Левая граница относительной сердечной тупости образована. Физикальное обследование: перкуссия сердца

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Перкуссия сердца – метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

• Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
• Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
• Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

• Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает (увеличение) или (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
• При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как врожденного характера (у детей), перенесенный (), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

• К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
• Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
• Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны , в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также , локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – , рентгенографию органов грудной клетки, (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – , гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Топография сердца – обучающая лекция (видео)

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.

Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра.

Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:

Изменением величины сердца или его камер;

Изменением положения сердца в грудной клетке.

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево.

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров.

Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами
(1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается;
(2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца;
(3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо;
(4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения.

Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами
(1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;
(2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;
(3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;
(4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;
Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце.

определение границ сосудистого пучка
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево - при расширении легочной артерии.

№3.Третий тон : обусловлен колебаниями стенок желудочков во время на­ча­ла диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона).

Четвертый тон: появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий.

Изменение тонов сердца

Тоны сердца могут меняться в отношении силы, тембра, частоты и ритма.

А. Изменение силы сердечных тонов

Усиление или ослабление тонов сердца может касаться либо обоих тонов, либо только одного из них.

1. Усиление обоих тонов сердца:

1.1 Внесердечные факторы:

1.1.1 тонкая, эластичная грудная клетка у детей, подростков и у лиц с плоской грудной клеткой;

1.1.2 обнажение сердца при сморщивании переднего края легких и прилегании большей поверхности сердца к передней грудной стенке;

1.1.3 инфильтрация (и уплотнение) смежных с сердцем участков легких;

1.1.4 высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;

1.1.5 резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или метеоризме. Тоны сердца приобретают металлический тембр (металлические тоны) в случаях, когда по соседству с сердцем располагается крупное, наполненное воздухом пространство (легочная каверна, пневмоторакс).

1.2 Сердечные факторы:

1.2.1 усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;

1.2.2 бурная сердечная деятельность при лихорадке, значительной анемии, нервно-психическом возбуждении, при тиреотоксикозе, во время приступа тахикардии и т.п..

2. Ослабление обоих тонов сердца: ослабленные тоны с пониженной ясностью называются приглушенными, при выраженном ослаблении - глухими.

2.1 острые и хронические поражения сердечной мышцы - миокарда. Например, инфаркт миокарда, декомпенсация сердца при пороках сердца;

2.2 острая недостаточность периферического кровообращения (обморок, коллапс);

2.3 внешние факторы:

2.3.1 слишком толстая или отечная грудная стенка, большие молочные железы;

2.3.2 накопление жидкости в плевральной полости или в перикарде;

2.3.3 эмфизема легких.

ВАРИАНТ №2

№1 Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоро­вых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом - на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце.Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.

№2 Определение II тона сердца: 1) оценивается на основании сердца; 2) не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) выслушивается после короткой паузы; 4) сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии. Свойства II тона сердца в нормальных условиях: 1) II тон громче, чем I тон (на основании сердца); 2) II тон короче, чем I тон (в любой точке); 3) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке). У детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людей 18-25 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем. Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет. Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: "равномерное ослабление тонов сердца" или "равномерное их усиление".

Расщепление или раздвоение 2 тона . Выслушивается на основании сер­д­ца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания, т.к. на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах легких, при этом уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку. Систолический объем крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчивается раньше, аортальный клапан поэтому закрывается раньше.

В тоже время ударный объем крови правого желудочка увеличивается, его систола удлиняется, легочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);

отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких);

отставании сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.

Усиление 2 тона на аорте . Сравниваем 2 тон на аорте и легочной артерии. Наблюдается при:

повышении кровяного давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, нефрит) - этот сильный и короткий тон называется акцентуированным - “акцент 2 тона на аорте”;

при атеросклеротическом уплотнении кольца и створок аортального клапана.

Ослабление 2 тона на аорте:

при недостаточности клапанов аорты;

при снижении артериального давления.

Усиление 2 тона над легочной артерией . Чаще всего указывает на повышение кровяного давления в малом круге. Причинами его могут быть:

пороки сердца (главным образом митральный стеноз), вызывающие застой и повышение давления крови в малом круге кровообращения;

поражение легких, уменьшающие общий просвет капиллярной сети малого круга (эмфизема, туберкулез, пневмония, гидроторакс);

незаращение артериального протока;

первичный склероз легочной артерии.

Ослабление 2 тона над легочной артерией . При недостаточности правого желудочка.

Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:

клапанный компонент - захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;

сосудистый компонент - колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.

№3 Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его деятельности.

С помощью ЭКГ можно диагностировать

u различные формы ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда);

u нарушение ритма, проводимости и возбудимости;

u тромбоэмболию легочной артерии

u перегрузки и расширение предсердий и желудочков

u перикардиты и др.

Электрокардиограмма – графическая запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне сердца.

u Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую токов возбуждения сердечной мышцы, образование которых связано со сложными химическими, физико-химическими и физическими процессами, циклически протекающими в миокарде.

АНАЛИЗ

u Оценка качества записи

u Оценка амплитуды калибровочного мВ

u Оценка ритма сердца (регулярность ритма, источник возбуждения)

u Подсчет частоты сердечных сокращений

u Определение положения электрической оси сердца

u Анализ отдельных элементов ЭКГ (предсердный зубец, желудочковый комплекс, другие интервалы и сегменты)

Сердце является главным органом организма человека. Оно представляет собой мышечный орган, полый внутри и имеющий форму конуса. У новорожденных сердце весит около тридцати граммов, а у взрослого человека - около трехсот.

Топография сердца выглядит следующим образом: оно располагается в грудной полости, причем, третья его часть размещается с правой стороны средостения, а две трети - с левой. Основание органа направлено вверх и несколько кзади, а узкая часть, то есть верхушка, направляется вниз, влево и кпереди.

Границы органа

Границы сердца позволяют определить расположение органа. Их имеется несколько:

1. Верхняя. Она соответствует хрящу третьего ребра.
2. Нижняя. Эта граница соединяет правую сторону с верхушкой.
3. Верхушка. располагается в пятом межреберье, по направлению к левой среднеключичной прямой.
4. Правая. Между третьим и пятым ребром, на пару сантиметров правее края грудины.
5. Левая. Топография сердца на этой границе имеет свои особенности. Она соединяет верхушку с верхней границей, а сама проходит по который обращен к левому легкому.

По топографии, сердце находится позади и чуть ниже половины грудины. Самые крупные сосуды размещены позади, в верхней части.

Изменения топографии

Топография и строение сердца у человека изменяются с возрастом. В детском возрасте орган делает два оборота вокруг своей оси. Изменяются границы сердца во время дыхания и в зависимости от положения тела. Так, у лежащего на левом боку и при наклонах, сердце подходит к грудной стенке. Когда же человек стоит, оно располагается ниже, чем когда тот лежит. Из-за этой особенности смещается. По анатомии, топография сердца изменяется и в результате дыхательных движений. Так, на вдохе, орган отходит дальше от груди, а на выдохе возвращается обратно.

Изменения функции, строения, топографии сердца наблюдается в разные фазы сердечной деятельности. Эти показатели зависят от пола, возраста, а также от индивидуальных особенностей организма: расположения органов пищеварения.

Строение сердца

Сердце имеет верхушку и основание. Последнее обращено вверх, направо и назад. Сзади основание образовано предсердиями, а спереди - легочным стволом и крупной артерией - аортой.

Верхушка органа обращена вниз, вперед и влево. По топографии сердца, она достигает пятого межреберья. Верхушка обычно располагается на расстоянии восьми сантиметров от средостения.

Стенки органа имеют несколько слоев:

1. Эндокард.
2. Миокард.
3. Эпикард.
4. Перикард.

Эндокардом выстлан орган изнутри. Эта ткань образует клапаны.

Миокард представляет собой сердечную мышцу, которая непроизвольно сокращается. Желудочки и предсердия так же состоят из мышц, причем у первых мускулатура развита сильнее. Поверхностный слой мышц предсердий состоит из продольных и циркулярных волокон. Они самостоятельны для каждого предсердия. А в желудочках имеются следующие слои мышечной ткани: глубокие, поверхностные и средний круговой. Из самого глубокого образуются мясистые перемычки и сосочковые мышцы.

Эпикард представляет собой эпителиальные клетки, покрывающие наружную поверхность и органа и ближайшие сосуды: аорту, вену, а также легочной ствол.

Перикард - это наружный листок околосердечной сумки. Между листками имеется щелевидное образование - перикардиальная полость.

Отверстия

Сердце имеет несколько отверстий, камер. В органе имеется продольная перегородка, которая разделяет его на две части: левую и правую. Вверху каждой части располагаются предсердия, а внизу - желудочки. Между предсердиями и желудочками имеются отверстия.

Первые из них имеют некоторое выпячивание, которое образует сердечное ушко. Стенки предсердий имеют различную толщину: левое развито сильнее, чем правое.

Внутри желудочков есть сосочковые мышцы. Причем в левом их три, а в правом - две.

В правое предсердие жидкость поступает из верхней и нижней половой вены, вен пазухи сердца. В левое ведет четыре Из правого желудочка отходит а из левого - аорта.

Клапаны

В сердце есть трехстворчатый и двухстворчатый клапаны, которыми закрываются желудочно-предсердные отверстия. Отсутствие обратного тока крови и выворота стенок обеспечивается сухожильными нитями, проходящими от края створок к сосочковым мышцам.

Двустворчатый или митральный клапан закрывает левое желудочково-предсердное отверстие. Трехстворчатый - правое желудочково-предсердное отверстие.

Кроме того, в сердце имеются Один закрывает отверстие аорты, а другой - легочного ствола. Дефекты клапанов определяются как порок сердца.

Круги кровообращения

В человеческом организме имеется несколько кругов кровообращения. Рассмотрим их:

1. Большой круг (БКК) начинается от левого желудочка и оканчивается правым предсердием. По нему кровь течет по аорте, затем по артериям, которые расходятся на прекапилляры. После этого кровь попадает в капилляры, а оттуда к тканям и органам. В этих мелких сосудах происходит обмен питательными веществами между клетками тканей и кровью. После этого начинается обратный ток крови. Из капилляров она поступает в посткапилляры. Они образуют венулы, из которых венозная кровь попадает в вены. По ним она подходит к сердцу, где сосудистые русла сходятся в полые вены и входят в правое предсердие. Так происходит кровоснабжение всех органов и тканей.
2. Малый круг (МКК) начинается от правого желудочка и оканчивается левым предсердием. Его началом служит легочной ствол, который разделяется на пару легочных артерий. По ним течет венозная кровь. Она заходит в легкие и обогащается кислородом, превращаясь в артериальную. Затем кровь собирается в легочные вены и вливается в левое предсердие. МКК предназначается для обогащения крови кислородом.
3. Еще есть венечный круг. Он начинается от луковицы аорты и правой венечной артерии, проходит через капиллярную сетку сердца и возвращается по венулам и венечным венам сначала в венечный синус, а затем в правое предсердие. Этот круг снабжает питательными веществами сердце.

Сердце, как вы смогли убедиться, - сложный орган, имеющий собственный круг кровообращения. Его границы изменяются, а само сердце с возрастом меняет угол наклона, поворачиваясь вокруг своей оси дважды.