Профилактика и признаки нагноения раны. Гнойные осложнения послеоперационных ран При выявлении признаков нагноения послеоперационной раны необходимо

Хирургические раневые инфекции (ХРИ ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.

В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).

2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?

Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ) :
Calor (жар)
Tumor (отечность)
Rubor (покраснение)
Dolor (боль)

На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.

3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?

Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны - атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.

Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.

4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?

Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.

5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?

Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.

6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?

Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.

Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.

7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?

Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.

8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?

Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.

9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?

Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.

В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.

10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.

Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%

11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?

Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.

12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?

В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.

С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежеднев­но, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая опе­ративная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал.

Все раны заживают по общим биологическим закономернос­тям с различием продолжительности и выраженности воспали­тельной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации.

Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, оте­ком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидо­за. Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бакте­рий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.

Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана запол­няется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологи­чески это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофага­ми, плазматическими клетками). В асептических условиях воспа­лительная реакция продолжается до 3-4 суток и соответствует катаболическому процессу.

В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, об­разование капилляров и рост фибропластов. На 3-4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7-9-е сутки образуется рубец, организация которого свер­шается 2-3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температур­ная реакция.

Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влия­ние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) - усиливают.

Тиреоидные гормоны стимулируют регенеративные процес­сы, проявляя противовоспалительное и противоотечное действие. Уменьшению продолжительности первой фазы - гидратации способствуют протеиназы (трипсин, химопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза) благодаря их некротическому, противоотечному и противовоспалительному действию. Подобным образом влия­ют ингибиторы протеолитических ферментов и калликреин-кининовой системы, препараты цинка.

Антибиотики в больших дозах снижают неспецифическую реактивность организма, тем самым замедляют заживление пос­леоперационных ран, но, подавляя жизнедеятельность микрофлоры, способствуют ускорению фазы воспаления, активируют реге­неративные процессы.

Положительно воздействуют на течение репаративного про­цесса различные физиотерапевтические процедуры. С этой це­лью показаны токи УВЧ, ИМП (импульсное магнитное поле), УФО, лазерные воздействия.

Регенеративные процессы и заживление ран нарушает инфек­ция. Она всегда имеет место в послеоперационных ранах. Особо бурное размножение микроорганизмов отмечается через 6-8 ч с момента операции, чему способствуют протеинолитические и гидролитические ферменты, выделяющиеся при разрушении кле­ток, которые создают благоприятные условия для развития ране­вой инфекции. Гнойная рана содержит множество микроорганиз­мов с обрывками тканей. Экссудативно-альтеративный процесс в ней затягивается более чем на 3-4 дня, может захватывать окру­жающие ткани. Раскрытие раны и создание возможности свобод­ного оттока отделяемого способствуют устранению этих негатив­ных явлений. Вторая фаза раневого процесса (заживление раны) в условиях инфекции характеризуется образованием грануляци­онной ткани, покрывающей дно и боковые стенки, постепенно выполняя всю рану. Вначале рыхлая грануляционная ткань посте­пенно уплотняется, подвергаясь фибринозному и рубцовому пе­рерождению. Прекращение роста грануляций с обильным ране­вым секретом свидетельствует о неблагоприятных воздействиях на раневой процесс, остановке процессов эпителизации и замед­лении заживления раны, ее рубцевания.

Следовательно, с учетом изложенного, при ведении послеопе­рационного периода следует активно использовать все обстоя­тельства, способствующие быстрому заживлению раны и устра­нять факторы, тормозящие этот процесс.

Осложениями раневого процесса являются серомы, воспали­тельные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные свищи и эвентрация.

Образование серомы - это скопление в раневой полости се­розного выпота соломенного цвета, что связано с пересечением большого количествалимфатических сосудов, когда производит­ся значительная отслойка жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны.

Воспалительные инфильтраты чаще образуются у тучных женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных про­цессов, при использовании шовного материала с высокой ткане­вой реактивностью (ушивание клетчатки толстым кетгутом) Мор­фологически инфильтрат - это пропитывание транссудатом окружающих (на 5-10 см) рану тканей, что означает удлинение фазы гидратации Процесс развивается постепенно, к 3-5-м сут­кам послеоперационного периода. Появляется чувство боли и рас-пирания в области раны, выбухание тканей над швами. Возмож­ны небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, лейкоцитоз.

В лечении важно своевременное вмешательсгво, до нагноения раны, которое заключается в снятии нескольких швов (через 1-2), ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее со­держимого. Показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, лазер), общеукрепляющие мероприятия (иммуномодуляторы, витамины), коррекция гематологических и водно-электролитных нарушений). Нередко инфильтраты нагнаиваются

Нагноение послеоперационной раны наблюдается чаще при операциях по поводу гнойно-воспалительных процессов, перито­нитов, а также погрешностях с нарушением правил асептики и ан­тисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода, при снижении резистентности организма к инфекции

Инфицирование ран может быть за счет экзогенных и эндо­генных источников микроорганизмов (материалы, персонал, кон­тактное инфицирование из брюшной полости) или гематоген­ным путем.

Очаг нагноения чаще локализуется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или всю область послеопе­рационных швов. Реже гной может скапливаться в межклеточных или подапоневротической областях

Клинически нагноение раны проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4-6-му дням. Ха­рактеризуется местными (отек, гиперемия, боль) и общими сим­птомами интоксикации (повышение температуры, СОЭ, лейко­цитоз). При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет ди­агностику. Особенно тяжело протекает осложнение при инфи­цировании полостной раневой инфекцией (В. proteus vulgans, B. pyocyaneus, B. putrificum и др.), а также анаэробами Инфициро­вание возможно и условно-патогенной флорой, что особенно характерно для последнего времени. Для анаэробной инфекции характерно раннее (2-3 суток) начало и бурное течение с макси­мальной выраженностью общих и местных симптомов.

Лечение включает общее и местное воздействия. Произво­дится хирургическая обработка нагноившейся послеоперацион­ной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссека­ются некротизировавшиеся ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тка­ней. Требуются повторные хирургические обработки с устране­нием образующихся карманов и затеков адекватным дренирова­нием. Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу раны. Необходимо обработать раны ультразвуком, лазером.

Выделяются два метода лечения нагноившейся послеопераци­онной раны: закрытый с орошением антисептическими раство­рами и активной аспирацией через специальные дренажи и от­крытый до полного самостоятельного заживления или наложения вторичных швов.

Показаниями для открытого метода лечения гнойной после­операционной раны являются наличие глубоких карманов и за­теков, обширных очагов некроза тканей, выраженных воспали­тельных изменений, а также наличие анаэробного процесса. Вначале проводятся мероприятия по ограничению и ликвидации воспалительных изменений тканей, местному применению ле­карственных средств с противовоспалительным, антибактери­альным и осмотическим действиями с использованием физиотерапевтических процедур. Широко применяются гипертонические растворы солей, протеолитические ферменты, антисептики, ан­тибиотики. Сочетанным эффектом этих средств обладают мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, 5%диоксидиновая мазь. Не рекомендуется использование мазей на жировой основе (эмульсии синтомицина, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому и т.д.). Они препятствуют оттоку отделяемого и отторжению некротических масс, оказывая лишь слабое антибактериальное действие. Эти средства эффективны во второй фазе раневого процесса, когда начинаются процессы регенерации. За­живление ран при таком открытом ведении заканчивается вто­ричным заживлением. Ему способствуют препараты растительного происхождения (масло шиповника, облепихи, каланхоэ), другие средства (солкосерил-желе, лифузоль и др.). Процесс за­живления может затягиваться до 3-4 недель.

Для ускорения его используется методика наложения вторич­ных швов. Они показаны после полного очищения раны от некро­тических масс и гноя и появления островков грануляционной тка­ни. Это может иметь место уже через 1 неделю после первичной хирургической обработки раны (первично-отсроченный шов), через 2 недели при покрытии раны грануляциями до рубцевания (ранний вторичный шов) или спустя 3-4 недели, когда выражен рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей (поздний вторичный шов). При наложении первично-отсрочен­ного и раннего вторичного швов должно осуществляться актив­ное дренирование раны во избежание рецидива нагноения. Уши­вание раны наглухо оправданно при наложении поздних вторичных швов.

Закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран предусматривает их первичную хирургическую обработку с ушиванием и дренированием.

Среди методов активного дренирования внимания заслужи­вает прием Н.Н. Коншина (1977). Сущность его состоит в том, что через рану проводится одна сквозная трубка или две по бо­кам, контактирующие в центре раны. Трубки имеют множество отверстий в стенках. Через один конец трубки (или через верх­нюю из двух) вводится для промывания антисептический ра­створ, а через другой конец (или через нижнюю при двух) - выводится. При этом возможно постоянное, затем периодичес­кое (по усмотрению) орошение раны. Аспирация раневого от­деляемого достигается лучше с помощью специального вакуум­ного устройства, подсоединенного к нижней трубке (или же с помощью шприца). Активное промывание, а также использова­ние при этом антибиотиков и антисептиков нарушает условия для жизнедеятельности и размножения в ране микроорганиз­мов. Эта методика активного дренирования показана при наложении первично-отсроченных и ранних вторичных швов. По мере очищения раны создаются условия для ее регенерации и заживления.

Параллельно с местными воздействиями проводятся общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран. К ним относятся антибактериальная терапия, применение средств по повышению неспецифической резистентности организма и активности иммунных механизмов, коррекция обменных и вод­но-электролитных отклонений, а также функциональных нару­шений различных органов и систем.

Нагноение Раны - Нагноение операционной раны (нагноение послеоперационной раны, или нагноение шва) сегодня имеет ряд особенностей. Прежде всего возросла частота этого осложнения (по данным многих авторов с 1 до 15% и более - А. И. Гнатышак и Л. Р. Крыштальская, 1967; Б. В. Петровский, 1971; В. А. Проскуров, 1974; Altemeier, 1970; Bruun, 1970; Grun 1974; Brock, 1975, и др.; 5,4% от всех операций в наших наблюдениях). Увеличение числа нагноений, помимо общих причин роста госпитальной инфекции, можно объяснить рядом факторов:

исходным состоянием больного и его неудовлетворительной защитной реакцией;

осложнениями, развившимися по ходу операции и в связи с погрешностями оперативной техники;

инфицированием раны во время или после операции.

В зависимости от локализации нагноения отмечались различные варианты клинического течения. На грудной клетке гнойный процесс обычно протекает тяжелее, чем на брюшной стенке или конечностях. Особенно тяжелое клиническое течение наблюдалось при нагноении раны после операций с искусственным кровообращением. У этой группы больных значительно изменяются реактивность и иммунологические свойства организма. Воспалительная реакция замедляется, становится неполноценной, нарушаются все репаративные процессы. В связи с этим отмечалось нередко расхождение швов и быстрое инфицирование ран, явления геморрагического диатеза (в виде множественных мелких гематом по ходу раны). Рост грануляций и заживление значительно замедлялись. Отставание регенеративных процессов в ранах после операций с искусственным кровообращением приводило к удлинению сроков их заживления. При гистологическом исследовании краев раны отмечалось резкое уменьшение количества лейкоцитов и гистиоцитов. Фибробласты и волокна фиброзной ткани патологически изменялись: появлялись гипертрофированные фибробласты, утолщенные волокна. Наблюдались также и повреждения сосудистой стенки, участки геморрагии, гематом. Раневые поверхности покрывались серым налетом, издавали гнилостный запах.

Таким образом, после операций с искусственным кровообращением раны имеют некоторые особенности, обусловленные слабовыраженной воспалительной реакцией и замедлением регенерации. Аналогичное течение раневого процесса отмечено при трансплантации органов с применением иммунодепрессантов, после тяжелой травмы, у больных с врожденной или приобретенной иммунологической недостаточностью. Эти обстоятельства обусловили у них большую частоту загноения ран.

По клиническому течению больных с нагноениями ран можно разделить на три группы. У больных первой группы были выражены местные признаки. Общее самочувствие значительно не страдало. Отмечалась лишь температурная реакция. Исход, как правило, был хорошим. Во второй группе отмечалось более тяжелое общее течение, сопровождавшееся выраженной интоксикацией, вторичным истощением, длительным заживлением. У больных третьей группы нагноение раны прогрессировало, процесс распространялся на окружающие ткани, нередко присоединялись перитонит, медиастинит, эмпиема плевральной полости, пневмония, сепсис и другие осложнения, сопровождавшиеся септицемией, септическим шоком. Им предшествовала та или иная степень ареактивности. Прогноз всегда был серьезным.

Нагноение раны обычно протекало со второй волной повышения температуры (на 5 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 5-й - при синегнойной палочке). Чаще наблюдалась длительная лихорадка, начинавшаяся с первого послеоперационного дня. Местные признаки воспаления по времени несколько запаздывали и обнаруживались на 7 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 4-й день при синегнойной палочке. Большинство больных еще до появления местных явлений отмечали ухудшение самочувствия, боль в ране, жар, иногда ознобы, тахикардию, одышку. Температура повышалась до 38° С и выше. При осмотре и пальпации можно было обнаружить пастозность и инфильтрацию краев раны, в некоторых случаях участки гиперемии и болезненность ее. Иногда отмечалось просачивание гноя между швами. После снятия швов края легко расходились, обнажалась отечная подкожно-жировая клетчатка, покрытая серым налетом, выделялась мутная геморрагическая жидкость, либо гной.

В случаях раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, фибринозно-гнойное воспаление было поверхностным, гной вначале был густым, вязким. На 3 - 4-й день после разведения краев раны характер отделяемого начинал меняться. Гной становился более жидким, цвет его приобретал характерный зеленовато-желтый оттенок, что связано с образованием сине-зеленого пигмента - пиоцианина, который выделяется только в аэробных условиях. Поэтому сине-зеленый цвет повязок, особенно их поверхностных слоев, - очень характерный признак для местной синегнойной инфекции. Вялые, бледные грануляции легко кровоточили. Появлялся специфический запах, который иногда отмечался с первого дня.

При определении рН гнойных ран с помощью универсальной индикаторной бумаги было установлено, что синегнойная инфекция дает щелочную реакцию (рН 8,5 - 9,0), при стафилококковых нагноениях реакция слабокислая или нейтральная (рН 6,8 - 7,0).

Таким образом, для нагноения раны синегнойной этиологии характерны следующие признаки: 1) окрашивание поверхностных слоев повязки через 1 - 2 дня после перевязки в сине-зеленый цвет; 2) обильное жидкое гнойное отделяемое сине-зеленого цвета со специфическим запахом; 3) вялые бледные, легко кровоточащие грануляции при значительном отеке и набухании краев раны; 4) флюоресценция в случае облучения длинноволновыми лучами в затемненном помещении; 5) щелочная реакция раны (рН более 8,5).

В сочетании нескольких возбудителей синегнойной палочке помогает получить преобладание применение антибиотиков, к которым она остается наиболее устойчивой.

Морфологические изменения в большинстве случаев нагноения ран были однотипными. Послеоперационная рана на груди представляла собой зияющее отверстие с некротическими краями, пропитанными гноем, иногда с обнаженными ребрами и лопаткой. Распространение процесса на окружающие ткани приводило к хондриту или остеомиелиту ребра. В отдельных случаях инфильтрат распространялся на диафрагму. Нередко возникало сообщение с плевральной полостью, развивалась эмпиема плевры. При срединном доступе фибринозно-гнойное воспаление переходило на переднее средостение, проникая в ряде случаев в глубже лежащие ткани и давая картину гнойного медиастинита, перикардита, иногда остеомиелита грудины. Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки, распространявшееся за апоневроз, могло привести к сообщению с брюшной полостью, перитониту, эвентрации.

134.Как проводится ИВЛ (искусственная вентиляция легких) "изо рта в рот", " изо рта в нос " с помощью аппарата " АМБУ " ?

Искусственная вентиляция лёгких

I Иску́сственнаявентиля́ция лёгких

обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких.

Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно условно разделить на простые и аппаратные. Простые методы обычно применяют в экстренных ситуациях: при отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ), при остро развившемся нарушении ритма дыхания, его патологическом ритме, дыхании агонального типа: при учащении дыхания более 40 в 1 мин, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°) или выраженной неустраненнойгиповолемией; при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии и грубых нарушений метаболизма. К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (рис. 1) для предотвращения западения языка и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань (рис. 2). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает свои губы ко рту больного (рис. 3) и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух вдувают в носовые ходы больного (рис. 4). При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят обычно с частотой 20-25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца (см. Реанимация) - с частотой 12-15 в 1 мин. Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1) или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного.

Аппаратные методы (с помощью специальных аппаратов-респираторов) применяют при необходимости длительной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет). В СССР наиболее распространены РО-6А в его модификациях (РО-6Н для наркоза и РО-6Р для интенсивной терапии), а также упрощенная модель РО-6-03. Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Первым отечественным аппаратом для струйной высокочастотной ИВЛ является респиратор «Спирон-601»

Респиратор обычно присоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку (см. Интубация) или трахеостомическую канюлю. Чаще аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме -12-20 циклов в 1 мин. В практику входит также ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором значительно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижаются положительное давление в легких в конце вдоха и внутригрудное давление, менее затруднен приток крови к сердцу. Кроме того, при ИВЛ в высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.

Существуют три способа высокочастотной ИВЛ (объемная, осцилляционная и струйная). Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80-100 в 1 мин, осцилляционную - 600-3600 в 1 мин, обеспечивая вибрацию непрерывного или прерывистого (в нормочастотном режиме) газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхания 100-300 в 1 мин, при которой в дыхательные пути через иглу или катетер диаметром 1-2 мм вдувается струя кислорода или газовой смеси под давлением 2-4 атм. Струйную ИВЛ можно проводить через интубационную трубку или трахеостому (при этом происходит инжекция - подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, введенный в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее особенно важно в тех случаях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи или у медперсонала нет навыка проведения этой процедуры.

Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, когда самостоятельное дыхание больного полностью подавлено фармакологическими препаратами или специально подобранными параметрами вентиляции легких. Возможно также проведение вспомогательной ИВЛ, при которой самостоятельное дыхание больного сохраняется. Подача газа осуществляется после слабой попытки больного произвести вдох (триггерный режим вспомогательной ИВЛ), либо больной приспосабливается к индивидуально подобранному режиму работы аппарата.

Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), обычно используемый в процессе постепенного перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию. При этом больной дышит самостоятельно, но в дыхательные пути подается непрерывный поток подогретой и увлажненной газовой смеси, создающей искоторое положительное давление в легких на протяжении всего дыхательного цикла. На этом фоне с заданной периодичностью (обычно от 10 до 1 раза в 1 мин) респиратор производит искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ЛЛВЛ) с очередным самостоятельным вдохом больного. Постепениоеуреженне искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию.

Широкое распространение получил режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) от 5 до 15 см вод. ст. и более (по специальным показаниям!), при котором вну-трилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается положительным по отношению к атмосферному. Этот режим способствует наилучшему распределению воздуха в легких, уменьшению шунтирования крови в них и снижению альвеолярно-артериальной разницы по кислороду. При искусственной вентиляции легких с ПДКВ расправляются ателектазы, устраняется или уменьшается отек легких, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови при одном и том же содержании кислорода во вдыхаемом воздухе. Однако при ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха существенно повышается внутригрудное давление, что может приводить к затруднению притока крови к сердцу.

Не потерял своего значения относительно редко используемый метод ИВЛ - электростимуляция диафрагмы. Периодически раздражая либо диафрагмальные нервы, либо непосредственно диафрагму через наружные или игольчатые электроды, удается добиться ритмичного ее сокращения, что обеспечивает вдох. К электростимуляции диафрагмы чаще прибегают как к методу вспомогательной ИВЛ в послеоперационном периоде, а также при подготовке больных к оперативным вмешательствам.

При современном анестезиологическом пособии (см. Анестезия общая) ИВЛ осуществляют в первую очередь в связи с необходимостью обеспечения мышечной релаксации курареподобными препаратами. На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков в достаточных для полноценной анестезии дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы артериальной гипоксемией. Поддерживая хорошую оксигенацию крови, ИВЛ помогает организму справиться с операционной травмой. При ряде оперативных вмешательств на органах грудной клетки (легких, пищеводе) используют раздельную интубацию бронхов, что позволяет во время операции выключать одно легкое из вентиляции для облегчения работы хирурга. Такая интубация также предупреждает затекание в здоровое легкое содержимого из оперируемого. При оперативных вмешательствах на гортани и дыхательных путях с успехом используют чрескатетерную струйную высокочастотную ИВЛ, облегчающую осмотр операционного поля и позволяющую поддерживать адекватный газообмен при вскрытой трахее и бронхах. Учитывая, что в условиях общей анестезии и мышечной релаксации больной не может реагировать на гипоксию и гиповентиляцию, особое значение приобретает контроль за содержанием газов крови, в частности постоянный мониторинг показателей парциального давления кислорода (рO2) и парциального давления двуокиси углерода (рСО2) чрескожным путем с помощью специальных датчиков. При проведении общей анестезии у истощенных, ослабленных больных, особенно при наличии дыхательной недостаточности до операции, при выраженной гиповолемии, развитии в процессе общей анестезии каких-либо осложнений, способствующих возникновению гипоксии (снижение АД, остановка сердца и др.), показано продолжение ИВЛ в течение нескольких часов после окончания оперативного вмешательства. В случае клинической смерти или агонии ИВЛ является обязательным компонентом реанимационного пособия. Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного самостоятельного дыхания.

В комплексе интенсивной терапии (Интенсивная терапия) ИВЛ является наиболее мощным средством борьбы с острой дыхательной недостаточностью. Обычно ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или трахеостому. Особое значение приобретает тщательный уход за дыхательными путями, их полноценное дренирование. При отеке легких (Отёк легких), пневмонии (Пневмония), дистресс-синдроме респираторном взрослых (Дистресс-синдром респираторный взрослых) показана искусственная вентиляция легких с ПДКВ иногда до 15 см вод. ст. и более. Если гипоксемия сохраняется даже при высоком ПДКВ, показано сочетанное применение традиционной и струйной высокочастотной ИВЛ.

Вспомогательную ИВЛ применяют сеансами до 30-40 мин при лечении больных с хронической дыхательной недостаточностью. Ее можно использовать в амбулаторно-поликлинических и даже домашних условиях после соответствующей тренировки больного.

ИВЛ используют у больных, находящихся в коматозном состоянии (травма, операция на головном мозге), а также при периферическом поражении дыхательных мышц (полирадикулоневрит, травма спинного мозга, боковой амиотрофический склероз). В последнем случае ИВЛ приходится проводить очень длительно - месяцы и даже годы, что требует особенно тщательного ухода за больным. Широко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной клетки, послеродовой эклампсией, различными отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения, столбняком, ботулизмом.

Контроль адекватности ИВЛ. При проведении экстренной ИВЛ простыми методами достаточно наблюдения за цветом кожи и движениями грудной клетки больного. Стенка грудной клетки должна подниматься при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе. Если вместо этого поднимается эпигастральная область, значит вдуваемый воздух поступает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок. Причиной чаще всего бывает неправильное положение головы больного.

При проведении длительной аппаратной ИВЛ о ее адекватности судят по ряду признаков. Если самостоятельное дыхание больного не подавлено фармакологически, одним из основных признаков является хорошая адаптация больного к респиратору. При ясном сознании у пациента не должно быть ощущения нехватки воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, кожа имеет обычную окраску, сухая. Признаками неадекватности ИВЛ являются нарастающая тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, а при использовании искусственной вентиляции с ПДКВ - к гипотензии, что является признаком снижения притока крови к сердцу. Исключительно важен контроль за рО2, рСО2 и кислотно-основным состоянием крови, рО2 в процессе ИВЛ следует поддерживать не ниже 80 мм рт. ст. При тяжелых нарушениях гемодинамики (массивная кровопотеря, травматический или кардиогенный шок) желательно повышение рО2 до 150 мм рт. ст. и выше. рСО2 следует поддерживать, изменяя минутный объем и частоту дыхания, на максимальном уровне, при котором наступает полная адаптация больного к респиратору (обычно 32-36 мм рт. ст.). В процессе длительной ИВЛ не должны наступать метаболический Ацидоз или метаболический Алкалоз. Первый чаще всего свидетельствует о нарушениях периферического кровообращения и микроциркуляции, второй - о гипокалиемии и клеточной гипогидратации.

Осложнения. При длительной ИВЛ часто возникают трахеобронхиты, пневмония; опасным осложнением является пневмоторакс, т.к. в условиях ИВЛ воздух быстро скапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, а затем и смещая средостение. Во время ИВЛ возможно соскальзывание интубационой трубки в один из бронхов (чаще в правый). Нередко это случается при транспортировании и перемещении больного.

В процессе ИВЛ в раздувной манжетке интубационной трубки может образоваться выпячивание, которое прикрывает отверстие трубки и препятствует проведению ИВЛ.

Особенности искусственной вентиляции легких в педиатрии. У детей, особенно раннего возраста, легко возникают ларингиты, отек гортани и другие осложнения, связанные с интубацией. Поэтому им рекомендуется проводить интубацию трахеи трубкой без раздувной манжеты. Дыхательный объем и частоту дыхания избирают соответственно возрасту и массе тела. У новорожденных устанавливают частоту дыхания 30-40 и более в 1 мин. При асфиксии новорожденных, аспирации мекония и нарушениях дыхания, вызванных детским церебральным параличом, наряду с традиционными простыми и аппаратными методами ИВЛ с успехом используют осцилляционную высокочастотную ИВЛ с частотой 600 и более в 1 мин.

Особенности искусственной вентиляции легких в военно-полевых условиях. В военно-полевых условиях, а также при оказании помощи пострадавшим при катастрофах мирного времени (пожары, землетрясения, аварии в шахтах, железнодорожные катастрофы, авиакатастрофы) проведение ИВЛ может быть затруднено наличием в атмосфере различного рода вредных примесей (токсических газов и продуктов горения, радиоактивных веществ, биологических агентов и др.). Оказывающий помощь, находясь в противогазе, кислородной маске или защитном костюме, не может прибегнуть к ИВЛ по способу изо рта в рот или изо рта в нос. Даже после вынесения пострадавшего из зоны поражения использовать эти способы опасно, т.к. токсические или биологические агенты могут уже находиться в его легких и попасть в дыхательные пути спасателя. Поэтому особое значение приобретают ручные аппараты для ИВЛ - саморасправляющиеся мешки и меха. Все они, так же как и автоматические респираторы, должны быть снабжены специальными фильтрами-дезактиваторами для предупреждения попадания в дыхательные пути больного вредных примесей. Исключение составляют препараты для струйной высокочастотной ИВЛ, если они имеют автономный источник сжатого газа и используются чрескатетерным путем (без инжекции окружающего воздуха).

Библиогр.: Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш. и Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких: Принципы, методы, аппаратура, М., 1986, библиогр.; Зильбер Л.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности, М., 1978, библиогр.; Кара М. и Пуавер М. Первая медицинская помощь при расстройствах дыхания, вызванных дорожной травмой, отравлениями и острыми заболеваниями, пер. с франц., М., 1979; Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987, библиогр.; Попова Л.М. Нейрореаниматология, с. 104, М., 1983; Сметнев А.С. и Юревич В.М. Респираторная терапия в клинике внутренних болезней, М., 1984.

Аппарат искусственной вентиляции лёгких (аппарат ИВЛ) - это медицинское оборудование, которое предназначено для принудительной подачи газовой смеси (кислород + сжатый осушенный воздух) в лёгкие с целью насыщения крови кислородом и удаление из лёгких углекислого газа.

Аппарат ИВЛ может использоваться как для инвазивной (через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента или через трахеостому), так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких - через маску.

Аппарат ИВЛ может быть как ручным (мешок «АМБУ»), так и механическим. Сжатый воздух для работы механического аппарата может подаваться как из центральной системы газоснабжения медицинского учреждения или баллона сжатого воздуха (при транспортировке), так и от индивидуального миникомпрессора (реальность в странах экс-СССР).

Современные аппараты ИВЛ являются крайне высокотехнологичным медицинским оборудованием. Они обеспечивают респираторную поддержку пациента как по объему, так и по давлению. Существует масса режимов вентиляции, в том числе AUTOMODE , которая позволяет пациенту переходить от контролируемого к спонтанному дыханию.

В настоящий момент, наиболее совершенной технологией синхронизации аппарата ИВЛ с пациентом является технология нейро-контролируемой вентиляции легких (технология NAVA; разработана компанией Maquet), когда сигнал идущий из дыхательного центра продолговатого мозга по диафрагмальному нерву к диафрагме фиксируется специальными высокочувствительными датчиками, расположенными в области перехода пищевода в желудок (область кардии).

Случайная рана бывает загрязнена микрофлорой, вносимой ранящим оружием или попадающей с одежды, земли, кожи (первичная инфекция ). Если микробная флора вносится в рану во время перевязок, такое инфицирование называют вторичным . Виды микробной флоры чрезвычайно разнообразны, чаще всего это стрептококки, стафилококки, кишечная палочка . В редких случаях происходит инфицирование анаэробами :

В течение первично-инфицированных ран выделяют скрытый период, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде клинических проявлений инфекции нет. В зависимости от вида микробной флоры он продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Во втором периоде вокруг раны появляются припухлость, краснота, отек, боль, развиваются лимфангит и лимфаденит . В третьем периоде процесс ограничивается, прекращается дальнейшее распространение инфекции и всасывание токсических продуктов в кровь, происходит образование грануляционного вала.

Симптомы Гнойных ран

Общая реакция организма выражается в повышении температуры тела, учащении пульса, повышении количества лейкоцитов в крови. При осмотре раны находят гной. Гной является воспалительным экссудатом со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. В начале воспалительного процесса гной жидкий, в дальнейшем густой. Вид гноя, запах, цвет зависят от микробной флоры, вызвавшей воспалительный процесс. С течением времени в старых гнойных полостях микробная флора в гное исчезает или теряет свою вирулентность.

Причины Гнойных ран

К факторам, способствующим развитию инфекции в ране, относятся патогенность микробной флоры, загрязненность раны, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленных полостей, плохой отток из раны. Истощение, снижение иммунореактивности отрицательно влияют на течение воспалительно-гнойного процесса. Инфекция остается ограниченной пределами раны в течение первых 6-8 ч. Микробы и их токсины распространяются по лимфатическим путям, вызывая воспаление лимфатических сосудов и узлов. При развивающемся нагноении отмечаются покраснение кожных покровов, припухлость краев раны, резкая болезненность при пальпации.

Лечение Гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение гнойных ран . В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.
• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны. Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.
• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

Лечение гнойной раны после операции . После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.

Лечение гнойных ран при панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета, при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Лечение в фазе регенерации . В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца . В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

– это повреждения кожных покровов и подлежащих тканей с формированием гнойного очага. Патология проявляется значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и интенсивным болевым синдромом. Боли могут быть дергающими, распирающими, лишающими сна. В ране видны омертвевшие ткани и скопления гноя. Наблюдается общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры, ознобами, головной болью, слабостью и тошнотой. Лечение комплексное, включает в себя промывание и дренирование ран (при необходимости производится вскрытие гнойных затеков), лечебные повязки, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию и стимуляцию восстановительных процессов.

МКБ-10

T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Общие сведения

Гнойная рана – дефект тканей, в просвете которого содержится гнойный экссудат, а по краям определяются признаки воспаления. Гнойные раны являются самым распространенным осложнением чистых ран, как случайных, так и хирургических. По различным данным, несмотря на строгое соблюдение стерильности в ходе операций, количество нагноений в послеоперационном периоде колеблется от 2-3 до 30%. Возбудителями гнойного процесса в случайных и хирургических ранах чаще всего становятся так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т. д.). Лечением ранее необработанных гнойных ран занимаются хирурги, лечение случайных ран, нагноившихся после ПХО , осуществляют травматологи-ортопеды . Лечение нагноившихся хирургических ран находится в ведении специалистов, проводивших операцию: хирургов , травматологов, сосудистых хирургов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т. д.

Причины

Лучше всего заживают раны в области головы и шеи. Несколько чаще нагноение возникает при ранах ягодичной области, спины, груди и живота, еще чаще – при повреждении верхних и нижних конечностей. Хуже всего заживают раны стоп. Хороший иммунитет снижает вероятность развития гнойных ран при незначительном бактериальном осеменении. При значительном осеменении и удовлетворительном состоянии иммунной системы нагноение протекает более бурно, но процесс обычно носит локализованный характер и быстрее завершается выздоровлением. Иммунные нарушения становятся причиной более вялого и длительного заживления гнойных ран. Увеличивается вероятность распространения инфекции и развития осложнений.

Тяжелые соматические заболевания влияют на общее состояние организма и, как следствие – на вероятность нагноения и скорость заживления ран. Однако особенно сильное негативное влияние в силу сосудистых и обменных нарушений оказывает сахарный диабет. У пациентов, страдающих этим заболеванием, гнойные раны могут возникать даже при небольших травмах и незначительном бактериальном осеменении. У таких больных наблюдается плохое заживление и выраженная тенденция к распространению процесса. У здоровых молодых людей раны, в среднем, нагнаиваются реже, чем у пожилых, у худых – реже, чем у полных. Вероятность нагноения раны увеличивается летом, особенно в жаркую и влажную погоду, поэтому плановые операции рекомендуют проводить в холодное время года.

Симптомы гнойных ран

Выделяют местные и общие симптомы патологии. К местным симптомам относится дефект тканей с наличием гнойного экссудата, а также классические признаки воспаления: боль, местное повышение температуры, местная гиперемия, отек окружающих тканей и нарушение функции. Боль при гнойной ране может быть давящей или распирающей. При затруднении оттока (вследствие образования корки, формирования затеков, распространении гнойного процесса), скоплении гноя и повышении давления в воспаленной области боль становится очень интенсивной, дергающей и нередко лишает пациентов сна. Кожа вокруг раны горячая. На начальных стадиях, в период образования гноя, наблюдается покраснение кожных покровов. При длительном существовании раны краснота может сменяться багровой или багрово-синюшной окраской кожи.

В месте поражения можно выделить два типа отека. В краях раны – теплый воспалительный. Совпадает с зоной гиперемии, обусловлен нарушением кровотока. Дистальнее раны – холодный реактивный. Гиперемия в этой зоне отсутствует, а отечность мягких тканей вызвана нарушением оттока лимфы из-за сдавления лимфатических узлов в области воспаления. Нарушение функции пораженного отдела связано с отеком и болью, выраженность нарушения зависит от размеров и локализации гнойной раны, а также от объема и фазы воспаления.

Основным признаком гнойной раны является гной – жидкость, содержащая бактерии, тканевый детрит, глобулины, альбумины, ферменты лейкоцитарного и микробного происхождения, жиры, холестерин, примесь ДНК и погибшие лейкоциты. Цвет и консистенция гноя зависят от вида возбудителя. Для стафилококка характерен густой желтый или белый гной, для стрептококка – жидкий зеленоватый или желтоватый, для кишечной палочки – жидкий буро-желтый, для анаэробных микробов – бурый зловонный, для синегнойной инфекции – желтоватый, отливающий сине-зеленым на повязке (этот оттенок гной приобретает при контакте с кислородом во внешней среде). Количество гноя может существенно различаться. Под гноем могут обнаруживаться участки некротической ткани и грануляции.

Из раны в организм пациента поступают токсины, что обуславливает появление симптомов общей интоксикации. Характерно повышение температуры, потеря аппетита, потливость, слабость, ознобы, головная боль. В анализах крови выявляется ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализе мочи обнаруживается белок. В тяжелых случаях возможно повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови, анемия, лейкопения, диспротеинемия и гипопротеинемия. Клинически при тяжелой интоксикации может наблюдаться резкая слабость и нарушения сознания вплоть до комы.

В зависимости от преобладающего процесса выделяют следующие стадии гнойного процесса: формирование гнойного очага, очищение и регенерация, заживление. Все гнойные раны заживают вторичным натяжением.

Осложнения

При гнойных ранах возможен целый ряд осложнений. Лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, расположенных проксимальнее раны) проявляется красными полосами, направленными от раны к регионарным лимфатическим узлам. При лимфадените (воспалении лимфатических узлов) регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Тромбофлебит (воспаление вен) сопровождается появлением болезненных красных тяжей по ходу подкожных вен. При контактном распространении гноя возможно развитие гнойных затеков, периостита , остеомиелита , гнойного артрита , абсцесса и флегмоны . Самым тяжелым осложнением гнойных ран является сепсис .

Если заживления не происходит, гнойная рана может перейти в хроническую форму. Зарубежные специалисты рассматривают раны без тенденции к заживлению в течение 4 и более недель, как хронические. К числу таких ран относят пролежни , трофические язвы , случайные или операционные длительно незаживающие раны.

Диагностика

Из-за наличия явных местных признаков диагностика гнойных ран не представляет затруднений. Для исключения вовлеченности подлежащих анатомических структур может выполняться рентгенография, МРТ или КТ пораженного сегмента. В общем анализе крови определяются признаки воспаления. Для определения вида и чувствительности возбудителя производится посев отделяемого на питательные среды.

Лечение гнойных ран

Тактика лечения зависит от фазы раневого процесса. На стадии формирования гнойного очага основной задачей хирургов является очищение раны, ограничение воспаления, борьба с патогенными микроорганизмами и детоксикация (при наличии показаний). На второй стадии проводятся мероприятия по стимуляции регенерации, возможно наложение ранних вторичных швов или проведение кожной пластики . На стадии закрытия раны осуществляется стимуляция образования эпителия.

При наличии гноя проводится хирургическая обработка , включающая в себя рассечение краев раны или кожи над очагом, удаление гноя, исследование раны для выявления затеков и, при необходимости – вскрытие этих затеков, удаление некротических тканей (некрэктомию), остановку кровотечения, промывание и дренирование раны. Швы на гнойные раны не накладывают, наложение редких швов допускается только при организации проточно-промывного дренирования. Наряду с традиционными методами лечения гнойных ран применяются современные методики: вакуум-терапия, местная озонотерапия , гипербарическая оксигенация , обработка с использованием лазера, ультразвуковая обработка, криовоздействие, обработка пульсирующей струей антисептика, введение в рану сорбентов и т. д.

По показаниям осуществляется детоксикация: форсированный диурез, инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. п. Все перечисленные мероприятия, как традиционные, так и современные, проводятся на фоне рациональной антибиотикотерапии и иммунокоррекции. В зависимости от тяжести процесса антибиотики могут назначаться перорально, внутримышечно или внутривенно. В первые дни используются препараты широкого спектра действия. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности микроорганизмов.

После очищения гнойной раны предпринимаются меры для восстановления анатомических взаимоотношений и закрытия раны (ранние и поздние вторичные швы, кожная пластика). Наложение вторичных швов показано при отсутствии гноя, некротических тканей и выраженного воспаления окружающих тканей. При этом необходимо, чтобы края раны можно было сопоставить без натяжения. При наличии дефекта тканей и невозможности сопоставить края раны выполняется кожная пластика с использованием островкового и марочного способов, пластика встречными лоскутами, пластика свободным кожным лоскутом или пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке.