Осмотр глазного дна как проводится. Глазное дно: как проверяют? Подготовка к осмотру

Основным методом диагностики заболеваний глазного дна, требующих в дальнейшем лазерного лечения, является офтальмоскопия.

Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos - глаз и skopeo - смотрю, наблюдаю) - метод исследования внутренних оболочек глаза с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа, щелевой лампы и специальных линз), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна и служит основным, современным способом диагностики донной патологии .

Исследования проводятся в различных видах: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, сахарный диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов сетчатки и экстраполировать полученные результаты в отношении сосудистой системы в целом.

Детальный осмотр глазного дна определяется шириной зрачка, которая составляет 5-6 мм для прямой офтальмоскопии и 6-8 мм для осмотра периферических отделов глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии. Важно знать, что информативность офтальмоскопии при осмотре с узким зрачком снижается в 2 и более раза! Для расширения зрачка используют 0,5-1% раствор Тропикамида, 2,5% раствор Фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Мидриаз шириной 6-8 мм обычно наступает через 25-35 минут после двух-трехкратных инстилляций. Время наступления мидриаза зависит от цвета и степени пигментации радужной оболочки. В темных глазах он наступает медленнее, что связано с более длительным освобождением лекарственного вещества меланином. Противопоказаниями к использованию мидриатиков являются мелкая передняя камера и степень открытия угла передней камеры 0-I. Относительным противопоказанием является артифакия с ИОЛ зрачковой фиксации.

В некоторых случаях, при высокой степени ригидности зрачка применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 1% раствора мезатона или турунды с аппликацией мидриатиков в нижний конъюнктивальный свод. При артериальной гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение мезатона нежелательно .

Зеркальная офтальмоскопия

К сожалению, в XXI веке в России зеркальная офтальмоскопия до сих пор остается достаточно распространенным методом офтальмоскопической диагностики.

Обратная офтальмоскопия имеет крайне слабые диагностические возможности, считается устаревшей и не может быть рекомендована к клиническому применению(рис. 2.1).

Офтальмоскопия в прямом виде

Прямая офтальмоскопия - относительно недорогой, но достаточно информативный метод исследования, позволяющий получить изображение глазного дна в увеличенном виде (рис. 2.2).

Недостатками данного метода являются небольшая площадь обзора, отсутствие стереоскопии, близкий контакт с пациентом, невозможность осмотра крайней периферии глазного дна. В клинической практике удобен как скрининговый метод исследования.

Бинокулярная офтальмоскопия

Данный тип офтальмоскопии относится к методам обратной офтальмоскопии, позволяющим получить стереоскопическое изображение глазного дна. Уступает по степени и уровню информативности лишь контактной биомикроскопии.

Использование асферичных линз различной оптической силы от +20 до +30 дптр позволяет получить угол обзора от 35 до 60 градусов (рис. 2.3). Изображение имеет обратный (перевернутый) вид, и его физическая плоскость лежит непосредственно над линзой. Данный метод нашел наиболее широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Биомикроскопия сетчатки

Использование щелевой лампы для биомикроскопии глазного дна коренным образом изменило технику и методы исследования донной офтальмопатологии во всем мире, так как позволило получить не только стереоскопическое изображение, но и детально визуализировать отдельные анатомические образования, используя линзы различной силы преломления, проводить осмотр глазного дна при различной офтальмопатологии. Для биомикроскопии глазного дна применяются щелевая лампа, контактные и бесконтактные линзы различных типов.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной асферической линзы +60,0; +90,0 и +78,0 дптр(рис. 2.4)позволяет четко визуализировать глазное дно пациента в обратном виде с достаточно широким обзором в 70-90 градусов.

Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности. Рабочая дистанция для непрямой офтальмоскопии составляет 1,5-3,0 см от роговицы пациента в перпендикулярной оси. Щелевую лампу отводят на максимальное расстояние до получения рефлекса глазного дна. После этого щелевую лампу постепенно приближают в сторону пациента до получения четкого изображения сетчатки. Безусловно, владение данной методикой требует выработки определенного навыка, в результате получения которого возможно детально обследовать центральные и периферические отделы глазного дна. Немаловажным преимуществом этого метода является отсутствие контакта линзы с роговицей, высокое качество и объем полученного изображения.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактных линз является золотым стандартом диагностики патологии глазного дна (рис. 2.5).

Основными противопоказаниями для проведения контактной биомикроскопии являются:

Воспалительные процессы глазной поверхности;

Выраженные помутнения или дегенеративные изменения роговицы;

Судорожный синдром или эпилепсия.

Данный метод исследования требует применения местной инстилляционной анестезии однодвукратным закапыванием 0,5% р-ра Пропаракаина (Алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия) или другими топическими анестетиками, разрешенными к применению в офтальмологии (2-4% Лидокаин (Ксилокаин, Astra, Швеция), 0,50%-0,75% Бупивакаин (Маркаин, Astra, Швеция), 0,3% Леокаин («БиоЛ», Россия), 3-5% Тримекаин (Россия). Для детального осмотра всех отделов глазного дна используют достаточно широкий арсенал диагностических контактных линз (рис. 2.6-2.8).

Трехзеркальная линза, разработанная Хансом Гольдманом в 1948 году, получила массовое распространение и популярность при биомикроскопии и лазерной коагуляции за счет своей универсальности.

Классическая трехзеркальная линза Гольдмана имеет три зеркала, расположенные под углом 59°, 67° и 73°, что позволяет осмотреть периферию глазного дна и угол передней камеры. 30-градусная центральная область заднего отдела глазного дна доступна осмотру через центральное зеркало, изображение имеет прямой вид (рис. 2.6).

Линза Karickhoff, в отличие от классической линзы Гольдмана, имеет не три, а четыре зеркала, расположенных под углом 62° для проведения гониоскопии, 67° - для исследования Ora Serrata, 76° - экваториальной области, 80° - средней периферии. Такое количество и расположение зеркал позволяет получить максимально полную и объемную картину глазного дна (рис. 2.6).

Различные типы панфундус-линзы по типу Mainster предназначены для диагностики и лазерного лечения поражений сетчатки как в центральных отделах, так и на средней периферии (рис. 2.8). Данный тип линз широко используют для диагностики при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва. Высокое разрешение позволяет проводить точную оценку структурных изменений при различной офтальмопатологии.

В качестве контактной среды, помещаемой на оптическую поверхность линзы, применяют прозрачный гель 5% Dexpanthenol (Корнерегель), Карбомер (Видисик) или любой другой вискоэластик.

Техника контактной бинокулярной офтальмоскопии состоит в следующем: пациента просят поставить подбородок в подбородник, плотно прижать лоб к налобному упору щелевой лампы, приняв удобное положение. При взгляде пациента вверх указательным пальцем, оттягивая книзу нижнее веко, производят постановку нижнего края контактной линзы в нижний конъюнктивальный свод, аккуратно прижимая контактную линзу к поверхности роговицы, одновременно заводят линзу за верхнее веко. После постановки линзы пациента просят посмотреть прямо и начинают осмотр глазного дна. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана осмотр периферии проводят путем плавного вращения линзы на 360°(рис. 2.9).

Важно помнить, что чрезмерная компрессия на глазное яблоко может вызвать снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (рефлекс Ашера).

Панфундус-линзы различных типов (Mainster, Ocular ProRetina и другие, рис. 2.8) дают полную панорамную картину глазного дна (75-185°) в обратном изображении.

Бимикроскопия глазного дна в условиях максимального мидриаза с помощью контактных линз Гольдмана и панфундус позволяет получить изображение отличного качества всех отделов сетчатки, меняя увеличение щелевой лампы и виды освещения, и является методом выбора в диагностике заболеваний глазного дна(рис. 2.10, 2.11).

Анатомическая номенклатура

Независимо от способа и метода осмотра глазного дна при описании выявленных изменений используется универсальная система координат разделения на квадранты и часовые меридианы (рис. 2.12). Например, разрыв сетчатки расположен на 10 часах вблизи экватора или расслоение сетчатки занимает нижне-носовой квадрант.

Много лет назад Чарльз Скепенс разработал систему эскизов для записи результатов непрямой офтальмоскопии со склеральной компрессией, а также универсальные цветовые коды для стандартизации выявленных изменений. Данный метод активно используется офтальмологами и в настоящее время .

Красным цветом обозначаются: сетчатка, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки, неоваскуляризация.

Синим цветом: отслойка сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатая дегенерация, вены сетчатки, ora serrata, ретиношизис, витреоретинальные тракции.

Зеленым цветом: любые помутнения (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), кровоизлияния в стекловидное тело, мягкие экссудаты, инородные тела, витреопролиферативные мембраны.

Коричневым цветом: увеальная ткань, кисты плоской части цилиарного тела, опухоли и отслойка хориоидеи.

Желтым цветом: экссудаты сетчатки, отек сетчатки, друзы.

Черным цветом: пигментный эпителий, контуры длинных и коротких цилиарных артерий и нервов, пигментированные очаги после лазерной коагуляции, криотерапии, линия самоотграничения при длительно существующей отслойке сетчатки.

Нормальная офтальмоскопическая картина глазного дна

Стекловидное тело

Начиная офтальмоскопию глазного дна, необходимо оценить состояние стекловидного тела. Стекловидное тело является уникальной прозрачной, бессосудистой структурой, состоящей на 99% из воды и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновых молекул, имеет вязко-эластическую консистенцию (рис. 2.13). У взрослых объем стекловидного тела составляет от 3,5 до 3,9 мл. Обладая определенными иммунологическими свойствами, оно способно подавлять неоваскуляризацию. Физические и химические свойства стекловидного тела являются наиболее уникальными по сравнению с любым другим внеклеточным материалом в организме.

Офтальмоскопическое исследование стекловидного тела проводят в прямом фокальном освещении, темном поле и проходящем свете.

Наиболее частой патологией стекловидного тела являются его разжижение и нарушение прозрачности. Основными формами изменений стекловидного тела являются: нитчатая и зернистая деструкция, включение солей и липидов, воспалительная инфильтрация, грыжи, изменения объема и структуры, кровоизлияния, инородные тела, процессы организации и уплотнения клеточных элементов, кисты, а также отслойка и различные аномалии развития в виде персистирующей артерии или гиперплазии .

Нейросенсорная сетчатка

Учитывая тот факт, что сетчатка представляет собой прозрачную ткань, через которую видна пигментная часть, стекловидная пластинка, хориокапилярный слой сосудистой оболочки и собственные сосуды сетчатки, офтальмоскопическая картина во многом зависит от возраста, расовой принадлежности, степени пигментации и длины глаза.

Основными топографическими ориентирами при офтальмоскопии глазного дна являются диск зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea). При офтальмоскопии с обычным источником света диск зрительного нерва имеет светло-розовый цвет. Окраска диска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части диска последняя кажется красноватой, а височная половина - более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна папилло-макулярного пучка, через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре диска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр диска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма диска зрительного нерва округлая или слегка овальная, овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме диска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда диск зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом. Нередко по краю диска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склерального кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офтальмоскопические варианты по краю диска зрительного нерва не являются патологическими и обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или воронки, в которой широкое отверстие обращено кнаружи, а узкое - к хориоидее. При косом направлении цилиндрического склерального канала удлиненная часть видна у края диска зрительного нерва в виде светлого серпа. Пигментное кольцо или серп у края диска также может наблюдаться при продвижении пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Внутренний слой сосудистой оболочки - стекловидная пластинка - проходит в канале к стволу зрительного нерва ближе, чем остальные слои хориоидеи, которые отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.

В центре диска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде котловины углубление - физиологическая экскавация. К височному краю диска зрительного нерва она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но в норме - не больше толщины сетчатки и сосудистой оболочек, т.е. не превышает 0,6 мм.

При офтальмоскопии мы видим только внутриглазную часть зрительного нерва. Нервные волокна на диске зрительного нерва могут реагировать на поражение зрительных путей и сетчатки. Диск зрительного нерва также может изменяться при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Патологические изменения ДЗН бывают врожденного и приобретенного характера. К врожденным изменениям относят колобому диска зрительного нерва, ямку диска зрительного нерва (осложненная и не осложненная), ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на ДЗН, неправильное положение или отсутствие диска и другие нарушения. К приобретенным изменениям относят неврит зрительного нерва, застойный диск, атрофии зрительного нерва различного генеза, новообразования, друзы ДЗН.

Не менее важным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в области fovea имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой за счет каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия. Изменение нормальных рефлексов в центральных отделах глазного дна может свидетельствовать о наличии макулярного отека как симптома таких заболеваний, как окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.

Характерными признаками отека являются проминенция макулярной области, изгиб макулярных сосудов и исчезновение фовеолярного рефлекса за счет уплощения центральной ямки. При более выраженных изменениях в центральных отделах появляются патологические рефлексы в виде беспорядочно расположенных световых бликов, образующихся за счет наличия отсвечивающих выступов и впадин на внутренней пограничной мембране. При отеке сетчатки макулярной области меняется ее цвет. Это объясняется тем, что отечная, мутная сетчатка экранирует красный фон глазного дна.

При образовании центральной кисты из-за прозрачности ее внутренней стенки исчезает желтая окраска области fovea, но в то же время возникает описанный А.М. Водовозовым «симптом желтого кольца», который предшествует образованию отверстия в макуле. Надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других заболеваниях, например, при травматическом повреждении макулы, при ее врожденных дегенерациях и т.д.

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)

Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка обеспечивают питание и транспортный обмен наружной трети сетчатки. Хориоидея простирается от зрительного нерва до оra serrata. Сосудистая оболочка плотно прилежит к склере в области зрительного нерва и местах проникновения сосудов и нервов, особенно в области экватора. При проведении офтальмоскопии обращают внимание на (1) пигментацию хориоидеи, (2) вортикозные вены и (3) топографические ориентиры хориоидеи.

Пигментация хориоидеи зависит от различных факторов: количества пигмента в пигментном эпителии, толщины стромы хориоидеи, степени общей пигментации волос, кожи и радужки, расовой принадлежности, от возраста человека.

Вортикозные вены отводят венозную кровь практически от всего увеального тракта. Обычно обнаруживаются четыре вены (две верхние и две нижние). Они выходят из глаза, прободая склеру под косым углом вблизи верхней и нижней прямых мышц в 6 мм позади экватора.

На поверхность глазного яблока выходит 6 или больше сосудов. Стволы вортикозных вен перед проникновением в склеру ампулоподобно расширяются. Вены хориоидеи объединяются и образуют вортикозные вены. Окклюзия вортикозных вен приводит к хориоидальным кровоизлияниям. При одновременной блокаде нескольких вортикозных вен развиваются хориоидальные кровоизлияния, субретинальные кровоизлияния и гемофтальм, ишемия переднего отрезка, гипертензия или гипотония и даже субатрофия глазного яблока.

Топографические ориентиры хориоидеи

Ориентирами горизонтального меридиана являются задние длинные цилиарные артерии и нервы, расположенные на 3-х и 9-и часах (рис. 2.14). Длинные задние цилиарные артерии представляют собой яркие, тонкие, горизонтально расположенные красные линии с небольшим количеством пигмента в адвентициальной стенке, которая видна офтальмоскопически, начиная с заднего сегмента. Длинные цилиарные артерии, как правило, имеют прямолинейный ход без деления и анастомозируют с короткими ресничными артериями, которые кровоснабжают передний отрезок. Повреждение длинных цилиарных артерий и нервов может привести к ишемии переднего сегмента глаза.

Ориентирами вертикального меридиана являются короткие ресничные нервы и артерии, которые, как правило, расположены недалеко от вертикальных меридианов в количестве двух и более, в проекции 6 и 12 часов. Передние короткие ресничные артерии являются производными от сосудов прямых мышц. Передние короткие ресничные артерии участвуют в формировании большого артериального круга радужки (рис. 2.14).

Короткие ресничные нервы, участвующие в иннервации цилиарного тела, радужки и роговицы, меньше, но внешне похожи на задние длинные ресничные нервы, хорошо видны в нижнем сегменте или в меридиане 6 часов.

Особенности офтальмоскопического восприятия ретинальных сосудов и их изменения

В норме стенки ретинальных сосудов прозрачны, так что по существу на глазном дне виден не собственно сосуд, а наполняющий его столб крови. Как было описано в монографии О.И. Шершевской «Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях», исключение составляют только самые крупные сосуды на диске зрительного нерва сразу по выходе их из сосудистой воронки и у края диска. На этих участках сосудистая стенка менее прозрачна и может быть видна как оболочка на кровяном столбе. В связи со слабой отражательной способностью прозрачной стенки нормальных артерий сетчатки световой рефлекс на них обусловлен главным образом отражением световых лучей от выпуклой поверхности заполняющего сосуд кровяного столба. Отражаются лучи длинноволновой части спектра, а коротковолновые поглощаются столбом крови, в связи с этим ретинальная артерия при офтальмоскопии воспринимается как красный шнурок, в срединной, наиболее выпуклой части которого определяется белая полоса светового рефлекса. Ширина и яркость этого рефлекса при отсутствии органических изменений сосудистой стенки определяются калибром артерии и состоянием ее тонуса, т.е. шириной просвета артерии и степенью выстояния ее передней стенки над уровнем сетчатки. Поскольку ширина рефлекса пропорциональна диаметру рефлектирующей поверхности, понятно, что световой рефлекс нормальной артерии находится в определенном закономерном соотношении с ее просветом, составляя в среднем ¼ последнего.

При функциональном сужении артерии соответственно суживается и рефлекс. Поэтому нельзя согласиться с высказываниями некоторых авторов относительно расширения светового рефлекса при повышении тонуса артерии. При функциональном сужении ретинальных артерий меняется не только ширина рефлекса, но и его характер. Так, при сужении просвета артерии в связи с повышением тонуса она становится более округлой, выпуклой и ригидной, возвышаясь над уровнем сетчатки, вследствие чего рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. Напротив, при понижении тонуса артерии, расслаблении стенок просвет ее делается шире, она становится сравнительно вялой, несколько уплощенной, ее выстояние над уровнем сетчатки уменьшается. Поэтому рефлексная полоса на артерии расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склеротических изменениях артериальной стенки соотношения между шириной рефлекса и просветом сосуда, свойственные нормальным артериям и сохраняемые при функциональных сдвигах, изменяются. Под влиянием фиброза артериальная стенка уплотняется, в той или иной степени теряет свою прозрачность и приобретает способность резко рефлектировать. Благодаря этому в случаях склерозирования, в противовес функциональным поражениям, рефлекс на артерии не суживается, а напротив, расширяется. Это понятно, если вспомнить, что рефлекс здесь возникает не от кровяного столба, a от склерозированной стенки и, следовательно, ширина рефлекса пропорциональна не поперечнику кровяного столба, а наружному диаметру сосуда. Таким образом, при склеротическом изменении стенки и одновременном сужении просвета рефлекс становятся неадекватно широким (по отношению к просвету сосуда) и вместе с тем матово-белым и контрастным. Это позволяет офтальмоскопически распознавать функциональные и склеротические сужения ретинальных артерий. Только при переходных состояниях (длительно существующий спазм, начинающееся склерозирование) такая дифференцировка может представлять известные затруднения. Итак, с повышением отражательной способности уплотненной артериальной стенки увеличивается ширина световой рефлексной полосы, а увеличение выпуклости сосуда и его выстояние над уровнем сетчатки усиливают контрастность и яркость рефлекса. Этот принцип приложим и для характеристики офтальмоскопического отличия вен от артерий.

Венозная стенка тоньше артериальной и лишена даже той незначительной отражательной способности, которой обладает стенка нормальной артерии. Вместе с тем при нормальном кровенаполнении вена меньше выдается над уровнем сетчатки, чем артерия, так как не имеет активной сократительной способности. В силу этих качеств световой рефлекс на нормальной вене настолько бледен, что почти неуловим. Таким образом, не будет ошибкой сказать, что нормальная вена почти не рефлектирует. При венозном стазе картина меняется. Переполненная вена растягивается, в связи с чем венозная трубка делается более выпуклой, напряженной, и передняя ее поверхность начинает выступать над уровнем сетчатки, как это физиологически закономерно для артерий. Это создаст предпосылки для появления рефлексной полосы от наполняющего вену кровяного столба, которая может быть довольно яркой, контрастно выделяясь на темном фоне переполненной кровью вены. Ширина рефлекса варьирует в зависимости от степени расширения вены и может достигать ¼ и даже ⅓ ее поперечника.

Появление на ретинальных венах выраженной рефлексной полосы указывает на их расширение. Вторым симптомом расширения вены может служить более темная, чем в норме, окраска. Наконец, при сужении или расширении ретинальных сосудов меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, а при сужении, напротив, бедность этого дерева. То же можно сказать и относительно вен. Когда увеличение артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки связано только с расширением вен, рефлексные полосы на артериях не изменены, зато вены рефлектируют, становятся более темными, чем в норме, венозное дерево богаче, более ветвисто (в связи с переполнением и растяжением даже мелких веточек, ранее не улавливавшихся на красном фоне глазного дна). Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки - одно из наиболее типичных проявлений гипертонического расстройства ретинальной циркуляции. Если в норме отношение ретинальных артерий к венам составляет в среднем 2:3, то при гипертонической болезни оно может равняться 2:3, 2:4 и даже 1:4. Относительно умеренное увеличение артериовенозного соотношения обусловлено только расширением вен, значительное увеличение - как расширением вен, так и сужением артерий сетчатки. Важно подчеркнуть, что если сужение ретинальных артерий не всегда может быть видно офтальмоскопически, даже при выраженном повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертонической ангиопатии .

Экватор

Экватором считается область глаза, через которую фронтальная плоскость пересекает глазное яблоко в наибольшем диаметре поперечного сечения (рис. 2.15).

Экватор не имеет специфических анатомических ориентиров и является переменной величиной, зависящей от длины глаза. Экватор, как правило, расположен в двух диаметрах диска впереди вихревых вен.

Ресничное тело четко разделяется на 2 части: часть, имеющую многочисленные гребешки (ресничный венец; corona ciliaris), и широкую плоскую заднюю часть (ресничный кружок; pars plana).

Ширина ресничного венца равняется 2,0 мм, а плоской части - 4,0-4,5 мм. Ресничный венец состоит приблизительно из 70-80 небольших гребешков, ориентированных радиально. В пространстве между гребешками лежат маленькие, неравномерно пигментированные складки (ресничные складки; plicae ciliaris). Ресничные отростки располагаются симметрично и разнообразны в размере (длина 2,0 мм; ширина 0,5 мм).

Плоская часть ресничного тела простирается от заднего края ресничных гребешков до зубчатой линии (4 мм). Таким образом, отношение ширины плоской и отростчатой частей ресничного тела на меридиональных срезах равно 2:1. Плоская часть ресничного тела неравномерно пигментирована. Более пигментирована она с темпоральной стороны. Плоская часть ресничного тела содержит относительно небольшое количество сосудов и, следовательно, является предпочтительным местом для выполнения разрезов при выполнении витрэктомии, внутриглазных инъекций и для удаления мелких инородных тел стекловидного тела(рис. 2.16).

Ora Serrata - передняя или периферическая часть сетчатки, переходящая в пигментный эпителий ресничного тела. В носовой половине оra serrata достаточно часто встречаются овальной формы углубления, по внешнему виду напоминающие зубы, отсюда и термин - зубчатая линия. В некоторых случаях отростки зубчатой линии могут сливаться с образованием лакун и микрокист, которые могут быть ошибочно приняты за периферические дистрофии и разрывы сетчатки .

Литература

1. Кански Д.Д.Клиническая офтальмология. - М.: Логосфера, 2006. - 743 с.

2. Косарев С.Н., Бражалович Е.Е.Исследование глазного дна в диагностической практике врача-офтальмолога. Учебное пособие для врачей. - Пенза: ГОУ ДПО ПИУ, 2011. - 32 с.

3. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. - М.: Медицина, 1967. - 199 с.

4. Шершевская О.И.Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. - М.: Медицина, 1964. - 255 с.

5. Шульпина Н.Б.Биомикроскопия глаза. - М.: Медицина, 1966. - 295 с.

6. Yannuzzi L.A.The Retinal atlas. - Atlanta: Saunders Elsevier Limited, 2010. - 928 p.

7. Zinn K.M. Clinical atlas of peripheral retinal disorders. - New York: SpringerVerlag, 1988. - 156 p.

Современная медицина подразумевает под осмотром глазного дна офтальмоскопию. Такое обследование позволяет офтальмологам выявить ряд патологий и возможных серьезных заболеваний. Осмотр глазного дна может точно оценить состояние сетчатки, а также всех ее отдельных структур: сосудистой оболочки, области желтого пятна, диска зрительного нерва и т. п. Данная процедура должна проводиться регулярно, бояться ее не стоит, так как она абсолютно безболезненна, не требует длительного времени проведения. Более того, осмотр глазного дна в обязательном порядке назначается беременным женщинам, а также недоношенным деткам в случае проявления патологических симптомов офтальмологических заболеваний.

Даже если у человека нет никаких проблем в работоспособности функции зрительной системы, осмотр глазного дна необходимо проводить регулярно. Беременным женщинам данная процедура показана, так как она помогает выявить определенные офтальмологические заболевания, которые могут передаваться и малышу. Обязательно проводить такое обследование требуется и людям, страдающим сахарным диабетом, так как эта патологическая болезнь может очень негативно повлиять на состояние сетчатки глаза.

Проверка состояния глазного дна обязательна и для людей, страдающих ретинопатией – заболеванием невоспалительного характера, а также любыми воспалительными офтальмологическими процессами. Указанные заболевания приводят к резкому ухудшению зрительной функции, так как глазное дно в процессе развития патологий страдают от аневризмы, которая является причиной нарушается способность расширения просветов сосудов сетчатки.

Осмотр сетчатки глаза необходим и для того, чтобы своевременно распознать признаки отслойки сетчатки глаза. При указанной патологии человек не ощущает никаких болезненных симптомов, но вот зрение у него постепенно ухудшается. Основным симптомом отслойки сетчатки является появление “пелены” или “тумана” перед глазами. Офтальмоскопия же помогает своевременно распознать данную патологию, так как при указанном обследовании позволяется увидеть все неровности на сетчатки глаза, приводящие к ее отслойке.

Подготовка к осмотру глазного дна

Офтальмологическое обследование проводится только медицинским специалистом. Перед тем, как провести осмотр глазного дна, пациенту необходимо расширить зрачок. Для это офтальмологом используются специальные медицинские препараты (как правило, 1% раствор тропикамида или же такие препараты, как Ирифрин, Мидриацил, Атропин).

Если пациент носит очки, то перед процедурой обследования глазного дна необходимо их снять. В том случае, если коррекция зрения проводится при помощи контактных линз, то вопрос о необходимости их снятия решается офтальмологом индивидуально.

Другой специальной подготовки перед осмотром глазного дна не требуется.

Проверка глазного дна

Медицинское обследование по осмотру глазного дна не представляет ничего сложного. Для всех взрослых, а также для детишек методы проведения такого обследования одинаковы. Как проводится осмотр глазного дна?

Как правило, для обследования используется зеркальный офтальмоскоп – это зеркало с вогнутой линзой и маленьким отверстием в центре. Офтальмолог через прибор смотрит в глаз пациенту. Через маленькое отверстие в офтальмоскопе проходит тонкий луч света, который и позволяет увидеть доктору через зрачок глазное дно.

Как проходит осмотр глазного дна? Процедура осмотра глазного дна бывает прямой и обратной. При прямой проверке можно увидеть основные участки глазного дна, а также их патологии. Обратный осмотр глазного дна – это быстрый и общий осмотр всех участков глаза.

Процедура обследования обязательно проводится в затемненной комнате. Доктор направляет в глаз пациента луч света сначала на небольшом расстоянии, а затем подносит соответствующий прибор все ближе к глазу. Такая манипуляция позволяет офтальмологу тщательно разглядеть глазное дно, хрусталик, а также стекловидное тело. Процедура осмотра глазного дна занимает около 10 минут, офтальмологом обязательно проводится обследование обоих глаз, даже тогда, если пациент уверяет, что зрение у него абсолютно нормальное.

Во время осмотра доктор обследует:

область зрительного нерва – норма, когда он имеет круглую или овальную форму, четкие контуры, а также бледно-розовый цвет;
центральную область сетчатки, а также все ее сосуды;
желтое пятно в центре глазного дна – это красный овал, по краю которого проходит светлая полоса;
зрачок – в норме зрачок при обследовании может становится красным, а вот любые очаговые помутнения указывают на наличие определенной патологии.

Офтальмоскопия проводится и иными методами:

Технология Водовозова – при процедуре осмотра глазного дна используются разноцветные лучи.
Биомикроскопия или осмотр глазного дна линзой Гольдмана – при обследовании используется щелевой источник света. Данный метод обследования допускается проводить даже при суженом зрачке.
Лазерная офтальмоскопия – глазное дно исследуется при помощи лазера.
Осмотр глазного дна с фундус линзой – прибор используется совместно с бинокулярным микроскопом, которые имеются в щелевой лампе. При данном методе происходит сканирование всех участков глазного дна, даже до пост экваториальной зоны.

Кому необходим осмотр глазного дна?

Офтальмологическое обследование является профилактической процедурой и должно проводиться каждому человеку регулярно, но существует ряд заболеваний, при котором осмотр глазного дна является обязательным:

атеросклероз;
гипертония;
катаракта;
сахарный диабет;
повышенное внутричерепное давление;
инсульт;
остеохондроз;
недоношенность у детей;
дистрофия сетчатки глаза;
синдром “куриной слепоты”;
нарушения цветового зрения.

Противопоказания к проведению осмотра глазного дна

Наличие у пациента офтальмологических патологий с симптомами светобоязни и слезотечения;
Невозможность к расширению зрачка у пациента;
Если у пациента физиологическое отклонение – недостаточная прозрачность хрусталика глаза, а также стекловидного тела.

Меры предосторожности при осмотре глазного дна

Офтальмологическая процедура должна назначаться терапевтом людям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. В некоторых вариантах, данная процедура таким больным противопоказана.
Нельзя садиться за руль после осмотра глазного дна.
После процедуры необходимо надеть солнцезащитные очки.

Вконтакте

Заболевания глаз могут затрагивать структуры переднего отдела: конъюнктиву, роговицу, хрусталик, радужку, цилиарные мышцы. Поражения этих отделов глаза, как правило, травматические или инфекционные, поскольку непосредственно соприкасаются с внешней средой либо расположены к ней очень близко. Однако при ряде заболеваний поражения затрагивают внутренние структуры: сетчатку, диск зрительного нерва, кровеносные сосуды, стекловидное тело. В этом случае для диагностирования требуется осмотр глаза изнутри с исследованием глазного дна. В офтальмологии для этого используется один из самых эффективных и проверенных временем методов – офтальмоскопия.

Определение метода

В большинстве случаев отечественные офтальмологи используют зеркальный офтальмоскоп – прибор в виде вогнутого металлического зеркала с отверстием в центре. Направляя зеркалом пучок света внутрь глаза через зрачок, врач имеет возможность рассмотреть внутреннее строение глаза и увидеть малейшие отклонения от нормы.

Зрачка пациенту закапывают специально предназначенные для этого капли ( , и др.), особенно в случаях, когда необходимо обследовать периферические участки внутри глаза. Однако офтальмоскопия может проводиться и при обычных размерах зрачка.

Расширение зрачка под действием Мидриацила

При проведении обследования используются следующие типы офтальмоскопии:

Прямая – проводится на близком от глаза расстоянии при неярком свете, при этом достигается увеличение рассматриваемых объектов в 15 раз. При замутненности хрусталика метод не работает;
Непрямая – проводится на расстоянии вытянутой руки с возможностью более широкого осмотра периферических участков. Изображение получается перевернутое, поскольку при обследовании используется собирающая линза. Таким способом возможен осмотр даже при .

Для обследований могут использоваться различные виды офтальмоскопов:

Помимо перечисленных типов и видов исследований, может применяться способ спектрального обследования, позволяющий с использованием различных цветных фильтров добиться более точного и полного выявления возможных внутренних повреждений глазного яблока.

Область применения

Офтальмоскопия может быть проведена с целью осмотра внутренних глазных структур при профилактических осмотрах, а также при наличии жалоб больного на дискомфортные ощущения либо . При этом могут быть выявлены признаки следующих заболеваний:

Обследование глазного дна может проводиться с целью обнаружения патологических состояний глазных структур, однако нередко направление на офтальмоскопию выдают узкопрофильные специалисты:

Кардиологи или терапевты – с целью диагностирования выраженности гипертонии или атеросклеротических изменений;
Ангионеврологи и невропатологи – для изучения состояния кровеносных сосудов и зрительного нерва при шейном остеохондрозе, инсульте, неврологических заболеваниях;
Гинекологи – для исследования состояния сетчатки у беременных;
Эндокринологи – при сахарном диабете для обследования кровеносной системы глаз.

Проведение процедуры

Как правило, офтальмоскопия считается одним из наиболее традиционных и безопасных методов обследований и выполняется врачом при профилактических осмотрах даже у беременных и недоношенных детей. Запретом к проведению процедуры может служить очень короткий список патологических состояний глаза:

Противопоказанием служит и заболевание глаукомой, поскольку в этом случае нельзя закапывать расширяющие зрачок капли.

Подготовка пациента

Перед процедурой больному измеряют внутриглазное давление, во избежание проведения обследования при остром приступе глаукомы. При получении результатов в пределах нормы пациенту закапывают расширяющие зрачок препараты. Если ВГД повышено, осмотр может проводиться без применения медикаментов, однако в этом случае чаще всего не удается получить сведения о состоянии периферических отделов глаза.

Рекомендуется снимать очки при проведении обследования, хотя в некоторых случаях по совету врача пациент их не снимает. Что касается контактных линз, то считается, что они не мешают проведению процедуры, однако лучше уточнить этот момент у врача.

Проведение процедуры

В зависимости от типа проводимого обследования техника выполнения может слегка меняться.

Непрямая монокулярная:

Прямая офтальмоскопия:

Во время проведения процедуры врач поочередно обследует область диска зрительного нерва, затем центральную часть сетчатки и только после этого осматривает периферические отделы.

Реабилитационный период

После проведения процедуры, особенно с использованием медикаментозных препаратов, у пациента возможны временные ощущения дискомфорта, связанные с принудительным расширением зрачка и нарушением из-за этого остроты зрения.

Эти ощущения могут наблюдаться в течение 2 часов после закапывания препаратов, поэтому пациентам с сильными отклонениями в остроте зрения следует соблюдать определенную осторожность после выхода из кабинета.

Результаты

При постановке диагноза по результатам проведенного обследования врач должен сравнить состояние глазного дна и прилегающих участков у пациента с имеющимся изображением структур здорового глаза и на основании этого сделать заключение.

При этом могут быть обнаружены следующие дефекты:

Новообразование в зрительном нерве;
Оптическое , появившиеся в результате глаукомы;
или белые отложения в сетчатке;
Повреждения сосудов и микроскопические кровотечения;
Помутнение хрусталика (катаракта).

Если обследование проводилось при помощи электронных приборов, подключенных к компьютеру, возможно получение снимков, а также выведение диаграмм по нескольким показателям при сравнении полученных данных с нормативными значениями.

Перед проведением обследования необходимо поставить врача в известность о наличии возможных аллергических реакций на медикаментозные препараты, а также о принимаемом в этот момент лечении. Некоторые препараты способны оказывать влияние на ВГД, а при проведении прямой офтальмоскопии следует предварительно измерять этот показатель перед закапыванием расширяющих зрачок препаратов.

Если Вам все же закапали такие капли, следует соблюдать некоторые меры предосторожности:

Не садиться за руль в течение минимум 2 часов;
Не фокусировать сильно взгляд, поскольку это может вызвать дискомфорт и даже болевые ощущения;
Надеть солнцезащитные очки – этим можно предохранить глаза от яркого освещения, которое может стать причиной дискомфорта.

Видео

Выводы

Офтальмоскопия – один из наиболее информативных методов обследования внутренних структур глаза, позволяющий сделать заключение не только о состоянии глаз, но и диагностировать некоторые общие заболевания, связанные с нервной и сосудистой системами.

Обследование глазного дна абсолютно безопасно и безболезненно и применяется в самых различных возрастных группах с минимальными ограничениями. Благодаря проведенной вовремя офтальмоскопии можно получить информацию о и избавиться от них с наименьшими затратами времени и здоровья.

Исследование глазного дна - крайне важная и необходимая процедура в офтальмологии и даже за ее пределами, и проводиться она должна всем, без исключения.

Зачем проверяют глазное дно?

Глазное дно смотрят как у взрослых, так и у детей, по возможности хотя бы один раз в год. Тем, кто страдает нарушением остроты зрения или хроническими заболеваниями, которые могут отражаться на здоровье органов зрения, рекомендуется проходить процедуру минимум раз в полгода. Проверка глазного дна позволяет выявить некоторые патологические процессы, которые могут возникать по причине поражения тканей глаза или же глазного нерва, сердечной недостаточности, отравлений, заболеваний, переданных по наследству, а также из-за сахарного диабета.

Иногда пациенту за некоторое время до начала процедуры назначают капли, которые воздействуют на зрачок и способствуют его расширению, или мидриазу. Это делается с тем, чтобы расширить видимую область глазного дна при исследовании.

Изображение, которое получает врач, выглядит определенным образом, если состояние сетчатки и жидких сред глаза находится в пределах нормы. Любые видимые изменения становятся предметом пристального внимания доктора и могут служить свидетельством развития воспалительного процесса или других патологий.

Современные технологии подарили офтальмологии новые возможности: ученым удалось создать электронный офтальмоскоп, с вмонтированным галогеновым источником света.

Где можно проверить глазное дно?

Глазное дно проверяют в основном в государственных медицинских учреждениях либо в частных клиниках, различных медицинских центрах. Для посещения государственных учреждений вам понадобится ваша медицинская карта, а также направление к окулисту. В частных клиниках, как правило, такая документация не обязательна, да и сидеть в долгих очередях не придется.

Офтальмоскопия - один из основных объективных и важнейших методов исследования внутренних оболочек глаза. Метод открыт и предложен в практику Германом фон Гельмгольцем в 1850 г. на основе разработанного им глазного зеркала - офтальмоскопа. За 150 лет своего существования метод офтальмоскопии значительно усовершенствовался и в настоящее время является одним из основных способов исследования внутренних сред глаза и глазного дна.
Техника офтальмоскопического исследования глазного дна осваивается в процессе практической работы врача, она подробно описана в руководствах по офтальмологии и учебниках по глазным болезням. В связи с этим нет необходимости в ее подробном здесь описании.
Глазное дно состоит из нескольких слоев, весьма различных по цвету и по прозрачности. Дно глаза образуют: белая склера, темно-красная сосудистая оболочка, тонкий, задерживающий свет пигментный эпителий сетчатки, прозрачная сетчатка с сосудистой сетью центральной артерии и центральной вены сетчатки. Цвет глазного дна складывается из оттенков лучей света. Нормальная сетчатка при исследовании в белом свете почти не отражает световых лучей, остается прозрачной и практически невидимой. Все эти различные структуры внутренних оболочек глаза и диска зрительного нерва вносят определенный вклад в формирование офтальмоскопической картины глазного дна, которая, в зависимости от множества слагающих ее элементов, значительно варьирует в норме и, особенно, при патологии. В связи с этим при офтальмоскопии приходится прибегать к различным видам освещения, использованию различных увеличений, исследовать больного не только с узким, но и с медика-ментозно расширенным зрачком (осторожно, если у больного глаукома).
Исследование глазного дна следует проводить по определенному плану: сначала осмотр области диска зрительного нерва, затем макулярной области сетчатки и, наконец, периферических отделов глазного дна. Макулярную область и периферию глазного дна желательно исследовать с широким зрачком. При исследовании проводятся поиск патологических изменений на глазном дне, изучение структуры обнаруженных очагов, их локализации, измерение по площади, выстоянию и глубине. После этого врач дает клиническую трактовку найденным изменениям, что позволяет в комплексе с данными других исследований уточнить диагноз заболевания.
Исследование глазного дна проводится с помощью специальных приборов - офтальмоскопов, которые могут быть различной сложности, но работают по единому принципу. Четкое изображение внутренних оболочек глаза (глазного дна) получается лишь при совмещении линии засвета глазного дна со зрительной линией наблюдателя или объективом фото- и телекамеры.
Приборы для исследования глазного дна можно разделить на простые (зеркальные) офтальмоскопы и электрические офтальмоскопы (ручные и стационарные). Имеются два способа офтальмоскопии: офтальмоскопия в обратном виде и офтальмоскопия в прямом виде.

Офтальмоскопия в обратном виде

При работе с зеркальным офтальмоскопом необходим посторонний источник света (настольная лампа мощностью 100-150 Вт с колбой из матового стекла). При исследовании глазного дна с помощью зеркального офтальмоскопа и лупы врач видит мнимое изображение участка глазного дна в увеличенном и обратном виде. При офтальмоскопии с лупой +13,0 дптр степень увеличения рассматриваемого участка глазного дна (около 5 раз) больше, чем с лупой +20,0 дптр, но зато меньше по площади рассматриваемый участок. Поэтому для более детального осмотра глазного дна используют лупу +13,0 или +8,0 дптр, а для обзорной офтальмоскопии можно пользоваться лупой +20,0 дптр.

Офтальмоскопия в прямом виде

С помощью электрического офтальмоскопа возможно исследование глазного дна в прямом виде (без лупы). При этом структуры глазного дна видны в прямом и увеличенном (примерно в 14-16 раз) виде.
Электрические офтальмоскопы имеют собственный осветитель, снабженный питанием либо от электрической сети через трансформатор, либо от портативных батареек. В электрических офтальмоскопах имеются диски или ленты с корригирующими линзами, цветные светофильтры (красный, зеленый, синий), устройство для щелевого освещения и просвечивания (диафаноскопии) глаза.
Офтальмоскопическая картина нормального глазного дна (исследование в белом ахроматическом свете)
При офтальмоскопии глазного дна, как указывалось выше, следует обращать внимание на диск зрительного нерва, кровеносные сосуды сетчатки, макулярную область и, насколько возможно, на периферические отделы глазного дна.
Наружная (височная) половина диска выглядит более светлой, чем внутренняя (носовая). Это связано с тем, что носовая половина диска содержит более массивный пучок нервных волокон и лучше снабжается кровью, чем височная половина диска, где тоньше слой нервных волокон и через них просвечивает белесоватая ткань решетчатой пластинки. Височный край диска очерчен более резко, чем носовой.
Вариабельность окраски диска зрительного нерва в норме следует отличать от его патологических изменений. Более бледная окраска височной половины диска еще не означает развитие атрофии нервных волокон зрительного нерва. Интенсивность розовой окраски диска зависит от пигментации глазного дна, свойственной блондинам, брюнетам, шатенам.
Диск зрительного нерва обычно круглой формы или, реже, в виде вертикального овала. Горизонтальный размер диска в норме составляет 1,5- 1,7 мм. При офтальмоскопии его размеры кажутся значительно больше вследствие увеличения изображения.
В сопоставлении с общим уровнем глазного дна диск зрительного нерва может располагаться всей своей плоскостью на уровне глазного дна или иметь в центре воронкообразное углубление. Углубление (физиологическая экскавация) образуется вследствие перегиба нервных волокон от ганглиозных клеток сетчатки у края склерально-хориоидального канала. В области экскавации просвечивает белесоватая ткань решетчатой пластинки склеры, поэтому дно экскавации выглядит особенно светлым. Физиологическая экскавация располагается обычно в центре диска, но иногда смещается к височному краю, в связи с чем имеет парацентральное расположение. Физиологическая экскавация отличается от патологической (например, глаукоматозной) двумя основными признаками: небольшой глубиной (меньше 1 мм) и обязательным наличием ободка нормально окрашенной ткани диска между краем диска и краем экскавации. Соотношение размера физиологической экскавации к размеру диска можно выразить десятичной дробью: 0,2-0,3.
При застойном диске наблюдают, наоборот, отек и выбухание ткани диска в стекловидное тело, что является основным симптомом внутричерепной гипертензии, часто вызываемой опухолями головного мозга. Цвет диска становится сероватым. Отмечаются явления выраженного венозного застоя.
В процессе офтальмоскопического исследования глазного дна после осмотра области диска зрительного нерва обращают внимание на состояние сосудистой сети сетчатки. Сосудистая сеть глазного дна представлена центральной артерией и центральной веной сетчатки. Из середины диска или несколько кнутри выходит центральная артерия сетчатки, которую сопровождает центральная вена сетчатки, входящая в диск. Артерии сетчатки заметно отличаются от вен. Артерии тоньше вен, светлее и менее извиты. Калибры артерий по отношению к венам относятся как 3:4 или 2:3. Более крупные артерии и вены имеют сосудистые рефлексы, образующиеся вследствие отражения света от столбика крови в сосуде. Нередко в области диска в норме отмечается венный пульс.
Следует учитывать, что дно глаза является единственным местом в организме человека, где офтальмоскопически можно наблюдать непосредственно состояние сосудов и их изменения, как артерий, так и вен, не только при глазной патологии, но и при общих заболеваниях организма (гипертоническая болезнь, эндокринная патология, болезни крови и др.). Патология сосудистой системы сопровождается появлением целого ряда симптомов: симптом медной проволоки, симптом серебряной проволоки, симптом Гвиста, симптом Гунна-Салюса и др.
Размеры желтого пятна у взрослого человека значительно варьируют, большой горизонтальный диаметр может иметь величину обычно от 0,6 до 2,5 мм.
Периферию глазного дна лучше исследовать при расширенном зрачке. При большом содержании пигмента глазное дно выглядит темным (паркетное глазное дно), при малом содержании пигмента - светлым (альбинотическое глазное дно).

Офтальмоскопическая картина глазного дна при патологических состояниях

При патологии отмечаются различные изменения глазного дна. Эти изменения могут захватывать ткань сетчатки, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва, сосуды сетчатки. По генезу изменения могут быть воспалительными, дистрофическими, опухолевыми и др. В клинике весьма важна качественная и количественная оценка офтальмоскопически видимых изменений глазного дна, причем полнота обследования и оценка состояния в значительной степени зависят от квалификации врача и прибора, с помощью которого проводится исследование.

Исследование дна глаза в трансформированном свете (офтальмохромоскопия)

Ценным дополнительным методом исследования деталей глазного дна является офтальмохромоскопия, позволяющая исследовать глазное дно в различном цвете (красном, желтом, синем, пурпурном и бескрасном). При этом можно выявить изменения, которые при обычной офтальмоскопии в белом свете остаются невидимыми. В разработку метода офтальмохромоскопии и его применения в клинике большой вклад внес профессор А. М. Водовозов (1986, 1998).
При офтальмохромоскопии глубинный анализ структур глазного дна основан на свойстве световых лучей с разной длиной волны проникать в ткани на различную глубину. Коротковолновые (синие, голубые) световые лучи отражаются преимущественно от наружной пограничной мембраны сетчатки. Эти световые лучи частично отражаются сетчаткой, а частично поглощаются ею и пигментным эпителием.
Средневолновые (зеленые, желтые) световые лучи также частично отражаются от поверхности сетчатки, но в меньшей степени, чем коротковолновые. Большая часть их преломляется в сетчатке, а меньшая проходит через пигментный эпителий сетчатки и гасится сосудистой оболочкой.
Длинноволновые (оранжевые, красные) световые лучи почти не отражаются сетчаткой и, проникая в сосудистую оболочку, частично отражаясь, достигают склеры. Отражаясь от склеры, длинноволновые лучи вновь проходят всю толщину сосудистой оболочки и сетчатку в обратном направлении (в сторону наблюдателя).
Современные электроофтальмоскопы имеют набор из трех цветных стекол (красного, зеленого и синего), что позволяет проводить офтальмохромоскопию глазного дна.
Благодаря достаточной светосиле и наличию синего светофильтра офтальмоскоп может быть использован не только для офтальмохромоскопии, но и для офтальмофлюороскопии. Офтальмохромоскопия имеет ряд преимуществ перед обычной офтальмоскопией в выявлении патологических изменений глазного дна.

Офтальмоскопия в красном свете

{module директ4}

Нормальное глазное дно имеет темно-красный цвет. Диск зрительного нерва выглядит также красным, однако его цвет светлее, чем в обычном свете. Область желтого пятна плохо контурирует. В красном свете хорошо выявляются пигментные пятна и образования сосудистой оболочки, которые приобретают интенсивно темный цвет. Хорошо видны также дефекты пигментного эпителия.

Офтальмоскопия в желтом свете

Нормальное глазное дно в желтом свете имеет коричневато-желтый цвет. Диск зрительного нерва приобретает светло-желтый цвет и становится восковидным. Контуры диска более четкие, чем при офтальмоскопии в белом свете. Сосуды сетчатки в желтом свете приобретают темно-коричневый оттенок. Макулярная область плохо различима.
В желтом свете хорошо выделяются субретинальные кровоизлияния, которые имеют вид темно-коричневых пятен. Это отличает кровоизлияние от пигментных образований: пигмент в желтом свете тускнеет, а контрастность геморрагии увеличивается.

Офтальмоскопия в синем свете

Нормальное глазное дно в синем свете приобретает темно-синий цвет. Диск зрительного нерва в синем свете имеет светло-синий цвет, контуры его выглядят завуалированными. Нервные волокна сетчатки видны как тонкие светлые линии на темном фоне. Сосуды сетчатки приобретают темный цвет. Артерии от вен по цвету мало отличаются. Желтое пятно сетчатки выглядит почти черным на темно-синем фоне глазного дна. Темный цвет желтого пятна объясняется поглощением синих лучей желтым красящим веществом макулы.
В синем свете на глазном дне достаточно хорошо видны светлые, поверхностно расположенные патологические очаги, особенно типа «ватообразных». Субретинальные и хориоидальные кровоизлияния, хорошо видимые в желтом свете, в синем свете становятся неразличимыми.

Офтальмоскопия в бескрасном свете

Нормальное глазное дно в бескрасном свете имеет синевато-зеленоватый цвет. Диск зрительного нерва в бескрасном свете приобретает светло-зеленый цвет, контуры его выглядят нечеткими. В бескрасном свете четко проявляются рисунок нервных волокон сетчатки и патологические изменения в ней. Сосуды сетчатки выглядят темными на фоне синевато-зеленоватого цвета глазного дна. Особенно отчетливо проявляются мелкие сосуды, окружающие макулу, и в области диска зрительного нерва.
Желтое пятно сетчатки в бескрасном свете имеет лимонно-желтый цвет. Только в бескрасном свете хорошо видны мельчайшие (пылевидные) помутнения сетчатки в области макулы.

Офтальмоскопия в пурпурном свете

Пурпурный свет состоит из смеси красных и синих световых лучей. Нормальное глазное дно в пурпурном свете имеет синевато-пурпурный цвет. Диск зрительного нерва в пурпурном свете выглядит красно-пурпурным, более светлым и довольно резко отличается от синевато-пурпурного цвета глазного дна. Височная половина имеет слегка синеватый оттенок. Физиологическая экскавация диска окрашена в синий цвет. При атрофии зрительного нерва в пурпурном свете диск приобретает синеватую окраску. Это изменение в цвете диска воспринимается лучше, чем при офтальмоскопии в белом свете, и должно проводиться в сомнительных случаях наличия атрофии.
Сосуды сетчатки в пурпурном свете имеют темно-красный цвет. Вены выглядят более темными, чем артерии. Сосуды сетчатки могут быть окружены красными и синими полосами. Желтое пятно макулярной области отличается своим красным цветом на фоне пурпурного цвета глазного дна.

Офтальмоскопия в поляризованном свете

Данный способ офтальмоскопии основан на свойстве структур тканей глазного дна, обладающих оптической анизотропией, т. е. двойным лучепреломлением. Подтверждением этого является зрительный феномен Гайдингера («щетки» Гайдингера), выявляющиеся в поляризованном свете с помощью прибора макулотестера. Офтальмоскопия и фотографирование глазного дна в поляризованном свете позволяют выявить анизотропные структуры и изменения на глазном дне, не видимые при обычной офтальмоскопии. Поляризационная офтальмоскопия в нашей стране разработана Р. М. Тамаровой и Д. И. Миткохом (1966). Для исследования глазного дна применяют прибор фотоофтальмоскоп ФОСП-1. Имеются также ручные офтальмоскопы с поляроидами американской фирмы «Bausch & Lomb» и английской фирмы «Кееlег».
Картина глазного дна в поляризованном свете не отличается от обычной. Однако при повороте поляроидов меняется плоскость поляризации света и выявляются детали глазного дна, обладающие способностью поляризовать свет.
При офтальмоскопии в поляризованном свете в норме обнаруживаются два вида своеобразных световых рефлекса: один - в области желтого пятна, другой - на диске зрительного нерва. Поляризационная фигура в области желтого пятна имеет вид двух треугольников темно-красного цвета, обращенных вершинами к центру фовеолы, а основанием к периферии макулы. По форме она напоминает фигуру «щетки» Гайдингера. В области диска зрительного нерва в поляризованном свете возникает фигура размытого светового креста - желтоватого цвета на красном фоне глазного дна.
При поражениях макулы, особенно сопровождающихся отеком области сетчатки, гаснет макулярная поляризационная фигура. В поляризованном свете легче обнаруживается отек диска зрительного нерва в начальной стадии застойного диска и неврита. При выраженном отеке диска или атрофии зрительного нерва в поляризованном свете крестообразная фигура на диске не возникает.

Исследование глазного дна с помощью стационарных приборов (уточняющая офтальмоскопия и сканирующая офталъмография)

К стационарным приборам для исследования глазного дна относятся: большой безрефлексный офтальмоскоп, щелевая лампа, фундус-камеры, Гейдельбергский ретинальный томограф, анализатор диска зрительного нерва.

Большой безрефлексный офтальмоскоп позволяет проводить детальное исследование глазного дна при увеличении в 10, 20 и 27 раз. При этом уже в процессе офтальмоскопического исследования получают возможность количественной оценки нормальных и патологических структур глазного дна. В патологии этот метод позволяет определить величину различных очагов на глазном дне - воспалительных, дегенеративных, опухолевых, разрывов сетчатки; увеличение в размере и выстояние (проминенцию) диска зрительного нерва.
Щелевая лампа используется для уточняющей офтальмоскопии глазного дна. С помощью бинокулярного окуляра щелевой лампы получают прямое, увеличенное изображение картины глазного дна. Фотощелевые лампы имеют фотокамеры для фотографирования глазного дна. Для этой же цели можно использовать прибор РЕТИНОФОТ фирмы «Карл Цейсе».
Фирма «Сапоп» выпустила новую модель фотокамеры CR3-45NM для съемки глазного дна без предварительного расширения зрачка. Фотокамера имеет широкий угол охвата объектива - 45°. Телевизионный монитор облегчает работу с фотокамерой и уменьшает утомление пациента во время исследования. Наряду с обычной цветной фотографией на фотопленку 35 мм возможна цветная фотография системы «Поляроид».
Исследование глазного дна с помощью фундус-камеры описано в разделе «Флюоресцентная ангиография глазного дна». За последние годы на основе телевизионной биомикроскопии, компьютерного анализа и ряда других технических разработок созданы, изготовлены и внедрены в практику офтальмологические приборы для исследования глазного дна. Высокоинформативные методики особенно ценны для выявления начальных изменений диска зрительного нерва и его эволюции при различной патологии и особенно при повышении внутриглазного и внутричерепного давления.
Гейдельбергский ретинальный томограф II (Германия). Прибор представляет собой конфокальный сканирующий лазерный офтальмоскоп. С помощью данного прибора можно проводить компьютерный количественный анализ различных параметров диска зрительного нерва: размер диска, величина экскавации, глубина экскавации, величины выстояния диска над поверхностью глазного дна и другие показатели. С помощью ретинального томографа возможно уточнить диагноз застойного диска и проследить за динамикой его развития.
Оптический когерентный томограф (Хамфри инструмент, США) использует свет для измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки и является оптическим аналогом В-сканирующего ультразвука. С помощью прибора проводится аксиальное сканирование сетчатки, которое обеспечивает измерение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Прибор работает в низкокогерентном режиме, используя инфракрасный свет (850) от диодного источника.

R. J. Noecker, Т. Ariz (2000) приводят сравнительные данные трех приборов, применяемых для исследования структур глазного дна: диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки.

Как видно из приведенных данных, возможности исследования тонких структур глазного дна в настоящее время существенно расширились и углубились. Это позволяет выявлять патологию на ранних стадиях развития болезни и своевременно начинать рациональное лечение.