Признаки дефицита витамина B12 и способы его устранения. Дефицит витамина В12: симптомы, причины и лечение

Витамин В 12 положительно влияет на обменные процессы и улучшает состав крови, способствуя выработке эритроцитов и снижая уровень холестерина.

Средняя суточная потребность в этом веществе составляет 3 мкг. Для людей, как и для , эта доза будет выше в четыре раза.

От уровня витамина В12 зависит многое: и здоровье кожи, и состояние крови, и нормальное функционирование нервной системы. В медицинской практике витамин В 12 называют кобаламин.

Причина нехватки витамина В 12 связана со многими факторами. Некоторые из них зависят от обстоятельств внешнего характера. Это значит, что дефицит этого вещества может свидетельствовать о наличии определенных заболеваний . Такое состояние характерно для:

• злокачественной анемии, которая проявляется болью в желудке, недостаточным образованием желудочного сока;
• атрофического гастрита, болезнь поражает слизистые ткани желудка;
• заболевание Крона, глютеиновой болезни - все эти недуги связаны с желудочно-кишечным трактом;
• базедовой болезни и волчанки.

Сократить запас витамина В 12 в организме может длительный прием некоторых лекарственных препаратов , в частности противозачаточных средств, а также лекарств от туберкулеза. Любители такого напитка, как кофе, имеют пониженное содержание витаминов группы В. Чрезмерное потребление алкоголя приводят к такой же проблеме.

Дефицит кобаламина присущ вегетарианцам, отсутствие мяса в рационе приводит к недостатку вещества. Растительной пищей восполнить этот пробел не удастся. Недостаточное употребление молокопродуктов приводит к той же проблеме.

Важно: У каждого человека от природы есть определенный запас витаминов, которого хватает сроком на пять лет. Поэтому, нехватку кобаламина можно обнаружить не сразу.

Симптомы

Если в организме не хватает кобаламина, это сказывается на общем состоянии человека. Признаки недомогания можно распределить на несколько основных групп.

Люди с низким содержанием этого вещества имеют следующие симптомы:

Общая слабость . Недостаточный энергетический обмен приводит к повышенной утомляемости. Витамин В12 отвечает за снабжение организма кислородом, при его нехватке человек становится вялым, ему не хватает энергии.

Проблемы неврологического характера . Недостаток кобаламина приводит к нарушению координации движений, у человека могут периодически возникать пробелы в памяти. Не исключается появление и такого недуга, как разрушение спинного мозга. Возможны частые нервные срывы и депрессивные состояния.

Проблемы с давлением . Анемия, сопровождающая нехватку кобаламина, приводит к понижению кровяного давления. Если появился такой симптом, необходимо сдать анализы, чтобы определить уровень этого вещества в крови.

Поражение кожи . Появление пятен на коже, неравномерный цвет кожных покровов - все это может происходить из-за нехватки витаминов.

У человека, имеющего недостаток витамина В 12, может развиться одышка при физическом напряжении, нарушиться сердечный ритм. Кроме того, на слизистых оболочках ротовой полости появляются воспалительные процессы, а десны начинают кровоточить.

Для новорожденных и малышей дефицит витамина В12 может стать причиной необратимых нарушений нервной системы, что в последующем отразится на состоянии интеллектуальной сферы. Ребенок может отставать в развитии.

Если с помощью продуктов восстановить баланс не удается, то врач назначает введение витамина инъекционным способом. Есть и таблетированная форма. Существует два лекарственных средства, содержащих витамин В 12: Кобамамид и Цианкобаламин. , содержащие кобаламин, вводят внутримышечно, иногда прибегают к внутривенным инъекциям. Витамин в ампульном варианте представляют препараты:

• Цианкобаламин;
• Гидроксокобаламин;
• Кобамамид.

Кобаламин, употребляемый в таблетках, плохо усваивается организмом, поэтому его пьют вместе с фолиевой кислотой. Стоит учитывать и тот факт, что витамин С препятствует усвоению витамина В 12.

Передозировка препаратом таит в себе опасность. Избыток вещества может привести к отеку легких, тромбозу или сердечной недостаточности . В отдельных случаях может появиться аллергическая реакция в виде отека Квинке или анафилактического шока. Длительный прием витамина может стать причиной психического расстройства или рассеянного склероза.

Существует и третья лекарственная форма. Кобаламин содержится в ректальных суппозиториях, предназначенных для введения в прямую кишку. Такой препарат имеет название - Цикомин. Лекарство отлично впитывается и быстро попадает из прямой кишки в кровоток.

Кроме всего прочего, есть комплексные витаминные препараты, в состав которых входит В12.

Важно: Если человеку не хватает кобаламина, не стоит забывать о пробиотиках. Эти вещества создают в желудке особую среду, которая способствует выработке нужных витаминов

Витамин В 12 жизненно необходим для здоровья человека. В нем содержатся нужные элементы для нормального функционирования многих внутренних органов. Нехватка этого вещества отразится на общем состоянии и может даже стать причиной серьезных заболеваний. Именно поэтому проблему следует вовремя обнаружить с помощью общего анализа крови и начать лечение, предварительно посоветовавшись с врачом.

Видео по теме

Здравствуйте, мои дорогие читатели и гости блога! Витамин В12, который также называется кобаламин, является водорастворимым витамином. Он входит в группу, которую образуют витамин B-комплекс. На сегодняшний день его дефицит не является редким явлением. Согласно отчету за 2009 год, опубликованному в Американском журнале клинического питания, людям в более богатых странах, особенно среди пожилых людей, и в бедных группах населения во всем мире не хватат этого вещества. На самом деле, в докладе говорится, что около 6 процентов людей в возрасте 60 лет и старше в Великобритании и Соединенных Штатах имеют дефицит В12.

Почему витамин B12 важен?

В12 имеет очень важное значение для формирования красных кровяных телец, переносящих кислород по всему организму. Он также необходим для надлежащего функционирования и здоровья нервной ткани, поскольку участвует в производстве защитной миелиновой оболочки, покрывающей нервы и проводящей нервные импульсы. Он работает вместе с фолиевой кислоты и участвует в обмене веществ, особенно влияя на синтез ДНК и метаболизм аминокислот.

Этот специфический B витамин также помогает нашему организму поглощать фолиевую кислоту, которая облегчает высвобождение энергии. Так как наше тело не производит его самостоятельно, важно получать витамин В12 из источников питания (особенно животного происхождения) или добавок на регулярной основе. Всегда консультируйтесь с врачом перед любым изменение в свое рационе.

Причины дефицитами витамина В12

Недостаток этого важного витамина может произойти из-за диеты, которая содержит очень маленькое количество кобаламина. Веганы или вегетарианцы часто не получают его в должной мере, поскольку он обычно находится в продуктах животного происхождения.

Другой распространенной причиной дефицита витамина является аутоиммунное заболевание – злокачественная анемия, которая происходит из-за потери в клетках желудка , помогающего организму усваивать витамин B12 в кишечнике. Это приводит к низкому содержанию кобаламина в организме.

Более высокий риск у следующих групп людей:

• люди в возрасте 50 лет или старше
• веганы или вегетарианцы
• дети матерей-веганов, находящиеся исключительно на грудном вскармливании
• люди, страдающие от болезней, которые влияют на пищеварение, таких как целиакия и болезнь Крона
• хронические алкоголики

Основные симптомы дефицита витамина В12

Усталость и низкое энергопотребление. Этот витамин играет важную роль в энергетическом обмене, следовательно, его дефицит оказывает непосредственное влияние на наше самочувствие. Витамин B12 повышает способность нашего организма создавать ДНК для новых клеток, чтобы обеспечить . Он также необходим для формирования здоровых красных кровяных телец, переносящих кислород по всему телу. Без надлежащего уровня кислорода мы чувствуем себя усталыми и вялыми. Кроме того, он необходим, чтобы превратить пищу, которую мы едим, в энергию для нормального метаболизма. Низкий метаболизм ухудшает наше самочувствие. И нам из-за этого сильно не хватает сил и бодрости.

Онемение и покалывание. В12 играет ключевую роль в сохранении нашей нервной системы здоровой. Таким образом, неврологические симптомы, как онемение или покалывание в руках и ногах, могут указывать на его недостаток. Кобаламин помогает в нормальной работе нервов, и, кроме того, он играет ключевую роль в транспортировке кислорода на различные части тела. Плохое снабжение кислородом является одной из основных причин ощущений онемения и покалывания. Дефицит В12 может также вызвать проблемы с равновесием. Исследование 1991 года подчеркивает, что эффект дефицита кобаламина в нервной системе приводит к потере кожной чувствительности, мышечной слабости, сниженным или гиперактивным рефлексам, спастичности и недержанию.

Низкое кровяное давление. Недостаток фолиевой кислоты, а также В12 приводит к анемии, которая является причиной пониженного давления. Кобаламин помогает организму производить красные кровяные клетки таким образом, что достаточное количество кислорода достигает до каждой части нашего тела, в том числе к сердцу. В 2012 году исследование, опубликованное в Техасском институте сердца, сообщило, что дефицит витамина B12 хорошо известен среди неврологов, но часто про него забывают кардиологи при лечении низкого кровяного давления. Если вы страдаете от этого заболевания, стоит сдать соответствующие анализы, которые выявят уровень вещества в организме. Даже умеренные формы низкого кровяного давления могут вызвать одышку, головокружение, слабость, обмороки и риск получения травм от падений.

Поражения кожи. Низкий уровень витамина B12 вызывает поражения кожи и истончение волос. В 2008 году исследование в Канаде показало, что дефицит В12 связан с поражением кожи. Необъяснимые кожные повреждения могут сигнализировать об этом, следовательно, в таком случае необходимо обратиться к врачу как можно скорее. Наряду с этим, его недостаточное количество кобаламина может привести к гиперпигментации кожи, что приводит к неравномерному цвету и темным пятнам на ней.

Когнитивные нарушения. Низкий уровень B12 может быть причиной плохой памяти и когнитивных нарушений. Он позволяет клеткам мозга образовывать новые связи, что нужно для формирования памяти. Кроме того, кобаламин является важным компонентом миелина, покрытия, которое защищает многие клетки мозга. Именно поэтому его дефицит может привести к серьезному повреждению нервов и ухудшению функционирования мозга. Исследование 2005 года, опубликованное в журнале гериатрической психиатрии и неврологии, предполагает, что недостаток вещества может привести к обратимой деменции у пожилых пациентов. Этот тип деменции отличается от болезни Альцгеймера, следовательно, он должен быть дифференцирован с помощью тщательной нейропсихологической оценки.

Гипотиреоз. Дефицит В12 связан со щитовидной железой, также известной как гипотиреоз. Щитовидная железа нуждается в различных питательных веществах, чтобы вырабатывать гормоны, которые регулируют многие функции организма. B12 является одним из тех питательных веществ. В 2008 году исследование, опубликованное в Журнале медицинской ассоциации Пакистана, сообщило, что дефицит кобаламин является характерным при первичном гипотиреозе. Грамотное лечение приводит к исчезновению симптомов.

Бесплодие. Дефицит витамина может влиять как на мужскую, так и на женскую фертильность. Исследование 2001 года, опубликованное в журнале репродуктивной медицины, сообщает, что дефицит В12 связан с бесплодием и рецидивными выкидышами. Исследование объясняет, что гиперкоагуляция из-за высокого уровня гомоцистеина может привести к гибели плода во время начальной стадии заболевания. Более длительный по времени недостаток, может вызвать изменения в овуляции или развитии яйцеклетки, либо изменения, приводящие к дефектной имплантации и в конечном счете бесплодию.

В каких продуктах содержится витамин В12

Дефицит кобаламина лечиться очень легко и достаточно успешно. Для точной диагностики заболевания и при подозрениях, необходимо сдать анализ крови, который способен выявить погрешности в функционировании организма.

В зависимости от стадии болезни врач может вам прописать более разнообразную и сбалансированную диету, которая содержит продукты, богатые витамином В12. Кроме того существуют пищевые добавки, прием которых решает данную проблему. При тяжелых случаях показаны уколы.

Диета при дефиците витамина В12 должна включать:

• продукты с высоким содержанием B12, в основном это мясо: рыба, говядина, свинина, морепродукты, рыба, осминоги, особенно печень, яйца, молочка
• если вы не любите животные продукты, можно попробовать продукты, обогащенные кобаламином, такие как зерновые завтраки, соевые продукты, энергетические батончики и пищевые дрожжи

Помните, если вы веган или вегетарианец, беременная женщина или человек, который входит в группу риска, на регулярной основе сдавайте анализы крови на выявления данного заболевания. Так вы застрахуете свое здоровье и будете уверены в правильном рационе питания.

Будьте здоровы и красивы! Пока!

Витамин В 12 представляет собой водорастворимое и эффективное даже в малых дозах вещество. Он единственный содержит такой микроэлемент, как кобальт, необходимый для нормального функционирования организма человека.

Свойства витамина В12

Указанное витаминное вещество принимает активное участие в процессе обмена белков, углеводов, жиров, тесно взаимодействует с аскорбиновой, фолиевой и пантотеновой кислотой. Он обеспечивает вступление в обмен веществ каротина и превращения его в активный витамин А.

При взаимодействии с иными веществами В12 синтезирует ДНК и РНК, содержащие наследственную информацию. Он принимает участие в процессе строительства жировых и белковых структур миелиновых слоев, направленных на изоляцию нервных клеток от всевозможных воздействий и образовании костной ткани. Рост кости происходит лишь тогда, когда в остеобластах образуется достаточное количество витамина В12.

Особенно важно, чтобы витамина В 12 было достаточное количество в организме детей и женщин климактерического возраста, у которых наблюдается гормонально обусловленная потеря костных масс.

Одна из основных задач витамина В12 – производство метионина, формирующего чувство добра, любви, радости. Витамин В12 обладает противоанемийным действием, улучшает аппетит, способствует росту ребенка. Он поддерживает здоровье нервной системы, позволяет снизить чувство раздражительности, улучшить память.

следующие продукты:

• печень животных;
• мясо (свинина и говядина);
• яйца;
• молочные изделия, в том числе и сыр;
• почки;
• в большом количестве витамин В12 присутствует в экстракте сока капусты.

Витамин хуже усваивается при взаимодействии со щелочами и кислотами, водой, алкоголем, эстрогенами, снотворными средствами.

Симптомы нехватки витамина В12

Если в организме имеет место недостаток витамина В12, то наблюдается:

• повышение утомляемости;
• нервозность;
• депрессии;
• онемение рук и ног;
• заикание;
• воспаление ротовой полости;
• неприятный запах, исходящий от тела;
• болезненность при менструации.

Дефицит витамина В12 приводит к нервному расстройству, ухудшается состояние психики, функционирование мышц. Несвоевременное устранение проблемы приведет к нарушению психик - рассеянному склерозу, и возможно параличу.

Как показывают результаты зарубежных исследований, у человека, находящегося в депрессивном состоянии, в мозговом веществе наблюдается низкое содержание SAM (это S-аденозилметионин), за формирование которого отвечает Витамин В12. При этом дополнительная доза SAM позволяет избавить людей от депрессии, улучшить их настроение уже на четвертый-седьмой день приема препарата. Употребление SAM не вызывает никаких побочных действий, ведь он представляет собой не лекарственное средство, а питательное вещество.

Недостаток витамина В12 проявляется не сразу, первые признаки могут проявляться через несколько лет. Поэтому следует внимательно наблюдать за своеим организмом. Если в утреннее время у вас плохое настроение, вы начали нервничать и раздражаться по пустякам, причину надо искать в неправильном рационе питания.

Витамин В12 принимает активное участие в образовании жировых и белковых структур миелиновых слоев. Без его участия миелин начинает разлагаться, а защитные клетки – отслаиваться и атрофироваться. Вместе с тем нервы оголяются, люди становятся раздражительными, появляется онемение конечностей, зуд, паралич.

Ученые утверждают, что нехватка витамина В12 вызывает дефицит карнитина или квазивитамина, который «вылавливает» в крови молекулы жира и переносит их в митохондрии, где происходит их окисление и выработка энергии. При отсутствии карнитина в крови увеличивается количество продуктов распада, то есть жир не перерабатывается. Чтобы витамин В12 усваивался в кишечнике человека, необходимо достаточного количества кальция.

Вегетарианство и витамин В12

Вследствие того, что данное вещество содержится только в продуктах животного происхождения, то его нехватка зачастую наблюдается у лиц, которые не употребляют молочную продукцию, мясо, субпродукты – вегетарианцев. Чтобы компенсировать поступление вит.В12 в организм, следует ввести в рацион питания специальные добавки, витаминизированные сухие завтраки (хлопья, мюсли и т.д.), пищевые и пивные дрожжи. Желательно посетить своего лечащего врача, который пропишет лекарственные средства, содержащие В12 с точной дозировкой.

Это может быть витогепат, камполон, гепавит, антианемин, сирепар, мильгамма, неуроксин – 12, нейромультивит, бевиплекс, мульти-табс В-комплекс, пентовит.

Недостаток В12 и вегетарианство - это не взаимообусловленные факторы. Существует ряд аспектов, определяющих усвояемость и «работу» этого витамина.

Среди них:

• возраст - доказано, что у пожилых людей он усваивается значительно хуже;
• особенности взаимодействия В12 с иными веществами - в частности, калий понижает, а фолиевая и аскорбиновая кислоты повышают его усвояемость.

Если вы будете употреблять необходимую суточную доза В12, то это не сможет вас на сто процентов защитить от гиповитаминоза.

Недостаточность панкреатических протеаз

Примерно у 30% пациентов с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы нарушается расщепление в двенадцатиперстной кишке комплекса R-белка-вВ 12 . Вследствие этого не происходит связывания витамина В 12 и ВФ, а также нарушается всасывание витамина В 12 в кишечнике посредством рецептора CUBAM.

Инактивация панкреатических протеаз

Панкреатические протеазы могут инактивироваться вследствие желудочной гиперсекреции, наблюдаемой при синдроме Золлингера-Эллисона: сочетании гиперпаратиреоза, множественных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, аденом островков поджелудочной железы. Кроме того, отмечаемое при этом заболевании продолжительное снижение pH кишечного содержимого приводит к нарушению связывания комплекса ВФ-вВ 12 с CUBAM-рецептором и опосредованным этим всасыванием витамина В 12 (оптимальный pH этого процесса 5,4). Длительное использование антацитов (ингибиторов Н 2 -рецепторов и протонной помпы) может быть еще одной причиной развития дефицита витамина В 12 при этом заболевании. Клиническая картина характеризуется болью в подложечной области и сопровождается изжогой, тошнотой, рвотой и диареей. Определяются резко повышенная секреция желудочного сока и высокое содержание в нем соляной кислоты. Обычно сочетается с язвенными поражениями желудка или двенадцатиперстной кишки, склонными к кровотечениям.

Конкурентное потребление витамина В 12 в кишечнике

Относительно стерильное состояние в тонком кишечнике поддерживается сочетанием механических (нормальная перистальтика) и химических (соляная кислота) факторов. Их нарушение предрасполагает к колонизации кишечника бактериями, многие из которых потребляют витамин В 12 , высвобождаемый в кишечнике от R-белка, и не позволяют ему связываться с внутренним фактором, таким образом приводя к дефициту витамина В 12 . Кроме того, многие из этих бактерий продуцируют аналоги кобаламина, конкурирующие с витамином В 12 и оказывающие антикобаламиновый эффект. Недостаточность витамина В 12 , развивающаяся вследствие этого, может быть устранена приемом антибиотиков в течение 7-10 дней. В некоторых ситуациях это патологическое состояние можно устранить в процессе оперативных вмешательств. Избыточный бактериальный рост в кишечнике, связанный с атрофией желудка и гипохлоргидрией, также может быть купирован после приема антибиотиков.

Конкурентный расход витамина В 12 наблюдается иногда при инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum ). Развитие гельминта происходит со сменой трех хозяев. Окончательными из них являются человек, собака, кошка, медведь, лисица, иногда свинья, промежуточными — пресноводные рачки, дополнительными — пресноводные рыбы (щука, налим, судак, окунь и другие). Яйца широкого лентеца выделяются во внешнюю среду. При попадании в воду через 3-5 нед в них развивается зародыш — корацидий. Корацидии захватывают промежуточные хозяева (веслоногие рачки) и через 2-3 нед превращаются в процеркоиды. Рачки с процеркоидами поедают рыбы, из кишечника которых процеркоиды проникают в мышцы, икру, печень и другие органы, где превращаются в плероцеркоидов.

Дифиллоботриоз распространен в умеренных и субарктических широтах. В России очаги дифиллоботриоза с пораженностью населения зарегистрированы в северных районах Красноярского края, в бассейнах Енисея, Оби, Лены, Индигирки, а также на Таймыре и Сахалине, менее интенсивные — на Кольском полуострове, в бассейне Печоры, в Архангельской области и Поволжье. Имеются очаги на Волгоградском водохранилище, Московском море и в дельте Волги.

Патология кишечной стенки и рецепторов к комплексу ВФ-вВ 12

Уменьшение или отсутствие рецепторов к комплексу ВФ-вВ 12

Дистальные отделы подвздошной кишки имеют наибольшую плотность рецепторов CUBAM. Отсутствие 30-60 см терминального отдела подвздошной кишки вследствие резекции, кишечного анастомоза или наличия фистул приводит к значимому уменьшению количества CUBAM-рецепторов и развитию дефицита витамина В 12 .

Дефекты рецепторов CUBAM или пострецепторные дефекты

Синдром Имерслунд-Гресбека

Группа относительно редких наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, приводящих к селективному нарушению всасывания витамина В 12 у детей и сопровождающихся небольшой персистирующей и неселективной протеинурией, объединена в синдром Имерслунд-Гресбека (мегалобластная анемия 1, MGA 1). Характеризуется нарушением роста и развития, склонностью к инфекционным заболеваниям и неврологическими нарушениями. Умеренную протеинурию (без признаков заболевания почек) выявляют у большинства пациентов. У некоторых жителей Норвегии наблюдают анатомические аномалии мочевых путей. Результаты тестов поглощения витамина В 12 подтверждают низкое поглощение витамина, которое не устраняется после введения экзогенного внутреннего фактора. Симптомы появляются через 4 мес (а не сразу после рождения, как при недостаточности транскобаламина II) — спустя несколько (чаще от 2 до 10) лет после рождения. Этот синдром был впервые описан в Финляндии и Норвегии, где показатель распространенности составляет около 1 на 200 000 населения. Причиной этого синдрома является дефект рецептора к комплексу ВФ-вВ 12 , находящемуся на поверхности энтероцитов. В большинстве случаев молекулярной основой избирательной мальабсорбции и протеинурии является мутация в одном из двух генов, cubilin (CUBN ) на хромосоме 10 и amnionless (AHM) на хромосоме 14. Оба белка являются компонентами кишечного рецептора CUBAM энтероцитов и почечных канальцев. Болеют дети обоего пола. В клинической картине характерными являются общая слабость, отсутствие аппетита, рвота и отставание в развитии. При объективном обследовании выявляют сухость и шелушение кожи, атрофический глоссит. Характерны частые пневмонии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол. Диагностика основана на наличии МА, устойчивой к терапии вВ 12 , нормальной или субнормальной желудочной секреции, нормальном содержании в желудочном соке ВФ, отсутствии антител к париетальным клеткам желудка и ВФ, нарушении кишечного всасывания витамина В 12 без нарушения всасывания других веществ и в большинстве случаев протеинурией (у 90% пациентов). Протеинурия обусловлена отсутствием этих рецепторов в почечных канальцах.

Патологические изменения в стенке кишечника

К нарушению всасывания витамина В 12 приводят заболевания кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции: спру и целиакия.

Тропическое спру является эндемическим заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся генерализованным, неспецифическим нарушением всасывания в тонкой кишке жиров, углеводов, альбумина, кальция и фолатов, а в поздних стадиях — витамина В 12 . Для этого заболевания характерна атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника с утратой ворсинок. Клинически характеризуется наличием перемежающейся или постоянной диареи, вздутием и болью в животе, анорексией, рвотой и лихорадкой. Стул жидкий или полуоформленный, часто содержит слизь и кровь. Первоначально развивается клиническая картина дефицита фолиевой кислоты, а при длительном существовании стеатореи в клинической картине могут появиться и преобладать симптомы дефицита витамина В 12 .

Целиакия (нетропическое спру) является наследственным заболеванием с неизвестным типом наследования. Характерным диагностическим признаком синдрома является непереносимость продуктов, содержащих белок клейковины пшеницы, ржи и ячменя. Клинические проявления: доминирует синдром нарушенного всасывания, который проявляется диареей, стеатореей, уменьшением массы тела. Характерна выраженная раздражительность. Возможны отеки, глоссит, хейлоз, периферическая нейропатия, анемические симптомы. Костный возраст отстает от паспортного. Характерной гистологической находкой при исследовании слизистой оболочки подвздошной кишки является уплощение эпителия с отсутствием ворсинок и углублением крипт. Кровь: МА, лейко-, тромбоцитопения, макроцитоз и гиперхромия эритроцитов. Характерно частое сочетание с дефицитом фолиевой кислоты и железа.

К нарушению всасывания витамина В 12 , обусловленного изменением архитектоники слизистой оболочки кишечника, кроме спру и целиакиии, по данным литературы, могут приводить болезнь Крона, туберкулезный илеит, неходжкинская лимфома и амилоидоз.

Лекарственно-обусловленные нарушения

Секрецию внутреннего фактора ингибируют Н 2 -антагонисты, но не ингибиторы протонной помпы. Однако при длительном приеме ингибиторов протонной помпы также может развиться дефицит витамина В 12 вследствие гипохлоргидрии. Бигуаниды (в том числе метформин) приводят к уменьшению секреции внутреннего фактора и соляной кислоты париетальными клетками желудка, а также ингибируют трансэнтероцитарный транспорт кобаламина у 7% больных. К нарушению трансэпителиального транспорта в кишечнике может приводить прием холестирамина, колхицина и неомицина.

К нарушению трансэнтероцитарного транспорта кобаламина приводит дефицит ТК II, что связано с нарушением транспорта витамина В 12 из энтероцита в кровь.

Нарушение транспорта витамина В 12 в плазме крови

Наследственный дефицит ТК II. Описано более 30 семей с этой редкой формой патологии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется отсутствием ТК II — основного транспортного белка витамина В 12 . При рождении большинство детей клинически здоровы. В возрасте нескольких недель развивается МА и (редко) неврологическая симптоматика, характерная для дефицита витамина В 12 . Содержание внутреннего фктора в желудочном соке нормальное. Всасывание меченого витамина В 12 с применением теста Шиллинга у большинства больных несколько снижено, у остальных — нормальное. Уровень сывороточного кобаламина нормальный (что обусловлено кобаламином, связанным с ТК I и ТК III), но концентрация холотранскобаламина часто резко снижена или не определяется. Возникает выраженный дефицит кобаламина в тканях (кобаламин, связанный с ТК I, является метаболически инертным). Вследствие дефицита ТК II нарушается также всасывание витамина В 12 в кишечнике. Диагностика заболевания основана на наличии резкого снижения или отсутствия ТК II в сыворотке крови (холотранскобаламин). Антитела к рецептору ТК II также могут приводить к его функциональной инактивации, нарушению поглощения витамина В 12 тканями и развитию внутриклеточного дефицита витамина В 12 . Развитие дефицита В 12 может обусловливать не только отсутствие и снижение содержания в крови ТК II, но и синтез его аномальных форм.

Изолированное нарушение внутриклеточного метаболизма витамина В 12

МА на фоне нормального уровня сывороточного кобаламина и холотранскобаламина, фолиевой кислоты, повышенного уровня общего гомоцистеина и/или метилмалоновой кислоты позволяет заподозрить наличие врожденного дефекта внутриклеточного метаболизма кобаламина. Наследственные дефекты внутриклеточного метаболизма кобаламина являются гетерогенной группой врожденных заболеваний, обозначаемых как мутации: cbIA, cbIB, cbIC, cbID, cbIE, cbIF, cbIG и cbIH. Мутации сbIА, сbIВ и cbIH приводят к нарушению внутриклеточного синтеза аденозилкобаламина. В клинической картине у детей раннего возраста доминируют ацидоз и кетоацидоз, ассоциированные с летаргией, нарушением развития, рвотой, дегидратацией, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией и комой. Вследствие этих мутаций повышается уровень метилмалоновой кислоты, возникают кетонемия и кетонурия без мегалобластных изменений. Поскольку многие из этих дефектов являются неполными, применение витамина В 12 в высоких дозах может уменьшить выраженность клинических проявлений этих дефектов.

Мутации cbIЕ и cbIG приводят к нарушению функционирования метионинсинтетазы. При наличии мутаций cbIС, cbID и cbIF нарушается функция обоих внутриклеточных ферментов. При этих мутациях развиваются выраженные нервно-психические нарушения: сниженное умственное развитие, микроцефалия, психоз, делирий, возникают мегалобластные изменения в клетках. Несмотря на то, что обычно эти заболевания выявляют у детей раннего возраста, возможна их диагностика и у детей более старшего возраста.

Приобретенные нарушения внутриклеточного метаболизма витамина В 12 чаще всего возникают при вдыхании азота закиси (N 2 O), что приводит к инактивации внутриклеточных коэнзимов витамина В 12 вследствие окисления кобаламина (I) собразованием кобаламина (III), в результате чего развивается функциональный внутриклеточный дефицит витамина В 12 . Впервые развитие МА вследствие вдыхания N 2 O было описано у больных столбняком, которым ее назначали для купирования судорожного синдрома. Мегалобластная анемия, связанная с N 2 O, может развиться также при проведении длительных операций (чаще на открытом сердце). При однократном воздействии мегалобластные изменения возникают обычно на протяжении 24 ч и длятся менее 1 нед. Неврологическая симптоматика возникает, как правило, при хроническом интермиттирующем воздействии. Однако у пациентов с недиагностированным дефицитом витамина В 12 при воздействии N 2 O возможно появление неврологической симптоматики в более ранние сроки. Из-за небольшого срока развития МА при вдыхании N 2 O чаще описывают как острую мегалобластную анемию. Этот синдром характеризуется быстрым развитием тромбоцитопении и/или лейкопении с небольшими колебаниями уровня гемоглобина. Костный мозг при этом состоянии редко является мегалобластным, переключается на мегалобластическое кроветворение через 12-24 ч, а гиперсегментированные нейтрофильные гранулоциты появляются через 5 дней. Маркерами развития дефицита витамина В 12 при вдыхании N 2 O являются повышение уровня общего гомоцистеина и, в меньшей степени, метилмалоновой кислоты (N 2 O ингибирует метионинсинтетазу значительней, чем метилмалонил-КоА мутазу). Эффект воздействия N 2 O исчезает через несколько дней. При назначении фолиевой кислоты и витамина В 12 нормальное кроветворение восстанавливается быстрее.

Клиническая картина

Начало В 12 ДА постепенное. За медицинской помощью пациенты часто обращаются спустя несколько месяцев с момента появления начальных симптомов заболевания. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов. ПА зачастую выявляют у пациентов с такими диагностированными аутоиммунными заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, сахарный диабет 1-го типа, витилиго и др..

В клинической картине дефицит витамина В 12 ведущими являются анемический, неврологический и диспепсический синдромы. Выраженность клинических симптомов может варьировать в широких пределах: от их полного отсутствия (проявляется только повышением MCV и/или гиперсегментацией нейтрофильных гранулоцитов) до крайней степени выраженности (тяжелая анемия с наличием нестабильной стенокардии либо тяжелых неврологических проявлений с психозом и/или плегией). При медленном развитии анемии сердечно-легочные симптомы не появляются до тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится более чем на половину от нормы. Только при снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л появляются клинически значимые жалобы.

По некоторым данным, при дефиците витамина В 12 пациенты предъявляют жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость (94%), снижение физической и умственной активности (90%), сонливость, психоэмоциональные колебания (54%), потемнение перед глазами при изменении положения тела, головокружение (30%), обморочные состояния (8%), головную боль (40%), шум в ушах (32%), «пульсацию» в голове или во всем теле (28%), боль в сердце (60%), одышку (76%), сердцебиение при физических загрузках или в покое (80%) и ортопноэ. Иногда отмечается похудение (у 34%), снижение аппетита (у 46%), тяжесть в эпигастральной области (у 22%), тошнота (у 10%), вздутие живота (у 8%) и другие диспепсические симптомы (у 14%).

При осмотре кожные покровы, как правило, лимонножелтого цвета, что обусловлено комбинацией бледности (у 96%) и иктеричности (у 56%). Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи вследствие повышенного накопления меланина, исчезающая на фоне заместительной терапии. Кожа может быть сухой. Возможна иктеричность склер. Примерно у 30% больных обнаруживают отеки на нижних конечностях (преимущественно на стопах), которые у половины из них исчезают при устранении анемии.

Выраженность клинических симптомов при дефиците В 12 зависит не только от тяжести анемии, но и от степени адаптации организма к гипоксическому состоянию (пациенты пожилого возраста, особенно мужчины, адаптируются хуже). Гипоксия приводит к развитию различных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, патогенез которых связан с развивающимся кардиоренальным синдромом. Тканевая гипоксия и повышение уровня азота оксида (NO) обусловливают периферическую вазодилатацию и снижение артериального давления и как следствие — повышение активности симпатоадреналовой системы. В результате этого снижаются ренальный кровоток и клубочковая фильтрация. При длительном течении анемии это приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержке жидкости в организме, увеличению объема циркулирующей плазмы, развитию гипертрофии левого желудочка и застойной сердечной недостаточности. Для В 12 ДА характерна тенденция к артериальной гипотензии. При перкуссии отмечают расширение границ сердца, аускультативно — приглушение I тона, систолический (анемический) шум на верхушке сердца (у 80%) и легочной артерии (при тяжелой анемии и у пожилых пациентов может выслушиваться над всеми аускультативными точками). В результате снижения онкотического давления крови и увеличения объема циркулирующей плазмы при тяжелой анемии у части пациентов с застойной сердечной недостаточностью развиваются гидроторакс и возникают периферические отеки.

Вследствие застойной сердечной недостаточности и/или гемолиза эритроидных предшественников у части пациентов отмечают незначительную гепатомегалию. По нашим данным, увеличение печени выявляют у 20%, а увеличение селезенки — у 6% больных с В 12 ДА.

Симптомы поражения нервной системы обнаруживают у большинства пациентов с дефицитом витамина В 12 , однако выраженные неврологические нарушения — лишь у 18-30% больных с МА. Иногда они появляются раньше и маскируют симптомы анемии. Неврологические симптомы могут появляться и в отсутствие анемии, а также могут быть первыми и зачастую единственными проявлениями дефицита витамина В 12 . Выраженность неврологических проявлений часто обратно коррелирует с тяжестью гематологических нарушений. Неврологический синдром обусловлен поражением белого вещества задних и боковых, реже — передних столбов спинного мозга (подострая комбинированная дегенерация, фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями, иногда дегенерацией периферических нервов. Вначале поражаются задние столбы в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, а затем поражение распространяется на боковые и при далеко зашедшем поражении — на передние столбы спинного мозга.

Поражение периферической нервной системы при дефиците витамина В 12 клинически проявляется парестезиями и нарушением чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями: пощипыванием или покалыванием в кончиках пальцев, ощущением холода, «ползанья мурашек» и онемением в нижних конечностях (у 12% пациентов с МА).

В задних столбах проходят восходящие пути Голля и Бурдаха, которые обеспечивают чувствительность дифференцированного типа: ощущение давления, вибрации, положения, оценки веса, возможность различать два раздражителя, одновременно наносимых на кожу, частично тактильную чувствительность. При поражении задних столбов вследствие дефицита витамина В 12 нарушается определение положения конечности в пространстве, ощущение вибрации и давления, узнавание предметов на ощупь, написанных на коже цифр и букв, возможность различать два раздражителя, одновременно наносимых на кожу. С нарушением полноценного давления и опоры стоп на землю появляются жалобы на ощущение «ватных ног» и «хождения по песку». Вследствие утраты глубокой чувствительности возникает сенситивная атаксия (проба Реберга), которая усиливается при отсутствии контроля зрения. Для дефицита витамина В 12 характерно симметричное нарушение чувствительности. Учитывая, что поражение задних столбов начинается от периферии к центру спинного мозга, вначале поражается путь Голля (от нижних конечностей до Th VI), а затем путь Бурдаха (от Th VI и выше). С этим связан тот факт, что при дефиците витамина В 12 нарушения отмечаются, как правило, в нижних конечностях, и лишь при усугублении дефицита витамина В 12 неврологическая симптоматика развивается в верхних конечностях.

В боковых столбах проходят в восходящем направлении спиноталамический тракт, спиноцеребральные пути Флексига и Говерса, спиноретикулярный, спинотектальный, спинооливарный и спиновестибулярный пути. При поражении спиноталамического пути нарушается болевая и температурная чувствительность по проводниковому типу. Спиноталамический тракт имеет анатомо-топографическую особенность своего хода, которая заключается в том, что волокна, начинающиеся в нижних отделах спинного мозга, то есть являющиеся более длинными, расположены по периферии спинного мозга (дальше от центра — эксцентрично), а волокна, которые начинаются от верхних сегментов, расположены медиально (закон Ауэрбаха-Флатау). Поэтому нарушения указанных видов чувствительности вначале возникают в стопах, а затем распространяются снизу вверх, что свидетельствует о преимущественно экстрамедуллярном процессе при дефиците втамина В 12 .

Посредством спиноцеребральных трактов Флексига и Говерса проводятся проприоцептивные импульсы, которые участвуют в осуществлении произвольных движений. Поражение этих путей при дефиците витамина В 12 приводит к расстройству статики и координации движений. При их повреждении может возникать и наиболее длительно сохраняться нарушение оценки веса.

Вследствие поражения спиноретикулярного, спинотектального, спинооливарного и спиновестибулярного трактов при дефиците витамина В 12 возможны симптомы экстрапирамидной недостаточности. В результате поражения руброспинального пути Монакова, латерального кортикоспинального путей (боковые столбы) и восходящих путей, проходящих в передних столбах спинного мозга, развиваются пирамидные нарушения, а в тяжелых случаях — центральный паралич. При этом возникает нарушение произвольных движений мышц, уменьшается сила в мышцах различной выраженности — от легкого пареза до плегии, развиваются мышечный гипертонус, гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, появляются патологические рефлексы и синкинезии. При дефиците витамина В 12 дегенерация отмечается также в дорзальных и внутрибрюшных ганглиях, сплетениях Мейснера и Ауэрбаха.

Церебральные проявления при дефиците витамина В 12 варьируют от небольшого снижения памяти до выраженного психоза («мегалобластическое слабоумие»). Возможны атония мочевого пузыря, извращение вкуса и запаха, ретробульбарный неврит. Оптическая нейропатия при дефицита витамина В 12 характеризуется ухудшением зрения, атрофией зрительного нерва, офтальмоплегией, центроцекальными скотомами. При тяжелом дефиците могут наблюдаться слуховые и зрительные галлюцинации, развивается маниакально-депрессивный синдром, параноидный и шизофренический статус. Описан синдром Дейне , в клинической картине которого преобладают неврологические и психические расстройства, развивающиеся при тяжелом дефиците витамина В 12 .

Для ПА характерен синдром Меллера-Хантера: вторичный глоссит, при котором поверхность языка гладкая и блестящая («лакированный» язык) с атрофией сосочков. Хотя этот симптом является характерным для ПА, по нашим данным, его выявляют только у 10% больных с МА. Нередко наблюдаются небольшие пузырьки или эрозии на боковых поверхностях или кончике языка. Характерен лейкокератоз языка и слизистой оболочки губ. Изменения со стороны слизистой оболочки языка могут появляться и в отсутствие анемии, что свидетельствует об обострении заболевания. Глоссит может приводить к невозможности носить зубные протезы, употреблять горячие напитки или пряную пищу из-за жжения и даже дисфагии. Выраженность глоссита обычно уменьшается после начала терапии, но ощущение жжения языка может возобновляться через различные промежутки времени.

Хотя основной причиной ПА является хронический атрофический гастрит, симптомы поражения пищеварительного тракта редко являются основными в клинической картине заболевания. Причина кажущегося парадокса заключается в том, что они чаще связаны с повышенной кислотностью. Тем не менее гипацидность может приводить к замедлению опорожнения желудка и развитию таких диспепсических симптомов, как дискомфорт, тяжесть в эпигастральной области и вздутие живота после приема пищи. Лишь 3% больных с ПА вначале попадают на консультацию к гастроэнтерологу. Во время диагностики ПА диспепсические симптомы обнаруживают лишь у 28-52% пациентов. По некоторым данным, хронический гастрит диагностируют у 78% пациентов с МА, атрофический — у 62%, эрозивный — у 4%, другие формы гастрита — у 12%.

Мегалобластоз эпителиальных клеток тонкого кишечника может привести к диарее и мальабсорбции. Причиной диареи может быть также гипохлоргидрия, являющаяся характерной для этого заболевания. Вследствие мальабсорбции кобаламина дефицит витамина В 12 может еще больше усилиться. По нашим данным, у 66% пациентов диагностируют хронический колит, причем у 50% из них — атрофический. У пациентов с дефицитом витамина В 12 возможен запор, связанный с нарушением функции пищеварительного тракта вследствие специфического поражения нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха. Эпизодическая или хроническая диарея со стеатореей может быть связана как с тропическим спру, так и с целиакией и, как правило, сочетается с болью в животе. Боль в животе при дефиците витамина В 12 может быть обусловлена развитием табетического криза. При этом осложнении, возникающем вследствие демиелинизации аксонов спиноталамического тракта, отмечают тошноту, рвоту и ригидность мышц живота при отсутствии диареи, лейкоцитоза и лихорадки. При дефиците витамина В 12 без заболеваний пищеварительного тракта масса тела уменьшается, как правило, незначительно.

У 20% больных отмечают субфебрильную температуру тела при отсутствии инфекционных очагов, которая исчезает после адекватной заместительной терапии.

Дефицит витамина В 12 может привести к нарушению функционирования половых желез и бесплодию. При ДВ 12 отмечаются снижение иммунитета и склонность к развитию бактериальных инфекций, в том числе туберкулеза.

Кишечная метаплазия является фактором риска развития аденокарциномы. Ахлоргидрия и повышенный бактериальный рост могут также приводить к образованию канцерогенных нитрозаминов. По данным популяционных исследований у больных с ПА выявлен повышенный риск возникновения рака (в 3 раза) и карциноидных опухолей желудка (в 13 раз). Развитие карциноидных опухолей желудка, вероятнее всего, связано с наличием гипергастринемии. Распространенность рака желудка у пациентов с ПА составляет от 1 до 3%. При раке желудка ПА выявляют у 2% пациентов.

Субклинический дефицит витамина В 12

После введения в клиническую практику тестов для определения метаболизма витамина В 12 , в зарубежной литературе появился новый термин — «субклинический дефицит витамина В 12 ». Этот диагноз устанавливают пациентам с наличием явных метаболических признаков дефицита витамина В 12 при отсутствии мегалобластной анемии (МА) и неврологических симптомов. В настоящее время диагностические и лечебные подходы при этой патологии не определены. В то же время ее частота намного выше, чем клинически выраженного дефицита витамина В 12 . Несмотря на отсутствие клинических симптомов, у пациентов этой группы при проведении тонких электрофизиологических тестов могут быть выявлены небольшие неврологические отклонения (табл. 2). В части случаев заболевание может со временем перейти в клинически выраженный дефицит витамина В 12 .

Изменения в периферической крови при дефиците витамина В 12

Характерными признаками дефицита витамина В 12 являются: макроцитоз, гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов, лейко- и тромбоцитопения, лейко- и эритробластические изменения.

Макроцитоз — состояние крови, характеризующееся наличием эритроцитов, больших, чем в норме, размеров. Макроцитоз можно выявить путем анализа мазков периферической крови и/или при оценке среднего корпускулярного объема эритроцитов, определяемого с помощью автоматических счетчиков (MCV 100 мкм 3). Исследование мазков периферической крови является более чувствительным методом, чем определение MCV, так как последний представляет собой среднее кривой распределения и нечувствителен при небольшом числе макроцитов. При широком использовании гематологических анализаторов макроцитоз выявляют в среднем у 3% лиц в популяции, причем у 55-60% пациентов с повышенным MCV дВ 12 не является причиной макроцитоза (основные причины развития макроцитоза представлены в табл. 3).

При дефиците витамина В 12 макроцитоз сочетается с анизоцитозом (эритроциты различного размера) и пойкилоцитозом (эритроциты разной формы) различной степени выраженности. Для дефицита витамина В 12 характерно появление в периферической крови большого количества макроовалоцитов (больших эритроцитов овальной формы). Сочетание макроцитоза с макроовалоцитозом является ранним признаком наличия мегалобластного кроветворения. Вследствие нарушения нормального кроветворения при тяжелом дефиците витамина В 12 эритроциты могут содержать различные патологические включения: тельца Жолли (остатки ДНК) и кольца Кебота (остатки негемоглобинового железа). Развитие экстрамедуллярного (вне костного мозга — КМ) гемопоэза при дефицита витамина В 12 приводит к появлению эритробластической картины крови, характеризующейся появлением в периферической крови незрелых клеток эритроидного ряда (нормобластов) и «каплевидных» эритроцитов. Вследствие неэффективного эритропоэза, сопровождающегося внутрикостномозговым гемолизом, в периферической крови, как правило, уменьшается абсолютное количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) и сокращается продолжительность жизни эритроцитов.

Для В 12 ДА характерна тесная связь (коэффициент корреляции 0,77) между количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина (Нb), а также между средним содержанием Нb в эритроцитах (МСН) и МСV (коэффициент корреляции 0,87). В связи с этим при нарастании тяжести В 12 ДА и повышении МСV, как правило, одновременно уменьшается количество эритроцитов и повышается МСН.

Гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов является характерной и ранней гематологической патологией при МА, коррелирующей с макроовалоцитозом. Обычно в норме нейтрофильные гранулоциты имеют от 3 до 5 долей; у здорового человека в периферической крови может циркулировать до 2% гиперсегментированных нейтрофильных гранулоцитов (имеющих более 5 ядерных долей). У больных с МА количество этих клеток превышает 5% (появляются также клетки, имеющие 6 долей и более). Гиперсегментированные нейтрофильные гранулоциты выявляют у 98% пациентов с дефицитом витамина В 12 . Сочетание их гиперсегментации с макроовалоцитозом является чувствительным тестом диагностики дефицита витамина В 12 (чувствительность 96-98%). У лиц, злоупотребляющих алкоголем, чувствительность этого теста снижается (специфичность — до 95%). Кроме гиперсегментации нейтрофильных гранулоцитов, при тяжелом дефиците витамина В 12 часто развивается лейкопения различной степени выраженности.

Характерным и частым проявлением дефицита витамина В 12 является тромбоцитопения, степень выраженности которой может быть от легкой до тяжелой с геморрагическими проявлениями. При дефиците витамина В 12 описаны нарушения функционального состояния тромбоцитов.

Изменения костномозгового кроветворения при дефиците витамина В 12

Костномозговое кроветворение при дефиците витамина В 12 характеризуется специфическими изменениями, суммарно описываемыми как мегалобластное кроветворение. Мегалобластные изменения при дефиците витамина В 12 обусловлены нарушением синтеза ДНК, в меньшей степени РНК и синтеза белков. Мегалобласты — патологически измененные клетки со специфическими морфологическими нарушениями, характеризующимися наличием ядерноцитоплазматической диссоциации (асинхронии): незрелостью ядра с мелкосетчатым хроматином (нарушение синтеза ДНК), относительной зрелостью цитоплазмы и увеличением размеров клеток (нарушение синтеза РНК и белков). Вследствие нарушения синтеза ДНК мегалобластные клетки содержат увеличенный набор ДНК (диплоидный, тетраплоидный), часто с остановкой клеточного цикла в S-фазе.

Мегалобластные изменения при дефиците витамина В 12 происходят в клетках КМ, эпителиальных клетках слизистой оболочки пищеварительного тракта (ротоглотки, языка, тонкого кишечника), шейки матки, влагалища, мочеточников. Однако наиболее выраженные мегалобластные изменения отмечаются, как правило, в клетках КМ.

При исследовании КМ обнаруживают трехлинейную гиперплазию (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков), характерными особенностями которой являются эритроидная гиперплазия и наличие большого количества мегалобластов. Степень гемоглобинизации клеток КМ различна: у некоторых больных практически отсутствуют оксифильные формы мегалобластов, поэтому при просмотре мазка КМ создается впечатление «синего КМ». Эритроидная гиперплазия приводит к снижению коэффициента «лейко/эритро» с 3:1 до 1:1. Проэритробласты при дефиците витамина В 12 страдают меньше, чем более зрелые эритроидные клетки, для них характерно лишь увеличение размера (промегалобласты). Мегалобластные изменения, как правило, затрагивают промежуточные и ортохромные стадии развития эритробластов. В результате этих изменений около 80-90% мегалобластных эритроидных клеток гибнут в КМ и поглощаются костномозговыми макрофагами, что и составляет сущность неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза.

Лейкопоэз при дефиците витамина В 12 также нарушается. Обычно абсолютное количество миелоидных клеток увеличено и они имеют мегалобластные черты: увеличение размеров и наличие полисегментированных ядер. Характерной особенностью является появление гигантских метамиелоцитов. Мегалобластные изменения в миелоидных клетках характеризуются появлением ядер причудливой формы и небольших вакуолей. При выраженных мегалобластных изменениях костномозгового кроветворения количество миелоидных клеток уменьшается.

Количество мегакариоцитов обычно нормальное, но при тяжелой анемии наблюдают уменьшение количества мегакариоцитов с мегалобластоидными изменениями в ядрах. Характерна псевдогиперплоидность ядер мегакариоцитов как проявление их гиперсегментации. При этом отмечается освобождение больших фрагментов цитоплазмы мегакариоцитов с последующим появлением в периферической крови гигантских тромбоцитов. Эти изменения приводят к различным нарушениям функциональных свойств тромбоцитов при дефиците витамина В 12 .

Исследование КМ не показано, если наличие дефицита витамина В 12 является четко установленным фактом. Для подтверждения МА необходима стернальная пункция, до проведения которой противопоказано введение витамина В 12 и назначение фолиевой кислоты (даже одна инъекция витамина В 12 приводит к полной трансформации мегалобластного типа эритропоэза в нормобластический в течение 12-48 ч; поэтому исследование пунктата КМ после введения витамина В 12 будет малоинформативным).