К признакам ожога 3 й степени относятся. Cтепени ожогов: признаки, симптомы, лечение

Ожоги - это открытое повреждение тканей тела термическими, электрическими источниками, химически активными веществами, радиационным излучением.

Классификация ожогов по степеням

В зависимости от глубины поражения принято выделять 4 степени ожогов.

Это легкий ожог, при котором развивается воспаление кожи .

Кожные покровы краснеют, отекают и болят.

Эти симптомы наблюдаются около недели, затем поверхностный слой кожи отмирает. На месте ожога остаются пигментные пятна. Кожа при этом шелушится.

Возникают пузыри с прозрачной или мутной, слегка желтоватой жидкостью.

Место ожога сильно болит, кожа красная, воспаленная.

Рана самопроизвольно закрывается через 10-15 дней без рубцов.

На этой стадии клетки тканей отмирают . III степень разделяют на III А и III Б.

III А

Клетки потовых, сальных желез, волосяных луковиц сохраняются.

III Б

Развивается зернистая, легко кровоточащая грануляционная ткань, защищающая рану от внешних воздействий. Постепенно она заменяется соединительной тканью.

Образуется глубокий звездчатый рубец.

IV степень

Тяжелейшая форма ожога.

Под воздействием высоких температур ткани обугливаются . В процесс включаются все слои кожи, нервные окончания, сухожилия, кости, мышцы.

Из-за продуктов распада страдают и теряют функциональность внутренние органы, меняется состав крови.

Развивается и продолжается до 3 суток ожоговый шок. Сначала он проявляется повышенным давлением и возбудимостью пострадавшего. Эти процессы сменяются заторможенностью, безразличием.

Кожа больного бледная, с землистым оттенком. Возможен летальный исход .

Ожоги I - III А степени заживают самостоятельно. III Б и IV степень требует хирургического вмешательства.

Какие бывают ожоги

В зависимости от источника поражения ожоги классифицируют на термические, химические, электрические и лучевые.

Термические

Термические ожоги, происхождение которых обусловлено тепловым воздействием, составляют около 95% всех ожоговых поражений.

Большинство из них - бытовые травмы .

В половине случаев причиной термических ожогов является огонь, реже - горячий пар, кипяток, контакт с раскаленными предметами, расплавленными материалами.

Термическое поражение может охватить кожный покров, ротовую полость, дыхательные пути, пищевод и желудок.

Наиболее опасны ожоги головы, так как они сопровождаются травмами глаз, органов дыхания и сильно отражаются на состоянии больного.

В 47% случаев термоожог локализуется на ногах.

Чрезвычайно опасны ожоги промежности, т.к. ведут к травмам и утрате функциональности органов малого таза.

Ожог 1/3 поверхности тела может привести к смерти.

Критический уровень нагрева кожного покрова - 45°С . Если он продолжается дольше минуты, меняются свойства белка, разрушаются клетки, парализуется дыхание тканей и разрушается обмен веществ в них. При этом перегревание продолжается, даже если термоисточник прекратил свое действие.

Распространение ожога можно прекратить, если ткани быстро охладить.

Ткани, омертвевшие под воздействием высокой температуры, называются струпом. Прогревание тканей до 60°С образует влажный струп (колликвационный), при более высоком нагреве - сухой (коагуляционный) струп. Плотность и размер струпа бывают разными.

Степень поражения термическими ожогами зависит от ряда факторов:

• Температуры . Ожог возникает, когда температура достигает 45°С и усугубляется при ее повышении.
• Теплопроводности вещества (воздуха, воды, металла и т.д.), контактирующего с телом. Стоградусный воздух в сауне не причинит вреда, однако, кипяток той же температуры способен смертельно травмировать. Чем выше теплопроводность, тем серьезней травма.
• Длительности контакта с термоисточником.
• Уровня влажности воздуха (ожог усиливается при высокой влажности).
• Общего физического состояния пострадавшего и его наружных покровов.

При обширных ожоговых травмах возникает ожоговый шок .

Ожоговый шок - синдром глубоких ожогов.

Внешне проявляется мышечной дрожью, судорогами, ознобом, учащенным дыханием, тахикардией, жаждой, тошнотой и рвотой. Кожа становится серой, сухой, холодной.

Сначала пострадавший возбужден, впоследствии наступает апатия.

Сознание пострадавшего становится спутанным или теряется.

Химические

Химические ожоги появляются вследствие незащищенного контакта с кислотами и солями тяжелых металлов.

Доля химических ожогов составляет около 7%.

Как правило, они случаются на химических производствах или в лабораториях.

Воздействуя снаружи, концентрированная кислота поражает внешний кожный покров и слизистые . Если кислота принимается внутрь, страдают органы пищеварения .

Клиника химических ожогов определяется источником поражения:

Реакция на кислоты и соли тяжелых металлов

На ране образуется темная корочка из свернутой крови и отмерших тканей (струп). Она препятствует внедрению химагента. Покраснение и отечность при этом умеренные.

Термоожоги щелочами

Струп белый, мягкий, влажный. Щелочные ожоги грубее кислотных. Они не мешают проникновению щелочи, соответственно, ожог уходит вглубь. Глубокий ожог щелочами характеризуется объемным струпом болотного цвета, сильным покраснением и отеком.

Химические ожоги имеют не только внешние симптомы. Часто химические соединения, попав в организм, поражают почки и печень.

Для химических ожогов характерно медленное заживление ран и регенерация тканей. Ожоговый шок возникает редко.

Электрические

Электрический ожог, или электротравма, случается при контакте с бытовым или атмосферным электричеством.

Переменный ток выше 120 В угрожает жизни человека.

Особенности электротравмы:

• Туннелизация. Ток разрушает не только внешние покровы, но и проникает в организм пострадавшего.
• Бесконтактное поражение, воздействие на расстоянии.
• Важное значение обретает качество кожи пострадавшего: ее толщина и влажность.

Как правило, электротравмы возникают из-за поломки оборудования или несоблюдения техники безопасности.

Контактные электроожоги образуют так называемые «метки тока» . Они обозначаются в местах входа, выхода и на пути движения электротока. Представляют собой повреждения кожи диаметром до трех сантиметров с обуглившимся углублением в центре и утолщением по краям. Здоровая кожа вокруг ожоговой зоны при этом напоминает пчелиные соты. Из-за повреждения нервных волокон она практически не болит.

Множественные электроожоги объясняются соприкосновением с несколькими токоведущими единицами.

В случае возгорания одежды электроожог может сочетаться с термическим .

Часто наблюдается комбинированное поражение: пострадавшие, получая токовый удар, резко откидываются и получают механические повреждения тканей, черепно-мозговые травмы, ломают кости.

Слабых электроожогов практически не бывает.

Как правило, они вызывают некроз кожи, подкожных тканей, мышц и костей, повреждение сосудов и тромбоз.

Глубину поражения электроожогом определить практически невозможно. Как правило, то, что видно на поверхности не соответствует истинному объему травмы.

Незначительные метки тока после заживления оставляют за собой рубцы. Обширные электроожоги сопровождаются воспалительными процессами, нагноениями, отторжением отмерших тканей, кровотечениями.

Лучевые

Достаточно редкий вид кожных повреждений. Лучевые ожоги, или радиационные дерматиты, возникают из-за воздействия радиации на организм.

Проявления напоминают солнечный ожог.

Случаются при ядерных авариях, лучевой терапии, рентгеновских исследованиях.

Течение болезни определяется типом и дозой радиации.

Особенность лучевого поражения в том, что он проявляется не сразу и возникает на нескольких областях кожного покрова. Лучевой ожог имеет несколько стадий в развитии:

Начальная

Сопровождается покраснением (эритемой), мелкой сыпью, отечностью. Длится до двух суток.

Скрытая

Продолжается до трех недель. Поражение не проявляется внешне.

Острый воспалительный процесс

Появляются, увеличиваются и вскрываются пузыри, возникают эрозии и язвы. Этот период может длиться несколько месяцев;

Восстановление

Может длиться годами. Эрозии и язвы заживают. Пораженная кожа атрофируется, шелушится. Наблюдается выпадение волос и ломкость ногтей.

Лучевой ожог может привести к хронической лучевой болезни, выражающейся в хронической усталости, слабости, сосудистой дистонии, нарушении функций органов, кровотечениях.

Определение степени тяжести

В оценке тяжести ожогового поражения ведущее место занимает определение площади ожога .

Существуют унифицированные методы подсчета, принятые во всем мире. Их результаты не имеют стопроцентной точности из-за различий в возрасте, весе, индивидуальных особенностей пострадавших.

Способ основан на том факте, что площадь ладони взрослого человека составляет примерно 1% от общей. То есть, сколько ладоней уложится в область ожога, столько и составляет процент поражения.

Измеряющий должен соотносить размер своей руки с рукой пострадавшего.

Долями процентов пренебрегают.

При подсчете тело человека разделяют на анатомические области, каждая из которых составляет 9 % от общей площади, либо кратна девятке:

• голова и шея - 9%;
• одна рука - 9%;
• одно бедро - 9%;
• одна голень и одна стопа - 9%;
• туловище спереди - 18% (по 9% на грудь и живот);
• туловище сзади - 18%.

Область промежности принимается за 1%.

При детских ожогах учитывается, что голова и шея ребенка составляют примерно 21%.

Метод Б.Н. Постникова

Ожоги обрисовываются по контуру на целлофане или марле. Затем рисунок прикладывается к миллиметровой бумаге и вычисляется его площадь.

Процент ожога определяется по таблице.

Метод Г.Д. Вилявина

Похож на предыдущий. Силуэт человека нанесен на сетку, каждый квадрат которой соответствует 1см² поверхности тела. Ожог зарисовывается на этом контуре, при этом рисунок окрашивается в разные цвета в зависимости от глубины поражения.

Результатом обширных ожогов может быть ожоговая болезнь, при которой органы и системы теряют свои функции, фиксируются нервно-психические нарушения, заболевания сердца, отек легких, анемия.

В быту, на отдыхе, на работе, во время техногенных катастроф люди получают ожоговые травмы различной тяжести. Они часто сопровождаются сильной болью и становятся стрессом не только для пострадавшего, но и для близких, желающих ему помочь. В таких ситуациях потребуется умение различать степени ожогов, оценивать тяжесть состояния обожжённого человека. Иногда всеобщую суматоху вызывает незначительная, но болезненная травма, преодолимая в домашних условиях, а при опасном глубоком поражении, когда дорога каждая минута, человек может совсем не чувствовать боли и вести себя спокойно, даже заторможенно.

Классификация ожогов по степеням тяжести: таблица и подробное описание

Ожог образуется на поверхности тела под действием высокой температуры, химических реактивов, облучения или электрического тока. На тяжесть травмы влияют такие факторы:

• глубина разрушения слоев кожи;
• площадь раневой поверхности;
• место травмы (лицо, конечности, туловище).

Степень ожоговой травмы показывает, на какую глубину агрессивная среда проникла в кожу. Международная квалификация болезней (МКБ) выделяет в этой связи три степени поражения. Российские врачи применяют в своей практике деление термических травм на 4-5 степеней тяжести.

Чем больше слоев захватывает разрушение, тем меньше возможностей для восстановления (регенерации) остается у организма. В связи с этим российские хирурги выделяют 4 степени ожога кожи.

Первая

На первой стадии повреждаются клетки верхнего слоя кожи (эпидермиса). Кратковременное соприкосновение с высокой температурой (50-70°C) вызывает быстрый приток крови к пораженному месту – оно краснеет, появляется боль, жжение, отечность. Кровообращение в месте травмы не нарушается, кожа сохраняет свои функции, восстановление происходит быстро – через 5-7 дней.

Вторая

При второй степени поражается эпидермис и частично основная ткань кожи (дерма). Главный признак травмы II степени – образование пузырей с желтоватой прозрачной жидкостью. На пораженном участке отслаивается эпидермис, в это пространство продолжает поступать жидкая часть крови – плазма.

Травма сопровождается сильной болью и отечностью, может воспаляться, но основные участки дермы, её ростковый слой не затронуты. Поэтому восстановление происходит самостоятельно в течение 2-2,5 недель, не остается ни рубцов, ни шрамов.

Третья

Травмируется дерма по всей глубине, включая ростковый слой. В месте поражения образуются пузыри, наполненные кровянистой жидкостью. Травма III степени вызывает ожоговую болезнь: болевой шок, отравление, обезвоживание и сгущение крови. Больной подлежит срочной госпитализации, хотя по внешним признакам рана похожа на ожог II степени.

В вопросе, как определить степень ожога и оценить опасность состояния пострадавшего, главный критерий – потеря болевой чувствительности в зоне поражения из-за разрушения нервных окончаний. Заметив этот тревожный признак, надо сразу вызывать скорую помощь.

По возможности регенерации (восстановления) кожи травмы III степени делят на 2 группы:

• При степени IIIA сохраняются самые нижние слои дермы – возможно образование соединительной ткани и затягивание небольшой раны с образованием шрама.
• Травма степени IIIВ исключает способность обожженного участка к регенерации. Для лечения нужна пересадка кожи. Восстановление продолжается несколько месяцев.

Четвертая

Такое сильное воздействие вызывает гибель всего слоя кожи в зоне поражения и повреждение тканей, лежащих ниже (мышц, кровеносных сосудов, костей) вплоть до полного обугливания.

Одного взгляда на рану достаточно, чтобы оценить опасность состояния пострадавшего: толстый струп обугленных тканей стягивает раневую поверхность, объем поражения продолжает расти за счет нарушения жизнедеятельности близлежащих клеток. Быстро распространяется покраснение и отечность вокруг струпа, сильная боль провоцирует мозговой шок и потерю сознания. Срочная госпитализация – главное условие сохранения жизни пострадавшего. Реабилитация может растянуться на несколько лет.

Какие бывают ожоги: классификация по причине

Ожоговые травмы человек может получить из различных источников. Различают основные виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.

Термические и солнечные

Термические травмы происходят от контакта кожи с носителями высокой температуры: раскаленными предметами, кипятком, паром, пламенем пожара. Термический ожог 1 и 2 степени у взрослого возникает при действии температуры 50-100°C в течение минуты. У детей глубокие травмы появляются при более низких температурах.

Таблица: риск возникновения ожога IV степени у детей 1-5 лет

Типы ожогов зависят от агента поражения:

• пламя дает преимущественно ожоги II степени;
• горячие жидкости – II-III степени;
• горячие предметы приводят к глубоким травмам II-IV степеней;
• расплавленный металл – тяжелые травмы III-IV степеней.

Солнечное излучение (ультрафиолетовые лучи) способно вызвать ожоги I и II степени с покраснением, болезненностью кожи, ожоговыми волдырями. В отличие от термических, солнечные ожоги появляются не сразу, а спустя 2-6 часов после получения дозы излучения. Восстановление кожи продолжается около недели.

Электрические

При поражении электрическим током в местах входа и выхода дуги образуются глубокие (III-IV степень) ожоговые раны. Они особенно опасны, если ток проходит через сердечную мышцу. Поражение вызывает некроз (омертвение) тканей с последующим рубцеванием и потерей чувствительности.

При коротком замыкании ток не проходит через тело. На коже остаются глубокие термические раны, как от пламени пожара.

Лучевые

Невидимые лучи – инфракрасные, ультрафиолетовые, ионизирующие – проникают в кожу, вызывая на ней лучевые поражения. В отличие от термической травмы, лучи не разрушают белковые клетки, на коже в момент поражения не образуется рана. Облучение вызывает ионизацию и перерождение тканей, затем возникает их воспаление, и организм отторгает поврежденные участки.

Первые признаки появляются через несколько часов после облучения и держатся до 2 суток (при поражении III степени). Это покраснение кожи, её отек, болевой синдром. Затем наступает скрытый период. Воспалительный процесс начинается сильным покраснением, образованием язв на коже, сопровождается сильной болью. Язвы и эрозии после лучевого поражения заживают долго – многие месяцы и даже годы.

Химические

Контакт кожи с химическими соединениями образует раневые поверхности различной глубины.

Химическая форма делится на:

• Кислота вызывает ожоги I-II степени. Чем больше концентрация кислоты, тем больше глубина её проникновения в рану. Из повреждённых тканей быстро образуется струп, который препятствует дальнейшему действию кислоты.
• Щелочи, наоборот, вызывают глубокие раны III-IV степени. Они не свертывают белок, рыхлый струп не препятствует просачиванию травмирующей жидкости, которая способна разрушить участок кожи на всю глубину.
• Соли тяжелых металлов дают такую же картину повреждения, как кислоты.

Восстановление тканей при химических ожогах происходит очень медленно.

Определение площади ожога

Для оценки тяжести термической травмы наряду с определением степени ожога по глубине используется подсчет площади повреждённой поверхности. Большой массив поражения делает серьезным состояние человека даже при ожоге I степени. Выработано несколько методик для быстрой оценки площади ожоговой раны.

Метод Вилявина

В методике Вилявина используются силуэты тела человека спереди и сзади, нанесенные на миллиметровку. Карандашами разных цветов закрашиваются клетки, имеющие соответствующие очаги поражения:

• желтый цвет – ожог I степени;
• красный – II;
• синий – III;
• черный – IV.

После нанесения очагов на специальные бланки становится ясна картина травмы, можно подсчитать площадь ран и вычислить процент пораженных участков.

Правило девяток

Неточный, зато быстрый результат дает вычисление по правилу девяток. В нем используется допущение, что каждая часть тела человека имеет площадь, кратную 9%:

• рука – 9%;
• нога – 18%;
• голова + шея – 9%;
• передний торс – 18%;
• спина – 18%;
• промежность – 1%.

Удобство метода в том, что уже при визуальном осмотре можно быстро определить площадь ожоговой поверхности и оценить тяжесть травмы.

Метод Постникова

Применяется не одну сотню лет, трудоемкий и затратный по времени. На пораженные участки туловища накладывается ткань, по ней обводят контуры раневой поверхности. Их переносят на бумагу с квадратными делениями, затем высчитывают площадь тела, пораженную ожогом. Сегодня метод Постникова не так популярен, как в XIX-XX веках.

Расчёт ИТП

ИТП – индекс тяжести поражения – учитывает как глубину травмы, так площадь её распространения.

• 1% площади ожогов II и IIIA степени принимают за 1 условную единицу индекса.
• 1% поверхности ожогов IIIB и IV степени равен 3 ед.
• При поражении дыхательных путей к общей сумме прибавляют 20-30 ед.

Если ИТП = 30-70 ед., положение пострадавшего считается умеренно тяжелым; при ИТП = 71-130 ед. состояние тяжелое. Если площадь глубокого поражения превышает 40%, ИТП ˃ 130 ед., прогноз выживаемости становится неблагоприятным.

ИТП – показатель, который позволяет врачу назначить лечение ожоговой болезни еще до того, как появятся её симптомы.

Правило ладони

При пропорциональном телосложении ладонь человека (без пальцев) составляет 1% всей площади кожных покровов.

Локальные раны небольших размеров легко измерить ладонью. При тотальном поражении этим способом измеряется здоровая поверхность кожи.

Первая помощь зависит от степени тяжести ожогов. Термические травмы требуют четкого алгоритма действий:

1. Прекратить контакт с источником поражения.
2. Освободить поврежденную кожу от одежды, обуви, колец, браслетов, часов и т. п. – когда появятся отеки, снять их будет трудно.
3. Охладить рану проточной водой (15-18°C) в течение 10-15 минут, чтобы остановить распространение ожога по коже.
4. Закрыть пораженный участок чистой повязкой, чтобы не допустить размножения патогенной микрофлоры. Оптимальный вариант – обработка раны противоожоговым средством на основе Пантенола (гель, спрей, салфетки). Он остужает, обеззараживает, обезболивает поврежденный участок.
5. Принять обезболивающие таблетки (Парацетамол, Ибупрофен).
6. При глубоких ожоговых поражениях на рану сначала накладывают влажную ткань, затем охлаждают водой.
7. При площади поражения свыше 15%, чтобы предупредить обезвоживание, пострадавшему дают выпить ½ литра физраствора (в 1 л воды растворить 1/2 ч. л. соды и 1 ч. л. соли).

Неотложку для оказания первой медицинской помощи при ожогах вызывают, если:

• ожоговая рана получена ребенком или пожилым человеком;
• раневая поверхность по площади больше 5 ладоней;
• глубина поражения достигает III-IV степени;
• пострадала кожа головы, слизистая рта или дыхательные пути;
• обожжены обе руки или ноги.

При незначительных по площади ожогах I и II степени заживление происходит в домашних условиях или лечится амбулаторно. При обширных глубоких травмах сохранить пострадавшему жизнь и восстановить здоровье возможно только в ожоговом центре, оснащенном специальным оборудованием.

Причины, вызывающие ожог могут быть самыми разнообразными.

Какие бывают ожоги, сколько степеней ожогов существует и как определить степень ожога – узнаем сегодня.

Сам по себе ожог – это стойкое повреждение тканей тела человека при воздействии какого-либо внешнего фактора.

И именно от того самого фактора зависит классификация этиологии ожогов. Итак, исходя из происхождения, выделяют следующие виды ожогов:

• Ожог термальный – воздействие на поверхность тела человека повышенной температуры: пар, кипяток , горячее масло , прикосновение к горячему предмету, воздействие открытого огня на тело человека.
• Ожог электрический – воздействие на тело человека электрического разряда, который дает еще и повреждение внутренних органов электромагнитным полем.
• Ожог химический – взаимодействие тела человека с химическими веществами, которые способны поразить не только эпидермис, но и подкожные слои.
• Ожог лучевой – повреждение эпидермиса и иногда подкожного слоя воздействием ультрафиолетового или инфракрасного излучения.

Классификация ожогов по степеням и их характеристика

Каждый ожог по-своему уникален, потому что степень поражения каждый раз индивидуальна – все зависит от тех самых внешних факторов, которые его вызывают. От степени ожогов и их признаков зависит и лечение, поэтому так важна классификация ожогов по степеням.

Видов ожогов по степеням всего четыре. Все степени ожога и их признаки зависят от характеристики поражения тканей и от уровня площади этого поражения.

Ожог 1 степени. Самая легкая форма (или степень) ожога. Здесь присутствует покраснение и совсем небольшой отек пораженной поверхности. Болевые ощущения не велики, и выздоровление после этого ожога наступает буквально на 4-е или 5-е сутки. Явно заметных следов или шрамов не остается.

фото ожога 1 степени

Ожог 2 степени. На покрасневшей коже образуются пузыри, причем они могут возникнуть не сразу – до суток после ожога. Каждый пузырь содержит в себе желтоватую жидкость, а при их разрыве видна красноватая поверхность кожи, которая находится под пузырем. Если в место разрыва попала инфекция – заживление идет дольше, но шрамов и рубцов впоследствии не образуется.

фото ожога 2 степени

Ожог 3 степени. При таком поражении происходит омертвение пораженного участка кожи. На его месте образуется струп, который приобретает сероватый оттенок. Иногда этот струп покрывается черной коркой, которая затем отпадает и под ней оказывается красноватый участок очень тонкого слоя кожи.

фото ожога 3 степени

Ожог 4 степени . Это не только внешнее поражение слоев кожи и эпидермиса, это проникновение в глубинные отделы тканей и даже обугливание их. Многие из омертвевших тканей расплавляются частично и затем отторгаются. Повреждаются не только мышечные ткани, но и сухожилия и даже кость.

Процесс заживления ожога 4 степени очень длительный, на месте поражения образуются не только шрамы, но и рубцы, которые часто ведут к обезображиванию. В суставных сумках образуются рубцовые контрактуры, которые препятствуют подвижности суставов. Это самая тяжелая степень ожога, которая обязательно требует наблюдение специалистов и долгое и трудное лечение.

фото ожога 4 степени

В зависимости от видов ожогов и от их степеней, существуют специальные методики лечения. Причем данная классификация ожогов по степеням универсальна для всего мирового медицинского сообщества и именно она является «точкой отсчета» для проведения лечения и для определения способа восстановления после ожога.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Комбустиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6

Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.

Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :
Таблица 1

Классификация

Классификация ожогов по 4 степеням (принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :

· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.

· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.

· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.

· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10

Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.

Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.

Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.

Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.

Инструментальные исследования (УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);

Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.

Диагностический алгоритм: , УД А (схема)

· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ

2. Определение глубины и площади ожога.

3. Диагностика поражения дыхательных путей

4. Диагностика ожогового шока

Перечень дополнительных диагностических мероприятий , (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).

Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.

«Правило девяток» (метод предложен А. Wallace , 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.

«Правило ладони» (J . Yrazer , 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).

Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4

Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)

Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5

ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.

При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.

При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.

При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).

Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).

Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.

Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар (категория доказательности А) , УД А
Таблица 6

Степени тяжести ТИТ по данным ФБС (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.

Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ) , (УД А)
Таблица 7

Лечению в условиях ОРИТ подлежат:

· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.

Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.

Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8

Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9

* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13

Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.

Немедикаментозное лечение , УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10

Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.

Антибактериальная терапия. При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.

Местное лечение ран. , (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.

Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.

Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.

Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.

Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.

Перечень основных лекарственных средств , (УД А) (таблица 11)
Таблица 11

*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.

Хирургическое вмешательство

1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР ).

Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.

Показания -Наличие ожоговых ран.

Противопоказания.

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.

2. Некротомия.

Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки

Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.

Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.

После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.

2. Операция - Некрэктомия

Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.

По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.

Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.

Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.

Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.

В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.

При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.

Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)

Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.

Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.

Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.

Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.

Противопоказания.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.

Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.

Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.

Цель операции

Показания.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Операция - Трансплантация аллогенной кожи.

Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.

Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.

Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.

Показания для консультации специалистов
Таблица 12

1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики

Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;

Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.

Дифференциальный диагноз

При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.

Лечение за рубежом