Как выглядят ревматоидные узелки. Ревматоидные узелки

Это округлые, плотные, неподвижные, безболезненные образования, размером от зерна до горошины, которые могут появиться в период ревматической атаки (их, как правило, наблюдают у 3-6% больных). Кожа над ними подвижна, не изменена (не воспалена).

Возникая быстро, узелки локализуются обычно у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, ахиллова (пяточного) сухожилия, затылочной части сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Появившись, они могут исчезнуть в течение нескольких дней, но чаще подвергаются обратному развитию лишь через 1-2 месяцев без определяемых остаточных изменений.

Диагностика ОРЛ

Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза ОРЛ, особенно его начальных проявлений, составляет далеко не лёгкую задачу для врача. Отсутствие специфических клинических и лабораторных диагностических тестов определяет необходимость синдромного подхода к установлению диагноза, суть которого заключается в том, что нозологическая специфичность болезни может быть установлена при обнаружении характерного для неё сочетания неспецифических синдромов. Именно этот принцип составил основу предложенных А. А. Киселем диагностических критериев острого ревматизма. Указав на диагностическую значимость характерных для этого заболевания синдромов кардита, полиартрита, хореи, ревматических узелков, кольцевидной эритемы, он обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания ревматизма.

Позднее эти же пять синдромов были отнесены американским кардиологом Джонсом (Т. D. Jones, 1944) к главным («большим») диагностическим критериям «острой ревматической лихорадки». Кроме того, им были выделены дополнительные («малые») клинические и лабораторные критерии.

Предложенная схема была модифицирована и утверждена Американской ассоциацией кардиологов в 1955 и 1965 годы. Последний вариант пересмотра представлен в табл. 2.

Таблица 2. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ

(в модификации АРА, 2003).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Диагностические критерии активности ОРЛ

Для определения активности воспалительного процесса используют следующие лабораторные методы обследования:

Общий анализ крови:

определение числа лейкоцитов – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;

ускоренное СОЭ.

Биохимический анализ крови (неспецифические реакции соединительной ткани):

­альфа2-глобулинов >10%;

­гамма-глобулинов >20%;

фибриногена плазмы (выше 10 г/л);

нарастание дифениламиновой пробы;

плазматизация костного мозга, нарастание серомукоида (выше 0,3 ЕД);

появление С-реактивного протеина (3-4 плюса).

3. Серологические исследования, выявляющие повышенные или, что важнее, повышающиеся титры противострептококковых антител:

титры антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ) в 3-5 раз превышающие допустимые показатели.

4. Бактериологическое исследование мазка из зева с обнаружением БГСА. Позитивные результаты микробиологических исследований, однако, не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства.

Инструментальные методы обследования:

исследование ЭКГ-показателей;

исследование ФКГ-показателей,

исследование Эхо-КГ - показателей.

Классификация.

Вопросы, связанные с классификацией всегда привлекают особое внимание, так как являются отражени­ем состояния науки и практики в определенный период времени. Однако каждая классификация, в особенности клиническая, ни в коей мере не является законченной научной системой, а пред­ставляет собой лишь инструмент для текущей практической деятельности специалиста.

Любая клиническая классификация должна ба­зироваться, как минимум, на 3 принципах: 1) пре­емственность, т.е. узнаваемость для врачей, исходя из предшествовавшего варианта классификации; 2) соответствие международной терминологии МКБ Х; 3) современность, отражающая реальные достиже­ния и состояние проблемы к моменту введения в практику.

Осуществление указанных принципов - за­дача нелегкая, учитывая разнообразие точек зре­ния отдельных ученых и практических врачей.

XX век ознаменовался небывалым интересом к проблеме ОРЛ (ревматизма - в соответствии с предыдущей терминологией) со стороны врачей многих специальностей. В течение длитель­ного периода времени велась интенсивная работа по совершенствованию номенклатуры и классифика­ции в связи с высокой распространенностью ОРЛ и связанных с ней пороков сердца. В частности, более 30 лет активно использовалась классификация, принятая на специальном симпо­зиуме Всесоюзного антиревматического комитета (1964) по докладу академика А.И. Нестерова (табл. 3). В соответствии с этой классификацией диагноз болезни формулировали по 4 основным критери­ям: 1) фаза болезни - активная (с выделением 3 степеней активности), неактивная; 2) клинико-анатомическая характеристика поражения - на первом месте поражение сердца, далее - другие локализации; 3) характер течения болезни (ост­рый, подострый, затяжной, непрерывно рециди­вирующий, латентный); 4) состояние кровообра­щения.

Таблица 3. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1964).

Однако в настоящее время назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл. 4). Используемый в настоящее время термин «ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА–инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Что касается термина «первичный ревмокардит (ревматизм)», то клинический опыт показал нередкое расширение этого понятия на любое, впервые диагностированное заболевание сердца, включая пролапс митрального клапана, как проявление гипермобильного синдрома, при котором могут быть и артралгии из–за перегрузки крупных и средних суставов.

Таблица 4. Классификация ревматической лихорадки (APP, 2003).

КСВ – по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

NYHA – функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)

Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого.

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко (степень) и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Таким образом, представленная классификация ОРЛ направлена на достоверное распознавание болезни, ее раннюю диагностику, а следовательно, и максимально раннее комплексное лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами с последующим проведением вторичной профилактики.

Правила формулирования диагноза.

При формулировке диагноза следует указать:

Клинический вариант ревматической лихорадки (при остром процессе).

Основные клинические проявления ревматической лихорадки.

Осложнения ревматической лихорадки.

После перенесенной! ревматической лихорадки (острой, повторной), в случае формирования порока сердца, в диагнозе следует указывать только исход - хроническая ревматическая болезнь сердца, с указанием порока, а также степени (классификация Стражеско-Василенко) и функционального класса (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) НК.

Примеры клинического диагноза.

Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), ревматический полиарт­рит. НК I (I ФК NYHA).

Повторная ревматическая лихорадка: кардит, сочетанный митральный порок сердца. НК IIA (II ФК NYHA).

Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (III ФК NYHA).

Лечение

Основными принципами терапевтического подхода являются:

лечение должно быть трехэтапным (к сожалению, не всегда соблюдается):

1 этап - лечение активной фазы - проводят в стационаре,

2 этап - восстановительное лечение - в условиях пригородного санатория или на больничном листе (завершение лечения, начатого в стационаре),

3 этап - диспансерное наблюдение и профилактическое лече­ние.

лечение должно быть как можно более ранним, что в свою очередь определяется максимально возможной ранней диагностикой заболевания;

лечение должно быть длительным;

лечение должно быть комплексным (этиологическое, патогенетическое, восстановительное, симптоматическое).

Ревматоидные узелки – это одно из наиболее часто встречающихся кожных проявлений такого достаточно распространенного заболевания, как ревматоидный артрит. Появление ревматоидных узелков отмечается примерно у 30% заболевших.

Размер ревматоидных узелков может быть различным, от 2 мм до 3 см в диаметре. Чаще всего, у больных отмечаются множественные высыпания.

Ревматоидные узелки безболезненны, локализуются преимущественно у суставов, особенно часто они располагаются у локтей. Нередко ревматоидные узелки спаиваются с подлежащими тканями, а при их повреждении на месте узелка может образоваться язва.

Причины возникновения

Причины появления ревматоидных узелков досконально не изучены. Однако большинство исследователей пришли в выводу, что в основе их образования лежит васкулит (воспаление стенок) малых сосудов, вызванный причинами иммунологического характера.

Данный вывод был сделан на основе исследования тканей новообразований. В ревматоидных узелках выявляются иммунные комплексы, а также, ревматоидный фактор.

Ревматоидные узелки нельзя назвать патогномоничным (описывающим только определенную болезнь) симптомом ревматоидного артрита. Такие же новообразования отмечаются примерно у 5-7% больных с диагнозом системная красная волчанка.

У детей иногда появляются псевдоревматоидные узелки, при этом, ревматоидного фактора выявить не удается. В этом случае, узелки быстро увеличиваются в размерах и спонтанно разрешаются.

Клиническая картина

Симптомы ревматоидных узелков вполне очевидны. В большинстве случаев, ревматоидные узелки возникают в подкожной клетчатке, при этом, их преимущественная локализация захватывает область локтевых суставов, разгибательную поверхность предплечья.

Место локализации

Достаточно часто ревматоидные узелки поражают кисти рук, располагаясь в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Реже ревматоидные узелки располагаются на ладонях и подушечках пальцев.

Ревматоидные узелки могут образовывать не только на руках, но и на стопах, как правило, на тех местах, на которые оказывает давление обувь – на пятках, у пяточных сухожилий.

У больных с сидячей работой ревматоидные узелки иногда образуются на ягодицах, как правило, в районе расположения седалищных бугров. У лежачих больных образование ревматоидных узелков нередко наблюдается на затылке, на позвоночнике и в области крестца. А у людей, которые постоянно носят очки, ревматоидные узелки иногда образуются на переносице.

Важно! Если у больного подозревается ревматоидный артрит, то при проведении диагностики поиск ревматоидных узелков ведут целенаправленно. Дело в том, что они могут быть совсем мелкими и единичными, кроме того, они не всегда располагаются в типичных местах, поэтому их возникновение может ускользнуть от внимания врача и больного.

Структура

Больные часто не замечают образования ревматоидных узелков, поскольку они, как правило, совершенно безболезненны и не причиняют беспокойства. Чувствительность и болезненность ревматоидных узелков, а также, их нагноение или изъязвление встречается крайне редко.

Как уже отмечалось, ревматоидные узелки могут иметь различные размеры. Мелкие новообразования, как правило, имеют очень плотную структуру и зачастую их путают с подагрическими тофусами.

Более крупные ревматоидные узелки имеют консистенцию, напоминающую плотную резину. Иногда внешне узелки напоминают кисту, так как в его центре может скапливаться небольшое количество жидкости.

У некоторых больных ревматоидные узелки легко перемещаются в подкожной клетчатке, но в большинстве случаев, новообразования срастаются с окружающими тканями. В последнем случае, по мере роста ревматоидных узелков могут повреждаться сухожилия.

Их количество

Количество ревматоидных узелков у больных может сильно разниться. У некоторых возникает единичное новообразование, у других же можно насчитать по нескольку десятков таких узелков.

В некоторых случаях обнаруживается особое течение ревматоидного артрита, для которого характерно мягкое проявление синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава с накоплением жидкости) в комбинации с образованием множества ревматоиодных узелков. Такой вариант течения заболевания часто обнаруживается у мужчин и, как правило, старше 40 лет. Он носит название ревматоидный нодулез.

У таких больных обнаруживается ревматоидный фактор в высоком или умеренном титре, иногда отмечаются висцеральные проявления, которые, чаще всего, затрагивают печень или легкие.

Внекожное расположение новообразований

Такое явление наблюдается довольно редко, но врач должен иметь в виду такую возможность, поскольку она может привести к появлению нестандартных симптомов заболевания.
Стоит знать! Ревматоидные узелки иногда образуются на синовидальной мембране сустава, в мышцах, сухожилиях или костях. Если узелки разрастаются до крупных размеров, то они могут стать причиной разрыва тканей.

При внекожном расположении ревматоидные узелки, как правило, клинически бессимптомны. Однако случаются серьезные исключения из этого правила, которые часто вызывают сложности при постановке диагноза.

Например, возникновение крупных единичных или множественных ревматоидных узелков в легких или плевре нередко заставляет предположить легочную онкологию. При распаде крупных ревматоидных узелков возможен прорыв в плевральную область и, как следствие, пневмотракс.

В некоторых случаях ревматоидные узелки обнаруживаются в сердце, причем, обычно они обнаруживаются морфологически, а не клинически. Узелки могут возникать на клапанных створках, в миокарде или перикарде. При этом клинические проявления заболевания напоминают картину недостаточности аортального клапана.

Довольно редко ревматоидные узелки образуются в сетчатке или склере глаза, что чревато серьезными нарушениями зрения. При расположении на голосовых связках ревматоидные узелки провоцирую возникновение болей, дисфонию или нарушение дыхания.

Методы диагностики

При наличии ревматоидных узелков и подозрении на ревматоидный артрит проводятся анализы:

1. Общий анализ крови, при котором выявляется увеличение СОЭ, анемия, повышение концентрации C-реактивного белка.
2. У 70-90% больных обнаруживается ревматоидный фактор – наличие антител к иммуноглобулинам группы M.
3. При проведении общего анализа мочи обнаруживается белок, увеличение концентрации кератина.
4. При проведении обследования обязательно производится оценка почечной функции, это необходимо для подбора лекарств и контроля лечебного процесса.

Гистопатология

При поведении гистологических исследований тканей ревматоидных узелков обнаруживается, что новообразования состоят из фиброзной ткани, в которой можно заметить очаги фибринозидного некроза.

Помимо этого отмечается присутствие грануляционной ткани и явления васкулита.

Дифференциальный диагноз

При проведении диагностики заболевание требуется дифференцировать от:

• Кольцевидной гранулемы;
• Лепры;
• Саркоидоза;
• Узлов, образующихся при узловатой эритеме.

Лечение методами официальной медицины

Лечение ревматоидных узелков заключается в терапии основного заболевания – ревматоидного артрита. При этом лекарственная терапия заключается в применении препаратов трех разных групп

НВПП (нестероидные препараты противовоспалительного действия)

Данная группа препаратов применяется достаточно широко, поскольку они оказывают минимальное побочное действие. Чаще всего, при ревматоидном артрите назначают:

1. Мелоксикам. Данный препарат назначают в стартовой дозе 15 мг в сутки, по мере стихания воспалительного процесса доза может быть снижена вдвое. Пониженную дозу можно вводить достаточно долго в качестве поддерживающей терапии.
2. Нимесулид. Данное средство вводится по 200 мг/сут., доза делится на два приема.
3. Целекоксиб. Вводят препарат два раза в сутки по 100-200 мг за раз.

Базисные лечебные препараты

Препараты, входящие в эту группу, назначат сразу же после постановки диагноза ревматоидный артрит. Больным могут быть назначены следующие средства:

• Циклоспорин А;
• Сульфазалазин;
• Азатиоприн;
• Циклофосфан;
• D-пеницилламин и др.

В том случае, если после трех месяцев лечения ревматоидного артрита базовыми препаратами улучшения не наблюдается, необходимо заменить средство или дополнительно назначить гормоны в малых дозах. Как правило, такая комбинация средств позволяет снизить активность процесса при ревматоидном артрите.

При лечении базовыми средствами нужно постоянно контролировать активность воспалительного процесса, а также, отслеживать возможные побочные эффекты.

Совет! При тяжелом течении ревматоидного артрита рекомендуется назначение пульс-терапии (введение высоких доз гормонов) в сочетании с медленно действующими препаратами базового действия.

Глюкокортикостероиды

Гормональные препараты назначают при высокой активности воспалительного процесса. В ряде случаев, мази, кремы и гели, в состав которых входят глюкокортикостероиды назначают местно на области образования ревматоидных узелков. Если поверхность ревматоидных узелков изъязвляется, то назначают средства, ускоряющие эпителизацию.

При умеренной активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите назначают гормоны в малых поддерживающих дозах в сочетании с базовыми лекарственными средствами.

Дополнительные методы терапии

Для лечения ревматоидного артрита применяют лазерную терапию. Особенно эффективна эта процедура на ранней стадии болезни. Лазерная терапия назначается курсами, не более 15 процедур подряд.

Для снятия болевого синдрома используется криотерапия, рекомендуется проведения 10-20 процедур лечения холодом. На ранней стадии ревматоидного артрита применяют УФО больных суставов, а также, электрофорез кальция, диметилсульфоксида, салицилатов.

Хороший эффект дает применение магнитотерапии, импульсных токов, а в запущенных случаях – фонофорез гидрокортизона.

Всем больным ревматоидным артритом будет полезна лечебная физкультура и массаж. Эти процедуры помогают снять спазм мышц и быстрее восстановить функции суставов. Ежегодно желательно проводить курортное лечение (вне фазы обострения). При ревматоидном артрите показаны сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации.

Лечение народной медициной

Дополнительно к терапии, подобранной врачом, можно использовать народные методики лечения.

При ревматоидных узелках на пораженную область следует накладывать компрессы из сырого картофеля. Почищенную картофелину натирают на крупной терке и кладут полученную массу в сито или дуршлаг. На 2-3 секунды опускают сито с картофелем в кипящую воду, затем сразу же перекладывают в мешочек, сшитый из хлопковой ткани. Мешочек с горячей картошкой прикладывают к ревматоидным узелкам, накрывают пленкой и закрепляют компресс повязкой.

Хороший эффект при наличии ревматоидных узелков оказывает применение хвойного бальзама. Это средство не вызывает привыкания, поэтому его можно применять длительно. Для приготовления средства необходимо взять 40 граммов веточек сосны, столько же сухих ягод шиповника, небольшой зубчик чеснока. Все растительное сырье кипятят в двух литрах воды на протяжении получаса, затем заливают в термос и хорошо укутывают его. Через двое суток отвар процеживают и пьют по стакану четырежды в сутки. Можно добавить в настой немного меда для вкуса.

При ревматоидных узелках хороший эффект дает регулярное принятие хвойных ванн.

Профилактика и прогноз

Нельзя забывать, что ревматоидный артрит – это заболевание хроническое, прогноз на полное излечение неблагоприятный. Однако при вовремя начатом лечении и принятии профилактических мер для предупреждения рецидивов удается добиться устойчивой ремиссии.

Лечебная гимнастика

Программа упражнений для каждого пациента подбирается физиотерапевтом индивидуально. Как правило, больным ревматоидным артритом рекомендуют занятия плаванием, велосипедные прогулки, спортивную ходьбу. Нагрузка зависит от физической подготовленности больного ревматоидным артритам и должна увеличиваться постепенно.

Профилактика рецидивов ревматоидного артрита заключается в организации правильного питания. Нужно помнить, что лишний вес плохо сказывается на состоянии суставов, поэтому следует бороться с ожирением, используя умеренные физические нагрузки и правильно подобранную диету.

Избегать нужно сахара, белого хлеба и особенно сдобы, тортов и прочих кондитерских изделий.

Нужно пить больше жидкости и, лучше всего, простой чистой воды – 6-8 стаканов.
Для успешной борьбы с ревматоидным артритом нужны жирные кислоты омега-3, получить их можно не только из морепродуктов, но и из семян тыквы и льна, рапсового масла, соевых продуктов.

Психологическое состояние

Больной ревматоидным артритом должен знать, что успех в борьбе с болезнью не последнюю очередь зависит от психологического настроя больного. Он должен быть уверен, что при точном выполнении назначений врача и принятых мерах профилактики удастся победить болезнь и добиться длительной ремиссии.

Ревматические узелки (noduli rheumatici) как отличительный признак ревматизма в отечественной литературе впервые описаны А. А. Киселем в 1893 г. Это округлые, плотные, малоподвижные, варьирующие по размерам от просяного зерна до фасоли безболезненные образования. Кожа над ними подвижна, не воспалена, цвет ее не изменен. Узелки возникают быстро, в течение нескольких часов, часто незаметно для больного, в результате чего без детального исследования могут быть просмотрены. Варьируют в числе от единичных образований до нескольких десятков. Характерна тенденция к симметричности высыпаний. Развиваясь обычно в ткани фасций, апоневрозов, сухожилий, периоста, суставных сумок, иногда непосредственно в подкожной клетчатке, ревматические узелки обнаруживаются над костными поверхностями и выступами, сухожилиями, в области суставов. Излюбленной локализацией являются разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, область лодыжек, ахиллова сухожилия, остистых отростков позвонков, затылочная область gallea aponeurotica. Их можно обнаружить у места прикрепления сухожилий, в области апоневрозов лба, спины, боковых поверхностей голеней. Лучше всего узелки выявляются при пальпации области максимально согнутых суставов, при локализации их на апоневрозах - путем легкого движения кожи над ними. В связи с трудностью обнаружения узелков очень небольших размеров необходимы систематические повторные обследования всех областей наиболее частой локализации высыпаний, особенно области волосистой части головы.

Появившись, ревматические узелки могут исчезнуть в течение нескольких дней. Чаще в первые дни они продолжают увеличиваться и подвергаются обратному развитию лишь через 1-2 мес без каких-либо определяемых остаточных рубцовых изменений. У некоторых больных обнаруживается тенденция к повторным высыпаниям, совпадающая со склонностью ревматического процесса к обострениям, к его более тяжелому течению. Вместе с тем высыпания, особенно кратковременные, могут возникнуть и в случаях относительно легкого и благоприятного течения болезни. В отличие от ревматических ревматоидные узелки обычно крупнее, редко возникают в виде множественных высыпаний, медленнее регрессируют. Наиболее характерная их локализация - в области локтя, несколько дистальнее локтевого отростка.

Большинство исследователей рассматривают ревматические узелки как аналоги ашофф-талалаевских гранулем, различия с которыми обусловлены особенностями местной тканевой реактивности, Узелки характеризуются меньшими величиной и базофилией клеток, более светлым ядром и протоплазмой. В фокусах серозно-фибринозной «апоплексии» ткани с ее некробиозом в центре более выраженным оказывается и экссудативный компонент воспаления. Центральная зона фибриноидного некроза в них окружена гистиоцитами, фибробластами, скоплениями лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов. От ревматоидных ревматические узелки гистологически отличаются отсутствием четкой тенденции к образованию полисадообразных структур, а также к зонированию элементов гранулемы.

Как характерное проявление активной фазы ревматизма ревматические узелки относят к основным диагностическим критериям этого заболевания. Однако с тех пор, как аналогичные образования описаны при системной красной волчанке, а в единичных случаях, без связи с суставными и сердечными поражениями, симптом потерял свое абсолютное диагностическое значение. Не является он и ранним диагностически признаком, так как возникает спустя 2-4 недели после исчезновения артрита, обычно на высоте развития ревматического поражения сердца, а также в случаях непрерывно-рецидивирующего, реже затяжного возвратного ревмокардита. Диагностическая ценность симптома уменьшилась и в связи с резким снижением частоты появления ревматических узелков. Так, если, по данным В. Е. Незлина (1947), подкожные узелки обнаруживались в 10% случаев ревматизма у детей и в 4% - у взрослых, то за последние годы процент этот у детей снизился до 1-1,5% (А. В. Долгополова, 1977), а в клинической картине активного ревматизма у взрослых - практически до нуля.

Воспаление суставов приносит больному массу неприятных ощущений: боль, скованность, нарушение подвижности. Наряду с этим под кожей могут появляться специфические узелки. Несмотря на то, что подобные образования безболезненны и выглядят как незначительный косметический дефект, они являются важнейшим диагностическим признаком тяжелых системных заболеваний, таких как ревматизм и ревматоидный артрит.

Что такое ревматоидные узелки, почему образуются

Это плотные подкожные или надкостные образования, состоящие из скоплений некротических участков соединительной ткани.

Внимание! Узелки встречаются у 20-30% больных серопозитивным ревматоидным артритом (РА) в период обострения.

Этиология образований до конца не изучена, но существует теория, согласно которой узелки появляются из-за васкулита мелких сосудов, вызванного аутоиммунными нарушениями. У 5-7% больных системной красной волчанкой отмечаются похожие образования.

Клиническая картина при узловом артрите

Узелки при РА плотные на ощупь, подвижные, безболезненные округло-выпуклой формы. Развиваются чаще всего в подкожной клетчатке, в местах повышенного давления. Их размер колеблется от нескольких миллиметров до 3-4 см в диаметре. Количество образований индивидуально для каждого больного – от одного до нескольких десятков.

Возникают узелки преимущественно в области локтей, предплечий, кистей и мелких суставов пальцев рук. Локализация может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей больного:

Накожная:

• стопы – ношение неудобной обуви;
• ягодицы, седалищные бугры — при сидячем образе жизни;
• затылок, лопатки, позвоночник, крестец – у лежачих больных.

Висцеральная:

• легкие;
• сухожилия, мышцы;
• кости, синовиальная оболочка сустава;
• сердце;
• нервная система;
• склера глаза.

Внимание! Висцеральное образование узелков протекает бессимптомно, но при срастании с окружающими тканями возникают нарушения в работе внутренних органов.

Диагностика

Поскольку появление узелков происходит безболезненно, многие больные не обращают на них внимания. В связи с этим при подозрении на РА проводят целенаправленный поиск новообразований на коже с параллельной лабораторной диагностикой:

• общеклинический и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на наличие ревматоидного фактора.

В результатах исследования обнаруживают маркеры воспалительного процесса: лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка, уменьшение уровня гемоглобина. В 90% случаев в крови присутствует ревматоидный фактор.

Что показывает гистологический анализ

При биопсии ревматоидного узелка отмечают характерную гистологическую картину: фиброзная ткань с ограниченными очагами некроза коллагена, вокруг которых палисадообразно расположены макрофаги. Кроме того, обнаруживают грануляционную ткань и воспаление кровеносных сосудов, вызванное большой концентрацией иммунных комплексов (IgG и IgM) и ревматоидного фактора.

С какими болезнями можно спутать ревматоидные узлы

Клинические проявления подкожных образований при ревматизме

Такие узелки развиваются в подкожной клетчатке, в тканях апоневрозов, сухожилий, фасций и суставных сумок. Располагаются недалеко от очага воспаления, чаще всего на сгибе локтевых, коленных, голеностопных суставов, в зоне остистых отростков позвоночника, лодыжек, затылка и волосистой части головы.

Появляются симметрично по одному или группами. Размер узелков варьируется от 2 мм до 2 см, поэтому диагностировать их лучше при максимально согнутом суставе.

Отличия от ревматоидных

Несмотря на внешнее сходство, ревматические узелковые образования отличаются от ревматоидных по целому ряду клинических и микроскопических признаков:

• небольшой размер;
• возможная чувствительность при пальпации;
• групповое расположение;
• быстрое рассасывание;
• отсутствие палисадообразного строения гистиоцитов;
• разделение грануляционной ткани на зоны.

Для дифференциальной диагностики РА и ревматизма назначают проведение биопсии тканей узелка и анализ крови на ревматоидный фактор.

Лечение препаратами

Отдельное лечение ревматических узелков не проводится, поскольку они исчезают сами после прекращения воспалительного процесса в организме. Для медикаментозной терапии ревматизма применяют следующие препараты:

• Антибиотики чувствительные к В-гемолитическому стрептококку – пенициллины (Бензилпенициллин), цефалоспорины (Цефуроксим), Кларитромицин, Линкомицин.
• НПВС (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб).
• Глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон). Назначаются при неэффективности НПВС.
• Биологические препараты (Инфликсимаб, Ритуксимаб). Назначаются при тяжелом течении заболевания и осложнениях.

Комплексная терапия предупреждает повреждение новых тканей и значительно ускоряет рассасывание ревматических узелков.

Народные средства при ревматизме

Дополнительно для устранения ревматических симптомов можно использовать средства народной медицины:

• 1 ч. л. сосновых почек залить стаканом воды, довести до кипения, 5 минут подержать и снять с огня. Принимать теплым по 1 ст. л. 3 раза в день после еды.
• 1 ч. л. сухого измельченного корневища аира запить стаканом воды натощак.
• 100 г промытых стеблей сельдерея вместе с корнем залить доверху водой и уваривать до 200 мл. Выпить готовый отвар в течение дня.
• По 20 г цветов бузины и ромашки заварить кипятком, оставить на 15 минут и завернуть в натуральную ткань. Прикладывать к воспаленным суставам.
• 50 г травы чабреца залить 1 л кипятка и дать настояться не меньше 2-3 часов. Процеженный отвар добавить в воду при принятии ванны на ночь.

При суставных заболеваниях эффективно применяются хвойные ванны (или скипидарные).

Полезное видео

Программа о здоровье, посвященная проявлениям и лечению ревматоидного артрита.

Безобидные на первый взгляд узелки свидетельствуют о воспалительной патологии всего организма. Поэтому при обнаружении любых подкожных образований не стоит заниматься самолечением. Нужно немедленно обратиться к врачу и провести полноценную терапию основного заболевания.

Узлы – первичные кожные высыпания в виде бугорков. Зачастую они плотные, могут иметь цвет от телесного до темно-красного или даже черного. Зачастую узлы безболезненны, но иногда доставляют сильный дискомфорт.

Локализация и распространенность

Узлы могут появляться на коже головы, туловища и конечностей. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины всех возрастов, вне зависимости от климатической зоны.

Причины

Зачастую поражения являются признаком первичной патологии. Заболевания, приводящие к образованию узлов, могут быть воспалительными или не воспалительными.

• Воспалительные заболевания: сифилис, акне, туберкулез
• Не воспалительные заболевания: депонирование в коже различных веществ, например, кальция
• Злокачественные поражения различного генеза

Симптомы

В зависимости от причины, вызвавшей поражения, они будут выглядеть по-разному. Красные узлы на коже зачастую свидетельствуют о воспалительной природе заболевания. Такие поражения на ощупь более мягкие, болезненные, иногда боль может быть пульсирующей. При остром течении процесса может наблюдаться повышение местной температуры. Болезненные узлы под кожей могут являться симптомом наличия злокачественного опухолевого заболевания.

Типичный не воспалительный узел имеет плотную консистенцию и светло-розовый или белый цвет. Обычно он не доставляет пациенту неприятных физических ощущений. Размеры могут доходить до 10 см. Воспалительные узлы иногда изъязвляются, а после заживления на их месте образуются рубцы.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб пациента и объективного осмотра дерматологом. Для выявления основного заболевания, симптомами которого являются рубцы, могут потребоваться дополнительные методы диагностики – ультразвуковое исследование и биопсия. Узел на руке под кожей может оказаться сифилитической гуммой, поэтому пациентам обязательно нужно сдавать кровь на реакцию Вассермана.

Лечение

Лечение узлов заключается в устранении основного заболевания. При наличии поражений, имеющих воспалительную природу, назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты. Крупные узлы, доставляющие пациенту дискомфорт, подвергаются хирургическому иссечению. Рубцы, остающиеся после изъязвления, можно уменьшить с помощью лазерной шлифовки и применения рассасывающих препаратов.

Прогноз и осложнения

Если возникновение поражений вызвано опухолевым процессом или тяжелой системной инфекцией, то прогноз осторожный, в остальных случаях – благоприятный. К осложнениям узлов относится присоединение вторичной инфекции и нагноение.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. К неспецифической относится регулярная диагностика туберкулеза, отсутствие беспорядочных половых связей и ведение здорового образа жизни.