Патогенез язвенной болезни желудка схема. Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь (ЯБ ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся ограниченным изъязвлением слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, проникающего через мышечную пластину, в патогенезе которого важную роль играет кислотно-пепсиновый фактор. Чаще всего язвы локализуются в области луковицы двенадцатиперстной кишки, занимая несколько первых ее сантиметров (дуоденальные язвы), второй по частоте является локализация в области малой кривизны желудка (язвы желудка), реже - в канале привратника (язвы канала) или в двенадцатиперстной кишке сразу после луковицы (постбульбарные язвы).

Максимальная заболеваемость язвенной болезнью приходится на возраст 35-65 лет. Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки зависит от возраста пациентов, пола и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы - 6:1, а в возрасте 60 лет и старше - 2:1. Общепризнанно, что мужчины болеют чаще женщин, однако мужчины только в молодом возрасте болеют данным заболеванием в 5 раз чаще женщин, а возрасте старше 50 лет эта разница нивелируется.

Этиология

Существовали различные теории развития язвенной болезни (сосудистая, воспалительная, механическая, химическая, кортико-висцеральная и др.). Но ни одна из них не могла полностью объяснить происхождение язвенной болезни. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию язвенной болезни, выделяют:

• наследственную предрасположенность;
• нервно-психические факторы;
• алиментарные факторы;
• вредные привычки;
• лекарственные воздействия;
• хеликобактерную инфекцию (Helicobacter pylori).

Наследственная предрасположенность занимает ведущее место среди этиологических факторов, приводящих к развитию болезни. Специальные генетические исследования позволили установить, что у родственников больных язвенной болезнью язва встречается в 5-10 раз чаще, чем у родственников здоровых людей. Установлен ряд генетических факторов, которые участвуют в различных звеньях патогенеза язвенной болезни. Существенное место отводится групповой специфичности крови. Группа крови 0 (I) повышает риск возникновения болезни на 30-40%, положительный резус-фактор - на 10%. К генетическим факторам, ответственным за наследственную предрасположенность к язвенной болезни, относят также показатели максимальной секреции соляной кислоты, увеличение количества обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение высвобождения гастрина и пепсиногена-1, снижение активности фермента α-1-антитрипсина, дефицит выработки Ig A, выполняющего защитную функцию, наличие HLA-антигенов В 5, В 15, В 35 и др. Но наследственная отягощенность создает лишь предрасположенность к заболеванию, которое реализуется в сочетании с другими неблагоприятными факторами.

Нервно-психические факторы. Значение нервно-психических факторов в возникновении язвенной болезни и ее рецидивов подтверждается большей частотой заболевания у лиц, имеющих постоянное нервно-психическое перенапряжение. Длительные отрицательные эмоции и психическое перенапряжение нарушают координирующую функцию головного мозга в отношении подкорковых образований, происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, приводящее к нарушениям функции и трофики желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти положения получили развитие в работе К.М. Быкова и И.Т. Курцина под названием "Кортико-висцеральная теория". Но современные исследования эту теорию не подтверждают, и нервно-психическим факторам отводится роль фактора риска язвенной болезни.

Алиментарному фактору отводится большее место среди причин развития язвенной болезни. Известно, что некоторые компоненты пищи (соленья, копчености, острые приправы) стимулируют желудочную секрецию; другие (вареное мясо, молоко и т. д.) оказывают антацидное действие. Клинический опыт показывает, что у многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде.

Вредные привычки (такие как курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе) усиливают секрецию и моторику, способствуют повышению концентрации пепсиногена, угнетают секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, нарушают слизеобразование и синтез простагландинов, нарушают барьерную функцию слизистой оболочки, снижают ее резистентность, тем самым способствуют язвообразованию.

Лекарственные воздействия. Медикаменты (аспирин, индометацин и другие НПВС, резерпин, глюкокортикоиды) играют роль в отдельных случаях возникновения язвы. Ульцерогенное действие лекарственных препаратов реализуется различными путями. Нестероидные противовоспалительные средства снижают выработку слизи, изменяют ее качественный состав, подавляют синтез эндогенных простагландинов и нарушают защитные свойства слизистой оболочки; не исключается прямое их воздействие на слизистую оболочку желудка с образованием острых язв и эрозий. Резерпин и кортикостероиды преимущественно усиливают агрессивные свойства желудочного сока, стимулируя выработку обкладочными клетками соляной кислоты.

Хеликобактерная инфекция. Спорным остается вопрос о роли бактерий Helicobacter pylori (HP) в развитии язвенной болезни (ЯБ).

В пользу мнения о непосредственном отношении Helicobacter pylori к ЯБ выдвигаются следующие доводы:

• частое обнаружение НР при ЯБ (до 75% при язвах желудка и 95% при дуоденальных язвах);
• заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута, который уничтожает НР;
• связь рецидива с сохранением НР;
• рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией НР.

Возражениями против ведущей роли Helicobacter pylori в этиологии ЯБ являются следующие:

• ЯБ развивается только у одного из восьми инфицированных НР;
• органосохраняющие операции ведут в большинстве случаев к ликвидации язвы, не оказывая существенного влияния на колонизацию НР;
• применение современных мощных антисекреторных средств (Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и др.) дает очень высокий язвозаживляющий эффект, несмотря на сохранение НР;
• ЯБ (особенно дуоденальной локализации) болеют преимущественно мужчины, в то время как частота колонизации с полом не связана;
• НР наиболее часто обнаруживается у пожилых лиц, в то время как ЯБ является "привилегией" молодых.

Перечисленные возражения против этиологической роли НР не отрицают их возможности в язвообразовании. Они указывают лишь на то, что, кроме НР, для развития ЯБ необходимы и другие этиологические факторы. Helicobacter pylori является одним из местных факторов ЯБ.

Патогенез

В патогенезе язвенной болезни решающее значение, по мнению большинства исследователей, имеет нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, представленные Н. Shay (1956), за счет усиления первых и снижения вторых.

К агрессивным факторам относятся:

• гиперсекреция HСl и пепсина, обусловленные гиперплазией фундальной слизистой, ваготонией, гиперпродукцией гастрина и гипереактивностью обкладочных клеток;
• нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс;
• ретродиффузия Н + ионов;
• активация перекисного окисления;
• Helicobacter pylori.

К защитным факторам относятся:

• резистентность гастродуоденальной слизистой, обусловленная непрерывным защитным примыкающим к эпителию слизистой слоем;
• способность эпителиальных клеток к быстрой регенерации после любого повреждения;
• достаточный кровоток;
• щелочной секрет, вырабатываемый эпителиальными клетками, содержащий бикарбонат;
• простагландины, обеспечивающие клеточную защиту;
• иммунная защита.

У здоровых людей равновесие между факторами агрессии и защиты при меняющихся условиях внешней и внутренней среды и в различные фазы пищеварения поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей парасимпатическое звено вегетативной нервной системы, симпато-адреналовую систему, систему гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны.

Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты приводит к образованию язвы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основным в патогенезе является повышение факторов агрессии, а при язвенной болезни желудка - снижение резистентности слизистой оболочки желудка. Это объясняет патофизиологические особенности, характерные для каждой локализации язв.

При язве двенадцатиперстной кишки усилены перистальтика и тонус желудка, увеличено количество обкладочных клеток, нарушено торможение деятельности фундальных желез, секретирующих соляную кислоту и пепсин. В связи с этим, как правило, усилена базальная (межпищеварительная) секреция и кислотность желудочного сока. Все эти изменения в значительной мере обусловлены повышением тонуса вагуса. Таким образом, имеет место кислотно-пептическая агрессия и нарушение моторно-секреторной функции.

При язве желудка тонус не повышен. Гиперсекреция имеет место лишь в пищеварительную фазу секреции. Кислотность желудочного сока чаще нормальная и даже пониженная. Тонус желудка и перистальтика снижены. При язве желудка в первую очередь нарушаются регенеративные процессы в слизистой.

Классификация

В практической работе врачей общей практики используется Международная классификация болезней (MKБ-10) :

• К 25 Язва желудка включает: эрозия желудка; язва пептическая: пилорического отдела; желудка (медиогастральная).
• К 26 Язва двенадцатиперстной кишки включает: эрозия острая двенадцатиперстной кишки; язва пептическая: 12-перстной кишки; постпилорической части.
• Подгрупповые характеристики для К25-К26:

  0. Острая с кровотечением.

  1. Острая с перфорацией.

  2. Острая с перфорацией и кровотечением.

  3. Острая без кровотечения и перфорации.

  4. Хроническая или неуточненная с кровотечением.

  5. Хроническая или неуточненная с перфорацией.

  6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и перфорацией,

  7. Хроническая без кровотечения или перфорации.

  8. Неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения и перфорации.

В странах Европы и Америки более распространен термин пептическая язва, это нашло отражение в международной классификации. В России используется термин язвенная болезнь. Для практического использования применим диагноз язвенной болезни, в котором отражают локализацию, течение, фазу болезни.

Структура диагноза язвенной болезни:

1. Определение болезни: язвенная болезнь.
2. Характеристика течения: обычное; рецидивирующее; осложненное.
3. Характеристика фазы течения: обострение; полная или неполная ремиссия.
4. Определение локализации язвы:

   Для желудка: кардиальная; медиогастральная; антральная; пилорическая.

   Для 12-перстной кишки: пилоробульбарная; бульбарная; постбульбарная.

5. Характеристика размеров:

   Для желудка: до 1,0 см - обычная; 1,0-1,5 см - большая; больше 1,5 см - гигантская.

   Для 12-перстной кишки: до 0,5 см - обычная; 0,5-1,0 см - большая; больше 1,0 см - гигантская.

6. Характеристика осложнений или угрозы их развития (если было ранее, указывается с наличием в анамнезе): кровотечение; пенетрация; малигнизация; перфорация; стеноз.
7. Характеристика сопутствующего перипроцесса: периульцерит; перидуоденит.

Примерная формулировка диагноза:

• Пример 1: Язвенная болезнь желудка, вне обострения (язва кардиального отдела).
• Пример 2: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения (язва луковицы 12-перстной кишки), осложненная кровотечением. Размеры язвы указываются при описании эндоскопической картины.

Симптомы

Рассмотрим симптомы различных клинических форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неосложненные формы

Основными симптомами в клинической картине неосложненных форм язвенной болезни являются боль, изжога, отрыжка, изменение аппетита, запоры.

Боль характеризуется следующими основными чертами: ритмичностью, периодичностью, характером, интенсивностью, локализацией. По отношению ко времени, прошедшему после приема пиши, принято различать ранние, поздние, "голодные" и ночные боли. Ранние боли появляются спустя 0,5-1,0 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5-2,0 часов и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка (кардии, тела желудка). Для язв антрального отдела желудка и язв 12-перстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1-2,0 часа после приема пищи, а также "голодные" боли, которые возникают через значительный промежуток времени (6-7 часов) после еды и прекращаются при ее приеме.

Отличительная черта болей при язвенной болезни - периодичность появления. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая диету. В понятие периодичность входит и сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

На характер болей влияет индивидуальная чувствительность больного, характер пищи и т. д. Боли могут быть ноющими, режущими, тупыми, в 1/3 случаев весьма интенсивными. При язве 12-перстной кишки и пилорического отдела характерны сильные боли, малой кривизны и тела тупые.

Локализация болей различная. Сложилось мнение, что она соответствует локализации язвы. Отмечено, что при расположении язвы в кардиальном отделе желудка боли возникают под мечевидным отростком, при пилорических и дуоденальных язвах - в подложечной области справа от средней линии. Однако это не всегда подтверждается. При язве кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей - за грудиной и слева от нее (нужно помнить об ИБС), а при постбульбарных язвах - в спине и в правой подложечной области. Кроме того, существуют "немые" язвы (в 6-17%).

В патогенезе болей возможную роль играют:

• внутрижелудочное и внутридуоденальное давление;
• повышение тонуса 12-перстной кишки и спазм пилородуоденального отдела вследствие нервно-мышечной дисфункции;
• воздействие повышенной концентрации соляной кислоты на оголенные симпатические нервные окончания в основании язвенного кратера;
• повышение в ночное время тонуса блуждающего нерва, увеличивающего базальную секрецию и вызывающего спазм привратника;
• ишемия слизистой вследствие спазма сосудов вокруг язвы;
• сдавление их при спастическом сокращении мускулатуры.

Изжога наблюдается у 30-80% больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, что и боль. Она может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет. Но изжога не патогномонична для язвенной болезни и часто встречается при , хроническом панкреатите, гастрите, дуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Главную роль в происхождении изжоги играет повышение чувствительности пищевода к пептическому действию желудочного содержимого и механическое растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рвота - характерный симптом обострения язвенной болезни, встречается у 46-75% больных. Может возникать через 1-4 часа после еды на высоте болей и приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики. Тошнота - более редкий симптом неосложненной язвенной болезни.

Отрыжка - неспецифическпй симптом, встречающийся у 50% больных. В возникновении отрыжки основное значение придается недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой желудка. Отрыжка преимущественно кислая.

Аппетит обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще, чем снижение аппетита при обострении болезни, наблюдается ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию некоторых больных, однако чаще больные имеют нормальную массу тела.

Запоры встречаются у 50% больных язвенной болезнью. Они обусловлены дискинезией кишечника, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбоната кальция, гидро- окиси алюминия).

Особые формы

Особые формы язвенной болезни (язва пилорического канала, постбульбарные, множественные, гигантские и ювенильные язвы и язвы стариков) имеют некоторые отличия клиники и течения.

Язвы пилорического канала протекают с выраженным болевым синдромом. Боль, как правило, поздняя, "голодная", ночная, локализуется в эпигастральной области справа от средней линии. Прием антацидов дает неполный обезболивающий эффект. Больные теряют массу тела. Обострения отличаются длительностью, часто осложняются кровотечением, стенозом. При обследовании выявляется болезненность в пилородуоденальной области. Рентгенологическая диагностика язв пилорического канала затруднена, так как они обычно небольших размеров, окружены отечно-воспалительным валом, часто сопровождаются деформацией выходного отдела желудка. При эндоскопии язвы обнаруживаются почти в 100% случаев, чаще располагаются на малой кривизне, реже - на задней и передней стенках. Кислотопродуцирующая функция желудка высокая.

Внелуковичные язвы. К внелуковичным язвам относят язвы, расположенные в области бульбодуоденального сфинктера и дистальнее его. Встречаются преимущественно у больных в возрасте 40-60 лет. Клиника напоминает дуоденальную язву, но протекает тяжелее, часто рецидивирует, осложняется кровотечением, механической из-за спазма сфинктера Одди. Нередко начинается с массивного кровотечения. Боль локализуется справа от средней линии, может иррадиировать в правую лопатку. Характерным признаком является сезонность обострений.

Множественные язвы чаще локализуются в теле желудка, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки протекают длительно, характерны частые обострения, медленное рубцевание и частые осложнения.

Гигантские язвы встречаются в 4-5% случаев, чаще у больных пожилого и старческого возраста. В патогенезе важную роль играют трофические нарушения. Гигантские язвы имеют осложненное течение, склонны к перерождению в злокачественную опухоль.

Язвенная болезнь в разных возрастных группах

У молодых больных. Чаще язва локализуется в пилорическом канале, в двенадцатиперстной кишке, протекает с выраженным болевым синдромом, который хорошо купируется антацидами. Кислотопродуцирующая функция повышена. Клиническая картина язвенной болезни у женщин молодого возраста отличается маловыраженным болевым синдромом при сохранении его типичных черт.

У пожилых больных. Язвенная болезнь отличается преобладанием диспептических жалоб. У 30% больных может быть типичный болевой синдром.

Течение болезни

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерны периоды обострения и ремиссии.

Основываясь на клинико-эндоскопических исследованиях, выделяют три стадии болезни: обострение, затухающее обострение, ремиссию. При обострении имеются клинические проявления, язвенный дефект и воспаление в слизистой оболочке.

Стихающее обострение характеризуется отсутствием клинических признаков, наличием свежего рубца и воспаления, в период ремиссии отсутствуют клинические проявления, активное воспаление, имеются рубцовые изменения.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни разделяют на 2 группы, требующие различного диагностического подхода и лечебной тактики:

1. Осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного : кровотечение, перфорация;
2. Осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение : пенетрация, стенозирование привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).

Кровотечение - наиболее частое осложнение язвенной болезни. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает каждое обострение заболевания, но не имеет практического значения. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных с язвенной болезнью. Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери. Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под действием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении соляная кислота не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Черная окраска кала наблюдается при потере 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь (мелена).

Перфорация встречается в 5-20% случаев язвенной болезни, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Классическими симптомами перфорации являются острая "кинжальная" боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка и 12-перстной кишки. На возможность пенетрации указывает изменившаяся клиническая симптоматика. При пенетрации язвы боль утрачивает стереотипность, не купируется приемом антацидов.

• Язва задней стенки луковицы 12-перстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, становится опоясывающей.
• Язва малой кривизны тела желудка пенетрирует в малый сальник, при этом боль распространяется в правое подреберье.
• Язвы субкардиального и кардиального отделов желудка проникают в направлении к диафрагме и могут имитировать ИБС.
• При пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку тонкой кишки возникает боль в области пупка.

Диагностика основывается на обнаружении воспалительного инфильтрата и признаков воспаления (субфебрильной температуры, лейкоцитоза, увеличения СОЭ). Наиболее информативным в этом случае является рентгенологический метод, при котором выявляется дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с органом, трехслойность в язвенной "нише" (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.

Стеноз осложняет язвенную болезнь в 6-15% случаев. Выделяют органический стеноз, обусловленный рубцовыми изменениями, и функциональный, возникающий в период обострения вследствие спазма и отека слизистой.

• При компенсированном стенозе общее состояние не нарушается, хотя нередко наблюдаются тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.
• При субкомпенсированном стенозе эти симптомы появляются уже после приема небольшого количества пиши. Отрыжка становится тухлой, в рвотных массах наблюдается пища, съеденная накануне.
• При декомпенсированном стенозе возникает истощение и обезвоживание больного, состояние становится тяжелым.

С целью диагностики стеноза проводят эндоскопическое исследование с прицельной биопсией для уточнения природы стеноза и рентгенологическое - для определения степени стеноза.

Малигнизация (озлокачествление) язв желудка возникает в 8-10%. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще всего в этих случаях имеется первично-язвенная форма рака. Язвы 12-перстной кишки не малигнизируются.

Перивисцериты определяются выраженностью и локализацией воспаления, наличием спаечного процесса. Клиника язвенной болезни меняется: боль становится интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясениях тела. При гастроскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживаются деформация и ограничение подвижности в области перивисцерита, сужение просвета органа.

Этиология

1) наследственно-конституциональный фактор;
2) экзогенные факторы;
3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА - В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить "фоновые" ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с тем результаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых - до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок "взрослой" гастроэнтерологии на "детскую" на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых - белки CagA, VacA, IceA, BabA - рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;
2) характер иммунного ответа макроорганизма;
3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;
4) длительность инфицирования;
5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003).

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).

Патогенез

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.

В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе --> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты --> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств --> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке --> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку --> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке --> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки --> Образование язвенного дефекта.

В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее "слабое звено".

При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.

В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).

1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия --> повышенный тонус парасимпатической нервной системы --> желудочная гиперсекреция --> Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <-->депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента --> желудочная гиперсекреция --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента --> развитие G-клеточной гиперплазии --> желудочная гиперсекреция --> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента --> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии --> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь - общее полиэтиологическое заболевание, склонное к рецидивированию, характерной морфологической особенностью которого является возникновение язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь чаще поражает людей трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда стойкую утрату трудоспособности. Больные язвенной болезнью составляют 35- 36 % стационарных гастроэнтерологических больных.

По статистическим данным различных стран, язвенной болезнью страдают в течение жизни от 10 до 15 % населения. Женщины болеют реже, чем мужчины. Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в 3-4 раза чаще, чем желудка.

Рис. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Слева здоровый желудок, справа - язва желудка и 12-перстной кишки

Этиология и патогенез язвенной болезни .

В настоящее время на основании имеющихся данных определены предрасполагающие и реализующие факторы возникновения заболевания.
К предрасполагающим факторам относят: 1) аутосомно- доминантную генетическую предрасположенность; 2) условия внешней среды, прежде всего нервно-психический фактор, питание, вредные привычки; 3) лекарственные воздействия (прежде всего прием нестероидных противовоспалительных средств).

Реализующие факторы - это: 1) нарушение гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и регенерацию тканей (сезонные изменения уровня интестинальных гормонов, состояние иммунной системы); 2) расстройства местных механизмов пищеварения; 3) изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) периоды физиологического сезонного десинхроноза (весна, осень); 5) наличие Нр.
Нарушение ритма питания , слишком частые или слишком редкие приемы пищи, преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго переваривающейся пищи вызывают гиперсекрецию и со временем, при наличии других основных факторов, язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую оболочку желудка также алкоголь, никотин, крепкий чай и кофе (В.Х.Василенко и соавт., 1987; Ф.И.Комаров, 1995).
Основное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникать в ее центральном и вегетативном отделах (преобладание тонуса n.vagus) под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.). Язвенная болезнь является частным случаем дизадаптации, срыва компенсаторно-приспособительных механизмов, что проявляется в нарушении моторики, репаративной способности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Язвенную болезнь желудка и особенно язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки , по мнению ряда авторов, следует относить к психосоматическим заболеваниям.
Последние годы связаны со все возрастающей социальной напряженностью в обществе, что ведет в свою очередь к увеличению числа и продолжительности психоэмоциональных стрессов. Возникающие при этом психофизиологические реакции при неблагоприятных условиях (интенсивность и хронизация стресса, генетическая предрасположенность) переходят в соответствующие психосоматические заболевания, в частности в язвенную болезнь. В этом, по-видимому, заключается одна из основных причин увеличения заболеваемости язвенной болезнью и изменения ее течения (В.С.Волков, Л.Е.Смирнов, 1996).
В наибольшей степени это относится к обследованным с труднорубцующимися язвами, при которых имеются стойкие психические нарушения.
Большое значение в развитии язвенной болезни придают изменениям количества и активности различных биологически активных веществ, гормонов и т.д. Относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина стимулирует кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей.
Известно, что в развитии язвенной болезни существенное место принадлежит формированию патогенной функциональной системы.
Однако перестройка регуляторных механизмов создает предпосылки и для компенсации нарушенных структуры и функции. Важное значение в адаптационно-компенсаторных процессах при язвенной болезни принадлежит эндогенным простаптандинам (ПГ), действие которых реализуется через систему циклических нуклеотидов (ЦН). При этом следует учитывать, что ПГ и ЦН являются регуляторами метаболизма не только на уровне клетки, органа, но и на уровне целостного организма. У больных язвой двенадцатиперстной кишки существенно измененными были соотношения ПГЕ-2 и ПГФ-2, а также - цАМФ и цГМФ. Отмеченные нарушения регуляторных систем ПГ и ЦН могут быть причастными к диссоциации активности функций гастродуоденальной зоны, что проявляется в усилении агрессивных и ослаблении защитных механизмов, лежащих в основе патогенеза язвенной болезни (П.Я.Григорьев, З.П.Яковенко, 1998).
Базальная гиперпродукция ПГЕ-2 может быть расценена как причастная к адаптационно-компенсаторным процессам в организме больных язвой двенадцатиперстной кишки и заключает в себе потенциальную возможность истощения функциональных и резервных возможностей его синтеза по мере увеличения тяжести течения заболевания. Важное значение в прогрессировании заболевания имеют дезадаптационные сдвиги в регуляторных системах ПГ и ЦН, сохраняющиеся и при заживлении язвы (Е.Ю.Еремина, 1996).
При язвенной болезни установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов (нарушение выработки иммуноглобулина А).
Изменения местной иммунной системы у больных язвенной болезнью касаются всех трех лимфоидных образований лимфоцитов и плазмоцитов собственной пластинки слизистойюболочки, лимфоидных фолликулов, что свидетельствует об активации Т-клеточного звена иммунитета. Нарушение Т-клеточного звена иммунитета выражается в достоверном повышении количества Т-лимфоцитов, снижении содержания активных Т-лимфоцитов в стадии обострения процесса. Наблюдают снижение активности и интенсивности фагоцитоза, а также высокий уровень тканевого гистамина.
При рубцевании язвы отмечают значительную активацию иммунной системы и регенерацию эпителия.
Как известно, при язвенной болезни большое значение имеют увеличение агрессивных свойств.желудочного сока: кислотности, протеолитической активности, концентрации пепсиногена I, II, что может быть генетически детерминировано, нарушение ритма желудочной секреции. У таких больных развитие язвенной болезни наиболее вероятно на фоне снижения резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере зависит от регионарного кровотока, даже умеренное снижение кровотока - изменение микроциркуляции, гипоксия - сопровождается нарушениями трофики и регенерации слизистой оболочки с последующей активацией катаболических процессов и преобладанием апоптоза.
Гипоксия слизистой оболочки развивается преимущественно за счет локальных процессов - поражения микроциркуляторного русла и нарушений его регуляции под влиянием многочисленных нейроэндокринных факторов и так называемых местных регуляторов кровообращения.
При язвах, образованных в результате стрессов, в основе гипо- ксических поражений слизистой оболочки лежит спазм артериол, влекущий за собой стаз и кровоизлияния в подсл из истом и слизистом слоях. Возникающие ишемические некрозы и образующиеся на их месте линейные язвы нередко называют «линейными инфарктами слизистой оболочки». Механизмы их развития обусловлены сосудисто-метаболическими нарушениями, для которых характерны сужение артериол, уменьшение емкости функционирующего сосудистого русла, усиленная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, повышение проницаемости капилляров, замедление скорости кровотока и доставки кислорода к субстратам окисления (А.П.Погромов, 1996).
В период обострения язвенной болезни в области язвенного дефекта мало микрососудов, в последних нередко выявляют стаз эритроцитов, уменьшенное количество функционирующих капилляров, артериовенозные анастомозы, периваскулярный отек и склероз стромы.
К повреждениям микроциркуляторного русла присоединяются нарушения реологических свойств крови. Повышается ее вязкость, усиливается агрегация тромбоцитов, снижается деформируемость эритроцитов. Возникающие морфофункциональные изменения в системе микроциркуляции неизбежно приводят к локальным нарушениям гемодинамики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
В сложной цепи развития хронических гастродуоденальных заболеваний гипоксия является непременным участником и фактором стабилизации патологического процесса. Развивающееся вслед за кислородной недостаточностью снижение активности биоэнергетических процессов сопровождается не только падением протективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и включением нового звена патологического процесса - усилением образования свободных радикалов кислорода и пере- кисного окисления липидов (ПОЛ).
Множество патогенетических факторов провоцируют обратную диффузию Н+, что является ведущим патогенетическим звеном язвенной болезни. Это блокирует митохондриальное дыхание, вследствие чего нарушаются все метаболические процессы, запускается реакция ПОЛ, приводящая к некрозам мембран клеток.
Установлено, что чрезмерная активация процессов ПОЛ является важным моментом в патогенезе язвенной болезни. Активация его в клетках покровно-ямочного эпителия - один из ведущих факторов, угнетающих резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (В.Т.Ивашкин, Г.И.Дорофеев, 1983,1993).
Пусковым моментом при предрасположенности к язвенной болезни, а также факторами частого рецидивирования и тяжелого течения заболевания может быть наличие Нр-инфекции.
В настоящее время Нр считают важным этиологическим фактором гастритов, большинства язв двенадцатиперстной кишки и желудка и некоторых других заболеваний.
По нашим данным (Н.В.Харченко, 1998), Нр обнаруживается в 70-75 % случаев у лиц с жалобами на нарушение функций пищеварительного канала. Нр относят к так называемым медленным инфекциям - как, например, возбудитель туберкулеза.
Язвенную болезнь можно считать инфекционным заболеванием. Более чем 90 % больных язвой двенадцатиперстной кишки инфицированы Нр. Роль Нр в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки дополнительно подтверждается тем, что элиминация Нр практически полностью устраняет ее рецидивы.
Нр является также одним из основных этиологических факторов язвы желудка. Более чем 70 % больных язвой желудка инфицированы Нр. Снижение частоты рецидивирования язвы желудка, которое достигается при элиминации Нр, проявляется менее четко, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит, наблюдающийся при язве желудка, является, как правило, пангастритом, т.е. в процесс вовлечены антральный отдел, тело и дно желудка. Это особенно четко проявляется у тех пациентов, у которых язва развивается в зрелом возрасте. Пангастрит, сочетающийся с язвой желудка, выражается различной степени атрофией желудочных желез и кишечной метаплазией эпителия, что отражает длительность инфицирования больного Нр.

Как известно, язвенная болезнь развивается далеко не у всех больных, инфицированных Нр. Это объясняется тем, что одни штаммы обладают способностью вызывать более сильный ответ слизистой оболочки, чем другие. Так, штаммы первого типа, имеющие фенотипические маркеры - вакуолизирующий токсин (Vac А) и (или) цитотоксинассоциированный ген - протеин Cag А, стимулируют синтез эпителием желудка противовоспалительных медиаторов цитокинов, последующую инфильтрацию слизистой оболочки воспалительными клетками и высвобождение ними реактивных метаболитов кислорода значительно сильнее, чем штаммы второго типа, Vac-А- и (или) Cag-A-негативные. Установлено, что большинство штаммов второго типа вызывает хронический гастрит, в то время как штаммы первого типа-язвенную болезнь и рак желудка (В.Д.Пасечников и соавт., 1998; Л.И.Аруин, 1998).
Нр является этиологическим фактором возникновения большинства низкодифференцированных МАЛТ-лимфом и обнаруживается более чем у 90 % таких больных. MAJlT-лимфомы - это низкодифференцированные опухоли, прорастающие железистый эпителий желудка. Они не имеют тенденции к диссеминации и чаще остаются локализованными в течение длительного периода времени. МАЛТ-лимфомы происходят из скоплений В-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.
Предполагают, что развитие МАЛТ-лимфомы вторично вследствие аутоиммунной стимуляции при гастрите, вызванном Нр.
MAJIT-лимфома подвергается обратному развитию или исчезает при элиминации Нр.
Карцинома желудка является во всем мире вторым наиболее частым злокачественным новообразованием, поражающим висцеральные органы. Эпидемиологическое сочетание карциномы с Нр установлено давно. При серологическом обследовании 3000 добровольцев из 13 стран выявлено, что риск развития рака желудка в 6 раз выше у пациентов с антителами класса IgG, направленными против Нр.
Нр, колонизирующая слизистую оболочку желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки, активирует систему комплемента, вызывая комплементзависимое воспаление, и одновременно стимулирует иммунокомпетентные клетки, которые высвобождают ряд лизосомальных ферментов, оказывающих деструктивное действие. При этом угнетаются синтез и секреция гликопротеинов желудочной слизи, повреждаются эпителиоциты, снижаются их регенераторная способность и целость эпителиального покрова, что создает условия для усиленной обратной диффузии Н+ и дальнейшего повреждения слизистой оболочки.
При колонизации Нр в слизистой оболочке возникают местные иммунные сдвиги с развитием реакций замедленного типа, которые приводят к воспалительной или гранулематозной инфильтрации и в конечном итоге к иммуноцитолизу (иммунодеструкции) и образованию язвы на участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, чаще всего у больных с наличием предрасполагающих факторов - генетических, социальных, стрессовых и т.д.

Под влиянием Нр увеличивается продукция интерлейкинов в слизистой оболочке желудка, биоактивных липидов (лейкотриенов), компонентов комплемента с последующим антигенспецифическим ответом, образованием анти-Нр IgG в сыворотке крови у больных Нр-позитивной язвенной болезнью, что способствует прогрессированию процесса.
Цитопротективное действие простагландинов связано с их способностью стимулировать образование желудочной слизи, бикарбонатного иона, уменьшать обратную диффузию водородных ионов.
Снижение концентрации простагландинов в слизистой оболочке антрального отдела у больных язвенной болезнью отражает угнетение защитных механизмов, способствующих проявлению повреждающих эффектов Нр и индуцируемого инфекцией воспаления.
Кроме того, Нр оказывает стимулирующее действие на секреторный процесс в желудке: 1) за счет ощелачивания антрального отдела вследствие гидролиза мочевины уреазой, что приводит к гипергастринемии; 2) опосредованно через хронический гастрит. Нр не только снижает защитные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, но и стимулирует гиперсекрецию соляной кислоты.
В настоящее время доказано, что Нр играет важнейшую роль в усилении факторов агрессии при язвенной болезни и делают это преимущественно «агрессивные» цитотоксичные штаммы.
Кроме того, данная бактерия тормозит процесс заживления язв. Регенерация слизистой оболочки обеспечивается соотношением новообразования клеток и их потери в первую очередь путем шюптоза. У инфицированных больных в краях язв апоптоз во много раз превалирует над пролиферацией. Таким образом, для развития язвенной болезни, особенно в двенадцатиперстной кишке, необходимо наличие, по меньшей мере, двух факторов: кислотнопептического и Нр (Л.И.Аруин, 1998).
Хронический гастрит (гастродуоденит) и язвенную болезнь можно представить как единое в этиологическом и патогенетическом отношении заболевание. Классическое выражение: «Нет кислоты - нет язвы» в 1989 г. Д.Грэхэм предложил дополнить: «Нет Нр - нет рецидива язвы».
Особо следует отметить опасность возникновения язв на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); 10-30% язв из общего числа возникают под влиянием НПВП.
Более 30 тыс. человек в мире ежедневно принимают НПВП, и у 25% из них имеются побочные эффекты от приема препарата.

НПВП вызывают микроваскулярные расстройства (ишемию), образование свободных радикалов, усиливающих повреждение слизистой оболочки, увеличивают обратную диффузию водородных ионов, снижают синтез слизи, увеличивают секрецию соляной кислоты и т.д. Наиболее токсичными из группы НПВП являются индометацин, ацетилсалициловая кислота (аспирин), пироксикам; менее токсичными - диклофенак, ибупрофен.

Нр-инфекция, являясь одной из самых распространенных инфекций в мире, в 100 % случаев может быть причиной хронического антрального гастрита, в 85-95 %-язв двенадцатиперстной кишки и в 60-70 % случаев - язв желудка.
Уничтожение (эрадикация) Нр в слизистой оболочке у инфицированных лиц приводит к:
♦ исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
♦ значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
♦ гистологической ремиссии мальтомы желудка;
♦ возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.
Неадекватно или неправильно проведенная эрадикация Нр вызывает образование у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков, метронидазола.
Диагностика Нр-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного (см. «Хронический гастрит»).
В настоящее время используют термины «пептическая язва желудка», «пептическая язва двенадцатиперстной кишки», также «язвенная болезнь».
И хотя при язвенной болезни (более привычный для нас термин) происходят изменения во всем организме: нарушение показателей клеточного и гуморального иммунитета, уровня гастрина, процессов ПОЛ, показателей цАМФ, цБМФ и т.д., во всем мире широко применяют термин «пептическая язва».
Единой классификации язвенной болезни нет. Предлагаемая классификация, на наш взгляд, удобна в практической работе, она дает максимальную информацию о заболевании.

Классификация язвенной болезни

I. По локализации язвенного дефекта (желудок, пищевод, двенадцатиперстная кишка, сочетанная, постбульбарная).

II. Стадия заболевания (обострение, неполная ремиссия, ремиссия).
III. Тяжесть течения (легкое, средней тяжести, тяжелое).
IV. Связь с Нр (ассоциированная с Нр или Нр-негативная язва).
V. Сопутствующие изменения гастродуоденальной зоны (наличие атрофии слизистой оболочки желудка, наличие метаплазии, эрозий, полипов, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюкса).
VI. Гастроэзофагеальные осложнения (кровотечение, стеноз, перфорация, малигнизация).
Отдельно следует выделить язвы, возникающие под действием приема лекарственных веществ, стрессовые язвы, язвы, возникающие у больных с другими заболеваниями (болезнь Крона, лимфома, эндокринные заболевания, цирроз печени, старческие язвы и др.).

Клиника (симптомы) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .

Клинические проявления язвенной болезни многогранны . Вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся при неосложненном течении периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период).
Боль при язвенной болезни, как правило, связана с приемом пищи. Выделяют боль ночную, голодную, раннюю (через 20- 30 мин), позднюю (через 1,5-2 ч после приема пищи на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, спазмолитиков боль при язвенной болезни в большинстве случаев уменьшается или исчезает.
Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя - для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса.
Для язв кардиальной части желудка, локализующихся чаще на задней стенке желудка, характерна слабая боль, скорее чувство тяжести, давления, жжения за мечевидным отростком или слева в эпигастрии. Иррадиация этой боли такая же, как при стенокардии. В отличие от стенокардии она возникает через 20-30 мин после еды и проходит после приема антацидов.
Боль при локализации язвы на малой кривизне несильная, ноющая в надчревной области или левее серединной линии, возникает через 1-1,5 ч после еды и прекращается после эвакуации пищи из желудка.
Язвы, образованные на большой кривизне желудка, не имеют характерного болевого синдрома. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1 ч после приема пищи. Боль сильная, приступообразная. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину и частая несвязанность ее с приемом пищи, а также упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, потеря в массе тела заставляют заподозрить язву пилорического отдела желудка (Ф.И.Комаров, 1996). При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). После приема пищи боль, как правило, стихает. При локализации язвы на задней стенке часто присоединяется спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, дискинезия желчных путей, «застойный» желчный пузырь. У больных появляются жалобы на чувство тяжести, боль в правом подреберье.
Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза. Боль при данной локализации язвы возникает через 3-4 ч после приема пищи, часто приступообразная по типу колики.

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей. В основе таких состояний, возможно, лежат периодически нарастающие пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.
Наиболее частым и ранним симптомом язвенной болезни является изжога - забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого, металлического привкуса во рту. Нередко изжога (ощущение жжения за грудиной) сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Рвота часто связана с болевым синдромом. Она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах.
Аппетит у большинства больных язвенной болезнью не нарушен.
При язвенной болезни часто наблюдается запор из-за возникновения рефлекторной дискинезии толстой кишки, соблюдения щадящей диеты, постельного режима, приема лекарственных средств.
Из других общих симптомов болезни часто отмечается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна.
Встречаются сочетанные язвы, когда есть язвенный дефект в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке или язва и рубцовая деформация. Такие сочетанные язвы нередко регистрируются у лиц молодого возраста. При этом заболевание характеризуется упорным течением, отсутствием сезонности, частыми рецидивами.
О множественных язвах говорят, когда диагностируют две язвы и более. Длительно незаживающие язвы - это язвы, которые рубцуются более 2,5-3 мес.
При осмотре больных язвенной болезнью может определяться втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечают перкуторную болезненность, при перкуссии в надчревной области - положительный симптом Менделя. При язвах желудка пальпаторно определяют болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка, при пилородуоденальных язвах - в пилородуоденальной зоне.
При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. При пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдают снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, иногда рвоту по утрам. При пальпации определяют болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Менделя, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус-симптом. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомами раздражения брюшины.
Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачественные опухоли слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования, частота малигнизации язв желудка, по данным литературы, завышена, так как часто первичноязвенные формы рака принимают за язву желудка. Раковые язвы под влиянием лечения часто эпителизируются, больных выписывают с «зажившими язвами», а через 1,5-3 года у них определяют рак желудка III - IV стадии. Истинное перерождение язвы в рак бывает редко.
Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, локализующиеся в проксимальном (субкардиальном или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка. Они не перерождаются, но длительно (до 6 мес) не заживают и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). Язвы на фоне приема НПВП нередко впервые проявляются кровотечением.

У лиц молодого возраста, подростков язвенная болезнь может протекать атипично с преобладанием нейровегетативных нарушений. В клинической картине ее может преобладать изжога как эквивалент боли.
При язвенной болезни нередки осложнения - желудочно-кишечные кровотечения, которые характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения, явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются с помощью анализа содержимого пищеварительного канала на примесь крови (однократные и рецидивирующие).
Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Диагностика язвенной болезни

Решающую роль в диагностике заболевания играют рентгенологическое и прежде всего эндоскопическое исследования. Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. К прямым признакам относят симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов). Используют тугое заполнение желудка сульфатом бария, а также двойное контрастирование желудка.
Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществить контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефекты и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. К предъязвенным состояниям относят эрозивные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Согласно данным Е.И.Ткаченко и соавторов (1996), эрозии делят по длительности существования на острые и хронические. К острым относят плоские эрозии, сроки эпителизации которых не превышают 2-7 дней, к хроническим - существующие (не подвергаясь обратному развитию) 30 дней и более.
Эндоскопически острые эрозии представляют собой поверхностные плоские полиморфные (точечные, линейные, полигональные) дефекты слизистой оболочки под фибрином или солянокислым гематином (геморрагические эрозии), а хронические - возвышающиеся (полные) эрозии, округлые полиповидные образования, зрелые или незрелые.
С учетом этиологии острые эрозии делят на первичные (экзогенные) - это эрозии, индуцированные стрессовыми ситуациями, а также воздействием на слизистую оболочку внешних факторов (этанол, медикаментозные средства), и вторичные (эндогенные), возникающие как осложнение различных заболеваний (В.Б.Грине- вич и соавт., 1996).
При обследовании больных чаще всего выявляют 1--2 язвы, реже - несколько, язвы могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются в начальной ее части, чаще в луковице на передней и задней ее стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенках.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут поражаться все слои кишки. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Острая язва заживает чаще без рубца.
При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдают некроз слизистой оболочки, подслизистого и часто мышечного слоев, с повреждением эндотелия сосудов, микротромбами, микрокровоизлияниями или неспецифической инфильтрацией клеточными элементами. Такой субстрат болезни выявляют независимо от наличия или отсутствия Нр (Л.И.Аруин, 1981, 1997; И.Л.Блинков, 1997, и др.).
Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 1,5 см. Язвы двенадцатиперстной кишки диаметром от 0,6 до 1 см и желудка-от 0,5 до 1,2-2 см считают большими, до 3-5 см - гигантскими.
Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудка аналогичны.
Выделяют три стадии язвы: активную (АI и AII), стадию заживления (Н1 и H1I) и стадию рубцевания (SI,hfjh «красный рубец», и SII, или «белый рубец»). Регенераторные процессы заканчиваются образованием «белого рубца» через несколько недель или месяцев после обострения. Клиническая ремиссия наступает, как правило, раньше, на стадии «красного рубца» или даже его образования.
При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппарата. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.
Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5-5 % всех язв, также затруднено, поскольку последние обнаруживаются на протяжении всей большой кривизны-от дна желудка до его выходного отдела,и при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке» она может закрывать язву.
При язвенной болезни выявляют различные формы гастродуоденитов (от поверхностного до атрофического).
Важное значение в диагностике язвенной болезни имеет исследование секреторной, пепсино-, кислотообразующей функций желудка. К основным показателям желудочной секреции у больных язвенной болезнью можно отнести объем желудочного сока, концентрацию и дебит соляной кислоты, общее количество белка в соке, концентрацию и дебит белков слизи, общего пепсина (активного и неактивного), концентрацию и дебит активного пепсина (протеолитическую активность).
При оценке кислотообразующей функции желудка основное значение имеет вычисление дебита соляной кислоты, т.е. количественное определение ее продукции за 1 ч. Эти показатели выражаются не в миллиграммах, а в единицах СИ-миллиэквивалентах в час (мэкв/ч) или в миллимолях в час (ммоль/ч). Последние две единицы имеют одинаковые абсолютные значения, поскольку соляная кислота является одноосновной кислотой.
Желудочную секрецию исследуют в базальной и стимулированной фазе.
Для выяснения соотношения нейрохимической фазы, стимулируемой гистамином и пентагастрином, и условно-рефлекторной фазы, стимулируемой блуждающим нервом, применяют малые дозы инсулина, вызывающие через слабый гипогликемический эффект возбуждение высших гипоталамических центров парасимпатической импульсации и следующую за этим стимуляцию функциональной активности париетальных клеток.
Гистаминово-инсулиновый тест осуществляют в два приема (каждый стимулятор применяют 1 день). Он служит основанием для выбора лечения (хирургической ваготомии или фармакологической блокады блуждающего нерва), а также для оценки функции желудка после селективной проксимальной ваготомии.
В целях стимуляции желудочной секреции вводят подкожно 0,1 % раствор гистамина (по 0,2 мл или, чаще, по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного), что называется максимальным или субмаксимальным тестом Кея соответственно.
Пентагастрин вводят из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела обследуемого. Гистамин и пентагастрин целесообразно применять на фоне антигистаминных препаратов (супрастина или димедрола), которые вводят по 1 мл парентерально непосредственно перед стимуляцией желудочной секреции.
Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением рН-метрии (определение pH содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой одно- и многоканальным зондом или радиокапсулой. Показатели интрагастрального pH в теле желудка у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9- 1,1 (в норме 1,3- 1,7). Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции pH в теле желудка составляет 1,6- 2, в стимулированной- 1,2-2. При усилении кислотной продукции pH составляет соответственно 1,5 и менее, 1,2 и менее. При pH 2,1--5,9 базального секрета и pH 2,1-3 стимулированного секрета говорят
о гипоацидности, а при pH 6 и 5 соответственно - об анацидности.
В настоящее время используют круглосуточное мониторирование pH в теле желудка в базальных условиях для подбора индивидуальной дозы антисекреторных препаратов. Среднесуточный pH на ингибиторах кислотообразования должен быть в течение суток около 4.
- При высокой секреции соляной кислоты достаточным является определение pH в базальной порции.
Продукция соляной кислоты (ее дебит) в период базальной секреции говорит о состоянии нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени о структуре желез слизистой оболочки желудка. Продукция соляной кислоты после стимуляции свидетельствует о морфологических свойствах слизистой оболочки и зависит от массы обкладочных клеток (может наблюдаться их уменьшение при атрофии или увеличение при гиперплазии).
В качестве дополнительных методов обследования больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки могут использоваться УЗИ при заполнении желудка 200- 300 мг теплой воды, компьютерная томография с раствором контрастного вещества. Данные методы позволяют определить диаметр привратника, толщину его стенок, тонус, перистальтику, состояние складок.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важными принципами лечения являются комплексность, систематичность, достаточная продолжительность курса лечения (6-7 нед-для язв желудка и 4-5 нед-для язв двенадцатиперстной кишки), при необходимости своевременная госпитализация с соблюдением режима, обеспечивающего покой больного.
Наряду с соблюдением режима важным фактором в комплексной терапии больных язвенной болезнью в период обострения считается лечебное питание. Диета способствует заживлению язвенного дефекта путем уменьшения функционального напряжения главных желез желудка, подавления выработки соляной кислоты и пепсина, а также путем их связывания благодаря свойствам ряда продуктов (молока, яиц, масла), торможения моторики, предохранения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны от действия повреждающих факторов. Адекватное обеспечение необходимыми нутриентами способствует повышению регенераторных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больным язвенной болезнью необходимо обеспечить механическое щажение (исключить жареное, острое, копченое, грубую пищу, готовить на пару, измельчать пищу), химическое (исключить бульоны, экстрактивные вещества, кислые сорта фруктов и овощей, газированные напитки, ограничить соль) и термическое щажение желудка на период обострения заболевания.
Питание должно быть дробным, необходимо соблюдать режим питания.
Различные нейротропные лекарственные средства, а также физиотерапевтические процедуры наиболее целесообразно назначать за 1,5-0,5 ч до еды.
У больных язвенной болезнью, особенно молодого возраста, организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Установлено, что минимальная и оптимальная потребность в белках у таких больных, независимо от локализации язвы, выше, чем у здоровых.
Эффективность лечения во многом зависит от поведения больных во время и после лечения, соблюдения диеты, пристрастия к курению, употребления алкоголя (Е.И.Зайцева и соавт., 1986). Лечение многолетних курильщиков, особенно курящих в период лечения, сопровождается более длительным рубцеванием язв (4 нед и более). При этом рубцевание задерживается на стадии «красного рубца» с периульцерозным воспалением слизистой оболочки, а при язвах желудка остается периульцерозный сосочковый гастрит. У заядлых курильщиков выявляют в меньшем проценте случаев эрадикацию Нр по сравнению с некурящими больными.

Традиционная фармакотерапия язвенной болезни, основанная на воздействии на патогенетические звенья заболевания, во многом остается несовершенной. Однако сам метод лечения больных продолжает совершенствоваться, главным образом в связи с включением в традиционную терапию новых, эффективных лекарственных средств.
Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения.
Базисная терапия антисекреторными препаратами остается при обострении язвенной болезни одним из основных принципов лечения, имеющего своей задачей устранение клинических симптомов заболевания и достижение рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. С этой целью в настоящее время применяют антациды, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), Н2-блокаторы, блокаторы протоновой помпы.
Все лекарственные препараты, применяемые при язвенной болезни, можно условно разделить на несколько групп:
1. Воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально.
2. Улучшающие репаративные процессы.
3. Влияющие на слизеобразование.
4. Предохраняющие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны от кислотно-пептического воздействия.
5. Препараты нейрогенного действия (седативные, ганглиоблокаторы, М-холинолитики).
К средствам, воздействующим на кислотно-пептический фактор интрагастрально, относят обширную группу антацидов. Несмотря на внедрение в медицинскую практику таких сильных ингибиторов желудочной секреции, как блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протоновой помпы, антациды являются достаточно эффективными лекарственными препаратами.
К антацидам принято относить ощелачивающие препараты, которые используют в целях нейтрализации кислого желудочного содержимого и ускорения эвакуации желудочного содержимого. Благодаря повышению pH желудочного содержимого, антациды создают условия, значительно уменьшающие активность пепсина. Кроме того, экспериментально установлено, что они адсорбируют желчные кислоты (антациды, содержащие алюминий), обеспечивая тем самым цитопротективный эффект. Способ|ствуя открытию привратника, антациды купируют болевой синдром.
Хорошими комбинированными препаратами с антацидновяжущими свойствами являются отечественные викалин и викаир.
В настоящее время при язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите широко используют алюминиево-магниевые антациды трех поколений: I-поколение невсасывающихся антацидов-фосфалюгель (содержит фосфат алюминия, гель пектина и агар-агар); II поколение алюминиево-магниевых антацидов-альмагель, гастрогель, алмол, альмагель-Д, маалокс и III поколение-топалкан (содержит также алгиновую кислоту, которая оказывает и антипептическое действие).
В последнее время опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроксид алюминия. Установлено, что цитопротективный эффект связан с повышением содержания простагландинов в стенке желудка на фоне приема антацидов. Кроме того, антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.
Полученные результаты исследований дают возможность использовать антациды в базисном лечении больных при обострении язвенной болезни в качестве средств монотерапии, но лишь при легкой течении заболевания у Нр-негативных больных. Важным преимуществом антацидов является то, что после приема однократной дозы они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и омепразол). В более тяжелых случаях антациды могут применяться в качестве симптоматических средств на фоне терапии, проводимой другими, более мощными антисекреторными препаратами.
Антациды назначают за 30 мин до еды или через 1,5 ч после еды и на ночь).
Для лечения больных язвенной болезнью широко применяют препараты прицельноклеточного действия. К ним относят Н2- блокаторы рецепторов гистамина, Н+-, К4-АТФазы, синтетические аналоги простагландинов групп F, и F2a и др.
Антагонисты Н-рецепторов гистамина подавляют стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином, инсулин-дезоксиглю- козой желудочную секрецию. В настоящее время известны Н2-блокаюры пяти поколений: I поколение - циметидин (1000-800 мг в сутки), II поколение-ранитидин (300 мг в сутки), III поколение- фамотидин (40 мг в сутки), IV поколение - низатидин; V поколение - роксатидин.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, несколько различаясь по химической структуре, имеют одинаковый механизм действия. Они селективно, конкурентно и обратимо соединяются с Н2-рецепторами гистамина, ингибируя его действие. Блокадой связи гистамина с этими рецепторами париетальных клеток слизистой оболочки желудка подавляется кислая желудочная секреция.
Циметидин (тагомет, беломет) дает ряд побочных эффектов, поэтому препараты этого поколения применяют в настоящее время крайне редко.
Препараты II поколения в 10-15 раз активнее циметидина, не увеличивают секрецию тестостерона, пролактина, больные переносят их хорошо.
Ранитидин (зантак, раниберл), применяемый в дозе 300 мг в сутки (утром и вечером по 150 мг за 30 мин до еды), способствует заживлению язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед, исчезновению клинических проявлений заболевания. После заживления язвы ранитидин принимают еще в течение 2-3 нед в поддерживающих дозах (150 мг препарата на ночь) либо переводят больного на адекватные дозы антацидных средств во избежание быстрого восстановления кислотообразующей функции париетальных клеток- «синдрома рикошета» и рецидива язвенной болезни.
Широко применяют Н2-блокаторы рецепторов гистамина III поколения - фамотидин (лецедил, квамател, ульфамид, топсид, гастроседин). Таблетки выпускают по 20 мг и 40 мг. Больным язвенной болезнью препарат назначают либо 2 раза в день по 20 мг за 30 мин до еды, либо по 40 мг на ночь в течение 3-4 нед с последующим переводом на поддерживающие (половинные) дозы на ночь по 20 мг или на антацидные средства.
Наш опыт показал, что терапевтические дозы Н2-блокаторов гистамина и омепразола-блокатора протоновой помпы (прояза, осида, омепрола, омизака), обеспечивающие максимальный антисекреторный эффект при язвенной болезни и предъязвенном состоянии, целесообразно назначать в острой фазе рецидива на 10-14 дней, когда необходимо резко снизить агрессивность желудочного сока и остановить процесс обратной диффузии водородных ионов в слизистой оболочке желудка. В последующий подострый период заболевания дозу антисекреторных препаратов у большинства больных можно уменьшить в 2 раза для создания физиологических уровней компонентов желудочного сока, в том числе концентрации водородных ионов и активного пепсина. При этом создаются физиологические гормональные взаимоотношения, обеспечивающие метаболические процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Общеизвестно, что язва желудка рубцуется медленнее, чем язва двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается диффузным гастритом и часто сниженной желудочной секрецией. Патофизиологически обосновано лечение желудочной язвы скорее цитопротекторами, чем антисекреторными препаратами. Тем не менее клинические наблюдения свидетельствуют о хороших результатах лечения при обострении язвенной болезни желудка Н2- блокаторами.
Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
После подтверждения доброкачественного характера язвы желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных язвой двенадцатиперстной кишки. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии и дозе антисе креторных препаратов.
В случаях недостаточной эффективности Н2-блокаторов (ранитидина, фамотидина) наиболее целесообразным в настоящее время считают повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на ингибиторы протоновой помпы.
По антисекреторной активности, эффективности лечения больных язвенной болезнью и особенно эрозивно-язвенным эзофагитом Н2-блокаторы уступают блокаторам протоновой помпы, что более заметно на ранних этапах терапии. Однако полное устранение кислой секреции не всегда требуется и может быть даже нежелательным. Важно, как в вооружении, соблюдать принцип разумной достаточности. Торможение кислой секреции влечет за собой уменьшение секреции бикарбонатов, от которых зависит вязкость слизи. Снижение вязкости слизи приводит к увеличению ее проницаемости для агрессивных факторов, т.е. снижение агрессии ведет и к снижению защиты. Отсутствие соляной кислоты в желудке создает благоприятные условия для роста потенциально агрессивной микрофлоры. Длительное снижение кислой секреции может привести к нарушению секреции гормонов, контролируемой желудочной pH, к пролиферации в слизистой оболочке клеток, вырабатывающих гастрин, к гиперпластическим и диспластическим изменениям вследствие выраженной гипергастринемии. В случаях, когда не требуется максимального торможения желудочной секреции, по-видимому, предпочтительнее назначать антагонисты Н2-рецепторов (С.В.Герман, 1997; В.Т.Ивашкин, 1998).
Блокатор протоновой помпы омепразол является производным бензимидазола, мощным блокатором Н+-, К+-АТФазы. Он блокирует функционирование протоновой помпы париетальных клеток и препятствует выходу Н+ в полость желудка. Обычно омепразол применяют в дозе 20-40 мл в сутки, которая вызывает длительное и стойкое угнетение базальной и стимулированной секреции.
В настоящее время синтезированы блокаторы протоновой помпы трех поколений: омепразол, пантопразол и ланзопразол. Эти препараты отличаются друг от друга однократной дозой (соответственно 20,40 и 30 мг), биодоступностью (65-77 %), связью с белками плазмы (95, 98 и 99 %), периодом полувыведения (60, 80-90 и 90-120 мин). Однако результаты клинического применения омепразола, пантопразола и ланзопразола мало различаются.

Сравнительное изучение клинической эффективности омепразола и Н2-блокаторов у больных язвой двенадцатиперстной кишки показало, что частота рубцевания ее при использовании омепразола более высокая, чем при терапии Н2-блокаторами. Через
4 нед лечения эти показатели составили соответственно 93 и 83 %. Сходная картина наблюдалась и при оценке частоты рубцевания язв желудка.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что блокаторы протоновой помпы являются наиболее эффективными противоязвенными препаратами. Однако, учитывая, что уровень секреции соляной кислоты и тяжесть течения язвенной болезни могут быть различными, следовало бы установить преимущественные показания к назначению омепразола и других ингибиторов протоновой помпы. Препараты этой группы показаны в первую очередь при частых и длительных обострениях язвенной болезни, больших размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, осложнениях, в частности кровотечениях (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите, неэффективности других противоязвенных средств (А.А.Шептулин, 1997).
Длительность приема блокаторов Н+-, К+-АТФазы - 10-14 дней. После отмены препаратов этой группы показатели pH остаются повышенными еще в течение 5-7 дней, а значит, «синдрома рикошета» не наблюдается.
Безопасность ингибиторов протоновой помпы при коротких курсах терапии является высокой. При длительном непрерывном приеме их у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.
В настоящее время продолжают применять М-холинолитики. К ним относят метацин, платифиллин, гастроцепин (пиренцепин). Однако следует помнить, что эти препараты способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и поэтому их необходимо назначать осторожно у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, который проявляется изжогой.

Пиренцепин является современным селективным холинолитическим препаратом. Он блокирует преимущественно М-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия он не вызывает побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.).
Ведущий механизм противоязвенного действия пиренцепина связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от
5 до 12 ч. Его назначают по 50 мг 2 раза в день.
В качестве противоязвенных средств могут применяться соли лития, блокаторы медленных каналов кальция. Среди антагонистов кальция известны нифедипин (коринфар, кордафен) и вералам ил (изоптин, феноптин). Верапамил вызывает выраженное (на 50%) торможение секреции соляной кислоты. Действие препарата, как и омепразола, связано с ингибирующим К+-, Nа+-АТФазу действием апикальных мембран париетальных клеток. Кроме того, имеются сведения, что верапамил способен угнетать синтез ацетилхолина и стимулировать синтез простагландина F2. Верапамил назначают по 0,04-0,08 мг 3 раза в день, нифедипин - по 0,01-0,02 мг 3 раза в день.
Простагландины группы Е1 иF2α, особенно их метилированные производные, обладают способностью стимулировать слизеобразование, тормозить пепсино- и кислотообразование, блокируя образование циклического АМФ. При язвенной болезни применяют энпростил, сейтотек (мизопростол) по 200 мкг4 раза в сутки в течение 3-4 нед.
В лечении больных язвенной болезнью используют препараты солодки (карбеноксалон, биогастрон), которые усиливают пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, стимулируют продукцию слизи. Их рекомендуют назначать по 100 мг 3 раза в день в течение 2 нед, затем по 50 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед.
Сукральфат (андапсин) образует защитную пленку на дне язвы, связывает желчные кислоты, оказывает цитопротективное действие. Препарат эффективен при длительном, упорном течении болезни. Его применяют по 1 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.
Назначение препаратов, ускоряющих репарацию, в большинстве случаев нецелесообразно, так как исследования гастробиоптатов, полученных из язвы и окружающей ее зоны при различных сроках заживления, показали, что в краях язвы ускорена пролиферация эпителия, но замедлена его дифференциация. При этом степень усиления их возрастает по мере удлинения сроков заживления язвы. Это свидетельствует о прямой зависимости длительности заживления язвы от пролиферативной активности эпителиоцитов, что создает неблагоприятные условия для закрытия дефекта: высокая скорость пролиферации эпителиоцитов приводит к образованию функционально незрелого эпителиального пласта.
Такой неполноценный эпителий не способен обеспечить полноценного закрытия дефекта и подвергается разрушению. На таком фоне применение репарантов (солкосерила, алантона, метилурацила и др.) при язвенной болезни может препятствовать «нормализации» клеточного деления в условиях репаративной регенерации (В.М. Майоров, 1996).
В перспективе большой эффект можно ожидать от препаратов, нормализующих процесс репарации: они должны тормозить фазу пролиферации и стимулировать фазу дифференцировки.
Назначение таких препаратов, как метилурацил, солкосерил, ликвиритон, показано только больным с вялотекущими, длительно нерубиующимися язвами.
При лечении больных язвенной болезнью используют средства, нормализующие гипоталамические взаимодействия, нервную трофику и функции желудка. К средствам, устраняющим кортико-гипоталамические расстройства и оказывающим также нейро- и тимолептическое действие, относят сульпирид (эглонил), который является центральным холинолитиком и нейролептиком (назначают по 50-100 мкг в сутки).
Из средств, влияющих преимущественно на тканевый обмен при дефиците витаминов на фоне обострения язвенной болезни, рекомендуют назначать витамины в виде поливитаминов (тривиплюс, триовит и др.), природные антиоксиданты, содержащиеся в облепиховом масле.
Больным с дуоденогастральным, гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендуют применять в течение 4-5 нед один из препаратов регуляторов моторики (прокинетики): I поколение - церукал,
II поколение - мотилиум, III поколение - координакс, цисаприд, пропульс ид. Прокинетики назначают по 10-15 мг 3 раза в день за 10-15 мин до еды в течение 4-6 нед.
Основой лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, является использование комбинированной терапии, способной в контролируемых исследованиях уничтожить бактерию Нр как минимум в 80 % случаев, не вызывающей вынужденной отмены препарата врачом вследствие побочных эффектов или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом, эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.
Программа лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, включает:
♦ обучение больных в целях достижения партнерства в лечении и повышения ответственности за выполнение рекомендаций врача (соблюдение режима питания и приема лекарств, прекращение курения и т.д.);
♦ оценку тяжести течения язвенной болезни с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
♦ разработку индивидуального плана курсовой антихеликобактерной и антикислотной терапии, пролонгированной и прерывистой терапии «по требованию» для профилактики осложнений, в том числе язвенного кровотечения.

Для лечения применяют терапию с использованием антибиотика, препарата висмута и метронидазола. В последнее время перед врачами встала новая проблема - резистентность Нр к антибактериальным препаратам, которые используются для эрадикации.
Для проведения успешной эрадикации необходимо осуществить правильный подбор лечебного комплекса с учетом чувствительности Нр к избираемым препаратам. Прежде всего следует выяснить у больного, какие ранее препараты ему назначали, а также определить чувствительность штаммов Нр к различным лекарственным средствам, с помощью которых планируется осуществлять антихеликобактерную терапию.
У ряда больных, по данным мировой статистики, появляются устойчивые штаммы к метронидазолу вследствие широкого применения его при различной урогенитальной патологии. Возрастает устойчивость к макролидам, в частности к кларитромицину, в результате мутаций бактерии.
В лечебных схемах возможно замещение метронидазола кларитромицином, фуразолидоном.
До настоящего времени ни в одном из исследований, проводившихся Европейской группой по изучению Нр, не было выделено штамма Нр, резистентного к солям висмута.
В связи с растущим числом резистентных штаммов Нр поиск новых эффективных сочетаний препаратов, воздействующих на Нр, приобретает особую актуальность, однако базисный препарат - соль висмута - играет ключевую роль в преодолении проблемы резистентности (В.Т.Ивашкин, 1998).
Используют различные соли висмута: висмута субцитрат, субсалицилат, галлат и др.). Высокоэффективным препаратом висмута является бисмофальк, в состав которого входят 2 соли висмута (висмута субгаллат и висмута субнитрат). В антихеликобактерной лечебной схеме препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день.
Соли висмута оказывают прямое бактерицидное действие в отношении Нр, поскольку имеют в своем составе ион тяжелого металла. В то время как антибиотик воздействует на делящиеся бактериальные клетки, ионы висмута активны в отношении покоящихся бактериальных клеток. Они преципитируются на наружной мембране бактерии и могут влиять на активность ряда ферментов (уреазу, катал азу, липазу) в периплазматическом пространстве.

Таким образом, можно говорить о существовании синергизма при комбинации солей висмута и антибиотика. Сочетание трех препаратов: соли висмута, антибиотика и метронидазола (тинидазола) ввиду своей эффективности широко применяется во всех странах мира и называется «тройной» (triple therapy), или «классической», терапией. Длительность курса такой терапии 7-14 дней. Однако при правильном подборе препаратов и соблюдении ритмов и необходимой дозы в большинстве случаев достаточным является лечебный курс в течение 7 дней.
Использование «тройной» терапии у ряда больных вызывает побочные эффекты в виде диспепсических жалоб, головной боли, слабости и др. Чаще подобные побочные явления наблюдали у лиц, получавших тетрациклин.
У больных со значительным повышением уровня кислотности в желудочном соке показано сочетание «тройной» терапии и блокаторов протоновой помпы или Н2-блокаторов рецепторов гистамина. Эти препараты изолированно не уничтожают Нр, но создают благоприятные условия (повышая pH) для действия антибиотиков.
«Квадро-терапия», включающая блокатор протоновой помпы и классическую «тройную» терапию, может быть использована, если «тройная» терапия безуспешна. «Квадро-терапия» является резервной и ее стоит применять «для тех пациентов, которых, по сути, уже нечем лечить» (В.А.Исаков, 1998).

Однонедельная «тройная» терапия включает препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута, или субсали- цилат висмута, или бисмофальк) по 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута) вместе с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день, или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день, или фуразолидоном по 100 мг 4 раза в день.
В настоящее время для эрадикации Нр используют также такие антибиотики, как рифадин, амоксиклав, циклофлоксацин, аугментин, сумамед.

Однонедельная «квадро-терапия», позволяющая добиться эрадикации штаммов Нр, устойчивых к действию известных антибактериальных средств, включает блокатор Н+-, К+-АТФазы-омепразол - по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол (контралог) по 40 мг 2 раза в день, или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день вместе с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута, или субсалицилат висмута) по 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута), тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метро- нидазолом по 250 мг 4 раза в день, или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день, или фуразолидоном по 200 мг 2 раза в день.
В лечении применяют также схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата Н2-блокаторы рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза в день, висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином по 500 мг 4 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день; ранитидин по 150 мг 2 раза в день, висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином по 250 мг 3 раза в день и метронидазолом (тини- дазолом) по 500 мг 2 раза в день.
Возможно также использовать схемы, включающие блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол) и два антибиотика (амоксициллин и кларитромицин) в случаях, когда выявлена устойчивость к метронидазолу или же больной получал ранее этот препарат.
При метронидазолрезистентных штаммах эффективен фуразолидон. Фуразолидон назначают по 100 мг 4 раза в день, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, соль висмута по 120 мг 4 раза в день; курс лечения - 2 нед. Эрадикацию Нр при использовании этой схемы отмечали в 86 % случаев.
При проведении эрадикации Нр следует помнить, что невыполнение схемы приема назначенных препаратов, несоблюдение дозы, прерывание курса лечения приводят к появлению устойчивых штаммов бактерии и рецидиву язвенной болезни.
После проведения антихеликобактерной терапии целесообразно продолжить лечение Н2-блокаторами рецепторов гистамина еще в течение 2-3 нед, а также назначить препараты, усиливающие слизеобразование. Для профилактики нарушений биоценоза толстой кишки целесообразно назначение продуктов функционального питания, содержащих живые лакто- и бифидумбактерии. К таким относят йогурты (производства завода «Россель», Канада) в таблетках и капсулах, геролакт, ацидофильное молоко и др.
Контрольное исследование на выявление Нр проводят через 4 - 6 нед после окончания терапии. Иммуноферментные методы не пригодны для диагностики эрадикации.
Если же, несмотря на соблюдение длительности лечения и дозы, данная схема лечения не приводит к наступлению эрадикации Нр, повторять ее не следует. Это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, необходимо определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру назначаемых средств.
Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать скорее как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. В случаях успешной эрадикации Нр частота рецидивов язвенной болезни составляет 5-8 %. У больных, у которых удалось ликвидировать эту бактерию, в большинстве случаев нет необходимости в поддерживающей терапии.
В настоящее время показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Ее считают необходимой для больных, у которых язвенная болезнь не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка Нр, для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии неудачны, а также для больных с осложненным течением язвенной болезни (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв).
Наиболее распространенной остается поддерживающая терапия Н2-блокаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина перед сном.
Однако у ряда лиц может использоваться терапия «по требованию». При появлении каких-либо жалоб, особенно в осенневесенний период, показано соблюдение щадящего режима, рациональное питание, прием антацидных, обволакивающих средств, а в ряде случаев и более сильных антисекреторных средств.
Дополнительными методами лечения больных язвенной болезнью являются гипербарическая оксигенация (ГБО), лазеротерапия, различные методы физиотерапии. Важным этапом является также санаторно-курортное лечение. Перемена образа жизни, рациональное лечебное питание, климатотерапия, минеральные воды, ЛФК - способствуют реабилитации больных, укреплению их иммунной системы.
Таким образом, язвенная болезнь - сложное, до конца не изученное заболевание, лечение больных должно быть комплексным, индивидуальным, направленным на различные звенья патогенеза, ликвидацию обострения и профилактику рецидивов.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Этиология:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:наследственную предрасположенность; нейропсихические факторы; алиментарные факторы; вредные привычки; неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов; инфекцию (Helicobacter pylori).

Патогенез:Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным - выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация.

Клиника:При обострении ЯБ желудка основной жалобой является боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах На задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадии-ровать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при несоблюдении диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кардиаль-ной части или на задней стенке желудка.О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки.При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи.Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер болей требуют исследования поджелудочной железы на последующих этапах диагностического поиска (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу).Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.Рвота - нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похудением, может свидетельствовать о стенозе выходного отдела желудка.Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуются на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов настораживают в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).Физикальные признаки ЯБ при неосложненном течении немногочисленны. Как правило, отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах выявляется точечная болезненность под мечевидным отростком; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне.Разлитая болезненность в эпигастрии при одновременной локальной болезненности - признак обострения ХГ (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появление шума плеска спустя 5-6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температура тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигаст-ральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения.

Диагностика:Рентгенологическое исследование желудка примерно у 3/4 больных позволяет обнаружить главный признак ЯБ - «нишу». Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей слизистой оболочки, рентгенологически могут не выявляться.При отсутствии прямого рентгенологического признака («ниши») принимают во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, задержку сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опухоль желудка (полипы, рак и др.).Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигни-заиия, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоденофиброскопии.Гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявлениемалигнизации язвы.

Лечение: Эрадикация HP достигается проведением недельного курса «трех- компонентной» схемы (терапия первой линии):

омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, кларитромицин

250 мг (2 раза в день), или:

омепразол 20 мг, тинидазол 500 мг, кларитромицин 250 мг

(2 раза в день), или: ранитидин висмута цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день в конце еды, кларитромицин 250 мг или тетрациклин 500 мг

или амоксициллин 1000 мг (2 раза в день), тинидазол 500 мг 2 раза в день во время еды.

При неэффективности эрадикации назначают на 7 дней резервную че-тырехкомпонентную схему (терапия второй линии), состоящую из ингибитора протоновой помпы, препарата солей висмута и двух антимикробных Препаратов: омепразол 20мг2 раза в день (утром и вечером, не поздне-^ 20 ч), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за эО мин до еды и 4-й раз через 2 ч после еды перед сном, метронида-30л 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в деньпосле еды, тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Язва >> Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни характерно затяжное течение с сезонными обострениями.

Эпидемиология

Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным современных исследований этим заболеванием страдают до 10% жителей стран Европы, США и России.

Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще чем язва желудка. Отмечается преобладание этого заболевания среди мужчин. Так, например, соотношение мужчины/женщины в случае язвы двенадцатиперстной кишки составляет 7/1, в то время как в случае язвы желудка заболеваемость среди представителей разных полов почти одинакова.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Патогенез язвенной болезни желудка

До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. При этом, ученные не могли объяснить тот факт, что в некоторых случаях язва развивалась на фоне сниженной секреции кислоты. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр. Считалось, что все эти факторы негативно воздействуют на гипоталамические центры регулирующие ритмы секреции желудка, что в свою очередь приводит к повышению выделения соляной кислоты и пепсина, которые разрушают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако в 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерии населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori) и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. Pylori считается основным этиопатогенетическим фактором не только язвенной болезни, но и хронического гастрита (тип В). В 1994 г. Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Персистирующая инфекция Н. Pylori

Предполагается, что Н. Pylori в определенной степени может способствовать прогрессированию атеросклероза и сопутствующих ему заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульту головного мозга), а так же повышает риск функциональных заболеваний кровеносных сосудов (синдром Рейно).

Связь между инфекцией Н. Pylori и приемом НПВП в патогенезе язвенной болезни желудка

Как известно, в некоторых случаях образование язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть вызвано длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (аспирин, индометацин и пр.). Эти препараты тормозят выделение биологически активных веществ (простагландинов) защищающих слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают у 20-25% больных принимающих длительное время НПВП, а эрозии примерно у 50% больных. Возникает вопрос о связи длительного приема связи длительного приема НПВП и хеликобактерной инфекции в патогенезе язвенной болезни. Данные последних исследований в этой области показывают, что инфекция Н. Pylori и длительный прием НПВП являются взаимнопотенцирующими факторами, то есть длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития язвенной болезни у лиц зараженных Н. Pylori и наоборот.

Общая схема развития язвенной болезни

В целом патогенез язвенной болезни стоит рассматривать как динамический процесс, в котором главную роль играет нарушение баланса между факторами защиты и факторами агрессии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в пользу последних. Как уже говорилось выше, хеликобактериоз является основным фактором провоцирующим язвообразование. Установлено что Н. Pylori оказывает не только прямое разрушительное действие на слизистую желудка через колонизацию клеток, стимуляцию избыточного выделения соляной кислоты и формирования аутоиммунного воспаления, но и снижает функцию защитных систем слизистой: снижает выделение слизи содержащей бикарбонаты, нарушает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.

Однако, одной хеликобактерной инфекцией патогенез язвенной болезни не исчерпывается. Существует ряд внутренних и внешних факторов предрасполагающих к возникновению язвенной болезни. Присутствие таких факторов, в некоторых случаях, и определяет восприимчивость организма к Н. Pylori, так как далеко не во всех случаях носительство этой инфекции вызывает развитие язвы.

К предрасполагающим факторам относятся: несбалансированное питание, употребление очень горячих или очень холодных продуктов, алкоголизм, курение, хронические заболевания внутренних органов (холециститы, панкреатиты, гепатиты), хронический стресс. Роль хронического стресса в патогенезе язвенной болезни ранее была переоценена, однако было бы ошибкой полностью исключить этот фактор из патогенеза язвенной болезни. Многочисленные эксперименты на животных, а так же клинические наблюдения доказывают, что хронический стресс может стать причиной возникновения язвы желудка. Как известно, хронический стресс вызывает чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарной системы с повышенным выделение кортикотропина и глюкокортикоидных гормонов, которые в свою очередь воздействуют на слизистую желудка подобно нестероидным противовоспалительным препаратам. Также, в стрессовых ситуациях нарушается вегетативная регуляция функции внутренних органов, в частности повышение тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке.

Библиография:

Минушкин О.Н. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей). М. 1995. Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М. МЕДпресс; 2001. Eds.J.M.Pajares et al. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology, Springer, 1993

Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями(кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются:

3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить "фоновые" ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок "взрослой" гастроэнтерологии на "детскую" на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых — белки CagA, VacA, IceA, BabA — рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка.

На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие:

1) характер штамма;

2) характер иммунного ответа макроорганизма;

5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др. 2003).

Часть III. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез

Этиология

1) наследственно-конституциональный фактор;

2) экзогенные факторы;

3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка);

5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови;

7) выявление антигенов системы НLА — В5, В15, В35 и др.

Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И. 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В. 1992).

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью. Вместе с тем результаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al. 1999). Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых — до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями;

4) длительность инфицирования;

И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию).

Вопрос 2. Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7-11%), перерождение язвы в рак (0,3%).Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте. У больных гиперсекреция с повышенной кислотностью жел.сока, гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка это увеличивает кислотность в 12пер.кишке, длительное закисление содержимого луковицы приводит к язве. снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12перст.кишки к агрессивному воздействию желудочного сока м.б.связано с дуоденитом, психосоматические факторы.Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - боль в эпига-стральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли - через 1,5-3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье.в спину-признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенад-цатиперстную связку.Изжога - один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи -признак замедления эвакуации из желудка Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышны в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка. Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы. Лечение – консервативное – леч.питание,антацыды, седативные препараты, угнетающие кислотопродукцию. Хирургическое лечение – частые обострения, множественные язвы,безуспешность консервативного леч. повторные кровотечения. Язвы каллезные,пенетрирующие плохо заживают,операцию сразу не дожидаясь осложнений. Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это достигается – обширной дистальной резекцией желудка,применением ваготомии. После резекции восстанавливают жкт гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот 1.Виды ваготомии: стволовая ваготомия, селективная желудочная,проксимальная селективная,пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилоропластика по Фенею,гастродуоденостомия по жабуле, гастроеюностомия.

Язва желудка Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв (рис. 111): I тип - медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип -препилорические язвы и язвы пилорического канала.

С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность же­лудочного содержимого. Чем далее вверх от привратника располо­жена язва, тем ниже кислотность желудочного сока.

Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденаль­ной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.

Патогенез. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение сли­зистого барьера. Иногда имеют значение такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.

В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желуд­ка против действия кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует большей частью симптомо-комплекс, присущий нормогиперсекреторному хроническому гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиаль-ное распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных) желез.

Дуоденогастральный рефлюкс является одной из причин раз­вития хронического антрального гастрита и язвы желудка.

Механизм развития дуоденогастрального рефлкжса связан с нарушением антродуоденальной моторики. Длительный контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к развития гас/Гритических изменений слизистой оболочки с кишеч­ной метаплазией эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.

Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток эпителия. В результате снижения рН и действия гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных факто­ров, находящихся в полости желудка.

Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности ее может быть нарушение кровообра­щения. кислотно-пептическому воздействияю -*-язва.

Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы двенадцатиперстной кишки та, что при язве желуд­ка кислотность чаще ниже нормы и значительно ниже, чем у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика . медиогастральная язва начи­нается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболева­нии - ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15-45 мин. Чем ближе к кардии распо­ложена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возни­кает боль. Продолжительность боли 1 -1’/2 ч — Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.Интенсивность боли различная, Ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсив­ная, заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а при кардиальных язвах - у мечевидного отростка. Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы - «ниша» на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием. Решающее значение в диагностике хронической язвы желудкаимеет эндоскопическое исследование с биопсией. Гистологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие.Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных.Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачествен­ной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возра­ста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы.Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы (атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция полови­ны желудка с удалением аигрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (рис. 113) является наиболее распространенным методом лечения.Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто сначала появляется язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки и через несколько лет -язвенная болезнь желудка Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва при. рубцева­нии вызывает сужение двенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается. Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буфер­ные свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление,Клиническое течение: два периода - в первый период проявляются признаки язвы двенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика изменяется. Боле­вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется пери­од обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодич­ность и сезонность обострений, часто возникают осложнения (у 60% больных).

Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, а имеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность в эпигастральной. области, наибо­лее выраженная слева от средней линии живота. Разлитая болез­ненность при пальпации эпигастральной области возникает при обострении язв обеих локализаций, т. е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке.Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невоз­можностью исключить первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего клинические симптомы нептической язвы.Эндоскопическое исследование более результативно: можно выявить плоские дефекты слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического исследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегда возможно обследовать двенадцатиперстную кишку.

Дифференциальная диагнос ика: при сочетанных язвах проводят с синдромом Золлингера - Эллисона Лечение: Применя­ют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций.