Оперативные доступы к желчному пузырю. Косые разрезы передней брюшной стенки

Кохера разрез (Е.Th. Kocher)

2) прямой продольный разрез по наружной поверхности плеча, применяемый при операциях на плечевой ;

3) прямой продольный разрез по тыльно-лучевой или тыльно-локтевой поверхности предплечья при операциях на лучевой или локтевой кости;

4) разрез по тыльно-лучевой поверхности в области лучезапястного сустава, проводимый с лучевой стороны разгибателя II пальца; применяется как к лучезапястному суставу;

5) дугообразный поперечный разрез по наружной поверхности проксимального конца бедра, применяемый при операциях на бедренной кости;

6) прямой продольный разрез по задненаружной поверхности голени при операциях на ее костях;

7) разрез передней брюшной стенки мечевидного отростка до Х правого ребра, применяемый как доступ к печени.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Кохера разрез" в других словарях:

- (Е. Th. Kocher) 1) дугообразный разрез в области лопатки, предложенный для ее резекции или экстирпации; 2) прямой продольный разрез по наружной поверхности плеча, применяемый при операциях на плечевой кости; 3) прямой продольный разрез по тыльно… … Большой медицинский словарь

- (A. Weber, 1829 1915, нем. офтальмолог; Е. Th. Kocher, 1841 1917, швейц. хирург) разрез при резекции верхней челюсти, проводимый по средней линии верхней губы вверх, вокруг крыла носа до уровня его корня и несколько ниже глазницы до ее наружного … Большой медицинский словарь

АРТРОТОМИЯ - (от греч. a rthron сустав и tome резание), оперативное вскрытие сустава, открывающее к нему б. или м. свободный доступ, применяется: а) для удаления гнойных эксудатов, свободных суставных и инородных тел, б) для вправления застарелых или… …

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ - (articulatio humeri) образован сочленовной (вогнутой) поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) и головкой плечевой кости. Сустав этот относится к наиболее подвижным. Ограничение движений в нем в значительной степени затрудняет… … Большая медицинская энциклопедия

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ - (articulatio cubiti), соединяет кости плеча и предплечья, образуя т.н. истинный (diarthrosis) сустав, к рый включает в себе дистальный конец плечевой кости (несущий головку), проксимальные кпнцы локтевой и лучевой (несущие впади ны) и является т … Большая медицинская энциклопедия

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ - ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, articulatio coxae (coxa, ae старолатинское слово; франц. cuisse), термин Везалия. Сустав образован головкой бедренной кости и суставной впадиной (fossa acetabuli) безымянной. Головка по форме считается шаровидной, несколько… … Большая медицинская энциклопедия

ГРЫЖИ - ГРЫЖИ. Содержание: Этиология....................237 Профилактика..................239 Диагностика...................240 Различные виды Г................241 Паховая Г....................241 Бедренная Г..................246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия

ДЖИЛЬЯМ-ДОЛЕРИ - ОПЕРАЦИЯ(Gilliam, Doleris), производится при неправильных положениях матки (retroversio, descensus et prolapsus uteri). Исправление положения матки достигается путем укорочения круглых связок. Техника операции: по средней линии живота делается… … Большая медицинская энциклопедия

Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе (рис. 150).

Рис. 150. Линии разрезов передней брюшной стенки для доступов к органам брюшной полости.
1 - для подхода к желчному пузырю по Кохеру; 2 - для подхода к желчному пузырю и печени по С. П. Федорову; 3 - трансректальный для наложения желудочного свища; 4 - для подхода к сигмовидной кишке; 5 - срединный лапаротомный; 6 - по средней линии для подхода к мочевому пузырю; 7 - параректальный для подхода к червеобразному отростку по Ленандеру; 8 - для подхода к червеобразному отростку по Дьяконову-Волковичу. Инструменты: 1 - ранорасширитель Госсе; 2 - подошва Ревердена; 3 - зеркало для печени; 4 - зажим кишечный эластичный; 5 - жом желудочный со щелью; б - инструмент для наложения шва на тонкую кишку УТК-1.

Продольные разрезы . Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором - ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волокон. Используется для выполнения небольших разрезов.

Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.

Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости. Наличие реберной дуги исключает возможность использования подобного разреза для верхнего этажа полости живота.

Комбинированные разрезы чаще возникают по ходу выполнения операции, когда сложная топографическая обстановка заставляет основной разрез расширять, вводя дополнительное рассечение тканей в других направлениях.

Операции на полых органах брюшной полости по своему замыслу могут быть определены как: 1) вскрытие (tomia) полости органа с последующим ушиванием места разреза, 2) наложение свища (stomia) - организация сообщения полости органа с внешней средой, 3) создание анастомоза (anastomia), или соустья, между отделами желудочно-кишечного тракта и 4) иссечение (resectio) части органа.

В основе операций на полых органах брюшной полости лежит кишечный шов. Для него характерна герметичность, которая является главным условием для успешного выполнения операций. Проницаемость кишечного шва ведет к проникновению инфекции вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и возникновению воспаления брюшины - перитонита.

^ Доступы к печени и желчевыводящим путям:

1. По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):

а) доступ Курвуазье-Кохера (1): от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже реберной дуги и параллельно ей

б) доступ Федорова (2): от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, затем поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой реберной дуге

в) доступ Рио-Бранко (3) - из двух частей: вертикальная - по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, косая - заворачивает под углом и идет вправо к концу X ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота

2. Поперечные (верхний поперечный разрез Шпренгеля: поперечный разрез на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, заходящий за наружные края прямых мышц живота)

3. Продольные (верхнесрединная лапаротомия: от мечевидного отростка до пупка)

4. Комбинированные: Куино (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка), Петровского-Почечуева (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка слева), стерномедиастинолапаротомия (грудина в верхнем углу раны пересекается поперечно), торакофреноабдоминальный доступ.

^ Особенности наложения паренхиматозных швов:

1. По отношению к сосудам шов должен располагаться поперечно. Если рана проходит параллельно сосуду, шов накладывают через оба ее края.

2. Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно тампонировать рану сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки

3. Швы не должны прорезывать паренхиму.

4. При затягивании нитей паренхима органов должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва.

5. Для проведения нити используют иглу с загругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань

6. Количество проколов ткани должно быть минимальным.

^ Техника наложения различных швов печени:

а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.

б) шов Кузнецова-Пенского:

1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли

2
. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.

3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.

“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.

в) гирляндный шов Брегадзе :

1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).

2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.

3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды

4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки

г
) матрацные швы Джордана и Оппеля – используются при поверхностных разрывах печени.

Шов Оппеля:

1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка

2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка

3
. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.

^ Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами.

^ Остановка кровотечения при ранениях печени:

а) перевязка кровоточащего сосуда в ране : если рана небольшая отдельные сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом; если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

б) наложение гемостатических швов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано и др.). Для предупреждения прорезывания печеночной ткани используют в качестве прокладок сальник, глиссонову капсулу с удаляемого участка печени, серповидную связку, синтетические материалы

в) тампонирование ран печени марлей (опасно из-за некроза и вторичного кровотечения при удалении тампона)

г) способ обработки раневой поверхности печени акриловым клеем под давлением

д) резекция поврежденной части печени (применяется при обширных ранениях)

^ Резекция печени.

Показания : первичный рак, прорастания рака желудка в печень, краевое расположение эхинококкового пузыря и обширные ранения.

Резекция печени : а. типичная (анатомическая) б. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

а
) клиновидная резекция печени:

1. Резекцию производят у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности

2. Предварительно накладывают П-образные швы по линии, намеченной для резекции

3. Отступив на 0,5 см от наложенных швов отсекают клиновидно участок печени.

4. П-образные швы подтягивают друг к другу

б
) краевая резекция печени (применяется при краевом расположении процесса) – принципиально не отличается от вышеописанной; для удобства закрытия раневой поверхности оставшемуся дефекту придают корытообразную форму

в) типичная резекция печени (европейский способ):

1. В области ворот печени препарируют и перевязывают билиоваскулярные образования соответстующей доли печени

2. По линии изменения цвета гильотинным способом отсекают часть органа с последующим дополнительным гемостазом в ране печени.

^ 70. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

^ Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

^ 71. Удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Виды холецистэктомии:

а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки

б) лапароскопическая

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)

^ Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).

Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.

5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.

6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.

7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

^ Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

^ Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

3. Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562 ).

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

1 - косой разрез (Кохер); 2 - косой разрез (С. П. Федоров); 3 - углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 - волнообразный разрез (Кер); 5 - волнообразный разрез (Бивен); 6 - верхний срединный разрез; 7 - трансректальный разрез; 8 - параректальный разрез; 9 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 - торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 - торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 - лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 - углообразный разрез (Черни); 14 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 - торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15-20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3-4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15-20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы - Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. - дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563 , 564 ). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Перевязка печеночной вены левой доли Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли. Левую долю отсекают электроножом или скальпелем. Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон. Операционную рану…

Холецистостомия (cholecystostomia) Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера. Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную…

Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой. Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят…

Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока. После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную…

Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовыми сужениями или глубоко расположенными камнями. Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti) После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану и по линии предполагаемой резекции…