Болезнь Крона: можно ли вылечить это заболевание? Симптомы болезни Крона толстой кишки. Особенности патологии у больных и методика обследования Болезнь крона толстой кишки

Это заболевание затрагивает всю пищеварительную трубку: от ротовой полости до анального отверстия. Обычно оно начинается в области подвздошной кишки и далее захватывает остальные отделы желудочно-кишечного тракта. Нередко дебют болезни Крона - острый илеит (воспаление подвздошной кишки) - принимают за аппендицит, так как их симптомы абсолютно идентичны.

Болеют, как правило, люди в возрасте 20–40 лет, но нередко заболевание начинается уже в детстве . Мужчины и женщины сталкиваются с этой патологией одинаково часто.

При болезни Крона обычно чередуются периоды обострения и ремиссии, но нередко встречается и хроническое непрерывное течение. Тяжесть заболевания определяется не только тяжестью текущего положения (атаки), но и осложнениями, затрагивающими кишечник и другие органы.

Причины болезни Крона

Почему возникает болезнь и какие патогенетические механизмы лежат в ее основе, точно пока неизвестно. Специалисты не сомневаются, что первопричина болезни Крона - аутоиммунные изменения: состояние, при котором организм принимает собственные белки за чужеродные и начинает активно их уничтожать с помощью иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток. Но собственно пусковые факторы остаются непонятными до сих пор. У кровных родственников пациентов, страдающих болезнью Крона, вероятность болезни Крона в 10 раз выше, чем в среднем по популяции

Есть предположение, в развитии болезни имеет значение сниженное разнообразие кишечной микрофлоры (особенно анаэробных штаммов) у больных (дисбиоз).

Симптомы болезни Крона

В зависимости от того, насколько распространено и активно воспаление, комплексы симптомов могут быть разными.

Воспалительная (люминальная) форма болезни Крона довольно долго не формирует ярких симптомов. Сам процесс локализован в подслизистой оболочке кишечника, не слишком активен. Поначалу жалобы ограничиваются неясно выраженными болями в животе и общими проявлениями воспаления:

• повышенная температура (обычно около 37),
• головная боль,
• боль в суставах,
• в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

На этом этапе болезнь обычно не диагностируется, и так может продолжаться много лет.

По мере того, как воспаление распространяется, присоединяются другие симптомы:

• приступообразные боли в животе,
• постоянные поносы,
• кровь в кале;
• признаки нарушения пищеварения: анемия, исхудание, уменьшение количества белка в плазме крови (гипопротеинемия), отеки.

Если в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, симптоматика начинает копировать язвенную болезнь, но стандартные методы лечения пептических язв оказываются неэффективны.

При поражении прямой кишки диагностируются длительно незаживающие трещины и рецидивирующие парапроктиты.

При стенозирующей форме на первый план выходят признаки рубцового сужения кишечника и кишечной непроходимости:

• приступообразные боли, обычно в правой подвздошной (над тазовой костью) области;
• рвота;
• вздутый, урчащий, переливающийся кишечник;
• задержка газов и стула;
• заметная при осмотре перистальтика живота.

У заболевания есть явная наследственная предрасположенность

Свищевая (экстралюминальная) форма – самая тяжелая. Образовавшиеся свищи между петлями кишечника, кишечником и соседними органами (мочевой пузырь, матка) нарушают проходимость кишечника и функции соседних органов. Если содержимое кишечника через сформировавшийся свищ попадает в брюшную полость, начинается перитонит.

Кроме кишечных симптомов, болезнь Крона имеет и внекишечные проявления:

• артриты,
• васкулиты,
• аутоиммунный гепатит,
• эписклерит,
• афтозный стоматит,
• узловая эритема,
• гангренозная пиодермия.

Из-за хронического недостатка питательных веществ и вызванных этим нарушений обмена возникают:

• остеопороз;
• мочекаменная болезнь;
• калькулезный холецистит;
• анемия;
• нарушения свертывающей системы крови;
• отеки.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относят:

• рубцовый стеноз (сужение) кишечника;
• наружные свищи (кишечно-кожные);
• внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные);
• инфильтрат брюшной полости;
• межкишечные абсцессы;
• анальные трещины;
• парапроктит;
• кишечное кровотечение;
• перфорацию кишки.

Кроме того, болезнь Крона в несколько раз увеличивает вероятность развития рака кишечника.

Диагностика

Болезнь Крона - причины, симптомы, лечение, диетический стол

Основной диагностический критерий - характерные микроскопические изменения в биоптате (образце тканей), взятых из стенки кишечника при эндоскопии или во время экстренной операции.

• поражена вся пищеварительная трубка от полости рта до ануса;
• прерывистый характер поражения (измененные участки соседствуют с нормальными);
• трансмуральное поражение (на всю глубину стенки кишки): глубокие язвы, абсцессы, трещины, свищи;
• рубцовые сужения;
• гистологически (под микроскопом) обнаруживаются изменения структуры лимфоидной ткани кишечника;
• нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления (определяется при гистологии);
• гистологические признаки саркоидной гранулемы - особой формы воспаления.

При эндоскопии слизистая оболочка изменена в виде «булыжной мостовой»: сочетания продольных и поперечных щелевидных язв на отечной поверхности; измененные участки расположены на интактной с виду слизистой.

Полную картину состояния кишечника - наличие сужений, инфильтратов, свищей - может дать МРТ с контрастированием. Если есть техническая возможность, делают капсульную эндоскопию (пациент проглатывает капсулу с видеокамерой). В случае, если высокотехнологические методы недоступны, для подтверждения диагноза проводят рентгенографию брюшной полости с бариевым контрастом.

Чтобы определить общее состояние организма, делают клинический и биохимический анализы крови, мочи. При анализе кала проводят тест на фекальный кальпротектин - маркер активного воспалительного процесса в кишечнике.

Лечение болезни Крона

Характерный вид слизистой оболочки кишечника и самые частые места активного патологического процесса

Если при язвенном колите возможно полное выздоровление, то при болезни Крона бОльшее, что может сделать для пациента врач, - помочь достичь ремиссии и продлить её. Спонтанная (самопроизвольная) ремиссия случается примерно в 30% случаев , но продолжительность ее непредсказуема.

Чтобы прервать обострение, назначают:

• системные местные глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты): преднизолон, метилпреднизолон, будесонид;
• иммуносупрессоры (поскольку болезнь вызвана чрезмерной активностью иммунитета): азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат;
• моноклональные антитела к ФНО-альфа (блокируют особое биологически активное вещество, провоцирующее иммунное воспаление): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол.

Все это время пациент придерживается диетического стола №4.

После того, как пациент выйдет в ремиссию, для ее продления рекомендуют уже упомянутые иммуносупрессоры в виде повторяющихся курсов либо препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Кроме того, назначают гастропротекторы (ребамипид) - они уменьшают проницаемость слизистой оболочки, активность воспаления и ускоряют восстановление поврежденной слизистой.

В качестве вспомогательной терапии рекомендуют средства, корректирующие общие изменения в организме: препараты железа при анемии, кальция - при остеопорозе, средства, корректирующие свертываемость крови, противодиарейные, обезболивающие и так далее.

Вызванные болезнью кровотечения, свищи, абсцессы, парапроктиты, анальные трещины требуют немедленного хирургического лечения. Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона, вынуждены перенести хотя бы одну операцию, связанную с этим заболеванием.

А. И Парфенов. Болезнь Крона: к 80-летию описания. Терапевтический архив, 2013.

Болезнь Крона – это неинфекционное заболевание пищеварительного канала, при котором развивается воспаление не только одного или нескольких его отделов, но имеются и внекишечные проявления. Отличительной особенностью данной патологии является то, что в процесс вовлекается вся толщина стенки. Чаще всего страдает участок, где тонкая кишка соединяется с толстой.

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15 – 35 лет. Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Выявлена генетическая предрасположенность болезни Крона - если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз.

Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), а также отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Что это такое?

Болезнь Крона - хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, способный поражать все его отделы, начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой. Воспаление развивается одновременно во внутренней оболочке кишечника и в его подслизистых слоях, с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки.

Причины возникновения

Предрасполагающими факторами развития болезни служат:

• перенесенная вирусная инфекция (корь);
• пищевая аллергия;
• стресс и психическое перенапряжение;
• курение;
• наследственная предрасположенность.

На сегодняшний день выявить возбудителя болезни Крона не удалось. Однако инфекционная теория – основная версия происхождения заболевания. Это объясняется положительным эффектом от лечения антибактериальными препаратами.

Помимо этого в развитии заболевания немаловажную роль играют расстройства со стороны иммунной системы.

Аутоиммунные процессы, при которых вырабатываются антитела против собственных тканей кишечника, и недостаточность защитной функции иммунной системы являются важным звеном в происхождении заболевания.

Симптомы болезни Крона

На симптоматику влияет локализация и скорость развития болезни Крона. Общие симптомы у взрослых и детей делятся на кишечные и внекишечные. К первой группе относится:

1. Расстройство стула. Оно проявляется диареей, которая бывает редкой и обильной или частой и скудной. Может быть с примесью крови и слизи.
2. Боли в животе. Они могут быть тупыми, продолжительными. Иногда пациенты жалуются на резкие, но кратковременные.
3. Воспаление области анального отверстия.

К внекишечным относится:

• повышение температуры тела,
• резкое уменьшение веса,
• слабость, утомляемость,
• анемия.

Дополнительно поражение затрагивает суставы, кожу, печень, глаза, десна. Любые раны начинают плохо заживать. Периодически появляются боли в костях. Белки глаз окрашиваются в желтый цвет, происходит снижение остроты зрения.

У больных может наблюдаться ослабление симптоматики. Процесс ремиссии иногда длится несколько лет. Предугадать, когда будет следующее обострение невозможно.

Хроническая форма

Это наиболее распространенная форма болезни. Ее проявления будут отличаться в зависимости от того, в каком отделе кишечника развивается патологический процесс.

Так, при болезни Крона тонкой кишки основные симптомы – нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, а также признаками интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры до невысоких цифр).

Кроме этого, отмечаются вначале периодические, а затем постоянные боли в какой-то области живота, которые практически не облегчаются после акта дефекации.

Стул при этом заболевании полуоформленный, в нем иногда может быть слизь или кровь, примесь пены.

Нарушение всасывания нутриентов проявляется:

• повышенным объемом выделяемой мочи;
• судорогами в мышцах конечностей и лица;
• отеками;
• нарушением потенции/менструального цикла;
• повышенной пигментацией кожи;
• признаками гиповитаминоза: трещины в углах рта, ухудшение видения в сумерках, кровоточивость десен.

Если развилась болезнь Крона толстой кишки, наблюдаются такие симптомы:

• боль в животе: схваткообразная, локализующаяся выше пупка, по правому или левому боковым поверхностям живота, различной интенсивности, усиливающаяся при употреблении «вредной» пищи;
• стул кашицеобразный, с кровью, частый. Позывы могут возникать и ночью, и ближе к утру;
• если поражена область прямой кишки возле ануса, у человека могут выявлять частые парапроктиты, анальные трещины или свищи, идущие от прямой кишки к коже вокруг ануса, мочевому пузырю, простате или влагалищу;
• кожа становится бледной, теряет эластичность.

Такие проявления со стороны толстой, тонкой кишки или сочетанного поражения отделов пищеварительного тракта имеют особенность. Они протекают с периодами ремиссий, когда человек чувствует себя практически здоровым (за исключением внекишечных проявлений и симптомов нарушения всасывания питательных веществ), которые сменяются обострениями.

Сколько длится обострение болезни Крона, зависит от длительности периода, когда медицинская помощь не оказывалась, характера применяемого лечения, локализации поражения. При адекватной терапии болезнь обостряется раз в 1-3 года. О том, какие способы лечения заболевания сегодня применяются, можно узнать из статьи: Как проводится лечение болезни Крона.

Кроме кишечных, болезнь имеет и внекишечные проявления:

• боль в глазах;
• узелковая сыпь, которая вначале имеет красный цвет, затем становится фиолетовой, а после буреет и желтеет;
• симптомы образования камней в желчных путях;
• язвы в полости рта;
• боль в крестце;
• снижение подвижности крупных суставов.

Диагностика болезни Крона

Диагностика заболевания проводится при наличии характерных симптомов болезни Крона с применением следующих исследований:

Осложнения

Болезнь Крона опасна не только своими неприятными проявлениями, но и тяжелейшими осложнениями, которые можно устранить только хирургически путем. К ним относятся:

1. Перфорация кишечной стенки, с присоединением перитонита;
2. Кишечная непроходимость;
3. Обильные кровотечения;
4. Наружные и внутренние свищи, язвы;
5. Воспалительные инфильтраты и стриктуры (сужение просвета) кишки;
6. Риск возникновения аденокарциномы;
7. Мокнущие трещины и мацерации прямой кишки;
8. Очаги нагноения (абсцессы).

Болезнь Крона характеризуется хроническим, длительным течением, обострения заболевания могут продолжаться на протяжении всей жизни пациента. Течение болезни в каждом конкретном случае различно и у одних пациентов симптомы могут быть легкими и не особо отражаться на самочувствии, тогда как у других обострение заболевания может сопровождаться тяжелыми, опасными для жизни осложнениями.

Лечение болезни Крона

Комплексное лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами. Оперативное вмешательство производится только при наличии определенных показаний.

На данный момент заболевание считается неизлечимым, и не имеется специального универсального метода лечения, подходящего для каждого больного.

Существует две различных методики терапии: «снизу вверх», от применения легких препаратов к назначению более сильнодействующих средств, или «сверху вниз», предполагающей применение сильнодействующих лекарств на начальном этапе лечения.

Цель медикаментозной терапии – снижение активности воспалительного процесса, что позволяет избавиться от симптомов и проявлений заболевания.

Кроме того, необходимо планировать лечение таким образом, чтобы обеспечить профилактику возможных осложнений и добиться стойкой длительной ремиссии. Для больного, у которого развились характеризующие болезнь Крона симптомы, лечение должно быть начато как можно раньше.

Своевременно проводимая терапия позволяет значительно снижать выраженность проявлений заболевания и сокращает длительность обострения.

Применяются следующие лекарства:

• топические гормоны - будесонид. Рекомендуется при низкой/умеренной активности болезни Крона с изолированным поражением илеоцекальной области.
• салицилаты (препараты 5-ASA) - сульфасалазин, месалазин. Существуют как пероральные, так и топические (для местного применения (ректальная пена и суспензия, суппозитории)) формы. В отличии от язвенного колита обладают низкой эффективностью могут быть рекомендованы к использованию в качестве монотерапии при легких формах с минимальной активностью заболевания
• иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин. Используются в качестве поддерживающей терапии. Не подходят для индукции ремиссии в качестве монотерапии.
• глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон. Используются для индукции, но для поддерживающего лечения болезни Крона. Длительное применение глюкокортистероидов влечет развитие гормонозависимости, синдрома экзогенного гиперкортицизма, в отличие от генно-инжнерных биологических препаратов (ГИБП) в меньшей степени влияет на эндоскопическую активность заболевания (не вызывает заживления слизистой оболочки).
• лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик местного действия - рифаксимин;
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). На настоящий момент в клинической практике широко используются мноноклональные химерные или человеческие антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) - инфликсимаб и адалимумаб. Применяются также и другие ГИБП: голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол. Перспективным к использованию считаются блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Перспективные и альтернативные методы лечения:

• лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
• сорбенты и ферменты;
• конъюгированная линолевая кислота;
• лечение аутологичными (собственными) стволовыми клетками (США, Англия, Испания и т. д.);
• гипербарические камеры (лечение кислородом);
• в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора;
• плазмофарез и плазмасорбцию.
• лечение стволовыми клетками (препарат полихром, США);
• нанотехнологии (препараты в минимальных количествах, то есть точечное действие);
• вакцины от ВЗК;
• секвентирование ДНК;
• активно испытывают препарат TSO (яйца свиных глистов, DR FALK, Германия, США, Австрия, Швейцария);
• генно модифицированные бактерии для лечения ВЗК.

При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус. Он основан на доказательной медицине.

Диета

В комплексе с медикаментозной терапией врачи уделяют большое внимание специальной диете, которая очень важна для снижения механического, термического и химического раздражения кишечника. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней - бережное отношение к кишечнику.

Читайте также: ХГЧ при беременности: таблица, что является нормой на каждую неделю

К запрещенным продуктам при данном заболевании относятся:

1. Все виды бобовых культур, грибы;
2. Макаронные, мучные и кондитерские изделия;
3. Мороженое;
4. Любые специи, приправы, острые соусы, горчица;
5. Жирные сорта рыбы и мяса;
6. Каши из перловки или пшена;
7. Чипсы, сухари, консервы, полуфабрикаты;
8. Газированные и холодные напитки;
9. Кофе, шоколад, крепкий чай;
10. Соленья и копчености;
11. Острые, жареные блюда;
12. Алкоголь.

Операция

Если диета, перемена образа жизни, лекарственная терапия и другие методы оказались неэффективными, больному рекомендуется оперативное лечение. Около половины всех больных болезнью Крона в процессе лечения переносят как минимум одно хирургическое вмешательство. Тем не менее, это не обеспечивает излечение от заболевания.

Оперативное лечение заключается в удалении поврежденного отдела кишечника с последующим наложением анастомоза между здоровыми участками. Хирургическое вмешательство также необходимо для лечения свищей и дренирования абсцессов, а также при развитии кишечной непроходимости.

Положительный эффект от оперативного лечения при болезни Крона обычно имеет временный характер. Заболевание часто рецидивирует, вызывая воспаление вблизи от прежнего очага. Наилучшая тактика – продолжать поддерживающую медикаментозную терапию после операции.

Профилактика и прогноз при болезни Крона

Способов полного излечения от этого заболевания на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны.

Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

Основные, ключевые моменты профилактики обострений:

• диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов, необходимых микроэлементов;
• избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых, здоровый режим жизни, нормализация биоритмов;
• физическая активность (легкие физические нагрузки снижают влияние стрессов, нормализуют кишечную деятельность);
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

У 13-20% больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

Болезнь Крона - симптомы, диагностика, лечение и препараты, проноз

Что это такое? Заболевание Крона – это тяжелый хронический воспалительный процесс в слизистом покрытии кишечника, с трансмуральным распространением воспалительного инфильтрата во все структурные слои кишечной стенки различных отделов ЖКТ.

Проявляется образованием свищевых ходов в прилегающие стенки кишечных петель, поражая воспалением мягкие и суставные ткани, с возможным развитием кишечных абсцессов.

Генезис и факторы развития

Точную причину развития терминального илеита назвать сложно, существуют лишь предположительные версии. Фактором первоначального развития могут быть бактерии и вирусы, штаммы патогенных микроорганизмов, либо иммунный ответ организма на определенный антиген. К наиболее вероятным факторам развития относят:

• аутоиммунные механизмы, обусловленные аутоантигенной активностью на слизистой поверхности кишечника;
• генетическую предрасположенность;
• негативность окружающих факторов;
• иммунные патологии.

Развитие болезни Крона начинается с множественных эрозийных образований на внутреннем слизистом покрытии кишечника и приводит к язвенной болезни Крона, вследствие их разрастания и углубления, трансформации эрозийных образований в язвенные.

Рубцевание язв вызывает огрубение кишечных стенок и сужение кишки, провоцируя впоследствии кишечную непроходимость.

Глубокие язвенные процессы способствуют перфорированию кишечных стенок и развитию вторичных инфекций. Чаще, болезни Крона подвергается подвздошная кишка, проявляясь глубокими воспалительными реакциями в слизистых тканях кишки, резкой болезненностью и учащением стула.

Симптомы болезни Крона по формам

Характер симптомов болезни Крона зависит от локализации патологического процесса, проявляясь:

1. Колитом болезни Крона , при воспалительных процессах толстого кишечника. Вызывая абдоминальные боли и кровоточивую диарею. Провоцируя развитие анальных фистул и гнойных тканевых воспалений (парапроктит).
2. Терминальным илеитом или энтеритом, с развитием воспалительных реакций в завершающем отделе тонкой кишки (в подвздошном отрезке) и высоким риском кишечной непроходимости, вызывая проявление в животе болевого синдрома и развитие учащенных дефекаций.
3. Энтероколитом Крона и илеоколитом с поражением всех отделов кишечника (тонкого и толстого) с признаками болезненности в брюшине, кровавого поноса и большим риском развития непроходимости тонкого кишечника.

При поражении кишечника, болезнь Крона проявляется признаками различной степени выраженности – с нарастанием интенсивности симптоматики, до промежутков ремиссии. Наиболее характерные симптомы болезни проявляются:

• Расстройствами стула, обусловленными нарушениями пищеварительных процессов, вследствие поражения слизистого покрытия кишки и частых кишечных спазм, способствующих кишечному опорожнению.
• Повышением температуры и общим ухудшением состояния, как следствие прогрессирующего воспаления.
• Болями и спазмом в животе различной интенсивности, сопровождающимися тошнотой и рвотным рефлексом, вследствие воспаления и изъязвления слизистого кишечника, нарушающих продвижение его содержимого по ЖКТ.
• Признаками геморрагии в каловых массах – светлыми кровяными включениями, темной кровью, кровью смешанной с калом, либо признаками «скрытой крови».
• Язвами на слизистой оболочки рта и образованием свищей в зоне ануса и промежности.
• Вследствие воспалительных изменений в кишечных стенках, способность нормального переваривания пищи снижается. Постоянные боли не способствуют аппетиту и пациент быстро худеет.

Кроме того, при болезни Крона, симптомы воспаления толстой кишки могут проявляться кожными, глазными и суставными патологиями, воспалительными процессами в печени и желчных протоках. Более тяжело, заболевание протекает у детей. Тяжесть симптоматики обусловлена незрелостью иммунных функций. Дети отстают в росте и половом созревании.

Диагностика болезни крона, обследования

Сегодня, для диагностики болезни Крона применяются самые информативные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

• Обследование методом КТ дает информацию о локализации свищей и абсцессов.
• Эндоскопическая диагностика (колоноскопия), ирригоскопия, ректороманоскопия определяют участки воспаления, узловые образования, эрозии и язвенные образования на кишечных стенках. Позволяет провести забор биоптата для исследования.
• Рентгенографическое обследование кишечника с дополнительным введением бариевой смеси, позволяет выявить участки сужения кишечного просвета, образование язв и свищей на стенках кишечника.
• По показаниям исследуемой плазмы определяются – выраженность воспалительных реакций, возможное развитие малокровия (анемии), вследствие частых внутренних геморрагий.
• Метод копрограммы позволяет выявить скрытую кровь в фекалиях.
• Иногда применяется обследование ЖКТ различными эндоскопическими методами – видеокапсульной таблетки систем «Pillcam», «Bravo», «Smart Pill», «Motilis», «AES-GTI». Проглатывание такой видеокапсулы помогает обследовать и зафиксировать патологические процессы и состояние кишечника даже в самых недоступных местах. Каждая из таких систем наделена особыми, присущими только ей, функциями, дополняющими другую, либо направленных на определенную область обследования.

Для пациентов, у которых проявились характерные признаки и симптомы болезни Крона, обследование и лечение должны проводится незамедлительно, что поможет вовремя купировать развитие симптоматики и сократить длительность вероятных обострений.

Несмотря на обширный спектр современных методик в диагностике и лечении, данное патологическое поражение системы ЖКТ относится к неизлечимым заболеваниям. Лечение болезни Крона у взрослых и детей не имеет специальных универсальных методов, носит лишь поддерживающий и симптоматический характер.

Медикаментозная терапия направлена:

• на купирование активности воспалительных процессов;
• предотвращение проявления патологической симптоматики;
• профилактику возможных осложнений;
• обеспечение устойчивой длительной ремиссии.

Оперативное вмешательство проводится лишь при угрожающих жизни состояниях.

Обязательное условие при лечении – диетотерапия. Она назначается всем без исключения пациентам с данной патологией. Коррекция рациона питания способствует снижению остроты симптоматики – болевого синдрома и диареи, вносит изменения в процессы пищеварения.

• Пациенты с хроническим течением воспалительных реакций в кишечнике, как правило страдают стеатореей (нарушения всасывания жиров), поэтому жирные продукты, только усиливают диарею.
• Диета предусматривает исключение из рациона всех блюд, приготовленных из раздражающих слизистые покровы кишечника продуктов (высококислотных, копченых, острых и жареных), запрет на алкогольные и газированные напитки, крепкий кофе и табачную продукцию, соблюдения правил пищевого поведения, расписанных врачом.
• Препараты

Основная группа фармакологических препаратов для лечебной терапии болезни Крона включает:

1. Противовоспалительные средства – антимикробное и противовоспалительное средство «Сульфасалазин» и аминосалицилатный противовоспалительный препарат «Мезаламин».
2. Гормональные кортикостероиды. Назначаются для быстрого купирования симптоматики с локализацией воспалительного процесса на определенных участках кишки – «Буденофальк» и его аналоги.
3. Назначение иммунодепрессантов, снижающих выраженность воспалительных реакций – «Азатиоприна», «Метотрексата», «Циклоспорина».
4. Препараты антибактериальной терапии, антибиотики для лечения свищей и абсцессов – «Метронидазол» или «Ципрофлоксацин».
5. Препараты симптоматического лечения. Антидиарейные – «Дифеноксилат» «Лоперамид» и «Атропин», антихолинергические средства – «Кодеин» или «Платифиллин». Седативные препараты – «Метронидазол», либо «Элениум», витаминные комплексы.

Оперативное вмешательство применяется при:

• Образовании абсцессов и свищей. Проводится вскрытие и санация абсцессов и хирургическая операция по закрытию свищей;
• При развитии множественных дефектов в кишечных стенках с обильными геморрагиями, либо тяжелых процессов поражения, не поддающихся консервативному лечению. Проводится резекция кишечника на определенном поврежденном участке кишечника.

Прогноз болезни Крона индивидуален, обусловлен тяжестью и длительностью патологического процесса. При правильной поддерживающей терапии, продолжительность ремиссии может исчисляться несколькими десятками лет.

Как самостоятельная патология, заболевание крайне редко становиться причиной летальности, ее процент очень низкий. Отсюда вывод – ранняя диагностика и лечение болезни Крона определяют прогноз заболевания.

Болезнь Крона – почему воспаляется кишечник

Давайте изучим болезнь Крона. Мы выясним причины и симптомы, которыми она проявляется. Можно ли вылечить заболевание кишечника? Какова должна быть диета, чтобы ограничить воспалительные явления в кишечники и свести к минимуму риск осложнений?

Что такое болезнь Крона

Болезнь Крона или кишечный колит относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника .

Она сопровождается хроническим воспалением слизистой оболочки и некоторых подлежащих тканей, а иногда всех слоев стенки кишечника или вообще всего пищеварительного тракта.

Читайте также: Почему появляется ощущение инородного тела в горле

• Воспаление, вызванное болезнью Крона, может повлиять практически на любую часть пищеварительного канала, который идёт от рта до ануса, но почти всегда болезнь локализуется в подвздошной кишке, которая является заключительной частью тонкого кишечника, а также в толстой и слепой кишке.
• Очень редко болезнь Крона влияет на желудок, двенадцатиперстную кишку, перианальную область, пищевод и рот.
• Участок кишечника, который страдает от воспалительного процесса, как правило, очень короткий, порядка нескольких сантиметров.

Причины и факторы риска болезни Крона

1. Этиология болезни Крона , несмотря на многочисленные исследования, до сих пор остается неизвестной.
2. Подозрения падают на несколько факторов: генетика (пациенты с болезнью Крона, как правило, имеют семейную историю заболевания), вирусные и/или бактериальные инфекции.
3. Вероятнее всего, болезнь возникает под влияние сочетания нескольких факторов, действие которых усугубляет состояние окружающей среды.

Генетическая гипотеза

Генетические исследования, проведенные на пациентах, страдающих от этого заболевания, показали, что у 30% из них присутствовала мутация гена NOD2, расположенного на хромосоме 16. Этот ген играет важную роль в рамках функций иммунной системы.

Тот факт, что мутации гена NOD2 не присутствуют у всех больных болезнью Крона, и открытие многих других мутаций, связанных с заболеванием, указывает, что количество мутаций, участвующих в развитии болезни Крона, многочисленно и многие ещё не выявлены.

Инфекционная гипотеза

Исследования, проведенные на пациентах с болезнью Крона, целью которых было обнаружить связь заболевания с патогенами, показали, что воспаление кишечника связано с комплексным влиянием патогенов.

Этими патогенами могут быть Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis, Escherechia coli enteroaderente, Listeria и Yersinia. Однако, даже эта гипотеза ещё не была доказана и подтверждена должным образом.

Гипотеза окружающей среды

Безусловно, факторы окружающей среды играют важную роль в этиологии заболевания. Доказательством этого служит внушительный рост распространенности заболевания в промышленно развитых регионах.

Факторы риска

Выделяют следующие факторы, которые повышают вероятность развития болезни Крона :

• Юный возраст. Заболевание может появиться в любом возрасте, но с большей вероятностью проявит себя до тридцатого года жизни.
• Белая раса. Все белокожие люди, и в особенности ашкеназские евреи (потомки еврейских общин, которые в средние века жили в долине Рейна), имеют более высокие шансы развития воспаления кишечника, чем представители темнокожей расы.
• Родство. Наличие в семье больного с болезнью Крона увеличивает шансы столкновения с недугом. В частности, 20% больных болезнью Крона имеют братьев или родителей, которые страдают или страдали от того же заболевания.
• Курение сигарет. Это самый значительный фактор риска, это показывает статистика выявленных случаев заболевания.
• Окружающая среда. Проживания в промышленно развитой стране увеличивает риск. Также как потребление переработанных продуктов и животных жиров (особенно диета с перекосом в сторону омега-6 и в ущерб омега-3). Жители северных стран так же имеют больше шансов заболеть, чем представители южных регионов.

Симптомы, которыми проявляется болезнь Крона

Как мы уже упоминали, симптоматика заболевания очень сложна и существенно отличается от пациента к пациенту. Но, всегда она очень негативно влияет на социальную жизнь пациента.

Симптомы зависят от локализации болезни Крона и времени прошедшего с начала развития (как правило, заметные проявления отмечаются только через 3 и более лет):

• Диарея. Наиболее типичный признак заболевания. Диарея является прямым следствием воспалительного процесса, который затрагивает слизистые оболочки, выстилающие кишечник, и даже подлежащие ткани. Воспаление приводит к обильной потере жидкости и ионов натрия.
• Судорожные боли в животе. Воспаление (боль является одним из его признаков) вызывает набухание стенок кишечника (отёки – это ещё один из типичных признаков воспаления). Разбухание кишечника в сочетании со стенозом вызывают изменения нормального транзита кала, что приводит к судорожным болям.
• Чрезмерное образование газов в брюшной полости со вздутием и выпячиванием живота.
• Изъязвления внутренней стенки кишечника. Наличие изъязвлений может повлиять на все структуры стенки кишечника и иногда могут быть настолько глубокие, что это может привести к его перфорации и, как следствие, перитониту.
• Кровотечения в стуле. Прохождение остатков пищи через изъязвленные области кишечника может вызвать кровотечения различной природы. Как правило, такие кровотечения выявляются при обследовании кала: визуальном – при обильном кровотечении, или лабораторном при слабом кровотечении.
• Потеря аппетита. Воздержание от приёма пищи приводит к улучшению симптоматики, поэтому больной часто теряет аппетит.

Описанные симптомы затрагивают только пищеварительный тракт, в частности, кишечник, но зачастую (если воспаление серьезное) заболевание проявляется дополнительной симптоматикой:

• Лихорадка. Характеризуется, как правило, температурой типичной для воспалительного процесса, но иногда может превышать 38,5°C, например, в случае абсцессов и инфекций, которые могут развиваться на язвах.
• Задержка в развитии и росте у детей, связанная с нарушениями всасывания и, как следствие, недоеданием.
• Астения. Отсутствие мышечной силы и их ослабление.
• Хроническая усталость, даже при отсутствии работы или после минимальной нагрузки.
• Воспаление глазного яблока (увеит) и склеры (эписклерит).
• Проблемы кожи. При болезни Крона часто встречаются гангренозная пиодермия и узловатая эритема.
• Проблемы неврологического характера, такие как головные боли, судороги, непроизвольные подергивания мышц, депрессия.

Прогноз, риски и осложнения заболевания Крона

Прогноз болезни Крона , которая, как мы уже сказали, неизлечима, зависит от того, сколько болезнь длится и вероятности развития возможных осложнений.

Несмотря на многие неудобства, болезнь Крона не снижает продолжительности жизни. Большую опасность представляют осложнения, которые могут привести даже летальному исходу.

Ими являются:

• Недоедание. Воспаления и диарея уменьшают способность кишечника поглощать пищу и приводят к дефициту питательных веществ. Наиболее быстро развивается дефицит углеводов и липидов, так как они всасываются в тонком кишечнике.
• Гемолитическая аутоиммунная анемия. Расстройство иммунной системы, которое часто сопровождает воспалительные заболевания кишечника. Вызвано уменьшением концентрации гемоглобина, уменьшением количества циркулирующих эритроцитов, которые уничтожает иммунная система, ошибочно принимая за врагов.
• Анемия. Все кишечные кровотечения и возможная гемолитическая аутоиммунная анемия могут приводить к появлению симптомов общего дефицита гемоглобина, который при болезни Крона следует обязательно держать под контролем.
• Серонегативный спондилоартрит или серонегативный остеоартрит. Воспалительный артрит, который затрагивает суставы (в основном, колени и плечи), может развиться из-за переизбытка в крови антител направленных против собственных тканей, образующихся из-за кишечного воспаления.
• Камни в желчном пузыре. Из-за слабого поглощения желчи в кишечнике, желчь выводится с калом. Результатом этого является повышение концентрации холестерина в желчи, содержащейся в желчном пузыре, что является фактором риском образования камней.
• Остеопороз из-за одновременного влияния трёх факторов:
  • цитокины (белковые молекулы, способные изменять поведение других клеток), которые позволяют остеоцитам дифференцироваться в остеокласты и которые отвечают за разрушение костной матрицы;
  • снижается усвоение витамина D и кальция из-за воспалительных процессов на поверхности кишечника;
  • терапия кортизоном, используемая, чтобы держать под контролем болезнь, имеет побочным эффектом минеральное истощение костей.
• Серьезные бактериальные инфекции в изъязвленных областях кишечника. Инфекции могут приводить к появлению свищей и полноценных язв.
• Тромбы внутри кровеносных сосудов, в частности, в нижних конечностях (ноги). Связано с повышением свертываемости крови из-за обезвоживания, что может быть вызвано тяжелой диареей.
• Непроходимость кишечника, вызванная стенозом кишечника из-за пролиферации рубцовой ткани при заживлении язв.
• Рак толстой кишки. Важное значение для больных болезнью Крона имеет регулярный скрининг для предотвращения рака толстой кишки и, следовательно, прохождение колоноскопии раз в пять лет, начиная с 50 лет.

Диагностика болезни Крона

Как я уже сказал, диагностика заболевания довольно сложна, и, в первую очередь, должна исключать другие заболевания с похожими симптомами.

Для того чтобы сделать это, специалист будет использовать:

• Историю болезни пациента и его семьи.
• Анализ симптомов и признаков.
• Физикальное исследование пациента.

Так же будут использованы некоторые из следующих клинических исследований:

• Анализ крови. Необходим для оценки наличия какой-либо инфекции, уровня антител, характерных для болезни Крона, а также анемии.
• Колоноскопия и ректороманоскопия. Используя эндоскоп, снабженный видеокамерой, врач осматривает полость толстой и сигмовидной кишки. Так же часто используется для получения образца воспаленных тканей.
• Рентгенография кишечника. Позволяет оценить общее состояние кишечника. Возможно использование совместно с контрастными веществами или в форме компьютерной томографии или ядерного магнитного резонанса.
• Капсульная эндоскопия. Есть регионы кишечника, которые не могут быть исследованы ни с помощью колоноскопии, ни с помощью ректороманоскопии. Тогда можно прибегнуть к помощи капсульной эндоскопии. Это капсула с видеокамерой, которая должна быть проглочена пациентом. По пути от рта до ануса она регистрирует изображения стенок кишечника. Эти изображения затем отображаются и интерпретируются специалистом.

Диета и методы лечения болезни Крона

Не существует какой-либо терапии или хирургического вмешательства, которые могли бы избавить от болезни Крона .

Таким образом, единственно возможной является симптоматическая терапия, цель которой – минимизировать проявления расстройства.

Для этого необходимо держать под контролем воспалительный процесс, который несёт наибольшую ответственность за появляющиеся симптомы.

Для этого используют следующие лекарственные препараты :

• Нестероидные противовоспалительные. Наиболее часто применяют кортикостероиды, которые весьма эффективны, но, к сожалению, дают много побочных эффектов, а также сульфасазин, который имеет меньше побочных эффектов, но не всегда эффективен.
• Иммуномодуляторы. Действуют на иммунную систему, «запрещая» ей атаковать клетки организма, тем самым, снижают воспалительные проявления. Препараты, которые работают на основе такого принципа и которые используются для лечения болезни Крона, – это азатиоприн, инфликсимаб, циклоспорин и др. Однако, иммуномодуляторы имеют тяжелые побочные эффекты и увеличивают риск развития лимфомы.

Терапия так же может быть дополнена средствами, которые призваны успокоить конкретные симптомы. Например, антидиарейные средства, чтобы контролировать дефекацию, антибиотики для борьбы с любыми бактериальными инфекциями, которые могут заселяться в язвы, препараты железа и витамина В12, чтобы сдержать развитие анемии, добавки кальция и витамина D, чтобы предотвратить остеопороз.

Болезнь Крона - неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочнокищечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностыо, рецидивирующим течснием с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Заболевание впервые описал Сгоhn в 1932 г. Частота возникновсния первичная заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 000 жителей в год, распространенность (численность больных) - 130-50 больных на 100 000 жителей.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодости. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй - около 50 лет. Болезнь Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей популяцией.

Этиология

Этиология болезни Крона неизвестна. Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушсниями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки). Однако первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В последнее время большое внимание в развитии заболевания уделяется особенностям питания (недостаточное содержание растительной клетчатки в рационе и частое использование химических консервантов и красителей). Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезнь Крона выявляется среди ближайших родственников больного.

Патогенез

В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса 180 к желудочнокишечному тракту (прежде всего к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, выраженной интоксикации, кишечных кровотечений и других симптомов заболевания.

Рис. Этиопатогенез болезни Крона

Для болезни Крона характерны также частые внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни Крона играет также дефицит в кишечнике секреторного IgА. Патогенез болезни Крона представлен на рисунке.

Патоморфология

При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечен любой отдел желудочнокишечного тракта. Наиболее часто поражается терминальный отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% больных воспалительный процесс локализуется одновременно в подвздошной и восходящей ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев;

одной лишь ободочной - у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс вовлекается пищевод (у 0.5% больных), желудок (в 6% случаев).

Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются маленькие очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление), пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки. Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов.

Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обусловливают местные осложнения болезни Крона - непроходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.

Характерными микроскопическими проявлениями болезни Крона являются:

Поражение всех слоев кишечной стенки;

Отек и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками подслизистого слоя;

у; гиперплазия лимфатических фолликулов, пейеровых бляшек;

Гранулемы, состоящие из крупных эпителиальных клеток,

многоядерных клеток Лангганса без признаков казеозного распада (саркоидоподобные гранулемы).

При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуются с нормальными.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения - острое или хроническое.

Острая форма болезни Крона

Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:

Нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;

Тошнота, рвота;

Понос, нередко с примесью крови;

Метеоризм;

Повышение температуры тела, часто с ознобом;

Утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Тонкокишечная локализация

Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Местные симптомы:

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.

3. При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

4. При пальпации живота - болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита :

воспалительный - характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;

обструктивный - развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;

диффузный еюноилеит - характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;

абдоминальные свищи и абсцессы - обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечномочепузырными, кишечнозабрюшинными, кишечно-кожными.

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).

Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.

Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

4. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.

5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.

7. Важный диагностический признак - свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.

Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление до типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в области рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.

Сочетайте поражение тонкой и толстой кишки

Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта

Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто (имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболеваия присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления болезни Крона подразделяет на три основные группы.

Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.

2. Проявления, которые предположительно генетически связаны с генотипом НLА В27: анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:

Почечные камни, возникающие в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного» всасывания в кишечнике оксалатов;

Синдром мальабсорбции;

Желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке;

Вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.

Осложнения

К осложнениям болезни Крона относятся: перфорация изъязвлений, острая токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, свищи, стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки яшки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.

Массивные кровотечения проявляются в зависимости от локаизации рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.

Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20-25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичнойкишечной непроходимости.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменение наиболее выражены в активной фазе болезни.

2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление протеинурии, микрогеигатурии.

3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение  2 -и -глобулинов, аланиновой аминотрансферазы, иногда билирубина.

4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров.

5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови - повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый белок (р. Трибуле), много эпителиальиьдх меток и лейкоцитов.

6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода. Поражеиие желудка наблюдается всего лишь у 5-6.5% больных, причем наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Однако возможно не первоначальное поражение желудка, а вовлечение его в патологический процесс при далеко зашедшем поражении кишечника (терминальная стадия болезни). Поражение желудка проявляется инфильтративным воспалительным процессом с изъязвление»! в центре. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

7. Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия). Ректороманоосопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки зсишечника. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса.

В начальной стадии заболевании,на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки (картина «булыжной мостовой»). В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и образуются свищи.

В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.

8. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки: биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально. Микроскопически выявляются следующие особенности патологического процесса:

В наибольшей степени поражается подслизистый слой, в меньшей степени - слизистая оболочка;

Воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых определяются саркоидоподоб-ные гранулемы с гигантскими клетками Лангганса.

9. Рентгенологическое исследование кишечника: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болезни Крона являются:

Сегментарность поражения толстой кишки;

Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

Неровный контур кишки;

Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;

Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно проводить с введением бария через зонд за связку Трейца (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1998). Рентгенологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника. 10. Лапароскопия: проводится преимущественно с целью дифференциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, протекающими с болями в животе; диареей; примесью крови и снижением массы тела, а также амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом (см. соответствующие главы), туберкулезом и раком кишечника (основные признаки этих заболеваний изложены в гл. «Хронический неязвенный колит»).

Форма болезни Крона с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки требует дифференциальной диагностики с иерсиниозом. В этом случае важнейшим диагностическим тестом является динамика титров специфических антииерсиниозных антител, диагностически значимыми считаются титры не ниже 1:160 (антитела обычно выявляются в сыворотке крови на 7-14 день).

Дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита представлена в табл. 27.

Табл. 27.Дифференциально-диагностические различия болезни Крона и неспецифического язвенного колита

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Копрологический анализ: макроскопическая оценка, копроцитограмма, бактериологическое исследование, анализ кала на наличие простейших.

3.БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, железа, натрия, калия, кальция, мочевой кислоты.

УЗИ органов брюшной полости и почек.

1. Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией и микроскопическим исследованием биоптатов.

   Ирригосколия.

8. Иммунологический анализ крови: определение содержания в крови иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток.

Лечение болезни Крона

Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе основную роль играют аутоиммунные механизмы.

Лечебная программа при болезни Крона

1. Лечебное питание.

2. Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

3. Базисная патогенетическая терапия: лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту; лечение глюкокортикоидами и негормональными иммунодепрессантами.

Симптоматическая терапия.

5. Хирургическое лечение.

Болезнь Крона представляет собой длительное заболевание, которое может поразить любой отдел пищеварительной системы. Иногда воспалительным процессом оказывается затронутым весь ЖКТ начиная от полости рта и до анального отверстия. В отличие от язвенного колита вовлекаются все слои кишки в воспалительный процесс.

О заболевании

Для болезни Крона характерным является чередование острых приступов и ремиссий. Первые проявления обычно обнаруживают себя у лиц 15-35 лет. С одинаковой частотой заболевание встречается у мужчин и женщин. Иногда возникает в детском возрасте.

Больше всего происходит поражение терминального отрезка подвздошной кишки. В 50% случаев обнаруживаются язвы и рубцы на стенках кишки. Болезнь крона обнаруживается у 3-4 субъектов из 100000.

Фото кишки пораженной болезнью Крона

Сама болезнь была названа в честь американского гастроэнтеролога Барилла Крона. Он в 1932 году впервые опубликовал вместе со своими коллегами 18 случаев этого заболевания.

Код по МКБ-10:

• К50.0. – Болезнь Крона тонкой кишки.
• К50.1 – заболевание, затронувшее толстую кишку.
• К50.8 – другие разновидности поражения ЖКТ.
• К50.9 – Болезнь крона неуточненная.

Причины

Исследователям по сей день не удалось выявить возбудителя этой болезни. Но многие считают, что главной является инфекционная теория. Это связано с тем, что положительный результат лечения наблюдается от антибактериальной терапии.

Считается, что при болезни Крона основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, а также еду.

Иммунная система распознает эти факторы как чужеродные, насыщает стенку кишечника лейкоцитами. Это приводит к воспалительным процессам.

К причинам относится и генетическая предрасположенность. Часто заболевание возникает у тех людей, чьи родители имеют заболевания ЖКТ. Дополнительно среди причин выделяют:

• вирусные инфекции,
• снижение иммунитета на фоне тяжелых болезней,
• курение,
• прием лекарственных препаратов,
• экологию.

Симптомы болезни Крона у взрослых и детей

На симптоматику влияет локализация и скорость развития болезни. Общие симптомы у взрослых и детей делятся на кишечные и внекишечные. К первой группе относится:

1. Расстройство стула. Оно проявляется диареей, которая бывает редкой и обильной или частой и скудной. Может быть с примесью крови и слизи.
2. Боли в животе. Они могут быть тупыми, продолжительными. Иногда пациенты жалуются на резкие, но кратковременные.
3. Воспаление области анального отверстия.

К внекишечным относится:

• повышение температуры тела,
• резкое уменьшение веса,
• слабость, утомляемость,
• анемия.

Дополнительно поражение затрагивает суставы, кожу, печень, глаза, десна. Любые раны начинают плохо заживать. Периодически появляются боли в костях. Белки глаз окрашиваются в желтый цвет, происходит снижение остроты зрения.

У больных может наблюдаться ослабление симптоматики. Процесс ремиссии иногда длится несколько лет. Предугадать, когда будет следующее обострение невозможно.

При беременности

Вопрос о беременности женщин, страдающих от болезни Крона, до сих пор находится под вопросом.

В основном это связано с тем, что назначается серьезное лечение, которое может плохо сказаться как на здоровье женщины, так и на плоде.

Среди осложнений у беременных отмечается невынашивание плода и гипотрофия.

Степень активности воспалительного процесса напрямую связан с прогнозом и вероятности появления осложнений. При высокой активности процент беременностей, протекающих без осложнений, составляет только 54%.

Если заболевание находится в неактивной фазе, то вероятность успешно выносить и родить достигает 80%. В целом, прогноз в отношении перинатальных исходов благоприятен, если в процессе беременности нет острых периодов.

Классификация

Болезнь Крона разделяют по локализации:

1. У 45% затронута оказывается илеоцекальная область,
2. У 30% проксимальный отдел тонкой кишки,
3. У 40% отмечается множественная локализация процесса,
4. У 25% болезнь затрагивает толстую кишку.

В зависимости от расположения воспалительного процесса выделяется два типа болезни:

• Первый тип. Поражение происходит только одного участка
• Второй тип. Поражение сразу нескольких сегментов. Сочетание поражение кишечника и поражением желудка или слизистой оболочки рта.

Есть и классификация по особенностям течения заболевания. Дебют может иметь острое течение. Тогда симптомы умеренно выраженные, длительность обычно до 6 месяцев.

Начало развития заболевания может иметь и постепенное начало. В этой ситуации происходит отсутствие четких проявлений болезни, длительное появление симптоматики.

Выделяют хронические течение. При нем период отсутствия симптомов отсутствует. Продолжительность не больше 6 месяцев. Если наблюдается повторное возникновение симптоматики с периодами ремиссии, которое длится больше 6 месяцев, то говорят о рецидивирующей форме.

Осложнения

При отсутствии должного лечения наблюдается:

• перфорация изъязвлений,
• острая токсическая дилатация толстой кишки,
• кровотечение,

Перфорация изъязвлений часто бывает прикрытой из-за поражения серозной оболочки кишки. Последнее приводит к образованию спаек. Массивные кровотечения могут проявить себя в рвоте или при процессе дефекации. Обычно они связаны с повреждением крупного сосуда.

В 20-25% случаев наблюдаются стриктуры кишки. Симптоматика такого осложнения – схваткообразные боли, запоры, кишечная непроходимость.

Отличие от неспецифического язвенного колита

Разница есть при проявлении симптомов. При неспецифическом язвенном колите затронуты нижние отделы толстой кишки. Поэтому для болезни характерно развитие диареи с примесью крови.

Болезнь Крона отличается тем, что нормальная слизистая оболочка чередуется с пораженными участками. На месте воспаления формируется язва и сужение.

При НЯК вся слизистая рыхлая и отечная. Есть кровоточащие полипы и грануляции.

Различия заметны и при исследовании рентгеном. При язвенном колите практически нет здоровых участков. Структура слизистой склонна к перерождению в . При болезни Крона в процессе исследования видна область терминального отдела с воспалительным процессом. Заметны участки стенозов, а различные повреждения кишки ассиметричные.

Диагностика

Диагностические процедуры основаны на проведении рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией. Максимально информативными методами считаются:

• (виртуальная КТ-колонография). Появляется возможность сделать изображения послойных срезов анатомических структур. Для лучшей визуализации в толстый кишечник подают небольшой объем воздуха.
• Колоноскопия. Проводится с помощью гибкого оптического зонда, который вводят через анус впросвет прямой кишки. Метод позволяет исследовать весь толстый кишечник.

Обязательно сдается анализ кала на кальпротектин. Этот метод позволяет определить характер воспаления на ранней стадии, выявить причины появления симптоматики и подтвердить или исключить наличие опухолей.

Кальпротектин – белок, который производится в лейкоцитах. Определенная концентрация наблюдается как у детей, так и у взрослых. Метод доказал свою состоятельность при ранней диагностике заболевания Крона.

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптоматика у болезни Крона схожа с проявлением язвенного колита, их дифференциальная диагностика достаточно сложная.

При ректороманоскопии и морфологическом исследовании выявляются специфически изменения. Например, для начальных проявлений характерной является инфильтративная фаза: отечность, инфильтрация кишечной стенки, появление мелких эрозий.

Дифференциальная диагностика проводится и для того, чтобы исключить аппендицит, острую кишечную непроходимость, опухоль кишки. Иногда окончательный диагноз ставится только во время хирургического вмешательства.

При острой стадии дифференциальная диагностика затруднена. Поэтому обычно поводом для операции становится подозрение на острый аппендицит или кишечная непроходимость.

Как лечить болезнь Крона?

Кроме медикаментов назначается диета. Возможно в качестве вспомогательной терапии использовать методы народной медицины. Не исключается и хирургическое лечение.

Диета

Строгость меню зависит от степени тяжести заболевания. Если поражение затрагивает только подвздошную или прямую кишку, то диета не очень строгая.

В тяжелых случаях назначается питание энтерально. Трубка вставляется в нос и прокладывается через горло. Такой подход позволяет продлить периоды ремиссии.

Разрешено использовать:

1. Чай или какао.
2. Несдобные булочки, вчерашний хлеб.
3. Творожные изделия, немного сметаны.
4. Сливочное или оливковое масло.
5. Супы на нежирных бульонах.
6. Овощные пюре и пудинги.
7. Разведенные водой соки.
8. Слизистые каши (ячневая, овсяная).
9. Рыбные котлеты, приготовленные на пару.

При улучшении состояния разрешаются тушеные овощи, рыба кусочками, мелкая вермишель, сырые ягоды и фрукты, некрепкий кофе.

Если появилась диарея, это свидетельствует о наступлении острой фазы заболевания. В первые дни рекомендуется отказаться от еды, оставив питье.

Подойдут свежие соки, крепкий чай, отвары шиповника, чистая вода без газа. В день должно выпиваться не меньше двух литров жидкости.

Народные средства

Используется настойка нераскрывшихся шляпок подсолнуха. Она снимет боль в области кишечника. Потребуется 50-70 гр. свежих шляпок. Они измельчаются и заливаются спиртом. Дайте настояться настойки одну неделю. Затем 25-30 капель разводится в 100 мл. воды. Пить можно не больше 6 раз в день.

Помогут и отвары из шалфея, ромашки, тысячелистника. Каждой травы нужно взять по 0,5 чайной ложки. Этот объем заливается кипятком в объеме 250 мл. Отвар настаивается 2-3 часа. Затем принимается по 1 большой ложке через каждые два часа.

В народной медицине используется и красный репчатый лук. Он обладает заживляющими свойствами. Его можно добавлять в процессе приготовления еды, а перед приемом пищи вытаскивать и выбрасывать.

Полезными свойствами обладает и шалфей. Он дезинфицирует, предупреждает появление гнилостных процессов. Столовая ложка сушеных листьев заваривается в 200 мл. кипятка. Затем настаивается в течение часа. Пить необходимо по 150 мл. каждые 4 часа. После облегчения состояния частота приема уменьшается до 2-3.

Хирургическое лечение

Главная цель хирургического лечения – борьба с осложнениями для улучшения качества жизни пациентов. Поводом к экстренной операции становится подозрение на перфорацию кишечника.

При болезни Крона тонкой кишки выполняется удаление пораженного отдела. Раньше использовалась операция обходного анастомоза. Но сегодня ее целесообразно проводить только при стенозе двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего используется лапароскопическая техника. Такой метод резекции является более безопасным, практически не вызывает осложнений. Но может использоваться для лечения осложненных случаев. При выполнении подвздошно-толстокишечной резекции данный метод имеет еще одно достоинство – пациенту делают только один небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3-5 см.

При сегментном поражении делается резекция толстой кишки. Если есть свищи, то операция проводится в два этапа. Первый необходим для наложения стомы.

Если появились прианальные осложнения (гнойный затеки), проводится сигмостомия или илеостомия. Стома закрывается только через 2-12 мес.

Лекарства

Медикаментозная терапия направлена на проведение противовоспалительных мероприятий, восстановление иммунитета и нормализации процессов пищеварения. Главной группой являются противовоспалительные средства.

Применяются 5-аминосалицилаты (Сульфасалазин, Месазалин). Дополняется терапия и гормонами. Они нужны для снятия острой симптоматики и не подходят для длительного использования. К ним относится , Будесонид, Гидрокортизон.

Чтобы снять выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа и ускорения выработки иммунитета назначаются иммунодепрессанты. Это может быть , .