Исследование лимфатической системы. Лимфоотток от молочной железы

magericmed.net

Лимфоотток от стенок грудной полости.

Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов - к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus левый венозный угол.

Лимфоотток от молочной железы.

Различают поверхностную и глубокую лимфатическую систему. Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея. Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. При описании отводящих лимфатических сосудов молочной железы, эту область условно делят на 4 квадранта (части) горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через сосок молочной железы: верхние медиальный и латеральный, нижние медиальный и латеральный. Лимфатические сосуды, идущие от латеральной половины молочной железы направляются в nodi lymphatici axillarissuperficiales nodi lymphatici axillaris profundi truncus subclavius dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Из верхнего медиального квадранта железы лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узламtrunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижнего медиального квадранта идут кnodi lymphatici parasternalis et retrosternalis  nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы. Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные л/узлы, лимфатические узлы печени, желудка, органов таза (яичники и другие) и паховые узлы. Также возможен перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез.

Лимфоотток от органов грудной полости Лимфоотток от сердца.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы.

Лимфоотток от пищевода.

Различают сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке. Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху - в область глотки, либо книзу - в область желудка. От шейного отделапищевода лимфа впадает вnodi lymphatici cervicalis profundi, infra- suprasternalis trunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. От грудного отдела пищевода: а) верхней и средней трети -nodi lymphatici paratrachealis, nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы; б) от нижней трети ибрюшного отдела пищеводалимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливается в truncus lumbalescisterna chyli ductus thoracicus левый венозный угол.

Помимо описанного, следует иметь в виду и другой важный отток лимфы от стенки любого отдела пищевода - минуя лимфатические узлы непосредственно в грудной проток, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.

studfiles.net

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между

краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III- VI

(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-

нотрубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные

млечные протоки диаметром 2-3 мм. Они радиально сходятся по

направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-

ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь

суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-

15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками

поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за

исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой

клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-

цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-

ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к

грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует

образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных

процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для

оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями

внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных

артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические

сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на

две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-

ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,

расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,

лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-

ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-

тических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных

маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в

молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие

подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в

дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые

направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область

околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-

руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и

флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные

разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-

кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому

целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны

из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-

ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-

верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани

железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических

масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-

маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями

молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза

могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-

боливание - эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.

Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.

Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-

овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не

меньше 6-8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-

чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по

парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный

разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль

наружного края молочной железы по передней границе подмышечной

ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в

стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой

клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему

периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют

и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-

грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу

отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-

жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,

После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную

железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-

ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-

шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением

простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный

вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая

грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-

ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная

резекция молочной железы является также способом биопсии при

подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под

местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез

ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым

патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки

отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной

железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе

ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют

трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и

studfiles.net

Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит: от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений. Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.

Рис. 62. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов). 1 – лимфатический узел Зоргиуса; 2 – подмышечные лимфатические узлы; 3 – межгрудные лимфатические узлы; 4 – подключичные лимфатические узлы; 5 – надключичные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 – надчревные лимфатические узлы;

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 62). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются при кормлении грудью - возникает абсцесс, причиной которого является повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, а при повреждении кожи в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации выделяют следующие формы мастита: субареолярный, антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (паренхиматозный и интерстициальный), ретромаммарная флегмона.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-­тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (контрапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно­-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.

Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах (рис. 63).

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы заключаются в частичном ее удалении - секторальная резекция молочной железы. Разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.

Рак молочной железы является наиболее частым опухолевым заболеванием. При раке молочной железы прогноз зависит от двух факторов: гистологической картины опухоли и стадии заболевания (по системе TNM). Прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. Данные этой методики настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациентки отсутствуют жалобы и опухоль не пальпируется.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.

A. Существует поверхностный и глубокий лимфоотток.

Б. Парастернальные лимфатические узлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов.

B. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса).

Г. Из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.

Д. Основной коллектор лимфы - подмышечные лимфатические узлы.

5. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?

A. Внутренняя грудная артерия. Б. Латеральная грудная артерия.

B. Передние межрёберные артерии. Г. Нижняя щитовидная артерия. Д. Надключичная артерия.

6. Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?

А. Выше лежит межрёберная артерия, ниже --нерв, ещё ниже - вена.

Б. Выше лежит нерв, ниже - вена, ещё ниже -межрёберная артерия.

В. Выше лежит вена, ниже - межрёберная артерия, ещё ниже - нерв.

Г. Нерв лежит медиально, сосуды - латерально.

Д. Латерально расположен нерв, медиально -сосуды.

7. Что такое лёгочная связка?

A. Связка, которая соединяет левое и правое лёгкое.

Б. Связка между лёгочной артерией и веной.

B. Дупликатура висцеральной плевры, идущая от ворот лёгкого к диафрагме.

Г. Дупликатура пристеночной плевры, в которой

лежат сосуды лёгкого. Д. Связка между дугой аорты и лёгочной артерией.

8. На уровне какого ребра лежит нижний край лёгкого?

А По среднеключичной линии - на уровне V ребра.

Б. По передней подмышечной линии - на уровне X ребра.

В. По лопаточной линии - на уровне X ребра.

Г. По околопозвоночной линии - на уровне XI ребра.

Д. По срединной линии - на уровне IX ребра.

9. Нижняя полая вена впадает в:

A. Правый желудочек. Б. Левый желудочек.

B. Правое предсердие. Г. Левое предсердие.

10. Как лежат элементы корня правого лёгкого, если смотреть сверху вниз?

A. Артерия, бронх, вена. Б. Бронх, вена, артерия.

B. Вена, артерия, бронх. Г. Бронх, артерия, вена. Д. Артерия, вена, бронх.

11. Что перекрещивается с левым бронхом?

A. Дуга аорты.

Б. Левый возвратный гортанный нерв.

B. Левый диафрагмальный нерв. Г. Полунепарная вена.

Д. Левая лёгочная вена.

12. Какие анатомические структуры отходят от дуги аорты (справа налево)?

A. Правая общая сонная артерия. Б. Левая общая сонная артерия.

B. Правый плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

Г. Левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, безымянная артерия.

Д. Правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

13. Какой нерв охватывает нижнюю и заднюю стенки дуги аорты?

A. Правый диафрагмальный. Б. Правый блуждающий.

B. Левый диафрагмальный.

Топографическая анатомия груди ♦ 739

Г. Левый чревный.

Д. Левый блуждающий.

14. Где расположен незаращённый артериальный проток?

A. Между аортой и верхней полой веной. Б. Между нижней полой веной и аортой.

B. Между лёгочной артерией и аортой.

Г. Между правым ушком и верхней полой веной. Д. Между левой общей сонной и подключичной артериями.

15. Где начинаются правый и левый возвратные гортанные нервы?

A. Правый - на уровне правой подключичной вены.

Б. Левый - на уровне левого плечеголовного ствола.

B. Левый - под дугой аорты.

Г. Правый - на уровне бифуркации трахеи. Д. Правый и левый - на уровне IV шейного позвонка.

16. Где проходит правый диафрагмальный нерв выше корня лёгкого?

A. Между аортой и верхней полой веной.

Б. Между верхней полой веной и правой общей сонной артерией.

B. Между верхней полой веной и медиастиналь-ной плеврой.

Г. Между плечелоговным стволом и верхней полой веной. Д. Кпереди от дуги аорты.

17. Какие артерии сопровождают диафрагмальные нервы в средостении?

A. Лёгочная артерия.

Б. Венечные артерии сердца.

B. Верхняя надчревная артерия.

Г. Перикардодиафрагмальная артерия. Д. Внутренняя грудная артерия.

18. Что лежит спереди от трахеи на уровне рукоятки грудины?

A. Верхняя полая вена.

Б. Левая подключичная артерия.

B. Симпатический ствол.

Г. Возвратный гортанный нерв. Д. Дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия.

19. Что проходит позади правого бронха?

А. Правый блуждающий нерв и непарная вена.

Б. Правая лёгочная артерия. В. Правая лёгочная вена. Г. Симпатический ствол. Д. Нижняя полая вена.

20. Что лежит в заднем средостении?

A. Непарная вена и симпатический ствол.

Б. Грудной проток, грудная аорты, полунепарная вена, межрёберные сосуды.

B. Пищевод, блуждающие нервы. Г. Лёгочные вены и артерии.

Д. Нижняя полая вена, воротная вена.

21. Куда отклоняется пищевод в грудном отделе (на уровне II-V грудных позвонков)?

A. Влево. Б. Вправо.

B. Кзади. Г. Кпереди.

Д. Лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.

22. На уровне какого позвонка пищевод пересекает аорту спереди?

А. ТЪ Ш. Б. Th v .

в. Th v

23. Куда происходит отток венозной крови от пищевода?

Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа (рис. 9-23).

Наиболее поверхностно под основанием груд­
ного соска расположено подсосковое лим­
фатическое сплетение (plexus lymphaticus
subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от
молочной железы осуществляется внутрикож-
но и идёт на противоположную сторону.

Глубже в пределах околососкового кружка
залегает поверхностное околокружковое
сплетение (plexus areolaris superficialis).

Ещё глубже расположено глубокое околокруж-

ковое сплетение (plexus areolaris profundus). Группы лимфатических узлов

Подмышечные лимфатические узлы (nodi
lymphatic! axillares) - основная группа лим­
фатических узлов, принимающих лимфу от
молочной железы. Часть их лежит поверх­
ностно, субфасциально. Подмышечные лим­
фатические узлы подразделяют на пять под­
групп: латеральные (наружные), средние
(центральные), задние (подлопаточные),
медиальные (грудные, парамаммарные) и
верхушечные (апикальные).

» Латеральные (наружные) подмышечные узлы (nodi lymphatic! axillares laterales) рас­положены на латеральной стенке подмы­шечной полости у клювоплечевой мыш­цы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.

686 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 9

* Средние (центральные) подмышечные узлы (nodi fymphatiti axillares centrales) располага­ются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки. * Задние (подлопаточные) подмышечные узлы (nodi lymphatic! axillares posterior subscapulares) располагаются вдоль подло­паточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подло­паточной области, а иногда и от молоч­ной железы.

* Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы \nodi lymphatici axillares mediates (pectorales, paramammarii)], локализующиеся по на­ружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов,

являются узлами первого этапа для наруж­ных квадрантов молочной железы. Лим­фатический узел, расположенный на тре­тьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лим­фатический узел Зоргиуса). Лимфатичес­кий узел, локализующийся на четвёртом зубце, - лимфатический узел Бартельса, * Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы }