Как делают операцию при косоглазии взрослых. Что нельзя делать после операции на косоглазие? Что нельзя делать

Хирургическое вмешательство при лечении содружественного косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативными методами не удается достигнуть симметричного положения глаз. Оперативному лечению подлежат все дети с неаккомодационным косоглазием и 35-40% - с частично-аккомодационным.

Наиболее благоприятным возрастом для хирургической операции большинство офтальмологов считают 4-6 лет (до поступления в школу), когда уже достаточно отчетливо определилось влияние очков на угол косоглазия и уже можно проводить ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Исключение представляют дети с врожденным и рано появившимся косоглазием с большим углом девиации - 45° и больше. Исправление такого большого отклонения одноразовой операцией невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда и в три этапа.

Первый этап - уменьшение угла косоглазия - следует провести, по возможности, раньше, на первом - втором году жизни, как только общее состояние ребенка позволит применить наркоз и выполнить операцию.

Второй этап - исправление косоглазия - можно провести в 4 - 5 лет.

Весь период между первой и второй операцией ребенок должен получать показанное в каждом конкретном случае лечение: оптическую и лечебную коррекцию, прямую или попеременную окклюзию, пенализацию, тренировку глазодвигательных мышц, при возможности - аппаратное плеоптическое и ортоптическое лечение.

Раннее хирургическое лечение рекомендуется также детям с вертикальным косоглазием. Оно, как правило, бывает врожденным и не поддается ортоптическому лечению в связи с ограниченностью вертикальных фузионных резервов. Хирургическая операциия нередко проходит в 2-3 этапа, при необходимости проводится плеоптическое лечение, после восстановления правильного положения глаз - ортопто-диплоптическое.

Не следует торопиться с операцией у детей с частично-аккомодационным косоглазием и небольшим углом отклонения - до 10 градусов - и явной тенденцией к его уменьшению. В этих случаях нужно продлить активное консервативное лечение с применением всех показанных и доступных методов, и решение вопроса о хирургическом лечении отложить на более поздний срок. У части таких детей лечение косоглазия успешно завершилось без оперативного вмешательства.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости хирургического лечения детей со сходящимся косоглазием в тех случаях, когда в очках имеется симметричное положение глаз и бинокулярное зрение, а без очков наблюдается девиация к носу и нарушается бинокулярное зрение.

Многие офтальмологи считают, что в таких случаях нужно оперативным путем ослабить внутренние прямые мышцы (рецессия их) и достигнуть правильного положения глаз без очков.

Опыт наблюдения за такими детьми после операций не подтверждает правильности такой позиции, так как у части детей с аналогичными данными отмечалось появление вторичного расходящегося косоглазия. Проанализировав случаи этого неприятного осложнения, мы выявили причины его появления.

1. Имевшееся до операции бинокулярное зрение в ходе хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах разрушилось, и после операции не было предпринято энергичных мер для его восстановления, для выработки прочных фузионных резервов, которые смогли бы предупредить вторичное отклонение глазного яблока.
2. У некоторых детей имело значение изменение конфигурации орбит, обусловленное ростом костей лицевого черепа, что при неустойчивости или отсутствии бинокулярного зрения привело к появлению расходящегося косоглазия.
3. У части детей своевременно не была ослаблена оптическая плюсовая сферическая коррекция, что могло бы предупредить появление девиации кнаружи.

Мы считаем, что если у ребенка установилось симметричное положение глаз и выработалось бинокулярное зрение в очках, то есть шансы добиться этого и без очков. Для этого нужно время и настойчивое лечение.

В таких случаях тренируют глазодвигательные мышцы на мускултренере, электростимуляцией укрепляем наружные прямые мышцы, развиваем и тренируем отрицательные фузионные резервы, проводим упражнения по разобщению между аккомодацией и конвергенцией, укрепляем бинокулярное зрение ортопто-диплоптическими упражнениями. И добиваемся успеха! Симметричное положение глаз и бинокулярное зрение постепенно устанавливаются и без очков.

Если больной по какой-то причине не может получить такого лечения, то тем более его нельзя оперировать. Разрушив операцией его бинокулярное зрение и не имея возможности его восстановить, мы увеличиваем опасность развития вторичного расходящегося косоглазия.

Не следует оперировать больных с асимметричным бинокулярным зрением. При наличии девиации при исследовании на цветотесте и с помощью полосчатых стекол Баголини у них определяется бинокулярное зрение, а на синоптофоре в нулевом положении оптических головок - слияние объектов. После оперативного восстановления симметричного положения глаз у этих больных появляется упорная диплопия, которая исчезает только после возвращения глаз в прежнее косое положение (рецидив косоглазия).

Дети с такой аномалией подлежат длительному энергичному лечению по разрушению и ослаблению аномальных функциональных связей, образовавшихся в высших отделах зрительного анализатора и только после проведенного лечения могут быть оперированы.

Подготовка к операции по поводу косоглазия

Хирургическое лечение - это ответственный этап в лечении содружественного косоглазия . От результатов операции зависит ход дальнейшего лечения косоглазия и его исход. Кроме того, операция - это большая психологическая и эмоциональная нагрузка на ребенка и его родителей.

Для получения желаемых результатов операции нужна хорошая дооперационная подготовка. Она включает: психологическую подготовку ребенка, полное обследование его соматического состояния и своевременную коррекцию выявленных отклонений. Обязательна санация полости рта и ЛОР- органов.

Очень важна офтальмологическая подготовка. При монолатеральном косоглазии в дооперационном периоде необходимо устранить амблиопию, чтобы после операции вырабатывать бинокулярное зрение, а не проводить окклюзию.

В случаях альтернирующего косоглазия обязательно попеременное выключение обоих глаз в течение 3-6 месяцев для ослабления анормальных функциональных нервных связей в высших отделах зрительного анализатора, образовавшихся в результате асимметричного положения глаз. Необходима также тренировка глазодвигательных мышц.

Очень желательно лечение на синоптофоре с целью добиться бифовеального слияния под объективным углом косоглазия и развития фузионных резервов. В сложных случаях поражения глазодвигательного аппарата при сочетании горизонтального косоглазия (сходящегося и расходящегося) с вертикальным отклонением рекомендуется провести коордиметрическое исследование. Анализ коордиограмм позволяет выявить пораженные и ослабленные мышцы, а также мышцы, находящиеся в состоянии гиперфункции, и спланировать оперативное вмешательство в наиболее рациональном варианте.

Виды операций при косоглазии

Существует большое количество методов хирургического воздействия на глазодвигательные мышцы при содружественном косоглазии. Все они могут быть разделены на две группы:
1) операции, ослабляющие действие мышц ;
2) операции, усиливающие их действие .

Из операций , ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получили рецессия мышцы (пересадка назад) и частичная миотомия (при небольших углах). Из операций, усиливающих действие мышц, большинство офтальмохирургов применяют укорочение мышцы путем частичной резекции и подшивание ее к анатомическому месту прикрепления.

Следует также учитывать ширину глазной щели и влияние на нее оперативного вмешательства. Операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие - немного расширяют.

При монолатеральном косоглазии операция проводится только на косящем глазу, чаще это бывает сочетание рецессии и резекции. При альтернирующем косоглазии предпочитаются симметричные операции на обоих глазах.

При сочетании отклонения глаз по горизонтали и вертикали целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах с транспозицией их по вертикали. Это часто устраняет вертикальную девиацию или значительно уменьшает ее.

При необходимости, вторым этапом исправляется вертикальное отклонение вмешательством на мышцах вертикального действия.

При синдроме А - V большинство офтальмохирургов производят симметричные операции на двух внутренних или двух наружных прямых мышцах.

Не рекомендуется даже при значительных углах косоглазия одновременно оперировать более, чем на двух мышцах. Если после проведенной операции сохраняется остаточный угол косоглазия, то через 6-8 месяцев проводится второй этап операции. О такой возможности следует предупреждать родителей ребенка, чтобы выполнение первой операции не расценивалось, как неудача.

После операций по поводу косоглазия требуется пересмотр оптической коррекции . При сходящемся косоглазии и гиперметропической рефракции в случае гипоэффекта операции следует оставить прежнюю коррекцию или назначить легкую пенализацию с децентрацией стекол кнаружи, при установлении симметричного положения глаз коррекцию нужно ослабить.
Если при зрении вдаль глаза симметричны, а вблизи отмечается девиация к носу, следует назначить бифокальные очки с более сильными линзами в нижнем отделе. Если отмечается тенденция к гиперэффекту, то сферические плюсовые очки не назначать, при гиперметропическом астигматизме - оставить только цилиндрическую коррекцию.

При наличии вертикальных отклонений после операций может принести пользу назначение эластичных призм Френеля или децентрация очковых линз по описанной выше методике. При миопической рефракции после операции очки назначаются по общим правилам коррекции этого вида рефракции независимо от вида косоглазия и положения глаз (Э.С. Аветисов, 1977).

Оперированный по поводу содружественного косоглазия ребенок должен регулярно наблюдаться офтальмологом и обязательно получать ортопто-диплоптическое лечение. Оставшиеся после оперативного вмешательства микроуглы в процессе лечения должны быть устранены. Аппаратное лечение должно обеспечить выработку бинокулярного и стереоскопического зрения, чему будет посвящен следующий раздел работы.

Заканчивая раздел о хирургическом лечении содружественного косоглазия, хочется предостеречь молодых офтальмохирургов от излишнего увлечения оперативным лечением, которое дает быстрые, но не всегда хорошие результаты. Консервативное лечение косоглазия длительно, но более надежно. Оперировать следует только тех больных, которым консервативное лечение не может восстановить симметричное положение глаз.

Операция на косоглазие рекомендуется врачом в том случае, если консервативные методы лечения не дают положительного эффекта. Тактика хирургического вмешательства определяется индивидуально, исходя из степени отклонения глазного яблока, состояния мышечного аппарата. Эффективность хирургического вмешательства достигает 90%.

Операция на глаза по устранению их отклонения - не первичный метод лечения. Если она была назначена врачом, не стоит ее откладывать, так как исправить проблему другими способами невозможно. Из-за нелеченного страбизма постепенно теряется зрение.

Цель операции по исправлению косоглазия у детей и взрослых - устранить косметический дефект, восстановить бинокулярное зрение. В зависимости от того, имеется отклонение одного или обоих глаз, проводится односторонняя или двусторонняя операция.

Операция при косоглазии чаще проводится у детей в возрасте 4-6 лет. Детям с врожденным косоглазием, большим углом отклонения, двусторонним поражением оперативное вмешательство показано вне зависимости от возраста.

Оперативным методом исправляют с учетом тех же показаний, а также по желанию самого пациента.

Типы операций

Существует два вида операций по устранению косоглазия:

• усиливающие - направлены на укрепление мышцы, которая не может удержать глазное яблоко в правильном положении;
• ослабляющие - подавление действия более сильной мышцы, которая отклоняет глазное яблоко.

Ослабляющая операция при косоглазии проводится путем отодвигания или рассечения мышцы. Для усиления мышцы проводят ее укорочение.

Подготовительный этап

Перед выбором оперативного метода лечения косоглазия врач проводит комплексное обследование пациента:

• общеклинические анализы;
• оценка функционального состояния органа зрения;
• по необходимости назначают консультации узких специалистов.

Специальная подготовка не требуется. Если операцию делают ребенку, последний прием пищи должен быть не позднее 12 часов до вмешательства. Это условие необходимо для проведения общей анестезии.

При обнаружении выраженного спазма глазодвигательных мышц рекомендуют в течение месяца делать специальные упражнения. Они позволяют мышцам расслабиться и принять максимально естественное положение.

Как делают операцию при косоглазии

Хирургический метод лечения косоглазия выбирается с учетом особенностей заболевания. Операции по устранению косоглазия называются соответственно методике.

1. Рецессия. Глазодвигательная мышца рассекается в месте ее прикрепления, подшивается к склере. Сила натяжения уменьшается, глазное яблоко принимает правильное положение.
2. Миэктомия. Рассечение мышцы без последующего подшивания.
3. Резекция мышцы. За счет укорочения мышечное волокно смещает глазное яблоко в свою сторону.

Хирург использует лазер или радионож. Эти приборы наименее травматичны, обеспечивают мгновенную остановку кровотечения.

У взрослого человека оперативное вмешательство обычно проводится с местным обезболиванием. Общая анестезия рекомендуется при операции на косоглазие у ребенка. Взрослого отпускают домой через несколько часов после оперативного вмешательства. У детей операция проходит в условиях стационара, потом их оставляют под наблюдение на 1-2 дня.

Операция по исправлению тяжелого косоглазия у детей проходит в два этапа.

1. Уменьшение угла косоглазия нужно провести как можно раньше. Делается это в 12-14 месяцев, когда ребенок способен перенести наркоз.
2. Окончательная коррекция косоглазия проводится на 4-5 году жизни.

В промежутке между этапами хирургической коррекции осуществляется консервативное лечение.

Операция будет бесплатной, если вы будете делать ее по полису ОМС в государственной поликлинике. Если обратиться в частную больницу, хирургическое вмешательство будет стоить 15000-30000 рублей.

Видео: Хирургическое исправление косоглазия

Реабилитационный этап

Сразу после процедуры наблюдается отек и покраснение глаза, возможны болевые ощущения. Такое состояние продолжается 3-5 дней, затем симптомы исчезают. Полное восстановление функций зрения длится около 4 недель.

После операции на косоглазие нужно выполнять реабилитационные мероприятия:

• зрительная гимнастика;
• закапывание витаминных глазных капель;
• применение антигистаминных, противовоспалительных средств, по необходимости анальгетиков;
• использование затемненных очков или повязки.

Раз в неделю необходимо показываться офтальмологу. Послеоперационное восстановление подразумевает ограничение физической активности. Пациентам на протяжении месяца рекомендуется не заниматься спортом, не посещать баню или сауну. Ребенка освобождают от занятий физкультурой в школе.

Рекомендуется делать ежедневно на протяжении года. Они способствуют укреплению мышц, предотвращают повторное возникновение заболевания. Если имеется снижение зрения, малышу подбирают коррекционные очки или линзы.

Возможные осложнения

Хирургическое вмешательство у большинства пациентов проходит без неблагоприятных последствий. Возможные осложнения:

• травмирование блуждающего нерва, что ведет к нарушению работы сердца, легких, пищевода;
• гиперкоррекция - чрезмерное изменение длины мышцы;
• образование рубцов на мышечной ткани;
• повреждение глазного яблока.

Рецидив заболевания при хирургическом лечении наблюдается редко. Косоглазие может вернуться, если пациент не выполняет реабилитационные мероприятия, игнорирует посещения офтальмолога. Повторную операцию нельзя делать в течение полугода после первой.

Редкой формой страбизма является . При этом заболевании наблюдается врожденное нарушение функции глазодвигательных нервов. Глаз не способен поворачиваться в сторону виска. Даже оперативное вмешательство не дает положительного эффекта. Применяется оно только для уменьшения выраженности симптомов.

Тяжелые осложнения оперативного лечения косоглазия :

Инфекция глазницы
- Эндофтальмит
- Постоперационный некротизирующий склерит
- «Ускользание» мышцы
- «Потеря» (ретракция) мышцы
- Отслойка сетчатки
- Спаечный синдром
- Ишемия переднего отрезка

а) Ишемия переднего сегмента после операции по поводу косоглазия . Каждая прямая мышца кровоснабжается двумя передними цилиарными артериями (ветвями глазной артерии), за исключением наружной прямой мышцы, которая получает кровоснабжение только от одной артерии: в косых мышцах цилиарных артерий не проходит.

Частота выраженной ишемии переднего отрезка составляет, вероятно, 1:13.000 случаев. Это осложнение не было включено в исследование BOSU, поскольку зачастую ишемия переднего отрезка остается не выявленной, особенно у детей, у которых исследование на щелевой лампе после операции обычно не выполняется. Тяжелые исходы отмечаются редко, хотя описана субатрофия глазного яблока. Факторы риска ишемии переднего сегмента включают в себя возраст, ранее перенесенные вмешательства на прямых мышцах, операции на нескольких мышцах (особенно прямых) одного глаза, нарушения циркуляции (например гипертония или диабет), одинаковые вмешательства на соседних прямых мышцах, операции на вертикальных прямых мышцах и лимбальные разрезы.

У детей одновременное вмешательство более чем на двух прямых мышцах может быть безопасным, но большинство хирургов избегает оперировать сразу на четырех прямых мышцах. Если же необходимо оперировать более чем на двух прямых мышцах у взрослого пациента, или же у пациента имеется высокий риск развития ишемии переднего отрезка, возможно выполнение вмешательства с сохранением передних цилиарных артерий путем диссекции передних цилиарных артерий от мышцы или выполнение частичной транспозиции сухожилия с сохранением хотя бы одной из передних цилиарных артерий.

Клиническая картина ишемии переднего отрезка может варьировать от легкого увеита и гипоперфузии радужки до кератопатии.

Ишемия переднего отрезка 1 степени выявляется лишь при ангиографии радужки.

Ишемия переднего отрезка 2 степени вызывается гипоперфузией участков радужки и иногда проявляется аномалиями формы зрачка. Лечение требуется редко.

Ишемия переднего отрезка 3 и 4 степени обычно требует лечения местными или системными кортикостероидами. Применяются нестандартные методы лечения, в том числе гипербарическая оксигенация. Подавляющее большинство пациентов выздоравливают с незначительными последствиями, такими как атрофия радужки, корэктопия или ослабление реакций зрачка.

б) Перфорация глазного яблока при операции по поводу косоглазия . Перфорация глазного яблока - наиболее частое из тяжелых осложнений оперативного лечения косоглазия, его частота, как сообщается, составляет от 0,13% до 1% случаев. В исследовании BOSU его частота составила 1:1000. Это осложнение чаще встречалось у детей, но как было отмечено выше, разница не достигала статистической значимости. Возможно, что частота этого осложнения зависит от оперативного доступа. В одном случае исход был крайне неблагоприятным. У пациента развился эндофтальмит, ему была выполнена эвисцерация.

Хотя перфорация глазного яблока встречается часто, неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход наблюдается крайне редко. Сложные вмешательства, например faden-операции, могут чаще осложняться перфорацией глазного яблока.

В исследовании BOSU отмечены случаи перфорации глазного яблока при наложении тракционных швов. В некоторых случаях перфорация сопровождалась вскрытием передней камеры и гипотонией глазного яблока, что значительно затрудняло оперативное вмешательство. В большинстве случаев перфорации заднего отрезка проводилось интраоперационное лечение, обычно криотерапия или лазеркоагуляция. Отмечен один случай отслойки сетчатки у пациента с высокой близорукостью, у которого во время операций Harada-Ito на обоих глазах произошла перфорация обоих глазных яблок.

Методы лечения перфорации глазного яблока не обоснованы в соответствии со стандартами доказательной медицины. В 90% случаев применяется криотерапия и/или лазеркоагуляция. У детей перфорация глазного яблока случается чаще, но отслойка сетчатки маловероятна, поскольку в этом возрасте стекловидное тело оформленное. Для подтверждения диагноза мы выполняем интраоперационную офтальмоскопию, расширяя зрачок путем введения 1 или 2 мл местного анестетика под тенонову капсулу. Самостоятельно мы не лечим осложнение интраоперационно, а привлекаем для консультации витреоретинального хирурга, если это возможно. У взрослых мы выполняем офтальмоскопию и, если у пациента имеется высокий риск отслойки сетчатки (т.е. высокая миопия), мы интраоперационно проводим лечение отверстия, а затем привлекаем витреоретинального хирурга.

Мы не проводим лечения у пациентов с низким риском отслойки сетчатки, а направляем их на консультацию специалиста по витреоретинальной патологии. Все пациенты получают антибиотики системно с целью снижения риска эндофтальмита. В исследовании BOSU описан один случай эндофтальмита у трехлетнего пациента, потребовавший эвисцерации. Rathod сообщает о двух случаях эндофтальмита, двух отслойках сетчатки, одном супрахориоидальном кровоизлиянии и одном хориоидальном рубце.

Профилактика перфорации глазного яблока включает в себя:
1. Избегать наложения швов в областях истончения склеры.
2. Методики (т.е. наложение подвешенных швов), не требующие наложения склеральных швов непосредственно в местах истончения склеры или труднодоступных зонах.

в) Инфекция глазницы после операции по поводу косоглазия . Инфекция глазницы после оперативных вмешательств по поводу косоглазия почти одинаково часто протекает в двух формах: диффузный целлюлит глазницы и абсцесс в месте прикрепления мышцы. В исследовании BOSU отмечено 13 случаев, из них лишь два - у взрослых. В трех случаях абсцесс в месте прикрепления мышцы сопровождался «ускользанием» мышцы, потребовавшим хирургической ревизии. Kothari описал такое же осложнение на обоих глазах одного пациента. Лечение определяется распространенностью инфекции в глазнице: при диффузном поражении проводится системная антибиотикотерапия. Абсцесс места прикрепления мышцы, если он сопровождается «ускользанием» мышцы, требует хирургической ревизии, дренирования и системного применения антибиотиков.

В случае эндофтальмита при гистологическом исследовании было выявлено, что инфекция проникла в глазное яблоко через абсцесс места прикрепления мышцы, что указывает на необходимость более агрессивного подхода к лечению постоперационной инфекции места прикрепления мышц. В исследовании BOSU таких случаев зафиксировано не было.

г) Постоперационный некротизирующий склерит . Постоперационный некротизирующий склерит (surgically induced necrotizing scleritis, SINS) - редкое, но тяжелое осложнение оперативного лечения косоглазия. В литературе описан лишь один случай этого осложнения у детей, но в исследовании BOSU отмечено шесть случаев SINS у взрослых, развившихся в течение 1-6 недель после операции, обычно манифестировавших болями в глазу. Обычно проводилось лечение местными и системными нестероидными противовоспалительными препаратами или стероидами. Один тяжелый случай потребовал применения циклофосфамида и привел к развитию задних синехий, катаракты и снижению зрения до 0,6 logMAR (6/24, 20/80, 0,25). В 50% случаев отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход. Большинство пациентов были престарелыми; двоим было от 20 до 30 лет.

На рисунке ниже показан случай постоперационного некротизирующего склерита, который был вылечен с помощью пероральных и местных нестероидных препаратов без каких-либо последствий. Возможно, учитывая плохой прогноз по данным исследования BOSU, пациентов с постоперационным некротизирующим склеритом следует консультировать у специалиста по воспалительным заболеваниям.

Легкие склериты могут часто возникать после оперативных вмешательств по поводу косоглазия, манифестировать болями, более выраженными и глубоко локализуемыми, чем обычно, и диффузным воспалением склеры, и требовать приема пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Факторы риска включают в себя возраст, нарушения циркуляции, применение диатермокоагуляции склеры и ишемию.

д) «Потеря» (ретракция) мышцы . В исследовании BOSU учитывались случаи интраоперационной «потери» мышцы. Зарегистрировано шесть случаев «потери» мышцы, пять из них - у взрослых пациентов, большая часть - у престарелых больных, в четырех случаях больной ранее уже перенес оперативное вмешательство по поводу косоглазия. В четырех случаях была «потеряна» внутренняя прямая мышца, в двух - наружная прямая. Чаще всего во время операции происходит потеря внутренней прямой мышцы. Это может быть связано с частотой выполнения оперативных вмешательств на различных мышцах или с анатомическими особенностями. Другие прямые мышцы имеют сращения с косыми мышцами, которые препятствуют ретракции мышцы в глазницу.

У всех пациентов в исследовании BOSU во время операции удалось найти мышцу: только у одного исход был неблагоприятным или крайне неблагоприятным.

Если во время операции произошла ретракция мышцы в глазницу, лучше всего сразу же найти ее. Частой ошибкой является поиск мышцы вблизи глазного яблока, поскольку прямые мышцы лежат на некотором расстоянии от него. Попросите помощи у опытного хирурга, используйте подходящие ретракторы для обеспечения обзора и следите за гемостазом. При тщательном осмотре обычно удается найти сухожильный футляр, содержащий мышцу. Некоторые авторы для поиска мышцы предлагают использовать окулокардиальный рефлекс: при потягивании за мышцу будет уменьшаться частота сердечных сокращений, но этот метод применим лишь отчасти.

Если найти мышцу не удается, подшейте окружающие мышцу подвешивающие связки и тенонову капсулу к первоначальному месту прикрепления мышцы: в некоторой степени тянущая сила мышцы может передаваться на глазное яблоко через эти ткани. Возможно выполнение транспозиции мышцы; однако у взрослых следует проявлять настороженность в отношении ишемии переднего отрезка. Возможно, при последующей ревизии более опытному хирургу удастся отыскать мышцу. Послеоперационное обследование включает в себя МРТ и КТ, особенно при потере мышцы вследствие травмы или при врожденных или приобретенных аномалиях глазницы. Если мышца локализуется в задних отделах глазницы, возможен орбитальный доступ.

е) «Ускользнувшая» мышца . В исследовании BOSU проявлениями «ускользания» мышцы считались гиперкоррекция и снижение объема движений в направлении действия прооперированной мышцы более 50%. Отмечено 18 случаев, это осложнение немного чаще встречалось у детей. У трех из них «ускользание» мышцы было вызвано инфекцией в месте ее прикрепления. В трех случаях отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход; все эти пациенты были детьми.

Существует две основных формы «ускользания» мышцы. Истинная ускользнувшая мышца аналогична потерянной мышце: несостоятельность швов или фиксации мышцы вскоре после операции. При несостоятельности швов мышца ускользает. Это осложнение лечится так же, как и потерянная мышца. Чаще же ускользание мышцы развивается в течение нескольких недель или лет после операции и сопровождается выраженным ограничением действия ускользнувшей мышцы.

При ревизии зачастую обнаруживают, что мышца фиксирована к склере не напрямую, а посредством длинного псевдосухожилия, представляющего собой растянутую рубцовую ткань. Эти изменения могут развиваться со временем вследствие растяжения некачественно зафиксированной мышцы. В этом случае удаляют псевдосухожилие и вновь фиксируют мышцу к глазному яблоку. При этом укорочение мышцы-антагониста может потребовать выполнения ее рецессии и рецессии конъюнктивы.

ж) Спаечный синдром после операции по поводу косоглазия . Это рестриктивное состояние, часто прогрессирующее, вызываемое выпадением жировой клетчатки глазницы через разрез задней части теноновой капсулы при операции по поводу косоглазия, обычно при вмешательствах на нижней косой мышце. Иногда спаечный синдром осложняет травму или вмешательство на веках. Для профилактики этого осложнения следует обеспечить визуализацию заднего края нижней косой мышцы и захватывать крючком только мышцу; иногда чрезмерное кровотечение ухудшает визуализацию и способствует рубцеванию. При пролапсе жировой клетчатки глазницы во время операции клетчатку иссекают и восстанавливают целостность теноновой фасции. Зачастую это осложнение выявляется уже после операции, когда у пациента развивается прогрессирующая гипертропия и ограничение элевации.

Хирургическое лечение заключается в ревизии нижнего свода, иссечении пролабирующей жировой клетчатки и закрытии дефекта заднего отдела теноновой капсулы, после чего выполняется рецессия нижней прямой мышцы, теноновой капсулы и конъюнктивы с пластикой лоскутом амниона.

з) Эндофтальмит . В течение двухлетнего периода исследования BOSU зарегистрировал один случай эндофтальмита, таким образом, его частота составила 1:24000 случаев. Диагностика и лечение эндофтальмита описана в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Косоглазие — нарушение работы глазодвигательных мышц, которое приводит к ухудшению зрения.

Врачи в борьбе с этим заболеванием используют как консервативную терапию, так и оперативное вмешательство , которое имеет свои преимущества и недостатки.

Показания для проведения операции по исправлению косоглазия

• наличие нарушения зрения, вызванного несовпадением направления зрительных осей;
• наличие косметического дефекта , требующего исправления;
• малая результативность применения других методов лечения.

Фото 1. Косоглазие у ребенка на одном глазу. Орган зрения отклоняется в сторону переносицы.

Только индивидуальные особенности пациента или наличие у него сопутствующих заболеваний могут стать противопоказанием к проведению хирургического вмешательства.

Как дети переносят хирургическое лечение: удачно ли проходит процедура

При наличии выраженного нарушения работы глазодвигательных мышц у детей им рекомендован оперативный способ избавления от данной проблемы. В детской хирургии обычно применяют общую анестезию для уменьшения стресса, но из-за этого увеличивается время пребывания малыша в больнице.

Оптимальный возраст для проведения коррекции — 5—6 лет. К этому времени становится ясна степень нарушения зрительной функции, а ребёнок может активно участвовать в послеоперационной реабилитации.

Однако в тяжёлых случаях, когда угол отклонения зрительной оси составляет более 45°, рекомендовано провести первый подготовительный этап в 1—2 года . Терапия позволяет уменьшить степень формирующийся патологии. Окончательная коррекция проводится в возрасте 4—5 лет.

В стандартной схеме лечения будут присутствовать следующие этапы:

• предоперационная подготовка, включающая в себя как анализ физической готовности пациента к операции, так и психологическую подготовку к ней;
• собственно операция;
• послеоперационный период;
• реабилитационный период.

Перед любым хирургическим вмешательством назначают общее обследование. Обычно оно включает в себя сдачу анализов крови и мочи, ЭКГ, проверку результатов пробы на туберкулёз, осмотр педиатра. Эти процедуры, как правило, проводятся амбулаторно, в поликлинике. При использовании общей анестезии, малыша в день операции нельзя кормить. Родителям надо постараться его успокоить, объяснив смысл происходящего.

Хирург определяет тактику проведения вмешательства, выбирая тот способ коррекции, который будет наиболее эффективным. При содружественном косоглазии применяются две основные технологии : усиление или ослабление отдельных глазодвигательных мышц. Для усиления могут использоваться как иссечение части мышцы, так и изменение места её прикрепления.

Для ослабления действенными методами являются: изменение места прикрепления мышцы, нанесение на неё микронадрезов (частичная миотомия), удлинение мышцы.

На прооперированный глаз накладывается стерильная повязка , предохраняющая от проникновения инфекции. Затем малыша переводят в палату, где он проводит некоторое время под наблюдением медицинского работника, после чего может быть отпущен домой.

Реабилитационный период требует особого внимания. Он включает в себя наблюдение офтальмолога, выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц глаза, возможно также назначение аппаратного лечения.

Фото 2. Ребенок до операции по устранению косоглазия (сверху) и после хирургического вмешательства (снизу).

Обычно ребёнок быстро восстанавливается и физически, и психологически: устранение видимого дефекта улучшает самооценку, а болезненные ощущения от проведённого вмешательства забываются.

В качестве осложнений могут возникать кровотечение и инфекционные процессы. Из-за ошибочного расчёта, произведённого перед операцией, может вновь появиться косоглазие в виде чрезмерной компенсации: глаз будет отклоняться уже в обратную сторону.

Внимание! Даже если хирург добился успеха, проблема может вернуться спустя несколько лет, ведь рост и развитие органов зрения продолжаются, поэтому необходимы регулярные осмотры у специалиста.

Оперирование взрослых. Отзывы после реабилитации

Принципы оперативного лечения косоглазия у взрослых и детей совпадают. Однако сама операция у взрослых проходит несколько легче : она проводится под местной анестезией.

Это сокращает предоперационную подготовку. Но обследование пройти все же придётся, оно будет включать обязательную флюорографию, сбор анализов крови и мочи, осмотр у терапевта.

Долго задерживаться в больнице не придётся : пациент поступает в день операции, а после её успешного завершения может отправляться домой. Пациенту во время вмешательства вводится местная анестезия, затем производятся манипуляции.

Важно! В процессе восстановления сам пациент должен принимать активное участие: необходимо соблюдать режим и следовать предписаниям врача.

Возможные осложнения могут быть связаны как с нарушением хода операции, так и с несоблюдением рекомендаций врача. Наиболее опасны, как и в случае с детьми, кровотечение или повреждение структур глаза.

Избавление от косоглазия вызывает у пациентов положительные эмоции. Отзыв одного из пациентов, прошедшего через эту процедуру два года назад. Наталья отмечает, что её жизнь существенно изменилась: ей стало легче общаться с людьми, она перестала стесняться своей внешности, ей даже удалось освоить новый вид деятельности — консультирование, что ранее казалось невозможным.

– патология глазодвигательных мышц, при которой глазное яблоко смещается со своего нормального месторасположения. В итоге образуется косметический дефект, снижение остроты зрения пораженного органа.

Показания к операции

Чаще всего косоглазие обнаруживаться в раннем детском возрасте. В этом случае операцию не проводят незамедлительно . Сначала любой врач посоветует воспользоваться консервативными способами лечения. Но бывают случаи, когда без оперативного вмешательства не обойтись:

• сильный угол отклонения глазного яблока от нормального месторасположения в глазнице;
• отсутствие эффективности от консервативного способа лечения;
• отсутствие желания у пациента проводить долгосрочное консервативное лечение, необходимость получить эффект незамедлительно;
• высокий риск развития амблиопии – резкое снижение функции зрения одного глаза, в результате чего он полностью выключается.

Перед проведением процедуры необходимо получить разрешение у лечащего врача.

В зависимости от разновидности патологии глазодвигательных мышц выделяют 2 вида операций:

• усиливающие – натяжение и укрепление мышечной ткани, за счет чего она будет способна удерживать глазное яблоко;
• ослабляющие – снижение натяжения глазодвигательной мышцы, из-за которого глаз сильно отклоняется к области виска.

При усиливающей операции глазодвигательные мышцы надрезают и натягивают, затем пришивают обратно. Если же, наоборот, мышца сильно напряжена, ее рассекают в определенном месте, чтобы она натягивалась меньше.

Процедуры подразделяют в зависимости от методики проведения оперативного вмешательства:

• рецессия – надрез глазодвигательной мышцы и дальнейшее пришивание к склере, в результате чего образуется нормальное натяжение;
• миомэктомия – рассечение мышечной ткани в определенном месте для уменьшения натяжения без последующего сшивания;
• резекция – хирург полностью иссекает часть мышцы, сшивая две крайние стороны.

Выбор хирургического вмешательства зависит от диагноза пациента.

Чтобы офтальмолог поставил точный диагноз, дал разрешение на операцию, рекомендуется провести следующие офтальмологические исследования:

• оценка остроты зрения с помощью диагностических таблиц;
• УЗИ глазных яблок;
• оценка угла отклонения пораженного глаза от нормального месторасположения.

Перед проведением оперативного вмешательства пациенту необходимо сдать следующие анализы:

• общеклинический анализ крови и мочи, биохимия крови;
• по необходимости коагулограмма;
• анализ на ВИЧ и гепатит C;
• флюорография;
• электрокардиограмма.

Дополнительно необходимо пройти обследование и получить разрешение у врачей узких специальностей: невролог, кардиолог, отоларинголог, стоматолог. Если все анализы в норме, офтальмолог может дать разрешение на проведение операции.

Также перед операцией пациент должен соблюдать ряд правил:

• за неделю нельзя употреблять новые лекарственные средства, о которых не был предупрежден врач;
• нельзя употреблять алкоголь за двое суток до операции;
• перед процедурой необходимо принять душ, тщательно вымыть лицо и волосы.

Специальная подготовка для органов зрения не требуется. Следует прийти в клиническое учреждение во время, которое назначил врач. Если какое-либо из этих правил будет нарушено, это может привести к последствиям, осложнениям во время или после операции.

Оперативное вмешательство проводится в несколько этапов:

1. пациент ложится на кушетку, на волосы надевают одноразовую шапочку;
2. делают общую или местную анестезию, последний вариант возможно применить только к взрослым людям;
3. с помощью скальпеля получают доступ к глазодвигательным мышцам;
4. если мышца недостаточно натянута, ее рассекают и пришивают в нужном положении;
5. если мышцы натянуты чрезмерно сильно, их надсекают, но не пришивают;
6. закрытие тканей, нанесение антибактериального и противовоспалительного средства.

Возможен вариант проведения операции без надреза глазодвигательные мышцы. В этом случае ее натягивают и пришивают в необходимом положении. Заживление тканей в этом случае происходит быстрее.

Реабилитация и восстановление

После завершения операции начинается реабилитационный период. Если процедура выполнялась для взрослого человека, его держат в клиническом учреждении несколько часов, затем отпускают домой при отсутствии осложнений. Дети должны находиться в больнице 1-2 суток. В домашних условиях необходимо выполнять следующие действия:

• применение медикаментозных средств, которые назначил врач (антибактериальные, противовоспалительные, увлажняющие капли);
• в первые сутки после операции продолжительный отдых и сон;
• ношение солнцезащитных очков на открытом пространстве при действии ярких солнечных лучей;
• запрет на посещение бани, сауны, купания в горячей воде;
• запрет на любую физическую деятельность до получения разрешения на нее у врача;
• замена контактных линз очками, чтобы предупредить риск повреждения глазных тканей;
• повторное посещение офтальмолога в назначенное время.

Если все этапы реабилитации были выполнены, риск осложнений снижается.

Осложнения

В ходе проведения операции или в течение нескольких дней после нее возможно образование следующих осложнений:

• кровоизлияние в роговицу или внутрь глазного яблока;
• разрыв мышечной ткани, повреждения в этой области;
• резкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты пораженного глаза;
• занесение бактериальной инфекции во внутренние ткани, риск сепсиса (инфекционное заражение крови, которое приводит к смерти пациента без оказания экстренной врачебной помощи);
• воспаление век, роговицы, конъюнктивы;
• отсутствие эффекта операции с дальнейшим развитием косоглазия.