Метастазы в спинном мозге. Метастатическое поражение позвоночника и спинного мозга Метастазы в спинной мозг

Поражение спинного мозга опухолями различных локализаций. Обзор студента

5 курса Мордовского госуниверситета им. Ликунова Евгения. Май. 2004.

Частота метастатического поражения костей, по данным аутопсий при опухолях различных локализаций будет различной. Приблизительно в 95 % клинически важные опухоли спинного мозга являются метастатическими, 60 % являются результатом поражения при множественной миеломе, лимфомах (1).

Классификация опухолей поражающих спинной мозг:

DIV_ADBLOCK72">

Эмбриональные опухоли

Эпендимобластома (WHO тип IV)

Опухоли периферической нервной системы

Шваннома(невринома, неврилемома) (WHO тип I)

Нейрофиброма (WHO тип I)

Злокачественные опухоли периферических нервов (WHO тип III/IV)

Гемопоэтические опухоли

Первичные злокачественные лимфомы

Плазмацитома

Лейкемия

Герминогенные опухоли

Эмбриональная карцинома

Тератома

Смешанные герминогенные опухоли

Опухоли сосудистой оболочки

Менингоэндотелиальные опухоли

Менгиома (WHO тип I)

Атипичная менингиома (WHO тип II)

Анапластическая злокачественная менингиома (WHO тип III)

Мезенхимальные, не менингоэндотелиальные опухоли

Липома Ангиолипома Гибернома

Фибросаркома

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Хондрома, хондросаркома

Остеома, остеосаркома, осеохондрома

Гемангиома Гемангиоперицитома

Меланоцитарные опухоли

Меланоцитома

Злокачественная меланома

Менинигиальный меланоцитоз

Опухоли неясной природы

Гемангиоблатома

Метастатические опухоли

Первичные опухоли костной ткани

Хондрома

Хондросаркома

Фибросаркома

Опухоль из больших клеток

Гемангиома

Гистиоцитозы

Остеоидная остеома

Остеобластома

Остеосаркома

Для некоторых больных с метастазами в спинной мозг и компрессией спинного мозга, эффективными в лечении являются новые хирургические методы, превосходящие ламинэктомию и лучевую терапию. В то время как для большинства больных лучевая терапия остается стандартом в лечении.

В течение 40-месячного периода, в 24 из %) был выставлен диагноз поражения спинного мозга метастазами различных новообразований. В группу исследования были включены, 21 ребенок с метастатической компрессией спинного мозга, 2 больных с поперечной миелопатией (2).

Метастатические опухоли спинного мозга обычно экстрадуральные, они растут вне твердой мозговой оболочки в костях позвонков. Эти опухоли вовлекают в процесс спинной мозг и спинномозговые нервы, вызывая приблизительно в 1/3 случаев компрессию спинного мозга (3).

У 4% больных, у которых, опухоль развивается в ЦНС, при этом происходит циркуляция опухолевых клеток по спинномозговой жидкости. Не-Хожкинская лимфома, мелкоклеточный рак легкого, рак груди, лейкозы, лимфома и меланома имеют наиболее частое распространение. Меньшее количество случаев распространения процесса происходит при остром лимфолейкозе.

Метастазы в спинной мозг происходят в 5% случаев у больных с раком груди, раком простаты и множественной миеломы (4).

Поражение спинного мозга - при не-Ходжкинской лимфоме, возникает чаще в продвинутой стадии заболевания, с системным распространением. Сообщается о случае заболевания у мужчины 71 года, с прогрессирующей мышечной слабостью и отсутствием чувствительности на нижних конечностях. При ЯМР исследовании, выявлялось поражение спинного мозга образованием на уровне пояснично-сакрального отдела. Больному была проведена частичная ламинэктомия на уровне L4 и L5-S1, при анализе материала ткани была выявлены опухолевые клетки лимфомы. Ответ на лечение, достигался только комбинацией лучевой и химиотерапии. Первичное поражение спинного мозга редкий случай. Этот диагноз может быть установлен, а другие причины компрессии спинного мозга могут быть исключены, только при гистологическом исследовании (5).

Плазмоцитома, чаще встречается у людей пожилого возраста, особенно у мужчин. Солитарная плазмацитома, редкая опухоль, встречается в 3% -7% случаев, с частым поражением скелета. Считается, что плазмоцитома, представляет собой ранний этап развития множественной миеломы, при отсутствии миеломных клеток при исследовании костного мозга.

Первичная эпидуральная не-ходжкинская лимфома (NHL) - редкий случай в детской онкологии . Компрессия спинного мозга, фактически, является исходом заболевания.

За последние три десятилетия, системное лечение с профилактикой нейролейкемии были разработаны с улучшением результатов (6).

Был рассмотрен 20-летний опыт лечения NHL с LSA2-L2 протоколом. Среди 256 больных, у 5 развивалась первичная эпидуральная неХоджкинская лимфома (NHL).

Метастазы в спинной мозг возникают чаще при острой лимфоцитарной лейкемией, чем при не - лимфоцитарной лейкемии (ANLL); чаще у детей по сравнению с взрослыми.

У 13 из 102 детей (12 %) наблюдалась саркома, у 6 из%) нейробластома, у 4 из%) лимфома (7).

Локализация опухоли Частота метастазов в кости (в %)

Молочная железа 47-85

Предстательная железа 54-85

Легкие 32-64

Щитовидная железа 28-60

Почка 33-60

Шейка матки 50

Мочевой пузырь 42

Яичники 9

Пищевод 5-7

Прямая кишка 8-13

Особенности метастатического поражения скелета. Локализация метастазов. Частота поражения (в %):

Поясничный отдел позвоночника 59

Грудной отдел позвоночника 57

Кости таза 49

Бедренная кость 24

Шейный отдел позвоночника 17

Плечевая кость 13

Другие отделы скелета 3

Наиболее частой локализацией метастазов являются позвоночник (до 70%), кости таза (40%) и нижних конечностей, в частности область тазобедренного сустава (до 25% больных) (9).

Таким образом, метастазы распространяются преиму­щественно по оси скелета, что в основном отражает осо­бенности распределения красного костного мозга. Это рас­пределение, по мнению R. E.Coleman и соавт., отчасти может быть объяснено анатомически. Опухолевые клетки шун­тируют малый круг кровообращения через венозно-вертебральные сплетения Batson (10). Эти сплетения характеризуют­ся низким давлением, отсутствием клапанов и расположены в позвоночнике, черепе, плечевом и тазовом поясах. Клетка, попавшая в капилляры костного мозга, мо­жет легко мигрировать в кость в связи с отсутствием базальной мембраны в этих капиллярах. Однако только присут­ствия опухолевой клетки в сосудах костного мозга недостаточно для развития собственно метастатического очага, необходимы еще определенные биологические ус­ловия. Одним из важнейших таких условий, известных в настоящее время, является повышенная экспрессия паратгормонподобного белка (PTHrP), который как паратгормон способен активизировать костный обмен. О важней­шей роли в метастатическом процессе этого белка свиде­тельствуют экспериментальные данные с использованием нейтрализующих его анти

Костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными.
При этом наблюдается повышенная продукция PTHrP, в первую очередь в костной микросреде. Это является след­ствием выделения TGF-b, который в активной форме
выделяется при костной резорбции. Таким образом, об­разуется порочный круг, когда деструкция кости, вызван­ная наличием опухоли, приводит к продукции активной
формы TGF-b, который, в свою очередь, взаимодействуя с опухолевыми клетками, усиливает продукцию PTHrP ; путем прямого разрушения костной ткани опухолью
с помощью секреции коллагеназы и других ферментов.

Результаты гистологических исследований свиде­тельствуют, что, например, при раке молочной железы ко­стная резорбция, в основном, обусловлена первым меха­низмом и сопровождается увеличением числа остеокластов и повышением их активности, т. е. практически кость раз­рушается собственными нормальными клетками больно­го. Прямой остеолиз опухолевыми клетками имеет место редко, преимущественно на поздних стадиях.

Механизм развития остеобластических метастазов малоизучен. Тем не менее, известно, что при этом про­исходит образование новой костной ткани вокруг опу­холевых клеток на поверхности трабекул. Однако сей­час уже очевидно, что происходит не только костеобразование, но имеет место и процесс остеолиза, так как уровень известных маркеров костной резорбции при этом всегда повышен. Из отдельных факторов, сти­мулирующих этот процесс, следует указать эндотелии-1, который является сильным митогенным фактором для остеобластов и продуцируется в больших количествах нормальным эпителием предстательной железы.

Костеобразование при остеобластических метаста­зах носит «ненормальный» характер, и плотность обра­зующейся костной ткани может быть выше нормальной. Подобное увеличение плотности рентгенологически может симулировать остеосклероз.

Особенности метастатического поражения костей при различных опухолях представлены в таблице (12).

Остеолитические метастазы с деструкцией костного матрикса могут сопровождаться гиперкальциемией, гиперкальциурией и увеличением экскреции гидроксипро-лин-содержащих пептидов. При этом уровень в сыво­ротке щелочной фосфатазы бывает нормальным или слегка повышенным. Остеобластические метастазы вызы­вают выраженное повышение щелочной фосфатазы и могут сопровождаться гипокальциемией. Необходимо иметь в виду, что при некоторых костных метастазах (на­пример, рака молочной железы) может быть фаза, при которой преобладает остеолиз

(с гиперкальциурией, ги­перкальциемией и нормальным уровнем щелочной фос­фатазы), за которой следует фаза с высоким уровнем ще­лочной фосфатазы и появлением склеротических очагов.

Важную роль в патогенезе спинномозговых нарушений, играет возникновение сосудистой недостаточности спинного мозга, возникающей при компрессии спинного мозга растущей опухолью (13). При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника может повреждаться большая радикуломедуллярная артерия, артерия Адамкевича. При прямой травме спинного мозга – передняя спинальная артерия. Эти артерии является основными кровеносными магистралями спинного мозга, прекращение кровотока в которых приводит к необратимым последствиям.
При исследовании 136 препаратов СМ, изъятых у трупов. Из них 126 мужских и 10 женских, в возрасте от 17 до 71 года. Забор СМ осуществляли путем задней ламинэктомии со скелетизацией 10 ребра и установки, метки на D10, с последующим выделением СМ в твердой мозговой оболочке из спинномозгового канала с уровня C3-D1, до конского хвоста. При исследовании системы кровоснабжения препаратов СМ, изъятых у трупов погибших с указанием на поражение позвоночника без повреждения позвоночного канала, система передней спинальной артерии и афферентных артерий СМ были полностью сохранены. Повреждение позвоночного канала влекло за собой разрыв передней спинальной артерии на соответствующем уровне.
Спинальная ангиография произведенная, по методике проф. (1998).

У всех исследованных больных была получена картина спинального кровоснабжения торако-люмбосакрального отдела. Полностью подтвердилась локализация артерии Адамкевича как первого афферентного сосуда, впадающего каудально в систему передней спинальной артерии. При катетеризации соответствующих межреберной и поясничной артерий, получали традиционное изображение петли и круцитарных ветвей.
Поиск малых передних радикуло-медуллярнных артерий осуществлялся согласно данным, полученным в ходе исследований анатомических препаратов. Знание этих фактов позволило значительно снизить время для проведения исследования а, следовательно, и лучевую нагрузку на больного.
Система передней спинальной артерии торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга является непрерывной на всем протяжении.
Артерия Адамкевича впадает первой каудально в систему передней спинальной артерии при любом типе и варианте системы спинального кровоснабжения.
Передние радикуломедуллярные артерии меньшего диаметра, располагаются только выше артерии Адамкевича.
Повреждение позвоночного канала влечет за собой повреждение системы передней спинальной артерии (14).

Диагностика.

Стандартная рентгенография дает много ценных сведений для диагностики у данной ка­тегории больных, однако чувствительность метода от­носительно невелика, особенно в период начальных клинических проявлений. Метастатическое поражение на рентгенограммах не определяется до тех пор, пока участок деструкции не достигнет 1-1,5 см в диаметре. С помощью миелографии достаточно точно можно оп­ределить уровень поражения, однако, серьезным недо­статком этого метода является инвазивность. Поэтому в последнее время отдается предпочтение более современным и безопасным методам компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитно-резонансной то­мографии (МРТ). Преимуществом радионуклидного исследования является возможность одномоментной оценки состояния всего скелета, однако изменения, определяемые при сцинтиграфии, часто носят неспе­цифический характер (низкая специфичность), у больных с не установленным, сомнительным или неподтвер­жденным диагнозом мы рекомендуем пункционную биопсию под контролем КТ (15).

Клиничес­кая картина.

Зависит от уровня поражения, расположения метастатической опухоли по отно­шению к спинному мозгу, скорости нарастания компрессии спинного мозга, особенностей кровоснабжения спинного мозга в области поражения.

Длительное время метастатические опухоли могут не проявляться клинически. Поражение спинного мозга и, вследствие этого, появление неврологической симпто­матики происходит при прорастании опухоли в экстрадуральное пространство.

Неврологическая симптоматика у больных может быть различной: от локального болевого синдрома, корешковой боли с объективно выявленным расстройством чувствительности, снижением или ис­чезновением рефлексов, локальными парезами с атро­фией мышц соответственно пораженному корешку до симптоматики сдавления всего поперечника спинного мозга с развитием двигательных (парезы и параличи), чувствительных, тазовых и трофических нарушений (16).

МР томография является методом выбора в распознавании спинальных метастазов.

На Т1-взвешенных изображениях определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенных изображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а также количество опухолевых узлов (17).

По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложна при локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала, где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга, сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализация метастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигнала от ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга (18).

Типичные CT признаки поражения спинного мозга. (a) Гемангиома. Образец доброкачественно растущей опухоли. (b) Плазмоцитома. Типичные остеолитические повреждения с участками склероза. (c) Остеобластные метастазы карциномы грудной клетки, и рака предстательной железы. (d) Остеолитические метастазы с выраженным склерозом.. (e) Остеоидная остеома. Характеризуется очагами склероза с участками петрификации в центре. (f) Остеобластома. (g) Полость в кости.

Т2-томограммы выявляют изо - или гиперинтенсивные спинному мозгу участки, окруженные обширным перифокальным отеком. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга.

Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенных на уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный канал наиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника (19).

Признаки поражения спинного мозга при лимфогранулематозе.

Сагиттальные срезы дают представление о распространенности процесса вдоль по позвоночнику, демонстрируют инфильтрацию эпидуральной клетчатки и компрессию спинного мозга (при ее наличии). В далеко зашедшей стадии на МРТ выявляется диффузное снижение сигнала от тел позвонков на Т1-взвешенных изображениях.

Лимфогранулематоз относится к злокачественным поражениям лимфоидной ткани с вовлечением в процесс лимфатических узлов и костной системы. Частота поражения отдельных костей представляется в следующем виде: чаще всего процесс захватывает позвоночник, затем грудину, кости таза, ребра, лопатку, ключицы и т. д. Лимфоидная инфильтрация костного мозга вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах - остеолизе и остеосклерозе, что соответствующим образом проявляется на рентгенограммах.

Выделяют очаговую и диффузную формы лимфогранулематоза. МР проявления заболевания отражают характер костного поражения. Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т1 - взвешенных и повышения сигнала на Т2-взвешенных МРТ. Смешанный характер поражения имеет выраженную неоднородность МРС во всех режимах сканирования. В далеко зашедшей стадии процесса МРТ выявляет пакеты увеличенных паравертебральных лимфатических узлов (20).

Признаки поражения спинного мозга при других новообразованиях.

Диффузное поражение позвоночника при лейкемии и лимфоме сложно диагностируется при обзорной спондилографии. Компьютерная томография также в большинстве случаев оказывается неэффективной, так как не способна выявить существенных различий между нормальной и инфильтрированной опухолью костной структурой. МРТ на Т1-взвешенных изображениях определяется типичное замещение патологической тканью с гипоинтенсивным сигналом нормального костного мозга, яркого в этих условиях за счет жировых включений. При узловой форме лимфомы МР проявления несколько отличаются от лейкемической инфильтрации. В телах позвонков определяются локальные участки снижения сигнала на фоне неизмененного костного мозга. Для лимфомы характерна выраженная инфильтрация эпидурального пространства с компрессией спинного мозга.

Лечение.

Для решения вопроса о выборе методе лечения и радикальности хирургического вмешательства у больных метастазами в позвоночник применяются шкалы качества жизни, с оценкой в баллах. Наибольшее распространение получила шкала Tokuhashi (1990). Используются также модификации Sioutous (1995), Enkaona (1997), Statham (1998), Solberg (1999), Helweg (2000), Tomita (2001). Радикальное удаление опухоли возможно при суммарной оценке 9 и более баллов. При 4 и менее баллах хирургический метод не применяется. При 5-8 баллах возможна операция с паллиативной целью, а также другие методы лечения (лучевая или химиотерапия). С 2001 года стал использоваться метод 3D-реконструкции для более точного планирования объема хирургической резекции, интраоперационного контроля полноты удаления опухолей и установки стабилизирующих систем. В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств (22): декомпрессивные операции (ДО), дексмпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).Ламинэктомия - основная операция при экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, с последующим радикальным её удалением, декомпрессия спинного мозга достигается вскрытием позвоночного канала.

Функциональный результат лучевой терапии, показывает существенное различие между умеренно радиочувствительными опухолями (рак легкого, простаты, шейки матки) и радиочувствительными (лимфома). Лучевая терапия при эпидуральной компресии спинного мозга, не столь же эффективна как лечение компрессии, вне зависимости от радиочувствительности опухоли. Были оценены результаты лечения больных, комбинацией применения лучевой и гормонотерапии.
Однако результаты консервативного лечения остаются весьма неудовлетворительными. Применение хирургического метода в комплексе с химиотерапией и/или лучевой терапией, в частности декомпрессионно-стабилизирующих операций (ДСО), значительно улучшает качество жизни (23).

Рассматриваются больные с поражением грудного и поясничного отделов позвоночника. Грудной отдел позвоночника был поражен у 10 больных, еще 10 больных имели поражение поясничного отдела позвоночника.

У всех больных в предоперационном периоде имелись неврологические проявления заболевания с нарастающей отрицательной динамикой. Состояние пациентов оценивалось по классификации Вiгkе. Согласно этой классификации, пациенты с метастатическими опухолями позвоночника в зависимости от клинической картины распределяются следующим образом (24):

0 группа - отсутствие боли и неврологических симптомов;

I группа - наличие локального болевого синдрома;

II группа - наличие признаков компрессии спинного мозга, больные сохраняют способность к передвижению;

III группа - симптомы компрессии спинного мозга выражены отчетливо, способность больных к передвижению ограничена, больные нуждаются в постороннем уходе;

IV группа - клиническая картина грубой компрессии спинного мозга, больные не могут передвигаться и нуждаются в постороннем уходе.

Исходя из этой классификации, 14 пациентов (70%) отнесено ко II группе и 6 больных (30%) - к III и IV группам.

Для восстановления заднего опорного комплекса позвоночника при ДСО использовались конструкция Харрингтона и транспедикулярный фиксатор CD. Всем больным с солитарными метастазами в позвоночник выполнялись ламинэктомия, удаление опухоли тела позвонка с замещением дефекта костным цементом и задняя фиксация.

Выполнение стабилизации позвоночника в ходе операции у всех 20 больных обеспечило профилактику послеоперационной нестабильности и купирование болевого синдрома. Полный регресс неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 14 из 20 больных (70%), частичный - у 2 (10%) и отсутствие динамики - у 4 пациентов (20%) (25).

Таким образом, больным с солитарными метастазами в позвоночник и острым вертебромедуллярным конфликтом показаны ДСО задним доступом с использованием транспедикулярных фиксаторов. Мы считаем, что при выборе метода задней фиксации позвоночника транспедикулярный ее вариант является наиболее перспективным методом стабилизации (26).

В случаях, когда хирургическое лечение представляется нецелесообразным из-за диффузного характера роста опухоли, возможно использование лучевой терапии и химиотерапии. В качестве средств химиотерапии I-II линии используют в основном четыре препарата: циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат и доксорубицин, которые составляют основу программ для лечения метастатического поражения спинного мозга(27). В монорежиме используют, как правило, только доксорубицин. Основные схемы полихимиотерапии I-II линии при лечении метастазов в кости:
- CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил); CA (циклофосфан и доксорубицин); CAF(циклофосфан, доксорубицини5-фторурацил);
- CAMF (циклофосфан, доксорубицин, метотрексат и 5-фторурацил);

CAP(циклофосфан, доксорубицин, цисплатин).
В качестве III-IV линии используют митоксантрон, митомицин-с, навельбин в комбинациях: МММ (митомицин-С, митоксантрон, метотрексат); или комбинация митомицин-С с навельбином.
Применение таксанов при метастазах в кости пока не показало преимуществ по сравнению со схемами, включающими антрациклины. Оценка эффективности лечения костных метастазов представляет определенные трудности.

Наряду с системной терапией в лечении костных метастазов РМЖ большую роль играет лучевая терапия. Больные с метастазами злокачественных опухолей, не обладающих гормональной зависимостью или высокой чувствительностью к химиотерапии, в качестве выбора метода паллиативного лечения получают лучевую терапию (28).

Используют укрупненное фракционирование дозы, подводя РОД 4-5 Гр и СОД от 24 до 30 Гр за 5-6 дней. Значительное уменьшение болевого синдрома наступает уже к концу курса лечения или в ближайшие 1-2 нед после его окончания примерно у 70% больных. Репарация же остеолитических очагов поражения наблюдается не ранее чем через 2-3 мес (29). Несомненные перспективы в паллиативном лечении больных с метастазами в кости, особенно остеолитического характера, открывает использование бисфосфонатов.
Бисфосфонаты обладают способностью к ингибированию резорбционных процессов в кости путем снижения активности остеокластов. Подавляя резорбцию кости, бисфосфонаты тормозят высвобождение ростовых факторов, тем самым, блокируя обратную связь с опухолевыми клетками, что способствует снижению активности пролиферации опухолевых клеток (30). Бисфосфонаты могут также снижать адгезию опухолевых клеток к кости, что делает кость менее доступной для них, сдерживая появление новых метастатических очагов.
Изучена эффективность при костных метастазах, нескольких препаратов из группы бисфосфонатов: этидроната, клодроната (бонефоса), памидроната (аредии). Отмечено уменьшение количества переломов костей, позвонков, компрессий спинного мозга (31,32).

Литература.

1.Каллистов опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): Дис… канд. мед. наук. - М., 1999.

2., Тюляндин лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы. - СПб.: Грифон, 1997. - C. 173-190.

3.Тепляков остеосинтез в лечении больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей: Дис. - д*ра мед. наук. - М., 2000.

4., Аксель злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. - М., 1996. - с. 302.

5.Кондратьев в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение//

Практ. онкол№2. - С. 41-45.

6., Жабина терапия распространенного и метастатического рака молочной железы// Практ. онкол№2. - C. 46-49

7. Dropcho EJ. Remote neurologic manifestations of cancer. Neurol Clin 2002;20 (1):85-122.

van Oosterhout AG, van de Pol M, ten Velde GP, Twijnstra A.

8. Neurologic disorders in 2003 consecutive patients with small cell lung cancer.

Cancer 1996; 77:434-441.

9. Camerlingo M, Nemni R, Ferraro B, et al. Malignancy and sensory neuropathy of unexplained cause: a prospective study of 51 patients. Arch Neurol 1998; 55:981-984.

10. Antoine JC, Mosnier JF, Absi L, et al. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1999;67:7-14.

11. Chalk CH, Windebank AJ, Kimmel DW, McManis PG. The distinctive clinical features of paraneoplastic sensory neuronopathy. Can J Neurol Sci 1992;19:346-351.

12. Sillevis Smitt P, Grefkens J, de Leeuw B, et al. Survival and outcome in 73 anti-Hu positive patients with paraneoplastic encephalomyelitis / sensory neuronopathy.

J Neurol 2002;249:745-753.

13.Zwas ST, Shpilberg O, Huszar M, Rozenman J. Isolated ectopic lung uptake of technetium 99m methylene diphosphonate on bone scintigraphy in primary amyloidosis.

Eur J NuclMed 1990; 17:282-285

14.Hegary JL, Rao VM. Amyloidoma of the nasopharynx: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:215-218

15.Uchuya M, Graus F, Vega F, Rene R, Delattre JY. Intravenous immunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996;60:388-392.

16.Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo) with a combination of immunoglobulins, cyclophosphamide, and methylprednisolone.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 2000;68:479-482.

17.Oh SJ, Dropcho EJ, Claussen GC. Anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuronopathy responding to early aggressive immunotherapy: report of two cases and review of the literature. Muscle Nerve 1997;20:.

18.Rosenfeld MR, Posner JB. Paraneoplastic motor neuron disease.

Adv Neurol 1991;56:4

19.Verma A, Berger JR, Snodgrass S, Petito C. Motor neuron disease: a paraneoplastic process associated with anti-Hu antibody and small-cell lung carcinoma.

Ann Neurol 1996;40:112-116.

20.Evans BK, Fagan C, Arnold T, Dropcho EJ, Oh SJ. Paraneoplastic motor neuron disease and renal cell carcinoma: improvement after nephrectomy. Neurology 1990;40:960-962.

21. Forman D, Rae-Grant AD, Matchett SC, Cowen JS. A reversible cause of hypercapnic respiratory failure: lower motor neuronopathy associated with renal cell carcinoma. Chest 1999;115:899-901.

22. Ferracci F, Fassetta G, Butler MH, et al. A novel antineuronal antibody in a motor neuron syndrome associated with breast cancer. Neurology 1999;53:852-855.

23.Gordon PH, Rowland LP, Younger DS, et al. Lymphoprofliferative disorders and motor neuron disease: an update. Neurology 1997;48:.

24.Martinelli P, Patuelli A, Minardi C, et al. Neuromyotonia, peripheral neuropathy and myasthenia gravis. Muscle Nerve 1996;19:505-510.

25.Caress JB, Abend WK, Preston DC, Logigian EL. A case of Hodgkin"s lymphoma producing neuromyotonia. Neurology 1997;49:258-259.

26.Heidenreich F, Vincent A. Antibodies to ion-channel proteins in thymoma with myasthenia, neuromyotonia, and peripheral neuropathy. Neurology 1998;50:.

27.Toepfer M, Schroeder M, Unger JW, et al. Neuromyotonia, myocloni, sensory neuropathy and cerebellar symptoms in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Huantibodies). Clin Neurol Neurosurg 1999;101:207-209.

28.Lee EK, Maselli RA, Agius MA. Morvan"s fibrillary chorea: a paraneoplastic manifestation
of thymoma. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1998;65:857-862.

29.Mygland A, Vincent A, Newsom-Davis J, et al. Autoantibodies in thymoma-associated myasthenia gravis with myositis or neuromyotonia. Arch Neurol 2000;57:527-531.

30.Vital C, Vital A, Julien J, et al. Peripheral neuropathies and lymphoma without monoclonal
gammopathy: a new classification. J Neurol 1990;237:177-185.

31.Vallat JM, De Mascarel HA, Bordessoule D, et al. Non-Hodgkin"s malignant lymphomas and peripheral neuropathies-13 cases. Brain 1995;118:.

32.Plante-Bordeneuve V, Baudrimont M, Gorin NC, Gherardi RK. Subacute sensory neuropathy associated with Hodgkin"s disease. J Neurol Sci 1994;121:155-158.

– вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.

Общие сведения

Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.

Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии .

Причины

Метастазы в ЦНС могут возникать при злокачественных новообразованиях любой локализации. От 30 до 60% от общего количества метастатических опухолей мозга появляются при раке легких, от 20 до 30% - при новообразованиях молочной железы. Третье место по распространенности занимают метастазы при меланомах (10%), четвертое – при раке толстого кишечника (5%). Реже метастатические опухоли мозга встречаются при лимфомах , саркоме и новообразованиях щитовидной железы.

Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома . По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.

Прогноз

Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.

Среди опухолей ЦНС?

Большинство злокачественных новообразований ЦНС имеет метастатическое происхождение. В США в течение года выявляется примерно 150 ООО новых слу­чаев метастазов в ЦНС и только 17 500 случаев первичных опухолей ЦНС (соот­ношение примерно 10:1). Примерно в половине случаев метастазы в ЦНС имеют множественный характер.

30. Какую долю среди общего числа метастатического поражения головного мозга составляют одиночные метастазы?

Одиночные метастазы в головной Мозг, -а; м. (мн. мозги, -de). Анат. Центр, отдел нервной системы человека и позвоночных животных, состоящий из нервной ткани, располагающийся в черепе (головной мозг) и канале позвоночника (спинной мозг).

31. Увеличивает ли тотальная Резекция, И ж. Хирургия; операция по удалению части органа, повреждённой или поражённой болезнью, напр. Резекция желудка, яичника, печени, трансуретральная резекция предстательной железы. От лат. resectio — отсекание

Метастаз мелкоклеточного рака легкого в Мозжечок, -чш; м. Анат. Часть гол. мозга позвоночных ж-ных и человека, расположенная области затылка и участвующая в сохранении равновесия тела и координации движений.

32. Каков обычный ожидаемый срок жизни у пациентов с метастазами головного мозга в отсутствие лучевой терапии?

Средний срок жизни при условии применения только кортикостероидов со­ставляет один месяц. Лучевая терапия увеличивает среднюю выживаемость до 4-6 месяцев.

33. Какие солидные опухоли наиболее часто дают метастазы в головной мозг?

Наиболее часто в мозг метастазирует Рак, -а; м. Злокачественная опухоль в организме, возникающая из эпителиальных тканей различных органов (напр. желудка, кишки, молочной железы и т. д.). Формы Р.: плоскоклеточный Р. (развивается преим. на коже или например, на слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием), аденокарцинома и др.

34. В метастазы каких опухолей чаще всего возникает Кровоизлияние, -я; ср. Скопление крови в тканях или различных полостях организма чекловека и животных из-за нарушения целостности кровеносных сосудов или повышения их проницаемости. Заболевания, вызванные К.: апоплексия, гемартроз, гематоцеле, геморрагические диатезы, геморрагический инсульт, кефалогематома, петехия.

35. Каковы клинические проявления эпидурального сдавления спинного мозга?
Каковы методы диагностики и лечения в данном случае?

В отличие от рака легких, молочной железы, других солидных опухолей, лим­фома прорастает в эпидуральное пространство через естественные отверстия. По­этому при рентгенографии позвоночника у больных с эпидуралыюй лимфомой часто не выявляется никаких патологических признаков.

37. Как провести дифференциальный диагноз между лучевой и неопластической плексопатией?

Для лучевой плексопатии характерно раннее развитие мышечной слабости в отсутствие болевого синдрома. Кроме того, более чем в половине случаев при луче­вой плексопатии на ЭМГ отмечаются миокимические разряды, что не характерно для непластической плексопатии.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

1. Метастазы в ЦНС выявляются почти в 10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наиболее часто в головной мозг метастазирует рак легкого, после него в поряд­ке уменьшения частоты следуют рак молочной железы, меланома, опухоли почек, ободочной и прямой кишки.
2. Наиболее частым проявлением эпидурального сдавления спинного мозга служит остро или подостро начинающаяся боль в спине.

Метастазы представляют собой вторичные очаги новообразования, которые могут образовываться практически из любой злокачественной опухоли в определенной стадии своего развития. Наиболее часто злокачественные опухоли передают патологические клетки в лимфатические узлы, печень, легкие, кости, спинной мозг. Чаще всего такое происходит при раке легких, предстательной и молочных желез, почке, миеломе. Если рассматривать метастазы в спинном мозге, следует особо отметить их множественность.

Когда онкологическое заболевание доходит до стадии метастазирования, диагностические и терапевтические меры должны выполнятся как можно быстрее. Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» в Москве предоставляет услуги быстрой и качественной диагностики с последующим лечением, при проведении которого используется современное оборудование и многолетний опыт врачей.

Причины и признаки метастазов в спинном мозге

О наличии метастазов в спинном мозге свидетельствует ряд симптомов, важнейшим из которых является боль в пораженном участке позвоночника. Чаще всего она носит тупой характер и появляется в ночное время. Болевые ощущения со временем нарастают.

При наличии опухоли и/или метастазов в спинном мозге может возникать раздражение нервных окончаний, позвоночник при этом нестабилен, нервные корешки подвергаются сдавлению, отсюда возникают не только боли, но и:

• парезы;
• параличи;
• проблемы со стулом и мочеиспусканием.

Диагностика заболевания и способы терапии

Специалисты проекта «ОнкоСтоп» в Москве понимают, насколько важна своевременная и грамотная диагностика, поскольку ее результаты обосновывают последующие способы лечения. Для определения местоположения метастазов, их размеров и других особенностей чаще всего используется магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография.

В случае, когда диагностированы метастазы в спинном мозге, их лечение может быть проведено несколькими способами:

• хирургическое вмешательство;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• альтернативный метод - стереотаксическая лучевая терапия на аппарате «КиберНож».

Онкологические заболевания в современном мире занимают одно из ведущих мест в структуре причин инвалидности и смертности. Злокачественные опухоли характеризуются длительным бессимптомным развитием, часто диагностируются на поздней стадии процесса и не всегда поддаются радикальному излечению. Прогрессирование многих новообразований приводит к образованию метастазов в позвоночнике. Как распознать эти симптомы?

Определение понятия

Позвоночный столб является главным компонентом всей костной системы человеческого организма и несёт на себе основную опорную нагрузку. Внутри его находится позвоночный канал, который содержит второй по важности центр управления нервными функциями организма - спинной мозг. Основная задача этого органа - обеспечение бесперебойного проведения электрических сигналов от головного мозга к остальным анатомическим образованиям.

Метастазы в позвоночник представляют собой вторичный очаг злокачественного новообразования, локализованный в костях, дисках, спинном мозге и его корешках с формированием соответствующих неврологических признаков.

Образование метастазов в этой зоне, как правило, свидетельствует о четвёртой стадии онкологического процесса.

Классификация: метастазы в шейном, грудном и других отделах позвоночника

По локализации метастазы в позвоночнике подразделяются:

• вторичные очаги опухоли в шейном отделе, захватывающем первые семь сегментов позвоночника;
• метастазы в грудном отделе, располагающиеся на уровне следующих двенадцати сегментов позвоночного столба;
• метастазы в поясничном отделе, характеризующиеся появлением злокачественных очагов в следующих пяти сегментах позвоночника;
• метастазы в пояснично-крестцовом отделе, поражающие позвоночник на уровне пяти поясничных и пяти крестцовых сегментов;
• вторичные очаги, захватывающие несколько сегментов позвоночного столба.

Причины и факторы развития

В основе любого онкологического процесса лежит появление в том или ином органе клеток, не соответствующих его анатомической структуре. Причиной является, как правило, генетическая поломка (мутация).

В течение человеческой жизни подобные аварийные мутации возникают множество раз во всех типах тканей. Однако большинство подобных чужеродных объектов распознаётся и уничтожается иммунной системой организма. Вследствие этого онкологический процесс, как правило, распространён среди людей зрелого и пожилого возраста.

Опухолевые клетки характеризуются быстрым темпом размножения, прорастанием соседних тканей и органов, потреблением большого количества питательных веществ. Подобные образования не поддаются никаким регулирующим сигналам со стороны организма, склонны распространяться по лимфатической системе и формировать новые точки развития опухоли - метастазы. Последние могут располагаться как в ближайших, так и отдалённых от первичного очага анатомических образованиях.

Клинические аспекты онкологических заболеваний - видео

Метастазы в позвоночник могут быть следствием прогрессирования опухоли любой локализации, однако существует ряд новообразований, при которых это осложнение встречается чаще. К таковым относятся: рак предстательной железы, миеломная болезнь.

Появление вторичных очагов опухоли в ограниченном пространстве позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии корешков и вещества спинного мозга с появлением неврологических симптомов, соответствующих уровню поражения.

Метастатическое поражение позвоночника приводит к компрессии нервных корешков и разрушению вещества спинного мозга

Признаки и симптомы заболевания: боль в спине, нарушения чувствительности и другие

Клиническая картина метастатического повреждения анатомических образований позвоночника складывается из двух основных аспектов: болезненных ощущений различной локализации и неврологических нарушений.

Болевой синдром является основным и самым первым клиническим признаком развития вторичного очага опухоли в пределах анатомических структур позвоночного столба. Эти симптомы имеют некоторые особенности.

При начальном повреждении корешка наблюдаются острые болезненные ощущения в шее, грудной клетке, спине или промежности в зависимости от локализации метастатического очага. В последующем при разрушении нервных волокон на этом уровне негативные симптомы ненадолго исчезают, после чего возобновляются под влиянием вовлечения в онкологический процесс соседних структур.

Неврологические симптомы затрагивают двигательную активность мышц и чувствительность кожи на различных участках. Особенности клинической картины в этом случае определяются уровнем поражения спинного мозга.

Нарушение чувствительности - следствие повреждения вещества спинного мозга метастатическим процессом

Неврологические нарушения при различной локализации метастатического очага - таблица

Методы диагностики, в том числе рентгенография и МРТ

Диагностические мероприятия при метастатическом поражении позвоночника направлены на установление точной локализации вторичного очага опухоли и степени его разрастания. Параллельно осуществляется поиск первичного новообразования. Для выполнения этих задач врач использует следующие методы:

• осмотр врача невролога с тщательным выяснением всех деталей заболевания;
• определение рефлексов, чувствительности, мышечной силы и тонуса, функции тазовых органов для установления уровня поражения спинного мозга;
• общий анализ крови для выявления изменений, характерных для поздней стадии онкологического процесса: снижение уровня красных клеток крови эритроцитов и основного переносчика кислорода в организме - белка гемоглобина;
• анализ крови на наличие специфических белков - спутников опухоли той или иной локализации (онкомаркеров);
• спинномозговая пункция (спинальный прокол) используется для получения ликвора с последующим его биохимическим и микроскопическим анализом для выявления клеток вторичного очага опухоли и определения её вида;
• рентгенография позвоночника используется для установления уровня метастатического поражения и степени вовлечённости в процесс различных анатомических структур;
• рентгенография органов грудной клетки - основной метод поиска первичной опухоли;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза позволяет обнаружить источник метастазов в позвоночнике;
• электронейромиография используется для визуализации прохождения нервного электрического сигнала по поражённой мускулатуре и определения локализации очага поражения;
• магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга позволяет получить изображение всех сегментов спинного мозга, выявить уровень и степень поражения костей, дисков и вещества мозга:

  Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать метастазы и определить степень прогрессирования процесса

• сцинтиграфия позвоночника основана на накоплении радиоактивного препарата клетками опухоли и позволяет диагностировать метастазы, не видимые при проведении МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Методы лечения, в том числе оперативные

Лечение проводится под руководством врача-онколога и смежных специалистов: нейрохирурга, лучевого терапевта. Для достижения эффекта используется комбинация нескольких методов.

Медикаментозное лечение

Обезболивание - важный метод терапии метастазов. Для этой цели используются различные фармакологические препараты:

• препараты ненаркотического ряда: Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Дексалгин, Кетопрофен;
• препараты, обладающие наркотическим действием: Морфин, Промедол, Омнопон, Трамал.

Если первичный опухолевый очаг чувствителен к гормональному или химиотерапевтическому лечению, то оно проводится курсами под контролем специалиста.

Обезболивающие препараты, использующиеся для лечения метастазов в позвоночнике - фотогалерея

Анальгин - самый распространенный обезболивающий препарат Диклофенак обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом Дексалгин - современный обезболивающий препарат Действующее вещество Кетопрофен обладает выраженным обезболивающим эффектов Трамал - рецептурный препарат с выраженным обезболивающим действием Морфин - сильнодействующий рецептурный препарат с наркотическим действием Кеторолак обладает самым выраженным обезболивающим эффектом среди ненаркотических веществ

Лучевая терапия

Лечение проводится под контролем специалиста по радиологии. Возможность применения этого метода зависит от чувствительности первичной опухоли к рентгеновскому облучению. Цель данного вида лечения - остановить злокачественный рост, ликвидировать метастазы. Однако при этом неизбежно страдают здоровые клетки соседних тканей. Необходимо тщательное соблюдение дозировки рентгеновского облучения и прицельное его применение.

Хирургическое лечение

Возможность хирургического лечения метастазов в позвоночнике определяется врачом индивидуально в зависимости от конкретного вида опухоли, степени прогрессирования процесса и состояния больного. К сожалению, оперативное вмешательство не приводит к радикальному излечению онкологической патологии. Помощь хирурга - способ улучшить качество жизни больного, насколько это возможно в данной ситуации.

Оперативные методики подразделяются на два основных типа:

• декомпрессионные, целью которых является ликвидация сдавления спинного мозга и нервных корешков. Основным видом вмешательства является ламинэктомия - удаление дуги позвонка. Главным недостатком этого метода является последующая нестабильность позвоночного столба;
• декомпрессионно-стабилизирующие методики лишены подобного недостатка. В дополнение к ламинэктомии используется вживление трансплантатов из различных материалов, укрепляющих позвоночный столб (вертебропластика).

Современная аппаратура позволяет выполнить операцию без разрезов через отдельные проколы с применением видеоконтроля и лазерных технологий. Вид анестезии подбирается индивидуально врачом исходя из вида предполагаемого вмешательства.

Вертебропластика - эффективный метод ликвидации сдавления структур спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба

Средства народной медицины не доказали свою эффективность в лечении метастазов в позвоночнике, поэтому они в терапии заболевания не используются.

Осложнения и прогноз

При появлении метастазов первичной опухоли в позвоночнике выживаемость, как правило, не превышает двух лет.

На фоне лечения возможны следующие осложнения:

• кровопотеря во время операции;
• нагноение раны;
• рецидив опухоли;
• угнетение иммунитета на фоне использования химиотерапевтических препаратов и повышенный риск инфекционных осложнений;
• лучевая болезнь.

Профилактика

Основным методом профилактики запущенных онкологических процессов является их своевременная диагностика и лечение.

Метастазы в позвоночнике свидетельствуют об обнаружении онкологического процесса на поздних стадиях развития. Все методы лечения при данной патологии в основном преследуют цель улучшить качество жизни больного, а не обеспечить радикальную ликвидацию опухоли.