Манипуляция проведение влагалищного исследования у роженицы. Виды и методы гинекологического обследования

1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки: у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод Ведение 1 периода : 1)контроль за общим сост роженицы:-самочувствие, болевые ощущения, -выслушив серде тоны роженицы, -пульс, АД, -следят за опорожнением моч пуз и прямой к-ки, -обезболивание.2)оценка сократит спос-ти матки: -пальпаторно определ тонус матки, с пом гистерографии, реографии или радиотелеметрии. -интервал м-ду схватками (4-4,5за 10мин). 3)контроль за сост плода: подсчет чсс с пом кардиотокографии (КТГ) –> наличие акцелераций-N сост плода. 4)влагал исслед: -определ сост м-ц тазового дна, влагал, -степень раскрытия шейки, -предлеж часть.Клиника : в начале родов появл регул схватки(ч/з20мин);со врем усилив, повтор ч/з кажд 3-4мин; на высоте одной-разрыв плод пуз. Схватканапряж круг.мат.св.-->дно матки приближ. к пер бр стизмен взаимоотн м-ду осью плода и осью род кандвиж тулов передается на предлеж головкуопускается ниже.Покзания влагалищному исследованию :При поступлении (первичный осмотр).После излития околоплодных вод.С целью оценки эффективности родовой деятельности.Для производства амниотомии.Для выяснения причин гипоксии плода.При кровотечении из половых путей.Для выявления условий для родоразрешения.

. амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниямПоказания к амниотомии: Многоводие или маловодие (плоский пузырь).Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.Предлежание плаценты.С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).Противопоказания к амниотомии :Тазовое предлежание.Поперечное и косое положение.Узкий таз.

21.Биомеханизм родов при заднем виде: Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.Первый момент – сгибание головки плода.При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.Четвертый момент - разгибание головки.Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний оворот плечиков.Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются

22.Биом. родов при переднем виде: Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки.Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.

23.Клин течение и ведение 2 периода; .ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин-1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл; м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

24.Тение и ведение 3го периода: Выжидател тактика в теч 30мин: -контроль за общ сост, АД, Ps, опорож моч пуз; -незначит кровотеч (300-500мл); -после отделения последа матка постеп уплощ-ся, поднимаясь вверх и вправо от пупка; -после рожд-я последа матка резко сокращ, дно ее посередине между лоном и пупком. Признаки отделения плаценты : а)Шредера: дно матки подним вверх и вправо от пупка, форма песоч часов; б)Чукалова-Кюстнера: надавливание ребром кисти на надлоб облпупов не втягив, а еще >выход наружу; в)Альфельда: лигатура, налож на пуповину у пол щели, опуск-ся на 8-10см и ниже; г)Довженко:при выдохе после глуб вдоха пуповина не втягив; д)Клейна: после потужив при отдел-ся плаценте пуп-на остает. на месте, не отдел - втягив во вл-ще. 1 )Методы выделения последа : а)сп-б Абуладзе: после опорож моч пуз пер бр ст захват обеими рук в складку и предлаг тужиться; б)сп-б Креде-Лазаревича: -опорож моч пуз катетером; -приводят дно матки в средин полож; -легк поглажив матки с цел ее сокращ-я; -обхват дно матки кистью так, чтобы 4 пальца были на задн стенке, ладонь на самом дне, бол палец на перед стенке;-надавлив на матку пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз. в)если после рожд последа обол задержались в матке, то плаценту вращают, закручивая обол в канатик. 2) осмотр последа, снач плаценты, потом оболочек (при дефект дольки или обол ручн удален под наркозом. 3) опр кол-во потерян крови. 4) осматр наружн пол органы, стенки вл-ща и ш/м, разрывы зашивают. 5) первые 2ч родильница провод в род зале в послерод отд.

25.Оценка состояния новорожденного : Шкала Апгар - ЧСС (abs/<100/>100)- Дыхание (abs/,редк,единич дых движ/громкий крик)- Мыш тонус (отсут/снижен/активное) Рефл возб-ть (нет р-ии/гримаса/кашель, чихание, крик)-Окраска кожи (бледность, цианоз/розовая только на теле/весь розовый). Каждый признак оценив-ся 0-2 баллов.

26.Первичная обработка новорожденного: Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с ис­пользованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.Этапы обработки новорожденного и их цель:й этап - профилактика аспирации С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стериль­ной резиновой груши.2-й этап - профи­лактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают су­хим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пи­нетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия.Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожден­ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами.В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ­ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис­точник лучистого тепла. Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир­том. На расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, от­жимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пупо­вины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или остав­ляют его открытым.4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребен­ка удаляют сыровидную смазку.После указанной обработки новорожденного проводят следую­щие мероприятия.1. Антропометрия:2. Маркировка..3. Наблюдение. В родильном отделении новорожденный нахо­дится под наблюдением акушерки в течение 2 ч.27.Оценка жизнедеятельности плода: . Опр-е биофизич. профиля плода .

БФПП включает 6 параметров: 1) нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. 2) Дых.движ плода (ДДП) при УЗИ в реальном времени. 3) Двиг акт-ть (ДА) 4) Тонус плода (Т) 5) Объем околоплодных вод (ООВ) 6) Степень зрелости плаценты (СЗГТ). Высокие чувств-ть и специф-ть БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, ДДП, Т и ДА) и хр. (ООВ, СЗП) нарушения состоянии плода. Реактивный НСТ явл-ся показателем удовл-го состояния плода, при нереактивном НСТ значение имеет УЗИ остальных биофизич. параметров плода. Сумма баллов 12-8 - нормальное сост. плода, 7-6 баллов – сомнит. состояние плода+возможность разв осложнений, 5-4 балла - наличие выраженной в/у гипоксии плода с высок. риском развития перинатальных осложнений. Определение БФПП для получения объективной информации - с начала III триместра.

28.Послеродовый период : С момента рождения последа начинается послеродовой период, продолжительность которого составляет приблизительно 6-8 недель. На протяжении этого времени в организме женщины все изменения, которые возникли в связи с беременностью и родами, претерпевают обратное развитие (инволюцию). Такие изменения происходят в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает максимального развития именно в послеродовой период. Послеродовый период.

Наиболее значительные изменения в послеродовой период отмечаются в репродуктивной системе, в особенности, в матке. В первые часы после родов стенки матки утолщаются, она приобретает шарообразную форму, дно ее располагается на уровне пупка, то есть в среднем на 15 см выше лобка. Поперечный размер матки сразу после родов составляет 12-13 см, масса 1000 г. Процесс инволюции матки стремительный. Вследствие сокращений мышц размеры ее уменьшаются. О степени сокращения матки судят о высоте стояния ее дна. Каждый день этот уровень уменьшается на 1,5-2 см (приблизительно на 1 поперечный палец). Формирование шейки матки и зева происходит вследствие сокращения циркулярных мышц, которые окружают, внутреннее отверстие канала шейки матки. На 10-ые сутки после родов канал целиком восстанавливается, но внешний зев закрывается полностью на протяжении 3-ей недели после родов, приобретая при этом щелевидную форму. В конце 6-8-ой недели после родов величина матки соответствует ее величине к началу беременности, а масса равняется 50-60 г. После отделения плаценты и рождения последа слизистая матки - это раневая поверхность. В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения - лохии. Их характер на протяжении послеродового периода изменяется. Если в первые 3-4 дня они кровянистые, то на 4-5-тые сутки приобретают характер серозно-сукровичной жидкости, а на 10-ые сутки становятся светлыми, жидкими, без примеси крови. Постепенно уменьшается и количество лохий, с 3-ей недели они скудные, а с 5-6-ой недели выделения из матки вообще прекращаются.На 6-7-ые сутки послеродового периода исчезает отек внешних половых органов, заживляют разрывы шейки матки, влагалища и промежности, восстанавливаются тонус мышц и фасций тазового дня. В исходное положение постепенно возвращаются маточные трубы, яичники, связочный аппарат. В яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства женщин, которые не кормят грудью, на 6-8-ой неделе после родов наступает менструация. У кормящих менструации отсутствуют на протяжении нескольких месяцев или всего периода грудного вскармливания. Первый менструальный цикл после родов чаще проходит без овуляции. В дальнейшем процесс овуляции возобновляется, и менструальная функция восстанавливается полностью. Брюшная стенка постепенно укрепляется большей частью вследствие сокращения мышц и наиболее растянутых тканей вокруг пупка. Рубцы беременности на передней брюшной стенке после родов бледнеют и остаются навсегда.Во время беременности в молочных железах происходят изменения, которые подготавливают их к секреции молока. Уже во время беременности и на протяжении первых дней после родов из молочных желез выделяется молозиво,а

На 3-4 сутки послеродового периода отекают молочные железы и появляется молоко

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

им. З.И. Маресевой»

Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций

Вольск 2014

Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

ГАОУ СПО «ВМК 2014г

Акушерство

1. 
   Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4
2. 
   Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4
3. 
   Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6
4. 
   Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6
5. 
   Приемы Леопольда………………………………………………………………………8
6. 
   Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10
7. 
   Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11
8. 
   Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12
9. 
   Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12
10. 
    Санобработка роженицы………………………………………………………………..13
11. 
    Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13
12. 
    Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14
13. 
    Способы наружного выделения последа………………………………………………16
14. 
    Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18
15. 
    Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20
16. 
    Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20
17. 
    Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21
18. 
    Определение отеков……………………………………………………………………..22
19. 
    Определение белка в моче………………………………………………………………22
20. 
    Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23
21. 
    Уход за швами в области промежности………………………………………………..23

Гинекология

1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

5.Определить положение, позицию и вид плода.

6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

8.Повернуться лицом к ногам женщины.

9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

1. 
   Выслушивание сердцебиения плода.

1.Беременная лежит на спине на кушетке.

2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

6.Зафиксировать результат.

7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

Показания:

• 
  зафиксировать срок беременности при первой явке;
• 
  способствовать социальной защите беременной;
• 
  выявить критические сроки при патологии беременности;
• 
  своевременно выдать дородовый декретный отпуск;
• 
  диагностировать перенашивание.

Осуществляется:

1. 
   по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;
2. 
   по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;
3. 
   по объективным данным:

б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

Определение предполагаемого срока родов

Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.

8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:

Определить срок беременности;

Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

По формулам:

а) (окружность живота) х (высота дна матки);

б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

По результатам УЗИ.

Показания:

• 
  определение величины систолического и диастолического давления;
• 
  фиксация исходного АД;
• 
  определение разницы АД на левой и правой руке;
• 
  выявление повышенного АД в родах;
• 
  определение пульсового давления.

1. 
   измерение проводить на обеих руках;
2. 
   наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.

Подсчет пульса

Показания:

• 
  определить состояние сердечной деятельности роженицы;
• 
  выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.

1. 
   три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;
2. 
   прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.

Определение длительности схватки и паузы

Показания:

• 
  осуществить контроль за родовой деятельностью;
• 
  своевременно выявить аномалию родовой деятельности.

1. 
   акушерке сесть рядом с роженицей;
2. 
   руку положить на дно матки;
3. 
   ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;
4. 
   ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.

2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

3) Поставить очистительную клизму

4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в

5) Надеть стерильное белье

6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы .
Показание :

Первый период родов.

Клизма противопоказана:

• 
  в периоде изгнания;
• 
  при кровотечении из половых путей;
• 
  при тяжелом состоянии роженицы.

Алгоритм действий:

1. 
   кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы

1. 
   заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;
2. 
   роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;
3. 
   левой рукой развести ягодичные складки;
4. 
   через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;
5. 
   зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;
6. 
   после вливания воды зажим закрыть;
7. 
   наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;

13. Способы наружного выделения последа.
Показание:

Ущемление последа;

Кровотечение в последовом периоде.

Прием Абуладзе

Алгоритм действий:

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

Прием Геншера

Алгоритм действий:

1. 
   
2. 
   матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;
3. 
   встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;
4. 
   кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;
5. 
   оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;
6. 
   при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».

Алгоритм действий:

1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

Алгоритм действий:

1. 
   освободить мочевой пузырь;
2. 
   наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;
3. 
   дать наркоз ингаляционный или внутривенный;
4. 
   левой рукой развести половую щель;
5. 
   конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;
6. 
   далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

1. 
   после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;
2. 
   правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;
3. 
   после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
Алгоритм действий:

1. 
   после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;
2. 
   следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;
3. 
   следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);
4. 
   при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;
5. 
   родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;
6. 
   кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;
7. 
   допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

• 
  0,5% от массы здоровой родильницы;
• 
  0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
Причины кровотечений:

• 
  
• 
  нарушение отделения плаценты;
• 
  ущемление последа.

1. 
   провести катетеризацию мочевого пузыря;
2. 
   осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;
3. 
   при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;
4. 
   при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;
5. 
   при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;
6. 
   при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений :

• 
  травмы мягких тканей родовых путей;
• 
  задержка элементов плодного яйца в полости матки;
• 
  гипотония-атония матки;
• 
  коагулопатия.

Алгоритм действий:

1. 
   провести катетеризацию мочевого пузыря;
2. 
   осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);
3. 
   при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.

Алгоритм действий:

1. 
   при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;
2. 
   при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.

Алгоритм действий:

1. 
   провести наружный массаж матки;
2. 
   положить холод на низ живота,
3. 
   ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);
4. 
   при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;
5. 
   в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;
6. 
   при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;
7. 
   параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

• 
  наложить зажимы на боковые своды влагалища,
• 
  наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,
• 
  наложить швы на шейку матки по Лосицкой,
• 
  применить электростимулятор,
• 
  прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,
• 
  проводить инфузионную терапию.

• 
  перевязкой магистральных сосудов матки,

Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

Коагулопатия

Алгоритм действий:

1) перелить внутривенно:

• 
  свежезамороженную плазму не менее 1 л.;
• 
  6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;
• 
  фибриноген (или криогфеципитант);
• 
  тромбоцитарную-эритроцитарную массу;
• 
  10% раствор хлористого кальция;
• 
  1% раствор викасола;

а) На голенях

1. 
   Усадить или уложить беременную.
2. 
   Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).
3. 
   Оценить результат.

1. 
   "Усадить или уложить беременную.
2. 
   Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.
3. 
   Зафиксировать результат.

19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

Показание : выявить наличие белка в моче.

Методы:

• 
  Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.
• 
  Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.
• 
  Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель : предупреждение повторения приступа.

Алгоритм действий:

1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;

1. 
   освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;
2. 
   аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;
3. 
   при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;
4. 
   при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;
5. 
   для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;
6. 
   начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);
7. 
   развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

21. Уход за швами в области промежности.
Цель:

• 
  исключение инфицирования швов;
• 
  способствование лучшему заживлению швов.

Алгоритм действий:

1. 
   уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;
2. 
   наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;
3. 
   просушить марлевыми стерильными салфетками;
4. 
   обработать швы 5% раствором перманганата калия.

22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

Алгоритм действий:

1. 
   следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;
2. 
   следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;
3. 
   следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);
4. 
   режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);
5. 
   следить:

• 
  в 1 -е сутки - только питье;
• 
  2 сутки - бульон;
• 
  3 сутки - каша, творог;
• 
  4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;
• 
  5-6 сутки - общий стол;

• 
  за функцией мочевого пузыря,
• 
  за функцией кишечника:

• 
  на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;
• 
  на 5-6 сутки - очистительную клизму;

• 
  контрольная перевязка на 3 сутки,
• 
  на 7 сутки - снимают через шов,

Гинекология

1. 
   Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

Показания:

• 
  оценка состояния наружных половых органов;
• 
  выявление имеющейся патологии.

1. 
   
2. 
   больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;
3. 
   надеть стерильные перчатки;
4. 
   осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

• 
  степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

• 
  развитие малых и больших половых губ;

• 
  состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);
• 
  наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

1. 
   осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).
2. 
   раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:

б) характер секрета,

в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

г) форму девственной плевы или ее остатков.

1. 
   Исследование при помощи зеркал.

Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

Показания:

• 
  исследование шейки матки и стенок влагалища;
• 
  взятие мазков.

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;
6. 
   зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;
7. 
   раскрыть створки и осмотреть шейку матки;
8. 
   извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;
9. 
   зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

Показания :

• 
  осмотр шейки матки;
• 
  взятие мазков;
• 
  удаление, введение ВМС;
• 
  оперативные вмешательства.

Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

Алгоритм действий

1. 
   надеть перчатки;
2. 
   левой рукой раздвинуть малые половые губы;
3. 
   правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;
4. 
   левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;
5. 
   обнажить шейку матки;
6. 
   извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;
7. 
   зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Методика бимануального исследования.

Профилактические осмотры;

Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

Обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:

1. 
   попросить женщину освободить мочевой пузырь;
2. 
   постелить подкладную клеенку;
3. 
   уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
4. 
   наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

1. 
   надеть стерильные перчатки;
2. 
   указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;
3. 
   осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;
4. 
   указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой

1. 
   введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);
2. 
   затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;
3. 
   пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,

12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.

1. 
   Методика взятия мазка на степень чистоты.

Показания:

• 
  обследование перед влагалищными операциями;
• 
  воспалительные заболевания половых органов;
• 
  обследование беременных.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   левой рукой раздвинуть малые половые губы;
5. 
   во влагалище ввести зеркало;
6. 
   ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;
7. 
   инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)

• 
  диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;
• 
  обследование беременных и гинекологических больных.

предметное стекло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить обработанную подкладную клеенку;
2. 
   женщину уложить на гинекологическое кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;
6. 
   одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;
7. 
   извлечь зеркало;
8. 
   указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;
9. 
   первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;
10. 
    третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;
11. 
    четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;
12. 
    инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

1. 
   Методика взятия мазка на онкоцитологию .

• 
  диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;
• 
  профилактические осмотры.

предметное стекло.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на кресло;
3. 
   надеть перчатки;
4. 
   указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;
5. 
   правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;
6. 
   одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;
7. 
   другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;
8. 
   выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;
9. 
   инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Подготовка инструментов и техника зондирования.

• 
  определение рельефа внутренней поверхности матки;
• 
  измерение длины матки;
• 
  определение положения матки;
• 
  подозрение на наличие опухоли в полости матки;
• 
  подозрение на аномалии в строении матки;
• 
  определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;
• 
  перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.

• 
  острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;
• 
  установленная и предполагаемая беременность.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить стерильную пеленку;
2. 
   уложить больную на кресло;
3. 
   обработать наружные половые органы раствором антисептика;
4. 
   надеть стерильные перчатки;
5. 
   левой рукой развести малые половые губы;
6. 
   во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;
7. 
   шейку захватить пулевыми щипцами;
8. 
   зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.

1. 
   Подготовка инструментов и техника пункции.

Показания :

• 
  диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;
• 
  подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.

• 
  ложкообразные зеркала,
• 
  корнцанг,
• 
  пулевые щипцы,
• 
  шприц с длинной иглой,
• 
  70% спирт,
• 
  5% спиртовый раствор йода,
• 
  ватные шарики, перчатки.

1. 
   
2. 
   
3. 
   под ягодицы подложить стерильную пеленку;
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   
6. 
   
7. 
   с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;
8. 
   пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;
9. 
   строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;
10. 
    при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;
11. 
    инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Набор инструментов и техника диагностического

Показания :

• 
  диагностика злокачественной опухоли тела матки;
• 
  задержка элементов плодного яйца;
• 
  туберкулез эндометрия;
• 
  внематочная беременность;
• 
  климактерические кровотечения;
• 
  кровотечения неясной этиологии.

• 
  острая инфекция в организме;
• 
  повышение температуры.

Алгоритм действий:

1. 
   уложить больную на гинекологическое кресло;
2. 
   тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;
3. 
   
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);
6. 
   влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;
7. 
   
8. 
   шейку матки захватить пулевыми щипцами;
9. 
   провести зондирование матки;
10. 
    расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;
11. 
    кюреткой провести выскабливание полости матки;
12. 
    снять пулевые щипцы;
13. 
    шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;
14. 
    полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;
15. 
    

1. 
   Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.

• 
  патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);
• 
  подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.

• 
  ложкообразные зеркала;
• 
  корнцанг;
• 
  пулевые щипцы;
• 
  скальпель;
• 
  иглодержатель;
• 
  иглы;
• 
  ножницы;
• 
  70% спирт;
• 
  5% спиртовой раствор йода;
• 
  шовный материал (специальные ножницы - конхотом);
• 
  перчатки.

1. 
   больную уложить на гинекологическое кресло;
2. 
   тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;
3. 
   под ягодицы постелить стерильную пеленку;
4. 
   надеть перчатки;
5. 
   во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;
6. 
   параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;
7. 
   обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;
8. 
   на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

1. 
   на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;
2. 
   вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;
3. 
   инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Техника влагалищного спринцевания.

Показания:

• 
  кольпиты;
• 
  патология шейки матки;
• 
  воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.

• 
  инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;
• 
  острые воспаления матки и придатков матки.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить больную, под таз положить судно;
3. 
   заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;
4. 
   кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;
5. 
   надеть перчатки;
6. 
   сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;
7. 
   после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

1. 
   Техника влагалищных ванночек и тампонов.

• 
  заболевания влагалища;
• 
  заболевания шейки матки.

• 
  острый кольпит;
• 
  менструация.

Алгоритм действий:

1. 
   постелить подкладную клеенку;
2. 
   уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
3. 
   надеть стерильные перчатки;
4. 
   указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;
5. 
   правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;
6. 
   предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;
7. 
   налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;
8. 
   раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;
9. 
   инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

1. 
   Доврачебная помощь больной при кровотечениях из

Причины:

• 
  задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

• 
  дисфункция яичников;
• 
  прерывание маточной беременности;
• 
  прерывание внематочной беременности;
• 
  пузырный занос;
• 
  травмы половых органов;
• 
  распад злокачественного новообразования.

1. 
   уложить больную, успокоить;
2. 
   вызвать врача;
3. 
   головной конец опустить;
4. 
   на низ живота положить холод, груз;
5. 
   ввести кровоостанавливающие средства;
6. 
   ввести сокращающие средства;
7. 
   приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

Бактериологическое исследование

Цитологическое исследование

Влагалищное исследование беременной

Измерение наружных размеров таза, индекса Соловьева

Измерение диагональной конъюгаты

Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

Проведения наружного акушерского исследования (4 приема)

Выслушивание сердцебиения плода

Определение даты родов и дородового декретного отпуска

Патронаж беременной

Определение продолжительности схваток и пауз

Приготовить все необходимое для приема родов

Подготовка акушерки к приему родов

Оказание акушерского пособия (прием родов)

Первый туалет новорожденного

Ведение III (последового) периода родов

Способы выделения отделившегося последа

Осмотр послеродовой шейки матки

Осмотр последа на целостность

Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах

Послеродовый патронаж

Туалет швов на промежности

Ручное пособие по Цовъянову при чисто ягодичном предлежании

Ручное пособие (классическое) при тазовых предлежаниях

Ручное обследование полости матки

Ручное отделение и выделение последа

Неотложная помощь при приступе эклампсии

Спринцевание влагалища

Техника постановки влагалищной ванночки

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

ЦЕЛЬ: выявление заболеваний шейки матки и влагалища.

ОСНАЩЕНИЕ: стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые (Куско) или ложкообразные с подъемником),перчатки.

Осмотр при помощи двустворчатого зеркала

Попросить женщину лечь на кресло.

Надеть стерильные перчатки.

Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки.

Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.

Определить: цвет слизистой влагалища и шейки матки; наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); форму наружного зева (округлая, щелевидная); характер выделений (слизь, гной, кровь).

При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища.

Осмотр при помощи ложкообразного зеркала и подъемника

Смотри выше пункты № 1,2.

Взятьв правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Ввестив глубину, повернутьзеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему ввестипереднее зеркало-подъемник, которым приподнятьпереднюю стенку влагалища и осмотретьшейку матки и влагалища (смотри п. 4,5).

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Взятие мазка на степень чистоты влагалища

ЦЕЛЬ: выявление микробной флоры.

ОСНАЩЕНИЕ: влагалищные зеркала, предметные стекла, ложечки Фолькмана, желобоватые зонды, длинные пинцеты или корнцанги.

ТЕХНИКА:

Ввести во влагалище зеркало и обнажить шейку матки.

Взять ложечкой Фолькмана выделения из заднего свода влагалища, зеркало извлечь, а выделения нанести на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina) и высушить на воздухе.

Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, дату забора мазка, роспись акушерки.

Взятие мазка на гонококк

ЦЕЛЬ: выявление гонореи.

Мазок на гонококк берется из уретры и цервикального канала с провокацией через 24 ч, 48 ч, 72 ч.

ТЕХНИКА:

Протереть наружное отверстие уретры ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое.

Взять ложечку Фолькмана в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры.

Нанести отделяемое на два предметных стекла в виде кружочка или буквы И – уретра (uretra).

Ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после протирания ватным шариком, длинным пинцетом (корнцангом, другим концом ложечки Фолькмана) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Зеркало извлечь, а полученный материал нанести на стекла в виде поперечной полоски или буквы С-шейка (cervix).

Заполнить направление в лабораторию.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЦЕЛЬ: выявление атипических (измененных) клеток.

ОСНАЩЕНИЕ: влагалищное зеркало, предметное стекло (один край которого матовый), шпатель Эйра.

Материал на цитологию берется из поверхности шейки матки и цервикального канала в месте перехода многослойного эпителия в цилиндрический.

ТЕХНИКА :

Ввести во влагалище зеркало и осмотреть шейку матки.

При отсутствии видимого патологического очага, без предварительного вытирания шейки матки, путем легкого надавливания и круговым движением шпателем Эйра на слизистую оболочку (удлиненный конец вставляется в наружный зев), избегая травматических манипуляций, получают соскоб сразу со всей поверхности шейки матки.

Нанести полученный материал на обезжиренное предметное стекло шпателем, делая равномерный тонкий мазок.

При обильном материале часть его перенести на другое стекло, высушить на воздухе. На матовом (натертом) крае стекла простым карандашом подписать фамилию женщины, что исключает возможность ошибки.

Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, возраст, дата последней менструации, диагноз, дата забора материала, роспись акушерки (врача).

При предопухолевых процессах и подозрении на рак шейки матки, материал надо получить с пораженного участка методом поверхностного соскоба. Соскоб более богат клеточными элементами патологического очага, в соскобе отсутствуют элементы влагалищного содержимого и эндометриальные клетки, что значительно облегчает цитологическую диагностику.

ПРИМЕЧАНИЕ: инструменты для получения материала должны быть стерильными и сухими, т.к. вода и дезрастворы разрушают клеточные элементы, извращают восприятие краски.

Если в заднем своде влагалища имеется скопление выделений, их осторожно удалить тампоном. При отсутствии шпателя Эйра поверхностный соскоб с шейки матки может быть получен с помощью шпателя любой формы, из любого материала (металлическим, деревянным и др.). Материал из цервикального канала может быть получен с помощью желобоватого зонда, ложечки Фолькмана, деревянной палочки.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Влагалищное исследование подразделяется на одноручное и двуручное (бимануальное); исследование проводят в перчатках.

ТЕХНИКА:

Раздвинуть указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.

Ввести II и III пальцы правой руки во влагалище, большой палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони, а тыльная сторона упирается в промежность.

Пальцами исследовать; состояние мышц тазового дна, стенки влагалища (складчатость, растяжимость), своды влагалища, шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт и т.д.).

Затем приступить к двуручному исследованию .

ТЕХНИКА :

Расположить пальцы, введенные во влагалище, в переднем своде, шейку матки отвести кзади.

Надавить пальцами левой руки на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки.

Найти тело матки, сближая пальцы обеих рук, и определить ее положение, величину, консистенцию, подвижность.

Приступить к исследованию придатков. Для этого пальцы внутренней (правой) руки переместить в левый, а затем в правый боковой свод, а наружную (левую) руку на соответствующую пахово-подвздошную область.

В норме трубы и яичники не пальпируются.

В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату.

ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА

ЦЕЛЬ: диагностика узкого таза.

ОСНАЩЕНИЕ: тазомер, сантиметровая лента.

ТЕХНИКА:

Взять тазомер за пуговки.

Встать справа от женщины лицом к ней.

Нащупать пальцами передне-верхние ости подвздошных костей, приложить пуговки тазомера к ним, посмотреть на шкалу. Норма 25-26 см. Цена большого тазомера 5 см, малого 1 см. Не отрывая пуговки тазомера, вести его по гребням подвздошных костей до наиболее отдаленных точек. Посмотреть на шкалу. Норма 28-29 см.

Нащупать большие вертелы бедренных костей (при затруднении попросить женщину подвигать стопами из стороны в сторону). Норма 30-31 см.

Попросить женщину повернутся на бок, к нам спиной, левую ногу (нижнюю) согнуть в коленном и тазобедренном суставах, правую ногу вытянуть, нащупать верхний край лона, приложить пуговки тазомера к верхнему краю лона и верхнему углу ромба Михаэлиса. Посмотреть на шкалу. Норма 20-21 см.

Записать размеры в порядке измерения.

Индекс Соловьева-это окружность лучезапястного сустава.

Измеряется сантиметровой лентой (норма 14-16 см.) По величине индекса Соловьева судят о толщине костей таза, чем больше индекс Соловьева, тем больше толщина костей таза.

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ

ЦЕЛЬ : Проводится с целью диагностики узкого таза.

ОСНАЩЕНИЕ: Тазомер или сантиметровая лента, перчатки.

ТЕХНИКА:

Диагональная конъюгата измеряется при влагалищном исследовании.

Надеть стерильные перчатки.

Ввести указательный и средний пальцы правой руки во влагалище по направлению к мысу.

Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксировать на его верхушке, а ребро ладони упереть в нижний край симфиза. Если мыс не достижим, то указать длину своих пальцев.

Отметить указательным пальцем левой руки место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.

Извлечь руки из влагалища, не отнимая указательный палец.

Измерить тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкасающейся с нижним краем симфиза (измерение проводит помощник). Диагональная конъюгата в норме равна 12,5-13 см.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА И ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ

ЦЕЛЬ: Выявление срока беременности и предполагаемой массы плода.

ОСНАЩЕНИЕ: Сантиметровая лента.

Беременная (роженица) лежит на спине с обнаженным животом. Измерение окружности живота проводят сантиметровой лентой: сзади на уровне середины поясничной области, спереди - на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки (ВСДМ) один конец сантиметровой ленты правой рукой прижимают к верхнему краю симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Окружность живота (ОЖ) и высота стояния дна матки выражается в сантиметрах. Предполагаемая масса плода по формуле Жордания равна ОЖ х ВСДМ.

НАПРИМЕР: ОЖ-100 см. ВСДМ- 35 см.

Масса плода равна 3500,0

ПРОВЕДЕНИЯ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (4 ПРИЕМА ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО)

Наружное акушерское исследование проводится с целью определения: положения, позиции, вида позиции, предлежание плода.

ТЕХНИКА:

Беременная лежит на спине, акушерка становится справа от нее, лицом к лицу женщины.

1. ПРИЕМ (для определения высоты стояния дна матки, срока беременности и части плода, расположенной в дне матки)

расположить ладони обеих рук на дне матки.

надавливать вниз, сближая пальцы рук, определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в дне матки.

2. ПРИЕМ (для определения позиции и вида позиции плода)

расположить ладони рук на боковых поверхностях матки на уровне пупка.

левая рука лежит спокойно на одном месте. Пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки, ощупать обращенную сюда часть плода.

правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левой рукой ощупать часть плода, обращенную к правой стенке матки (спинка пальпируется в виде ровной площадки, мелкие части в виде небольших выступов).

3. ПРИЕМ (для определения предлежащей части плода)

одну руку (обычно правую) уложить немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки.

медленным и осторожным движением, пальцы погрузить вглубь и охватить предлежащую часть (головка пальпируется в виде плотной, округлой части, имеющей отчетливые контуры, а тазовый конец - в виде неправильно-округлой формы, мягковатой консистенции, не способной к баллотированию).

4. ПРИЕМ (как дополнение к 3 приему и определение уровня стояния предлежащей части над входом в малый таз)

встать справа от женщины лицом к ее ногам.

расположить ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза.

проникнуть вытянутыми пальцами, осторожно внутрь по направлению к полости таза.

определить концами пальцев предлежащую часть и высоту ее стояния.

ВЫСЛУШИВАНИЕ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА

ЦЕЛЬ: Определение состояние плода.

ОСНАЩЕНИЕ: Стетоскоп, часы.

Беременная (роженица) находится лежа на спине с обнаженным животом. Акушерка становится справа от женщины и проводит пальпацию живота с целью определения положения, позиции, вида позиции и предлежащей части плода. Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки, ближе к головке.

ТЕХНИКА:

Стетоскоп взять в правую руку, широкой воронкой приложить к животу так, чтобы не было просвета между стетоскопом и кожей живота. К другому концу стетоскопа приложить ухо, слегка прижать, руку от стетоскопа отнять. Одновременно свободной рукой прощупать пульс женщины для контроля (синхронность ударов должна отсутствовать). Сердцебиение плода выслушивают в течение одной минуты (считать каждые 10 секунд). Получают 6 цифр сердцебиения плода. За сердцебиение плода берется то число ударов, которое чаще повторяется.

НАПРИМЕР: за 10 секунд: 20-120 уд. в мин, 22-132, 23-138, 22-132, 22-132, 24-144.

Сердцебиение данного плода составляет 132 уд. в минуту т. к. число 132 чаще повторяется. Это внутриминутный подсчет сердцебиения плода. Если бы на протяжении 1 минуты было только одно число сокращений, то это говорило бы о гипоксии плода. В норме частота сердечных тонов 120-160 уд. в минуту. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Примечание : при головном предлежание плода сердцебиение прослушивается ниже пупка слева или справа в зависимости от позиции, при тазовом предлежание - выше пупка, а при поперечном положении – на уровне пупка.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ И ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА

ОСНАЩЕНИЕ: Календарь, тазомер, сантиметровая лента.

ДАТА ПРЕДСТОЯЩИХ РОДОВ, Т.Е. 40 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

По последней менструации: к первому дню последней менструации прибавить 40 недель или от даты первого дня последней менструации отсчитать назад 3 календарных месяца и прибавить 7 дней.

По дате последней овуляции: к дате примерной овуляции прибавить 40 недель (овуляция при 28-дневном цикле происходит на 14 день, при 21-дневном-на 7 день, при 35-дневном-на 21 день).

По первой явке в женскую консультацию: зная дату первой явки и срок беременности, продолжить счет до 40 недель.

НАПРИМЕР: 1 явка 04.01., срок беременности 9-10 недель. Продолжаем счет от 04.01. до 40 недель и получаем дату родов – 2 августа.

По УЗИ – аналогично (см. п.3).

По 1 шевелению плода. Первое шевеление плода у первородящих отмечается на 20 неделе, а у повторнородящих на 18 неделе. Зная дату 1 шевеления плода продолжить счет до 40 недель.

ДАТА ВЫДАЧИ ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА (ДДО)

ДДО выдается в 30 недель беременности. Дата ДДО определяется по последней менструации, по дате предполагаемого зачатия, по 1 явке, по УЗИ, по 1 шевелению плода (аналогично, как дату родов), по данным объективного исследования.

Объективные данные: ВСДМ, ОЖ, лобно-затылочный размер головки. ВСДМ в сроке 30 недель у большинства беременных колеблется в пределах 29-31 см. Лобно-затылочный размер головки плода, измеренный тазомером равен 10-11 см.

ПАТРОНАЖ БЕРЕМЕННОЙ

ОСНАЩЕНИЕ: Акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, тонометр, фонендоскоп, пробирки для кипячения мочи.

ТЕХНИКА:

Обратить внимание на жилищно-бытовые условия.

Узнать о самочувствии женщины, что ее беспокоит, о режиме труда и отдыха, как она питается, как спит, какие упражнения выполняет.

Провести объективный осмотр:

измерить АД (на двух руках)

определить частоту пульса

проверить наличие отеков на стопах, голенях, передней брюшной стенке, лице.

Провести акушерское обследование:

Измерить ОЖ и ВСДМ.

Определить положение плода, вид позиции, предлежащую часть.

Обратить внимание на шевеление плода.

Выслушать сердцебиение плода и подсчитывают число ударов в минуту.

1. Взять мочу и провести качественную реакцию на содержание белка в моче.

   Назначить следующую явку на прием в женскую консультацию или при ухудшении состоянии направить на госпитализацию в стационар.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СХВАТОК И ПАУЗ

ЦЕЛЬ: Наблюдение за характером родовой деятельности.

ОСНАЩЕНИЕ: Секундомер или часы с секундной стрелкой.

ТЕХНИКА: Роженица лежит на спине.

Встать справа от роженицы.

Ладонь правой руки расположить на дне матки, в левой руке - часы.

Отметить время в момент начала напряжения стенок матки - это начало схваток.

Отметить время расслабления матки - это окончание схватки. Продолжительность схватки выражается в секундах.

Пауза-это промежуток между схватками, т.е. расслабление матки. Продолжительность паузы выражается в минутах. Подсчитывается не менее 2-3 схваток и пауз подряд. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10 минут сокращений матки (1,2 или 3 схватки), которые постепенно усиливаются, а паузы между ними укорачиваются. В начале родов схватки продолжаются 10-15 секунд, к концу их в среднем 55-60 секунд.

ПРИГОТОВИТЬ ВСЕ НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ПРИЕМА РОДОВ

Выдвинуть ножной конец кровати Рахманова, на него положить лоток для последа.

Подкатить к кровати передвижной инструментальный столик.

Вскрыть стерильный акушерский комплект одноразового пользования. Достать корнцангом (пинцетом) большую простынь и накрыть кровать Рахманова окрашенной стороной наружу. Малой простынею накрыть инструментальный столик. Адсорбирующую подстилку поместить на большую простынь для впитывания околоплодных вод и крови.

На столик с одного края поставить баночки: 1% раствор йодоната, 96 % этиловый спирт, 30 % раствор сульфацил натрия (от того же дня), 2-3 подписанные пробирки (для крови из материнского конца пуповины), шприц с 10 ед. окситоцина для профилактики кровотечения.

На другой конец столика положить пинцетом (корнцангом) женский пакет, детский пакет №1 для 1 этапа обработки пуповины (его акушерка разворачивает, когда родится ребенок), женский катетер, детский катетер, который соединяют с электроотсосом, салфетки из акушерского комплекта или ватные шарики, детские пеленки, перчатки.

ПОДГОТОВКА АКУШЕРКИ К ПРИЕМУ РОДОВ

Надеть фартук из непромокаемого материала и марлевую маску.

Помыть руки, как для хирургической операции, одним из принятых способов.

Надеть стерильный халат из женского пакета (он должен уже лежать на передвижном инструментальном столике) и стерильные перчатки.

Встать у ножного конца кровати справа от роженицы (акушерка должна быть готова к приему родов, когда головка врезывается, а принимать роды, когда головка прорезывается).

ОКАЗАНИЕ АКУШЕРСКОГО ПОСОБИЯ (прием родов)

ЦЕЛЬ: Бережное выведение головки. Предупреждение травматизма плода и матери.

Акушерка по общим правилам готовится к приему родов. Она находится у нижнего конца кровати справа от роженицы, должна быть готова при врезывании головки, приступает к оказанию пособия при прорезывании головки.

I МОМЕНТ. Препятствуют преждевременному разгибанию головки, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см.).

ТЕХНИКА:

Положить ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке, не надавливая и осторожно препятствовать ее разгибанию.

II, III, IV МОМЕНТЫ проводятся одновременно.

II МОМЕНТ. Бережное выведение головки из половой щели вне потуг.

ТЕХНИКА:

Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растянуть вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

III МОМЕНТ. Уменьшение напряжения тканей промежности.

ТЕХНИКА :

Положить правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы 4 пальца располагались в области левой большой половой губы, а правый большой палец - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттеснить их книзу, таким образом, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

IV МОМЕНТ. Регулирование потуг.

ТЕХНИКА:

Когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а затылочной ямкой – под лонным сочленением, заставить роженицу глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время правой рукой осторожно сдвинуть промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно и бережно разогнуть головку и приподнять ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.

V МОМЕНТ. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

ТЕХНИКА :

После рождения головки предложить роженице потужиться. Происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При выведении плечевого пояса следует действовать очень осторожно, чтобы не травмировать шейный отдел позвоночника. Головку плода захватить обеими руками в области околоушных раковин и слегка отвести назад до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. В это время другая акушерка (медсестра) вводит 10 ед. окситоцина (профилактика кровотечения). После этого левой рукой захватить головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке. Приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечико. После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины ввести указательные пальцы и приподнять туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища, ребенка выложить на живот матери.

ПЕРВЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

ОСНАЩЕНИЕ: Детские пакеты № 1,2; 2-3 детские пеленки, детский катетер, весы, 1% раствор йодоната, 96 % этиловый спирт, 30 % раствор сульфацил натрия, 5% раствор калия перманганата, перчатки.

Туалет новорожденного включает:

Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей

Профилактику гонобленореи

I этап обработки пуповины

II этап обработки пуповины

Антропометрию

Заполнение «браслеток» и «медальонов»

Пеленание

ТЕХНИКА :

Выложить ребенка на живот матери, отсосать слизь из дыхательных путей.

Вскрыть детский пакет № 1, взять пипетку и провести профилактику гонобленореи 30% раствором сульфацил натрия с помощью ватного шарика (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка закапать в глаза, а девочкам и на наружные половые органы 2-3 капли сульфацил натрия.

После прекращения пульсации пуповины, ватным шариком отжать пуповину и наложить зажимы на расстоянии 10 см и 8 см., третий зажим - у наружных половых органов женщины.

между 1 и 2 зажимами обработать пуповину ватным шариком и 96 % этиловым спиртом, а затем ножницами пересечь ее.

срез детской культи пуповины смазать 1% раствором йодоната, а саму культю с зажимом уложить под ребенка, показать ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка.

на пеленальный стол выложить из бикса пинцетом детский пакет №2 (II этап обработки пуповины проводится на пеленальном столе).

помыть руки и надеть стерильные перчатки.

вскрыть детский пакет №2; с помощью марлевой салфетки (шарика) отжать пуповинный остаток от основания к периферии, затем протереть шариком с 96% этиловым спиртом пуповину.

на пуповинный остаток наложить лигатуру на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца, ножницами отсечь остаток пуповины на 0,5 см от верхнего края лигатуры.

остаток пуповины над лигатурой обработать ватным шариком со спиртом. Поверхность среза, пуповину обработать палочкой с ватой раствором калия перманганата 5%.

на пуповину наложить косыночную повязку.

первородную смазку не снимать т.к. она обеспечивает защиту ребенка от контаминационной микрофлоры.

взвесить ребенка, измерить рост от затылка до пяточных бугров. Окружность головы измеряется по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь – по линии сосков и подмышечных впадин.

заполнить «браслетки» и «медальоны» соблюдая стерильность. На них указать: Ф.И.О. матери, номер истории родов, пол ребенка, массу, рост, дату и время рождения. «Браслетки» привязать к рукам ребенка.

Состояние шейки матки (ее зрелость) определяют при влагалищном исследовании: расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, длину шейки матки, открытие маточного зева в см, толщину краев ШЕЙКИ матки и их растяжимость. К началу родов по состоянию шейки матки можно определить готовность организма к родам. В шкале используют четыре признака, каждый из которых оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой.

Шкала степени зрелости шейки матки (E.H. Bishop)

n 0-2 балла – шейка матки «незрелая»

n 3-4 балла – шейка матки «недостаточно зрелая»

n 5-8 баллов – шейка матки «зрелая»

Влагалищное исследование в родах

Влагалищное исследование роженицы проводится строго по показаниям: при поступлении в стационар, при начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, при возникновении осложнений со стороны матери и плода. При нормальном течении родов для определения степени раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям влагалищное исследование может быть повторено через 6 часов.

В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев (см. выше протокол влагалищного исследования). Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. В родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой к входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.

Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin. intertrochanterica), оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к пальпации стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.

Амниотомия – искусственный разрыв

Плодного пузыря

Показания:

· полное или почти полное раскрытие шейки матки при плотных плодовых оболочках и задержке их разрыва;

· перед родоразрешающими операциями;

· при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения;

· при многоводии;

· при маловодии (плоском плодном пузыре);

· при гестозе;

· с целью родостимуляции – при слабости родовой деятельности;

· при необходимости родовозбуждения.

Условия: соблюдение правил асептики и антисептики (обработка наружных половых органов, использование стерильных перчаток и инструментов).

Техника. Пациентка укладывается на гинекологическое кресло. После обработки рук врача и наружных половых органов пациентки дезинфицирующими растворами акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки, производит влагалищное исследование и, при наличии условий и показаний, производит прокол плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Бранша пулевых щипцов берется левой рукой, проводится во влагалище под контролем пальцев правой руки, которыми проводится влагалищное исследование, инструмент подводится к нижнему полюсу плодного пузыря и производится рассечение плодного пузыря. Затем бранша пулевых щипцов извлекается. Передние околоплодные воды выпускают медленно, затем разводят оболочки с предлежащей части, и более точно определяют характер предлежащей части.

Ведение I периода родов

В первом периоде родов роженица находится в предродовой палате. Роженице разрешают ходить или лежать, лучше на боку, чтобы избежать синдрома сдавления нижней полой вены.

Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируется. За роженицей в первом периоде родов необходимо тщательное наблюдение: за общим состоянием, величиной артериального давления, пульса, степенью болевых ощущений, наличием головокружения, головных болей, расстройства зрения и т.д. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 3 часа, если это невозможно, - прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Оценивают сократительную способность матки, она характеризуется тонусом матки, интервалами между схватками, их ритмичностью, частотой.

Тонус матки можно определить при гистерографии, он повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8-12 мм. рт. ст. Интенсивность схваток в норме составляет от 30 до 50 мм. рт. ст. Продолжительность схваток от 15-20 до 60-100 сек. Интервал между схватками в родах постепенно уменьшается от 10-15минут до 1-2 минут. В конце первого периода родов в норме происходит 3-4 схватки за 10 минут.

Состояние матки и находящегося в ней плода определяют при наружном акушерском обследовании. Запись в истории родов проводится каждые 2-3 часа.

Контракционное кольцо при физиологических родах, особенно после излития околоплодных вод, определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. При высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). Круглые связки матки при физиологическом течении родов напрягаются равномерно с обеих сторон.

Необходимо проводить контроль за состоянием плода, выслушивать сердцебиение каждые 15-20 мин., обращать внимание на частоту, ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160ударов в 1 мин. При необходимости проводят мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Влагалищное исследование производят по показания (см. выше), при физиологическом течении родов через каждые 6 часов.

Ведение II периода родов

Второй период родов требует более тщательного наблюдения как за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовым путям.

В норме продолжительность потуги составляет около 60сек, а интервалы между потугами – 40-60 сек. Во втором периоде родов головка плода в период изгнания большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов, а общая продолжительность II периода родов – не более 4 часов, во избежание образования некроза тканей и как следствие некроза – свищей.

Во втором периоде родов состояние плода определяется посредством выслушивания сердцебиения плода после каждой потуги, с помощью акушерского стетоскопа или кардиомонитора. В период изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 мин.

Врезывание головки у первородящих продолжается в течение 10-20 мин, у повторнородящих - меньше. Во время врезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят эпизиотомию или перинеотомию - рассечение промежности.

Влагалищное исследование в родах проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в сте­рильных перчатках. Включает в себя определение следующих характеристик:

1. Осмотр наружных половых органов (тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности);

2. Состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур);

3. Состояние шейки матки:

а) сохранена (длина, форма, консистенция, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала);

б) сглажена;

4. Степень раскрытия наружного маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные), его форма, деформации и дефекты.

5. Состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, пло­ский, напряжен вне схватки);

6. Характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей малого таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегмен­том, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Определяют расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опу­холи;

7. Характеристика костного таза, измерение диагональной конъюгаты.

С учётом признаков, выявленных при при влагалищном обследовании шейки матки, определяют степень её зрелости по шкале Bishop:

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

а. Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

б. Созревающая шейка матки – размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

в. Не полностью созревшая шейка матки – почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

г) Зрелая шейка матки – полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно. При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.

По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:

При поступлении женщины в роддом;

При отхождении околоплодных вод;

С началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);

При аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);

Перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);

При появлении кровянистых выделений из родовых путей.