает в пузырь, а когда он переполняется свернувшейся кровью, появляются мучительные позывы к мочеиспусканию и по мочеиспускательному каналу выделяются небольшие порции мочи, интенсивно окрашенной кровью.

Раннее послеоперационное кровотечение обычно развивается при недостаточном гемостазе. Поэтому в этом случае для остановки кровотечения целесообразно произвести повторную операцию. Кровотечение к концу суток бывает результатом местного фибринолиза. Поэтому, наряду с рецистостомией, лигированием кровоточащих сосудов и ушиванием кровоточащих тканей, большое значение имеет гемостатическая терапия. Хирургическое вмешательство сопровождается внутривенным введением 2-4 г фибриногена, 5% раствора кислоты аминокапроновой, переливанием 300-400 мл свежецитратной крови пли прямым переливанием одногруппной крови.

Длительная гипотония отрицательно влияет на диурез. Для предупреждения анурии назначают лазикс, маннитол, гемодез.

Сгустки крови из мочевого пузыря удаляют при помощи металлического катетера большого диаметра. Существует несколько методов вымывания сгустков крови из пузыря: маленькими порциями раствора, большими порциями, а также путем активной аспирации при помощи шприца.

Повторную цистостомию заканчивают дренированием мочевого пузыря двумя дренажами и непрерывным его орошением. Тампонада мочевого пузыря марлевыми тампонами при фибринолитическом кровотечении себя не оправдала.

Другим источником кровотечения после аденомэктомии являются органы пищеварительного аппарата. Причины острых желудочно-кишечных кровотечений у больных после аденомэктомии: состояние стресса, ятрогенное действие медикаментов, атипичное, бессимптомное течение язвенной болезни, геморрагический диатез, вызванный хронической почечной недостаточностью.

Сердечно-сосудистые осложнения

По данным наблюдений, после аденомэктомии отмечается явная тенденция к увеличению числа сердечно-сосудистых осложнении. Это объясняется тем, что показания к аденомэктомии расширились, то есть стали чаще оперировать пожилых людей с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У 20,4% пациентов после аденомэктомии наблюдалось нарушение ритма сердца, в том числе экстрасистолия - у 14,7%, мерцательная аритмия - у 3,5%, атриовентрикулярная блокада - у 0,4%.

После идеальной аденомэктомии почти у всех больных отмечались те или иные изменения сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, загрудинная боль, чувство давления в области сердца. Больные гипертонией плохо переносили снижение артериального давления до нормальных цифр. У них появились беспокойство, жалобы на слабость, тупая боль в сердце, учащенное сердцебиение.

После аденомэктомии сердечно-сосудистые осложнения почти всегда вторичные, поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на устранение циркуляторных расстройств, уменьшение интоксикации, поддержание сердечной деятельности. Препараты, улучшающие работу сердца, комбинируют с диуретическими.

Профилактикой осложнений со стороны сердца является умение применить предельно рациональную хирургическую тактику, обоснованную данными функциональных и клинических исследований.

Тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5-2,5% случаев. Основными причинами тромбообразования при аденоме предстательной железы являются: хроническая задержка мочи, мочевая инфекция, операционная травма, нарушение гомеостаза, венозный стаз. У больных пожилого возраста в развитии эмболии играют роль такие интеркуррентные заболевания, как атеросклероз, гипертония, эндартериит, которые сопровождаются морфологическими изменениями в стенках сосудов.

Из других тромбоэмболических осложнении при аденоме предстательной железы отмечаются тромбоз сосудов мозга и тромбофлебит пен нижних конечностей. Тромбоз сосудов головного мозга встречается редко - 0,1-0,3%, проявляется симптомами нарушения функции центральной нервной системы.

Тромбофлебит вен нижних конечностей при аденомэктомии встречается в 0,4-1,5% случаев. Это осложнение врачи наблюдали у больных, страдающих тромбофлебитом и варикозным расширением вен. Причиной этого является мочевая инфекция, снижение кровотока, нарушение сверчивающей системы крови. Больному назначают антикоагулянты, фибринолизин и низкомолекулярные декстрины, конечности обеспечивают возвышенное положение. В отдельных случаях тромбированные поверхностные вены удаляют.

Гнойно-воспалительные осложнения

К гнойно-воспалительным осложнениям аденомэктомии относятся острый пиелонефрит и его осложнения - уросепсис, апостематоз и карбункул почки, острый цистит, острый уретрит, острый фуникулит, острый эпидидимит, мочевые затеки, нагноение операционной раны, остеит лобковых костей.

Острый пиелонефрит после аденомэктомии отмечается у 2-3% больных. Лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сводится к назначению антибиотиков широкого спектра действия, мочегонных средств и строгой диеты. Инфузионную терапию проводят с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. Врачи отдают предпочтение лечению с естественным приемом пищи и жидкости перед парентеральным введением глюкозы и растворов натрия хлорида, если позволяет состояние здоровья больного.

Цистит - одно из наиболее частых осложнений аденомы предстательной железы. Он наблюдается у 64,9% больных аденомой (в I стадии - 24,5, во II - 73 и в III - 84,2%). Вторичный цистит при аденоме предстательной железы наблюдается в 54,3% случаев. В послеоперационный период обостряется воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря у значительного количества больных, но клинически это затушевывается общим состоянием больных, назначением обезболивающих средств и антибактериальных препаратов. О тяжести воспаления мочевого пузыря можно судить по виду оттекаемой мочи: она мутная, содержит много слизи, солей, при бактериологическом исследовании отмечается высокое микробное число. Ранний послеоперационный период необходимо максимально использовать для лечения сопутствующего цистита.

Лечение вторичного цистита после аденомэктомии более сложное. Распространение воспалительного процесса на подслизистую и мышечную оболочки нередко заканчивается атонией и склерозом стенки мочевого пузыря. Нарушение сократительной способности мышцы мочевого пузыря осложняется застоем, разложением мочи и благоприятствует воспалению. Поэтому прогноз значительно ухудшается. Удаление аденомы в этих случаях фактически не приносит облегчения больному - он на всю жизнь остается с дренажем.

Эффективность лечения сопутствующего цистита достигается при восстановлении уродинамики. В этом случае непрерывное орошение мочевого пузыря в течение 6-8 суток после операции, надежно излечивает больных в I и II стадиях. В III стадии эффективность лечения снижается до 50%. При щелочном цистите лечение продолжают промыванием мочевого пузыря 2% раствором кислоты борной, раствором серебра азотнокислого (1:2500), 0,5% раствором протаргола, колларгола или инстилляциями двух последних препаратов.

Фуникулит после аденомэктомии, по данным наблюдений, встречается в 0,23% случаев. Он отмечается как у больных после вазорезекции, так и в случаях, когда операция на семенных канатиках не предпринималась. Фуникулит обычно бывает односторонний, но может быть и двусторонним.

Больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, которая отдает в пах и соответствующую сторону малого таза. При пальпации отмечается инфильтрация семенного канатика и резкая болезненность. Отек кожи мошонки и клетчатки бывает редко. Больным с послеоперационным фуникулитом рекомендуют ношение суспензория, а на пораженную область - сухой, теплый компресс.

Орхоэпидидимит - одно из частых осложнений аденомэктомии, частота его колеблется от 0,6 до 4,5%. Считается, что вазорезекция существенно не влияет на частоту послеоперационного эпидидимита. Больные при остром эпидидимите жалуются на боль в области яичка и повышение температуры. В первые 1-2 дня изменения придатка незначительные, но на 3-5-й день яичко и придаток увеличиваются, болезненны. Подкожная основа отечная, кожу над придатком нельзя взять в складку. Пальпация семявыносящего протока болезненна на всем протяжении. Позднее воспалительный процесс распространяется на яичко. В придатке пальпируются очаги размягчения. Осложнение послеоперационного периода орхоэпидидимитом связано с мочевой инфекцией, острой и хронической задержкой мочи и катетеризацией мочевого пузыря. Он может присоединяться как в первые дни после операции, так и через 1-2 и даже 3 недели после нее.

С первых же дней появления осложнения назначают тепло, компрессы с мазью Вишневского, болеутоляющие средства, антибиотики, рекомендуют суспензорий, возвышенное положение мошонки. При обнаружении очагов деструкции придатка вскрывают ограниченный гнойник. У больных старческого возраста, у которых воспалительный процесс протекает с выраженной деструкцией придатка и яичка, допустимо удаление придатка вместе с вовлеченным в воспалительный процесс яичком. Операцию выполняют под местной анестезией. Рану мошонки не ушивают.

Нагноение послеоперационной раны после аденомэктомии наблюдается в 3-5% случаев. Нагноение операционной раны и несостоятельность швов передней стенки мочевого пузыря может сопровождаться мочевыми затеками в околопузырную клетчатку и предпузырное пространство. Воспалительный процесс протекает с высокой температурой, ознобом, интоксикацией, анемией, то есть напоминает уросепсис. Частота нагноений раны зависит от опыта хирурга, проводившего операцию.

Профилактикой нагноения операционной раны и образования мочевых затеков, прежде всего, является высокая хирургическая техника операции: удаление аденомы и обрывков тканей, могущих стать клапанами, затрудняющими отток мочи, предупреждение кровотечения, умение остановить кровотечение в ложе предстательной железы. В профилактике нагноения послеоперационной раны немаловажное значение имеет умение ушивать мочевой пузырь вокруг дренажа или наглухо, особенно его нижний угол, несостоятельность швов которого является причиной образования мочевых затеков в предпузырное пространство и полость малого таза.

Недержание мочи при всех методах аденомэктомии наблюдается в 1,5-3%, в том числе стойкое - в 1,5-2,0%. По наблюдениям врачей одной из российских клиник, 96,26% пациентов после извлечения дренажа мочились самостоятельно и удерживали мочу между актами мочеиспускания. Сначала позывы к мочеиспусканию возникали через каждые 15-20 минут, но к моменту выписки они удерживали мочу в течение часа и более.

Причину послеоперационного недержания мочи нельзя объяснять только состоянием тонуса мышцы и шейки пузыря до операции. Если бы это было так, то частота недержания мочи была бы пропорциональна состоянию тонуса мышцы и шейки и отмечалась бы значительно чаще.

Лечение начинают сразу после появления осложнения. Больным назначают курс комплексной антибиотикотерапии. Для стимуляции нервно-мышечного аппарата мышцы, осуществляющей опорожнение пузыря, применяют прозерин, галантамин, фитин, ундевит и поливитамины. Медикаментозное лечение можно дополнить электростимуляцией мышц промежности и мышц, сжимающих мочеиспускательный канал (10 сеансов).

Рост аденомы предстательной железы и катетеризация мочевого пузыря благоприятствует развитию воспалительного процесса как в железе (простатит), или и в аденоме (аденомит). Сочетание этих заболеваний до операции наблюдается в 0,7% случаев. В послеоперационный период у этих больных появляются следующие симптомы: чувство жара, расстройства дизурического характера, боль и зуд в промежности, боль в головке и корне полового члена, чувство давления в области мочевого пузыря и в корне мошонки. Периодически у больных появляется микро- и макрогематурия. Выздоровление затягивается на 2-3 месяца и более. Таким больным в предоперационный период и после аденомэктомии назначают противомикробную терапию, обезболивающие и седативные средства. Противопоказана катетеризация мочевого пузыря. Аденомэктомию следует закончить надлобковым дренированием, поскольку при введении катетера обостряется течение простатита. Через 2-3 месяца после операции можно применить физиотерапевтические методы лечения.

После аденомэктомии в ранний послеоперационный период могут отмечаться и другие более редкие осложнения - обострение течения диабета, острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, лекарственная аллергия. Лечение указанных осложнений нужно начинать своевременно, придерживаясь у пожилых больных геронтологических принципов.

Длительность послеоперационного лечения в стационаре зависит от стадии болезни, активности сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений основного и сопутствующих заболеваний. Однако немаловажное значение для срока лечения таких больных имеет метод аденомэктомии.

Летальность при хирургическом лечении аденомы предстательной железы имеет тенденцию к снижению. Однако, по данным различных исследований, она все еще высокая - 1-4%. В одной из российских клиник из перенесших аденомэктомию в возрасте до 55 лет умерло 0,3% больных, 55-70 лет - 6,2%, старше 70 лет - 14,4% больных. У 19,5% умерших была аденома II стадии и у 80,5% - III стадии.

Поздние осложнения

Поздние осложнения аденомэктомии возникают по разным причинам: стриктура шейки, стриктура задней части мочеиспускательного канала, образование предпузыря, стриктура мочеточника, рефлюкс, камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы, рецидив аденомы, мочевые свищи, послеоперационные грыжи.

Стриктура шейки мочевого пузыря развивается через 1,5-4 месяца после операции. Частота ее составляет 0,4% случаев. Образованию стриктур шейки мочевого пузыря способствуют тампонирование ложа предстательной железы марлевым тампоном, грубое ушивание шейки пузыря после аденомэктомии, неполное удаление рубцовых тканей при энуклеации аденомы, длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Сужение шейки мочевого пузыря клинически проявляется истончением мочевой струи и задержкой мочи, расстройствами дизурического характера, нарастанием симптомов почечной недостаточности. Оно нередко осложняется образованием камня. Стриктуру обнаруживают в процессе диагностики и выяснении причин образования камня в пузыре.

Профилактика сужения шейки мочевого пузыря - полное и по возможности нетравматичное вылущивание аденомы, отказ от тампонады ложа предстательной железы марлей, применение гемостаза съемными швами.

Сужение мочеиспускательного канала как осложнение аденомэктомии наблюдается у 1,5% больных. Сужение образуется в предстательной части канала и в области наружного отверстия. Сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала объясняется образованием пролежней на слизистой оболочке в результате несоответствия диаметров дренажа и наружного отверстия канала. Больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, расстройства дизурического характера, выделение мутной инфицированной мочи. Основным методом диагностики сужения мочеиспускательного канала является уретрография. Лечение хирургическое.

Предпузырь - предпузырная полость образуется на месте удаленной аденомы у 0,1-0,3% больных, в основном после тампонады ложа предстательной железы марлей или катетером Фолея. Предрасполагающими причинами образования предпузыря является большая аденома, удаленная единым блоком, инфицированный мочевой пузырь, наличие воспалительных и рубцовых тканей вокруг аденомы, частичное ушивание шейки мочевого пузыря. Клинически предпузырь проявляется стойкими дизурическими явлениями, застоем и разложением мочи и образованием камней.

Диагноз ставят в основном на основании данных уретроцистографии. Камни в предпузыре можно диагностировать при бужировании по характерному звуку от трения металла о камень.

Предпузырную полость лечат только хирургическим путем. Во время повторной цистостомии циркулярно иссекают шейку мочевого пузыря. Полость предпузыря сообщается с полостью пузыря. При этом уменьшается застой мочи, поддерживающий воспалительный процесс и образование камней.

Профилактика образования предпузырной полости заключается в отказе от тампонады полости аденомы марлей и катетером с баллончиком, вылущивании большой аденомы по долям, уменьшении ложа предстательной железы. Наложение гемостатических съемных П-образных швов на шейку, применение непрерывного орошения мочевого пузыря также благоприятствует выполнению полости аденомы грануляционной тканью и процессу эпителизации и является мерой профилактики образования предпузыря.

Камни мочевого пузыря и ложа предстательной железы – встречаются в 1-2% случаев после аденомэктомии. Причины камнеобразования в мочевом пузыре многообразные: щелочной цистит, снижение тонуса мышцы, осуществляющей опорожнение моченого пузыря, длительное дренирование мочевого пузыря, оставленные после аденомэктомии обрывки тканей, на которые в последующем откладываются соли, сужение шейки и мочеиспускательного канала.

Мерами профилактики этого осложнения являются: ранняя аденомэктомия, широкое внедрение одномоментной операции, непрерывное орошение мочевого пузыря в ранний послеоперационный период.

Лечение зависит от причины камнеобразования. Наряду с удалением или дроблением конкрементов и активной антибактериальной терапией принимаются меры для восстановления мочеиспускания и усиления тонуса мышцы мочевого пузыря.

Рецидив аденомы предстательной железы - частота рецидивов аденомы простаты 1-2%. Различают истинные и ложные рецидивы аденомы. К истинным рецидивам относят те наблюдения, где была выполнена радикальная операция и отмечалось длительное восстановление акта мочеиспускания. Под ложным рецидивом понимают неполное удаление аденомы, при котором после операции мочеиспускание не восстанавливается и требуется повторная операция. Рецидивирует аденома из парауретральных желез, которые не были удалены во время первой операции.

Истинные рецидивы наступают через 5, 10 и даже 15 лет после первой операции. Все больные длительное время после операции не наблюдали нарушений в акте мочеиспускания: струя мочи была хорошей, тужиться не приходилось. При периодических исследованиях мочи патологии не выявляли. Клиническая картина рецидива аденомы такая же, как и первичной аденомы предстательной железы. Операции выполнены под перидуральной анестезией. Энуклеация рецидивной аденомы произведена тупым путем. Макроскопически и гистологически она не отличается от обычной аденомы предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин является основанием для утверждения, что частота истинных рецидивов аденомы предстательной железы может несколько увеличиться.

Послеоперационные грыжи после аденомэктомии наблюдаются в 1-3% случаев. Частота послеоперационных грыж в значительной мере зависит от квалификации хирурга. Образованию грыж способствует пересечение волокон апоневрозов широких мышц живота, нагноение операционной раны, снижение тонуса передней стенки живота, бронхит, вздутие живота и запор. Грыжи образуются непосредственно после операции, если послеоперационный период осложнился нагноением раны, или через 1-1,5 года, если этиологическими факторами были кашель, запор, снижение тонуса брюшного пресса, затрудненное мочеиспускание при стриктурах шейки мочеиспускательного канала, камнях пузыря и т. д.

Лечение хирургическое. Восстановительная операция состоит из трех этапов: иссечение грыжевого выпячивания в пределах здоровых тканей; устранение причин, затрудняющих отток мочи (иссечение стриктуры шейки пузыря, мочеиспускательного канала и удаление камней); анатомическое сопоставление слоев передней брюшной стенки живота. Важное значение в профилактике послеоперационных грыж имеет предупреждение нагноения в ране (бережное обращение с тканями, герметичное ушивание передней стенки мочевого пузыря, адекватное дренирование и хороший уход за дренажем), применение спинномозговой и перидуральной анестезин, которые не осложняются бронхитом и кашлем, а также устранение метеоризма и запора.