Острый промиелоцитарный лейкоз у взрослых. Острый промиелоцитарный лейкоз — диагностика и лечение Промиелоцитарный лейкоз

М.А.Волкова, А.Д.Ширин, Д.Ш.Османов, М.А.Френкель

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва

Острый промиелоцитарный лейкоз – ОПЛ (М3 по FAB-классификации) – довольно редкий вариант острого лейкоза, на его долю приходится не более 10% среди всех острых нелимфобластных лейкозов. Яркая клиническая картина и морфологические особенности заболевания позволили Hillestad еще в 1957 г., задолго до создания FAB-классификации, выделить его в качестве отдельной формы острого лейкоза .
Существуют два основных морфологических варианта ОПЛ. При типичном М3, на долю которого приходится 75–85% всех случаев, лейкемические клетки имеют характерную морфологию – лопастное моноцитоидное ядро, обильную вишнево-фиолетовую зернистость в цитоплазме, нередко накладывающуюся на ядро, большое количество палочек Ауэра, лежащих пучками. В 15–25% случаев встречается так называемый вариантный М3 (M3v – variant) с нетипичной морфологией лейкемических клеток, при котором зернистость в цитоплазме представлена очень мелкими гранулами, различимыми только при электронной микроскопии, ядро бобовидное или двулопастное, палочек Ауэра немного и они не образуют пучков. Такая морфология нередко является причиной трудностей, а иногда и ошибок в диагнозе.
Для типичного ОПЛ характерно низкое количество лейкоцитов – менее 510 9 /л, а нередко – менее 110 9 /л, в то время как при вариантном М3, как правило, наблюдается высокий лейкоцитоз – 2010 9 /л – 20010 9 /л.
В 80% при вариантном М3 обнаруживается экспрессия лейкемическими клетками одновременно антигенов CD34 и CD2, при типичном ОПЛ патологические клетки либо не экспрессируют указанных антигенов, либо экспрессируют лишь один из них .
Костный мозг при ОПЛ может быть гипер-, нормо- или гипоклеточным. Процент патологических клеток в костном мозге обычно высок, в крови большое их количество появляется только при высоком лейкоцитозе.
Экстрамедуллярные очаги для ОПЛ нехарактерны, но в последнее время отмечено учащение случаев поражения центральной нервной системы. В этой связи ставится вопрос о возможной роли полностью транс-ретиноевой кислоты (all trans retinoic acid – ATRA) в развитии этого осложнения, поскольку в процессе вызываемой ATRA дифференцировки и созревания лейкемических клеток наблюдается увеличение их миграционных свойств и усиление экспрессии молекул адгезии на их поверхности .
Наиболее ярким клиническим симптомом ОПЛ является геморрагический диатез, который наблюдается к моменту установления диагноза у 90% больных и без соответствующей терапии очень часто осложняется кровоизлияниями в головной мозг, которые, по данным разных авторов, являются причиной смерти 8–47% больных .
В патогенезе геморрагического синдрома при ОПЛ главную роль играют внутрисосудистая коагуляция, повышенный фибринолиз и тромбоцитопения. При разрушении промиелоцитов в кровь выбрасывается большое количество протеолитических ферментов – процесс, образно называемый "протеолитическим взрывом". Поступление в кровь эластазы, активаторов плазминогена, лизосомальных ферментов и стимуляторов агрегации тромбоцитов вызывает коагуляцию и способствует повышению в крови уровня цитокинов и фактора некроза опухоли, которые оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов, что в свою очередь способствует образованию микротромбов. Развивается процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), наиболее грозный симптом ОПЛ.
Возникающий вследствие появления тромбов вторичный фибринолиз вызывает потребление фибриногена и других факторов свертывания, что одновременно с тромбоцитопенией, обусловленной как самим лейкозным процессом, так и потреблением тромбоцитов при образовании микротромбов, ведет к развитию выраженной кровоточивости, нередко с желудочно-кишечными, профузными маточными, носовыми кровотечениями и внутричерепными кровоизлияниями . Нередко геморрагический диатез резко усиливается с началом цитостатической терапии, вызывающей гибель лейкемических клеток, поэтому до открытия лечебного действия полностью транс-ретиноевой кислоты лечение ОПЛ рекомендовалось начинать с введения гепарина для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови, переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитов еще до назначения цитостатических препаратов.
До появления в лечебном арсенале антрациклиновых антибиотиков жизнь больного ОПЛ исчислялаcь днями, в лучшем случае 2–3 нед. Появление в терапии острых лейкозов даунорубицина, а вскоре после этого и цитозин-арабинозида перевело ОПЛ из рязряда наиболее неблагоприятных в группу прогностически благоприятных как по числу получаемых ремиссий, так и по их продолжительности: от 60 до 80% полных ремиссий с 5-летней выживаемостью 35–45% больных .
Современный этап терапии ОПЛ связан с расшифровкой молекулярно-генетических изменений гена рецептора ретиноевой кислоты в кроветворных клетках миелоидного ряда, возникающих при ОПЛ и лежащих в основе патогенеза заболевания. В 70-х годах в результате работ J.Rowley было показано, что при ОПЛ всегда обнаруживается потеря части длинного плеча хромосомы 17 и что в подавляющем большинстве случаев это связано с наличием реципрокной транслокации между длинными плечами хромосом 15 и 17 . К настоящему времени подтверждено, что изменения хромосомы 17 имеются практически у всех больных ОПЛ. Транслокация (15; 17) встречается примерно у 90% больных, в остальных случаях чаще всего выявляется транслокация (11; 17), реже – (5; 17). Примерно у трети больных ОПЛ обнаруживаются сложные хромосомные аберрации с участием хромосом 15, 17 и еще одной или нескольких хромосом. Иногда в транслокации (15; 17) участвует измененная хромосома 17, чаще всего в виде изохромосомы . В тех довольно редких наблюдениях, когда обычными цитогенетическими методами не удается выявить характерных хромосомных перестроек, они обнаруживаются с помощью метода FISH или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (RT-PCR), позволяющей определить наличие соответствующего транскрипта, например PML-RARa, образующегося при t (15; 17).
В 1987 г. было установлено, что на длинном плече хромосомы 17 (17q21) располагается ген, кодирующий один из рецепторов ретиноевой кислоты – RARa . Этот рецептор является членом семейства рецепторов, связывающих ретиноиды с ДНК клетки. Ретиноиды – производные витамина А – играют важнейшую роль в организме человека и животных: они участвуют в регуляции функции зрения, необходимы для развития эмбриона, регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток миелоидного ряда. Недостаточное поступление ретиноидов в клетку нарушает ее созревание, возможность выполнить свою функцию и подвергнуться естественной клеточной смерти (апоптозу), что ведет к накоплению в костном мозге незрелых клеток миелоидного ряда. Ретиноиды также подавляют ангиогенез, индуцируемый клетками опухоли. Когда витамин А попадает в организм, он подвергается метаболизму в печени, превращаясь в полностью транс-ретиноевую кислоту, которая при дальнейшем метаболизме превращается в 9-цис-, 11-цис- и 13-цис-ретиноевые кислоты. Эти кислоты связываются ретиноевыми рецепторами и проводятся затем в ядро клетки, обеспечивая регуляцию сигнала дифференцировки и созревания. В плазме здорового человека полностью транс-ретиноевая кислота находится в связанном с белками состоянии, ее концентрация составляет 10-9 моль/л.
При любой из транслокаций, характерных для ОПЛ, образуется слитный ген с участием гена рецептора ретиноевой кислоты RARa, расположенного на длинном плече хромосомы 17, и гена, локализованного на хромосоме, участвующей в произошедшей транслокации. Гены, с которыми при соответствующих транслокациях связывается ген RARa, являются регуляторами важнейших этапов роста, дифференцировки и пролиферации клеток.
При транслокации (15; 17) происходит слияние части гена RARa с частью расположенного на длинном плече хромосомы 15 гена PML и образуется слитный ген PML-RARa. Ген PML (promyelocytic leukemia gene, названный так потому, что был впервые обнаружен у больных ОПЛ) экспрессирован во всех изученных клеточных линиях, он является индуктором клеточной дифференцировки и супрессором клеточного роста. ОПЛ с транслокацией (15; 17) относится либо к типичному М3, либо к М3v.
В случаях ОПЛ с транслокацией (5; 17) образуется слитный ген NPM-RARa. Ген NPM, расположенный на длинном плече хромосомы 5 (nucleophosmin gene), – ядерный фосфопротеин, являющийся частью транспортной системы клетки. Он регулирует связь ядерного хроматина с другими ядерными субстанциями. ОПЛ с t(5;17) морфологически атипичен – нет обилия палочек Ауэра, гранул меньше, ядро часто округлое, а не двулопастное. Этот вариант ОПЛ напоминает М2. До сих пор описаны единичные наблюдения ОПЛ с указанной транслокацией .
Транслокация (11; 17) бывает в двух вариантах – t (11; 17) (q13q21) и t (11; 17) (q23q21). На длинном плече хромосомы 11 в районе q13 расположен ген NUMA – nuclear matrix mitotic apparatus protein . Этот ген участвует в заключительной фазе митоза и в формировании ядра дочерних клеток. При t (11; 17)(q13q21) образуется слитный ген NUMA–RARa. ОПЛ с такой транслокацией описан в 1996 г. у 6-летнего мальчика. Морфологически сходен с обычным ОПЛ .
На длинном плече хромосомы 11 в районе q23 расположен ген РLZF – promyelocytic leukemia zink finger gene. Этот ген экспрессирован во многих тканях, особенно в центральной нервной системе и гемопоэтических предшественниках, подавляет клеточный рост, ингибирует миелоидную дифференцировку, способствует длительной жизни клеток, путем увеличения экспрессии ВСL-2. При t (11; 17)(q23q21) образуется слитный ген PLZF–RARa. Морфологически ОПЛ с такой транслокацией атипичен – гранулы редки, палочки Ауэра не располагаются пучками, ядро бобовидное, а не двулопастное (морфологически – нечто среднее между вариантами М2 и М3). Диагноз базируется почти исключительно на данных цитогенетического исследования. Для этого варианта характерна экспрессия на патологических клетках антигена CD56 .
Недавно описан еще один ген, STAT5b, локализованный в районе q21 хромосомы 17, который также может образовывать слитный ген с геном RARa в случаях с участием в транслокации измененной хромосомы 17 .
В естественном состоянии RARa находится в связи с его супрессорами, высвобождаясь при контакте с поступающими в организм ретиноидами. При образовании слитного гена его связь с супрессорами оказывается значительно более прочной, чем связь неизмененного RARa, и не разрывается под влиянием физиологических доз полностью транс-ретиноевой кислоты. В результате происходит блокирование передачи сигнала транскрипции от чувствительных к ретиноидам элементов клетки к ее ядру. При приеме производных ретинола – цис-ретиноевых кислот или полностью транс-ретиноевой кислоты – создается более высокая их концентрация в крови, в результате чего этот блок ликвидируется и нормальная передача сигнала восстанавливается. Сейчас уже изучено 100 генов, которые активируются, и 69, которые репрессируются под влиянием ATRA .
Применение полностью транс-ретиноевой кислоты, ознаменовавшее новую эру в терапии ОПЛ, не было случайным счастливым открытием. Еще с конца 70-х годов велись работы по изучению влияния ретиноидов на опухолевые клетки и была показана способность 13-цис-ретиноевой и полностью транс-ретиноевой кислот подавлять рост и вызывать дифференцировку клеток в культурах клеточных линий от больных ОПЛ . Затем были опубликованы несколько сообщений о применении 13-цис-ретиноевой кислоты для лечения ОПЛ с неубедительными результатами и, наконец, в 1986 г. в Китае с успехом впервые была применена полностью транс-ретиноевая кислота для лечения 6 больных ОПЛ . В 1988 г. те же авторы опубликовали сообщение о лечении ATRA уже 24 больных ОПЛ. У всех были получены полные ремиссии . После этого сообщения применение ATRA стало быстро распространяться во всех странах мира.
К настоящему времени лечение полностью транс-ретиноевой кислотой получили сотни больных ОПЛ, определены оптимальная суточная доза и необходимая длительность терапии, эффективность при различных вариантах ОПЛ, побочные эффекты, возникающие при применении ATRA, и средства их устранения. Лабораторные исследования показали, что при культивировании лейкозных клеток больных ОПЛ в присутствии полностью транс-ретиноевой кислоты при концентрации 10 -6 –10 -7 моль/л происходит дифференцировка и созревание этих клеток. В организме человека такая концентрация ATRA достигается приемом 45 мг/м 2 .
Начавшиеся после первых сообщений об эффективности полностью транс-ретиноевой кислоты клинические исследования подтвердили, что назначение 45 мг/м2 ATRA в день в течение 45–90 дней позволяет получить ремиссию у 95% больных. Вскоре было установлено, что ATRA высокоэффективна в лечении больных ОПЛ с t(15; 17) и формированием химерного гена PML-RARa, в случаях с t(5; 17), при которой образуется ген NPM-RARAa и при t(11; 17)(q13q21), результатом которой является появление слитного гена NUMA – RARa. В то же время она не эффективна при ОПЛ с t(11; 17) (q23q21), результатом которой является образование гена PLZF–RARa. Клетки больных с этим вариантом ОПЛ в культуре могли дифференцироваться только при концентрациях ATRA, высокотоксичных для человека.
В результате клинических исследований было установлено, что на эффективность терапии влияет количество лейкоцитов до лечения. Количество лейкоцитов более 510 9 /л в момент установления диагноза считается плохим прогностическим признаком – процент ремиссий при этой форме такой же, как и при ОПЛ с низким количеством лейкоцитов, но частота тяжелых осложнений при использовании полностью транс-ретиноевой кислоты (развитие ATRA-синдрома) и частота рецидивов выше.
Накопленный опыт по использованию ATRA в терапии ОПЛ показал, что ее применение не вызывает усиления геморрагического диатеза, которое в прежние годы очень часто осложняло проведение цитостатической терапии. Лечение ATRA не сопровождается и периодом цитостатической аплазии костного мозга, поскольку механизм вызываемой ATRA ремиссии – это индукция дифференцировки и созревания патологических клеток. В пользу такого механизма действия свидетельствует выявление в периоде становления ремиссии в крови и костном мозге больных фенотипически необычных клеток, экспрессирующих одновременно антигены зрелых и незрелых гранулоцитов, а также обнаружение палочек Ауэра и t(15; 17) в морфологически зрелых гранулоцитах . Применение ATRA, однако, сопровождается рядом побочных эффектов, некоторые из них являются тяжелыми и опасными, но в большинстве случаев устраняются достаточно простыми методами. У ряда больных, особенно в случаях с начальным лейкоцитозом развивается симптомокомплекс, получивший название синдрома ретиноевой кислоты, или ATRA-синдрома. Начальными симптомами являются быстрое нарастание числа лейкоцитов и подъем температуры тела до 37,5–38,5оС. Нередко одновременно появляются сухость кожи, слизистых, головная боль. Если не назначается немедленное лечение, развивается дыхательная недостаточность (легочный дистресс-синдром), может появиться выпот в плевральных полостях и полости перикарда, в легочной ткани образуются инфильтраты из созревающих нейтрофилов, может присоединиться почечная недостаточность, гипотензия. Причинами развития этого синдрома, по всей вероятности, являются высвобождение вазоактивных цитокинов, усиление миграционных свойств созревающих гранулоцитов и увеличение экспрессии молекул адгезии на их поверхности . Без лечения может наступить летальный исход, в то же время назначение дексаметазона по 10 мг внутривенно 2 раза в сутки при первых признаках этого синдрома (повышение температуры тела и быстрое увеличение количества лейкоцитов) снимает все симптомы. Цитостатическая терапия также подавляет проявления ATRA-синдрома, если она назначается одновременно или через 3–4 дня после начала лечения ATRA, развития синдрома ретиноевой кислоты, как правило, не отмечается.
Вскоре после первых успехов в лечении ОПЛ полностью транс-ретиноевой кислотой, выяснилось, что средняя продолжительность ремиссии без применения химиотерапии составляет 3–3,5 мес даже при продолжении приема ATRA . Это привело к постепенной разработке современных комбинированных программ терапии, включающих ATRA и цитостатические препараты, в первую очередь антрациклины, для индукции ремиссии, обязательный этап консолидации ремиссии и поддерживающую терапию цитостатическими препаратами и периодическими курсами ATRA.
В большом рандомизированном исследовании, предпринятом Европейской группой по изучению и лечению ОПЛ и включавшем 413 больных, было показано, что частота ремиссий одинакова при использовании для индукции ремиссии только ATRA и ATRA в сочетании с химиотерапией (95 и 94% соответственно), но частота рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения была достоверно выше в группе, получавшей химиотерапию после ATRA (16% при последовательном применении препаратов, 6% – при одновременном). Кроме того, у половины больных, получавших для индукции ремиссии только ATRA, развился ретиноидный синдром различной степени тяжести, потребовавший назначения химиотерапии и дексаметазона и ставший причиной смерти 5 больных, в то время как в группе получавших химиотерапию с 3–4-го дня после начала терапии ATRA, тяжелых проявлений ретиноидного синдрома не было. Дальнейшая рандомизация при назначении поддерживающего лечения также показала явные преимущества сочетания ATRA с химиотерапией: в течение 2 лет рецидивы развились у 25% больных, получавших только химиотерапию, у 13,5% получавших только ATRA и у 7% получавших сочетанное лечение . Эти данные подтверждены результатами Итальянской и Испанской кооперативных групп, в которых, кроме того, показано отсутствие принципиальной разницы в результатах при проведении консолидации только антрациклинами (в их исследованиях это были идарубицин и митоксантрон) или антрациклинами в сочетании с цитозин-арабинозидом. При индукции ремиссии сочетанием ATRA и идарубицина, проведении консолидации и затем в течение 2 лет поддерживающей терапии метотрексатом и 6-меркаптопурином с периодическим добавлением ATRA 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 90% в группе больных, получавших консолидацию антрациклинами в сочетании с цитозин-арабинозидом, и 86% в группе, где консолидации проводилась только антрациклинами .
Недавно в клиническую практику стала входить липосомальная форма полностью транс-ретиноевой кислоты, которая вводится внутривенно. Лечение большой группы больных показало хорошие результаты: полные ремиссии получены у 91% первичных и у 69% больных с рецидивом ОПЛ .
С 1986 г. наряду с ATRA впервые тоже в Китае для терапии ОПЛ стал применяться триоксид мышьяка – As2O3. Недавно опубликованные результаты лечения большой группы больных показали его высокую эффективность: 81% полных ремиссий в группе больных детей, у 2/3 которых был рецидив ОПЛ; 65% больных прожили без рецидива 7 лет, 5 из них родили здоровых детей . Cочетание ATRA и триоксида мышьяка у взрослых больных с повторными рецидивами ОПЛ позволило получить 65% полных ремиссий и у 53% больных – 7-летнюю безрецидивную выживаемость . В Европе к настоящему времени имеются данные о лечении As2O3 лишь небольшого числа больных. В последнее время появились сообщения о кардиотоксичности препарата и даже о внезапной остановке сердца у 3 пациентов во время лечения As2O3 .
Попытки лечения триоксидом мышьяка больных с t(11; 17) (q23q21)-геном PLZF–RARa оказались столь же безуспешными, как и лечение этого варианта ОПЛ полностью транс-ретиноевой кислотой. В то же время комбинация ATRA с химиотерапией и, как показали некоторые наблюдения, с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором может привести к достижению ремиссии и при этом варианте ОПЛ .
Успехи современной терапии ОПЛ – получение ремиссий, в том числе молекулярных, и долгосрочной выживаемости у 80–90% больных позволяют говорить о принципиальной излечимости этого варианта лейкоза. В настоящее время аллогенная трансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток для этих больных считается показанной только во второй или последующих ремиссиях.
Возможность достижения ремиссии без тяжелого периода цитостатической миелосупрессии и связанной с нею опасности инфекционных и геморрагических осложнений позволили проводить полноценное лечение больным любого возраста. В опубликованных наблюдениях упоминаются больные старше 70 и даже 80 лет, которым удалось провести лечение в полном объеме и получить длительную ремиссию. Приводим собственное наблюдение.
Больная Т., 77 лет, поступила в отделение химиотерапии гемобластозов РОНЦ РАМН 10 февраля 2000 г. с жалобами на выраженную слабость, кровоточивость десен и образование "синяков" на коже конечностей. Указанные жалобы появились, постепенно усиливаясь, за 2 нед до поступления в клинику. В анализе крови, сделанном в поликлинике, обнаружены анемия и лейкопения. Накануне госпитализации у больной был обморок. При осмотре отмечались бледность кожных покровов, умеренная одышка, тахикардия до 100 ударов в 1 мин, точечные и отдельные сливные геморрагии на коже ног и рук. Периферические лимфоузлы, печень, селезенка не пальпировались. Анализ крови 11 февраля: гемоглобин – 71 г/л, эритроциты – 2,5.1012/л, лейкоциты – 0,4110 9 /л, тромбоциты – 1010 9 /л. Миелограмма 11 февраля: костный мозг умеренно клеточный, 90,2% составляют бластные клетки, преимущественно мезо- и микроформы с неправильными очертаниями цитоплазмы, перекрученными лопастными ядрами. В цитоплазме определяется грубая азурофильная зернистость, палочки Ауэра расположены одиночно и пучками. Эритроидный и гранулоцитарный ростки резко угнетены, мегакариоциты – единичные в препарате. При цитохимическом исследовании реакции на пероксидазу и судан черный резко положительны в 100% клеток, PAS-вещество определяется в диффузной форме в 100% клеток, реакция на неспецифическую эстеразу отрицательна. Был диагностирован острый промиелоцитарный лейкоз – М3.
В тот же день больной начата терапия ATRA (препарат "Весаноид" фармацевтической компании “Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.”) по 45 мг/м2 (70мг) в день, трансфузии эритроцитной массы и тромбоцитов. Уже на следующий день прекратились десневые кровотечения и быстро стали исчезать кожные геморрагии. На третий день лечения 14 февраля количество лейкоцитов возросло до 2,1410 9 /л, тромбоцитов – до 6110 9 /л, 15 февраля – лейкоцитов 4,5510 9 /л, тромбоцитов 11610 9 /л.
При стандартном цитогенетическом исследовании (лаборатория цитогенетики РОНЦ) хромосомных аберраций не выявлено, однако характерная картина крови, морфологические особенности бластных клеток, типичные для М3 варианта острого лейкоза, и выраженный эффект весаноида с быстрым увеличением количества лейкоцитов не вызывали сомнений в правильности диагноза. Было предпринято цитогенетическое исследование методом FISH (лаборатория цитогенетики ГНЦ РАМН), при котором обнаружена t(15; 17).
На третий день лечения весаноидом у больной появились одышка и мелкопузырчатые хрипы в легких без рентгенологических изменений. Несмотря на отсутствие температурной реакции, учитывая быстрое увеличение количества лейкоцитов, указанные симптомы были расценены как начало ретиноидного синдрома, и назначена терапия дексаметазоном по 10 мг 2 раза в день внутривенно. В течение 3 дней одышка постепенно прекратилась, и дексаметазон был отменен. С 16 по 22 февраля одновременно с приемом весаноида больной был проведен курс лечения рубомицином по 50 мг/м2 (80 мг) в день 1–3-й дни и цитозин-арабинозидом по 100 мг/м2 в день 1–7-й дни. Лечение перенесла удовлетворительно, но 27 февраля появилась продуктивная мелкоточечная красноватая сыпь на конечностях, заставившая прервать прием весаноида и возобновить лечение дексаметазоном, которое привело к исчезновению сыпи в течение 3 дней. После периода цитостатической панцитопении в миелограмме 6 марта обнаружено при умеренно клеточном костном мозге 2,4% бластных клеток.
Таким образом, в результате лечения ATRA и единственного курса химиотерапии "3 + 7" у больной достигнута полная ремиссия.
Учитывая кратковременность лечения весаноидом, препарат был назначен вновь при проведении курса консолидации ремиссии.
Консолидация проведена по схеме "2 + 5" теми же препаратами в тех же суточных дозировках, что и индукционный курс терапии. После окончания курса консолидации в соответствии с Европейским протоколом, предусматривающим проведение лишь одного консолидационного курса для больных старше 65 лет, больная получает поддерживающее лечение: 6 меркаптопурин по 90 мг/м2 в день, метотрексат по 15 мг/м2 1 раз в неделю и каждые 3 мес весаноид по 45 мг/м2 в день в течение 2 нед. В период приема весаноида больная получает цитостатические препараты в полных дозах, в остальное время в связи с развивающейся в той или иной степени лейко- и тромбоцитопенией дозы препаратов нередко приходится уменьшать. Несмотря на это, ремиссия сохраняется к настоящему времени на протяжении года (в миелограмме при клеточном костном мозге 0,8–1,2% бластных клеток), больная активна, охотно двигается, выполняет домашнюю работу, выходит из дома и даже танцует (в 78 лет!).
Этот пример убедительно демонстрирует возможности современной терапии ОПЛ при ее правильном и своевременном проведении. Полностью транс-ретиноевая кислота дает возможность быстро ликвидировать проявления и опасность развития ДВС-синдрома, на ее фоне удовлетворительно переносится цитостатическая терапия, в том числе больными пожилого возраста, ее применение в период поддерживающего лечения помогает сохранить ремиссию даже при вынужденном уменьшении доз цитостатических препаратов.
ОПЛ – первый из острых лейкозов, при котором расшифровка патогенеза заболевания привела к созданию патогенетической дифференцирующей терапии, радикально изменившей судьбу больных. Возможно, создание именно такой терапии явится следующим шагом в лечении других вариантов острых лейкозов.

Литература:

1. Hillestad I.K. Acute promyelocytic leukemia. Acta Med Scand 1957; 159: 189–94.
2. Specchia G., Mestice A., Carluccio P. et al. Biological features of CD34+ CD2+ acute promyelocytic leukemia. Blood 2000; 96: abstr 495.
3. Warrell R.P., De The H., Wang Z.-Y., Degos L. Acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1993; 329:177–89.
4. Kantarjan H.M., Keating M.J., Walters R.S. et al. Acute promyelocytic leukemia: MD Anderson Hospital experience. Am J Med 1986; 80: 789–97.
5. Cunningham I., Gee T.S., Reich L.M. et al. Acute promyelocytic leukemia: treatment results during a decade at Memorial Hospital. Blood 1989; 73: 1116–22.
6. Rodeghiero F., Avvisati G., Castaman G. et al. Early deaths and anti-hemorrhagic treatment in acute promyelоcytic leukemia: a GINEMA retrospective study in 268 consecutive patients. Blood 1990; 75: 2112–27.
7. Gouault-Heilmann M., Chardon E., Sultan C. et al. The procoagulant factor of leukemic promyelocytes. Br J Haemat 1975; 30: 151–8.
8. Tallman M.S., Kwaan H.C. Reassessing the hemostatic disorder associated with acute promyelocytic leukemia. Blood 1992; 79: 543–53.
9. Mayer R.J., Schiffer C.A., Peterson B.A. et al. Intensive postremission therapy in adults with acute nonlymphocytic leukemia, a progress report from the CALGB. Semin Oncol 1987;14 (Suppl 1): 25–31.
10. Head D.R., Kopesky K., Hewlett J. et al. Survival with cytotoxic therapy in acute promyelocytic leukemia: a SWOG report. Blood 1991; 78 (Suppl): abstr 268a.
11. Golomb H.M., Rowley J., Vardiman J. et al. Partial deletion of long arm of chromosome 17: a specific abnormality in acute promyelocytic leukemia? Arch Intern Med 1976; 136: 825–8.
12. Rowley J., Golomb H.M., Dougherty C. 15/17 translocation: a consistent chromosomal change in acute promyelocytic leukemia. Lancet 1977; 1: 549–50.
13. Grimwade D., Biondi A., Mozziconacci M.-J. et al. Characterization of acute promyelocytic leukemia cases lacking the classic t (15; 17): results of the European Working Party. Blood 2000; 96: 1297–308.
14. Mattei M.G., Petkovich M., Mattei J.F. et al. Mapping of the human retinoic acid receptor to the q21 band of chromosome 17. Hum Genet 1988; 80: 186–8.
15. Sainty D., Liso V., Head D. et al. A new morphologic classification system for acute promyelocytic leukemia distinguishes cases with underlying PLZF/RARA gene rearrangements. Blood 2000; 96: 1287–96.
16. Wells R.A., Hummel J.L., De Koven A .et al. A new variant translocation in acute promyelocytic leukemia. Leukemia 1996; 10: 735–41.
17. Arnould C., Philippe C., Bourdon V. et al. The signal transducer and activator of transcription STAT5b gene is a new partner of retinoic acid receptor a in acute promyelocytic-like leukemia. Hum Mol Genet 1999; 8: 1741–9.
18. Liu T., Zhang J., Tao J. et al. Gene expression networks underlying retinoic acid-induced differentiation of acute promyelocytic leukemia cells. Blood 2000; 96: 1496–504.
19. Breitman T.R., Selonick S.E., Collins S.J. Induction of differentiation of the human promyelocytic leukemia cell line by retinoic acid. Proc Nati Acad Sci USA 1980; 77: 2936–40.
20. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. et al. All-trans-retinoic acid with or without low dose cytosine arabinoside in acute promyelocytic leukemia: report of 6 cases. Chin Med J 1987; 100: 949–53.
21. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. et al. Use of all-trans-retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood 1988; 72: 567–72.
22. Elliott S., Taylor K., White S. et al. Proof of differentiative mode of action of all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia using X-linked clonal analysis. Blood 1992; 79: 1916–9.
23. Frankel S.R., Eardley A., Lauwers G. et al. The "retinoic acid syndrome" in acute promyelocytic leukemia. Ann Intern Med 1992; 117: 292–6.
24. Warrel R.P., Frankel S.P., Millet W.H. et al. All-trans retinoic acid for remission induction of acute promyelocytic leukemia: results of New York study. Blood 1992; 80 (Suppl), abstr 360a.
25. Fenaux P., Chastang C., Chevret S. et al. A randomized comparison of all trans-retinoic acid followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood 1999; 94: 1192–200.
26. Sanz M., Lo Coco F., Martin G. et al. Definition of relapse risk and rile of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia. Blood 2000; 96: 1247–53.
27. Douer D., Santillana S., Adamson P. et al. Efficaсy of intravenous liposomal all-trans-retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood 2000; 96: 722a–3a.
28. Jun M., Guoqiang X., Guang Y. et al. Clinical observation of As2O3 safety in the treatment of pediatric patients with acute promyelocytic leukemia. Blood 2000; 96 (11): abstr 3119.
29. Jun M., Jiwei L. Clinical study on ATRA plus As2O3 in the treatment of refractory acute promyelocytic leukemia. Ibid. abstr 3120.
30. Ohnishi K., Yoshida H., Takeshita A. et al. Arsenic trioxide therapy induces prolongation of the QT interval and ventricular tachycardia in acute promyelocytic leukemia. Ibid. abstr 3125.
31. Westervelt P., Brown R., Adkins D. et al. Sudden death among acute promyelocytic leukemia patients treated with arsenic trioxide. Ibid. abstr 3127.
32. Jansen J.H., Ridder M.C., Geertsma W.M. et al. Complete remission of t(11;17) positive acute promyelocytic leukemia induced by all-trans-retinoic acid and granulocyte colony-stimulating factor. Blood 1999; 94: 39–45.

Острый лейкоз (острая лейкемия) -сравнительно редкий вариант лейкемического процесса с разрастанием недифференцированных материнских клеток вместо нормально созревающих зернистых лейкоцитов, эритроцитов и пластинок; клинически проявляется некрозами и септическими осложнениями, вследствие выпадения фагоцитарной функции лейкоцитов, тяжелой безудержно прогрессирующей анемией, тяжелым геморрагическим диатезом, неизбежно приводя к смерти. По своему бурному течению острые лейкемии клинически аналогичны ракам и саркомам из мало дифференцированных клеток у молодых лиц.

В развитии острых лейкемий нельзя не видеть крайней дезорганизации функций,6 регулирующих в нормальном организме кроветворение, а также деятельность ряда других систем (поражение сосудистой сети, кожи, слизистых оболочек, нервной системы при острых лейкемиях). В большинстве случаев острые лейкемии относятся к острым миелобластическим формам.

Эпидемиология острого лейкоза крови

Заболеваемость острым лейкозом составляет 4-7 случаев на 100 000 населения в год. Рост заболеваемости отмечается после 40 лет с пиком 60-65 лет. У детей (пик 10 лет) 80-90% острых лейкозов - лимфоидные.

Причины острого лейкоза крови

Развитию заболевания способствуют вирусные инфекции, ионизирующее излучение. Острый лейкоз может развиваться под влиянием химических веществ-мутантов. К таким веществам относятся бензол, цитостатики, иммунодепрессанты, левомицетин и др.

Под влиянием вредных факторов происходят изменения в строении кроветворной клетки. Клетка мутирует, а затем начинается развитие уже измененной клетки, с последующим ее клонированием вначале в костном мозге, затем в крови.

Увеличение количества измененных лейкоцитов в крови сопровождается выходом их из костного мозга, а затем расселением их в различных органах и системах организма с последующими дистрофическими изменениями в них.

Дифференцировка нормальных клеток нарушается, это сопровождается угнетением кроветворения.

Причину острого лейкоза в большинстве случаев выяснить не удается. Ниже перечислены некоторые из врожденных и приобретенных заболеваний, способствующих развитию лейкоза:

• синдром Дауна;
• анемия Фанкони;
• синдром Блума;
• синдром Кляйнфелтера;
• нейрофиброматоз;
• атаксия-телеангиэктазия.

У однояйцовых близнецов риск острого лейкоза в 3-5 раз выше, чем в популяции.

К лейкозогенным факторам внешней среды относят ионизирующую радиацию, в том числе облучение во внутриутробном периоде, различные химические канцерогены, особенно производные бензола, курение (двукратное повышение риска), химиопрепараты и различные возбудители инфекций. По-видимому, по крайней мере, в некоторых случаях у детей генетическая предрасположенность появляется во внутриутробном периоде. В дальнейшем после рождения под влиянием первых инфекций, возможно, происходят и другие генетические мутации, что в итоге становится причиной развития у детей острого имфобластного лейкоза.

Острый лейкоз развивается в результате злокачественной трансформации гемопоэтических стволовых клеток или ранних клеток-предшественников. Лейкозные клетки-предшественники пролиферируют, не подвергаясь дальнейшей дифференцировке, что приводит к накоплению властных клеток в костном мозге и угнетению остномозгового кроветворения.

Причиной острых лейкозов являются хромосомные мутации. Они возникают под воздействием ионизирующей радиации, что показал рост заболеваемости в 30- 50 раз в Хиросиме и Нагасаки. Лучевая терапия повышает риск болезни. Сигаретный дым вызывает не менее 20% острых лейкозов. Канцерогенным действием обладают химические соединения (бензол, цитостатики). У больных с генетическими заболеваниями лейкозы встречаются чаще. Есть данные, что вирусы способны встраиваться в геном человека, увеличивая угрозу развития опухолей. В частности, Т-лимфотропный ретровирус человека вызывает Т-клеточную лимфому взрослых.

Патологоанатомические изменения касаются главным образом лимфатических узлов, лимфатической ткани глотки и миндалин, костного мозга.

Лимфатические узлы представляют картину метаплазии характера обычно миелобластической ткани. В миндалинах преобладают некротические изменения. Костный мозг красный, состоит в основном из миелобластов или гемоцитобластов, реже из других форм. Нормобласты и мегакариоциты обнаруживаются лишь с трудом.

Патогенез заключается в более быстром росте клона патологических бластных клеток, которые вытесняют клетки нормального кроветворения. Лейкозные клетки могут развиваться на любом начальном этапе кроветворения.

Симптомы и признаки острого лейкоза, острой лейкемии

Для острого лейкоза характерны следующие синдромы:

• интоксикационный;
• анемический;
• геморрагический (экхимозы, петехии, кровотечения);
• гиперпластический (оссалгии, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, инфильтрация десен, нейролейкоз);
• инфекционных осложнений (локальные и генерализованные инфекции).

Острый промиелоцитарный лейкоз протекает более агрессивно и характеризуется молниеносным течением. У 90% больных острым промиелоцитарным синдромом развивается ДВС-синдром.

Острый лейкоз проявляется признаками нарушения костномозгового кроветворения.

• Анемия.
• Тробоцитопения и обусловленные ею кровотечения.
• Инфекции (в основном бактериальные и грибковые).

Возможны также признаки экстрамедуллярной лейкозной инфильтрации, чаще возникающие при остром лимфобластном лейкозе и моноцитарной форме острого лиелолейкоза.

• Гепатоспленомегалия.
• Лимфаденопатия.
• Лейкозный менингит.
• Лейкозная инфильтрация яичек.
• Кожные узелки.

Острый промиелоцитарный лейкоз проявляется кровоточивостью, связанной с первичным фибринолизом и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС).

Заболевают лица любого возраста, нередко молодые.

Врач видит перед собой тяжелого больного в состоянии прострации, жалующегося на слабость, одышку, головную боль, шум в ушах, местные явления во рту, зеве, остро развившиеся вместе с внезапным повышением температуры и ознобами, ночными потами, рвотой, поносами. Больные поражают крайней бледностью, развивающейся уже с первых дней болезни; на коже крупные кровоизлияния на месте инъекций давления костяка и т. д.

Обнаруживают набухание и гиперемию слизистой рта и носоглотки, язвенно-некротический стоматит, иногда характера номы, со слюнотечением, зловонным запахом изо рта, язвенно-некротический процесс в миндалинах, распространяющийся на дужки, заднюю стенку глотки, гортань и приводящий к прободению неба и т. д., отек шеи с припуханием лифатических узлов переднего шейного треугольника.

Реже некрозы поражают вульву и различные другие органы. Наблюдаются носовые кровотечения, кровавая рвота вследствие распада лейкемического инфильтрата стенки желудка, тромбопении, поражения сосудистой стенки-язвенно-некротическая форма острой лейкемии, часто ошибочно принимаемая за дифтерию или скорбут.

В других случаях некрозов не развивается. На первый план выступает анемия, лихорадка, недостаток воздуха при разговоре и малейших движениях, резкий шум в голове и ушах, одутловатое лицо, тахикардия, приступы ознобов с неправильными повышениями температуры, кровоизлияния в дно глаза, в мозг - анемически-септическая форма острой лейкемии, смешиваемая с первичными заболеваниями красной крови или с сепсисом как основным заболеванием.

Увеличение лимфатических узлов и селезенки при острой лейкемии не достигает сколько-нибудь значительной степени и сплошь и рядом устанавливается впервые только при систематическом исследовании больного; грудина, ребра чувствительны при давлении вследствие лейкемических разрастаний. Налицо обычные признаки тяжелой анемии- пляска артерий, шум волчка на шее, систолический шум на сердце.

Изменения крови не ограничиваются лейкоцитами. Постоянно находят тяжелую прогрессирующую с каждым днем анемию с цветным показателем около единицы и с падением гемоглобина до 20%, а эритроцитов до 1 000 000. Пластинки резко уменьшаются в числе или полностью исчезают.

Ядерные эритроциты отсутствуют, ретикулоцитов меньше нормы, несмотря на тяжелую анемию, анизоцитоз и пойкилоцитоз не выражены. Таким образом, красная кровь не отличима от апластической анемии- алейкии. Число лейкоцитов может быть нормальным и даже пониженным (почему болезнь часто не распознается правильно) или же повышено до 40 000-50 000, редко более значительно. Характерно, что до 95-98% всех лейкоцитов составляют недифференцированные Клетки: миелобласты обычно малых, реже средних и крупных размеров (острая миелобластическая лейкемия); по-видимому, могут быть также острые лимфобластические формы, или же основным представителем является еще менее дифференцированная клетка характера гемоцитобласта (острый гемоцитобластоз).

Различие между этими формами не имеет практического значения ввиду одинаково безнадежного прогноза; в то же время оно часто затруднительно даже для опытного гематолога (Для миелобластов характерна базофильная протоплазма и мелкосетчатое ядре» с 4-5 ясно просвечивающими ядрышками.). Патологоанатом, формулируя окончательный диагноз, основывается часто только на совокупности всех изменений органов на вскрытии. Для острой лейкемии характерен разрыв (Так называемый hiatus leucaemicus-лейкемический провал.) между отмирающими невосполняющимися зрелыми формами нейтрофилов и других лейкоцитов и формами материнскими, неспособными к дальнейшей дифференцировке,-отсутствие промежуточных форм, столь типичных для хронической миэлоидной лейкемии.

Тот же механизм объясняет и неудержимое падение числа эритроцитов-материнские клетки (гемоцитобласты) теряют при острой лейкемии способность к дифференцировке и в направлении эритроцитов, а имеющиеся налицо к началу болезни зрелые эритроциты периферической крови отмирают в обычный срок (около 1-2 месяцев). Нет размножения и мегакариоцитов-отсюда резкая тромбопения, отсутствие ретракции сгустка, положительный симптом жгута и другие провокационные феномены геморрагического диатеза. Моча нередко содержит эритроциты, а также белок.

Заболевание протекает в несколько стадий. Имеются начальная стадия, развернутая стадия и стадия ремиссии заболевания.

Могут повышаться температура тела до очень высоких значений, появляться острые воспалительные изменения в носоглотке, язвенно-некротические ангины.

В развернутой стадии все проявления заболевания усиливаются. В крови снижается количество нормальных клонов лейкоцитов, увеличивается количество мутированных клеток. Это сопровождается снижением фагоцитарной активности лейкоцитов.

Быстро увеличиваются в размерах лимфатические узлы. Они становятся плотными, болезненными.

В терминальной стадии общее состояние резко ухудшается.

Отмечают резкое нарастание анемии, снижение количества кровяных пластинок - тромбоцитов, усиливаются проявления неполноценности сосудистой стенки. Появляются кровоизлияния, кровоподтеки.

Течение заболевания злокачественное.

Течение и клинические формы острого лейкоза, острой лейкемии

Острая лейкемия развивается иногда через- тот или иной срок после родов, скарлатины, дифтерии, острых приступов малярии и т. д., однако прямой связи с какой-либо септической или иной инфекцией установить не удается. Болезнь оканчивается смертью через 2-4 недели (при язвенно-некротической форме) или спустя 2 и более месяцев (при анемически септическом варианте); возможны некоторые колебания и временные остановки в прогрессировании процесса и более затяжное течение болезни (подострый лейкоз).

Вследствие беззащитности организма ввиду почти полного исчезновения зрелых нейтрофилов-фагоцитов, острая лейкемия, как и агранулоцитоз и алейкия, часто приводит ко вторичному сепсису с обнаружением в крови стрептококка или других возбудителей (sepsis е neutropenia - сепсис из-за нейтропении). Ближайшей причиной смерти может быть пневмония, кровопотери, кровоизлияние в" мозг, эндокардит.

Своеобразным вариантом острых или подострых, обычно миелобластических, лейкемий являются периостальные формы с поражением черепа (и нередко выпячиванием глаза-экзофталмом) и других костей характерными лейкемическими инфильтратами зеленого цвета (хлорлейкемии, «зеленый рак»).

Прогноз острого лейкоза

Выживаемость больных, не получающих лечения, составляет, как правило, 3-6 месяцев. Прогноз также зависит от ряда факторов, таких как кариотип, ответ на терапию и общее состояние больного.

Диагноз и дифференциальный диагноз острого лейкоза, острой лейкемии

Наиболее частый симптом острого лейкоза - панцитопения, но у небольшой части больных количество лейкоцитов в крови бывает повышенным.

Диагноз ставят на основании морфологического исследования костного мозга. Оно позволяет дифференцировать миелоидный лейкоз от лимфоидного и судить о прогнозе заболевания. Диагноз острого лейкоза ставят в тех случаях, когда количество властных клеток составляет более 20% ядросодержащих клеток. Лейкозная инфильтрация ткани головного мозга - одно из проявлений острого лимфобластного лейкоза, для ее диагностики необходимо исследование ликвора.

Как сказано выше, острая лейкемия часто ошибочно диагностируется как скорбут, дифтерия, сепсис, малярия, с которыми, однако, она имеет лишь поверхностное сходство. Агранулоцитоз отличается нормальным числом эритроцитов и пластинок; геморрагический диатез отсутствует. При апластической анемии (алейкии)-лейкопения с преобладанием нормальных лимфоцитов; миелобластов и других материнских клеток в крови не находят, нет их и в костном мозгу.

При инфекционном мононуклеозе (железистой лихорадке, болезни Филатова-Пфейфера) число лейкоцитов повышено до 20 000-30 000 с обилием лимфо- и монобластов, частью атипических (лейкемоидная картина крови), при наличии циклической лихорадки, ангины, чаще типа катарральной или с пленками, припуханий лимфатических узлов на шее, в меньшей степени в других местах, увеличения селезенки. Общее состояние больных страдает мало; красная кровь остается нормальной. Обычно через 2-3 недели наступает выздоровление, хотя лимфатические узлы могут месяцами оставаться увеличенными. Сыворотка крови агглютинирует бараньи эритроциты (реакция Пауль-Буннеля).

При обострении хронической миелоидной лейкемии число миелобластов редко превышает половину всех лейкоцитов; общее число лейкоцитов часто исчисляется сотнями тысяч. Резко увеличена селезенка и лимфатические узлы. Анамнез дает указания на затяжное течение болезни.

Дифференциальная диагностика острой панцитопении проводится с такими заболеваниями, как апластическая анемия, инфекционный мононуклеоз. В отдельных случаях высокое количество бластов может быть проявлением лейкемоидной реакции на инфекционное заболевание (например, туберкулез).

Гистохимическое исследование, цитогенетика, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования позволяют дифференцировать властные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Для точного определения варианта острого лейкоза, что крайне важно при выборе тактики лечения, необходимо определение В-клеточных, Т-клеточных и миелоидных антигенов, а также проточной цитометрии.

У больных с симптомами поражения ЦНС выполняется КТ головы. Рентгенография выполняется для определения наличия опухолевого образования средостения, особенно перед проведением анестезии. КТ, МРТ или УЗИ позволяют диагностировать спленомегалию.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют острый лейкоз с лейкемоидными реакциями при инфекционных заболеваниях, например моноцитоз при туберкулезе.

А также заболевание следует отличать от лимфом, хронического лейкоза с бластным кризом, множественной миеломы.

Лечение острого лейкоза, острой лейкемии

• Химиотерапия,
• Поддерживающее лечение.

Цель лечения - полная ремиссия, в т.ч. разрешение клинических симптомов, восстановление нормального уровня клеток крови и нормального гемопоэза с уровнем властных клеток в костном мозге <5% и элиминация лейкозного клона. Хотя основные принципы лечения ОЛЛ и ОМЛ сходны, режимы лечения отличаются. Разнообразие встречающихся клинических ситуаций и вариантов лечения требует участия опытных специалистов. Предпочтительно проведение лечения, особенно его наиболее сложных фаз (например, индукция ремиссии) в медицинских центрах.

Из цитостатиков используются меркаптопурин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, цитозин-арабинозид, рубомицин, краснитин (L-аспараза).

Поддерживающее лечение . Поддерживающее лечение при острых лейкозах сходно и может включать:

• гемотрансфузии;
• антибиотики и противогрибковые препараты;
• гидратацию и ощелачивание мочи;
• психологическую поддержку;

Трансфузии тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов выполняются по показаниям больным с кровотечениями, анемией и нейтропенией соответственно. Профилактическое переливание тромбоцитов выполняется при уровне тромбоцитов периферической крови <10 000/мкл; при наличии лихорадки, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и мукозита, обусловленного химиотерапией, используется более высокий пороговый уровень. При анемии (Нb <8 г/дл) применяется трансфузия эритроцитартой массы. Трансфузия гранулоцитов может применяться у больных с нейтропенией и развитием грамнегативных и других серьезных инфекций, но ее эффективность в качестве профилактики не была доказана.

Антибиотики часто необходимы в связи с тем, что у больных развиваются нейтропения и иммуносупрессия, что может приводить к быстрому развитию инфекций. После проведения необходимых обследований и посева культур пациентам с лихорадкой и уровнем нейтрофилов <500/мкл следует начинать лечение антибактериальными препаратами, воздействующими и на грампозитивные и на грамнегативные микроорганизмы.

Гидратация (увеличение суточного объема вводимой жидкости в 2 раза), ощелачивание мочи и мониторинг электролитов могут предотвратить развитие гиперурикемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и гиперкалиемии (туморлизис синдром), которые вызываются быстрым лизисом опухолевых клеток при проведении индукционной терапии (в особенности при ОЛЛ). Профилактика гиперурикемии проводится назначением аллопуринола или расбуриказы (рекомбинантная уратоксидаза) до начала химиотерапии.

Лечение до последних лет не давало возможности сколько-нибудь существенно облегчить течение болезни. Рентгенотерапия ухудшает течение болезни и потому противопоказана.

Предложенное в последние годы лечение острого лейкоза пенициллином в сочетании с переливанием эритроцитарной массы (Крюков, Владос) оказывает благоприятное влияние на отдельные проявления болезни, нередко устраняя лихорадку, способствуя заживлению некротически-язвенных поражений и улучшая состав красной крови, и вызывает у некоторых больных временную остановку (ремиссию) болезни. Рекомендуется и переливание цельной крови. Ремиссии удавалось получить и от применения 4-аминоптероилглутаминовой кислоты, являющейся биологическим антагонистом фолиевой кислоты; на этом основании следует, по-видимому, ограничивать применение и других стимуляторов кроветворения, ускоряющих размножение мало дифференцированных клеток крови. Необходим тщательный уход за больным, полноценное питание, симптоматическое лечение, успокаивающие нервную систему средства.

В случае обострения острого лейкоза поддерживающая терапия прерывается и заменяется лечебной.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз - наиболее частый тип лейкозов у детей. На его долю приходится 23% злокачественных новообразований, диагностируемых у детей в возрасте до 15 лет.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Важно лечить больных острым лимфобластным лейкозом в специализированных центрах. Все больше приходит понимание того, что лечение больных лейкозом подростков более эффективно, если они находятся среди сверстников, что служит им дополнительной поддержкой.

Лечение детей, больных лейкозом, в настоящее время проводят в соответствии с группой риска, такой подход все чаще применяют также при лечении взрослых. К прогностически значимым клиническим и лабораторным признакам у детей относят следующие.

• Возраст, в котором диагностирован лейкоз. У детей младше 1 года прогноз неблагоприятный, у детей от 1 до 9 лет прогноз лучше, чем у подростков в 10-18 лет.
• Количество лейкоцитов в крови к моменту постановки диагноза. При количестве лейкоцитов меньше 50x108/л прогноз лучше, чем когда лейкоцитов больше.
• Лейкозная инфильтрация ткани головного или спинного мозга - неблагоприятный прогностический признак.
• Пол больного. У девочек прогноз несколько благоприятнее, чем у мальчиков.
• Гиподиплоидность (менее 45 хромосом) лейкозных клеток при кариотипировании ассоциируется с менее благоприятным прогнозом, чем нормальный набор хромосом или гипердиплоидность.
• Специфические приобретенные генетические мутации, включая филадельфийскую хромосому t(9;22), и перестройка гена MLL на хромосоме 11q23 ассоциируются с неблагоприятным прогнозом. Перестройку гена MLL часто встречают при остром лимфобластном лейкозе у грудных детей.
• Ответ на терапию. Если у ребенка властные клетки исчезают из костного мозга в течение 1-2 недель после начала терапии, прогноз лучше. Быстрое исчезновение властных клеток из крови под влиянием глюкокортикоидной терапии - также благоприятный прогностический признак.
• Отсутствие минимальной резидуальной болезни при исследовании с помощью молекулярных методов или флоуцитометрии свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Химиотерапия

Лечение больных В-клеточным острым лимфобластным лейкозом (лейкоз Беркитта) обычно такое же, как при лимфоме Беркитта. Оно заключается в коротких курсах интенсивной химиотерапии. Больным с филадельфийской хромосомой трансплантируют стволовые клетки и назначают иматиниб. Лечение проходит в три стадии - индукции ремиссии, интенсификации (консолидация) и поддерживающая терапия.

Индукция ремиссии

Индукции ремиссии достигают сочетанным назначением винкристина, глюкокортикоидов (преднизолона или дексаметазона) и аспарагиназы. Взрослым больным и детям группы высокого риска дополнительно назначают также антрициклин Ремиссия возникает у 90-95% детей и несколько меньшей доли взрослых.

Интенсификация (консолидация)

Это очень важная стадия, в течение которой назначают новые химиопрепараты (например, циклофосфамид, тиогуанин и цитозина арабинозид»). Эти препараты эффективны при лейкозной инфильтрации головного и спинного мозга. Воздействовать на очаги поражения в ЦНС можно также с помощью лучевой терапии и интратекально- или внутривенного (в умеренных или больших дозах) введения метотрексата.

У больных группы высокого риска вероятность рецидивов в ЦНС составляет 10% кроме того, в отдаленном периоде возможны различные осложнения.

Поддерживающая терапия

После достижения ремиссии больным в течение 2 лет проводят цикловое лечение метотрексатом, тиогуанином, винкристином, преднизолоном, а также профилактическое интратекальное введение этих препаратов, если не проведена лучевая терапия.

Разработано несколько подходов к лечению больных, относимых к категории 1ысокого риска. Назначение больших доз циклофосфамида или метотрексата в стадии интенсификации (консолидации) позволяет добиться определенного успеха, трансплантация стволовых клеток после достижения первой ремиссии приводит к выздоровлению 50% (при аллогенной трансплантации) и 30% (при аутогенной трансплантации) больных. Однако накопленный опыт недостаточен для сравнительной оценки этого метода с интенсивной традиционной химиотерапией. Если лечение не дает желаемого результата, исход зависит от возраста и длительности первой ремиссии. У детей с длительной ремиссией назначение химиотерапии нередко приводит к выздоровлению, в остальных случаях показана трансплантация стволовых клеток.

Ранние результаты лечения больных с филадельфийской хромосомой дополнительным назначением иматиниба (гливека) весьма обнадеживают.

Острый миелолейкоз

В клинической практике для диагностики острого миелолейкоза и выбора оптимального лечения имеют большое значение следующие три фактора.

• Важно распознать острый промиелоцитарный лейкоз, так как от этого зависит включение в схему лечения третиноина (полный транс-изомер ретиноевой кислоты).
• Возраст больного.
• Общее состояние (функциональная активность) больного. В настоящее время стало обычной практикой интенсивное лечение больных моложе 60 лет. Лица более старшего возраста составляют большинство больных острым миелолейкозом и часто не подходят для интенсивной химиотерапии, поэтому у них ограничиваются паллиативным лечением препаратами крови.

Химиотерапия

Антэациклин и цитозина арабинозид назначаемые в течение 7-10 дней, служат основой лечения больных острым миелолейкозом вот уже 30 лет. Широко используют схему лечения с добавлением в качестве третьего препарата тиогуанина или этопозида, однако данных о том, какая схема лучше, недостаточно. В последнее время возрос интерес к назначению цитозина арабинозида для индукции ремиссии, убедительных данных о преимуществе такого подхода нет.

Индукцию считают успешной, если удается добиться первой ремиссии (нормальная гемограмма и количество властных клеток в костном мозге менее 5%). Это зависит также от возраста больного: ремиссии достигают у 90% детей, 75% больных в возрасте 50-60 лет, 65% больных в возрасте 60-70 лет. Обычно назначают также три-четыре курса интенсивной терапии другими препаратами, такими как амсакрин, этопозид, идарубицин, митоксантрон и цитозина арабинозид в более высоких дозах. В настоящее время остается неясным, какое количество курсов консолидации следует считать оптимальным. Больные пожилого возраста редко переносят более двух курсов.

Прогностические факторы

На основании ряда факторов можно оценить риск рецидива заболевания, а следовательно, и шансы больного на выживание. Наиболее значимыми из этих факторов бывают цитогенетический (может иметь благоприятное, промежуточное или неблагоприятное прогностическое значение), возраст больного (у пожилых больных прогноз менее благоприятный) и первичный ответ властных клеток костного мозга на лечение.

К другим факторам неблагоприятного прогноза относят следующие:

• молекулярные маркеры, в частности внутреннее тандемное удвоение гена FLT3 (выявляют в 30% случаев, позволяет предсказать рецидив заболевания);
• низкая степень дифференцировки (недифференцированный лейкоз);
• лейкоз, связанный с ранее проведенной химиотерапией:
• длительность первой ремиссии (ремиссия длительностью менее 6-12 мес - признак неблагоприятного прогноза).

К благоприятным цитогенетическим факторам относят транслокации и инверсию inv, чаще наблюдаемые у больных молодого возраста. К неблагоприятным цитогенетическим факторам относятся аномали хромосом 5, 7, длинного плеча хромосомы 3 или сочетанные аномалии, чаще выявляемые у пожилых больных острым миелолейкозом, связанным с полученной ранее химиотерапией или миелодисплазией. К цитогенетическим изменениям, относимым к категории умеренного риска, принадлежат изменения, не вошедшие в описанные две категории. Фенотип, характеризующийся гиперэкспрессией гликопротеида Pgp, обусловливающего резистентность к химиопрепаратам, особенно часто обнаруживают у пожилых больных, он бывает причиной более низкого показателя достижения ремиссии и высокой частоты рецидивов у них.

Трансплантация стволовых клеток

Больным моложе 60 лет можно предложить аллогенную трансплантацию стволовых клеток, если есть донор, совместимый по HLA. Больным категории низкого риска трансплантацию стволовых клеток выполняют лишь в том случае, если терапия первой линии оказалась неэффективной, а в остальных случаях ее проводят в качестве консолидации. О положительном эффекте аллотрансплантации стволовых клеток, связанном с реакцией «трансплантат против опухоли», трудно бывает судить из-за токсического действия препаратов, хотя при применении более щадящих схем предтрансплантационной подготовки токсические проявления удается уменьшить. Больным моложе 40 лет аллотрансплантацию стволовых клеток выполняют после миелоабляции, достигаемой высокодозной химиотерапией в сочетании с лучевой терапией или без нее, в то время как больным более старшего возраста предтрансплантационную подготовку проводят в более щадящем режиме, обеспечивающем лишь миелосупрессию.

Острый промиелоцитарный лейкоз

Лечение третиноином (полный транс-изомер ретиноевой кислоты) индуцирует ремиссию, не вызывая гипоплазии, но для уничтожения лейкозного клона клеток необходима также химиотерапия, назначаемая одновременно с третиноином или сразу после завершения курса лечения им. Важный прогностический фактор - количество лейкоцитов в крови к моменту постановки диагноза. Если оно меньше 10х106/л, сочетанная терапия третиноином и химиопрепаратами позволяет добиться излечения 80% больных. Если количество лейкоцитов в крови превышает этот показатель, то 25% больных обречены на раннюю смерть и лишь 60% имеют шанс выжить. Однако вопрос о том, насколько интенсивной должна быть химиотерапия, окончательно не решен, особенно когда речь идет о лечении больных, относимых к категории низкого риска. В исследовании, проведенном в Испании, были достигнуты хорошие результаты при лечении третиноином в сочетании с производным антрациклина идарубицином (без цитозина арабинозид) с последующей поддерживающей терапией. Однако, по данным недавно проведенного европейского исследования, антрациклины и цитозина арабинозид в большей степени снижали риск рецидивов, чем только антрациклин. Больных, у которых достигнута ремиссия, берут под наблюдение, Лечение у них возобновляют при выявлении молекулярно-генетических признаков рецидива, не дожидаясь клинических проявлений заболевания. Разработано новое средство лечения рецидивов - триоксид мышьяка, способствующий дифференцировке опухолевых клеток.

Результаты лечения острого миелолейкоза

Выживаемость зависит от возраста больных и прогностических факторов, рассмотренных ранее. В настоящее время приблизительно 40-50% больных моложе 60 лет после лечения живут длительное время, в то время как лишь 10-15% больных старше 60 лет переживают 3-летний рубеж. Следовательно, у большинства больных лейкоз рецидивирует. Если первая ремиссия непродолжительна менее (3-12 мес) и результаты цитогенетического исследования неблагоприятные, прогноз обычно плохой.

Перспективы

Острый миелолейкоз - гетерогенная группа заболеваний, по-видимому, лечение входящих в нее нозологических единиц требуют отдельной оценки риска. Так, пыла показана эффективность препаратов мышьяка при остром промиелоцитарном лейкозе В настоящее время продолжают работы по усовершенствованию метода печения больных трансплантацией стволовых клеток. Будут все шире применять ммунологические методы лечения. Так, уже запатентован и применяется для печения пожилых больных лейкозом новый препарат анти-СОЗЗ-калихеомицин милотарг). Проблема лечения пожилых больных пока еще далека от решения.

Стандартные схемы химиотерапии у них оказались малоэффективными, и 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 10%. Следует выяснить, в каких случаях оправдана интенсивная химиотерапия. С этой целью в Великобритании в настоящее время проводят исследование AML16. Оно призвано создать платформу для быстрой пценки ряда новых препаратов в фазе II рандомизированных испытаний. К этим препаратам относят аналоги нуклеозидов, такие как клофарабин, ингибиторы FLT3-тирозинкиназы, фарнезилтрансферазы и гистондеацетилазы.

ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОПМЛ): ЛЕЧЕНИЕ ВЕСАНОИДОМ.

ОПМЛ - отдельный подтип острого миелолейкоза со специфической клинической картиной и биологическими характеристиками. По французско-американско-британской номенклатуре (FAB) ОПМЛ классифицируется как острый миелолейкоз МЗ (18, 19). С эпидемиологической точки зрения ОПМЛ отличается от других миелолейкозов. Он составляет 5-10% всех острых миелолейкозов, чаще всего возникает в возрасте от 15 до 60 лет и у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЕСАНОИДА® ПРИ ОПМЛ

Эффективность Весаноида® при ОПМЛ изучали в ряде открытых неконтролированных исследований и в рандомизированном сравнительном исследовании.

ОТКРЫТЫЕ И НЕКОНТРОЛИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (6-12, 20-22)

Дизайн исследований

Открытые неконтролированные исследования проводились, главным образом, в Китае, Франции, США и Японии. В них вошли как впервые выявленные больные, так и пациенты с рецидивами или резистентные к традиционной цитотоксической терапии.

Режим дозирования

Больные получали препарат в дозе 45 мг/м2 в сутки, разделенной на два равных приема. В одном исследовании больные получали меньшую дозу (25 мг/м2 в сутки). В ранних исследованиях Весаноид® назначали до возникновения рецидива (в нью-йоркском исследовании медиана продолжительности ремиссии составила 3.5 месяца, а диапазон - от 1 до 23 месяцев). По мере накопления опыта удалось улучшить результаты терапии, назначая Весаноид только до достижения полной ремиссии, а затем переходя на два или три курса консолидационной терапии цитотоксическими препаратами (даунорубицином и цитозинарабинозидом).

Индукция ремиссии

В таблице 2 суммированы данные о клинической активности Весаноида®, полученные у 559 больных. Анализ обобщенных данных из Китая, Франции, Нью-Йорка и Японии показал, что средняя частота полной ремиссии составила 84.6%.

Однако эти результаты нуждаются в дальнейшем анализе. Во-первых, они включают как впервые выявленных больных, так и пациентов с рецидивами или с резистентностью к традиционной цитотоксической терапии. Во-вторых, у некоторой части больных хромосомная транслокация t(15; 17) при цитогенетическом анализе или молекулярном тестировании методом ПЦР не была обнаружена. Тем не менее, частота полной ремиссии была очень большой. У пациентов, у которых методом ПЦР был обнаружен белок, кодируемый "слитым" геном PML/PPK-a, частота полной ремиссии достигала 100%.

Время, необходимое для достижения полной ремиссии, в большинстве исследований варьировало от одного до трех месяцев. Медиана времени до развития ремиссии в шанхайском исследовании составила 44 дня, в нью-йоркском - 39 дней. Мнение, что при лечении Весаноидом® ремиссия достигается позже, чем при химиотерапии, неверно, поскольку многим больным, получающим химиотерапию, требуется не один, а большее число курсов индукционной терапии.

Часто - но не всегда - обратная динамика коагулопатии является первым признаком положительного эффекта Весаноида®. Этот эффект может наблюдаться в первые 6 дней терапии. Необходимо регулярно контролировать показатели свертывания крови (в том числе уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и D-димеров), вплоть до их нормализации. Больным с симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания нужно переливать тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму для поддержания числа тромбоцитов на уровне не менее 50000 клеток в 1 мкл и концентрации фибриногена не менее 100 мг%. Гепаринотерапию оставляют в резерве для пациентов с выраженным или персистирующим повышением концентрации продуктов деградации фибрина или с тромбозами. Ингибиторы фибринолиза (например, е-аминокапроновую кислоту) нужно вводить при начинающемся или угрожающем жизни внутричерепном кровоизлиянии или кровоизлиянии в сетчатку.

В таблице 3 (20) указано, на какой день терапии удовлетворялись критерии ремиссии у впервые выявленных больных и у пациентов с рецидивами. В обеих группах частота полной ремиссии составила 86%.

Разницы в положительной динамике между впервые выявленными пациентами и больными с рецидивами ОПМЛ не было.

Таблица 2. Клинические исследования монотерапии Весаноидом® для индукции ремиссии острого промиелоцитарного лейкоза

Таблица 3. Время наступления клинического ответа у больных ОПМЛ

Все вышеуказанные данные были получены при использовании режима дозирования Весаноида® по 45 мг/м2 в сутки. В небольшом исследовании с меньшей дозой -25 мг/м2 в сутки - эффективность препарата была такой же. У 24 из 30 больных (80%) была достигнута полная ремиссия, для этого потребовалось 45 дней (медиана) (22).

Длительность ремиссии

Хотя первичная резистентность к полностью транс-ретиноевой кислоте для больных с типичными молекулярными характеристиками острого промиелоцитарного лейкоза явно нехарактерна, все исследователи отмечают кратковременность ремиссий, достигнутых и поддерживаемых с помощью Весаноида®. Однако в действительности число больных с ремиссиями, которые поддерживались только полностью транс-ретиноевой кислотой, довольно мало. Медиана продолжительности ремиссии в нью-йоркском исследовании составила 3, 5 месяца (диапазон - от 1 до 23 месяцев). В других исследованиях ремиссии имели аналогичную продолжительность. Ремиссии длительностью более одного года наблюдаются лишь у небольшого числа больных, получающих монотерапию Весаноидом®.

Китайские, французские, американские и японские исследователи получают все больше данных о том, что применение комбинированной индукционной терапии, с включением в нее Весаноида®, с последующей консолидационной стандартной химиотерапией, приводит к ремиссии, которая продолжается столько же, а может быть, и дольше, чем ремиссия при использовании только традиционной химиотерапии. После достижения полной ремиссии применение Весаноида® преимуществ, по-видимому, не имеет. Как правило, если на фоне лечения Весаноидом® у больного возникает рецидив, то повторной ремиссии с помощью Весаноида® достичь не удается. Однако, резистентность к традиционной химиотерапии у таких больных, по-видимому, не возрастает.

Приобретенная резистентность

С учетом относительно короткой продолжительности ремиссии, приобретенная резистентность к Весаноиду может возникать, с теоретической точки зрения, по генетическим или эпигенетическим причинам.

Непрерывная ежедневная терапия Весаноидом® приводит к выраженному снижению концентраций препарата в плазме. Возможные механизмы ускоренного клиренса заключаются в индукции ферментов системы цитохрома Р450 и усилении экспрессии клеточных белков, связывающих ретиноевую кислоту. Эти биологические механизмы функционируют во взаимосвязи, модулируя внутриклеточные концентрации ретиноидов. Снижение концентраций ретиноидов в плазме коррелирует с возникновением рецидива и клинической резистентности. Это заставляет предполагать, что клинический неуспех длительной терапии может быть обусловлен невозможностью поддержать эффективные концентрации препарата in vivo, стимулирующие дифференцировку клеток. Характерные фармакологические свойства препарата позволяют также думать, что он, по сравнению с другими потенциально эффективными ретиноидами, может оказаться неэффективным для поддерживающей терапии ОПМЛ.

РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (23, 24)

Европейская группа APL 91, возглавляемая проф. Degos и д-ром Fenaux, провела многоцентровое рандомизированное исследование у больных с впервые выявленным ОПМЛ. Целью исследования было сравнение лечения Весаноидом® в сочетании с химиотерапией с применением только химиотерапии.

Больные и методы

Дизайн исследования

В это международное многоцентровое рандомизированное исследование с параллельными группами был включен, в общей сложности, 101 больной с впервые выявленным ОПМЛ, в возрасте до 65 лет.

Диагноз ОПМЛ ставили по морфологическим критериям группы FAB. Он должен был подтверждаться наличием хромосомной транслокации t(15; 17) или гена PML/PPK-а, что выявлялось методом ПЦР-ОТ.

Схема лечения (рис. 9)

Методом рандомизации больных распределяли либо в группу на химиотерапию, либо на лечение Весаноидом®.

В группе химиотерапии пациенты получали два последовательных цикла даунорубицина в комбинации с цитозинарабинозидом. Больным, после первого цикла достигшим полной ремиссии, проводили третий, заключительный, консолидационный курс (курс III).

Пациенты, у которых отмечалась резистентность к первому циклу химиотерапии, получали дополнительный курс консолидационной терапии (цикл IV). Пациенты, резистентные к первому и второму курсам, расценивались как не реагирующие на химиотерапию и переводились на лечение Весаноидом® по той же схеме, как в группе Весаноида®.

В группе Весаноида® больные получали препарат по 45 мг/м2/сутки до достижения полной ремиссии, но не более 90 дней. Затем им проводились такие же циклы химиотерапии, как в группе химиотерапии. Однако для профилактики синдрома ретиноевой кислоты химиотерапию (цикл I) начинали в 1-й день приема Весаноида®, если число лейкоцитов к моменту диагноза превышало 5000 в 1 мкл; или начинали сразу же, если на 5-й, 10-й и 15-й дни приема Весаноида® число лейкоцитов превышало, соответственно, 6000, 10000 и 15000 клеток в 1 мкл.

В обеих терапевтических группах в тех случаях, когда фракция выброса левого желудочка снижалась до уровня меньше нормы, даунорубицин заменяли на амсакрин.

Оценка эффекта

Основным критерием результативности исследования была продолжительность выживания без основных "событий". "Событиями" считали невозможность достижения полной ремиссии, рецидив или смерть больного.

Полная ремиссия определялась как исчезновение бластных клеток, характерных для ОПМЛ, из костного мозга, нормализация формулы периферической крови и отсутствие значимой коагулопатии. Исчезновение хромосомной транслокации t(15; 17) для констатации полной ремиссии было необязательным.

Невозможность достижения полной ремиссии определяли как резистентный лейкоз (резистентность после I и II цикла в группе химиотерапии или отсутствие полной ремиссии через 90 дней или абсолютная устойчивость через 30 дней приема Весаноида®) или ранний летальный исход (на фоне химиотерапии или лечения Весаноидом, или же в период аплазии после химиотерапии, в отсутствие признаков резистентного лейкоза).

Статистический анализ

Анализировали данные по всем включенным больным. Основные критерии (продолжительность выживания без основных "событий", безрецидивная выживаемость и общая выживаемость) анализировали с помощью кривых Каплана-Майера, теста логарифма рангов и регрессионной модели Кокса.

Результаты (таблица 4)

Индукция полной ремиссии

Частота полной ремиссии была высокой и одинаковой в обеих терапевтических группах (91% и 81%).

В группе Весаноида® полной ремиссии достигли 49 больных (91%); ранних летальных исходов было 5 (9%). Ни одного случая резистентного лейкоза не было. У 14 больных полной ремиссии удалось достичь на монотерапии Весаноидом®, у 35 - на комбинированом лечении Весаноидом и химиопрепаратами.

Таблица 4. Результаты исследования APL91 по Каплану-Майеру

Медиана продолжительности лечения Весаноидом® составила 38 дней (диапазон - 21-90 дней).

У больных на монотерапии Весаноидом® полная ремиссия была достигнута через 27-76 дней (медиана - 32 дня). У больных, получавших Весаноид® и химиотерапию, полная ремиссия была достигнута через 16-94 дня (медиана 33 дня).

У больных, у которых в момент диагноза была обнаружена транслокация t(15; 17), после достижения полной гематологической ремиссии был проведен цитогенетический анализ. У трех пациентов, достигших полной ремиссии на монотерапии Весаноидом®, кариотип нормализовался. Он нормализовался и у 16 из 17 пациентов, достигших полной ремиссии после подключения к Весаноиду® химиотерапии. У одного больного оставалась стойкая транслокация t (15; 17), однако после второго цикла химиотерапии кариотип также нормализовался.

В группе химиотерапии полная ремиссия была достигнута у 38 из 47 больных (81%), ранний летальный исход отмечен у 4 пациентов (8%), резистентный лейкоз - у 5 (10%). У 32 больных полная ремиссия была достигнута после первого цикла химиотерапии, у 6 - после второго. К моменту достижения полной гематологической ремиссии цитогенетический анализ был проведен у 15 пациентов, у которых в момент диагноза была обнаружена хромосомная транслокация t(15; 17); у всех этих больных кариотип нормализовался.

Продолжительность ремиссии

Рецидив развился у 6 из%) больных из группы Весаноида® и у 12 из%) пациентов из группы химиотерапии. Показатели Каплана-Майера, отражавшие динамику рецидивирования в группе Весаноида®, равнялись 0% через 6 месяцев и 19% через 12 месяцев, что весьма благоприятно отличалось от аналогичных показателей в группе химиотерапии - 10% через 6 месяцев и 40% через 12 месяцев (таблица 4, рис. 10).

Продолжительность выживания без основных "событий" (рис. 11). Одной из важнейших задач исследования было подтверждение, что Весаноид® в комбинации с химиотерапией обеспечивает более продолжительное выживание без основных "событий", чем классическая химиотерапия.

Данные показатели, рассчитанные по методу Каплана-Майера, равнялись в группе Весаноида® 91±4% через 6 месяцев и 79±7% через 12 месяцев, а в группе химиотерапии - соответственно, 76±6% и 50±9% (рис. 11). Разница была статистически достоверной (р=0.001 по двустороннему тесту логарифма рангов). Для корректного сравнения результатов терапии была применена модель Кокса; значение р равнялось 0.002.

Представленные данные убедительно доказывают, что применение Весаноида® в комбинации с химиотерапией увеличивает продолжительность выживания без основных "событий", по сравнению с использованием только химиотерапии.

Общая выживаемость. При проведении последнего анализа предварительных результатов по методу Каплана-Майера удалось показать достоверное различие в общей выживаемости между двумя терапевтическими группами (рис.

Рисунок 12. Показатели Каплана-Майера для общей выживаемости в двух терапевтических группах

В группе Весаноида® выживаемость через 1 год составила 91+ 4%, а в группе химиотерапии - 74+ 6%.

С аномальным увеличением числа промиелоцитов среди которых 98% несут трансклокацию t(15;17) и фузионный ген PML/RARα.

Острый промиелолейкоз — неотложное состояние, его диагностика и лечение должны быть проведены немедленно!

Распространенность

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается как у детей, так и у взрослых — 3-9% и 10-15% от общего числа острого миелолейкоза. Возрастной максимум 35-50 лет. Жители и выходцы из Испании и некоторых провинций Китая болеют чаще.

Причины

Точная причина появления злокачественного клона промиелоцитов не известна. Не выявлена связь с влиянием внешней среды. Не развивается на фоне других заболеваний костного мозга ( , ).

Частота острого промиелоцитарного лейкоза после химио- и/или радиотерапии (например, после рака груди или лимфомы) — 1,7-5,8%.

Патогенез

Перенос гена рецептора ретиноевой кислоты типа α (RARα) с 17-й на 15-ю хромосому и объединение его с PML — геном промиелоцитарного лейкоза приводят к нарушению созревания клеток крови и активному их делению.

Ретиноевая кислота — это одна из форм витамина А в теле.

Ген RARα (retinoic acid receptor alfa) регулирует считывание участков ДНК ответственных за дифференциацию клеток крови. RARα заблокирован молекулами SMRT и N-coR, образует комплекс с mSin3-гистондеацеталазой (HDАC). В нормальных условиях минимальные дозы ретиноевой кислоты разъединяют блокирующий комплекс, что ведет к считыванию информации с ДНК и нормальному созреванию клеток крови.

PML ген отвечает за удлинение времени жизни промиелоцитов и их деление.

Объединенный (фузионный) ген PML-RARα уже не реагирует на ретиноевую кислоту, дифференцировка клеток останавливается на уровне промиелоцита и запускается деление тех же промиелоцитов.

Другие мутации при остром промиелоцитарном лейкозе:

• NUMA1/RARα
• PLZF/RARα
• STAT5B/RARα
• NPM1/RARα
• PRKAR1A/RARα
• FIP1L1/RARα
• NABP1/RARα

STAT5B/RARα и PLZF/RARα — не реагируют на лечение ретиноевой кислотой.

Как и у остальных подвидов острого миелолейкоза, при промиелоцитарном лейкозе находят другие генетические изменения (кроме описанных выше), но они не оказывают влияние ни на прогноз, ни на лечение.

Нарушение свертываемости крови

Азурофильные гранулы промиелоцитов содержат тканевой фактор и другие ферменты, активирующие и фибринолиз, так запускается синдром дисеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) , гиперфибринолиз, неспецифический протеолиз.

10-20% случаев смерти при остром промиелоцитарном лейкозе вызваны кровотечением.

Причины кровотечений при остром промиелоцитарном лейкозе:

1. активности факторов свертывания крови

• активация внешнего пути свертывания крови через повышенный уровень тканевого фактора
• число рецепторов на промиелоцитах к
• выделение опухолевого прокоагуляционного фактора и цистеиновых протеиназ способных непосредственно активировать фактор X (Стюарта-Прауэра)

2. активация фибринолиза — процеса растворения тромба

• аномальные промиелоциты при остром промиелоцитарном лейкозе содержат тканевой и урокиназный активаторы плазминогена (uPA, tPA) и очень высокое количество аннексина II, регулирующего выработку тканевого активатора плазминогена
• гранулоцитарные протеазы (эластазы) прямо расщепляют фибриноген

3. секреция провоспалительных цитокинов (интерлейкин I и ) эндотелием (внутренней выстелкой сосудов)

• повышенная экспрессия тканевого фактора на эндотелии
• сниженная экспрессия тромбомодулина
• повышенный синтез ингибитора активатора плазминогена PAI-1

Все эти изменения приводят к типичным находкам в анализе свертываемости крови при остром промиелоцитарном лейкозе (читайте ниже).

Классификация

• классический острый промиелоцитарный лейкоз
• микрогранулярный — вариантный острый промиелоцитарный лейкоз, атипичные промиелоциты с мелкими гранулами, характерный вид ядра

Симптомы

Наиболее характерный симптом острого промиелоцитарного лейкоза — кровотечение (геморрагический синдром) :

• быстрое образование синяков, даже после минимальной травмы или при ее отсутствии
• мелкие точечные кровоизлияния на коже (петехии)
• длительные кровотечения после мелких ранений
• кровоизлияния под слизистую оболочку глаза (конъюнктиву)
• частые повторные кровотечения из носа
• кровь при чистке зубов
• кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт и мочеполовые органы, реже в головной мозг и легкие

Следствием кровотечений будет — снижение уровня в крови и . Симптомы анемии — усталость, быстрая утомляемость, одышка.

Присоединяются инфекционные осложнения — тяжелые воспаления ( , ), которые плохо или вообще не реагируют на лечение антибиотиками.

Симптомы острого промиелоцитарного лейкоза появляются быстро (несколько недель-месяцев) и быстро прогрессируют.

Диагностика

• в 80% случаев количество ниже нормы (менее 4*10 9 /л) — это
• — повышенное число лейкоцитов в крови (более 10*10 9 /л) — наблюдают при микрогранулярной форме или в запущенных случаях острого промиелоцитарного лейкоза, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе
• уровни гемоглобина и эритроцитов снижены в результате кровопотерь
• часто ниже 50*10 9 /л
• характерна панцитопения — снижение всех видов клеток в крови
• в мазке крови находят аномальные промиелоциты

Свертываемость крови

• продукты деградации фибрина

Исследование красного костного мозга

При подозрении на наличие у пациента острого промиелоцитарного лейкоза обязательно проводится исследование красного костного мозга, материал получают или .

• гистологическое исследование костного мозга при остром промиелоцитарном лейкозе: повышенная клеточность с преобладанием аномальных промиелоцитов — более 20% всех клеток

• гипергрануляционная форма острого промиелоцитарного лейкоза (90%) — палочки Ауэра в цитоплазме, некоторые клетки содержат палочки Ауэра в связках (faggot cells), гранулы резко положительны на миелопероксидазу
• микрогранулярная форма (гипогранулярная, вариантная) — клетки промиелоцитов не содержат видимых в световом микроскопе гранул, реже азурофильные зерна и палочки Ауэра, иногда положительная реакция на нафтол-ацетат эстеразу, похож на моноцитарный лейкоз
• характер бластных клеток аналогичен таковым при М1 и М2 вариантах острого миелолейкоза

• иммунофенотип — характерный, но не достаточен для постановки диагноза: CD33+, CD13+, CD15-, CD34-; HLA-DR±; микрогранулярная форма CD34+, CD2+
• цитогенетика — анализ на PML/RARα методом ПЦР — как для подтверждения диагноза так и для прогноза успешности лечения ретиноевой кислотой
• исследование трансклокации t(15;17) методом FISH

Неблагоприятные прогностические факторы

• лейкоциты 10*10 9 /л
• тромбоциты ↓40*10 9 /л
• возраст 60 лет

Лечение

Лечение острого промиелоцитарного лейкоза начинают немедленно, при первом же подозрении на диагноз, не дожидаясь результатов исследования PML/RARα.

Индукционная терапия

Обязательно контроль уровня гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена, D-димеров, АЧТВ, продуктов деградации фибрина с интервалом 8-12 часов. Индукционная терапия длится до 3-х месяцев.

ATRA 45 мг/м 2 в сутки разделенная на 2 дозы до достижения гематологической ремиссии + идарубицин 12 мг/м 2 на 2, 4, 6, 8 дни

Консолидационная терапия

1. цитозинарабинозид 1 г/м 2 1 раз в сутки 4 дня + идарубицин 5 мг/м 2 ×1 раз в сутки 4 дня
2. митоксантрон 10 мг/м 2 1 раз в сутки + этопозид 100 мг/м 2 1 раз в сутки 5 дней
3. цитозинарабинозид 150 мг/м 2 каждые 8 часов подкожно 5 дней + идарубицин 12 мг/м2 1 раз в день 1 день + тиогуанин 70 мг/м 2 3 раза в день 5 дней

После достижения консолидационной терапией молекулярной ремиссии — два года удерживающего лечения с периодическим введением ретиноевой кислоты, иногда в комбинации с химиотерапией.

ретиноевая кислота 15 дней каждые 3 месяца +/- метотрексат +/- 6 меркаптопурин

Поддерживающее лечение

• переливание тромбоконцентрата при тромбоцитах ниже 30*10 9 /л, при высоком риске — менее 50*10 9 /л
• фибриноген при гипофибриногенемии — уровне фибриногена в крови менее 2 г/л
• низкомолекулярный гепарин (в профилактической дозе) при высоком уровне D-димеров
• кислота транексамовая 100 мг/кл в сутки для профилактики фибринолиза
• после начала лечения нормализуются в течении 2-3 недель

Синдром ретиноевой кислоты

Синдром ретиноевой кислоты (ATRA-синдром, синдром дифференциации, RAS — retinoic acid syndrome) — специфическое осложнение лечения ретиноевой кислотой острого промиелоцитарного лейкоза. Результат массированного выхода лейкозных промиелоцитов из костного мозга.

Симптомы: повышение температуры тела, задержка жидкости с отеками и увеличением веса, и перикардиальной полостях, одышка, инфильтраты в легких. Развивается легочная, почечная, печеночная или мультиорганная недостаточность.

Лечение синдрома ретиноевой кислоты только в отделении интенсивной терапии — дексаметазон 10 мг каждые 12 часов, иногда с временной отменой ретиноевой кислоты.

Рецидив

Успехи в лечении промиелоцитарного лейкоза ретиноевой кислотой к сожалению не абсолютны, у 20% пациентов развивается рецидив — возвращение заболевания. Гематологическому рецидиву всегда предшествует молекулярный, поэтому настолько важно контролировать наличие PML-RARα гена.

Общепринятого протокола лечения рецидива острого промиелоцитарного лейкоза нет:

• ретиноевая кислота + интенсивная химиотерапия
• трансплантация костного мозга
• гемтузумаб озогамицин (Mylotarg)
• триоксид мышьяка (As 2 O 3 , Trisenox)

Прогноз

После завершения консолидационной терапии острого промиелоцитарного лейкоза 90% пациентов находятся в состоянии молекулярной ремиссии — т.е. отсутствует измененный ген PML-RARα. Вероятность рецидива 7,6-20% в зависимости от прогностических факторов.

Полное выздоровление наблюдается в 75-85% острого промиелоцитарного лейкоза.

Острый промиелоцитарный лейкоз — причины и механизмы появления, симптомы, диагностика и лечение was last modified: Январь 22nd, 2019 by Мария Бодян

Определение

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) является подтипом острого миелолейкоза (ОМЛ), рака крови и костного мозга. Составляет 5-10% случаев ОМЛ. Встречается во всех возрастных группах, но очень редко у детей в возрасте до 10 лет. Средний возраст больных - 38-40 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.

Основными симптомами, связанными с геморрагическими проявлениями, наблюдаются у 90 % больных. Гепатомегалия и лимфаденопатия отмечается не более чем у 20% пациентов.

Причины

Истинная частота возникновения ОПЛ неизвестна, поскольку до недавнего времени в регистры заболеваемости острыми лейкозами ОПЛ вносили вместе с другими вариантами ОМЛ. Считается, что ОПЛ встречается в 5-15% всех случаев ОМЛ.

Существует несколько отличий в эпидемиологических характеристиках между острым миелоцитарным лейкозом (ОМЛ) и острым промиелоцитарным лейкозом, особенно это касается вероятности возникновения ОПЛ в зависимости от возраста. Так, для ОМЛ вероятность возникновения постепенно увеличивается пропорционально возрасту до 55 лет, а затем отмечается резкий экспоненциальный рост заболеваемости. При ОПЛ эта закономерность не выявляется. Хотя заболевание диагностируется во всех возрастных группах, но его частота крайне низка у больных в возрасте до 10 лет. В возрастной группе от 0 до 17 лет частота ОПЛ среди всех случаев ОМЛ составляет 3-4%. В возрасте от 10 лет до 20 лет вероятность возникновения ОПЛ постепенно возрастает, затем наблюдается плато до возраста 60 лет, после чего вероятность возникновения заболевания снижается. Большинство случаев ОПЛ диагностируют в возрасте от 20 до 60 лет. Медиана возраста при диагностике ОПЛ составляет 38 лет.

Другой существенной эпидемиологической характеристикой ОПЛ является высокая частота встречаемости у больных из Латинской Америки - 24,3%, что значительно выше, чем у представителей других этнических групп. Однако особенностей клинического течения заболевания или каких-либо принципиальных биологических отличий у них не обнаруживается. Также следует отметить, что частота встречаемости различных вариантов точек разрыва в гене PML (bcrl, bcr2, ЬсгЗ) отличается в зависимости от этнического происхождения. Например, отмечают большую частоту выявления (63- 75%) у больных латиноамериканского происхождения bcrl транскрипта, чем у больных в Италии - 59,4%, Испании - 56%, Великобритании - 61%, США - 54%. Столь же высокие цифры по частоте определения первого варианта транскрипта отмечены и у больных из Азии - в Китае, например, встречаемость составляет 69%. Полагают, что у больных из Латинской Америки, большинство из которых являются метисами, то есть потомками кавказоидов и американских аборигенов, иммигрировавших в Америку из восточной Азии почти 12 тысяч лет назад, сохранилась генетическая предрасположенность, свойственная азиатам, к более высокой частоте bcrl.

В последние годы все больше описывается случаев возникновения ОПЛ как вторичного лейкоза, связанного с предшествующей химиотерапией и облучением. Большие многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что вторичный ОПЛ в большинстве случаев возникает не позднее трех лет после завершения химиотерапии по поводу первичного онкологического заболевания ингибиторами топоизомеразы II (антрациклины, или митоксантрон, реже - этопозид). У 57% больных первичной опухолью был рак молочной железы, далее следуют лимфомы, значительно реже лимфогранулематоз. Среднее время от завершения терапии по поводу первичной опухоли до момента диагностики вторичного ОПЛ составляет 24 месяца (от 15 месяцев до 8 лет). По мере увеличения агрессивности химиотерапевтического воздействия увеличивается вероятность развития вторичного ОПЛ, как, впрочем, может уменьшаться и временной интервал от момента завершения химиотерапии и возникновения острого лейкоза. Все вторичные ОПЛ были отнесены к классическому гипергранулярному варианту, во всех этих случаях выявлялась транслокация t (15; 17), результаты терапии при них не отличались от таковых при первичных ОПЛ. Все исследователи отмечают, что прогноз при вторичном ОПЛ столь же оптимистичный, как и при de novo в случаях, если использовать адекватную химиотерапевтическую тактику.

Интересно отметить, что описаны промиелоцитарные властные кризы хронического миелолейкоза (ХМЛ). В описываемых случаях промиелоцитарный бластный криз был диагностирован у больных с ранее доказанным хроническим миелолейкозом. В одном случае диагноз промиелоцитарного криза подтверждается морфологически, иммунофенотипически и цитогенетически (FISH-исследование на t). В другом случае при властном кризе выявляют типичный маркер ОПЛ - транскрипт PML-RARa.

Симптомы

ОПЛ представляет собой четко очерченную нозологическую форму с настолько характерными клинико-лабораторными признаками (типичная морфология опухолевых клеток, тяжелый геморрагический синдром, гематомный тип кровоточивости, избыточно активированный фибринолиз, ДВС-синдром, обычно лейкопения), что диагноз порой можно установить, основываясь лишь на клинических проявлениях. При этом в клинической практике можно столкнуться и со случаями ОПЛ, которые протекают не столь драматично - отсутствуют проявления геморрагического синдрома, больные в течение нескольких месяцев могут наблюдаться по поводу лейкопении, умеренной тромбоцитопении.

Проявления геморрагического синдрома (кровоточивость десен, повышенная травмируемость кожных покровов, синяки, петехии, нередко кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта) имеются у 90% пациентов на момент диагностики. Гепатоспленомегалия или лимфоаденопатия определяются менее чем у 20% пациентов.

У 80% больных манифестация заболевания характеризуется лейкопенией (медиана числа лейкоцитов составляет 1,8х10 9 /л.), причем, чаще всего лейкопения обнаруживается у больных с гипергранулярным вариантом ОПЛ. Хотелось бы отметить, что если у больного в момент диагностики острого лейкоза определяется лейкопения менее 1х10 9 /л., особенно в сочетании с гипофибриногенемией, то с большой долей вероятности можно предполагать промиелоцитарный вариант ОМЛ. У 15-20% пациентов, преимущественно с гипогранулярным вариантом заболевания, в дебюте болезни выявляется гиперлейкоцитоз (медиана 83х10 9 /л.) с увеличением числа лейкоцитов до 150 и более тысяч. У подавляющего числа больных (80-90%) определяется анемия, причем у половины из них концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л. У 75% больных содержание тромбоцитов снижается до 50х10 9 /л. и ниже. Лабораторные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и истощенного фибринолиза определяются у 80-90% пациентов.

Диагностика

Морфологические особенности опухолевых клеток при ОПЛ настолько характерны, что в большинстве случаев не требуется никаких дополнительных методов исследования для установления правильного диагноза. С момента выделения ОПЛ в отдельную форму ОМЛ, все исследователи отмечали, что бластные клетки при ОПЛ прежде всего характеризуются значительным ядерным полиморфизмом и наличием крупной фиолетово-бурой зернистости, густо заполняющей цитоплазму. Вне всякого сомнения, эти морфологические признаки свойственны классическому - гипергранулярному - варианту ОПЛ. Гипогранулярный вариант определяется в 15-20% всех случаев ОПЛ. При обычной окраске в цитоплазме опухолевых клеток обнаруживается лишь несколько мелких гранул или они не выявляются вовсе, при этом все остальные признаки (клинические, цитогенетические) ОПЛ присутствуют.

Для ОПЛ исключительно важным является получение адекватного костномозгового пунктата, так как большинство форм характеризуется глубокой лейкопенией. Также высока вероятность того, что аспират костного мозга свернется, и диагностический материал не будет получен.

В большинстве случаев ОПЛ (90-95%) процент миелобластов составляет менее 30, в среднем 8-10. Основным опухолевым субстратом являются аномальные промиелоциты, в цитоплазме которых содержится множество грубых азурофильных гранул, плотность которых часто такова, что контуры ядра клетки не определяются. Азурофильные гранулы обычно больше по размерам (иногда в несколько раз) и более яркие по окраске, чем в нормальных промиелоцитах. Часто при морфологическом анализе выявляется небольшая популяция промиелоцитов, которые содержат обильную, необычно нежную, ржавого цвета зернистость. Ядро клеток характеризуется исключительным разнообразием (и по размерам, и по форме, и по структуре). Ядерный хроматин может быть нежным, «бластным» по структуре, или скомканным, грубым, неоднородным, как у незрелых моноцитов. Причем, клетки с моноцитоидным ядром содержат относительно редкие гранулы. Иногда может выявляться популяция клеток с очень необильной азурофильной зернистостью, но резко базофильной цитоплазмой, в которых ядро двухдольчатое или как-то необычно разделено на доли. Размеры большинства таких клеток в два раза меньше, чем у нормального промиелоцита. Эти гипербазофильные промиелоциты чаще всего выявляются в незначительном количестве. Реже они могут составлять основную популяцию клеток периферической крови, при этом в костном мозге будут присутствовать классические гипергранулированные промиелоциты. Гипербазофильные промиелоциты могут иногда напоминать микромегакариоциты, тем более что в этих клетках в ряде случаев описываются цитоплазматические выросты.

В 90-95% случаев гипергранулярного варианта ОПЛ в промиелоцитах обнаруживаются множественные тонкие палочки Ауэра, часто переплетенные между собой, напоминающие «вязанки хвороста». В некоторых случаях эти пучки палочек Ауэра легче выявляются на недокрашенных мазках, нежели на хорошо прокрашенных препаратах. В редких случаях в промиелоцитах определяются крупные, круглые или овальные азурофильные включения, напоминающие таковые при синдроме Чегиака-Хигаси. В созревающих нейтрофилах при ОПЛ могут определяться диспластические признаки - малосегментированное ядро и уменьшение числа гранул в цитоплазме. Мазок периферической крови в ряде случаев обнаруживает морфологические признаки разрушения эритроцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - анизоцитоз, сфероцитоз. При микрогранулярном варианте ОПЛ зернистость в промиелоцитах очень нежная, менее плотная, иногда совсем отсутствует. Ядро в клетках отличается значительной уродливостью - складчатое, дольчатое, напоминающее моноциты. Почти всегда можно найти клетки с характерными палочками Ауэра или подобными им включениями.

Интересен тот факт, что при тщательном микроскопическом исследовании опухолевых клеток ОПЛ могут быть выделены определенные морфологические признаки, позволяющие предположить наличие тех или иных цитогенетических аномалий, свойственных различным вариантам ОПЛ. Выделено 15 морфологических подтипов ОПЛ. Оценивалась форма ядра (правильная - округлая или овальная; неправильная - бобовидная, двухлопастная, дольчатая), степень гранулированности цитоплазмы (гипергранулярная и гипогранулярная, азурофильные гранулы), наличие или отсутствие палочек Ауэра. Также отдельно оценивалось присутствие базофильных гранул, гранул Чегиака-Хигаси, наличие пельгероподобных клеток. Анализ сделан на небольшом материале, (90 пациентов) и, конечно, не может служить однозначным руководством к определению цитогенетического варианта ОПЛ без проведения самого цитогенетического анализа. Любая морфологическая оценка является в достаточной степени субъективной и, по-видимому, требует экспертного подхода. Тем не менее, если при ОПЛ бластные клетки характеризуются правильной 4 формой ядра (не дольчатое, не двухлопастное) с четкими контурами, отсутствием пучков палочек Ауэра, мелкой зернистостью, если встречается большое количество пельгероподобных клеток, то можно предположить, что при данном ОПЛ будет выявлена транслокация t (15; 17) с химерным геном PLZF/RARoc.

Помимо столь подробного дифференцирования разных морфологических вариантов ОПЛ, существуют более простые способы выделения различных подтипов ОПЛ. Итальянские исследователи предлагают обращать внимание на следующие формы: 1) классический гипергранулярный ОПЛ; 2) микрогранулярный ОПЛ; 3) ОПЛ с избытком базофилов; 4) эозинофильный лейкоз с маркером ОПЛ PML-RARa; 5) ОПЛ с базофильными гранулами; 6) морфологически подобный ОПЛ лейкоз без классических маркеров.

Обычная гистологическая характеристика ОПЛ (по данным трепанобиопсии костного мозга) включает в себя резко гиперклеточный костный мозг, представленный, в основном, атипичными промиелоцитами с единичными островками остаточного нормального гемопоэза. Редко встречаются скопления эритробластов, единичные мегакариоциты. Аномальные промиелоциты характеризуются интенсивно окрашенной эозинофильной цитоплазмой при окраске гематоксилин-эозином. В цитоплазме четко видна зернистость, которая может напоминать таковую у тучных клеток или эозинофилов. Причем, даже в гистологическом препарате могут быть видны палочки Ауэра. Границы цитоплазмы у опухолевых клеток чаще всего неправильные или плохо определяются. При малом увеличении аномальные промиелоциты могут напоминать также плазматические клетки. При ОПЛ в костном мозге отмечается резкое увеличение васкуляризации и такой показатель, как «плотность микрососудов» (число сосудов на одно поле зрения при увеличении 600х), существенно превышает контрольные показатели: 7 в сравнении с 2,4 сосудов на одно поле зрения (р<0,0001).

Описаны случаи ОПЛ, протекающие с фиброзом костного мозга. Чаще определяется незначительное увеличение ретикулиновых волокон, но встречаются случаи с фиброзом, выраженным в такой степени, что нет возможности произвести аспирационное исследование костного мозга. Все эти случаи представляют собой вариантный тип ОПЛ (микрогранулярный).

При электронной микроскопии в цитоплазме клеток ОПЛ обнаруживается множество электронноплотных гранул. Различия между гипер- и гипогранулярными вариантами ОПЛ выражаются в числе и размерах гранул. При гипергранулярном варианте ОПЛ размеры гранул варьируют от 120 до 1000 микрон в диаметре, причем большинство из гранул с большим диаметром. При микрогранулярном варианте определяются мелкие гранулы (100-400 микрон), лежащие неплотно и рыхло. Палочки Ауэра при ОПЛ отличаются от таковых при других ОМЛ. Ультраструктура их представлена тубу-лярными элементами, сложенными гексагонально и повторяющимися с периодичностью в 250 микрон. При других ОМЛ палочки Ауэра не имеют тубулярной структуры, а представлены пластинами, лежащими с периодичностью в 6-10 микрон. Грубый эндоплазматический ретикулум обычно существенно расширен и заполнен плотным аморфным материалом. Различают два вида организации ретикулума: мультиламинарную, состоящую из, как минимум, двух параллельно лежащих цистерн, и звездчатую. Последняя является характерным признаком опухолевых клеток ОПЛ.

При цитохимическом исследовании в лейкемических промиелоцитах как при гипергранулярном, так и при гипогранулярном вариантах определяется высокая активность МПО, ХАЭ. Наблюдается интенсивное окрашивание СЧВ. При PAS-реакции в цитоплазме клеток обнаруживается выраженная диффузная окраска. При использовании толуидинового синего отмечается специфическое для данной формы ОМЛ метахроматическое окрашивание цитоплазмы клеток. Активность КФ в лейкемических клетках колеблется от слабой до умеренной. Реакция при определении активности α-НЭ слабая, ингибируется фторидом натрия. Напротив, при определении активности КНЭ отмечается интенсивное диффузное окрашивание цитоплазмы клеток. Палочки Ауэра, содержащиеся в цитоплазме клеток, обнаруживают положительную реакцию при выявлении активности МПО, ХАЭ, КНЭ и окраске СЧВ.

При цитогенетическом исследовании у большинства больных определяется транслокация t (15; 17), при которой ген α рецептора ретиноевой кислоты (RARA) на хромосоме 17р21 сливается с геном одного из факторов транскрипции (ген промиелоцитарного лейкоза PML) на хромосоме 15q22. Получены специфические к химерному белку мкАТ PG-M3 и PML (5Е19).

Дифференциальную диагностику обычно проводят при ОМЛ M3v с М5 (активность МПО и ХАЭ во всех субстратных клетках, отсутствие антигена CD 14 при M3v), с ОМЛ М2 с гипергранулярными промиелоцитами (отсутствие «faggot-клеток», активности НЭ и КНЭ, экспрессии антигена CD9 и транслокации t (15; 17) при ОМЛ М2).

Дифференциальный диагноз с ОМЛ М4 основывается на анализе цитоморфологических и цитохимических признаков лейкемических клеток. При ОМЛ М4 часть бластов обнаруживает отрицательную реакцию при выявлении α-НЭ и КНЭ, слабую или отрицательную реакцию при определении активности МПО и ХАЭ. Малые гипербазофильные промиелоциты при ОМЛ M3v в некоторых случаях могут напоминать микромегакариоциты при ОМЛ М7, однако последние всегда отрицательно реагируют при цитохимическом выявлении активности МПО и ХАЭ.

Профилактика

До настоящего времени ATRA (третиноина или весаноида - коммерческие названия препарата) - единственный лекарственный препарат, не обладающий цитостатическим эффектом и позволяющий достигать полной ремиссии при остром лейкозе. К сожалению, монотерапия ATRA не приводит к длительной безрецидивной выживаемости, так как у всех больных ОПЛ развивается рецидив болезни. Поэтому современная терапия ОПЛ предполагает сочетанное использование препаратов ретиноевой кислоты и цитостатических средств.

Маркерная транслокация при ОПЛ предоставляет возможность проследить судьбу лейкемического клона в период ремиссии. PML-RARa транскрипт определяется у всех больных с полной ремиссией, достигнутой только при использовании ATRA, а также у большинства больных, у которых полная ремиссия получена после первого индукционного лечения с помощью одних цитостатических препаратов. Следует отметить, что определяется четкая взаимосвязь негативными результатами по выявлению химерного транскрипта с помощью ПЦР и вероятностью сохранения полной ремиссии.

По мере накопления опыта по лечению ОПЛ с помощью ATRA у части больных выявляли резистентность заболевания к ретиноидам; в ряде этих случаев отмечали отсутствие маркерной транслокации t (15; 17). Эти наблюдения способствовали дальнейшим исследованиям дифференцированию вариантов ОПЛ. Вначале предполагали, что случаи классического ОПЛ ассоциированы с t (15;17). Однако к настоящему времени описаны три наиболее часто встречающиеся альтернативные транслокации: t(ll;17)(q23;p21); t(ll;17)(ql3;p21) 5;17)(q35;p21). При этих транслокациях ген RARa взаимодействует с генами на 11 паре хромосом PLFZ (ген промиелоцитарного лейкоза с «цинковыми пальцами») и NuMA (ядерный митотический аппарат) и на 5-й паре хромосом - с геном NPM (нуклеофосмин).

Метаболизм ATRA при ежедневном использовании изменяется таким образом: через 1-2 нед. лечения концентрация препарата в плазме снижается в пять и более раз по сравнению с приемом ATRA первую неделю, что является недостаточным для оказания эффекта на лейкемические клетки. Механизм развития этого феномена резистентности объясняется следующим образом: 1) абсорбция препарата со временем снижается; 2) повышается активность цитохрома Р 450 и липидных гидроксипероксидаз; 3) увеличивается содержание CRAB-белков. После отмены ATRA механизм метаболизма препарата восстанавливается. Резистентность, возникающая на фоне терапии ATRA, не развивается при лечении 13-цисретиноевой кислотой. В настоящее время для преодоления приобретенной резистентности, особенно в период проведения поддерживающей терапии ОПЛ, ряд исследователей предлагают использовать ATRA в сочетании с интерфероном-альфа или назначать препарат короткими (7-15 дней) курсами с интервалами в 1-2 нед.

Таким образом, при внедрении препаратов ATRA в программы химиотерапии ОПЛ были разработаны следующие принципы терапии этой формы лейкоза: 1) ATRA следует назначать одномоментно с курсом химиотерапии либо за 3 дня до него; 2) прием ATRA должен быть длительным, минимум 30 дней; 3) ATRA должна использоваться и в период поддерживающего лечения. Следует подчеркнуть, что принципы лечения ОПЛ, определенные в то время, когда ATRA не использовалась, сохраняют свою значимость. Во-первых, необходимо использовать антрациклиновые антибиотики в высоких дозах (даунорубицин в дозе 60 мг/м 2 и более или идарубицин в дозе 12 мг/м 2) как в период индукции, так и консолидации; во-вторых, поддерживающее лечение осуществлять после завершения программы индукции/консолидации. Несмотря на эти, казалось бы, абсолютно четкие принципы современной терапии ОПЛ, многие вопросы остаются открытыми. Так неясно, нужен ли цитарабин в терапии ОПЛ; какие антрациклиновые антибиотики и их дозы наиболее эффективны; вариант поддерживающей терапии и ее продолжительность.

Здравствуйте. Удаление матки (лапароскопически или полостной операцией) необходимо в большинстве случаев. Шейка матки также должна удаляться всегда. Биопсия или полное удаление лимфатических узлов (тазовых и парааортальных) требуется в большинстве случаев.