Клинический случай трансплантации сердца у собаки с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Открытый артериальный (боталлов) проток у собак

Хирурги Комондора проводят сложные операции на сердце у собак.


Во всем мире, операции на сердце у собак – уже настоящее, реальность. Баллонные вальвулопластики при стенозах клапанов, имплантации кардиостимулятора, пластика митрального клапана на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения... И даже радиочастотная катетерная аблация при аритмиях – все эти операции уже проводятся в мире, а ряд операций – уже доступны и в России.

Какие же кардиологические операции можем мы предложить нашим пациентам в «Комондоре»?

Во-первых, имплантация кардиостимулятора. Мы провели одну из первых подобных операций в России благодаря наличию самого современного оборудования и медикаментов. Для такой операции требуется рентгеноскоп – или С-дуга, а также дефибриллятор-кардиовертер с опцией наружной кардиостимуляции. Установка кардиостимулятора требуется пациентам со значимым замедлением частоты сердечных сокращений, которая приводит к вялости и обморокам. Прибор способен стимулировать сердце, когда оно редко сокращается и не допускать значительного снижения частоты - или пауз в работе сердца.

Во-вторых, баллонная пластика при стенозе легочной артерии. Мы провели уже несколько подобных операций совместно с нашими коллегами из других крупных ветеринарных центров и, конечно, приглашенными медиками – кардиохирургами, их опыт бесценен для нас, и мы стараемся проводить любые кардиохирургические операции совместно.

Третье, операция при открытом артериальном (Боталовом) протоке. Это частый врожденный порок сердца у таких пород, как вельш-корги, чихуахуа, шпиц. Для очень маленьких пациентов – это операция на открытой грудной клетке, и наши хирурги обладают опытом в проведении и таких кропотливых операций.

Таким образом, в центре «Комондор» возможно проведение ряда сложнейших хирургических вмешательств на сердце. И конечно, вы всегда можете записаться на прием и диагностику к кардиологу центра – и получить ответы на все ваши вопросы.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ ПРЯМО СЕЙЧАС

Авторы: Гиршов А. В., ветеринарный врач-кардиолог, Кадыров Р. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Список сокращений: ВПС – врожденный порок сердца , ОАП – открытый артериальный проток , ЛП – левое предсердие , ЛЖ – левый желудочек , СПЖ – стенка правого желудочка , ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , ADSD – Amplatzer duct occluder devices .

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией. Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею.

Инцидентность

ОАП является одним из трех наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у собак (Patterson, 1971). ОАП – единственный порок, при котором наблюдается половая предрасположенность у особей женского пола (3:1) и у некоторых пород собак (Buchanan et al., 1992). Путь наследования аутосомно-доминантный (Patterson, 1968).
Предрасположенные породы: мальтезе, померанский шпиц, шотландская и немецкая овчарки, английский спрингер-спаниель, Бишон-фризе, пудель, йоркширский терьер, колли (Paterson, 1971; Buchanan et al., 1992). Кошки тоже могут иметь ОАП, но это редкая патология для данного вида.

Патофизиология

В пренатальном периоде артериальный проток, как и открытое овальное отверстие, – это нормальный компонент эмбрионального кровообращения. Через него проходит большая часть объема оксигенированной крови, выбрасываемой правым желудочком в легочную артерию. Это происходит вследствие того, что давление в легочной артерии более высокое, чем в аорте, из-за высокого сопротивления легочных сосудов нефункционирующего малого круга кровообращения. При этом из левого желудочка через аортальное отверстие к органам брюшной полости поступает небольшое количество крови.
После первого вдоха и раскрытия легочных сосудов давление в легочной артерии быстро снижается при одновременном увеличении давления в большом круге кровообращения. Вначале это приводит к функциональному затвору (уравновешивание сопротивлений двух кругов кровообращения, прекращению сброса крови из легочной артерии в аорту), а затем и к анатомической облитерации протока. Физиологическая констрикция протока в постнатальном периоде происходит за счет сокращения его стенок и разрастания интимы. Стенки протока сокращаются из-за значительного повышения оксигенации крови после начала легочного дыхания и выделяющегося при этом местно брадикинина и ацетилхолина. Еще имеет значение накопление в интиме протока гиалиновой кислоты. Факторами, препятствующими закрытию протока, являются гипоксемия, гиперкарбия, увеличение содержания в крови дилатирующих эндогенных медиаторов простациклина и простагландина Е2 (Wilkinson J.L. et al., 1989)
В строгом определении ОАП не является ни врожденным пороком, ни пороком самого сердца, поскольку открытый проток при рождении – это норма, а собственно само сердце и его структуры не изменены. Однако постнатальная задержка или отсутствие облитерации протока, несомненно, обусловлены пренатальными причинами, влияющими на состояние ткани стенки протока, что предопределяет постнатальное незаращение (Bankl H., 1980).

Клинические признаки

При лево-правостороннем шунтировании ОАП шум обычно обнаруживается при первой вакцинации. Это происходит при условии проведения физикального обследования, включая аускультацию при первой вакцинации, что является еще одним поводом не пренебрегать простыми исследованиями при осмотре животных вне зависимости от причины обращения. В некоторых случаях проявляется левосторонняя сердечная недостаточность с отеком легких. Иногда внимательные владельцы обнаруживают прекардиальную вибрацию грудной стенки. У некоторых животных шумы остаются нераспознанными до взрослого возраста, особенно если шум полностью локализован. Собаки, у которых развилось право-левосторонее шунтирование ОАП (реверсивный ОАП), могут отставать в росте и развитии и проявлять слабость тазовых конечностей при физической нагрузке.

Физикальное обследование

Громкий постоянный шум (5-я или 6-я степень), слышимый с максимальной интенсивностью в левой дорсальной части основания сердца (под трицепсом) и характеризующийся усилением в систолу и затуханием в диастолу, зачастую связан с перикардиальной вибрацией грудной стенки, которая широко иррадиирует. Бедренный пульс обычно гипердинамический. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться в виде одышки и у некоторых животных – кахексией.
В случае право-левостороннего шунтирования ОАП и каудального цианоза часто шума может не быть. Громкий второй тон опытному клиницисту дает клинические данные о легочной гипертензии (аускультация левого основания сердца). Слабость тазовых конечностей (при каудальном цианозе) может имитировать нейромышечные заболевания (такие как myasthenia gravis). Часто развивается полицитемия, иногда достигающая тяжелой степени.

Диагностика

Постоянный шум часто патогномоничен для ОАП, особенно у собак предрасположенных пород. Однако крайне важно для подтверждения диагноза (перед попыткой закрытия протока) исключить другие врожденные пороки. Постоянный шум может быть при аорто-легочном окне и аберрантной бронхо-пищеводной артерии (Yamane et al., 2001).

Рентгенография:

  • Дилатация легочного ствола на дорсо-вентральной проекции (на 1–2 часа);
  • Дилатация восходящей аорты (на 12–1 час);
  • Дилатация ушка левого предсердия (2–3 часа в ДВ-проекции). Все вышеупомянутые изменения на ДВ-проекции встречаются в 25% случаев;
  • Расширение левого желудочка;
  • Гиперемия легких, ведущая к отеку легких.
Электрокардиография : неспецифична; высокий Т (> 4.0 mV); широкий Р (P mitrale) при дилатации левого предсердия; аритмии: фибрилляция предсердий и наджелудочковые аритмии.

Эхокардиография (2D и M-режим):

  • Часто дилатация левого предсердия;
  • Левый желудочек шарообразный и дилатирован (эксцентрическая гипертрофия, увеличение EPSS как один из критериев);
  • Дилатация главного легочного ствола;
  • Нормальная функция левого желудочка в начальной стадии и снижение фракции сократимости в тяжелых стадиях;
  • Проток может быть визуализирован между главной легочной артерией и восходящей аортой (лучше левая парастернальная краниальная проекция по короткой оси с клапаном легочной артерии);
Для право-левостороннего шунта характерны признаки легочной гипертензии – гипертрофия ПЖ, дилатация полости ПЖ, уплощение МЖП в систолу. Точным подтверждением наличия реверсивного ОАП является Bubble test – тест с пузырьками, при введении которых внутривенно видно их прохождение на УЗИ и сброс в аортальное русло.

Эхокардиография (допплер):

  • Постоянный ретроградный систолический и диастолический ток в главной легочной артерии из открытого протока;
  • Открытый проток можно визуализировать при цветном допплеровском картировании;
  • Вторичная митральная регургитация (часто).
Ангиография практически не используется в нашей стране в качестве метода диагностики ОАП. Однако этот вид исследования имеет огромное диагностическое и практическое значение в лечении ОАП и некоторых других ВПС. Заключается в эндоваскулярной катетеризации сердца и общего ствола ЛА или АО, а также в рентгеноскопическом контроле катетеризации и контрастировании сосудов и полостей сердца, что дает точную информацию о расположении протока, его размерах и направлении сброса крови через него.

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется.
Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом. Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена. Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.
Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках. Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург). Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).
Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному. Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0.
Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – 0.125–0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.
2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008.
3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.
4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.
5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery - Small Animal 2 Volume Set. 2012.
6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009).
7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.



Рубрика: Кардиология

Илларионова В. К.

Кардиомиопатии представляют собой группу заболеваний миокарда, которые были описаны сравнительно недавно – в конце пятидесятых годов двадцатого века в медицинской литературе и в семидесятых годах в ветеринарных публикациях. С тех пор данная группа патологий сердечной мышцы вызывает неослабевающий интерес клиницистов, морфологов и генетиков. За последние 20 лет в изучении кардиомиопатий у животных и человека были достигнуты значительные успехи, например была описана такая отдельная форма патологии, как аритмогенная дисплазия правого желудочка у человека и у собак породы боксер, выделена редкая форма рестриктивной кардиомиопатии у человека и у кошек, определены генетические факторы возникновения различных форм патологии у человека и отдельных пород собак и кошек. За последние двадцать лет произошел настоящий прорыв в возможностях диагностики и лечения кардиомиопатий у домашних животных, но, несмотря на очевидный прогресс, многие клинические вопросы далеки от разрешения.

Термин «кардиомиопатия» был предложен W. Brigden в 1956 году. Согласно классификации ВОЗ от 1980 года кардиомиопатией называют болезнь миокарда неизвестной этиологии. На основании структурных, гемодинамических и клинических особенностей выделяют три основные формы патологии: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную. Ветеринарная и медицинская классификации совпадают.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является одной из наиболее часто диагностируемых болезней миокарда у собак. К данной патологии предрасположены собаки крупных и гигантских пород. Исключение составляют кокер спаниели, единственная порода небольшого размера, представители которой болеют ДКМП. У некоторых пород доказана генетическая природа болезни, так патология может передаваться по аутосомно-доминантному типу у ньюфаундлендов, боксеров и доберманов пинчеров, по аутосомно-рецессивному типу у португальских водных собак и по рецессивному, связанному с Х-хромосомой типу у немецких догов. Самцы болеют в 2-3 раза чаще. В одном из британских ретроспективных исследований анализировалась группа из 369 собак с ДКМП. Крупные породы составляли 95%. На долю самцов приходилось 73%. Наиболее часто встречаемыми породами являлись доберманы пинчеры и боксеры (Martin MW, Stafford Johnson MJ, Celona B; J Small Anim Pract. 2009 Jan).

Классическая форма ДКМП характеризуется диффузным расширением всех камер сердца, нарушением сократительной функции миокарда, быстрым развитием сердечной недостаточности и нарушений ритма. При патологоанатомическом исследовании сердце сильно увеличено за счет расширения всех камер и имеет округлую форму (бычье сердце – cor bovinum). Определяют эксцентрическую гипертрофию миокарда, но при этом сердечная мышца кажется истонченной в результате выраженной дилатации полостей. Фиброзные кольца атриовентрикулярных клапанов растянуты, папиллярные мышцы истончены и ослаблены. При гистологическом исследовании выявляют дегенерацию, некроз кардиомиоцитов, множественные зоны фиброза и мононуклеарной инфильтрации.

Клинические признаки

Как правило, клинические признаки появляются на поздних стадиях болезни, когда структурные изменения миокарда приводят к функциональной несостоятельности сердца и все адаптационные механизмы организма срываются. Наиболее часто первыми проявлениями болезни являются признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, кашель (при этой болезни чаще регистрируется негромкий, редкий кашель), застойные хрипы в легких. Обычно владельцы не обращают должного внимания на такие симптомы, приписывая их «обычной простуде». Признаки правожелудочковой недостаточности присоединяются позже (примерно через две-три недели) и включают в себя появление асцита, реже плеврального/перикардиального выпота. С появлением признаков правожелудочковой недостаточности прогрессируют явления общей слабости, непереносимости физической нагрузки и сердечной кахексии. Иногда манифестация заболевания происходит очень быстро, имитируя острую сердечную недостаточность. Такая резкая декомпенсация хронической сердечной недостаточности может проявиться острым отеком легких с очень выраженной одышкой, ортопное и общей слабостью. Столь быстрое течение болезни имеет очень плохой прогноз. При осложнении болезни нарушениями ритма ко всем симптомам присоединяются эпизоды потери сознания. Хотя в некоторых случаях обмороки могут быть единственным симптомом на протяжении довольно длительного времени.

Физикальное обследование

Результаты физикального обследования собак на ранних стадиях болезни могут быть абсолютно нормальными. Иногда единственной аномалией является нарушение сердечного ритма (чаще всего это происходит у собак пород боксер и доберман пинчер). На стадии декомпенсации выявляют признаки кардиомегалии: расширение и смещение верхушечного толчка сердца вниз и каудально. Пульс на бедренной артерии ослаблен. При мерцательной аритмии, которая является частым осложнением ДКМП, определяют дефицит пульса. Артериальное давление может быть нормальным или сниженным. Сосудистая недостаточность проявляется бледными слизистыми оболочками и удлинением скорости наполнения капилляров (СНК) более 2х секунд. При отеке легких слизистые оболочки приобретают синеватый оттенок (рис.1).

При наличии такого симптомокомплекса как кашель, одышка и ортопное необходимо исключить наличие объемного плеврального выпота или острого отека легких. К увеличению живота приводит гепатомегалия и асцит. Большой объем асцитной жидкости иногда сопровождается отеками подкожной клетчатки тазовых конечностей.

При аускультации сердца выслушивают приглушенные тоны сердца, иногда третий тон, часто можно выявить слабый систолический шум на верхушке сердца, который является следствием относительной недостаточности митрального клапана в результате растяжения митрального кольца и дисфункции папиллярных мышц. При нерегулярном ритме, например частых экстрасистолах, желудочковой тахикардии или мерцательной аритмии такой шум бывает сложно аускультировать. При прослушивании легких определяют жесткое дыхание или застойные хрипы при наличии интерстициального или альвеолярного отека легких.

Электрокардиографическое исследование

На ранних стадиях болезни ЭКГ может оставаться без изменений. У пород склонных к нарушениям ритма в начале болезни регистрируют редкие желудочковые экстрасистолы. В нашей практике встречались случаи выявления мерцательной аритмии уже на ранних стадиях развития патологии. При значительном ремоделировании сердца обнаруживают признаки увеличения левого желудочка: большая амплитуда зубцов R в отведениях I, II, III, V4, V2. При нарушениях внутрижелудочкового проведения зубцы R могут быть зазубрены. При выраженных фиброзных изменениях миокарда или наличии плеврального и/или перикардиального выпота амплитуда зубцов комплексов QRS может быть снижена. При увеличении левого предсердия в два и более раз на ЭКГ появляются зубцы Р-mitrale, которые расширены более 0,05 сек. При развитии значительной легочной гипертензии на ЭКГ регистрируют признаки увеличения/перегрузки правого предсердия – высокоамптитудные (боле 0,4 мВ) зубцы Р –pulmonale (рис. 2) и глубокие (более 0,8 мВ) зубцы S (особенно в отведениях V4 и V2).


На поздних стадиях сердечной недостаточности у большинства собак появляются нарушения ритма. Наиболее частой аритмией является мерцание предсердий (мерцательная аритмия). Чаще всего она постоянна и имеет тахисистолическую форму (рис. 3).


Отдельную группу составляют собаки пород доберман пинчер и боксер, у которых ДКМП протекает с длительной скрытой фазой, составляющей иногда 2-3 года. В этот период единственным отклонением от нормы является нарушение ритма сердца. У доберманов чаще всего регистрируют левожелудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию (рис.5). У боксеров экстрасистолы и тахикардия имеют проавожелудочковое происхождение (рис.4).



Эхокардиографическое исследование

При эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании выявляют увеличение левых и правых отделов сердца, значительное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (уменьшение значений фракции выброса и фракции укорочения) (рис.6.). Доплерокардиография позволяет выявить относительную недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов. У доберманов пинчеров размеры левого желудочка в норме несколько ниже, чем у собак других пород с массой тела 35-40 кг, поэтому конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка более 46 мм, и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка более 39 мм считают увеличенными. При выраженной стадии болезни и значительном расширении камер сердца эхокардиографическое исследование дает исчерпывающую диагностическую информацию, но если патология еще не достигла полного развития, то необходимо проведение дополнительных эхокардиографических исследований с применением тканевой доплерографии.


Рис. 6. ЭхоКГ собаки с ДКМП (В- и М- режимы). Значительное увеличение полости левого желудочка и снижение глобальной сократимости миокарда.


Рентгенографическое исследование

На рентгенограммах в латеральной проекции определяют генерализованную кардиомегалию. При этом тень сердца большая и круглая. Расширенное левое предсердие проявляется увеличением и распрямлением каудодорсальной части фигуры сердца с формированием картины прямого угла. Увеличенный левый желудочек приводит к распрямлению каудального края сердца (исчезновению каудальной сердечной талии) и более тесному контакту с диафрагмой. Расширение правых отделов увеличивает тень сердца в краниодорсальном направлении, что приводит к исчезновению краниальной сердечной тали и более широкому контакту с грудиной. При этом наблюдают дорсальное смещение трахеи, что делает ее параллельной позвоночнику.

Кардиомегалию можно оценить при расчете кардиовертебрального показателя (VHS). VHS является суммой длины короткой и длинной осей фигуры сердца. Мерой длины каждого отрезка являются грудные позвонки, начиная с Т4. В среднем кардиовертебральный показатель не должен превышать 10,7 позвонков (у боксеров — 12,6 позвонков). Развивающиеся вследствие левожелудочковой недостаточности нарушения в малом круге кровообращения проявляются диффузным увеличением плотности легочной ткани. В начальной стадии отека легких возникают нечеткие (ватные) затемнения у корней легких. При прогрессировании отека затемнения распространяются каудально. Появляются воздушные бронхограммы – рентгенонегативные линейные образования, отражающие наполненные воздухом бронхи в окружении отечной легочной ткани. При отеке легких ширина легочной вены краниальных долей легких превышает ширину одноименной артерии (в норме их ширина должна быть одинакова).

Дифференциальная диагностика ДКМП с инфильтративными болезнями миокарда и миокардитом, которые также могут привести к кардиомегалии с клинической картиной идентичной ДКМП, затруднена и может потребовать пункционной биопсии миокарда. Однако дифференциальная диагностика этих болезней представляет скорее теоретический интерес, так как подходы к лечению одинаковы. Клапанные пороки сердца, приводящие к увеличению левых отделов легко определить при тщательном физикальном обследовании и эхокардиографии. Перикардиальные выпоты и перитонеально-перикардиальную диафрагмальную грыжу легко диагностируют при проведении ЭхоКГ и рентгенографии с применением контрастирования ЖКТ.

ВОРОНЦОВ А.А., ветеринарная клиника Ми В. ЗУЕВА Н.М,
ветеринарная клиника ЦЕНТР

Как правило, первичные опухоли сердца в зависимости от места их локализации разделяют на три группы: опухоли, развивающиеся у основания крупных сосудов сердца, опухоли сердечной стенки и опухоли перикарда . Актуальным остаются проблемы ранней диагностики, а также выбора метода лечения первичных опухолей сердца и крупных сосудов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На консультацию в клинику по поводу ухудшения общего состояния, одышки и кашля была доставлена собака колли возрасте 9-ти лет. На момент клинического осмотра отмечали атаксию, увеличение контуров грудной клетки, тахипноэ, анемичность слизистых оболочек, слабую скорость наполнения капилляров (3-сек), завышенный трахеапьный рефлекс. Температура при этом была в пределах физиологической нормы. При аускультации сердца на верхушке сердечный толчок диффузный, выслушивается глухой первый тон и мягкий систолический шум. В проекции лёгочной артерии и аорты тоны звучные, систолический шум усилен и передаётся на ярёмную вену, пульс на бедренной артерии ритмичный, слабого наполнения с частотой 150 ударов в минуту. Первичное физикальное обследование потребовало проведения дополнительных методов клинических и лабораторных исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенографическое исследование грудной клетки проводили в боковой (латеро-латеральной) и прямой (дорсо-вентральной) проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции определялось значительное увеличение силуэта сердца со смещением трахеи и долей лёгких в дорсальном и каудо-дорсальном направлениях соответственно (фото 1).

На графической кривой электрокардиограммы регистрировалось уменьшение вольтажа зубцов Q, R, Т, причём при повторных исследованиях оно становилось более выраженным.

Эхографическое исследование органов грудной полости указывало на скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардит), а также утолщение стенок в области правого предсердия с неоднородностью миокарда за счет гиперэхогенных диффузно локализующихся участков. У основания аорты визуализируются неоднородные эхогенные массы с неровными и слабо выраженными границами (диаметр аорты в пределах нормы).

При проведении перикардиоцентеза в 5-7 межрёберном пространстве было аспирировано около 800 миллилитров серозно-гемморагического экссудата с примесью фибрина. Полученный материал был направлен в лабораторию для цитологического исследования.

Дальнейшее эхографическое исследование сердца и сосудов после проведения перикардиоцентеза показало, что фракция выброса составила 62%, сократимость 34% и ударный объем 61%.

Лабораторные исследования крови указывали на анемию, умеренный лейкоцитоз, повышение биохимических показателей сыворотки крови: альбумин 48 г/л, АлАТ 123 -МЕ/л, АсАТ - 62 МЕ/л, ЩФ - 164 МЕ/л.

При микроскопическом исследовании центрифугата обнаружено наличие полиморфного клеточного инфильтрата с характерными элементами воспаления без признаков атипии.

После проведения перикардиоцентеза и интенсивной симптоматической терапии (использование инотропных прапаратов, ингибиторов АПФ, антибиотиков, кардиопротекторов) животное почувствовало себя лучше, появился аппетит и исчезли симптомы одышки. Клинические признаки заболевания повторились вновь через десять дней.

На основании наблюдений за течением заболевания, рецидива клинических признаков и результатов проведённых исследований после получения согласия владельцев животному было проведено хирургическое вмешательство в объёме диагностической торакотомии.

Под общей анестезией была осуществлена стернотомия и широкая перикардиотомия. При ревизии грудной полости обнаружены: перикардиальный выпот, опухоль у основания лёгочной артерии и аорты с характерным эк-

Фого 1. Ренгенография грудной клетки в латеро-латеральной проекции.

зофитным ростом и распространением на правое предсердие (фото 2). Было проведено паллиативное удаление новообразования в области аорты и лёгочной артерии с последующим поэтапным ушиванием операционной раны с соблюдением условий постоперационного дренирования перикардиальной и торакальной полостей (фото 3,4).

Гистоморфологическое исследование полученного операционного материала указывало на новообразование в области пароганглионарных структур аорты, которое было идентифицировано как нехромафинная пароганглиома (хемодектома) (фото 6).

Реабилитационный период после проведения оперативного вмешательства составил 12 дней.

Через 9 месяцев животное вновь было доставлено в клинику с признаками нарастающей слабости и одышки. При проведении дополнительных методов рентгенографического» эхографического исследований были выявлены метастазы новообразования в полость правого предсердия с обструкцией последнего и гепатомегалия. Животное было подвержено эутаназии.

Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие опухоли в правом предсердии (фото 5). При повторном гистоморфологическом исследовании обнаружено наличие частичного некроза стенки предсердия и метастазов хемодектомы в полость правого предсердия.

Фото 2. Новообразования у основания аорты и неточной артерии.

Фото 3. Внешний вид аорты после удаления новообразования.

Фото 4. Завершающий этап операции.

Фото 5. Макропрепарат сердца с метастазом в правом предсердии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Различные источники литературы указывают на редкость встречаемости первичных новообразований сердца у мелких домашних животных . Клиническая картина персистенции первичных опухолей в области сердца не достаточно изучена, она в значительной степени зависит как от характера (вид, степень дифференциации, скорость роста, природа), так и места их локализации. Общими клиническими признаками большинства новообразований являются: усугубление заболевания с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, слабо эффективная этиотропная и симптоматическая терапия. Ранняя диагностика в доклиническом периоде заболевания сопровождается определенными сложностями.

В углубленной диагностике первичных опухолей сердца и крупных сосудов, дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований, а также получении дополнительной информации о локализации зоны поражения и метастазировании ведущую роль отводят компьютерной томографии (КТ) и ядерномагнитному резонансу (МРТ). В силу невозможности проведения такого рода исследований, диагностическая операция в наших условиях является методом выбора. Тактика выжидания в отношении первичных новообразований сердца оправдана при отсутствии нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики.

В нашем случае изменение рентгенографической картины (увеличение силуэта сердца со смещением трахеи и долей легких) и данных ЭКГ (гиповольтаж зубцов Q, R, Т) вызвало предположение о наличии гидроперикардита онкологической природы, которое было подтверждено методом эхографического исследования. Аспирация содержимого перикардиальной полости позволило временно восстановить гемодинамику и функцию сердца, но консервативное лечение оказалось не эффективным и, как следствие, разрешилось быстрым рецидивом.

Несмотря на эхографическую картину, свидетельствующую о наличии новообразования, цитологическое исследование аспирата не дало возможность выявить элементы, указывающие на развитие неопластического процесса. Проведение диагностической стернотомии завершилось удалением новообразования и профилактикой рецидивов скопления жидкости в полости перикарда путем дренирования.

Во время проведения анатомо - морфологического исследования установлено наличие злокачественной нехромафинной пароганглиомы (хемодектомы)* аортального пароганглия с метастазированием в правое предсердие. Злокачественность или доброкачественность опухоли определяют не на основании морфологических признаков, а по наличию или отсутствию метастазов . У собак зарегистрированы случаи прорастания метастазов нехромафинных параганглиом (хемодектом) в отдалённые органы, например, лёгкие [ 1 ]. В нашей ситуации мишенью метастазирования хемодектомы явилась стенка правого предсердия с последующим распространением в его полость, что, собственно, и спровоцировало нарушение гемодинамики и резкое ухудшение функциональной деятельности сердца.

*Параганглиома [англ. paragangiomaj. Син. парасимпатома. / парасимпатома хромафинная или хромафиннома (феохромоцитома). Фехромоцитома (гр. phaitos, коричневый или бурый; Шоспа, цвет; kutos. клетка) (англ. pheochromocyloma]. Опухоль, сильно обогащенная адреналином и норадреналином, развивающаяся в депо хромафинных клеток мозговой зоны надпочечников (медуллосюрреналома, гипертензивная сюрреналома, медуллярная гипернеформа) или, что бывает крайне редко (10-20% случаев), в депо аберрантных (отклоняющихся от нормы) формирований самой ткани, локализующихся в симпатических сплетениях области надпочечников или лоханки (хромафинная пароганглиома). Классически (у человека) она проявляется пароксизмальными гипертоническими кризами с гипергликемией, иногда глюкозурией и выбросом в мочу катехоламинов, приводящих к кардиоренальным расстройствам и нарушениям кровоснабжения головного мозга артериальной природы. Наиболее часто (60% случаев), она провоцирует перманентную и тяжелую артериальную гипертензию. - 2 парасимпатома нехромафинная хеморецептома (она же хемодектома). Хемодектома (гр. khemeia. химия; dektes, который собирает; ота. опухоль) [англ. chemodectoma]. Это редко встречающаяся, в основном доброкачественная опухоль, развивающаяся в хеморецепторной части органов, в частности в каротидных клубочках. Ее структура аналогична таковой пароганглиом, но она не содержит хромафинных клеток. Неврогенная опухоль. Неврогенные опухоли в грудной полости чаще всего возникают в средостении из паровертебральных нервных стволов, реже из оболоче* элементов грудной стенки, и лишь иногда поражают пароганглии крупных сосудов .

Фото 6. Хемодектома (гемотоксилин - эозин, х 200).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ввиду невозможности использования более углубленных дополнительных расширенных методов клинического исследования (КТ и МРТ), диагностическая стернотомия явилась методом выбора.

Цитологическое исследование аспирата, несмотря на эхографическую картину, свидетельствующую о наличии новообразования, не дало возможность выявить элементы, указывающие на развитие неопластического процесса. Выжидание в отношении первичных опухолей сердца оправдано при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики и общей гемоциркуляции.

Тактика хирургического вмешательства зависит от размеров новообразования, места его локализации, подвижности, а также степени вовлечения в патологический процесс клапанного аппарата и миокарда.

Литература

1. Макей А, Эпплеби Е. Бюллетень международной классификации патологии и морфологии мелких домашних животных. 1975, ар. 34.

2. Ричард А.С. Уайт. Онкологические заболевания мелких домашних животных, 1993, ар. 50-52.

3. J. Delamare. Dictionere des termes de medicine. 25-em edition, Maloine, 1998, pp. 1-973.

4. Sutter PF: Thoraccic Radiography: A Text Atlas of Thoraccic Deseasis of the Dog und Cat. Wettswil, Switzerland 1984, pp. 210-216.

5. Reif JS, Rhodes WH: The lungs of aged dogs: A radiographic-morphologic correlation. JAmVetRad Soc, 1966, 7, pp. 5-11.

журнал "Ветеринар" 2/2004

Что такое ветеринарная кардиология? Вроде бы простой и очевидный ответ - наука, изучающая сердечно-сосудистую систему животных. Но это не совсем так. Ветеринарный кардиолог должен быть сведущ и в неврологии, и в нефролологии, и в пульмонологии. Ведь проблемы сердечно-сосудистой системы затрагивают весь организм в целом и могут проявляться различной симптоматикой, такой как: кашель, одышка, синюшность слизистых, увеличение живота в размере, обмороки, судороги и непереносимость физических нагрузок.

Поскольку все эти признаки не специфичны и могут проявляться при различных патологиях, требуется комплексное обследование.

Исследования, применяемые при болезнях сердца у кошек и собак

Первое - это подробнейший анамнез (опрос) всей жизни животного и анамнез жизни его родителей. Необходимо также обращать внимание на породу животного и на климат, в котором оно содержится. Далее следует осмотр и аускультация животного (метод исследования внутренних органов посредством выслушивания).

Рентген грудной клетки в прямой и боковой проекции

Он нужен для оценки размеров сердца и выявления увеличений того или иного отдела сердца.

При его проведении нужно обратить внимание на:
- показатели АСТ и АЛТ – это два фермента, которые содержатся в клетках миокарда и клетках печени; при повреждении этих клеток ферменты выходят в кровь, где мы можем отследить их уровень;
- электролиты;
- тропонины I и T (по возможности) – это белки, которые содержатся в скелетных мышцах и сердечной мышце; при их разрушении можно отследить уровень в крови.

Эхографическое исследование

Оно необходимо для определения величины камер и мышц сердца, для оценки работы и строения клапанов, выявления регургитации (обратного заброса крови) и т.д.

Электрокардиограмма

ЭКГ поможет выявить нарушения ритма и проводимости сердца, а также массу косвенных признаков нарушения в работе сердца и его строении.

Мазок крови на дирофиляриоз

Все эти исследования можно провести у нас в клинике.

Важно понимать, что сердце - это сложная структура, состоящая из нервных узлов и волокон, мышц и клапанного аппарата. Именно поэтому требуется такая обширная диагностика.

Породы кошек и собак, находящиеся в зоне риска по заболеваниям сердца

Кардиологический осмотр следует проводить не только при явных проблемах, но и в целях профилактики животным с породной предрасположенностью к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В группе риска более 30 пород собак и кошек. Ниже приведен список наиболее популярных пород и свойственных им заболеваний.

  • Бигль
  • Боксер - стеноз клапана легочной артерии, дилатационная кардиомиопатия, персистентная асистолия предсердий.
  • Чихуахуа
  • Кокер-спаниель - незаращение Боталлова протока, стеноз клапана легочной артерии, эндокардиоз атриовентрикулярного клапана, дилатационная кардиомиопатия.
  • Доберман
  • Английский бульдог - стеноз клапана легочной артерии.
  • Фокстерьер - стеноз клапана легочной артерии, эндокардиоз атриовентрикулярного клапана.
  • Немецкая овчарка - незаращение Боталлова протока, субаортальный стеноз, дилатационная кардиомиопатия.
  • Карликовый пудель - незаращение Боталлова протока, эндокардиоз атриовентрикулярного клапана.
  • Пекинес
  • Шпиц - незаращение Боталлова протока.
  • Лабрадор
  • Золотистый ретривер - дисплазия атриовентрикулярного клапана, экссудаты в перикарде.
  • Сенбернар - дилатационная кардиомиопатия.
  • Йоркширский терьер - эндокардиоз атриовентрикулярного клапана.

  • Девон-рекс
  • Британская кошка - гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Мейн-кун - гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Скоттиш-фолд - гипертрофическая кардиомиопатия.




Симптомы кардиологических заболеваний у собак и кошек

Все перечисленные выше заболевания могут проявляться различными симптомами.


Стеноз клапана легочной артерии - поражения створок клапана легочной артерии. В раннем возрасте может проявляться синюшностью слизистых оболочек, но иногда может и вовсе клинически не проявляться.


Эндокардиоз атриовентрикулярного клапана также может клинически не проявляться в течение нескольких лет.


Незаращение Боталлова протока ­относится к врожденным патологиям сердца. Проявляется асцитами, одышкой, снижением массы тела, отставанием в росте. У щенков данная болезнь проявляется до 3 лет.



Гипертрофическая кардиомиопатия - утолщение стенок левого, реже правого, желудочка. Проявляется одышками, кашлем, синюшностью слизистых.


Дисплазия атриовентрикулярного клапана - клинические признаки в виде кашля, быстрой утомляемости при физической нагрузке и т.д. Обычно обнаруживается у пациентов со средней и тяжелой степенью дисплазии митрального клапана.

Если собаке или кошке, породы которых находятся в этом списке, предстоит операция, то рекомендуется проводить скрининговое эхокардиографическое исследование. Также при разведении животных этих пород рекомендуется проходить скрининг ЭХО перед плановой вязкой, не только потому что роды это серьезный стресс для организма, но и для того чтобы спрогнозировать возможные заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у потомства.

Важно понимать: зачастую проблемы с сердцем с трудом поддаются лечению и возможна лишь поддерживающая терапия. Насколько она будет успешна, зависит от заболевания и того, на какой стадии оно выявлено, возраста животного, веса, сопутствующих заболеваний, а также от назначенного лечения и его соблюдения.

Одним из часто встречающихся заболеваний является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), характеризующаяся увеличением камер сердца и снижением его сократимости.

ДКМП редко встречается у собак весом менее 15 кг. У кошек заболевание также встречается очень редко – связано это с тем, что в корма промышленного производства стали добавлять таурин.

Общими рекомендациями как при ДКМП так и при других заболеваниях является правильное кормление низкосолевыми рационами, снижение веса при его избытке и прогулки без сильных физических нагрузок и эмоциональных стрессов, а также соблюдение назначений и постоянный мониторинг состояния животного.