Зондирование пазух носа. Зондирование верхнечелюстной пазухи

Осмотр (эндоскопия) ЛОР-органов является основным приемом в оценке их состояния. Для более эффективного проведения этой процедуры следует соблюдать ряд общих правил.

Источник света должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха, на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет должен освещать обследуемую область при нормальном положении врача, который не должен изгибаться и наклоняться в поиске «зайчика» или объекта осмотра; врач двигает голову больного, придавая ей необходимое положение. Начинающий оториноларинголог должен постоянно тренироваться для приобретения навыка бинокулярного зрения, необходимого при манипулировании в глубоких отделах ЛОР-органов. Для этого он устанавливает световое пятно на объекте осмотра так, чтобы при закрывании правого глаза оно было отчетливо видно через отверстие лобного рефлектора левым глазом.

Инструменты, которые применяют при эндоскопии и различных манипуляциях, можно условно разделить на вспомогательные и «активные». Вспомогательные инструменты расширяют естественные ходы ЛОР-органов и устраняют некоторые препятствия (например, волосы в наружном слуховом проходе или в преддверии носа); к вспомогательным инструментам относятся зеркала, воронки, шпатели и др. Активные инструменты служат для манипуляций, проводимых в полостях ЛОР-органов. Их необходимо держать в правой руке, что обеспечивает большую точность движений (для правшей) и не препятствует освещению осматриваемой полости. Для этого вспомогательные инструменты следует держать в левой руке, а при определенных затруднениях - настойчиво тренировать этот навык. Идеальным же для оториноларинголога является владение обеими руками.

Эндоскопия полости носа делится на переднюю и заднюю (непрямую), проводимую с помощью носоглоточного зеркальца. Перед проведением передней риноскопии при помощи носового зеркала целесообразно осмотреть преддверие носа при помощи поднятия кончика носа.

При передней риноскопии выделяют три позиции, определяемые как нижняя (осмотр нижних отделов перегородки и полости носа, нижних носовых раковин), средняя (осмотр средних отделов перегородки носа и полости носа, средней носовой раковины) и верхняя (осмотр верхних отделов полости носа, его свода и области обонятельной щели).

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические состояния их. Оценивают следующие признаки:

1. цвет слизистой оболочки и ее влажность;
2. форму перегородки носа, обращая внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;
3. состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения консистенции;
4. размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего, и в области обонятельной щели.

При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости берут ткани для исследования (биопсия).

С помощью задней риноскопии удается осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия производится следующим образом: шпателем, находящимся в левой руке, отдавливают передние 2/3 языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое во избежание запотевания его поверхности, вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки.

Для осуществления этого вида эндоскопии необходим ряд условий: прежде всего соответствующий навык, затем благоприятные анатомические условия и низкий глоточный рефлекс. Помехами для этого вида эндоскопии являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок мягкого неба, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, то для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров. После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера связывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открытие свободного доступа к осмотру носоглотки.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области, поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа.

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки, особенно у детей, поскольку у них редко удается удачно провести непрямую заднюю риноскопию. Для проведения этого обследования врач становится позади сидящего больного, охватывает его голову и шею левой рукой, I пальцем вдавливает в открытый рот левую часть щечной ткани (предотвращение укуса), а остальные пальцы и ладонь подводит под нижнюю челюсть и таким образом, фиксируя голову, обеспечивает доступ в полость рта. II палец правой кисти вводит по поверхности языка, слегка отжимая последний книзу, сгибает, заводит за мягкое небо и пальпирует им анатомические образования носоглотки. Эта процедура при соотвегствующем навыке длится 3-5 с.

При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Задней риноскопии придают большое значение при наличии воспалительных заболеваний клиновидной пазухи, опухолевых процессов в ней, в параселлярных областях, в области турецкого седла других заболеваниях указанной области. Однако не всегда этот способ дает желаемые результаты. Исчерпывающую визуальную информацию о состоянии полостей перегородки носа можно получить с помощью современных телевизионных методик эндоскопии с применением волоконной оптики. Для этого применяют подходы зондирования околоносовых пазух через их естественные отверстия, разработанные в начале XX в.

Зондирование околоносовых пазух. Этот же метод служил средством катетеризации пазух для эвакуации из них патологического содержимого и введения лекарственных веществ.

Катетеризация верхнечелюстной пазухи заключается в следующем. Производят аппликационную анестезию соответствующей половины носа с троекратным смазыванием анестетиком (1 мл 10% раствора лидокаина, 1 мл 1-2% раствора пиромекаина, 1 мл 3-5% раствора дикаина) слизистую оболочку под средней носовой раковиной (в области hyatus semilunare) и последующей аппликацией на указанный участок слизистой оболочки раствора адреналина гидрохлорида в концентрации 1:1000. Через 5 мин приступают к катетеризации: загнутый конец катетера вводят под среднюю носовую раковину, направляют его латерально и вверх в область задней трети среднего носового хода и на ощупь стараются войти в выходное отверстие. При попадании в отверстие возникает ощущение фиксации конца катетера. В этом случае совершают попытку введения в пазуху изотонического раствора натрия хлорида с помощью шприца при легком давлении на его поршень.

Катетеризацию лобной пазухи производят аналогичным образом, только конец катетера направляют кверху на уровне переднего конца средней носовой раковины в область воронки лобно-носового канала. Эта процедура выполняется менее успешно при высоком расположении носового отверстия лобно-носового канала и требует большой осторожности из-за близости решетчатой пластинки. Чтобы избежать касания ее концом катетера, его направляют вверх и несколько латеральнее, ориентируясь на внутренний угол глаза.

Катетеризацию клиновидной пазухи производят под контролем зрения с помощью носового зеркала Киллиана (среднего или длинного). Анестезия и адреналинизация слизистой оболочки носа должны быть достаточно глубокими. Окончательное положение катетера определяется в направлении косой линии кверху, составляющей с дном полости носа угол около 30°, глубина - до упора в переднюю стенку клиновидной пазухи - 7,5-8 см. В указанной области большей частью на ощупь осуществляется поиск отверстия. При попадании в него катетер легко в него входит еще на 0,5-1 см и упирается в заднюю стенку клиновидной пазухи. При удачном попадании катетер остается фиксированным в отверстии и, если его отпустить, не вываливается. Промывание осуществляют так же осторожно, как и в предыдущих случаях.

В последние годы разработан метод катетеризации околоносовых пазух гибкими проводниками и катетерами. Методика проста, атравматична и позволяет успешно осуществлять катетеризацию околоносовых пазух с сохранением в них катетера в течение времени, достаточного для курса неоперативного лечения.

Актуальность описанных выше методик в наши дни заключается во все большем распространении в ринологии методов TV-эндоскопического исследования и хирургии околоносовых пазух.

Инструментальные методы эндоскопии. Под инструментальными методами эндоскопии подразумевают такие, при которых применяют различные технические средства, принцип действия которых состоит в просвечивании околоносовых пазух (диафаноскопия) или в осмотре их изнутри при помощи световодов и специальных оптических средств, вводимых непосредственно в осматриваемую полость.

Диафаноскопия. В 1989 г. Th.Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки.

Впоследствии конструкция диафаноскопа была многократно усовершенствована. В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, позволяющая создавать мощный поток фокусированного холодного света.

Методика диафаноскопии чрезвычайно проста, она абсолютно неинвазивна. Процедуру проводят в темной кабине с размерами пола 1,5x1,5 м со слабой подсветкой, желательно темно-зеленым светом (фотофонарь), при котором происходит повышение чувствительности зрения к красной части спектра. После 5-минутной адаптации обследующего к этому свету приступают к проведению процедуры, которая длится не более 2-3 мин. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо. Обследуемый губами плотно фиксирует трубку диафаноскопа, чтобы свет из полости рта не проникал наружу. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстной пазухи. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью кверху (свидетельство нормального состояния верхней стенки верхнечелюстной пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок; диафаноскоп с насадкой прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет не проникал в нее, а направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. В норме при симметричной воздухоносности лобной пазухи в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Результаты диафаноскопии оценивают в комплексе с другими клиническими признаками, так как разница в яркости между соответствующими пазухами (или даже полное отсутствие свечения на какой-либо стороне) может быть обусловлена не только патологическим процессом (отек слизистой оболочки, наличие экссудата, гноя, крови, опухоли и т. д.), но и анатомическими особенностями.

Оптические методы эндоскопии носа и околоносовых пахзух в последние годы находят все большее распространение. Современные эндоскопы - это сложные электронно-оптические приборы, снабженные ультракороткофокусной оптикой с широким углом обзора, цифровыми преобразователями видеосигнала, телевизионными видеорегистрирующими устройствами, позволяющими проводить количественный цветоспектральный анализ изображения. Благодаря эндоскопии возможно раннее выявление ряда предопухолевых и опухолевых заболеваний, проведение дифференциальной диагностики, взятие биопсии. Медицинские эндоскопы снабжены вспомогательными инструментами, насадками для биопсии, электрокоагуляции, введения лекарственных препаратов, передачи лазерного излучения и т. д.

По назначению эндоскопы разделяют на собственно эндоскопические, эндоскопы для биопсии и операционные. Существуют модификации эндоскопов для детей и взрослых.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют на жесткие и гибкие. Первые сохраняют свою форму во время исследования или оперативного вмешательства, их используют на органах, находящихся на близком расстоянии от поверхности тела. Такие эндоскопы нашли широкое применение в оториноларингологии. Вторые благодаря применению стеклянных гибких волоконных световодов способны принимать форму исследуемого «канала», например пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, трахеи, бронхов и т. д.

Принцип действия жестких эндоскопов основан на передаче света от источника через линзовую оптическую систему; источник света располагается на рабочем конце эндоскопа. Оптическая система гибких волоконных эндоскопов устроена так же, как и линзовая, но передача света и изображения объекта осуществляется по стекловолоконному световоду, что позволило вынести осветительную систему за пределы эндоскопа и добиться яркого освещения осматриваемой поверхности, достаточного для телевизионной передачи изображения, близкого к натуральной цветовой гамме; объект исследования при этом не нагревается.

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию или эндоскопическому хирургическому вмешательству определяется конкретной задачей, которую предстоит решать врачу. Диагностическую эндоскопию полости носа проводят преимущественно под местной аппликационной анестезией слизистой оболочки носа, иногда с применением барбитуратов (гексенал или тиопентал-натрий), димедрола, атропина, малых транквилизаторов. В отдельных случаях проведение анестезии при диагностической эндоскопии требует согласования с анестезиологом. Эндоскопическая процедура, связанная с проникновением в околоносовые пазухи, требует для эффективного осуществления общего интубационного обезболивания. Осложнения при диагностических эндоскопиях носа и околоносовых пазух редки.

Зондирование пазух

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. Зондирование делается при откинутой назад голове больного. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием. (1)

Рис. 16. Зондирование основной пазухи. 1 - отверстие евстахиевой трубы; 2 - основная пазуха; 3 - ситовидная пластинка; а - правильное положение зонда; б и в - неправильные положения.

При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethmoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethmoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.

Многие авторы считают, что зондирование основной пазухи эффективно лишь при контроле зрением. При отсутствии зрительного контроля легко попасть в задние клетки решетчатого лабиринта. С.А. Проскуряков указывает, что выводное отверстие основной пазухи находится не дальше 3 мм от носовой перегородки, в связи с чем при зондировании латерально отходить не следует.(7)

Промывание основной пазухи (рис. 17), как и зондирование, делается при поверхностном обезболивании слизистой. В ряде случаев промыванию предшествует зондирование. Для промывания основной пазухи пользуются канюлями, на которых имеются деления. При отсутствии специальной канюли употребляют тонкий ушной катетер с делениями. Необходимым условием является придание катетеру формы, представленной на рисунке. Толщина катетера должна быть не больше 2 мм. Техника введения та же, что и при зондировании. Промывание полости осуществляется теплым раствором (рис. 17). Раствор вводится под небольшим давлением. После промывания пазухи в нее могут быть введены лекарственные вещества. (7)

Рис. 17 Промывание основной пазухи через естественное отверстие.

С целью усовершенствования методики зондирования существуют модификации канюль для промывания аттика. Длина указанной канюли 12,5 см; этого достаточно для зондирования клиновидной пазухи, так как расстояние от передней носовой ости до передней стенки пазухи не превышает 8,5 см [Гольдберг Б.Е., 1963]. Через канюлю производятся аспирация содержимого пазухи, промывание, введение лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Основными препятствиями для зондирования клиновидной пазухи являются искривление носовой перегородки и гипертрофия средних носовых раковин. Особенно затруднено в этих случаях зондирование при варианте более латерального положения естественного отверстия на передней стенке клиновидной пазухи. (2)

Пункция пазух

Более сложной в техническом отношении является пункция клиновидной пазухи. Однако некоторые авторы отдают предпочтение пункции, а не зондированию и считают, что содержимое пазухи, полученное при пункции, менее «загрязнено», чем при зондировании. Недостатком пункции является относительно большая по сравнению с зондированием опасность, так как при ней приходится руководствоваться только линией Цуккеркандля. Некоторые авторы рекомендуют руководствоваться ощущением попадания в полость при пункции, что, учитывая варианты строения пазухи и различную толщину ее костной стенки в разных отделах, является критерием уверенности в правильном выборе места пункции. Особенно велика вероятность пункции вместо передней стенки клиновидной пазухи граничащей с ней ситовидной пластинки решетчатой кости Частично избежать этой опасности можно при изгибе иглы, который позволяет при пункции направлять конец ее книзу от ситовидной пластинки [Мальцев А.Г. 1974; Tremble G., 1970].

Для того чтобы обеспечить безопасность пункции за счет точности попадания в полость пазухи, Г,М. Перегуд (1966) предложил прицельный способ ее осуществления, По этому способу с помощью специального прибора на боковой рентгенограмме определяются линия и угол хирургического действия по отношению к прицельной точке на передней стенке клиновидной пазухи и на основании вычисленного угла хирургического действия производится пункция пазухи. С.М. Мостовой и соавт. (1974) разработали для прицельной пункции модификацию прибора, который более надежно фиксируется на голове больного, а следовательно, увеличивается точность пункции.

Несмотря на несомненные достоинства, способ прицельной пункции клиновидной пазухи пока не получил широкого применения в практике, так как техническое выполнение его сравнительно сложно [Потапов И.И. и др., 1968]. Главным недостатком используемых для этого приборов является то, что они не обеспечивают возможность визуального контроля. Необходимость же такого контроля обусловлена тем, что проведение иглы по линии хирургического действия может быть затруднено как анатомическими, так и патологическими образованиями в носовой полости (носовые раковины, деформации носовой перегородки, полипы). Отсутствие возможности обходить препятствия в полости носа на пути к прицельной точке затрудняет выполнение манипуляции и повышает ее травматичность, В связи с этим также возможны, как отмечает Н.С. Благовещенская (1972), небольшие отклонения иглы, достаточные для того, чтобы она не попала в пазуху.

Наиболее точно и атравматично пункция клиновидной пазухи может быть произведена при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП), позволяющего корректировать правильность положения проведенной при передней риноскопии к передней стенке пазухи иглы и контролировать сам прокол. Вначале этот способ был применен в нейрохирургической практике при введении в полость клиновидной пазухи радиоактивных изотопов [Благовещенская Н.С. и др., 1968], а затем в оториноларингологической [Счастливова Г.П., 1972, 1975]. Однако необходимость использования дорогостоящей сложной аппаратуры (ЭОП) и рентгеновское облучение во время пункции, особенно при многократном ее выполнении, ограничивают широкое применение этого способа.

При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости носа, не позволяющих произвести зондирование, или при рубцовом заращении естественного отверстия клиновидной пазухи, некоторые авторы (1) рекомендуют производить ее пункцию. С целью точности, безопасности и технического облегчения выполнения Пальчун Е.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. разработали способ пункции клиновидной пазухи, при котором игла в полости носа проводится под визуальным контролем при передней риноскопии, а сама пункция передней стенки пазухи производится прицельно на основании рентгенологических данных. Способ назван нами визуально-прицельным [Лапченко С.Н., Устьянов Ю.А., 1973].

Доступ к передней стенке клиновидной пазухи облегчает расширение верхнего носового хода путем отжатия с помощью носорасширителя с удлиненными губками средней носовой раковины латерально. Однако хотя визуальный контроль при передней риноскопии, а также расширение верхнего носового хода и улучшают возможности метода, у больных с резко выраженным искривлением носовой перегородки и буллезной гипертрофией средней носовой раковины пункция клиновидной пазухи, возможна только после предварительной хирургической коррекции.

Перед пункцией обязательна рентгенограмма клиновидной пазухи в аксиальной или полуаксиальной проекции. Эти рентгенограммы совместно с производимой, в боковой проекции при вычислении прицельного угла позволяют определить не только патологию пазух, но и анатомическое их строение (величина, толщина стенок, положение межпазушной перегородки и др.). Для обеспечения безопасности и облегчения прокола пазухи важное значение имеет правильный выбор точки пункции. По мнению G. Tremble (1970), во избежание травмы боковой стенки пазухи и прилежащих кавернозного синуса и глазного нерва необходимо пунктировать пазуху у носовой перегородки, отступя от нее на 3--4 мм, так как участок передней стенки непосредственно у перегородки утолщен. Точка пункции должна располагаться на 10-- 12 мм ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости. Таким образом, эта точка примерно должна соответствовать положению естественного отверстия пазухи. В этом месте костная стенка пазухи наиболее тонка или имеет вид мембраны. Б.Е. Гольдберг (1963) на основании рентгенологических данных установил, что высота передней стенки клиновидной пазухи колеблется в пределах 9--30 мм, ширина -- 6--22 мм, а естественное ее отверстие располагается не дальше 1--2 мм от межпазушной перегородки и на 5--10 мм ниже верхней стенки полости носа. На боковой рентгенограмме естественное отверстие пазухи примерно соответствует границе верхней и средней третей передней стенки пазухи.

В соответствии с изложенным была избрана точка пункции, расположенная на границе верхней и средней третей передней стенки пазухи, отступя на 3 мм от носовой перегородки, т. е. примерно на месте естественного ее отверстия. Однако, учитывая вариабельность положения естественного отверстия, и в тех случаях, когда в указанной точке отмечается затруднение при проколе кости, мы считаем возможным с целью обнаружения более податливого участка передней стенки пазухи сместить место прокола на 1--2 мм латерально или медиально и на 3--4 мм вверх или вниз. При этом необходимо учитывать выявленные на рентгенограммах форму и объем пазух. При определении точки прокола важно помнить, что нижний отдел пазухи более глубокий и пункция через соответствующую часть передней стенки более безопасная, однако и толщина кости сверху вниз увеличивается.

Подводя итоги исследования придаточных пазух носа, нужно отметить, что зондирование и пункция практически являются универсальными способами диагностики синуситов. Непосредственно зондированием или пункцией устанавливаются экссудативные формы синусита. Пролиферативные формы диагностируются чаще после введения контрастных веществ в пазухи. Одновременное зондирование или пункция нескольких пазух позволяет выявить распространенность процесса. Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам. (1)

Описаны осложнения во время пункций пазух клиновидной кости:

Больная 37 лет, врач по профессии, находилась на лечении в ЛОР отделении областной больницы по поводу обострения хронического гнойно-полипозного гаймороэтмоидита и гнойного сфеноидита. На протяжении многих лет страдала часто рецидивирующим гнойно-полипозным гаймороэтмоидитом, многократно производились оперативные вмешательства (удалялись многократно полипы из носа, была двусторонняя гайморотомия). Кроме того, больная страдала тяжелой формой бронхиальной астмы, была гормонозависимой.

В очередной раз поступила на лечение в ЛОР отделение с жалобами на гнойные выделения из носа, головные боли, отдающие в затылок.

При мезафарингоскопии четко определялось стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки.

На рентгенограмме околоносовых пазух в 2-х проекциях имелось интенсивное затемнение в проекции пазухи клиновидной кости, кроме того, было интенсивное затемнение в верхнечелюстных пазухах с обеих сторон. Решено было в комплексе лечебных мероприятий включить и пункцию пазухи клиновидной кости.

Опытным врачом уже ранее дважды производилась пункция клиновидной пазухи этой больной и всегда вымывался гной. Данную манипуляцию больная переносила удовлетворительно. При выполнении в третий раз пункции клиновидной пазухи и при промывании ее раствором фурацилина 1:5000 больная почувствовала внезапно ухудшение зрения, а через несколько секунд наступила слепота обоих глаз. Манипуляция была сразу прекращена.

Сразу больную осмотрел окулист, отметил изменения сосудов на глазном дне. Решено срочно перевести ее в реанимационное отделение для назначения интенсивной терапии. Под контролем реаниматолога, невропатолога, офтальмолога, терапевта и оториноларинголога больной проводилась интенсивная терапия: противовоспалительная, дегидратационная, антигистаминная, кортикостероидная и др.

Зрение постепенно стало восстанавливаться и к 10 дню, после случившегося, полностью восстановилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: во время манипуляции промывания пазухи клиновидной кости раствором фурациллина, раствор в небольшом количестве, очевидно, попал в полость черепа, что вызвало отек в области хиазмы, в результате чего больная ослепла.

Своевременное назначенное реанимационное лечение предупредило дальнейшее развитие осложнения и привело к восстановлению зрения в полном объеме.» (4)

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуитом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л. И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.

Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X. Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного.

Метод зондирования лобных пазух через естественное соустье, разработанный Е. А. Лансбергом (1966), с визуальным контролем положения зонда-канюли в полости носа и лобной пазухе с помощью электронно-оптического преобразователя является надежным и достаточно эффективным. Успешное зондирование лобной пазухи, по данным Е. А. Лансберга (1966), А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева (1974), Э. И. Косяковой (1980), возможно в 94-95% случаев. Затруднение зондирования чаще бывает обусловлено искривлением носовой перегородки, гипертрофией средней носовой раковины, полипами. После устранения этой внутриносовой патологии зондирование лобной пазухи успешно осуществляется.

Зонд-канюля Лансберга сделан из мягкой легкогнущейся нержавеющей стали с тупым концом и отверстиями по бокам конца канюли. Такая форма дает возможность пользоваться одним и тем же зондом-канюлей при различных вариантах положений лобно-носового соустья. Наружный диаметр канюли 3 мм. В своей практике мы пользуемся методикой Лансберга, однако часто зондируем без применения электронно-оптического преобразователя. При зондировании используются следующие ориентиры. Зонд вводят между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа, направляя его кверху, кпереди и слегка кнаружи. Необходимо соблюдать основное правило - зонд должен вводиться без насилия. При правильном введении зонда в соустье он свободно продвигается, а нижний конец его ложится на нижнюю губу. Если зонд встречает препятствие, его нужно удалить и произвести новую попытку, смещая конец зонда ближе или дальше от места типичного расположения лобно-носового отверстия в среднем носовом ходе, которое находится у самого переднего конца полулунной щели.

Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 5% раствором кокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Положение больного может быть лежа на спине или сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаях для контроля положения зонда-канюли можно провести рентгенологическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях. После того как достоверно установлено положение зонда-канюли в пазухе, производят отсасывание и промывание лобной пазухи. Таким образом, зондирование является диагностическим и лечебным мероприятием. А. Г. Мальцев (1974) с лечебной Целью больным острым и хроническим фронтитом вводил в пазуху через лобно-носовое Соустье дренажную трубку Из фторопласта для многократных промываний. Трубку вводят при помощи стержня-проводника, имеющего форму канюли, и оставляют на весь период лечения.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот Метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и" совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием.

Прежде чем приступить к промыванию полостей , свищей, придаточных пазух носа через их естественные устья и т.д., необходимо провести ощупывание имеющихся отверстий. Это выполняется с помощью пуговчатых зондов, которые аккуратно вводят в соответствующие отверстия и ощупывают их края, тем самым определяя состояние окружающих тканей.

Если зондирование полости среднего уха при наличии перфорации выполняется довольно просто, то значительно сложнее это сделать по отношению к лобной и основной пазухам. После тщательной анестезии среднего носового хода S-образный пуговчатый зонд вводят под передний конец средней носовой раковины. При ощупывании кончик зонда необходимо направлять к носовой перегородке, а не латерально. При попадании зонда в устье лобной пазухи отмечается ощущение проваливания в полость.

Зондирование основной пазухи выполняется пуговчатым зондом, кончик которого на расстоянии 2 см отогнут под прямым углом. После анестезии обонятельной щели зонд вводят между средней носовой раковиной и носовой перегородкой так, чтобы конец зонда пересекал среднюю носовую раковину по ее середине, а нижний конец упирался в нижний край ноздри. При продвижении на глубину 6-7 см зонд упирается в переднюю стенку основной пазухи.

Путем ощупывания в разные стороны находят отверстие . При попадании зонда в устье ощущается как бы проваливание в полость. Если после этого продолжать продвижение зонда вперед, то через 1,5-2 см он упрется в заднюю стенку пазухи.
Зондирование естественных устий гайморовых пазух , как правило, не выполняется, так как техника дренирования гайморовой пазухи при помощи пункции через нижний носовой ход значительно проще, чем через средний.

Зондирование может являться предэтапом проведения дренирования пазух. Дренирование и пункции придаточных пазух освещены в разделе амбулаторных операций.
Нередко пункции придаточных пазух носа завершаются процедурой их длительного промывания, которую выполняют при помощи капельницы, обычно применяемой для переливания крови. С помощью развилки процедуру можно выполнить сразу для двух пазух. Количество капель лекарственного раствора может быть от 20 до 40 в минут. Длительность процедуры, а следовательно, соприкосновение слизистой оболочки пазух с лекарственным препаратом растягивается до 30-40 минут. Капельницу применяют для промывания пазух носа и после операций на них.

УДК 616.216 - 002 - 06

В. Н. Бузычкин, С. В. Сергеев, С. Ю. Калашникова

ЗОНДИРОВАНИЕ КЛИНОВИДНЫХ ПАЗУХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННОЕ СОУСТЬЕ

В статье обосновано значение эндоназального зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье как основного и щадящего метода консервативного лечения гнойного сфеноидита, приведены показания для применения данного метода, необходимый инструментарий, техника проведения зондирования.

Эндоназальное зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье в настоящее время по-прежнему не утратило своей актуальности и значения в ринологии.

Появление и техническое развитие эндоскопии околоносовых пазух (ОНП) позволяет непосредственно осмотреть и оценить состояние слизистой носа, наличие воспалительных изменений в носовом ходе, функциональное состояние естественного соустья и оболочки пазух. Однако эндоскопия естественного выводного отверстия клиновидной пазухи возможна, но не всегда осуществима вследствие его труднодоступности, особенно у детей .

С. В. Рязанцев отметил, что в связи с эволюционным переходом человека в прямоходящее состояние, соустье верхнечелюстной пазухи оказалось расположено не в середине медиальной стенки пазухи, а в самых ее верхних отделах. Мы должны отметить, что это в значительной степени отразилось и на клиновидной пазухе. Соустье данного синуса оказалось также высоко в верхних отделах, что делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого и поэтому оказывает дополнительную нагрузку на функцию мерцательного эпителия.

Таким образом, целью нашего исследования является доказательство необходимости широкого и эффективного применения зондирования основной пазухи через естественное соустье.

Материалы и методы исследования

Более 110 лет существует метод эндоназального зондирования клиновидной пазухи, но он по-прежнему остается редкой манипуляцией практикующего врача-оториноларинголога. Это связано с недостаточным знанием анатомо-топографических вариантов строения полости носа и боязнью повреждения жизненно важных структур черепа. Эти факторы сдерживают внедрение метода зондирования в практику врача-оториноларинголога.

Большое клиническое значение имеет естественное соустье клиновидной пазухи, которое, по данным многих авторов, располагается в верхней трети передней стенки, ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости.

По данным С. А. Проскурякова , естественное выводное отверстие клиновидной пазухи находится на 3-4 мм латеральнее перегородки носа и на 10-15 мм выше края хоаны.

Для проведения безопасного зондирования клиновидной пазухи большое практическое значение имеет знание расстояния от передней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, этот размер является одним из

Форма и величина естественного отверстия весьма разнообразна. Наиболее часто выделяют четыре вида естественных отверстий клиновидной пазухи: круглое, овальное, полулунное, щелевидное. По мнению многих авторов, размеры естественного отверстия варьируют от 0,5 до 7 мм, а средней размер составляет 3-4 мм .

В преобладающем большинстве случаев увидеть естественное соустье при передней риноскопии не представляется возможным, за редким исключением - при выраженной атрофии слизистой оболочки носовой полости.

Таким образом, несмотря на большую вариабельность месторасположения, формы, величины естественного соустья, оно всегда располагается на передней стенке пазухи, и его размеры позволяют в большинстве случаев свободно проводить зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье (рис. 1).

Рис. 1 Клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография).

Определяется отверстие клиновидной пазухи (указано стрелкой)

Показания к зондированию клиновидной пазухи

1. Клинические признаки сфеноидита или различные нейроофтальмо-логические осложнения, которые требуют исключить патологию клиновидных пазух.

2. Понижение прозрачности, затемнение клиновидных пазух или наличие уровня жидкости на рентгенограмме или компьютерной томографии.

3. Различные патологические состояния клиновидных пазух, требующие введения лекарственных или рентгеноконтрастных веществ.

4. Необходимость взятия патологического материала из пазухи на бактериологическое с определением чувствительности флоры к антибиотикам или цитологическое исследования.

5. Определение и улучшение дренажной функции естественного соустья клиновидной пазухи.

Инструментарий для зондирования клиновидных пазух

Зонд-канюля 9-10 см длиной с отклоненным рабочим концом на 5-10° от оси. Наружный диаметр канюли от 1,5 до 3 мм.

На рисунке 2 приведены канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух через естественное соустье.

Рис. 2 Канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух: а) аттиковая канюля для больных молодого возраста; б) канюля для больных среднего возраста; в) канюля предложенная С. С. Лиманским; г) канюля для больных пожилого возраста

Техника эндоназального зондирования клиновидной пазухи

Зондирование клиновидной пазухи производится в положении больного сидя с незначительным разгибанием головы назад. Манипуляция проводится под местной анестезией. Первым этапом проводится анестезия 10% раствором лидокаина аэрозольно, далее между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины вводится зонд с ватной наверткой, смоченной 0,1% раствором адреналина и 1% раствором дикаина. Основным ориентиром для продвижения канюли является линия Цукеркандля (она определяется двумя точками: передняя носовая ость и середина свободного края средней носовой раковины). Зонд продвигается по этой линии вдоль носовой перегородки, при таком положении зонда в большинстве случаев мы достигаем передней стенки клиновидной пазухи. Аккуратными движениями, не прибегая к грубому проталкиванию, мы производим вращательные действия, пока не возникает ощущение «проваливания» в полость через узкое отверстие (рис. 3).

Если имеется ощущение, что зонд упирается в плотную ткань, грубые продвижения его вперед недопустимы. На удачное проникновение зонда в полость указывает признак Грюнвальда - его фиксация в соустье. Таким образом, эндоназальное зондирование, как правило, осуществляется тактильно. При выполнении манипуляции, как указывают большинство исследователей, необходимо помнить о недопустимости насильственного продвижения канюли.

Рис. 3 Левое клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография). Зонд (указано стрелкой) в соустье клиновидного синуса

Иногда перед введением зонда в клиновидную пазуху первым этапом осуществляется поиск соустья ушным пуговчатым зондом, далее, после его определения, вводится канюля. При введении жидкости в пазуху большинство больных ощущают боль и давление в затылочной области.

При первом зондировании возможно проведение контрольной рентгенографии в двух проекциях (рис. 4).

Рис. 4 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (правой боковой и прямой) определяется канюля в правой основной пазухе

Основным препятствием для успешного проведения зондирования клиновидной пазухи является «синдром обструкции среднего носового хода» (Е. Н. Ншгш§), который возникает из-за наличия искривленной носовой перегородки, полипоза полости носа, гиперплазии или смещения средней носовой раковины к перегородке носа.

Через зонд-канюлю проводят промывание клиновидной пазухи, введение лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ.

Для улучшения качества диагностики сфеноидита нами применялось контрастное рентгенологическое исследование основных пазух (сфеногра-фия). Данное исследование является ценным вспомогательным методом и дает возможность определить объем и контуры пазухи, а также помогает оценить характер и степень патологического процесса, а также определить дренажную функцию естественного соустья.

Контрастное рентгенологическое исследование основных пазух нами использовалось, когда имелось расхождение между клиникой и отсутствием рентгенологического проявления сфеноидита. Сфенография также применялась для контроля за эффективностью проведенного лечения. Контрастное вещество (водорастворимое или масляное) в клиновидную пазуху мы вводили при помощи эндоназального зондирования полым зондом через естественное соустье. Контрастное исследование клиновидной пазухи мы проводили по общепринятой методике: после аппликационной анестезии раствором 1% дикаина и 0,1% адреналина между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины мы вводили полую канюлю, проводили эндона-зальное зондирование клиновидной пазухи. В рентгеновском кабинете больному в положении с запрокинутой назад головой в пазуху медленно вводили около 5-10 мл подогретого контрастного вещества. Введение контрастного вещества прекращали в момент его поступления в глотку, затем производили рентгенографию в двух проекциях: носоподбородочной и боковой (рис. 5).

Рис. 5 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (левой боковой и прямой) определяется контраст в левой клиновидной пазухе

Эффективность метода

В Пензенской областной больнице им. Н. Н. Бурденко за период 19992007 г. зондирование клиновидной пазухи нами удалось осуществить у 92 пациентов. У 5 (5,4%) больных манипуляцию провести не удалось. Технические трудности были связаны с искривлением задне-верхней части носовой перегородки. Осложнений после проведенных манипуляций не было.

Наш опыт подтверждает мнение авторов , что при определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и является надежным и основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия и дает возможность предотвратить хирургическое вмешательство на последующих этапах лечения.

Для подтверждения данного заключения представляем одно из наших наблюдений.

Больная С., 64 года. В 2006 г. госпитализирована в лор-отделение с жалобами на головную боль в затылочной области слева, нарушение сна, понижение зрения на левый глаз. Считает себя больной в течение 3-4 лет, данное заболевание ни с чем не связывает, неоднократно обращалась и лечилась у врача-невролога, окулиста.

На основании жалоб и данных анамнеза была произведена компьютерная томография околоносовых пазухах. На серии томограмм (рис. 6) определялось тотальное затемнение левой клиновидной пазухи и пазухи решетчатого лабиринта.

Поставлен диагноз: хронический левосторонний гнойный сфеноэтмоидит.

Рис. 6 На компьютерной томограмме ОНП. Тотальное затемнение левой клиновидной пазухи. Затемнение левых клеток решетчатого лабиринта

При нахождении в отделении оториноларингологии больной неоднократно проводилось зондирование левой основной пазухи через естественное соустье (при промывании получено гнойное отделяемое). При выписке состояние пациентки значительно улучшилось. При осмотре через год состояние удовлетворительное, головные боли не беспокоят. На рисунке 7 приведена контрольная компьютерная томография околоносовых пазух - пневмати-зация основных пазух достаточная.

Рис. 7 На компьютерной томограмме ОНП. Пневматизация клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта достаточная

На данном примере показано, что зондирование основной пазухи через естественное соустье является щадящим и наиболее эффективным методом консервативного лечения, предотвратившим хирургическое вмешательство у данной пациентки.

Заключение

Таким образом, метод зондирования является главным методом в лечении гнойного сфеноидита, поскольку высоко расположенное соустье клиновидной пазухи делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого даже в случае, когда соустье является достаточно широким и, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев не было полностью обтурировано.

Поэтому основным принципом в лечении является эвакуация гнойного отделяемого и терапия, направленная на восстановление функции мукоцилиарного транспорта. Наиболее эффективным методом при гнойном сфеноиди-те во всех возрастных группах необходимо считать зондирование основной пазухи через естественное соустье. Зондирование необходимо проводить, предварительно изучив индивидуальную и возрастную анатомию носа и клиновидного синуса.

Список литературы

1. Пискунов, Г. З. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей / Г. З. Пискунов, А. С. Лопатин. - М., 1992. - 34 с.

2. Рязанцев, С. В. Острый синусит подходы к терапии: метод. рекомендации / С. В. Рязанцев. - М., 2003. - 16 с.

3. Про скуряков, С. А. Основная пазуха. / С. А. Проскуряков // Труды Новосибирского института усовершенствования врачей. - Новосибирск, 1939. - Т. 13. -С. 202.

4. Кариев, И. В. Определение расстояния от передней носовой ости и корня носа до середины передней стенки клиновидной пазухи при различных формах черепа / И. В. Кариев // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - № 6. - С. 33-34.

5. Kohn, K. H. Die Nasennebenhohlen Anatomische vatiationen. Die Schilddriise G. Floboese Mediastinum / K. H. Kohn, Hrgs. Von B. Walthard // Nase und Nasennben-hohlen Kehlkopf und Luftrohre. - Berlin ; Heidelberg ; New York, 1969. -

6. Счастливова, Г. П. Клиника, диагностика и лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / Г. П. Счастливова. - М., 1972. - 17 с.

7. Onodi, A. Topographishe Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch I Band. - Vatz, 1922.

8. Калина, В. О. Клиническая анатомия придаточных пазух носа / В. О. Калина // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. - М, 1949. -С. 179-232.

9. Нейман, Л. В. Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи / Л. В. Нейман // Вестн. оторинолар. - 1948. - № 3. - С. 29-39.

10. Лиманский, С. С. Дренирование придаточных пазух носа через естественные соустья / С. С. Лиманский, С. А. Лапина, М. А. Решетов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. - 2001. - С. 611-615.

11. Плужников, М. С. Диагностика и щадящее лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / М. С. Плужников, А. А. Усанов. - Л., 1989. - 15 с.

12. Плужников, М. С. О зондировании и пункции клиновидных пазух / М. С. Плужников, А. А. Усанов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: тез. докл. науч.-практ. конф. - Курск, 1987. - 49 с.

13. Пискунов, С. З. Изолированные поражения клиновидной пазухи / С. З. Пискунов, И. С. Пискунов, А. М. Лудин. - Курск, 2004. - 152 с.